สุพิชญา เทพรักษา /012343

รายการ reflective writing เคสทีน6 ักศึกษาประทับใจและได้ เรียนรู้ ในรายวิชา รมคร KLM

เหตุการณ์ รายละเอียดของผู้ป่วย
วันที& () มิถุนายน (010 เวลา 4:66 น. เคสผูป้ ่ วยที& admit 6B1
ชื&อ นิตย์รดี ทินนิมิตร HN C1501476
ผูป้ ่ วยหญิงไทย อายุ (Y ปี มาโรงพยาบาลด้วยอาการปวดท้องบริ เวณ Right Lower Quadrant ก่อนมาโรงพยาบาล
j วันมี อาการปวดท้องทัว& ๆ ไม่ ร้าวไปไหน pain score 5/10 ไม่ มีไข้ ไม่ มีอาการคลื& นไส้อาเจี ยน ไม่ มีอาการ
ท้องเสี ยหรื อปัสสาวะแสบขัด และไม่มีตกขาว

Past illness
- ประวัติเป็ นโรค PCOS ตัyงแต่ปี (016 on cyclic progesterone
- มี ป ระวัติ ก ารทํา หัต ถการ Laparoscopic appendectomy พบ normal appendix, uteritis with salpingitis,
pus in cul de sac
- มีประวัติการติดเชืyอ HPV
- ปฏิเสธโรคประจําตัว

OB-GYN history
- ไม่มีประวัติการตัyงครรภ์ และไม่มีประวัติการทําแท้ง
- คุมกําเนิดโดยการใช้ถุงยาง
- มีเพศสัมพันธ์ครัyงสุ ดท้าย j สัปดาห์ที&แล้ว
- LMP 10 มิ.ย. (010
- j เดือนที&แล้วมีตกขาวสี เขียว คันช่องคลอด มักเป็ นๆหายๆ โดยปกติจะซืy อยามากินเอง ดีขy ึนแล้วก็เป็ น
อีก

Physical examination
- General appearance An alert Thai woman, well cooperate, full conscious
- Vital signs Temp 37°C, PR 100 bpm, BP 130/80 mmHg, RR 20 ครัyง/min, Height 150 cm., Body weight
65.5 kg.
- HEENT no ptosis, anicteric sclera, no abnormal discharge
 สุพิชญา เทพรักษา /012343

- Cardiovascular full, regular, symmetrical pulse all extremities, no murmur

- Respiratory no dyspnea, trachea in midline, lung expansion is equal in both lungs, normal equal breath
sound in both lungs
- Abdomen no scar, soft, mild tender at right lower quadrant, no rebound, no guarding, no mass palpable

Investigation
- WBC 10610, Hct 36.2, Plt 326000, N 71
- Electrolyte normal
- Cr 0.5
- UA WBC 0-1 RBC 2-3, UPT negative
- CT appendix : appendix size 9 mm., no appendicolith, no periappendiceal fat stranding, no free fluid,
certainly score 3

สิ^ งทีไ^ ด้ เรียนรู้ จากผู้ป่วย

- ได้ฝึกวิธี approach คนไข้ที&มาด้วยอาการปวดบริ เวณ right lower quadrant
- ได้ เ ห็ น ตั ว อย่ า งเคสที& ม าด้ ว ยอาการปวดบริ เวณ right lower quadrant ที& มี ป ระวัติ Laparoscopic
appendectomy ที&พบ normal appendix, uteritis with salpingitis, pus in cul de sac
- ได้เรี ยนรู ้เกี&ยวกับ antibiotics แต่ละประเภท และวิธีการเลือกยา antibiotics รวมถึงจํานวนวันในการให้
ยา antibiotics แต่ละชนิดแก่ผปู ้ ่ วย

สิ^ งทีค^ าดหวังว่ าจะทําได้ ดขี นึg ในอนาคต

คาดหวังว่าในอนาคตตัวเองจะสามารถซักประวัติได้ครบถ้วน และสามารถเลือกใช้คาํ ในการถามคําถามกับ
ผูป้ ่ วยได้อย่างเหมาะสม โดยเฉพาะการซักประวัติทางนรี เวชที& บางคําถามตอนนีy รู้สึกว่าตนเองรู ้ สึกกระอัก
กระอ่วนที&จะถามคําถามกับผูป้ ่ วย เช่น ประวัติการมีเพศสัมพันธ์, วิธีการป้ องกันประวัติการมีเพศสัมพันธ์, และ
ประวัติการท้องและการแท้ง นอกจากนีy ยงั คาดหวังว่าจะสามารถนําความรู ้ทางนรี เวชที&ได้เรี ยนในคาบเลคเชอร์
มาใช้บนวอร์ดได้มากขึyน คล่องแคล่วมากขึyน และเป็ นระบบมากขึyน
 สุพิชญา เทพรักษา /012343

แนวทางการต่ อยอด ความรู้ ทไี^ ด้ ค้นหาเพิม^ เติม พอสั งเขป

แนวทางการ approach สตรี วยั เจริ ญพันธุ์ที&มาด้วยอาการปวดท้องด้าน right lower quadrant อันดับแรกควร
ซักประวัติเกี&ยวกับลักษณะอาการปวด ระยะเวลาที&ปวด อาการปวดร้าวไปตําแหน่งไหนหรื อไม่ อาการปวดมาก
ขึyนหรื อลดลงเมื&อทํากิ จกรรมใด และมีอาการอื&นนอกจากอาการปวดมัyย เช่ น อาการคลื&นไส้ เวียนศีรษะ โดย
อาการปวดท้องด้าน right lower quadrant ของผูป้ ่ วยรายนีyสามารถวินิจฉัยแยกโรคได้ดงั นีy
- pelvic inflammatory disease ซึ& ง มัก มี อ าการปวดท้อ งน้อ ย ตกขาวมากผิด ปกติ แ ละมี สี เ หลื อ งคล้า ย
หนอง ปั สสาวะแสบขัด มีไข้ มีอาการเจ็บขณะมีเพศสัมพันธ์ และอาจมีเลือดออกทางช่องคลอดกะปริ บ
กะปรอย รวมถึงอาจมีอาการปวดที&บริ เวณชายโครงด้านขวาได้ดว้ ย ซึ& งอาการปวดบริ เวณ right lower
quadrant และตกขาวเป็ นอาการที&พบในผูป้ ่ วยรายนีy นอกจากนีyจากประวัติ Laparoscopic appendectomy
ของผูป้ ่ วยรายนีy พบ normal appendix, uteritis with salpingitis, pus in cul de sac ทําให้คิดถึงโรคนีy มาก
ที&สุด
- appendicitis มักมีอาการปวดท้องเป็ นอาการที&สําคัญที&สุด โดยตอนแรกมักจะปวดรอบๆ สะดือ หรื อ
บอกไม่ได้แน่ชดั ว่าปวดที&บริ เวณใดแต่ระยะต่อมาอาการปวดจะชัดเจนที&ทอ้ งน้อยด้านขวา ซึ& งจากการ
ซักประวัติและตรวจร่ างกายพบว่าผูป้ ่ วยรายนีy ปวดแค่ บริ เวณ right lower quadrant และจากประวัติ
Laparoscopic appendectomy ของผูป้ ่ วยรายนีy พบว่าไส้ติ&งมี อาการบวมเล็กน้อย แต่พบอาการ uteritis
with salpingitis, pus in cul de sac เด่ นมากกว่า จึ งคิดว่าไส้ติ&งที& บวมเล็กน้อย () mm.) มี สาเหตุมาจาก
สาเหตุอื&น เช่น การอักเสบบริ เวณท่อนําไข่ หรื อหนองบริ เวณด้านหลังมดลูก ซึ& งล้วนเป็ นอวัยวะที&อยู่
บริ เวณเดียวกับไส้ติ&ง
- ruptured ovarian cyst มักมีอาการปวดท้องน้อยเป็ นอาการที&พบได้บ่อยที&สุด อาการปวดอาจมีเพียง
เล็กน้อย จนถึงมีอาการปวดมากได้ เนื& องจากเมื&อมีการแตกของถุงนํyารังไข่ จะทําให้มีสารในถุงนํyารังไข่
หรื อเลือดไหลออกมาระคายเคืองเยือ& บุช่องท้อง ทําให้เกิดมีอาการปวดขึyน ดังนัyน อาการจะมากหรื อน้อย
จึงขึyนกับความรุ นแรงของการฉี กขาดของผนังถุงนํyา โดยการเกิด ruptured ovarian cyst อาจเกิดได้จาก
ประวัติอุบตั ิเหตุ หรื อ การได้รับการกระทบกระแทกบริ เวณหน้าท้อง และอาจเกิดได้จากการได้ยาต้าน
การแข็งตัวของเลือด ทําให้มีโอกาสเลือดออกง่ายแต่หยุดยากจากหลอดเลือดที&ผนังรังไข่ ซึ& งผูป้ ่ วยรายนีy
ไม่มีประวัติถูกกระแทกบริ เวณท้องน้อยหรื อประวัติอื&นๆที&อาจส่ งผลให้เกิดโรคนีy จึงทําให้คิดถึงโรคนีy
น้อย
- ectopic pregnancy ซึ& งอาจมีอาการปวดบริ เวณท้องน้อยได้ และอาจมีเลือดออกจากช่องคลอด โดยส่ วน
ใหญ่เลือดจะออกไม่มาก ถึงแม้คนไข้คนนีy จะสวมถุงยางเมื&อมีเพศสัมพันธ์ และต้องกิ นฮอร์ โมนเป็ น
 สุพิชญา เทพรักษา /012343

ประจําเพื&อรั กษา PCOS แต่ก็ยงั ไม่สามารถแน่ ใจได้นัก อย่างไรก็ตามผูป้ ่ วยคนนีy ไม่มีอาการคลื& นไส้
อาเจียน หรื ออาการแพ้ทอ้ งอื&นๆร่ วมด้วย ดังนัyนจึงนึกถึงโรคนีyนอ้ ย
- ureteric stone มักมีอาการ colicky pain ปวดท้อง ปวดหลัง ปั สสาวะขัด ปั สสาวะเป็ นเลือด โดยผูป้ ่ วยที&
เป็ นโรคนีy อาจมีอาการปวดเอวปวดหลังข้างใดข้างหนึ& ง ลักษณะปวดแบบเสี ยดๆ หรื อปวดบิดเป็ นพักๆ
ถ้าก้อนนิ& วมี ขนาดเล็ก อาจตกลงมาที& ท่อไต ทําให้เกิ ดอาการปวดบิ ดในท้องรุ นแรง และผูป้ ่ วยอาจมี
อาการคลื&นไส้อาเจียนร่ วมด้วย ซึ& งอาการที&กล่าวมาทัyงหมดนัyนไม่พบในผูป้ ่ วยรายนีy จึงทําให้คิดถึงโรคนีy
ค่อนข้างน้อย

Diagnosis
Acute Pelvic Inflammatory Disease

Management
ให้ antibiotics ได้แก่ Ceftriaxone, Metronidazole, Doxycycline
ให้ Paracetamol