แบบฟอร์มรายงานกรณีศึกษา (Case Study)

วิชา ปฏิบัติการรักษารักษาโรคเบื้องต้น
ชื่อ-สกุล นางสาวพัทธนันท์ สอนสวัสดิ ์ ชัน
้ ปี ที่ 4 รุ่นที่ 35
ฝึ กปฏิบัติงาน ณ โรงพยาบาลบ้านนาสาร ระหว่างวันที่ 12 ธันวาคม 2565
– 12 มกราคม 2566

********************************************************************
**********************************

1.ข้อมูลทั่วไป (Patient Profile)

ชื่อ-สกุล: นายสาโรจน์ เกิดด้วง อายุ: 42 ปี อาชีพ: ค้าขาย
สิทธิการรักษา: บัตรประกันสุขภาพถ้วนหน้า (30 บาท) โรคประจำตัว:
ปฏิเสธโรคประจำตัว
ประวัติการแพ้ยา/อาหาร: ปฏิเสธการแพ้ยา/อาหาร ประวัติการสูบ
บุหรี่/ดื่มสุรา: ปฏิเสธการสูบบุหรี่/ดื่มสุรา
ที่อยู่ 55/3 ม. 8 ต.พ่วงพรมคร อ.เคียนซา จ.สุราษฎร์ธานี

2.ประวัติการเจ็บป่ วย
2.1 อาการสำคัญ (Chief Complaint)
ปวดท้องทางด้านขวาบน ร้าวไปหลัง 2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
2.2 ประวัติการเจ็บป่ วยในปั จจุบัน (Past Illness)
 2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการปวดท้องทางด้านขวาบน ร้าวไป
หลัง มีอาการแน่นท้อง มีคลื่นไส้อาเจียนเป็ นเศษอาหาร 1 ครัง้ มีเหงื่อออก
ไม่มีไข้ ไม่มีถ่ายเหลว ไม่มีแขนขาอ่อนแรง ปั สสาวะสีเหลืองใส ไม่มีปัสสาวะ
ขุ่น ยังไม่ได้รับการรักษาที่ไหน จึงมาโรงพยาบาล
2.3 ประวัติการเจ็บป่ วยในอดีต (Past History)
มีประวัติผ่าตัดนิว้ ก้อยมือขวา 10 ปี ที่ที่ผ่านมา รับการรักษาที่โรง
พยาบาลสุราษฎร์ธานี
2.4 ประวัติการเจ็บป่ วยในครอบครัว (Family History)
ปฏิเสธการเจ็บป่ วยในครอบครัว

2.5 ผังครอบครัว (Family Genograms)

3.วิถีชีวิต (Lifestyle)
 ชายไทย อายุ 42 ปี อาชีพค้าขาย ตื่นนอนเวลา 6.00 น. รับประทาน
อาหารวันละ 3 มื้อ ชอบรับประทานอาหารภาคอีสาน ชอบรสจัด ดื่มน้ำวัน
ละ 1-1.5 ลิตร ปั สสาวะวันละ 3-4 ครัง้ ถ่ายอุจจาระวันละ 1 ครัง้ สามารถ
ปฏิบัติกิจวัตรประจำวันได้ด้วยตนเอง กลับมาจากทำงาน 18.00 น. เข้านอน
เวลา 22.00 น.

4.การทบทวนอาการตามระบบ (Review of system)

General review: ผู้ป่วยชายไทย อายุ 42 ปี ช่วยเหลือตนเองได้
ทำตามคำสั่งได้
Skin: ไม่มีผิวแห้ง ไม่มผ
ี ิวตกสะเก็ด ไม่มีผ่ น
ื แดงบวม ไม่มี
คันตามตัว ไม่มีแผลตามแขน
ขา ลำตัว มีเหงื่อออกตามร่างกาย
Hair and Nail: ผมดำ มีการกระจายตัวปกติ ไม่มีผมร่วง หนัง
ศีรษะไม่มีแผล
เล็บมือเล็บเท้าปกติ แข็งแรงดี
Head: ไม่เคยได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะ ไม่มีอาการปวด
ศีรษะ ไม่มีอาการมึนศีรษะ
Eye: ไม่มีตาซีด ไม่มีตาโปน ไม่มีตาแดง/ตาแฉะ
Ears: หูได้ยินปกติ ไม่มีอาการปวดหู ไม่มี Discharge
Nose: ไม่เป็ นหวัด ไม่มีไข้ ไม่มค
ี ัดจมูกน้ำมูกไหล ไม่มี
เลือดกำเดาไหล
ไม่มีไซนัสอักเสบ
 Mouth and Throat: ไม่มีริมฝี ปากแห้ง ไม่มีแผลในช่องปาก
ไม่มีเลือดออกตามไรฟั น ไม่มีฝันผุ
ลิน
้ รับรสได้ปกติ ไม่มีทอลซิบอักเสบ
Neck: คลำไม่พบก้อน ไม่มค
ี อพอก คอไม่เกร็ง/แข็ง
หันซ้าย/ขวาได้ปกติ
Lymph Nodes: ไม่มีต่อมน้ำเหลืองโต กดไม่เจ็บ
Respiratory system: ไม่เคยได้รับการกระแทกหรือได้รับบาด
เจ็บที่หน้าอก ไม่มีหายใจเหนื่อย อัตราการหายใจ
20 ครัง้ /นาที การหายใจสัมพันธ์กับทรวงอก
Circulation system: ไม่มีเวียนศีรษะ ไม่มีใจสั่น ไม่มีเหนื่อย
หอบ ไม่มีการบวม
ไม่มีอาการเจ็บแน่นหน้าอก
GI system: มีคลื่นไส้อาเจียนเป็ นเศษอาหาร 1 ครัง้ ปวด
ท้องทางด้านขวาส่วนบนร้าว
ไปหลัง มีแน่นท้อง ไม่มีท้องเสีย ไม่มีท้องผูก รับ
ประทานอาหารได้ปกติ ไม่มีเบื่ออาหาร ไม่มีตัวตา
เหลือง ไม่มีถ่ายดำหรือเป็ นเลือด
GU system: ไม่มีปัสสาวะแสบขัด ปั สสาวะ 3-4 ครัง้ /วัน
ปั สสาวะสีเหลืองใสปกติ
ไม่มีปัสสาวะขุ่น ไม่มีปัสสาวะเป็ นเลือด
Extremity and Muscle system: ไม่มีปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ การ
เคลื่อนไหวร่างกายปกติ
 ไม่มีภาวะอ่อนแรงไม่มีประวัติกระดูกหัก กล้ามเนื้อ
มัดเล็ก/มัดใหญ่
เคลื่อนไหวปกติ
Neurological system: ไม่เป็ นลมหรือกล้ามเนื้ออ่อนแรง ปฏิเสธ
การชักในอดีต
ไม่ได้รับบาดเจ็บทางสมอง
Endocrine system: มีเหงื่อออก ไม่มีหิวบ่อย/กินจุ ไม่มีน้ำ
หนักลด
Hematological system: ไม่เคยมีประวัติเลือดออกง่ายหยุดยาก ไม่
ซีด ไม่เหลือง
ไม่มีจ้ำเลือดตามตัว ไม่มีประวัติการได้รับเลือด

5.กาตรวจร่างกาย (Physical Examination)

Vital sign: T: 36.7 °C, P: 60/min, RR: 20/min, BP:
140/83 mmHg,
SpO2: 98% (Room Air).
Body Weight: 60 kg, Height: 165 cm, BMI: 22.04
kg/m, รอบเอว: 82 cm.
General appearance: Thai male, Age 42-year-old, good
hygiene, sit slouched.
Skin: Warm skin to touch, not pale, no
abnormal pigmentation,
 normal skin turgor, no surgical scar and
keloid, no lesion, no cyanosis and jaundice,
no ecchymosis, sweating all over the bod.
Nail: Normal nail, shape, no clubbing, no
spoon nail.
Hair: Black color, normal distribution, no
dandruff, not dry.
Head: Symmetrical, normal shape and size,
no mass, no lesions,
no tenderness, no scar, no scalp dry,
Face: Symmetrical, no swelling, no butterfly
rash, no moon face,
no facial paralysis, no tenderness.
Eyes: not pale conjunctiva, no icteric sclera,
no ptosis, no squint,
normal eye movement, pupil 3 mm.
reaction to light both eyes, no pterygium.
Ears: normal hearing, no discharge, external
ears no mass, no lesion,
both ears canal normal, no abrasion or
inflammation, tympanic membrane intact.
Nose: Symmetrical nose, external
configuration normal, mucous
 membrane pink, Turbinate not enlarged,
not injected, no discharge. Septum not
deviated.
Oral cavity: no stomatitis, no cheilitis, dental caries
no gingivitis, pharynx not
injected, tonsils not enlarged and not
injected.
Mouth: buccal mucous membrane pink, opening
salivary gland normal, lips not pale, no
cyanosis Oropharynx not injected.
Neck & Throat: no stiffness of neck, trachea in midline,
thyroid gland not
enlarged, no bruit, no engorgement of neck
vein.
Lymph Nodes: no palpable lymph nodes, no
tenderness.
Chest: Thorax and lungs: normal chest contour, no barrel
shape, no pigeon chest,
no Funnel chest, A-P diameter: Lateral
diameter = 1:2. Lungs good expansion,
equally, no retraction, no adventitious
sound, tactile fremitus resonance, equally.
 Heart: S1S2 no murmur, normal rhythm, no
trill.
Abdomen: normal abdomen contour, no
superficial vein dilatation,
no surgical scar. distension, generalized
guarding, moderate tenderness at RUQ
radiated to black, no rebound, murphy sing
and roving negative, CVA negative,

Genitalia: normal penis and testicular

appearance, testes descended,
no bleeding, no inflammation.
Extremity and Muscles skeletal: no pitting edema, motor
power grade 5, Arms and legs
are not weak.
Neurological: GCS =E4V5M6 (15 คะแนน), normal
nervous system,
new score 2 คะแนน

6.การระบุปัญหา (Problem List)

- ปั ญหา ปวดท้องทางด้านขวาบน ร้าวไปหลัง
7.การรวบรวมข้อมูลตามแนว SOAP เพื่อนำสู่การวินิจฉัย และการ
วางแผนการดูแลอย่างเหมาะสม
มีแนวทาง ดังนี ้
ปั ญหา ปวดท้องทางด้านขวาบน ร้าวไปหลัง
S= Subjective Data
- 2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการปวดท้องทางด้าน
ขวาบน ร้าวไปหลัง
มีอาการแน่นท้อง มีคลื่นไส้อาเจียนเป็ นเศษอาหาร 1 ครัง้ มีเหงื่อออก ไม่มี
ไข้ ไม่มีถ่ายเหลว ไม่มแ
ี ขนขาอ่อนแรง ปั สสาวะสีเหลืองใส ไม่มีปัสสาวะขุ่น
- แรกรับที่ OPD pain score 9 คะแนน
O= Objective Data
- Vital sign: T: 36.7 °C, P: 60/min, RR: 20/min, BP:
140/83 mmHg,
SpO2: 98% (Room Air).
- แรกรับที่ OPD รู้สึกตัวดี ถามตอบรู้เรื่อง GCS =E4V5M6
(15 คะแนน), motor
power grade 5, normal eye movement, pupil 3 mm.
- Abdomen: normal abdomen contour, no
superficial vein dilatation,
no surgical scar. distension, generalized guarding, moderate
tenderness at RUQ radiated to black, no rebound, murphy sing
and roving negative, CVA negative,
 A = Assessment (Differential diagnosis) ระบุ Provisional
diagnosis (การวินิจฉัยโรค
ที่คิดถึงลำดับแรก) ระบุอย่างน้อย 3 โรค หรือมากกว่า
1. Gall Stone
2. Renal Stone
3. Cholecystitis

ตารางแสดงการวิเคราะห์วินิจฉัยแยกโรค (Differential diagnosis)

ทฤษฎีของโรค ข้อมูลของผู้ป่วยรายนี ้ การวิเคราะห์วินิจฉัย
แยกโรค

1. Gall Stone (นิ่วในถุงน้ำดี) ผู้ป่วยชายไทย Positive Finding

สาเหตุของการเกิดนิ่วในถุง
น้ำดีจะขึน
้ อยู่กับ
ชนิดของนิ่ว
1. นิ่วในถุงน้ำดีชนิด
คอเลสเตอรอลและ
ชนิดผสม ซึ่งมีคอเลสเตอรอลเป็ น
องค์ประกอบหลักร่วมกับเกลือ
แคลเซียม กรดน้ำดี (Bile acids)
ฟอสโฟไลปิ ด (Phospholipids)
อายุ 42 ปี อาการปวดท้อง
2 ชั่วโมงก่อนมาโรง ทางด้านขวาบน ร้าว
พยาบาล มีอาการปวดท้อง ไปหลัง แน่นท้อง
ทางด้านขวาบน ร้าวไปหลัง คลื่นไส้อาเจียน ไม่มี
มีอาการแน่นท้อง มีคลื่นไส้ ถ่ายเหลว ไม่มีแขน
อาเจียนเป็ นเศษอาหาร 1 ขาอ่อนแรง ไม่มี
ครัง้ มีเหงื่อออก ไม่มีไข้ ปั สสาวะขุ่น
ไม่มีถ่ายเหลว ไม่มีแขน
Negative Finding
ขาอ่อนแรง ไม่มีปัสสาวะ
และสารอื่นๆ เกิดจากการมีสัดส่วน ขุ่น ยังไม่ได้รับการรักษา เหงื่อออก ไม่มีไข้
ของคอเลสเตอรอลต่อกรดน้ำดีและ ที่ไหน จึงมาโรงพยาบาล generalized
ฟอสโฟไลปิ ดสูงกว่าปกติ จึงเกิด guarding
จากการตรวจร่างกาย
การตกตะกอนเป็ นผลึกและกลาย
- Vital sign: T: 36.7 จากการวิเคราะห์
เป็ นก้อนนิ่วในที่สุด ทัง้ นีอ
้ าจเกิด
°C, P: 60/min, RR: ข้อมูล
จากมีการหลั่งคอเลสเตอรอลมาที่
20/min, BP: 140/83 ทำให้คิดว่า ผู้ป่วย
ถุงน้ำดีมากกว่าปกติ (เช่น ในคน
mmHg, SpO2: 98% รายนี ้ เป็ น Gall
อ้วน ผู้ที่รับประทานอาหารที่มีไข
(Room Air). Stone เนื่องจาก
มันหรือมีแคลอรีสูง ผู้ที่ลดน้ำหนัก
- แรกรับที่ OPD รู้สึก ลักษณะการปวดท้อง
ตัวอย่างรวดเร็วภายในระยะเวลา
ตัวดี ถามตอบรู้เรื่อง GCS ตรงกับอาการของผู้
สัน
้ ๆ หรือกินยาโคลไฟเบรตในการ
=E4V5M6 (15 คะแนน), ป่ วย ทัง้ นีต
้ ้องรอการ
ลดไขมันในเลือด) หรือมีการหลั่ง
motor power grade 5, วินิจฉัยเพิ่มเติม
กรดน้ำดีน้อยกว่าปกติ (เช่น ผู้ที่กิน
normal eye
ยาเม็ดคุมกำเนิด ผู้ที่เป็ นโรคตับแข็ง
movement, pupil 3
หรือโรคลำไส้เล็กส่วนปลาย) หรือ
mm. reaction to light
เกิดขึน
้ พร้อมกันทัง้ 2 อย่าง (เช่น
both eyes, pain score
ในผู้สูงอายุ ผู้ที่กินฮอร์โมนเอสโตร
9 คะแนน,
เจน)นอกจากนี ้ ยังอาจเกิดจาก
- Skin: sweating all
ปั จจัยเสริม เช่น ถุงน้ำดีมีการ
over the bod,
ทำงานน้อย (Hypomotility) จึง
- Abdomen:
เกิดการสะสมของผลึกนิ่ว (เช่น ใน
distension, generalized
ผู้ที่อดอาหาร หญิงตัง้ ครรภ์)
guarding, moderate
 2. นิ่วในถุงน้ำดีชนิดเม็ดสี ซึ่ง tenderness at RUQ
มีแคลเซียม radiated to black.
บิลิรูบิเนต (Calcium
bilirubinate) เป็ นองค์ประกอบที่
สำคัญนัน
้ เกิดจากการมีสารบิลิรู
บินชนิดไม่ละลายน้ำ
(Unconjugated bilirubin) ใน
น้ำดีสูงเกินไป จึงเกิดการตกผลึก
เป็ นก้อนนิ่วชนิดเม็ดสี หรืออาจจับ
ตัวกับผลึกคอเลสเตอรอลกลายเป็ น
นิ่วชนิดผสม นิ่วชนิดนีพ
้ บได้มากใน
ผู้ป่วยตับแข็งจากการดื่ม
แอลกอฮอล์ ผู้ที่มีภาวะเม็ดเลือด
แดงแตกเรื้อรัง (เช่น ธาลัสซีเมีย) ผู้
ที่มีการติดเชื้อของทางเดินน้ำดี
เรื้อรัง หรือเป็ นโรคพยาธิในทางเดิน
น้ำดี หรือพบในผูส
้ ูงอายุ

อาการและอาการแสดง
มีอาการปวดช่องท้องด้านบน
ขวา ปวดร้าวไปที่ไหล่/หลังขวา
แน่นท้อง รู้สึกปวดหลังจากกิน
อาหารที่มีไขมัน อาหารไม่ย่อย
คลื่นไส้อาเจียน เป็ นไข้หนาวสั่น มี
อาการดีซ่าน (ผิวออกเหลือง) ท้อง
อืด มีแก๊ส

การวินิจฉัย
1. ในเบื้องต้นแพทย์จะถาม
ถึงรายละเอียดของอาการที่เกิดขึน
้
รวมถึงการคลำถุงน้ำดี (Murphy's
Sign Test) เพื่อตรวจสอบว่าถุง
น้ำดีมีการอักเสบหรือไม่ โดยแพทย์
จะใช้มือหรือนิว้ คลำบริเวณท้อง
ส่วนขวาบนและให้ผู้ป่วยหายใจเข้า
หากมีอาการเจ็บแสดงว่าถุงน้ำดี
อาจอักเสบ นอกจากนัน
้ แพทย์ อาจ
แนะนำให้มีการตรวจเลือดเพื่อหา
สัญญาณของการติดเชื้อ หรือตรวจ
สอบว่าตับทำงานเป็ นปกติหรือไม่
หากก้อนนิ่วได้เคลื่อนย้ายไปที่ท่อ
น้ำดีตับอาจทำงานได้ไม่ปกติ
2. การทำอัลตร้าซาวด์
เป็ นการใช้คลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อ
สร้างภาพของ อวัยวะในร่างกาย
ซึ่งมักจะใช้ช่วยวินิจฉัยโรคนิ่วในถุง
น้ำดี

Positive Finding
2. Renal Stone (นิ่วในไต) ผู้ป่วยชายไทย
ปวดท้องทางด้านขวา
สาเหตุ อายุ 42 ปี
บน แน่นท้อง คลื่นไส้
1. ปั จจัยทางพันธุกรรม โดย 2 ชั่วโมงก่อนมาโรง
อาเจียน
ผู้ที่มีประวัติครอบครัวเป็ นนิ่วใน พยาบาล มีอาการปวดท้อง
ไม่มีถ่ายเหลว
ไตสูงกว่าคนในครอบครัวปกติ ทางด้านขวาบน ร้าวไปหลัง
ไม่มีแขนขาอ่อนแรง
2. ปั จจัยด้านเพศ และอายุ มีอาการแน่นท้อง มีคลื่นไส้
พบการเกิดนิ่วในผู้ชายสูงกว่าผู้ อาเจียนเป็ นเศษอาหาร 1
Negative Finding
หญิง ส่วนใหญ่ในช่วงอายุ 30-60 ครัง้ มีเหงื่อออก ไม่มีไข้
ปวดท้อง ร้าวไป
ปี ไม่มีถ่ายเหลว ไม่มีแขน
หลัง เหงื่อออก ไม่มีไข้
3. พฤติกรรมดื่ มน้ำน้อย จึง ขาอ่อนแรง ไม่มีปัสสาวะ
ไม่มีปัสสาวะขุ่น
ทำให้ปั สสาวะมีความเข้มข้นสูง ขุ่น ยังไม่ได้รับการรักษา
generalized
ขึ น
้ และเกิดเป็ นตะกอนนิ่วได้ ที่ไหน จึงมาโรงพยาบาล
guarding
4. การรับประทานอาหาร
จากการตรวจร่างกาย
บางอย่างเป็ นประจำ และมาก
จากการวิเคราะห์
- Vital sign: T: 36.7
เกินความจำเป็ น เช่น อาหารที่มี
ข้อมูล
°C, P: 60/min, RR:
แคลเซียมสูง มีโปรตีนสูง หรือมี
ทำให้คิดว่า ผู้ป่วย
20/min, BP: 140/83
โซเดียมสูง ทั ง้ นี ก
้ ารรับประทาน
รายนี ้ เป็ น Renal
mmHg, SpO2: 98%
อาหารจะถือว่าเป็ นปั จจัยเสี่ยงก็
Stone น้อยกว่า Gall
(Room Air).
ต่อเมื่ อมีปั จจัยเสี่ยงอื่ นๆ ร่วม
Stone เนื่องจาก
- แรกรับที่ OPD รู้สึก
ด้วย
ลักษณะการปวดท้อง
ตัวดี ถามตอบรู้เรื่อง GCS
5. ภาวะของต่อมพารา
ไทรอยด์ทำงานมากเกินไป และ =E4V5M6 (15 คะแนน), ของ Renal Stone
การเป็ นโรคบางอย่าง เช่น โรค motor power grade 5, จะไม่ร้าวไปทางด้าน
ลำไส้อักเสบเรื้ อรัง โรคอ้วน โรค normal eye หลังเหมือนอาการ
เบาหวาน movement, pupil 3 ของผู้ป่วย ทัง้ นีต
้ ้องรอ
6. กลั น
้ ปั สสาวะเป็ นเวลา mm. reaction to light การวินิจฉัยเพิ่มเติม
นาน เคลื่ อนไหวร่างกายน้อย เช่น both eyes, pain score
ผู้ป่ วยอัมพฤกษ์อัมพาต 9 คะแนน,
7. ยาบางชนิด การรับ - Skin: sweating all
ประทานยาบางชนิดจะมีผลต่อ over the bod,
การขับสารก่อนิ่วออกมาใน - Abdomen:
ปั สสาวะมากขึ น
้ เช่น วิตามินซี distension, generalized
ยาเม็ดแคลเซียม ยาต้านไวรัส guarding, moderate
เอดส์-อินดินาเวียร์ (Indinavir) tenderness at RUQ
ยาแก้ลมชัก -โทพิราเมท เป็ นต้น radiated to black.

อาการและอาการแสดง
จะปวดตื้อๆบริเวณเอว ปวด
หลังหรือช่องท้องช่วงล่างข้างใดข้าง
หนึ่ง ปวดเสียด ปวดบิดเป็ นพัก ๆ
เป็ นไข้หรือมีปัสสาวะเป็ นเลือด
อาจมีอาการคลื่นไส้อาเจียน ท้อง
อืด แน่นท้อง บางคนอาจไม่มี
อาการแต่ตรวจพบนิ่วโดยบังเอิญ
การวินิจฉัย
1. ตรวจปั สสาวะ หากพบเม็ด
เลือดแดง
จำนวนมาก แพทย์อาจสันนิษฐาน
ได้ว่าเป็ นนิ่วในไต
2. ตรวจเลือด ผู้ป่วยนิ่วในไตมัก
มีปริมาณ
แคลเซียมหรือกรดยูริกในเลือดมาก
เกินไป
3. อัลตราซาวนด์ไต ช่วย
ตรวจหาก้อนนิ่วในไตได้ชัดเจน
4. เอกซเรย์คอมพิวเตอร์
(CT scan) ช่วยให้แพทย์เห็นก้อน
นิ่วขนาดเล็ก

3. Cholecystitis (ถุงน้ำดีอักเสบ) ผู้ป่วยชายไทย Positive Finding

สาเหตุ อายุ 42 ปี อาการปวดท้อง
1. ส่วนใหญ่ร้อยละ 95-96 ของ 2 ชั่วโมงก่อนมาโรง ทางด้านขวาบน ร้าว
ผู้ป่วย เกิดจากการที่นิ่วในถุงน้ำดี พยาบาล มีอาการปวดท้อง ไปหลัง มีคลื่นไส้
เคลื่อนที่ลงมาอุดตันทำให้น้ำดีไหล ทางด้านขวาบน ร้าวไปหลัง อาเจียน ไม่มไี ข้
ผ่านลงในท่อน้ำดีร่วมไม่ได้ มีการคั่ง มีอาการแน่นท้อง มีคลื่นไส้ ไม่มีถ่ายเหลว ไม่มี
ค้างของน้ำดีในถุงน้ำดี น้ำดีมีความ อาเจียนเป็ นเศษอาหาร 1 แขนขาอ่อนแรง ไม่มี
เข้มข้นมากขึน
้ เป็ นผลให้เยื่อบุผนัง ครัง้ มีเหงื่อออก ไม่มีไข้ ปั สสาวะขุ่น
ถุงน้ำดีเกิดการระดายเคือง และมี ไม่มีถ่ายเหลว ไม่มีแขน
Negative Finding
การอักเสบติดเชื้อได้ ขาอ่อนแรง ไม่มีปัสสาวะ
แน่นท้อง มีเหงื่อ
2. มีการอักเสบติดเชื้อ ขุ่น ยังไม่ได้รับการรักษา
ออก generalized
แบคทีเรียของถุงน้ำดี โคยที่มีได้มี ที่ไหน จึงมาโรงพยาบาล
guarding
นิ่วหรือมีการอุดคันของท่อน้ำดี เชื้อ
โรคเหล่านี ้ ได้แก่ Salmonella
E-coil Staphylococci จากการตรวจร่างกาย จากการวิเคราะห์
Streptococci เชื้อโรคเหล่านีส
้ ่วน แรกรับที่ OPD รู้สึก ข้อมูล
ใหญ่มา ตาม ตัวดี ถามตอบรู้เรื่อง GCS ทำให้คิดว่า ผู้ป่วย
กระแสเถือคที่มาเลีย
้ งตับหรือถุง =E4V5M6 (15 คะแนน), รายนี ้ เป็ น มีโอกาส
น้ำดี ส่วนน้อยมาตามน้ำเหลืองหรือ motor power grade 5, เป็ น Cholecystitis
จากน้ำดีเอง normal eye ได้เท่ากับ Gall
3. สาเหตุอ่ น
ื ๆ ที่ทำให้ถุงน้ำดีมี movement, pupil 3 Stone เนื่องจาก
การอักเสบได้ คือ อุบัติเหตุจาก mm. reaction to light ลักษณะการอาการ
การกระทบกระแทกเนื้อเยื่อได้รับภ both eyes, pain score ของผู้ป่วยกับทฤฎี
ยันอันตรายกายหลังไฟไหม้ น้ำร้อน 9 คะแนน, Skin: เหมือนกัน ทัง้ นีจ
้ ึง
ลวก หรือผ่าตัดในช่องท้อง sweating all over the ต้องรอการวินิจฉัย
bod, Abdomen: เพิ่มเติม
อาการและอาการแสดง
distension, generalized
ปวดบริเวณช่องท้องทาง
guarding, moderate
ด้านขวา อาจเกิดอาการปวด
tenderness at RUQ
บริเวณกลางช่องท้อง หรือลามไปที่
radiated to black.
หลังและหัวไหล่ขวาร่วมด้วย บาง
รายอาจมีอาการไข้ หรือกดเจ็บใน
บริเวณตำแหน่งของถุงน้ำดี รวมทัง้
อาจเกิดอาการคลื่นไส้ อาเจียนในผู้
ป่ วยบางราย โดยมักเกิดขึน
้ หลังมื้อ
อาหาร โดยเฉพาะภายหลังการ
บริโภคอาหารที่มีไขมันสูงใน
ปริมาณมาก

การวินิจฉัย
แพทย์วินิจฉัยโรคถุงน้ำดีอักเสบ
จากการซักประวัติ การตรวจ
ร่างกาย การตรวจนับเม็ดเลือด
เพื่อประเมินการอักเสบติดเชื้อ การ
ตรวจเลือดต่างๆ เช่น การทำงาน
ของตับ เพื่อวินิจฉัยแยกโรค เพราะ
บางครัง้ อาการของโรคคล้ายคลึง
กับกระเพาะอาหารอักเสบหรือโรค
แผลในกระเพาะอาหาร และโรคตับ
อ่อนอักเสบ การตรวจภาพตับและ
ถุงน้ำดีด้วยอัลตร้าซาวค์หรือ
เอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ และอาจมี
การตรวจวิธีจำเพาะอื่น ๆ เพิ่มเติม
ตามดุลยพินิจของแพทย์ เช่น การ
ตรวจพิเศษโดยการส่องกล้องเข้าไป
ในท่อน้ำดีเพื่อดูทางเดินน้ำดี

P = Planning ประกอบด้วย
P1 = Plan for investigate
1. ส่งตรวจเลือด/ ตรวจปั สสาวะ
Lab ค่าปกติ ค่าที่ตรวจพบ การแปลผล
ตรวจปั สสาวะ
Color yellow yellow Normal
pH 4.5-8 5.0 Normal
Ketone Negative Trace พบ Ketone ใน
ปั สสาวะสูง
มากกว่าปกติ
Blood Negative 3+ cell/HP มีเลือดปนออก
มากับปั สสาวะ
มากกว่าปกติ
RBC Negative 10-20 cell/HP มีเลือดออกใน
ทางเดินปั สสาวะ
Appearan Clear Clear Normal
ce
Protein Negative Trace มีโปรตีนรั่วออก
 มาในปั สสาวะ
Bilirubin Negative Negative Normal
Nitrite Negative Negative Normal
WBC Negative 0-1 cell/HP Normal
Crystal – Negative 5-10 cell/HP แร่ธาตุต่างๆที่
calcium ออกมาใน
oxalate ปั สสาวะ เกิด
crystal การตกผลึก
มากกว่าปกติ
Mucous Negative Trace พบ Mucous ใน
thread ปั สสาวะ ซึ่ง
สามารถพบได้
เล็กน้อยตาม
ปกติ
Specific 1.003-1.035 1.025 Normal
gravity
Sugar Negative Negative Normal
Urobilinog Negative Negative Normal
en
Leucocyt Negative Negative Normal
e
Epi cell Negative 0-1 cell/HP Normal
Bacteria Negative Rare มีแบคทีเรียอยู่ใน
 ปั สสสาวะ
ตรวจเลือด
Total 6.4-8.3 7.5 g/dl Normal
protein
Sodium 136-145 136 mmol/L Normal
BUN 10-20 14 mg/dl Normal
WBC 4,500-10,000 9,500 /uL Normal
RBC 4.5-6*1,000,000 5.1*1,000,000 Normal
/uL
Hct 42-52 42.4% Normal
Platelet 140,000-400,000 348,900 /uL Normal
Hemoglo 13.6-17.7 14 g/dl Normal
bin
Potassium 3.5-5 4.1 mmol/L Normal
Albumin 3.5-5 4.5 g/dl Normal
Creatinine 0.7-1.3 1.3 g/dl Normal
Chloride 90-106 103 mmol/L Normal
Globulin 3.00 g/dl Normal
GFR น้อยกว่า 90 64.878 Normal
mL/Min/1.73
2
m
TCO2 23-30 28 mmol/L Normal
Total 0.1-1 0.39 mg/dl Normal
 bilirubin
Direct 0.1-03 0.17 mg/dl Normal
bilirubin
MCH 27.5-33.5 27.5 pg Normal
MCV 678-98 82.8 fL Normal
MCHC 28-33 33 g/dl Normal
RDW 11.5-14.5 11.2% มีเซลล์เม็ดเลือด
แดงที่ต่างกัน
น้อย เซลล์เม็ด
เลือดแดงจะมี
ขนาดเท่ากัน
เยอะ
Neutrophi 50-60% 74% มีภาวะเม็ดเลือด
ls ขาวในเลือด
มากกว่าปกติ
อาจเกิดจาก
ปฏิกิริยาของร่าง
กี่ตอบสนองต่อ
สิ่งแปลกปลอม
Eosinophil 1-5% 1% Normal
s
Monocyte 2-11% 8% Normal
s
 Basophils 0-0.2 0% Normal
Lymphoc 18-42 18% Normal
ytes
SGPT 0-48 23 /UL Normal
ALK 20-140 66 /UL Normal
Phosphat
ase

2. ส่งตรวจ CXR
ผล Film: Feces impact with gall stone seen in GB
3. ส่งตรวจ Ultrasound
ผล U/S: Multiple gall stone in GB, no sign of acute
cholecystitis Rt renal stone with mild hydronephrosis

สรุปผลการวินิจฉัยโรคครัง้ สุดท้าย (Final Diagnosis)

จากการวิเคราะห์ข้อมูลทำให้คิดว่าผู้ป่วยรายนีเ้ ป็ น Gall Stone:
นิ่วในถุงน้ำดี เนื่องจากผู้ป่วยมีอาการปวดท้องทางด้านขวาบน ร้าวไปหลัง
แน่นท้อง คลื่นไส้อาเจียน ไม่มีถ่ายเหลว ไม่มีแขนขาอ่อนแรง ไม่มีปัสสาวะ
ขุ่น ร่วมกับมีผล investigate เพิ่มเติม โดยผล Film พบ Feces impact
with gall stone seen in GB, ผล U/S: Multiple gall stone in GB, no
sign of acute cholecystitis Rt renal stone with mild
hydronephrosis
ซึ่งสอดคล้องกับทฤษฎีของโรค Gall Stone
· Gall Stone (นิ่วในถุงน้ำดี)
เป็ นโรคในระบบทางเดินน้ำดีที่พบได้บ่อยที่สุด นิ่วในถุงน้ำดี เป็ นชิน
้
ส่วนแข็งที่เกิดขึน
้ ในถุงน้ำดี ชิน
้ ส่วนเหล่านีเ้ กิดขึน
้ เมื่อส่วนประกอบของน้ำดี
โดยเฉพาะอย่างยิ่งคอเลสเตอรอลและบิลิรูบิน (สารให้สีในน้ำดี) ตกตะกอน
ผลึกเป็ นก้อนคล้ายกับน้ำตาลที่ตกตะกอนอยู่ด้านล่างของขวดน้ำเชื่อม โดย
ก้อนนิ่วที่เกิดขึน
้ นีอ
้ าจมีขนาดเล็กเท่าเม็ดทรายหรือใหญ่เท่าลูกกอล์ฟ และ
อาจมีได้ตงั ้ แต่หนึ่งก้อนจนถึงหลายร้อยก้อนก็เป็ นได้

สาเหตุ
สาเหตุของการเกิดนิ่วในถุงน้ำดีจะขึน
้ อยู่กับชนิดของนิ่ว
1. นิ่วในถุงน้ำดีชนิดคอเลสเตอรอลและชนิดผสม
ซึ่งมีคอเลสเตอรอลเป็ นองค์ประกอบหลักร่วมกับเกลือ
แคลเซียม กรดน้ำดี (Bile acids)
ฟอสโฟไลปิ ด (Phospholipids) และสารอื่นๆ เกิดจากการมีสัดส่วนของ
คอเลสเตอรอลต่อกรดน้ำดีและฟอสโฟ-
ไลปิ ดสูงกว่าปกติ จึงเกิดการตกตะกอนเป็ นผลึกและกลายเป็ นก้อนนิ่วใน
ที่สุด ทัง้ นีอ
้ าจเกิดจากมีการหลั่งคอเลสเตอรอลมาที่ถุงน้ำดีมากกว่าปกติ (เช่
น ในคนอ้วน ผู้ที่รับประทานอาหารที่มีไขมันหรือมีแคลอรีสูง ผู้ที่ลดน้ำหนัก
ตัวอย่างรวดเร็วภายในระยะเวลาสัน
้ ๆ หรือกินยาโคลไฟเบรตในการลดไขมัน
ในเลือด) หรือมีการหลั่งกรดน้ำดีน้อยกว่าปกติ (เช่น ผู้ที่กินยาเม็ดคุมกำเนิด
ผู้ที่เป็ นโรคตับแข็งหรือโรคลำไส้เล็กส่วนปลาย) หรือเกิดขึน
้ พร้อมกันทัง้ 2
อย่าง (เช่น ในผู้สูงอายุ ผู้ที่กินฮอร์โมนเอสโตรเจน) นอกจากนี ้ ยังอาจเกิด
จากปั จจัยเสริม เช่น ถุงน้ำดีมีการทำงานน้อย (Hypomotility) จึงเกิดการ
สะสมของผลึกนิ่ว (เช่น ในผู้ที่อดอาหาร หญิงตัง้ ครรภ์)
2. นิ่วในถุงน้ำดีชนิดเม็ดสี
ซึ่งมีแคลเซียมบิลิรูบิเนต (Calcium bilirubinate) เป็ น
องค์ประกอบที่สำคัญนัน
้ เกิด
จากการมีสารบิลิรูบินชนิดไม่ละลายน้ำ (Unconjugated bilirubin) ในน้ำดี
สูงเกินไป จึงเกิดการตกผลึกเป็ นก้อนนิ่วชนิดเม็ดสี หรืออาจจับตัวกับผลึก
คอเลสเตอรอลกลายเป็ นนิ่วชนิดผสม นิ่วชนิดนีพ
้ บได้มากในผู้ป่วยตับแข็ง
จากการดื่มแอลกอฮอล์ ผู้ที่มีภาวะเม็ดเลือดแดงแตกเรื้อรัง (เช่น ธาลัสซี
เมีย) ผู้ที่มีการติดเชื้อของทางเดินน้ำดีเรื้อรัง หรือเป็ นโรคพยาธิในทางเดิน
น้ำดี หรือพบในผูส
้ ูงอายุ
สาเหตุในผูป
้ ่ วยรายนี ้ ยังไม่ทราบแน่ชัด
อาการและอาการแสดง
มีอาการปวดช่องท้องด้านบนขวา ปวดร้าวไปที่ไหล่/หลังขวา
แน่นท้อง รู้สึกปวดหลังจากกินอาหารที่มีไขมัน อาหารไม่ย่อย คลื่นไส้
อาเจียน เป็ นไข้หนาวสั่น มีอาการดีซ่าน (ผิวออกเหลือง) ท้องอืด มีแก๊ส
อาการของผู้ป่วยรายนี ้ ที่ตรงกับทฤษฎี คือ อาการปวดท้องทาง
ด้านขวาบน ร้าวไปหลัง
แน่นท้อง คลื่นไส้อาเจียนเป็ นเศษอาหาร 1 ครัง้
การวินิจฉัย
1. ในเบื้องต้นแพทย์จะถามถึงรายละเอียดของอาการที่เกิดขึน
้
รวมถึงการคลำถุงน้ำดี (Murphy's Sign Test) เพื่อตรวจสอบว่าถุงน้ำดีมี
การอักเสบหรือไม่ โดยแพทย์จะใช้มือหรือนิว้ คลำบริเวณท้องส่วนขวาบน
และให้ผู้ป่วยหายใจเข้า หากมีอาการเจ็บแสดงว่าถุงน้ำดีอาจอักเสบ
นอกจากนัน
้ แพทย์ อาจแนะนำให้มีการตรวจเลือดเพื่อหาสัญญาณของการ
ติดเชื้อ หรือตรวจสอบว่าตับทำงานเป็ นปกติหรือไม่ หากก้อนนิ่วได้เคลื่อน
ย้ายไปที่ท่อน้ำดีตับอาจทำงานได้ไม่ปกติ
ผลการทำ Murphy's Sign Test = Negative (14 ธ.ค
65)
ผลการตรวจเลือด: UA ค่าที่ผิดกติ ได้แก่
Blood Negativ 3+
e cell/HP
RBC Negativ 10-20
e cell/HP
Protein Negativ Trace
e
Crystal – Negativ 5-10
calcium e cell/HP
oxalate
crystal
Mucous Negativ Trace
thread e
Bacteria Negativ Rare
e

ผลการตรวจเลือด: เลือด ค่าที่ผิดกติ ได้แก่

 RDW 11.5-14.5 11.2%
Neutrop 50-60% 74%
hils

2. การทำอัลตร้าซาวด์ เป็ นการใช้คลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อสร้าง

ภาพของ อวัยวะในร่างกาย ซึ่งมักจะใช้ช่วยวินิจฉัยโรคนิ่วในถุงน้ำดี
ผลอัลตร้าซาวด์ที่โรงพยาบาลบ้านนาสาร: Multiple gall
stone in GB, no sign of acute cholecystitis Rt renal stone with
mild hydronephrosis
การรักษา
1. ใช้ยาสลายนิ่ว (Oral dissolution therapy เป็ น bile acid)
ใช้สลายนิ่วที่เป็ น
Cholesterol ที่ก้อนไม่ใหญ่ ต้องใช้เวลานานในการสลาย ผลข้างเคียงอาจ
ทำให้เกิดท้องร่วง และตับมีการอักเสบ
เล็กน้อย
2. เครื่องสลายนิ่ว นิ่วในถุงน้ำดีสามารถรักษาได้โดยการใช้เครื่อง
สลายนิ่ว
(extracorporeal shock-wave lithotripsy: ESWL) โดยเฉพาะอย่างยิ่ง
กรณีที่มีนิ่วอยู่ในท่อทางเดินน้ำดี การใช้เครื่องสลายนิ่วแล้วคีบออกโดยการ
ส่องกล้องผ่าตัดเปิ ดหูรูดถุงน้ำดีไม่ได้รับผลสำเร็จเท่าที่ควร
3. การผ่าตัดเอานิ่วในถุงน้ำดีออก มี 2 วิธี คือ
3.1 การผ่าตัดเปิ ดหน้าท้อง (Open cholecystectomy)
เป็ นวิธีการผ่าตัดที่ทำ
กันมานานและได้ผลดี แต่จะมีแผลผ่าตัดขนาดใหญ่แผลเดียวและผู้ป่วยต้อง
อยู่โรงพยาบาลนานประมาณ 2-5 วัน
3.2 การผ่าตัดโดยการส่องกล้อง (Laparoscopic
cholecystectomy) จะทำ
โดยการวางยาสลบผู้ป่วย แล้วเจาะรู 4 รูบริเวณหน้าท้อง เพื่อใส่กล้องใส่
เครื่องมือแล้วเอาถุงน้ำดีพร้อมนิ่วออกมา
ทางรูที่เจาะไว้ การผ่าตัดวิธีนี ้ ผู้ป่วยจะปวดแผลน้อย ผู้ป่วยกลับบ้านหรือ
กลับไปทำงานได้เร็ว ระยะเวลาที่ผู้ป่วยต้องนอนพักในโรงพยาบาลเพียง 1-2
วัน
ผู้ป่วยรายนีย
้ ังไม่ได้วางแผนการรักษา เนื่องจากแพทย์
ต้องการยืนยันการวินิจฉัย จึงมีการส่ง U/S ที่โรงพยาบาลเวียงสระ วันที่ 16
ธันวาคม 2565 และ ส่ง U/S ที่โรงพยาบาลสุราษฎร์ วันที่ 9 มกราคม 2566

P2 = Plan for treatment

1. การรักษาและบำบัดโรคทางทฤษฎี
1.1 ใช้ยาสลายนิ่ว (Oral dissolution therapy เป็ น bile
acid) ใช้สลายนิ่วที่เป็ น
Cholesterol ที่ก้อนไม่ใหญ่ ต้องใช้เวลานานในการสลาย ผลข้างเคียงอาจ
ทำให้เกิดท้องร่วง และตับมีการอักเสบ
เล็กน้อย
1.2 เครื่องสลายนิ่ว นิ่วในถุงน้ำดีสามารถรักษาได้โดยการใช้
เครื่องสลายนิ่ว
(extracorporeal shock-wave lithotripsy: ESWL) โดยเฉพาะอย่างยิ่ง
กรณีที่มีนิ่วอยู่ในท่อทางเดินน้ำดี การใช้เครื่องสลายนิ่วแล้วคีบออกโดยการ
ส่องกล้องผ่าตัดเปิ ดหูรูดถุงน้ำดีไม่ได้รับผลสำเร็จเท่าที่ควร
1.3 การผ่าตัดเอานิ่วในถุงน้ำดีออก มี 2 วิธี คือ
1.3.1 การผ่าตัดเปิ ดหน้าท้อง (Open
cholecystectomy) เป็ นวิธีการผ่าตัดที่ทำ
กันมานานและได้ผลดี แต่จะมีแผลผ่าตัดขนาดใหญ่แผลเดียวและผู้ป่วยต้อง
อยู่โรงพยาบาลนานประมาณ 2-5 วัน
1.3.2 การผ่าตัดโดยการส่องกล้อง (Laparoscopic
cholecystectomy) จะทำ
โดยการวางยาสลบผู้ป่วย แล้วเจาะรู 4 รูบริเวณหน้าท้อง เพื่อใส่กล้องใส่
เครื่องมือแล้วเอาถุงน้ำดีพร้อมนิ่วออกมา
ทางรูที่เจาะไว้ การผ่าตัดวิธีนี ้ ผู้ป่วยจะปวดแผลน้อย ผู้ป่วยกลับบ้านหรือ
กลับไปทำงานได้เร็ว ระยะเวลาที่ผู้ป่วยต้องนอนพักในโรงพยาบาลเพียง 1-2
วัน
2. การวางแผนการรักษา
1. หาสาเหตุของอาการ ปวดท้องทางด้านขวาบน ร้าวไปหลัง
โดยการ ซักประวัติ ตรวจเลือด
ตรวจปั สสาวะ ทำอัลตร้าซาวด์ และทำ CXR
2. ดูแลให้ได้รับยา Tramadol 100 mg/2 ml IV ครัง้ ละ ½
amp
3. Paracetamol 500 mg 1tab po q 4-6 hr prn
 3. การรักษาที่ผู้ป่วยได้รับจริง
1. Tramadol 100 mg/2 ml IV ครัง้ ละ ½ amp
เหตุผลการใช้ยา: เพื่อบรรเทาอาการปวด
กลุ่มยา: ยาระงับปวด (Analgesic)
การออกฤทธิ:์ ออกฤทธิโ์ ดยการเข้าจับที่ มิวรีเซพเตอร์
อย่างอ่อน ทำให้หลั่งสารที่ช่ อ
ื ว่า
serotonin และยังยับยัง้ การดูดกลับของ norepinephrine ส่งผลใด้บริเวณ
ปลายประสาทมีปริมาณสารสื่อประสาททัง้ สองชนิดเพิ่มขึน
้ จึงสามารถลด
อาการปวดได้
ผลข้างเคียง: ผลข้างเคียงของการใช้ยาชนิดนีค
้ ่อนข้าง
รุนแรง โดยยาจะกดระบบทางเดิน
หายใจและมีผลต่อระบบประสาท จากรายงานพบว่าผลข้างเคียงจากทราม
าดอลที่พบได้บ่อย ได้แก่ อาการผื่นคันอย่างรุนแรง วิตกกังวล อาการสั่น
กระสับกระส่าย ท้องเสีย ท้องผูก อาการประสาทหลอน คลื่นไส้ อาเจียน
เหงื่อท่วม นอนไม่หลับ นอกจากนี ้ หากใช้ยาทรามาดอลแล้วมีอาการ แน่น
ท้อง ปั สสาวะเป็ นเลือด ความดันโลหิตสูง แน่นหน้าอก หนาวสั่น หน้ามืด
เวียนศีรษะ เจ็บหน้าอก มีอาการชัก หัวใจเต้นผิดจังหวะ รู้สึกเจ็บปวดตาม
ร่างกาย พร่าเลือนจนไม่สามารถทำอะไรได้ หายใจลดลง ควรรีบพบแพทย์
ในทันที
2. Naproxen 250 mg 1tab po bid pc
 เหตุผลการใช้ยา: เพื่อบรรเทาอาการปวด
กลุ่มยา: Non-steroidal anti-inflammatory drugs:
NSAIDs.
การออกฤทธิ:์ ยานีม
้ ีกลไกการออกฤทธิโ์ ดยยับยัง้ การสร้าง
โปรสตาแกลนดินส์
(Prostaglandins) ซึ่งเป็ นสารที่ทำให้เกิดการอักเสบในร่างกาย และอาการ
ปวด
ผลข้างเคียง: ท้องไส้ปั่นป่ วน แสบร้อนกลางอกในระดับเบา
ท้องร่วง ท้องผูก
ท้องอืด มึนงง ปวดหัว และกระวนกระวาย คันที่ผิวหนังหรือมีผดผื่น มอง
เห็นไม่ชัด มีอ้อ
ื เสียงในหู
โปรดเข้ารับการรักษาในทันที หากคุณมีอาการ ดังต่อไปนี ้ ลมพิษ หายใจ
ลำบาก มีอาการบวมที่ใบหน้า ริมฝี ปาก ลิน
้ หรือลำคอ
3. Tramadol 50 mg 1tab po Tid pc
เหตุผลการใช้ยา: เพื่อบรรเทาอาการปวด
กลุ่มยา: ยาระงับปวด (Analgesic)
การออกฤทธิ:์ ออกฤทธิโ์ ดยการเข้าจับที่ มิวรีเซพเตอร์
อย่างอ่อน ทำให้หลั่งสารที่ช่ อ
ื ว่า
serotonin และยังยับยัง้ การดูดกลับของ norepinephrine ส่งผลใด้บริเวณ
ปลายประสาทมีปริมาณสารสื่อประสาททัง้ สองชนิดเพิ่มขึน
้ จึงสามารถลด
อาการปวดได้
ผลข้างเคียง: ผลข้างเคียงของการใช้ยาชนิดนีค
้ ่อนข้าง
รุนแรง โดยยาจะกดระบบทางเดิน
หายใจและมีผลต่อระบบประสาท จากรายงานพบว่าผลข้างเคียงจากทราม
าดอลที่พบได้บ่อย ได้แก่ อาการผื่นคันอย่างรุนแรง วิตกกังวล อาการสั่น
กระสับกระส่าย ท้องเสีย ท้องผูก อาการประสาทหลอน คลื่นไส้ อาเจียน
เหงื่อท่วม นอนไม่หลับ นอกจากนี ้ หากใช้ยาทรามาดอลแล้วมีอาการ แน่น
ท้อง ปั สสาวะเป็ นเลือด ความดันโลหิตสูง แน่นหน้าอก หนาวสั่น หน้ามืด
เวียนศีรษะ เจ็บหน้าอก มีอาการชัก หัวใจเต้นผิดจังหวะ รู้สึกเจ็บปวดตาม
ร่างกาย พร่าเลือนจนไม่สามารถทำอะไรได้ หายใจลดลง ควรรีบพบแพทย์
ในทันที
4. Paracetamol 500 mg 1tab po q 4-6 hr. prn
เหตุผลการใช้ยา: เพื่อบรรเทาอาการปวด
กลุ่มยา: Analgesics
การออกฤทธิ:์ การออกฤทธิข์ องยาพาราเซตามอลจะเข้าไป
ยับยัง้ สารเคมีในสมอง เช่น
สารพรอสตาแกลนดิน (Prostaglandins) ที่เกี่ยวข้องกับอาการปวด และ
ทำให้อุณหภูมิของร่างกายลดลงได้ด้วยการยับยัง้ สารในสมองส่วนที่มีหน้าที่
ควบคุมอุณหภูมิของร่างกาย
ผลข้างเคียง: อุจจาระเป็ นเลือด หรือมีสีดำ ปั สสาวะเป็ น
เลือด ปั สสาวะน้อยลงอย่างไม่มี
สาเหตุ มีอาการไข้ หนาวสั่น ปวดที่หลังส่วนล่างอย่างรุนแรง มีจุดแดงเล็ก ๆ
ขึน
้ ตามผิวหนัง มีผ่ น
ื คัน เจ็บคอ
มีแผลร้อนใน หรือ จุดขาว ๆ ขึน
้ ที่ริมฝี ปากหรือภายในช่องปาก เลือดออก
ผิดปกติ เหนื่อยง่ายผิดปกติ
ตาเหลือง ตัวเหลือง ทัง้ นี ้ หากเกิดอาการดังกล่าวขึน
้ ควรรีบไปพบแพทย์ใน
ทันที

P3 = Plan for Evaluation/Nursing care

1. ประเมินสภาพผู้ป่วย พร้อมทัง้ สังเกตอาการปวด หากมีอาการปวด
ท้องรุนแรงมากขึน
้
ให้รีบแจ้งแพทย์
2. ดูแลให้ได้รับยา Tramadol 100 mg/2 ml IV ครัง้ ละ ½ amp
ตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อบรรเทาอาการปวดท้อง พร้อมทัง้ สังเกต
อาการที่เกิดขึน
้ จากผลข้างเคียงของยา ได้แก่ แน่นท้อง ปั สสาวะเป็ นเลือด
ความดันโลหิตสูง แน่นหน้าอก หนาวสั่น หน้ามืด เวียนศีรษะ เจ็บหน้าอก มี
อาการชัก หัวใจเต้นผิดจังหวะ รู้สึกเจ็บปวดตามร่างกาย พร่าเลือนจนไม่
สามารถทำอะไรได้ หายใจลดลง หากมีอาการเหล่านีใ้ ห้รีบพบแพทย์ในทันที
3. ให้คำแนะนำผู้ป่วยก่อนกลับบ้าน ดังนี ้
3.1 แนะนำให้รับประทานยาตามแพทย์สั่งสม่ำเสมอ ไม่ควรปรับ
ลดยาเอง โดยยาที่ได้รับ คือ
Naproxen 250 mg 1tab po bid pc, Tramadol 50 mg 1tab po Tid
pc, Paracetamol 500 mg 1tab po q 4-6 hr. prn. เพื่อบรรเทาอาการ
ปวดท้อง หากรับประทานยาแล้วอาการไม่ทุเลาลง ให้มาพบแพทย์
3.2 แนะนำใหรับประทานอาหารให้ครบทัง้ 5 หมู่ เพิ่มการรับ
ประทานผักและผลไม้ให้เพียงพอ
หลีกเลี่ยงการรับรับประทานอาหารประเภททอด หรืออาหารที่มีไขมันสูง
เนื่องจากจะส่งผลให้สมดุลของน้ำดีเสียไป ทำให้เกิดก้อนผลึกขึน
้ ในถุงน้ำดี
จนทำให้เกิดเป็ นก้อนนิ่วเพิ่มขึน
้
3.3 แนะนำใหดื่มน้ำเยอะๆ 2-3 ลิตร ต่อวัน เพื่อขับตะกอนไม่ให้
เกิดก้อนนิ่วเพิ่มมากขึน
้
3.4 แนะนำให้ไปตรวจตามแพทย์นัดสม่ำเสมอ โดยการส่ง U/S
ที่โรงพยาบาลเวียงสระ วันที่ 16 ธันวาคม 2565 และ ส่ง U/S ที่โรง
พยาบาลสุราษฎร์ วันที่ 9 มกราคม 2566 เพื่อยืนยันการวินิจฉัยโรค
3.5 หากมีอาการผิดปกติ เช่น ปวดท้องมากขึน
้ มีตัวเหลือง ตา
เหลือง ให้มาพบแพทย์ทันที

P4 = Plan for Evaluation

การติดตามประเมินผลการรักษา
1. ส่งตรวจ U/S เพื่อยืนยันการวินิจฉัย ที่โรงพยาบาลเวียงสระ
วันที่ 16 ธันวาคม 2565 และที่โรงพยาบาลสุราษฎร์ วันที่ 9 มกราคม 2566
2. ดูแลให้ยาตามแผนการรักษา
3. ติดตามเยี่ยมผู้ป่วย

การติดตามเยี่ยมทางโทรศัพท์/นัดดูอาการ
จากการติดตามอาการ ผู้ป่วยยังมีอาการปวดท้องบ้างเป็ นๆหายๆ แต่
ปวดไม่รุนแรง รับประทานอาหารได้ปกติ ปรับการรับประทานอาหารให้จืด
ลง ดื่มน้ำเยอะขึน
้ วันละ 2-3 ลิตร รับประทานยาตามแพทย์สั่งสม่ำเสมอ
แพทย์ต้องการยืนยันการวินิจฉัย จึงมีการส่ง U/S ที่โรงพยาบาลเวียงสระ
วันที่ 16 ธันวาคม 2565 ผลการ U/S : Several Gallstone 9.6 * 3.4
mm และ ส่ง U/S ที่โรงพยาบาลสุราษฎร์ วันที่ 9 มกราคม 2566 จากนัน
้
นำผลมาให้แพทย์ที่โรงพยาบาลบ้านนาสาร เพื่อวางแผนการรักษาต่อไป

การนำหลักฐานเชิงประจักษ์/การนำผลการวิจย
ั มาประยุกตร์ใช้ในการวิ
จนิจฉัยโรคหรือการตรวจรักษาดูแลผู้ป่วย
เรื่อง

บรรณานุกรม

ชญาดา เกตุรัตน์กุล. (2561). คู่มือปฏิบัติงานช่วยการพยาบาลผู้ป่วยโรคนิ่ว

ในถุงน้ำดีที่ได้รับการรักษาด้วย
การผ่าตัดโดยการส่องกล้อง. สืบค้น 30 ธันวาคม 2565, จาก
https://ddc.moph.go.th/
uploads/publish/1064820201022081932.pdf.
ประสาร เปรมะสกุล. (2562). คูมือการแปลผลเลือด เลมแรก. พิมพครัง้ ที่ 1.
กรุงเทพมหานคร :อรุณการพิมพ.
ปราณี ทูไพเราะ. (2561). คูมือยา. พิมพครัง้ ที่14. กรุงเทพมหานคร : NP
Press Partnership.
วราภรณ บุญเชียง และ วิลาวัณย เตือนราษฎร. (2556). การรักษาพยาบาล
โรคเบื้องตน. พิมพครัง้ ที่ 2.
เชียงใหม: สำนักพิมพมหาวิทยาลัยเชียงใหม.
แพรวพรรณ แซ่เตียว. (2561). การพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับการระงับความรู
สึกเพื่อผ่าตัดนิ่วในถุงน้ำดีผ่านกล้อง
วีดีทัศน์. สืบค้น 30 ธันวาคม 2565, จาก
http://www.msdbangkok.go.th/dowload%20file/
Personal/Succeed/280162/4.pdf?
fbclid=IwAR24Y_Vn4S1elyqH8A8KrT_hunQgyWv6YTzoFPvD1
wPDRF1RDbN1NkMUe2s.