1

SOAP note กรณีศึกษาที่ 2 โรงพยาบาลตำรวจ

การฝึกปฏิบัติงานบริบาลเภสัชกรรมผู้ป่วยไปกลับ ผลัดที่ 6
นสภ. วราพงษ์ เลิศเลียงชัย รหัสนิสิต 5836769133 จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

Patient Profile

ผู้ป่วยชายไทยคู่ อายุ 71 ปี น้ำหนัก 62.3 kg สูง 149 cm BMI 28.06 kg/m2 สิทธิก์ ารรักษา ประกันสุขภาพ

CC: มาตรวจนัดติดตามอาการ ห้องตรวจโรคอายุรกรรม วันที่ 27/11/2563

HPI: มาตรวจนัดติดตามอาการ ตรวจพบการ Metastasis ที่บริเวณ Lung Pleura skin 13/7/2563
PMH: มีโรคประจำตัวคือ Malignance neoplasm of upper-outer quadrant of breast 16/02/2561
Medication History:
Relapse cancer breast low ER HER2+ by IHC 3+ (by tissue after MRM) FISH test cannot interpret
due to overfixed tissue review IHC confirmed HER2+
Summary Rx
1. adjuvant Rx. Pre Rx ER<1% PR- Her2- , ki67 30%
Rx with neoadjuvant paclitaxel (due to borderline LVEF)*13 > PR. > Rt MRM ypT4N1M0 ER-
PR- HER2 3+
Rx letrozole + Herceptin q 3 wk complete H 15/7/62
Start AI 13/7/61
On 1.1st -line palliative P+H+T*4 (13/7/63-14/9/63)
Stop Paclitaxel due to toxicity Gr 3-4
Then 2.Tamoxifen+P+H 5/10/63-26/10/63 clinical PD due to skin + Rt massive pleural
effusion Pre Rx Echo 9/10/63 : LVEF 75-80%
Dose reduction due to diarrhea > Lapatinib 1000 mg 13/11/63 C1D14
Last tap release 13/11/63 : 1L > F/U CXR gradually increase (50%) Rt pleural effusion
CXR : incresase massive
+veDOE , ลด Dry cough ,นอนราบได้ ปัสสาวะออกดี มีผื่นแดงที่หน้าอกลด ถ่ายเหลว ปริมาณไม่มาก วันละ 4
ครั้ง ไม่เพลีย -ve mucositis , ลด appetite
by clinical > SD – minimal response
Rx : C2 Lapatinib 1000 mg + capecitabine 500 3*2
บันทึกทางการพยาบาล
O2-sat 96% เสี่ยง fall รถเข็นนั่ง ติด sticker fall แนะนำผู้ป่วย/ญาติป้องกันการพลัดตกหกล้มไม่ให้ทิ้งไว้ตามลำพัง
 2

PE: BT 36 C, PR 79 bpm, RR 18 bpm, BP 150/69 mmHg

Wt 62.3 kg, Ht 149 cm
GA : ECOG 2
EENT: ปกติ
Lungs : decrease BS RLL. Field , decrease redness of chest wall.
Abdomen: ปกติ
Extremities: ปกติ
Neuro-signs: ปกติ
PE test : Lt SPN 2*1.5 cm SD
ALL: ปฏิเสธประวัติแพ้ยา
SH: -
Diagnosis : Malignant neoplasm plasm of central portion of breast and secondary malignant neoplasm
plasm of Pleura Skin Lung, Essential (Primary) Hypertention DM type2
Progression : นัด 1 เดือน ECO + lab +CBC + CXR
Timeline :

Time line

T4N1M0 Complete Relapse Metas skin Pleural lung

T4N1M0 T4N1M0

16/2/61 28/6/61 13/7/61 15/7/62 (13/7/63-14/9/63) 5/10/63-26/10/63

neoadjuvant MRM letrozole + Herceptin 1st -line palliative Start Tamoxifen+P+H

P+H+T*4 cycle
paclitaxel
Paclitaxel 21 วัน Cycle 5

W/U ตามผล ECHO CXR Metas skin Pleural lung Palliative toracocentesis

26/10-30/10/63 6/11/63 13/11/63-19/11/63

Admit OPD med Lapatinib + capecitabine Admit OPD med ห้อง
ฉุกเฉิน
 3

Lab

V/S 06/11/63 13/11/63 27/11/63

Weight (Kg) 62.5 63.5 61
BP (mmHg) 153/71 157/60 150/69
RR (/min) 18 18 18
PR (/min) 89 87 66
Clinical chemistry :

6/11/63 13/11/63 27/11/63 Normal range

Hb (g/dl) 11.4 L 12.1 L 11.8 L 12.9-17.1
Hct (g/dl) 36.4 L 37.6 37.7 L 38.0-51.5
RBC (106 cell/µL) 3.86 L 4.06 4.02 4.30-6.10
MCV (fl) 94.2 92.7 93.7 80.6-96.6
MCHC (pg) 29.4 32.3 29.3 32.1-34.6
MCH (pg) 31.2 L 29.9 31.3 L 26.4-32.5
RDW (%) 14.1 13.4 13.9 12.3-14.8
WBC (103 cell/µL) 5.43 5.98 5.02 4.30-10.50
Neutrophil (%) 58.9 50.9 52.8 42.3-69.8
Lymphocyte (%) 32.3 38 35.3 20.5-46.5
Monocyte (%) 6.1 7.1 7.6 3.2-11.1
Eosinophil (%) 2.4 3.6 3.9 0.6-7.8
Basophil (%) 0.4 0.4 0.4 0.1-1.2
Platelet count 356 358 266 164-414
(103 cell/µL)
MPV (fL) 8.3 8 8.2 7.5-11.9

Test 6/11/63 13/11/63 27/11/63 Normal range

Glucose (FBG) (mg/dL) 91 70-99
BUN (mg/dl) 7.5 6.6 L 8.9-20.6
Creatinine (mg/dl) 0.92 0.94 0.73-1.18
eGFR (CKD-EPI) 62.84 61.23
Albumin (g/dL) 3.7 3.4 3.5-5.2
Cholesterol (mg/dL) 187 - <200
Triglyceride (mg/dL) 115 - <150
HDL (mg/dL) 42 - >40
LDL (mg/dL) 124 - <130
ALP (U/L) 47 49 40-150
AST SGOT (U/L) 23 24 5-34
ALT SGPT (U/L) 15 14 0-55
Sodium (mmol/L) 141 142 136-145
Potassium (mmol/L) 3.61 3.09 L 3.5-5.1
Chloride (mmol/L) 107.9 108 H 98-107
CO2 (mmol/L) 22 27.2 22-59
HbA1c % 5.4 4.8-5.9
 4

Medical 27/11/63

Drug / Date

27/11
6/11
Capecitabine 500 mg 3x2 po pc #42 / /
Lapatinib 250 mg tab 5x1 po pc #70 /
Loperamide 2mg 1 tab 1 4hr prn #30 / /

Oral rehydration salts ORS 5.5 gm #10 /

Metformin HCl 500 mg tab 1x1 pc #7 / /

Gabapentin 100 mg cap 1x2 hs #14 / /

Lorazepam 1 mg tab 1 hs #7 / /

Manidipine 20 mg Tab 1x1 po pc #7 / /

Atenolol 100 mg tab. 1x1 pc #7 / /

Ondansetron 8 mg tab # 1x2 ac #14 / /

SOAP

Problem lists : Malignant neoplasm of central portion of breast (Metastatic with pleura skin and lung)
DRP : Dosage too Low : Capecitabine

Subjective Data:

มาตรวจนัดติดตามอาการ ห้องตรวจโรคอายุรกรรม วันที่ 27/11/2563 มีโรคประจำตัว Malignant neoplasm of

central portion of breast (Metastatic with pleura skin and lung), Essential (Primary) Hypertension, DM type2

Objective Data : Rx : C2 Lapatinib 1000 mg + capecitabine 500 3*2

O2-sat 96% เสี่ยง fall รถเข็นนั่ง ติด sticker fall แนะนำผู้ป่วย/ญาติป้องกันการพลัดตกหกล้มไม่ให้ทิ้งไว้ตามลำพัง PE: BT
36 C, PR 79 bpm, RR 18 bpm, BP 150/69 mmHg Wt 62.3 kg, Ht 149 cm GA : ECOG 2 Lungs : decrease BS
RLL. Field , decrease redness of chest wall. PE test : Lt SPN 2*1.5 cm SD ALL: ปฏิเสธประวัติแพ้ยา
Progression : นัด 1 เดือน ECO + lab +CBC + CXR
 5

Assessment

Etiology: มะเร็งเต้านมเป็นที่เกิดจากเซลล์หรือเนื้อเยื่อในบริเวณเต้านมมีการเจริญอย่างไม่สามรถควบคุม ได้ เกิด

เป็นก้อนมะเร็งที่สามารถคลําพบได้หรือตรวจพบได้ด้วยการ X-ray โดยอาจเริ่มจากท่อน้ำนม (ductal cancer) หรือ ต่อม
น้ํานม (lobular cancers). โดยมะเร็งเต้านมพบมากในเพศหญิงและเป็นสาเหตุการ เสียชีวิตอันดับที่ 1 ในเพศหญิงทั่วโลก
(Mohammad H., 2011) สําหรับในสหรัฐอเมริกาจาก American cancer society 2019 พบผู้ป่วยมะเร็งเต้านมรายใหม่
จํานวน 268,000 ราย ซึ่งเพิ่มขึ้น 0.4% ต่อปี และพบ การเสียชีวิตจากมะเร็งเต้านวจํานวน 41,760 ราย ส่วนนประเทศไทย
จากข้อมูลของสถาบันมะเร็งปี 2017 พบว่ามีผู้ป่วยมะเร็งรายใหม่จํานวน 782 ราย (22.7%) เป็นหญิง 780 ราย (22.66%)
และชาย 2 ราย (0.06%)

Risk factor: ปัจจัยเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับการเกิดมะเร็งเต้านม ได้แก่ เป็นเพศหญิง, มีประวัติคนในครอบครัว เป็น

มะเร็งเต้านม, อายุมากกว่า 55 ปีขึ้นไป, มีประวัติเคยได้รับวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเต้านม, เริ่มมีประจําเดือน ก่อนอายุ 12 ปี,
หมดประจําเดือนหลังอายุ 55 ปี, เคยได้รับการฉายรังสีบริเวณทรวงอกเพื่อรักษามะเร็งชนิดอื่น, ดื่มสุรา, น้ําหนักเกินหรืออ้วน,
ออกกําลังกายน้อย, ไม่ให้นมบุตร, มีบุตรคนแรกหลังอายุมากกว่า 30, ใช้ ยาคุมกําเนิด, หรือใช้ฮอร์โมนทดแทนในหญิงวัยหมด
ประจําเดือน สำหรับปัจจัยเสี่ยงของผู้ป่วยรายนี้คือการที่ เป็นเพศหญิงอายุมากกว่า 55 ปี มีน้ำหนักเกินและไม่ค่อยออกกําลัง
กาย
สาเหตุการเกิดมะเร็งเต้านมมาจากการกลายพันธ์ของยีน จากการที่ DNA มีการเปลี่ยนแปลงไป โดยมียีนที่ควบคุม
คือ Proto-onco gene เช่น HER-2 ซึ่งเกิดจากการที่ DNA ถูกทำให้เกิดการกลายพันธุ์โดยสารก่อกลายพันธ์ เช่น รังสี หรือ
สารเคมี เป็นต้น
Tumor suppressor gene เช่น BRCA gene (BRCA1 และ BRCA2) ซึ่งสามารถถ่ายทอด ซึ่งสามารถถ่ายทอดทาง
พันธุกรรมผ่านพ่อแม่ได้
Sign and symptoms: อาการและอาการแสดงของมะเร็งเต้ านม ได้แก่ คลําพบก้อนบริเ วณเต้ านม, บวม แดง
บริเวณเต้านม, เจ็บเต้านมหรือหัวนม, ผิวหนังบริเวณเต้านมเปลี่ยนสีหรือขรุขระ, Nipple retraction, มี ของเหลวที่ไม่ใช่
น้ำนมไหลออกมาจากหัวนม ซึ่งอาการแสดงในผู้ป่วยรายนี้คือ อาการคลําพบก้อนที่เต้านม ด้านขวา
จ า ก National Comprehensive cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology
Version 3.2020 ในเรื่องของ Breast Cancer สามารถประเมินระยะโรคของผู้ป่วยโดนพิจารณาจาก
 6

ในผู้ป่วยรายนี้เนื่องจากข้อจำกัดด้านการเข้าถึงข้อมูล จึงคาดคะเนว่าผู้ป่วยรายนี้น่า จะจัดอยู่ใน Stage IV เนื่องจาก

ตรวจพบ การ Metastasis ที ่ บ ริ เ วณ Lung Pleura skin หรื อ มะเร็ ง เต้ า นมระยะแพร่ กระจาย (Metastasis) ในวั น ที่
13/7/2563
ต่อมาเมื่อพิจารณาผล pathology จาก Microscopic examination จากโรงพยาบาลตำรวจ - ตรวจ ณ วันที่ 4
กุมภาพันธ์ 2560 คาดว่า
- ER: + low และผู้ป่วยเคยได้รับยา Tamoxifen มาก่อน
- PR: + low และผู้ป่วยเคยได้รับยา Tamoxifen มาก่อน
- HER-2: Positive และผู้ป่วยเคยได้รับยา Pacitaxel ,Trastuzumab and Pertuzumab มาก่อน
ซึ่งสามารถสรุปผลได้ว่าผู้ป่วยรายนี้มี ER และ PR เป็น positive และผล HER-2 เป็น Positive เช่นกัน ซึ่ง NCCN
ได้แนะนำแนวทางการให้ Adjuvant therapy หลังจากที่ได้ทำการผ่าตัดและเกิดการ Recurrent ของโรคในระยะแพร่กระจาย
ไปยังอวัยวะอื่น ดังนี้

การรักษามะเร็งเต้านมระยะแพร่กระจาย ไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ในปัจจุบัน จุ ดประสงค์ของการรักษา เพื่อรักษาอาการ

ที่เกิดจากมะเร็งทำให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยดีขึ้นและมีชีวิตยืนยาวขึ้น ดังนั้นใน การรักษาจึงต้องพิจารณาระหว่างประโยชน์ที่
ได้รับกับผลข้างเคียงตลอดจนค่าใช้จ่ายของการรักษา
 7

ตามแนวทางการรักษามี 3 วิธี คือ การให้ฮอร์โมน การให้ยำเคมีบำบัด และการให้ anti-HER2 ไม่มี การศึกษาแบบ

สุ่มตัวอย่างที่เปรียบเทียบระหว่างการให้ฮอร์โมนหรือเคมีบำบัดกับกลุ่มที่รักษาเพียงตามอาการ แต่มีข้อมูลว่าผู้ป่วยที่มีการ
ตอบสนองต่อกำรรักษาด้วยยำเคมีบำบัด จะมีชีวิตยืนยาวกว่าผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา
1.การให้ยาฮอร์โมน (Hormonal therapy) ควรใช้ฮอร์โมนในการรักษาในกรณีที มีผล Estrogen receptor (ER)
และ / หรือ Progesterone receptor (PR) เป็นผลบวก และมะเร็งยังไม่แพร่กระจายไปอวัยวะภายใน ซึ่งอาจทำให้ผู้ป่วยถึง
แก่ชีวิตในเวลาอันรวดเร็ว เช่น extensive liver metastasis หรือ pulmonary lymphangitic metastasis หรือ brain
metastasis ไม่แนะนำให้ใช้ฮอร์โมนพร้อมกับเคมีบ ำบัดในการรักษามะเร็งเต้านมระยะแพร่กระจาย ซึ่งผู้ป่วยรายนี้มีการ
แพร่กระจายไปยังอวัยภายในแล้วการให้ยา Hormone จึงไม่แนะนำในผู้ป่วยรายนี้
2.การให้ยาเคมีบําบัด (Conventional therapy) ข้อบ่งชี้
1. ผู้ป่วยที่มีผล ER และ PR เป็นผลลบ
2. ผู้ป่วยที่โรคลุกลำมระหว่างการรักษาด้วยยาฮอร์โมนหรือดื้อต่อฮอร์โมน
3. ผู้ป่วยที่โรคแพร่กระจายอย่างรวดเร็ว แพร่กระจายไปยังอวัยวะสำคัญและอาจมีอันตรายถึง
3. Targeted therapy แนะนำให้ใช้ trastuzumab หรือ Lapatinib ในกำรรักษามะเร็งเต้านมระยะแพร่กระจายที่
มี HER2/neu เป็นผลบวก (ตามนิยามเช่นเดียวกับผู้ป่วยมะเร็งเต้านมระยะแรก) โดยใช้เป็นตัวยาเสริมร่วมกับการใช้ยาเคมี
บำบัดในกลุ่ม taxanes (paclitaxel หรือ docetaxel) ในผู้ป่วยที่เคยได้รับ adjuvant chemotherapy ด้วยยา

Assessment of current therapy

จากแนวทางการรักษาแนะนำการรักษาเริ่มต้นด้วยหรือ Preferred Regimen ด้วย Pertuzumab + trastuzumab
+ docetaxel แต่เนื่องด้วยผู้ป่วยเคยได้รับการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดหรือยาต้าน HER2 ในระยะแพร่กระจายมาก่อน และเคย
ได้รับยาเคมีบำบัดคือยา docetaxel ร่วมกับยาต้าน HER2 Trastuzumab ในการรักษาเสริมที่ผ่านมาแล้วน้อยกว่า 1 ปี
 8

(13/7/63-14/9/63) พบว่ามีการลุกลามของโรคในขณะที่ได้รับหรือหลังจากได้รับการรักษาด้วย trastuzumab จึงสมควร

พิจารณา ให้ใช้ lapatinib ในการรักษาผู้ป่วยมะเร็งเต้านมระยะแพร่กระจายที่มี HER2/neu เป็นผลบวก ในผู้ที่ใช้
Trastuzumab ไม่ได้ผล นอกจากนี้ผู้ป่วยยังได้รับยาเคมีบำบัดในกลุ่ม taxanes (paclitaxel หรือ docetaxel) มาก่อนและยัง
พบว่ามีการ Progress ของโรคจึงสมควรได้รับยา Capecitabine ซึ่งยาทั้ง 2 ตัวนี้สามารถนำมาใช้ร่วมกันได้โดย Lapatinib
ได้รับการอนุมัติให้ใช้ร่วมกับ capecitabine (Xeloda, Hoffmann-LaRoche, Inc) สำหรับการรักษา advanced or
metastatic HER2-positive breast cancer ในผู้ป่วยที่เคยได้รับการรักษาด้วยยา anthracycline, taxane และ
trastuzumab และยังพบว่ามีการ Progress ของโรค
มีการศึกษาแบบ Phase II ของ capecitabine ในผู้ป่วยที่ดื้อต่อ anthracycline และ taxane พบว่ามีการ
ตอบสนอง 20% และได้ระยะเวลาควบคุมโรคประมาณ 3-4 เดือน ยา capecitabine จึงได้รับ การยอมรับให้เป็นการรักษา
สูตรที่สาม

สำหรับผู้ป่วยรายนี้ได้รับยา Capecitabine 500 mg Tab 3x2 pc และยา Lapatinib 250 mg 5x1 pc OD ตั้งแต่
วันที่ 18/11/63 จึงประเมินผู้ป่วยก่อนได้รับยาเคมีบําบัด พบว่ามี performance status และ safety factors ที่ถูกต้อง
เหมาะสมก่อนได้รับยาเคมีบำบัดแล้ว ดังนี้
ปัจจัยที่พิจารณา ผลแลปของผู้ป่วยรายนี้ (27/07/63) ค่าที่ยอมรับได้ ความเหมาะสม
Performance ECOG 2 ECOG 0-2 /
status (ECOG)
Safety factors WBC = 7,000 cell/mm3 >4,000 /
Hb = 11.8 >10 /
Plt = 266 >100,000 /
ANC = 5,280 >1,500 /
Scr = 0.94 <1.2 /
eGFR = 61.23 >30 /
ALT= 14 <180 /
LVEF (ก่อนเริ่ม Paclitaxel) 75% >40 /
LVEF (ก่อนเริ่ม trastuzumab) 80% >40 /
 9

การประเมินขนาดยา

จากสูตร BSA (m2) = Square Root of [ BW(Kg) x Ht(cm.) / 3600 ] (62.3/149)

คำนวณ body surface area ได้ เท่ากับ 1.606 ตารางเมตร

ขนาดยาที่ คํานวณตาม ขนาดยาที่ผู้ป่วยได้รับ (mg) ความเหมาะสม
BSA (mg)
Capecitabine 1000-1250 1606 mg BID คิดเป็น 1500 mg BID คิดเป็น X
mg/m2 BID 3212 mg/day 3000 mg/day
Lapatinib 1250 po OD 1250 mg /day 1250 mg/day /

Assessment of therapy if indicated :

จากการประเมิ นยาที่ ผ ู ้ ป ่ วยได้ ร ั บ แพทย์ ต ั ด สิ นใจให้ ย า ยา Capecitabine 500 mg Tab 3x3 pc ร่ วมกั บ ยา
Lapatinib 250 mg 5x1 pc OD ซึ่งตามแนวทางการรักษา NCCN ได้แนะนำแนวทางการให้ Adjuvant therapy สำหรับการ
รักษา advanced or metastatic HER2-positive breast cancer ในผู้ป่ วยที่เคยได้ร ับ การรั กษาด้ วยยา anthracycline,
taxane และ trastuzumab มาก่อนและยังคุมอาการไม่ได้ คือ Lapatinib 1250 po OD และ Capecitabine 1000 mg/m2
BID ในที่นี้จัดว่าเป็น DRP ชนิด Dosage too High ดังนั้นผู้ป่วยรายนี้ควรได้รับยา Capecitabine 500 mg Tab รับประทาน
4 เม็ดตอนเช้า และ 3 เม็ดตอนเย็น นอกจากนี้ควรได้รับยา Lapatinib 250 mg 5x1 pc OD

มีการศึกษาแบบ randomized controlled trial ในผู้ป่วยมะเร็งเต้านมระยะแพร่กระจำยที่มี HER2 เป็นผลบวกที่

เคยได้รับ anthracycline, taxane และ trastuzumab โดยเปรียบเทียบระหว่างการให้ lapatinib ร่วมกับ capecitabine
กับการให้ capecitabine อย่างเดียว พบว่า ในกลุ่มที่ได้รับ lapatinib/ capecitabine มีอัตราการตอบสนอง, time to
disease progression และ progression-free survival มากกว่ากลุ่มที่ได้รับ capecitabine โดย median progression-
free survival ในกลุ่มที่ได้รับ lapatinib/ capecitabine = 27.1 สัปดาห์ เทียบกับ 17.6 สัปดาห์ ในกลุ่มที่ได้รับ
capecitabine, hazaad ratio (HR) 0.55 (0.41, 0.74) (p = 0.000033) ไม่พบว่ามีความแตกต่างกันในด้าน overall
survival (67.7 vs 6 6.6 weeks, HR 0.78, p = 0.177)
 10

ADR Assessment :
1.สำหรับ Capecitabine นั้นจัดเป็น Low emetic risk ตาม NCCN guideline ver. 2.2020 ในเรื่องของ antiemetic

จึงพิจารณาการให้ยาต้านอาเจียนตามแนวทางของ NCCN guideline ver. 2.2020 ในเรื่องของ antiemetic ดังนี้

ตามแนวทางการรักษา NCCCN guideline แนะนำให้ Metoclopramide 10mg 2 tabs prn q 6 hr

Prochlorperazine 10 mg 1 tab prn q 6 hr หรือยากลุ่ม 5-HT3-RA สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับยา Oral chemotherapy ที่มี
ระดับ Low risk emetic เพื่อป้องกันอาการคลื่นไส้อาเจียน ซึ่งผู้ป่วยรายนี้ได้รับยาต้านอาเจียนหลัง CMT เป็น
Ondansetron 8mg 1x2 prn หรือถ้าหลัง d2,d3 ไป แล้วยังมี N/V อยู่อาจจำเป็นที่ต้องได้ Metroclopramide 10-20 mg
po q 4-6 hr เป็น breakthrough treatment ร่วมด้วย ซึ่งผู้ป่วยได้รับยา Ondansetron 8mg 1x2 prn มาหลาย Visit แล้ว
ไม่พบอาการ N/V จึงนับว่าได้ยาเหมาะสม

2. Peripheral neuropathy หมายถึง กลุ่มของอาการที่เกิดจากการทําลาย เซลล์ประสาทส่วนปลาย (Peripheral nerve)

ซึ่งเป็นเซลล์ประสาทรับความรู้สึกและควบคุมการเคลื่อนไหว ของอวัยวะส่วนปลาย
 11

Risk factor: การได้รับยาเคมีบําบัด, Surgery or radiation, Tumors pressing on nerves, Infections that
affect the nerves, Spinal cord injuries, Diabetes, Alcohol abuse, Low vitamin B levels, Some autoimmune
disorders, HIV (human immunodeficiency virus) infection, Poor circulation (peripheral vascular disease)

อาการ: Tingling (รู้สึกยิบๆซ่าๆ), Pins and Needles (รู้สึกเหมือนเข็มตํา), Itching (คัน), Paresthesia (รู้สึกชา)
ในผู้ป่วยรายนี้อาจมีสาเหตุมาจากมีการแพร่กระจายของมะเร็งไปยังส่วนอื่น ๆของร่างกาย ร่วมกับได้รับยา เคมีบําบัดสูตร
Capecitabine และ Lapitinab ซึ่งมีโอกาสเกิด peripheral neuropathy ได้ <1% และการที่ผู้ป่วยมีโรคประจําตัวเป็น
โรคเบาหวาน นับว่าเป็น risk factor ของผู้ป่วยรายนี้

Assessment of current therapy : ดังนั้นผู้ป่วยรายนี้ควรได้รับยาเพื่อบรรเทาอาการชามาก่อน จากการศึกษา

Management of Chemotherapy-Induced Peripheral Neuropathy (Meghna S., et.al.) บ่งบอกว่า amitriptyline,
carbamazepine, oxcarbamazepine, gabapentin, pregabalin มีประสิทธิภาพในการรักษา peripheral neuropathy
จากยาเคมีบําบัดไม่แตกต่างจาก placebo แต่อย่างไรก็ตามมีเพียง Duloxetine ที่มกี ารศึกษาการใช้ Duloxetine ในผู้ป่วย
มะเร็งที่มี peripheral neuropathy โดยการเปรียบเทียบกับ placebo ที่เป็น Double-blind study crossover trial (RCT)
ซึ่งพบว่าเป็น benefit อย่างชัดเจน ในเรื่องการลด Pain score ดังนั้นจึงควรพิจารณาการรักษาใหม่ด้วยการให้ Duloxetine
ขนาด 60 mg daily for 4 week during treatment phase ในขณะที่การศึกษาในยาอื่นเป็นการศึกษาแบบ parallel และ
ให้ผลว่ากลุ่มที่ให้ยา ไม่ต่างจากกลุ่มที่ได้รับยาหลอก

Plan:
Goals of therapy:
- เพิ่มระยะเวลาการรอดชีวิต
- บรรเทาอาการของผู้ป่วย
- ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น
- ได้รับ Chemotherapy ตาม plan โดยไม่มี ADR ที่จัดการไม่ได้
- ไม่เกิด long-term ADR ที่กระทบกับคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย
 12

Therapeutic plans:
- Capecitabine 500 mg Tab รับประทาน 4 เม็ดตอนเช้า และ 3 เม็ดตอนเย็น จนครบ 14 วัน Cycle ละ 21 วัน
ทั้งหมด 8 Cycle
- Lapatinib 250 mg 5x1 pc OD จนครบ 14 วัน
- Ondansetron 8mg 1x2 prn #8
- Metoclopramide 10 mg 1 tab prn q 6 hr for breakthrough N/V #10
- Duloxetine 60 mg daily 1 tab hs prn for 4 week during treatment phase

Efficacy monitoring :
1. ติดตาม overall survival, disease free survival ของผู้ป่วย และติดตามอาการของโรค Breast cancer, ผล
CT, ค่า Ki67 ,การลุกลามของมะเร็ง ขนาดก้อน Lymph node status
2. ติดตามคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย
Safety monitoring :
ติดตามอาการไม่พึงประสงค์จากยา Capecitabine เช่น Edema (Up to 33% ) Dermatitis (8% to 37% )
Abdominal pain (14% to 35% ), Constipation (9% to 20% ), Loss of appetite (9% to 26% ), Nausea (34%
to 53% ), Stomatitis (22% to 67% ), Vomiting (15% to 37% ) Anemia, All grades (72% to 80%), Leukopenia,
All grades (Up to 91% ), Lymphocytopenia, All grades (99% ), Neutropenia, All grades (2% to 26% ),
Thrombocytopenia, All grades (24% to 41% ) Hyperbilirubinemia, All grades (20% to 48% ) Paresthesia
(12% to 21% ) Fatigue (16% to 41% ), Fever (7% to 28% )
Serious
Cardiovascular: Cardiotoxicity, Myocardial infarction / Dermatologic: Hand-foot syndrome due to cytotoxic
therapy (54% to 63% ), Stevens-Johnson syndrome, Toxic epidermal necrolysis / Gastrointestinal: Diarrhea
(47% to 67% ), Gastrointestinal hemorrhage (6% ) / Hematologic: Anemia, Grade 3 or 4 (Up to 9.6% ),
Hemorrhage, Leukopenia, Grade 3 or 4 (Up to 37% ), Lymphocytopenia, Grade 3 or 4 (13% to 48% ),
Neutropenia, Grade 3 or 4 (Up to 68% ), Thrombocytopenia, Grade 3 or 4 (1% to 3% ) / Hepatic:
Hyperbilirubinemia, Grade 3 or 4 (2% to 20% )
ติดตามอาการไม่พึงประสงค์จากยา Lapatinib เช่น Common
Hand-foot syndrome due to cytotoxic therapy (8% to 53% ), Rash (28% to 54% ) Diarrhea, All grades (51%
to 69% ), Indigestion (11%), Nausea (13% to 44% ), Vomiting (10% to 26% ) Arthralgia (13% to 14% ),
Backache (11% ), Pain in limb (7% to 12% ) Headache (5% to 16% ), Insomnia (10% ) Dyspnea (12%)
Other: Fatigue (12% to 20% )
Serious
Cardiovascular: Depression of left ventricular systolic function (Grade 1 or 2, 1.52% to 3.98% ; Grade 3 or
4, 0.51% to 0.91% ), Prolonged QT interval, Torsades de pointes Dermatologic: Disorder of skin, Cutaneous
Gastrointestinal: Diarrhea, Grade 3 or 4 (Grade 3, 6% to 13%; Grade 4, up to 1% ) Hepatic: Hepatotoxicity
(Less than 1% ) Immunologic: Hypersensitivity reaction Respiratory: Interstitial lung disease, Pneumonitis
 13

ติดตามอาการไม่พึงประสงค์จากยา Gabapentin เช่น drowsiness (19%-21%), ataxia (1%-13%), fatigue (11%),

Diarrhea (6%), nausea and vomiting (3%-4%), xerostomia (2% - 5%;), constipation (1% - 4%)
- ติดตาม CBC (WBC, ANC, Hb, Plt), Scr, eGFR, ก่อนให้ Capecitabine ทุกครั้งหรืออย่างน้อยทุก 14 วัน
- ติดตามประเมินความรุนแรงของ ADR ได้แก่ mucositis, anorexia (ติดตามอัตราการลดลงของน้ำหนักตัว), peripheral
neuropathy ทุก visit ที่ผู้ป่วยมารับยาเคมีบำบัด
Education plan:
• แนะนำให้ผู้ป่วยสังเกตอาการผิดปกติของตนเองหลังจากได้รับยาเคมีบำบัด
• แนะนำให้ผู้ป่วยมารับยาเคมีบำบัดตามที่แพทย์นัด
• แนะนำให้ผู้ป่วยสวม mask เวลาอยู่ในที่ชุมชน ล้างมือก่อนรับประทานอาหาร รับประทานแต่อาหารที่สุก สะอาด
หลีกเลี่ยงผักสด
• สำหรับอาการคลื่นไส้ อาเจียนของผู้ป่วย แนะนำให้รับประทานยาตามสั่ง, หลีกเลี่ยงอาหารมันๆ เลี่ยนๆ จิบน้ำขิง
• สำหรับอาการ mucositis ของผู้ป่วย แนะนำให้รับประทานอาหารอ่อน รสไม่จัด ไม่ร้อนเกินไป หรือรับประทานนม
neo-mune ทดแทนมื้ออาหารที่กินไม่ได้ และรักษาสุขอนามัยในช่องปาก แปรงฟันเบาๆด้ วยความระมัดระวัง
พยายามดื่มน้ำมากๆ
• สำหรับอาการท้องผูกของผู้ป่วย แนะนำให้ผู้ป่วยดื่มน้ำให้เพียงพอ (2 ลิตรต่อวัน) และรับประทานผัก ผลไม้ที่มีกาก
ใยเพิ่มขึ้น เช่น ผักต้ม ฟักทองนึ่ง และห้ามผู้ป่วยรับประทานผักสด ผลไม้เปลือกบาง เนื่องจากหากล้างไม่สะอาด
อาจทำให้เกิดการติดเชื้อได้ง่ายขึ้น และให้ผู้ป่วยเคลื่อนไหวร่างกายบ้างเพื่อการขับถ่ายที่ดี
• สำหรับอาการชา หากอยู่ในท่าเดิมนานๆ จึงแนะนำให้ผู้ป่วยขยับร่างกายอยู่เสมอที่ทำได้ และให้รับประทานวิตามิน
บีรวมเสริม
• สำหรับอาการผมร่วงของผู้ป่วย แนะนำผู้ป่วยว่าเส้นผมนั้นสามารถงอกใหม่ ในสภาพเดิมได้เมื่อหยุดยาเคมีบำบัดแล้ว
ประมาณ 2-3 เดือน จึงไม่จำเป็นต้องกังวล และในระหว่างที่ได้รับยาเคมีบำบัดผู้ป่วยควรใช้แชมพูอ่อนๆ เช่น แชมพู
เด็ก ใช้น้ำอุ่นไม่ใช่น้ำร้อนในการสระผม หลีกเลี่ยงการเป่าแห้งผม หากเกิดแสบร้อนบริเวณหนังศีรษะให้ใช้ผ้าชุบน้ำ
เย็นประคบศีรษะ ควรหลีกเลี่ยงการเกาหรือการถูแรงๆ เนื่องจากอาจทำให้เกิดการอักเสบได้ ซึ่งในระหว่างที่ผมร่ วง
นี้อาจเสริมความมั่นใจด้วยการตัดผมสั้นหรือใส่วิกผม
• สำหรับอาการปวดหัว เวียนหัว มึนงง อ่อนเพลีย ง่วงนอนตลอดทั้งวัน แนะนำให้ผู้ป่วยพักผ่อน และระวังการเกิด
อุบัติเหตุ ผลัดตกหกล้ม

Future plan:
1. หากผู้ป่วยมีการแพร่กระจายของมะเร็ง พิจารณาเปลี่ยนสูตรยาเป็น T-DM1 ซึ่งจัดเป็นยาในกลุ่ม Antibody-Drug
Conjugate (ADC) ตัวแรก ซึ่งประกอบด้วย ส่วนของยา Trastuzumab ซึ่งเป็น Monoclonal antibody เชื่อมต่อกับ
Cytotoxic agent คือ Emtansine (DM1) ผ่าน Thioether linker โดยที่ Emtansine เป็นสารกลุ่ม Maysantinoid ซึ่งเป็น
Maytansine derivative ตัวหนึ่งที่มีคุณสมบัติเป็น Cytotoxic anti-microtubule agent ซึ่งมีฤทธิ์แรงกว่ายา Paclitaxel
24-270 เท่าและมีฤทธิ์ แรงกว่า Doxorubicin 2-3 เท่า ขนาดยาเริ่มต้นที่ 3.6 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัม ทุก 3 สัปดาห์ โดยให้ยา
ทางหลอดเลือดดำ
2. ติดตามอาการไม่พึงประสงค์ที่อาจเกิดจากยาเคมีบำบัดในนัดครั้งต่อไป หากยังเกิดอาการไม่พึงประสงค์ พิจารณา
ปรับเปลี่ยนการรักษาต่อไปโดยเฝ้าระวังอาการต่อไปนี้
 14

• ภาวะติดเชื้อ เช่น ไข้สูง (มากกว่า38 องศาเซลเซียส), หนาวสั่น, เจ็บคอ, เสมหะมีสีเขียว, ปัสสาวะแสบขัดหรือมี

เลือดปน
• มีภาวะเลือดออกง่าย หยุดไหลยาก มีจ้ำเลือดตามผิวหนัง หรือถ่ายอุจจาระปนเลือด
• อาการแพ้ยา (อาจจะเกิดระหว่างหรือหลังได้รับยาเคมีบำบัด) เช่น หายใจไม่สะดวก แน่นหน้าอก หัวใจเต้นเร้ว มึน
ศีรษะ หน้ามืด หน้าบวม ตาบวม ปากบวม หรือมีผื่นคัน
• มีปัญหาระบบทางเดินหายใจ เช่น หายใจติดขัด แน่นหน้าอก
• มีปัญหาระบบหัวใจ เช่น หัวใจเต้นเร็ว หัวใจเต้นไม่เป็นจังหวะ
• มีปัญหาโรคหลอดเลือดสมอง (stroke) เช่น ปวดศีรษะรุนแรง ตามัว มองภาพซ้อนหรือเห็นครึ่งซีก พูดไม่ชัด ปาก
เบี้ยว มุมปากตก น้ำลายไหล กลืนลำบาก

Problem lists : Underlying disease - Hypertension and Dm type 2 without DRP

Subjective Data:

มาตรวจนัดติดตามอาการ ห้องตรวจโรคอายุรกรรม วันที่ 27/11/2563 มีโรคประจำตัว Malignant neoplasm of central

portion of breast (Metastatic with pleura skin and lung), Essential (Primary) Hypertension, DM type
2
Objective Data :

V/S 06/11/63 13/11/63 27/11/63

Weight (Kg) 62.5 63.5 61
BP (mmHg) 153/71 157/60 150/69
RR (/min) 18 18 18
PR (/min) 89 87 66

Drug / Date
27/11
6/11

Capecitabine 500 mg 3x2 po pc #42 / /

Lapatinib 250 mg tab 5x1 po pc #70 /
Loperamide 2mg 1 tab 1 4hr prn #30 / /

Oral rehydration salts ORS 5.5 gm #10 /

Metformin HCl 500 mg tab 1x1 pc #7 / /

Gabapentin 100 mg cap 1x2 hs #14 / /

 15

Lorazepam 1 mg tab 1 hs #7 / /

Manidipine 20 mg Tab 1x1 po pc #7 / /

Atenolol 100 mg tab. 1x1 pc #7 / /

Ondansetron 8 mg tab # 1x2 ac #14 / /

Assessment :

ความดันโลหิตสูง (Hypertension) หมายถึงภาวะที่มีระดับsystolic blood pressure (SBP) > 140 mmHg และ/
หรือDiastolic blood pressure (DBP) > 90 mmHg ผูป้ ่วยมีโรคประจำตัวเป็นความดันโลหิตโดยมีประวัติเป็นมานานกว่า
10 ปี ซึ่งสาเหตุของการเกิดโรคในผู้ป่วยรายนี้ จัดเป็น Primary (essential) Hypertention เนื่องจากไม่มีโรคอื่นๆ ที่ทำให้
เกิดความดันโลหิตสูง เมื่อพิจารณาค่าความดันโลหิต visit ล่าสุด สามารถ ประเมินความรุนแรงของโรคได้อยู่ในระดับ grade
1 (mild Hypertention) เนื่องจากมีระดับ SBP มากกว่าเท่ากับ 140 mmHg

การรักษาความดันโลหิตสูงอาศัยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ร่วมกับการ รักษาโดยใช้ยาลดความดันโลหิตในกรณีที่

หากปรับเปลี่ยนพฤติกรรมแล้ วไม่สามารถ ควบคุมความดันให้อยู่ในเกณฑ์เป้าหมายได้หรือมีผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อการเกิด
โรคหัวใจหลอดเลือด และการกลับมาเป็นซ้ำของโรคหลอดเลือดสมอง สำหรับค่าความดันโลหิตเป้าหมายของผู้ป่วยรายนี้
เนื่องจากผู้ป่วยมี โรคเบาหวานร่วมด้วย และสูงอายุ ตามคำแนะนำจากแนวทางการรักษาโรคความดัน โลหิตสูงของสมาความ
ดันโลหิตสูงแห่งประเทศไทย พ.ศ.2558 ระดับความดันโลหิต ที่แนะนำสำหรับผู้ป่วยเบาหวานคือ <130/80 mmHg ซึ่ง
คำแนะนำเป็นไปในทาง เดียวกับแนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวานของประเทศไทยปี พ.ศ. 2562 และ 2017 ACC/AHA
Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults ในปี
2017 ที่ระบุไว้วา่ ในผูป้ ่วยที่มีอายุ 65-79 ปีและมีประวัติมีโรคเบาหวานร่วมด้วย แนะนำ target SBP 130/80 mmHg หาก
ผูป้ ่วยสามารถทนได้ ดังนั้นเมื่อพิจารณาค่าความดันโลหิตของผู้ป่วยรายนี้พบว่า ในครั้งนี้ผู้ป่วยมีความดันโลหิต 174/76
mmHg ซึ่งยังไม่สามารถควบคุมให้อยู่ในเกณฑ์เป้าหมาย
 16

Assessment of current therapy

การเลือกยาลดความดันโลหิตในผู้ป่วยเบาหวานทั้ง ACEIs, ARBs และ CCBs มีผลในการลดโอกาสเกิด
Cardiovascular disease ได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติโดยเฉพาะยาในกลุ่ ม ACEIs และ ARBs เป็นยาที่มีข้อมูลว่าสามารถ
ชะลอความเสื่อมของไตได้จึงเป็นยากลุ่มแรกที่แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยเบาหวาน ซึ่งในผูป้ ่วยที่มีโรคร่วมและความเสี่ยงต่อการเกิด
โรคทางด้านโรคหัวใจและหลอดเลือด อาจต้องใช้ยามากกว่า 1 กลุ่มร่วมกันโดยแนะนำให้ใช้ RAS blocker ร่วมกับ CCBs
หรือ diuretics แต่ไม่แนะนำให้ ใช้ ACEIs ร่วมกับ ARBs สำหรับ Beta-blockers ไม่แนะนำให้ใช้เป็นทางเลือกแรกในผู้ที่ยัง
ไม่ได้เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจ โดยเฉพาะในผู้ป่วยอายุมากกว่า 60 ปี และมีโรคร่วมเป็นเบาหวานเนื่องจากอาจบดบังอาการ
hypoglycemia ได้
สำหรับผู้ป่วยรายนี้ได้รับการรักษาด้วยยาลดความดันโลหิตมานานตั้งแต่ visit แรกที่ได้รับการรักษาตั้งแต่ปี 2561
ด้วยยา Atenolol 100 mg tab. 1x1 pc และยา Manidipine 20 mg Tab 1x1 pc และใน visit นี้ แพทย์ยังคงสั่งใช้ยา
Atenolol 100 mg tab. 1x1 pc และยา Manidipine 20 mg Tab 1x1 ในขนาดเท่าเดิม ซึ่งความดันของผู้ป่วย (150/71)
พบว่ายังสูงกว่า Target แต่เนื่องมาจากผู้ป่วยรายนี้เป็นผู้สูงอายุและเป็นโรคมะเร็งร่วมด้วยรวมทั้งมีโอกาสเสี่ยง Fall จึงไม่
สมควรที่จะเปลี่ยนยารวมทั้งขนาดของยาผู้ป่วย เพื่อป้องกันผลข้างเคียงจากการใช้ยาที่อาจเกิดขึ้นหากต้องควบคุมระดับความ
ดันให้ได้เป้าหมาย

Nifedipine SR Felodipine Manidipine Amlodipine Lercanidipine

Indication สามารถใช้เป็นทางเลือกแรกในการรักษาความดันโลหิตสูงในผู้ป่วยสูงอายุ และผู้ป่วยที่มเี บาหวาน
Efficacy - 16 RCTs (n=2,768) involving five drugs given once a day: amlodipine, lercanidipine, manidipine, nifedipine and felodipine and one drug given
twice daily, nicardipine Results found the DHPs studied in this review lowered BP by a similar amount over a 24hr period and significantly more
than placebo for systolic and diastolic BP (p<0.00001)
- A systematic review on the treatment of hypertension stated that the five main classes of antihypertensives i.e. ACE inhibitors, ARBs, diuretics,
beta-blockers and CCBs all reduce BP by a similar amount. However the tolerability profile of these classes may differ significantly. Third
generation CCBs (e.g lercanidipine, amlodipine) induce less peripheral edema in hypertensive patients than second generation CCBs.
-Manidipine and amlodipine decreased blood pressure values to a similar extent. Urinary albumin excretion was reduced by 65.5% with
manidipine vs 20% with amlodipine (p<0.01) at 6 months and 62.7 vs 16.6% (p< 0.01) at the end of the extension phase. Manidipine was better
tolerated than amlodipine. Thus, the addition of manidipine resulted in a large reduction in the urinary albumin excretion rate despite similar
blood pressure reductions
Safety Flushing 4-25% peripheral Flushing 3.9-6.9% peripheral Dizziness, Flushing 1.5 % Flushing 0.7-2.6% peripheral Flushing 1.1% Ankle
edema edema Headache 2.5% edema edema 0.9%
7-29% 2-17.4% Hypotension 10.8% Palpitation 0.6%
Headache 19-23% Headache 10.6- Peripheral edema 1.2% Palpitation 4.5% Headache 2.3%
14.7% Headache 7.3%
Adherence 10-20 mg BID 2.5-10 mg OD 10-20 mg OD 2.5-10 mg OD 10-30 mg OD
Cost Nelapine® 10mg 1.5 บาท Plendil® 5mg 15.5 บาท Madiplot® 20mg 4 บาท Amlopine® 10mg 1.5 บาท Lercadip® 20mg 4 บาท
 17

3. Type 2 DM
โรคเบาหวานเป็นกลุ่มความผิดปกติทาง Metabolic ที่ทำให้มีระดับน้ำตาลในเลือดสูง เป็นผลมาจากความผิดปกติ
ของการหลั่ง insulin การออกฤทธิ์ หรือทั้งสองอย่าง โดยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 คือ ชนิดที่เซลล์ตับอ่อนสามารถหลั่งอินซูลิน
ได้บ้าง แต่มีจำนวนไม่มาก จึงทำให้เกิดภาวะระดับน้ำตาลในเลือดสูง ผู้ป่วยเบาหวานชนิดนี้มักมีรูปร่างอ้วน การมีภาวะน้ำตาล
ในเลือดสูงเป็นเวลานานส่งผลให้เกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น microvascular complications, macrovascular complication
และความผิดปกติของเส้นประสาทซึ่งทำให้เกิดความล้มเหลวของอวัยวะต่าง ๆ ของร่างกายโดยเฉพาะ ตา ไต เส้นประสาท
และหลอดเลือดตามมา อาการที่พบ ได้แก่ ปัสสาวะมากขึ้นและบ่อยครั้งขึ้น ปัสสาวะกลางคืนบ่อยขึ้น หิวน้ำบ่อย เหนื่อยง่าย
ไม่มีเรี่ยวแรง น้ำหนักตัวลดโดยไม่ทราบสาเหตุ สายตาพร่า มองเห็นไม่ชัดเจน และเป็นแผลหายช้า เป็นต้น โดยมีปัจจัยเสี่ยง
ได้แก่ อายุมากกว่า 45 ปี, มีภาวะน้ำหนักเกิน (BMI ≥ 23 kg/m2), ไม่ออกกำลังกาย, มีญาติสายตรงเป็นโรคเบาหวาน, เชื้อ
ชาติบางเชื้อชาติเช่น แอฟริกัน-อเมริกัน, เคยเป็นโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ เคยคลอดบุตรที่มีน้ำหนักแรกคลอด > 4 kg และ
การเป็นโรคความดันโลหิตสูง

จากตารางข้างต้น ผู้ป่วยรายนี้ อายุมากกว่า 65 ปี เสี่ยงต่อการพลัดตกหกล้มหรือเจ็บป่วยรุนแรง รวมทั้งมีโรคมะเร็งระยะ

สุดท้าย จัดเป็นผู้สูงอายุที่คาดว่าน่าจะอยู่ได้ไม่นาน ควรหลีกเลี่ยงภาวะน้ำตาลในเลือดสูงจนทำให้เกิดอาการ และไม่ต้อง
กำหนดเป้าหมายการควบคุม คือ FBS หรือ HbA1C
ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ดังนั้นจะพิจารณาความเหมาะสมในการใช้ยาสำหรับผู้ป่วย
โรคเบาหวานชนิดที่ 2 ดังต่อไปนี้ ตาม American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes 2020
และแนวทางการรักษาแห่งประเทศไทย แนะนำให้ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 เริ่มการรักษาด้วยยากินชนิดเดียว โดยแนะนำ
metformin เป็นยาตัวแรกในการรักษา หากไม่มีข้อห้ามใช้ (Scr>1.5 mg/dl ในผู้ชาย, Scr>1.4 mg/dl ในผู้หญิง, acidosis,
hypoxia, dehydrate) หรือทนอาการข้างเคียงไม่ได้ หรืออาจจะให้ยากลุ่ม SGLT2 inhibitors ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่มีปัญหาเรื่อง
ค่าใช้จ่าย หากผู้ป่วยไม่ถึงเป้าหมายการรักษาภายในระยะเวลา 3 เดือนจึงพิจารณาให้เป็น dual therapy ต่อไป
ในที่นี้แพทย์ตัดสินใจให้ยา Metformin 500 mg. 1 เม็ดวันละ 1 ครั้ง พบว่ามีความเหมาะสมแล้ว เนื่องจากผู้ป่วยมี
ค่า eGFR > 60 mg/min/1.73 m2 ไม่ต้องปรับขนาดยา และผู้ป่วยสามารถคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ ไม่มีภาวะแทรกซ้ อน
ของโรคเบาหวาน
Plan
 18

Goal of therapy:
• ป้องกันการเกิดโรค ASCVD โดยการควบคุมปัจจัยเสี่ยงต่างๆ
- ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดและ ป้องกันภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวาน
- ควบคุมระดับความดันโลหิตให้อยู่ในเป้าหมาย
- เพิ่มคุณภาพชีวิตให้กับผู้ป่วย
Therapeutic plan:
• Atenolol 100 mg 1x1 pc
• Manidipine 20 mg 1x1 pc
• Metformin 500 mg 1x1 pc
Efficacy monitoring:
• ติดตามการเกิดอาการแทรกซ้อนของโรคเบาหวาน ได้แก่ diabetic retinopathy, diabetic neuropathy,
diabetic ulcer
• ติดตามการเกิด signs of ASCVD ได้แก่ อาการปวดร้าวบริเวณหน้าอก หายใจไม่ออก หอบเหนื่อยง่าย อ่อนแรงครึ่ง
ซีก ตาตก ปากเบี้ยว พูดไม่ชัด เดินเซ ตามัว เห็นภาพซ้อน ปวดหรือเวียนศีรษะทันทีทันใด

Safety monitoring:
• ติดตามอาการปวดน้ำตาลต่ำในเลือด จากการใช้ยา Metformin รวมทั้งภาวะ Peripheral neuropathy Vit B12
deficiency DKA ค่าการทำงานของไต
• ติ ด ตามการเกิ ด อาการข้ า งเคี ย งจากการใช้ ย า Atenolol ได้ แ ก่ persistent bradycardia(3-18%) cold
extremities (12%) hypotension(4-25%) depression(up to 12%)insomnia nightmares(1-10%)
• ติดตามผลข้างเคียงจากการใช้ยา Manidipine ได้แก่ Dizziness(13%) , Flushing(3.5%), Headache(1-10%),
Hypotension, Peripheral edema(1.6%)
• ติ ด ตามการเกิ ด อาการแทรกซ้ อ นของโรคเบาหวาน ได้ แ ก่ diabetic retinopathy, diabetic neuropathy,
diabetic ulcer
Education plan:
• หลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารรสเค็ม ชา กาแฟ เครื่องดื่มแอลกอฮอล์
• รับประทานยา ให้สม่ำเสมอและต่อเนื่องตามที่แพทย์สั่ง ไม่ปรับเพิ่มหรือลดยาเอง
• หลีกเลี่ยงการซื้อยา สมุนไพร หรือผลิตภัณฑ์เสริมอาหาร มารับประทานเอง
• ออกกำลังกายเป็นประจำ 5 ครั้งต่อสัปดาห์

Future plan :
- หากผู้ป่วยมีอาการแสดงของ Peripheral neuropathy เช่น ชาปลายมือปลายเท้า พิจารณาให้ Vit B12 1x1
- ติดตามการรักษาทุก 3 เดือน
 19

เอกสารอ้างอิง

1.ภรณี เหล่าอิทธิ, นภา ปริญญานิติกูล. มะเร็งต้านม: ระบาดวิทยา การป้องกันและแนวทางการตรวจคัดกรอง. Chula Med

J 2018 Sep – Oct; 60(5): 497 – 507.

2..สถาบันมะเร็งแห่งชาติ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณะสุข. แนวทางการตรวจคัดกรอง วินิจฉัยและรักษาโรคมะเร็งเต้า

นม. 2555.

3..A. Jesus, M. Della, and Joseph A. Sparano. Progress in adjuvant chemotherapy for breast cancer: an
overview. BMC Med [Internet]. 2018 [cited 2020 Dec 1]. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4538915/.

4.Cancer.org [homepage on the internet]. American Cancer Society, Inc.; [cited 2020 Dec 1]. Available
from: https://www.cancer.org/cancer/breast-cancer.html.

5.Citron M, Berry D, Cirrincione C, et al. Randomized trial of does-dense versus conventionally scheduled
and sequential versus concurrent combination chemotherapy as postoperative adjuvant treatment of
node-positive primary breast cancer: first report of intergroup trial C9741 . J Clin Oncol 2003; 21(8): 1431-
1439.

6.J. Boulanger, J.N. Boursiquot, G. Cournoyer, J. Lemieux, M.S. Masse, K. Almanric, et al. Management of
hypersensitivity to platinum- and taxane-based chemotherapy: cepo review and clinical
recommendations. Curr Oncol [Internet]. Aug 2014 [cited 2020 Dec 1]. Available from:
https://translate.google.com/#th/en/%E0%B8%A1%E0%B8%B4%E0%B8%96%E0%B8%B8%E0%B8%99%E0
%B8%B2%E0%B8%A2%E0%B8%99

7.The National Comprehensive Cancer Network. Breast Cancer. NCCN clinical practice guidelines in
oncology. 2020.

9.Baselga J, Cortés J, Kim SB, et al. Pertuzumab plus Trastuzumab plus Docetaxel for Metastatic Breast
Cancer. N Engl J Med2012; 366:109-119.

10.Geyer CE, Forster J, Lindquist D, et al. Lapatinib plus Capecitabine for HER2-Positive Advanced Breast
Cancer. N Engl J Med2006; 355:2733-2743.
 20

11.อภิชาต สุคนธสรรพ์, สุรพันธ์ สิทธิสุข, ตวงสิทธิ์ วัฒกนารา, วุฒิเดช โอภาศเจริญสุข, พงศ์อมร บุนนาค, วีรนุช รอบสันติสุข
, และคณะ. แนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสูงในเวชปฏิบัติทั่วไป พ.ศ. 2558 (ปรับปรุง พ.ศ. 2560). ครั้งที่ 1. 2560.

12.Cefalu WT, Bakris G, Blonde L, Boulton AJM, D’Alessio D, Golden SH, et al. American Diabetes Association
Standards of Medical Care in Diabetes-2020. Journal of clinical and applied research and education.
2020;39:1-112.