กรณีศึกษา

แหล่งฝึกปฏิบัติงาน ร้าน Boots Exchange tower

โดย นสภ.อภิสรา เขียวประแดง รหัสนิสิต 55060646 เลขที่ 48
มหาวิทยาลัยพะเยา

Patient profile .

วันที่ 15 กรกฎาคม พ.ศ. 2558 ผู้ป่วยหญิงไทยคู่ อายุ 33 ปี น้า้ หนัก 55 กิโลกรัม ส่วนสูง 155 เซนติเมตร มาพบเภสัชกร
ที่ร้านยา Boots
CC : ถ่ายเหลวเป็นน้้าประมาณ 3 ครัง้ ไม่มอี าการคลื่นไส้อาเจียน ไม่มอี าการอ่อนเพลีย
HPI : 1 วัน PTA ถ่ายเหลว 5 ครั้ง ไม่มมี ูกเลือด ไม่มอี าการคลื่นไส้อาเจียน ไม่มไี ข้ คาดว่าน่าจะเกิดจากการ
รับประทานปลาหมึกย่าง ซึ่งซือ้ จากร้านขายอาหารข้างทาง ทานยาธาตุน้าขาวแต่อาการไม่ดีขน้ึ
SH : อาชีพพนักงานออฟฟิศ
PMH : ปฏิเสธการมีโรคประจ้าตัว
All : ปฏิเสธการแพ้ยาและอาหาร
Med PTA : ยาธาตุน้าขาว
Medical problem list : Acute diarrhea with DRP (wrong drug)
MED : 1. Activated Charcoal 260 mg (CA-R-BON®) 2 cap. q 6 hr #1แผง/10 แคปซูล
2. OREDA R.O. (16.5 g.) #1 ซอง

Problem list : Acute diarrhea with DRP (wrong drug) .

SOAP Note
Subjective data :
ผู้ป่วยหญิงไทยคู่ อายุ 33 ปี น้า้ หนัก 55 กิโลกรัม ส่วนสูง 155 เซนติเมตร มีอาการถ่ายเหลวเป็นน้้าประมาณ 3
ครัง้ ไม่มอี าการคลื่นไส้อาเจียน ไม่มอี าการอ่อนเพลีย
1 วัน PTA ถ่ายเหลว 5 ครั้ง ไม่มมี ูกเลือด ไม่มอี าการคลื่นไส้อาเจียน ไม่มไี ข้ คาดว่าน่าจะเกิดจากการรับประทาน
ปลาหมึกย่าง ซึง่ ซื้อจากร้านขายอาหารข้างทาง ทานยาธาตุน้าขาวแต่อาการไม่ดขี นึ้
ปฏิเสธการมีโรคประจ้าตัว แพ้ยาและอาหาร
Objective data: -
SOAP Note : นางสาวอภิสรา เขียวประแดง รหัสนิสติ 55060646 1
Assessment:
ผู้ป่วยมาด้วยอาการถ่ายเหลว ไม่มมี ูกเลือด ไม่มอี าการคลื่นไส้ อาเจียน สามารถวินิจฉัยได้ว่า ผู้ป่วยเกิดภาวะ
อุจจาระร่วงเฉียบพลัน
ค้านิยาม(1) อุจจาระร่วงเฉียบลัน คือ ภาวะที่มกี ารถ่ายอุจจาระเหลวหรือถ่ายเป็นน้้าตัง้ แต่ 3 ครัง้ ขึน้ ไปภายใน 24
ชั่วโมง หรือถ่ายเป็นมูกเลือด 1 ครั้งหรือมากกว่า โดยอาการเหล่านี้เกิดขึ้นอย่างเฉียบพลันและเป็นไม่นานเกิน 2 สัปดาห์
ผู้ป่วยอุจจาระร่วงเฉียบพลันที่มีอาการอุจจาระเป็นอาการเด่น ผู้ป่วยจะมีอาการถ่ายอุจจาระเหลวหรือเป็นน้้า สีเหลืองหรือ
สีเขียวอ่อน ในรายที่เป็นรุนแรงอาจเป็นน้้าขุ่นคล้ายน้้าซาวข้าว ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักมีอาการแสดงของการขาดน้้าและเกลือแร่
ในระดับน้อยถึงปานกลาง

สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง(1)
สาเหตุ: ส่วนใหญ่มกั เกิดจากเชือ้ แบคทีเรียที่สร้างสารพิษในล้าไส้ (Enterotoxin induced diarrhea) เช่น Vibrio cholera,
Escherichia coli เป็นต้น หรืออาจเกิดจากเชือ้ อื่นๆ เช่น Salmonella spp., Aeromonas spp., Campylobacter jejuni,
Clostidium difficile เป็นต้น
ปัจจัยเสี่ยง 1. รับประทานอาหารทะเล
2. รับประทานอาหารที่ไม่สะอาด

การประเมินความรุนแรงของภาวะขาดนา้ และเกลือแร่(1)

ระดับความรุนแรง ไม่รุนแรง รุนแรงปานกลาง รุนแรงมาก

(Mild) (Moderate) (Severe)
อาการ (Subjective ยังแข็งแรง สามารถด้าเนินชีวติ อ่อนเพลีย ไม่มแี รง แต่ยังพอ อ่อนเพลียมากจนไม่มแี รง
symptoms) ได้ตามปกติ ไม่รบกวนการ เดินไปไหนมาไหนได้ สามารถ ลุกเดินไม่ค่อยไหว ไม่
ประกอบอาชีพ ไม่ออ่ นเพลีย รู้ ด้าเนินชีวิตและ แต่ท้าด้วย สามารถท้ากิจวัตรประจ้าวัน
สติ ไม่ซึม ท้างานหนักได้ ความล้าบาก อาจต้องหยุด หรือช่วยตัวเองได้ อาจมี
และไม่กระหายน้้า งานหรือนอนพักผ่อนอยูท่ ี่บ้าน อาการซึม ไม่ค่อยรู้สกึ ตัว
และกระหายน้้าบ้าง กระหายน้้ามาก หรือ
ปัสสาวะน้อย
ชีพจร ปกติ เร็ว เร็ว
ความดันโลหิต (systolic) ปกติ ปกติหรือต่้าลง ต่้าลงมากกว่า
10 – 20 mmHg 10 – 20 mmHg
Postural hypotension ไม่มี อาจมีหรือไม่มกี ็ได้ มี
Jugular venous มองเห็นได้ใน อาจมองเห็นหรือไม่เห็นในท่า มองไม่เห็นใน
pressure ท่านอนราบ นอนราบก็ได้ ท่านอนราบ

SOAP Note : นางสาวอภิสรา เขียวประแดง รหัสนิสติ 55060646 2

 ปากคอแห้ง ไม่มี มีบ้าง มีมาก

Skin turgor ดี ปานกลาง ผิวหนังตั้งนาน

เกิน 2 วินาที
Sunken eye ball ไม่มี มีเล็กน้อย มากชัดเจน
Capillary refill กลับคืนสูป่ กติ กลับคืนสูป่ กติ กลับคืนสูป่ กติ
ใน 2 วินาที ใน 3 วินาที หลัง 4 วินาที
ดังนัน้ สรุปได้ว่า ผู้ป่วยเกิดภาวะอุจจาระร่วงเฉียบพลัน มีสาเหตุมาจากการติดเชื้อแบคทีเรีย ความรุนแรงของการ
ขาดน้้าระดับ mild เนื่องจากผู้ปว่ ยรายนี้ไม่มอี าการอ่อนเพลียและยังสามารถด้าเนินชีวติ ได้ปกติและปัจจัยเสี่ยงที่ท้าให้ติดเชื้อ
คือ ผู้ป่วยรับประทานอาหารทะเลที่ไม่สะอาด

การประเมินการรักษาที่ผู้ป่วยได้รับ และ/หรือก้าลังจะได้รบั
ตามแนวทางการดูแลรักษาผู้ปว่ ย โรคอุจจาระร่วงเฉียบพลันในผู้ใหญ่ แนะน้าการรักษาในกลุ่มผู้ป่วยอุจจาระร่วง
เป็นน้้าที่ไม่มอี าการแสดงของการขาดน้้า ท้าโดยการทดแทนสารน้้า สามารถท้าได้ด้วยการให้ ORS โดยทั่วไปไม่มคี วาม
จ้าเป็นต้องใช้ยาปฏิชวี นะ ยกเว้นในผู้ป่วยสูงอายุหรือมีภูมิคมุ้ กันบกพร่อง และพิจารณาให้ยาต้านอุจจาระร่วง(Anti-diarrhea
drugs) ต้องค้านึงถึงประสิทธิผลและผลแทรกซ้อนของยาต้านอุจจาระร่วงแต่ละชนิด(1,2)
1. ยาลดการเคลื่อนไหวของล้าไส้ (Antiperistaltics) ได้แก่ loperamide, diphenoxylate, codeine, tincture
opium ยาในกลุ่มนีส้ ามารถท้าให้ผู้ป่วยถ่ายอุจจาระน้อยครัง้ ลง และมีปริมาณอุจจาระลดลงด้วย แต่บางชนิดอาจมีการเสพ
ติดถ้าใช้ตดิ ต่อกันเป็นเวลานาน
2. ยาต้านฤทธิ์ Cholinergic (Anticholinergic) ได้แก่ Hyoscine, Hyoscyamine, Dicyclomine เป็นต้น ยา กลุ่มนี้
ไม่ค่อยได้ผลในการลดปริมาณอุจจาระหรือท้าให้ถา่ ยน้อยลง แต่มผี ลท้าให้อาการปวดท้องลดลงได้ดกี ว่า
3. ยาออกฤทธิ์ดดู ซับสารพิษ (Adsorbents) มีหลักการท้างาน คือ ดูดซับ enterotoxin ที่สร้างจากแบคทีเรีย
ยากลุ่มนี้คอ่ นข้างปลอดภัยเพราะไม่ดูดซึมเข้าสูร่ ่างกายและมีประสิทธิภาพดีเมื่อให้ภายใน 24-48 ชั่วโมง
4. Probiotics เช่น Lactobacillus acidophilus, Saccharomyces boulardii ยากลุ่มนี้ออกฤทธิ์โดยการไปแบ่งตัวเพิ่ม
จ้านวนในล้าไส้ ยับยัง้ การเจริญเติบโตของแบคทีเรียที่เยื่อบุผนังล้าไส้ แต่กลไกการออกฤทธิ์อาจจะค่อนข้างช้า จึงไม่ค่อยได้
ประโยชน์ในผู้ป่วยอุจจาระร่วงเฉียบพลัน
5. ยาสมุนไพร มียาสมุนไพรหลายชนิดที่มีบันทึกในเอกสารทางการแพทย์โบราณว่าสามารถรักษาโรคอุจจาระ
ร่วงได้ เช่น ฟ้าทะลายโจร เมล็ดหรือเปลือกทับทิม เปลือกมังคุด แต่ไม่มหี ลักฐานทางวิทยาศาสตร์ที่ดเี พียงพอที่จะยืนยันผล
ของยาต่างๆ เหล่านั้น
ดังนัน้ จึงให้ยาออกฤทธิ์ดูดซับสารพิษ (Adsorbents) ส้าหรับต้านอุจจาระร่วงร่วมกับการให้ ORS เพื่อชดเชยการ
สูญเสียน้้าจึงเหมาะสมส้าหรับผูป้ ่วยรายนี้

SOAP Note : นางสาวอภิสรา เขียวประแดง รหัสนิสติ 55060646 3

ตารางเปรียบเทียบประสิทธิภาพ ความปลอดภัย และราคายาในการรักษาของผู้ป่วย (IESAC)

ยาออกฤทธิด์ ูดซับสารพิษ (Adsorbents)

Drugs CA-R-BON® Smecta®

Generic name Activated charcoal 260 mg Dioctahedral smectite 3 g
Indication(1) Anti-diarrhea
Efficacy(1) dioctahedral smectite มีประสิทธิภาพในการดูดซับสารพิษสูงกว่า activated charcoal (มีงานวิจัย
Meta-analysis of RCT ว่า dioctahedral smectite สามารถรถระยะเวลาการเกิดอุจจาระร่วงได้
ในขณะที่ Activated charcoal ยังไม่ได้รับการพิสูจน์ทางคลินิกในภาวะ diarrhea)
Safety(3) fecal discoloration (black), constipation(rare) constipation(rare)
Adherence รับประทานครั้งละ 2 เม็ด ทุก 6 ชั่วโมง ครัง้ ละ 1 ซอง ละลายน้้าครึ่งแก้ว
รับประทานวันละ 3 ครัง้
Cost 25 บาท/แผง (10 เม็ด) 14 บาท/ซอง

สรุป
จากแนวทางการรักษา เมื่อพิจารณา หลัก IESAC พบว่า ยาที่เหมาะสมที่จะจ่ายให้แก่ผู้ป่วยคือ Smecta® ตัวยา
ส้าคัญคือ Dioctahedral smectite 3 g เป็นยาที่ออกฤทธิ์ดูดซับสารพิษ ส้าหรับต้านอาเจียน หลักการท้างานคือ ดูดซับ
enterotoxin ที่สร้างจากแบคทีเรีย ค่อนข้างปลอดภัยเพราะไม่ดดู ซึมเข้าสูร่ ่างกายและมีประสิทธิภาพสูง มีงานวิจัยสนับสนุน
แนะน้าให้ผู้ป่วยรับประทานครั้งละ 1 ซอง โดยละลายน้้าครึ่งแก้ว วันละ 3 ครัง้ ผู้ป่วยหยุดรับประทานยาเมื่ออาการดีขึน้
และผู้ป่วยได้รับ ORS ส้าหรับชดเชยการสูญเสียน้้า 1 ซอง โดยผสมกับน้้า 250 ml จิบเรื่อยๆจนหมด ภายใน 3 – 4 ชั่วโมง

Plan:
เป้าหมายการรักษา : รักษาการติดเชื้อ ลดจ้านวนครัง้ ถ่ายเหลว ไม่มอี าการขาดน้้า
แผนการรักษา : 1. Smecta® (Dioctahedral smectite 3 g) รับประทานครั้งละ 1 ซอง โดยละลายน้้าครึ่งแก้ว วัน
ละ 3 ครัง้ จ้านวน 2 ซอง
2. OREDA R.O. (16.5 g) #1 ซอง
หมายเหตุ เนื่องจากผู้ป่วยเข้ามาซือ้ ยา ช่วงเวลาประมาณ 16.00 น. ซึ่งใกล้กับเวลาเลิกงาน ผูป้ ่วยแจ้งว่าที่บ้านมี ORS อยู่
แล้ว เภสัชกรจึงจ่าย ORS ให้เพียง 1 ซอง ส้าหรับรับประทานทันทีเพื่อบรรเทาอาการเบือ้ งต้น
การตรวจติดตามประสิทธิภาพ : มีอาการถ่ายเหลวน้อยลง ไม่มอี าการขาดน้้าและเกลือแร่ อย่างน้อยช่วง 3 วัน
แรกของการรักษา
การตรวจติดตามความปลอดภัย : อาการท้องผูก

SOAP Note : นางสาวอภิสรา เขียวประแดง รหัสนิสติ 55060646 4

 การให้ค้าแนะน้าผูป้ ่วย : - ให้ผู้ป่วยผสมเกลือแร่กับน้้าต้มสุกที่เย็นแล้ว โดยละลายผงเกลือแร่ 1 ซอง ค่อยๆจิบ
ภายใน 3-4 ชั่วโมง และควรดื่มภายใน 24 ชั่วโมง
- ผู้ป่วยไม่จา้ เป็นต้องรับประทานยาธาตุน้าขาว เนื่องจากยาธาตุน้าขาวไม่มขี ้อบ่งใช้ใน
การรักษาภาวะอุจจาระร่วงเฉียบพลัน
- เลือกรับประทานอาหารที่สะอาด ปรุงสุกใหม่
- รับประทานอาหารอ่อนๆ เช่น ข้าวต้ม โจ๊ก น้้าข้าว เป็นต้น
- ล้างมือให้สะอาดเสมอโดยเฉพาะก่อนกินอาหารและหลังเข้าห้องน้้า
เป้าหมายการรักษาในอนาคต : อาการยังไม่ดขี นึ้ หรือมีอาการแย่ลงระหว่างการรักษา ให้รีบไปพบแพทย์เพื่อ
วินจิ ฉัยและรักษาแบบจ้าเพาะต่อไป

เอกสารอ้างอิง

1. ส้านักโรคติดต่อทั่วไป กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. แนวทางการดูแลรักษาผู้ปว่ ย โรค

อุจจาระร่วงเฉียบพลันในผูใ้ หญ่. พิมพ์ครั้งที่ 2. กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย จ้ากัด; 2546.
2. Well BG, Dipiro JT, Schwinghammer TL, Dipiro CV. Pharmacotherapy handbook.8th edition. McGraw Hill;
International Edition ISBN; 2012.
3. Dana WJ, Fuller MA, Goldman MP, Golembiewski JA, Gonzales JP, Lowe JF, et al. Drug information
handbook. 22nd edition. Ohio: Lexicomp; 2013.

SOAP Note : นางสาวอภิสรา เขียวประแดง รหัสนิสติ 55060646 5

 กรณีศึกษา
แหล่งฝึกปฏิบัติงาน ร้าน Boots Exchange tower
โดย นสภ.อภิสรา เขียวประแดง รหัสนิสิต 55060646 เลขที่ 48
มหาวิทยาลัยพะเยา

Patient profile .

วันที่ 20 กรกฎาคม พ.ศ. 2558 ผู้ป่วยชายชาวต่างชาติคู่ อายุ 42 ปี ส่วนสูง 178 เซนติเมตร น้้าหนัก 68 กิโลกรัม มาพบ
เภสัชกรที่ร้านยา Boots
CC : ปวดหูซ้าย มีอาการมาประมาณ 2 วัน
HPI : ผู้ป่วยมาด้วยอาการปวดหู สังเกตเห็นว่ามีของเหลวสีเหลืองไหลออกจากหูจากการใช้ไม้ส้าลี และมีไข้
เล็กน้อย
2 วัน PTA ไปเที่ยวทะเลและลงว่ายน้้าที่จังหวัดกระบี่
SH : ดื่มเบียร์สัปดาห์ละ 2-3 ครัง้
PMH : ปฏิเสธการมีโรคประจ้าตัว
All : ปฏิเสธการแพ้ยาและอาหาร
Med PTA : ไม่ได้ใช้ยาใดมาก่อน
Medical problem list: Otitis externa
MED : 1. Ciprofloxacin (CILOXAN®) 0.3% 1-2 drop as. bid 7 days #1btt.
2. Paracetamol (Tylenol®) 500 mg 2 tablets q 4-6 hr #1 แผง/10 เม็ด

Problem list : Otitis externa .

SOAP Note
Subjective data :
ผู้ป่วยชายชาวต่างชาติคู่ อายุ 42 ปี ส่วนสูง 178 เซนติเมตร น้้าหนัก 68 กิโลกรัม มาขอซื้อยาด้วยอาการปวดหู
ข้างซ้าย มีอาการมา 2 วัน สังเกตเห็นว่ามีของเหลวสีเหลืองไหลออกจากหูจากการใช้ไม้ส้าลี และมีไข้เล็กน้อย
2 วันที่แล้ว ไปเที่ยวทะเลและลงว่ายน้้าที่จังหวัดกระบี่กับครอบครัว
ผู้ป่วยไม่เคยมีอาการแบบนี้มาก่อนและไม่มอี าการอื่นที่แสดงอื่นที่บ่งบอกถึงการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ
ปฏิเสธการมีโรคประจ้าตัว แพ้ยาและอาหาร

SOAP Note : นางสาวอภิสรา เขียวประแดง รหัสนิสติ 55060646 6

Objective data: -

Assessment :
ผู้ป่วยรายนี้ มาด้วยอาการปวดหู สังเกตเห็นว่ามีของเหลวสีเหลืองไหลออกจากหูจากการใช้ไม้ส้าลี และมีไข้
เล็กน้อย สามารถวินจิ ฉัยว่าผู้ปว่ ยอาจเกิดภาวะหูชั้นนอกอักเสบ (Otitis externa) หรือภาวะหูชั้นกลางอักเสบเฉียบพลัน
(Acute otitis media) ซึ่งสามารถแยกอาการเพื่อวินิจฉัยโรคได้ดังนี้(2,3)
ภาวะหูชั้นนอกอักเสบ (Otitis externa) เป็นการอักเสบของรูหู เกิดขึ้นภายใน 48 ชั่วโมง มักเกิดที่หูขา้ งเดียว อาการ
ส้าคัญคือ อาการคัน รูส้ ึกตึงในรูหู ปวดหู กดเจ็บที่ติ่งหูและเจ็บเวลาดึงหู เมื่อการอักเสบเป็นมากจนรูหูบวมตีบแคบจะรู้สึกหู
อื้อ มักพบมีน้าเหลืองหรือหนองไหลซึมและมีไข้ร่วมด้วย ส่วนภาวะหูชนั้ กลางอักเสบเฉียบพลัน (Acute otitis media) เป็นการ
อักเสบของหูชั้นกลาง เกิดขึ้นภายใน 48 ชั่วโมง ส่วนใหญ่เกิดในเด็กอายุต่้ากว่า 2 ปีและมักจะเกิดร่วมกับการติดเชื้อในระบบ
ทางเดินหายใจส่วนบน ผู้ป่วยจะมีไข้ ปวดหู หูอ้ือ เวียนศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร เมือ่ มีหนองไหลจากชองหูแล้ว
อาการปวดมักจะลดลง เมื่อจับหรือแตะบริเวณใบหูหรือรูหจู ะไมมีอาการปวด ถ้ามีการทะลุของแก้วหูอาจมีของเหลวเป็น
หนองหรือเลือดออกมาที่ช่องหูชนั้ นอก
เนื่องด้วยผู้ป่วยมีอาการปวดหูซ้ายข้างเดียว มีของเหลวสีเหลืองไหลออกจากหูและมีไข้เล็กน้อย มีอาการมา
ประมาณ 2 วัน ไม่มอี าการของการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจส่วนบน สามารถวินจิ ฉัยได้วา่ ผู้ป่วยเกิดภาวะหูชนั้ นอก
อักเสบ (Otitis externa)

สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง
สาเหตุ(6) : หูชั้นนอกอักเสบ (Otitis externa) เกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรีย เชื้อที่เป็นสาเหตุ คือ Pseudomonas aeruginosa
(20-60%), Staphylococcus aureus (10%-70%) และเชื้อ gram-negative organisms อื่น นอกจาก P. aeruginosa (2-3%)

ปัจจัยเสี่ยง(2,6) : 1. การแคะขีหู ท้าให้สารเคมีที่ปกป้องและไขมันที่ท้าหน้าที่ให้ความชุม่ ชืน้ แก่ผิวหนังที่รูหูเสียหน้าที่ไป

2. การว่ายนา้ ด้านา้ หรือล้างหูดว้ ยน้าสบู่บ่อยๆ ท้าให้ข้หี ถู กู ละลายออกไปและท้าให้เกิดภาวะเป็น
ด่างในรูหูสว่ นนอก ท้าให้เชื้อเจริญเติบโตได้ดี มักพบผู้ป่วยที่เป็นหูชั้นนอกอักเสบที่มีประวัตกิ ารเล่นน้้าบ่อย จนบางครัง้ อาจ
ได้ยินอีกชื่นหนึ่งของโรคนีค้ ือ “swimmer ear” (2)
3. พยาธิสรีระของรูหูแคบแต่มขี หูี มาก เมื่อมีน้าเข้าไปในรูหู ท้าให้เกิดอาการหูอ้อื เพราะน้้าออกมา
ไม่ได้ ต้องแคะหรือเช็ดหู ซึ่งท้าให้เกิดการอักเสบของรูหูสว่ นนอกได้
4. อุปกรณ์ต่างๆ เช่น hearing aids, headphones หรือ ear plugs สามารถท้าให้เกิดการติดเชื้อได้
โดยเฉพาะเมื่อมีการเกิดแผลบริเวณรูหู
ดังนัน้ สรุปได้ว่า ผู้ป่วยเกิดภาวะหูชั้นนอกอักเสบ เมื่อพิจารณาสาเหตุ พบว่ามีสาเหตุมาจากการติดเชื้อแบคทีเรีย
โดยมีปัจจัยเสี่ยงที่ท้าให้เกิดการติดเชื้อ คือผู้ป่วยลงว่ายน้้าเมื่อ 2 วันที่ผ่านมา

SOAP Note : นางสาวอภิสรา เขียวประแดง รหัสนิสติ 55060646 7

การประเมินการรักษาที่ผู้ป่วยได้รับ และ/หรือก้าลังจะได้รบั
ตามแนวทางการรักษาผู้ปว่ ยภาวะหูชั้นนอกอักเสบ(6) กล่าวว่า การใช้ Topical antimicrobials จะมีประโยชน์กับ
ผู้ป่วยเพราะเป็นใช้ยาเฉพาะที่ เมื่อหยอดยาเข้ารูหู ยาจะท้างานได้อย่างเต็มประสิทธิภาพจึงเป็นข้อดีเมื่อเทียบกับ oral
antibiotics เพราะก่อนที่ยาจะออกฤทธิ์ จะต้องผ่านเข้ากระเลือด กระจายไปทั่วร่างกาย ซึ่งอาจท้าให้เกิดอาการไม่พึง
ประสงค์จากยาได้มากกว่าการใช้ยาเฉพาะที่ จึงแนะน้าให้ใช้ Topical antimicrobials ซึ่ง Topical antimicrobials ส้าหรับรักษา
otitis externa ที่ได้รับขึน้ ทะเบียนจาก US FDA ได้แก่

(1) Antibiotic ได้แก่กลุ่ม aminoglycoside, polymyxin B, quinolone

(2) Steroid ; hydrocortisone หรือ dexamethasone
(3) low-pH antiseptic

ตารางแสดงยาที่ใช้รักษาภาวะ Otitis externa(6)

การเลือกใช้ยาต้านเชื้อแบคทีเรียที่เหมาะสมควรเลือกใช้ยาหยอดหูที่สามารถคลุมเชื้อแบคทีเรียแกรมลบ (gram-
negative organisms) ได้ ยาหยอดหูที่นิยมใช้ ได้แก่ ยาต้านเชื้อแบคทีเรียกลุ่ม Quinolone, ยาที่มสี ่วนผสมของ polymyxin B,
neomycin และ hydrocortisone เนื่องจาก polymyxin B คลุมเชื้อ P. aeruginosa ไดดี ขณะที่ neomycin ครอบคลุมเชื้อ S.
aureus สวนยา Steroid ที่ผสมอยู่จะช่วยให้รูหูยุบบวม และลดอาการปวดให้หายเร็วขึน้ พบว่า neomycin ที่ผสมในยาหยอด
หูอาจก่อให้เกิดการแพ้ยาได้ และท้าให้เกิด allergic contact dermatitis หากพบการแพเกิดขึ้นควรเปลี่ยนไปใช้ยาตัวอื่นแทน
สารกลุม่ low-pH antiseptic ก็สามารถใช้ได้ เนื่องจากสภาวะเป็นกรดจะยับยัง้ การเจริญเติบโตของเชื้อ(6)

SOAP Note : นางสาวอภิสรา เขียวประแดง รหัสนิสติ 55060646 8

 ตารางเปรียบเทียบประสิทธิภาพ ความปลอดภัย และราคายาในการรักษาของผู้ป่วย (IESAC)

Drugs Quinolone antibiotic Non-quinolone antibiotic

CILOXAN® Cravit® VIGAMOX® Tarivit® Poly-Oph® MAXITROL®
Generic Ciprofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin Ofloxacin Neomycin + Neomycin +
name 0.3% 0.5% 0.5% 0.3% Polymyxin B + Polymyxin B +
Gramicidin Dexamethasone
Indication(6) Treatment of otitis externa
คลุมเชื้อแกรมลบเป็นหลัก คลุมเชื้อ คลุมเชื้อ
S. aureus, S. aureus,
คลุมเชื้อ คลุมเชื้อ คลุมเชื้อ คลุมเชื้อ ลดหูบวม และ
แกรมบวก แกรมบวก แกรมบวก แกรมบวก ลดอาการปวด
Efficacy(1,4,5,8,9 ++ +++ ++++ ++
)

คลุมเชื้อ คลุมเชื้อ คลุมเชื้อ คลุมเชื้อ คลุมเชื้อ คลุมเชื้อ

P. aeruginosa P. aeruginosa P. aeruginosa P. aeruginosa P. aeruginosa P. aeruginosa
+++ ++ + + +,- +,-
(81%)* (77.2%)* (N/A)* (50.5%)* (N/A)* (N/A)*
Cure rate
87.5% N/A N/A 78% N/A 78.6%
ear pruritus, hypoacusis, hearing application allergic contact dermatitis
application tinnitus impairment site pain,
Safety(4,5) site pain (deafness) Taste
perversion,
ear pruritus
Adherence หยอดหูครั้งละ2-3หยด วันละ 2 ครัง้ เช้า-เย็น หยอดหูครั้งละ หยอดหูครั้งละ
ระยะเวลา 7 วัน 1-2 หยด 3-4 หยด
ทุก 4 ชั่วโมง ทุก 6 ชั่วโมง
เป็นเวลา 7-10 เป็นเวลา 10 วัน
วัน
Cost 233 240 275 300 40 140
(บาท/ขวด)
หมายเหตุ : + = mild, ++= moderate, +++ = high, ++++ = very high, - = none sensitivity
* = % susceptibility of organism
N/A = unknown

SOAP Note : นางสาวอภิสรา เขียวประแดง รหัสนิสติ 55060646 9

สรุป
จากแนวทางการรักษา เมื่อพิจารณา หลัก IESAC พบว่า ยาที่เหมาะสมที่จะจ่ายให้แก่ผู้ป่วยคือ CILOXAN® ตัวยา
ส้าคัญคือ Ciprofloxacin 0.3% เป็นยากลุ่ม Quinolone มีฤทธิ์คลุมเชื้อแบคทีเรียแกรมบวกและคลุมเชื้อแบคทีเรีย แกรมลบ
ได้ดี จุดเด่นคือมีความสามารถในการคลุมเชื้อ P. aeruginosa ได้ดีกว่ายาตัวอื่นๆในกลุ่มเดียวกัน(1) นอกจากประสิทธิภาพที่
ครอบคลุมแล้ว ยังมีราคาที่ถูกกว่ายาตัวอื่นๆ แนะน้าให้ผู้ป่วยหยอดหู ครัง้ ละ 1-2 หยด วันละ 2 ครัง้ เช้า-เย็น เป็นเวลา 7
วัน ส้าหรับการบรรเทาอาการปวด และลดไข้ ผู้ป่วยควรได้รับการรักษาควบคู่กับยากลุ่ม Analgesic ได้แก่ paracetamol
หรือยากลุ่ม NSAIDs เช่น Ibuprofen(7)

Plan:
เป้าหมายการรักษา : รักษาการติดเชื้อ บรรเทาอาการปวดหูและลดไข้
แผนการรักษา :

1. Ciprofloxacin (CILOXAN®) 0.3% จ้านวน 1 ขวด หยอดหูซ้ายครัง้ ละ1-2หยด วันละ 2 ครัง้ เช้า-เย็น ระยะเวลา
7 วัน
2. Paracetamol (Tylenol®) 500 mg จ้านวน 1 แผง/10 เม็ด รับประทานครั้งละ 2 เม็ด ทุก 4-6 ชั่วโมง

การตรวจติดตามประสิทธิภาพ : อาการแสดงทางคลินกิ ได้แก่ ผู้ป่วยไม่มอี าการปวดหู ไข้ลดลง ไม่มขี องเหลวสี

เหลืองไหลออกจากหู หลังจากใช้ยาหยอดหู 7 วัน
การตรวจติดตามความปลอดภัย : ติดตามอาการไม่พงึ ประสงค์จากยา Ciprofloxacin ได้แก่อาการคันหู ระคาย
เคืองบริเวณรูหูขณะทีใ่ ช้ยาหยอดหู
การให้ค้าแนะน้าผูป้ ่วย :

- ช่วงนี้ให้งดกิจกรรมทางน้้า เช่น การว่ายน้้า

- ไม่ควรพยายามแคะ เขี่ย หรือเช็ดขีห้ ูออก หรือล้างหูดว้ ยน้้าสบูบ่ ่อยๆ
- เมื่อมีอาการคันหู ไม่ควรปั่นหูโดยใช้ไม้สา้ ลี นิว้ มือ หรือวัสดุใดๆก็ตาม
- ควรใช้ส้าลีอุดหูทุกครัง้ ขณะอาบน้้า เพื่อป้องกันไม่ให้น้าเข้ารูหู
- หากใช้ยาแล้วมีอาการผิดปกติ เช่น ผื่นแดง ตุ่มน้้าพองตามผิวหนัง ให้หยุดยาทันที แล้วมาพบแพทย์
- ยาหยอดหู มีอายุการใช้งานหลังจากเปิดใช้ 1 เดือน

เป้าหมายการรักษาในอนาคต : อาการยังไม่ดขี นึ้ หรือมีอาการแย่ลงระหว่างการรักษา ให้รีบไปพบแพทย์เพื่อ

วินจิ ฉัยและรักษาแบบจ้าเพาะต่อไป

SOAP Note : นางสาวอภิสรา เขียวประแดง รหัสนิสติ 55060646 10

 เอกสารอ้างอิง

1. ก้าธร มาลาธรรม.หลักการใช้ยาปฏิชวี นะในเวชปฏิบัตทิ ั่วไป.[internet].หน่วยโรคติดเชื้อ คณะแพทยศาสตร์

มหาวิทยาลัยมหิดล;2012[cited 2015 Jul 31]. Available from:
http://med.mahidol.ac.th/med/sites/default/files/public/pdf/medicinebook1/Antibiotics%20%E0%B8%AD%20%E0%B8%8
1%E0%B8%B3%E0%B8%98%E0%B8%A3.pdf.
2. ปารยะ อาศนะเสน.หูชั้นนอกอักเสบ (Otitis externa)[internet].ภาควิชาโสต นาสิก ลาริงซ์วิทยา คณะ
แพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล; 2009[cited 2015 Jul 31]. Available from:
http://www.rcot.org/data_detail.php?op=knowledge&id=160
3. พรเทพ เกษมศิริ.Otitis externa.[internet].ภาควิชาโสต นาสิก ลาริงซ์วทิ ยา คณะแพทยศาสตร์
มหาวิทยาลัยขอนแก่น; 2010[cited 2015 Jul 31]. Available from: http://www.md.kku.ac.th/library/main/eproceeding/53-
43.pdf
4. สุฟยาน ลาเต๊ะ.ความครอบคลุมเชื้อของยา Quinolones. [internet].งานบริการข้อมูลสนเทศทางยา
(DIS)โรงพยาบาลยะหริ่ง;2553.(31 กรกฎาคม 2558). แหล่งที่มา http://www.pharmyaring.com/pic/p_090803141916.
5. Lacy CF, Armstrong LL, Goldman MP, Lance LL. Drug information handbook with international trade names
index. 22th ed. Ohio: Lexi-Comp; 2013.
6. Rosenfeld RM, Schwartz SR, Cannon CR, Roland PS, Simon GR, Kumar KA, et al. Clinical practice guideline:
acute otitis externa. Otolaryngol Head Neck Surg. 2014 Feb;150(1 Suppl):S1–24.
7. Well BG, Dipiro JT, Schwinghammer TL, Dipiro CV. Pharmacotherapy handbook.8th edition. McGraw Hill;
International Edition ISBN; 2012.
8. NARST. Antibiogram 2014 (Jan-Dec). [internet].National Antimicrobial Resistant Surveillance in
Thailand;2014[cited 2015 Aug 20]. Available from: http://narst.dmsc.moph.go.th/antibiograms/12m/Jan-Dec2014-
All.pdf
9. Pharmacists M. Otitis Externa Medication [Internet]. Medscape; 2014 [cited 2015 Aug 20]. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/994550-medication#showall.

SOAP Note : นางสาวอภิสรา เขียวประแดง รหัสนิสติ 55060646 11