1

เอกสารประกอบการนาเสนอกรณีศึกษาครั้งที่ 2
การฝึกปฏิบัติงานบริบาลทางเภสัชกรรมอายุรศาสตร์
ผู้ฝึกปฏิบัติงาน: นสภ.มณีนุช สุขคล้าย รหัสนิสติ 55211005 มหาวิทยาลัยนเรศวร
ผลัดที่ 5 ระหว่างวันที่ 29 ตุลาคม – 7 ธันวาคม 2561
แหล่งฝึกปฏิบตั ิงาน: โรงพยาบาลสุรินทร์

Patient profile
ผู้ป่วยหญิงไทยคู่ อายุ 79 ปี น้าหนัก 43 กิโลกรัม ส่วนสูง 150 เซนติเมตร BMI 19.11 kg/m2
Admit วันที่ 18/11/61
CC: เจ็บแน่นหน้าอก
HPI: 6 hr PTA มีอาการแน่นหน้าอก เหงื่อแตก ใจสั่น
3 hr PTA มีอาการเวียนศีรษะ หน้ามืด ถ่ายเหลวเป็นน้าประมาณ 6 ครั้ง คลื่นไส้แต่ไม่อาเจียน ไม่มีไข้ ไป admit รพช.
v/s แรกรับ BP 80/60 mmhg, PR 68 bpm, RR 24/min, BT 36.7 ºC ตรวจ EKG พบ STE at V2-V3 ตรวจซ้าอีกครั้งพบ
inverted T wave at V1-V3, Troponin I positive, CK-MB negative
PMH: Hypertension, CKD stage 5 (no RRT)
SH: ปฏิเสธการสูบบุหรี่และดื่มสุรา ปฏิเสธการรับประทานสมุนไพร/อาหารเสริม
ALL: ไม่มีประวัติแพ้ยา
Med PTA (รับยาล่าสุด รพ.สังขะ 12/9/61)
1. Ferrous fumarate 200 mg 1x3 po pc
2. Folic acid 5 mg 1x1 po pc
3. Sodium bicarbonate 300 mg 1x1 po pc
4. Amlodipine 5 mg 1x1 po pc
5. Simvastatin 20 mg 1/2x1 po hs
PE: V/S: T 36.0°C, BP 94/80 mmHg, PR 58 bpm, RR 22/min, O2 100%
GA: A Thai female good conscious
Skin: Normal (no rash, no petechiae, no ecchymosis)
HEENT: pale conjunctiva
Thyroid: not enlarged
Heart: regular rhythm, normal S1S2, no murmur
Lung: clear, no crepitation
Abdomen: soft, no tenderness
Lymph node: not palpable
Neuro: E4VTM6 motor equally movement, pupil 3 mm RTLBL
Ext: no pitting edema
EKG: T-wave inversion at V1-V5
 2

Vital sign:
Date 18/11/61 19/11/61 20/11/61 21/11/61 22/11/61 23/11/61 24/11/61 25/11/61
Temp (ºC) 36.1-37.8 36.7-38.1 37.4-38.3 36.937.6 36.2-37.3 36.9-37.8 36.7-37.3 36.9-37.7
SBP (mmHg) 117-137 98-115 90-107 108-124 86-114 90-155 85-124 93-112
DBP (mmHg) 76-91 60-72 60-67 60-82 43-65 55-84 52-73 53-68
PR (bpm) 68-80 76-86 68-110 80-84 74-82 58-116 74-82 70-104
RR (bpm) 20-24 20-22 20-24 20-24 20 20-24 20-24 22-24
I/O (ml/day) 1,900/350 1,550/1,500 1,600/1,200 1,130/2,400 920/900 530/300 750/730 840/600
Diet NPO BD (1.5:1) BD (1.5:1) BD (1.5:1) BD (1.5:1) BD (1.5:1) SD SD
250 ml/4F 250 ml/4F 250 ml/4F 200 ml/4F 200 ml/4F
Date 26/11/61 27/11/61 28/11/61 29/11/61 30/11/61 1/12/61 2/12/61
Temp (ºC) 36.7-36.9 36.5-37.1 36.3-36.8 36.1-37.2 36.6-37.2 36.8-37.6 36.2-37.8
SBP (mmHg) 92-113 88-112 85-112 114-134 106-135 90-136 90-130
DBP (mmHg) 54-64 51-65 55-64 66-76 60-73 51-83 71-74
PR (bpm) 50-88 62-106 64-94 80-90 70-86 72-102 72-78
RR (bpm) 22 20-22 20-24 20-22 20 20 20
I/O (ml/day) 610/700 600/1200 580/400 660/900 900/1,240 400/420 600/500
(HD) (HD)
Diet SD SD SD จืด จืด จืด จืด

Renal function test:

Laboratory test Ref. range 18/11/61 20/11/61 23/11/61 25/11/61 27/11/61 28/11/61 2/12/61
Renal function test
BUN 2-25 mg/dl 30 37 85 105 112 68 34
Scr 0.8-1.2 mg/dl 2.89 3.97 8.15 10.08 10.72 7.18 4.98
eGFR 90-140 ml/min 15 10 4 3 3 5 8
CrCl Ml/min/1.73m2 11.21 8.16 3.97 3.21 3.02 4.51 6.51
 3

Electrolytes:
Laboratory test Ref. range 18/11/61 20/11/61 23/11/61 25/11/61 27/11/61 28/11/61 2/12/61
Na+ 136-146 mmol/L 141 140 133 137 137 142 139
K+ 3.50-5.10 mmol/L 4.00 4.22 3.78 3.84 3.56 3.73 3.76
Cl- 98-106 mmol/L 108 103 92 91 92 98 102
Total CO2 21-31 mmol/L 21 20 21 21 22 24 24
Ca 8.1-10.4 mmol/L 8.7
Phosphate 2.6-4.5 mmol/L 4.15
Mg 1.9-2.5 mmol/L 2.57

Completed blood count: Liver function test:

Laboratory test Ref. range 18/11/61 29/11/61 Laboratory test Ref. range 18/11/61
CBC Liver function test
Red blood cell count 4.2-5.5 10^3/uL 3.70 3.20 Total protein 6.4-8.3 g/dL 6.3
Hg 12-16 g/dL 8.9 7.6 Albumin 3.8-5.1 g/dL 3.3
Hct F 37-47, M 40-50% 28.2 24.0 Globulin 2.5-3.5 g/dL 3.0
MCV 89-100 fl 76.3 75.1 Total bilirubin 0.3-1.0 mg/dl 0.37
MCH 26-34 pg 24.1 23.9 Direct bilirubin 0.1-0.6 mg/dl 0.11
MCHC 31-37 g/dL 31.6 31.8 Alkaline phosphatase 30-120 U/L 56
RDW-CV 11.5-14.5 % 15.3 14.3 AST 8-40 U/L 23
Platelet count 140-400 10^3/uL 289 286 ALT 5-35 U/L 14
White blood cell count 4.5-10 10^3/uL 21.0 12.8
Neutrophil 40-70 % 91.4 85.8
Coagulation:
Lymphocyte 20-50 % 6.6 5.8
Laboratory test Ref. range 18/11/61
Monocyte 2-6 % 1.4 6.4
Prothrombin time (PT)/INR
Eosinophil 0-6% 0.4 2.0
Prothrombin Time 10.90-13.70 sec. 11.10
Basophil 0-1 % 0.2 0.0
INR 0.93
Cardiac enzyme: Partial thromboplastin time (PTT)
Test Ref. range 18/11/61 Partial thromboplastin time 21.90-31.10 sec. 18.80
Troponin-I 0-40 ng/L 5049 RATIO sec. 0.74
CK-MB 0-24 U/L 140
 4
Anti HIV, Anti HCV & HBsAG test:
Laboratory test Ref. range 27/11/61
Anti-HIV (ELISA) Non-reactive
Anti HCV Negative Negative
HBs antigen (HBsAg), ECLIA Negative Negative

Urine analysis:
Urine analysis Ref. range 31/10/61 61
Color Yellow Yellow
Appearance Clear Clear
Urobilinogen Normal Normal
Bilirubin Negative Negative
Ketone Negative Negative
Blood Negative Negative
Protein Negative Negative
Microalbumin Negative Negative
Nitrite Negative Negative
Leucocyte Negative Negative
Glucose Negative Negative
Specific gravity 1.003-1.030 1.025
pH 5-8 ≤ 5.0
WBC Not found
RBC Not found
Squamous epithelial cell None
Bacteria & Fungus & Protozoa Found
Bacteria, Cocci Few (พบไม่เกิน 10/HPF)
Culture and sensitivity:
Request date Reported date Specimen Method Result
19/11/61 21/11/61 Sputum culture Aerobic culture No growth after 2 days
Gram stain sputum:
Gram stain sputum Result
Grams stain Not found for bacteria
Pus cells Few
Squamous epithelium cell Few
 5

Order for continue:

Medication 18/11/61 19/11/61 20/11/61 21/11/61 22/11/61 23/11/61 24/11/61 25/11/61 26/11/61 27/11/61 28/11/61 29/11/61 30/11/61 1/12/61 2/12/61

Aspirin 81 mg 1x1 po pc / / / / / / / / / / / / / / /
Clopidogrel 75 mg 1x1 po pc / / / / / / / / / / / / / / /
Atorvastatin 40 mg 1x1 po hs / / / / / / / / / / / / / / /
Enoxaparin 0.4 ml sc OD / / / / / / / / / / / / off
Isosorbide dinitrate 5 mg 1 tab SL prn /
Senokot 7.5 mg 2x1 tab po prn hs prn / / / / / / / / / / / / / prn
Lorazepam 0.5 mg 1x1 po hs / / / / / / / / / / / / / / /
Ceftriaxone 2 g IV OD / / off
Ceftazidime 2 g IV q 12 hr / / / / / off
Ceftazidime 2 g IV OD / off off off off off off off
Furosemide 40 mg 1x1 po pc / off / / / / / / / / / /

Isosorbide dinitrate 10 mg 1x2 po ac / off / off

Hydralazine 25 mg 1x2 po pc / off
 6

Order for one day:

Medication 18/11/61 19/11/61 20/11/61 21/11/61 22/11/61 23/11/61 24/11/61 25/11/61 26/11/61 27/11/61 28/11/61 29/11/61 30/11/61 1/12/61 2/12/61

0.9% NaCl 1000 ml IV drip 60 ml/hr /

0.9% NaCl 1000 ml IV drip 40 ml/hr /
Furosemide 40 mg IV stat /
Furosemide 40 mg IV stat then q 12 hr /
Furosemide 80 mg IV stat then q 12 hr /
Furosemide 80 mg IV stat /
Furosemide 20 mg IV stat /
Levophed (4:250) IV 10 ml/hr / / / / /

Home medication: (D/C 2/12/61)

1. Aspirin 81 mg 1x1 po pc
2. Clopidogrel 75 mg 1x1 po pc
3. Atorvastatin 40 mg 1x1 po hs
4. Senokot 7.5 mg 2x1 tab po prn hs
5. Lorazepam 0.5 mg 1x1 po hs
6. Ferrous fumarate 200 mg 1x3 po pc
7. Folic acid 5 mg 1x1 po pc
8. Sodium bicarbonate 300 mg 1x1 po pc
 7

Problem lists:
1. Non ST-elevation acute coronary syndromes (NSTEMI) with DRPs: dosage too high of atorvastatin
2. Acute Heart Failure without DRPs
3. Acute gastroenteritis with septic shock with DRPs: inappropriate frequency
4. AKI ontop CKD without DRPs
SOAP NOTE: Non ST-elevation acute coronary syndromes (NSTEMI) with DRPs: dosage too high of atorvastatin
Subjective data:
ผู้ป่วยหญิงไทยคู่ อายุ 79 ปี น้าหนัก 43 กิโลกรัม ส่วนสูง 150 เซนติเมตร BMI 19.11 kg/m2 refer มาด้วยอาการ
เจ็บแน่นหน้าอก ปฏิเสธการสูบบุหรี่และดื่มสุรา ปฏิเสธการรับประทานสมุนไพร/อาหารเสริม ไม่มปี ระวัติแพ้ยา
Obective data:
HPI: 6 hr PTA มีอาการแน่นหน้าอก เหงื่อแตก ใจสั่น
3 hr PTA มีอาการเวียนศีรษะ หน้ามืด ถ่ายเหลวเป็นน้าประมาณ 6 ครั้ง คลื่นไส้แต่ไม่อาเจียน ไม่มไี ข้ ไป admit รพช.
v/s แรกรับ BP 80/60 mmhg, PR 68 bpm, RR 24/min, BT 36.7 ºC ตรวจ EKG พบ STE at V2-V3 ตรวจซ้าอีกครั้งพบ
inverted T wave at V1-V3, Troponin I positive, CK-MB negative
PMH: Hypertension, CKD stage 5 (no RRT)
Med PTA (รับยาล่าสุด รพ.สังขะ 12/9/61)
1. Ferrous fumarate 200 mg 1x3 po pc
2. Folic acid 5 mg 1x1 po pc
3. Sodium bicarbonate 300 mg 1x1 po pc
4. Amlodipine 5 mg 1x1 po pc
5. Simvastatin 20 mg 1/2x1 po hs
PE: V/S: T 36.0°C, BP 94/80 mmHg, PR 58 bpm, RR 22/min, O2 100%
GA: A Thai female good conscious
Skin: Normal (no rash, no petechiae, no ecchymosis)
HEENT: pale conjunctiva
Thyroid: not enlarged
Heart: regular rhythm, normal S1S2, no murmur
Lung: clear, no crepitation
Abdomen: soft, no tenderness
Lymph node: not palpable
Neuro: E4VTM6 motor equally movement, pupil 3 mm RTLBL
Ext: no pitting edema
EKG: T-wave inversion at V1-V5
 8

Vital sign:
Date 18/11/61 19/11/61 20/11/61 21/11/61 22/11/61 23/11/61 24/11/61 25/11/61
Temp (ºC) 36.1-37.8 36.7-38.1 37.4-38.3 36.937.6 36.2-37.3 36.9-37.8 36.7-37.3 36.9-37.7
SBP (mmHg) 117-137 98-115 90-107 108-124 86-114 90-155 85-124 93-112
DBP (mmHg) 76-91 60-72 60-67 60-82 43-65 55-84 52-73 53-68
PR (bpm) 68-80 76-86 68-110 80-84 74-82 58-116 74-82 70-104
RR (bpm) 20-24 20-22 20-24 20-24 20 20-24 20-24 22-24
I/O (ml/day) 1,900/350 1,550/1,500 1,600/1,200 1,130/2,400 920/900 530/300 750/730 840/600
Diet NPO BD (1.5:1) BD (1.5:1) BD (1.5:1) BD (1.5:1) BD (1.5:1) SD SD
250 ml/4F 250 ml/4F 250 ml/4F 200 ml/4F 200 ml/4F
Date 26/11/61 27/11/61 28/11/61 29/11/61 30/11/61 1/12/61 2/12/61
Temp (ºC) 36.7-36.9 36.5-37.1 36.3-36.8 36.1-37.2 36.6-37.2 36.8-37.6 36.2-37.8
SBP (mmHg) 92-113 88-112 85-112 114-134 106-135 90-136 90-130
DBP (mmHg) 54-64 51-65 55-64 66-76 60-73 51-83 71-74
PR (bpm) 50-88 62-106 64-94 80-90 70-86 72-102 72-78
RR (bpm) 22 20-22 20-24 20-22 20 20 20
I/O (ml/day) 610/700 600/1200 580/400 660/900 900/1,240 400/420 600/500
(HD) (HD)
Diet SD SD SD จืด จืด จืด จืด

Coagulation: Cardiac enzyme:

Prothrombin time (PT)/INR Test Ref. range 18/11/61
Prothrombin Time 10.90-13.70 sec. 11.10 Troponin-I 0-40 ng/L 5049
INR 0.93 CK-MB 0-24 U/L 140
Partial thromboplastin time (PTT)
Partial thromboplastin time 21.90-31.10 sec. 18.80
RATIO sec. 0.74
Renal function test:
Laboratory test Ref. range 18/11/61 20/11/61 23/11/61 25/11/61 27/11/61 28/11/61 2/12/61
Renal function test
BUN 2-25 mg/dl 30 37 85 105 112 68 34
Scr 0.8-1.2 mg/dl 2.89 3.97 8.15 10.08 10.72 7.18 4.98
eGFR 90-140 ml/min 15 10 4 3 3 5 8
CrCl Ml/min/1.73m2 11.21 8.16 3.97 3.21 3.02 4.51 6.51
 9

Liver function test:

Laboratory test Ref. range 18/11/61

Liver function test
Total protein 6.4-8.3 g/dL 6.3
Albumin 3.8-5.1 g/dL 3.3
Globulin 2.5-3.5 g/dL 3.0
Total bilirubin 0.3-1.0 mg/dl 0.37
Direct bilirubin 0.1-0.6 mg/dl 0.11
Alkaline phosphatase 30-120 U/L 56
AST 8-40 U/L 23
ALT 5-35 U/L 14

Medication:
Order for continue:
Medication 18/11/61 19/11/61 20/11/61 21/11/61 22/11/61 23/11/61 24/11/61 25/11/61 26/11/61 27/11/61 28/11/61 29/11/61 30/11/61 1/12/61 2/12/61

Aspirin 81 mg 1x1 po pc / / / / / / / / / / / / / / /
Clopidogrel 75 mg 1x1 po pc / / / / / / / / / / / / / / /
Atorvastatin 40 mg 1x1 po hs / / / / / / / / / / / / / / /
Enoxaparin 0.4 ml sc OD / / / / / / / / / / / / off
Isosorbide dinitrate 5 mg 1 tab SL prn /
Senokot 7.5 mg 2x1 tab po prn hs prn / / / / / / / / / / / / / prn
Lorazepam 0.5 mg 1x1 po hs / / / / / / / / / / / / / / /
 10

Assessment:
สาเหตุ: Hypertension, Dyslipidemia
ปัจจัยเสี่ยง: Hypertension, อายุ > 65 ปี
ความรุนแรง: severe
การประเมินการรักษา:
เนื่องจากผู้ป่วยรายนี้มีค่า troponin I 5049 ng/L (18/11/61) และ EKG: Inverted T at V1-V5 แสดงถึงภาวะ
Acute Coronary Syndrome (ACS) ประเภท Non ST-elevation acute coronary syndromes (NSTEMI) ซึ่ง
ตามแนวทางการรักษาของ 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation
Acute Coronary Syndromes และแนวทางเวชปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วยโรคหัวใจขาดเลือดในประเทศไทย ฉบับปรับปรุง ปี
2557 มีแนวทางการรักษาดังนี้
Dual antiplatelet therapy เพื่อลดอัตราการเสียชีวิตและป้องกันการเกิด recurrent myocardial
 Aspirin
- loading dose 162-325 mg ซึ่งผู้ป่วยได้รับ ASA (300) 1 tab stat ในวันที่ 18/11/61 ซึ่งมีความเหมาะสม
- ตามด้วย ASA 81-325 mg/d ซึ่งผู้ป่วยได้รับ ASA (81) 1x1 po pc มีความเหมาะสม
 P2Y12 inhibitor ให้ร่วมกับ ASA อย่างน้อย 1 ปี
- loading dose 300-600 mg po ตามด้วย 75 mg po OD แต่ถ้าอายุมากกว่า 75 ปี ให้ clopidogrel 75 mg ไม่
ต้อง loading ซึ่งผู้ป่วยรายนี้อายุ 79 ปี และได้รับ clopidogrel (75) 1 tab stat ในวันที่ 18/11/61 จากนั้นได้
maintain clopidogrel (75) 1 tab OD จึงถือว่าเหมาะสม
- หรือ ticagrelor 180 mg ตามด้วย 90 mg po BID
การเปรียบเทียบ IESAC ของยากลุ่ม P2Y12 inhibitor มีดังนี้
Medication Clopidogrel Ticagrelor Prasugrel
I NSTEMI
E - Ticagrelor สามารถลดอัตราการตายจาก cardiovascular causes, MI หรือ stroke ได้ดีกว่า clopidogrel และยาเป็น
active drug สามารถออกฤทธิ์ในการยับยั้ง P2Y12 receptor ได้เร็วกว่าและมีประสิทธิภาพในการยับยั้งดีกว่า
clopidogrel
- Prasugrel สามารถออกฤทธิ์ในการยับยั้ง P2Y12 receptor ได้เร็วกว่าและมีประสิทธิภาพในการยับยั้งดีกว่า
clopidogrel
S เกิด bleeding < ticagrelor และ - เกิด non-CABG bleed > เกิด spontaneous และ fatal
prasugrel clopidogrel bleeding > clopidogrel
- Dyspnea, เพิ่มความถี่ของ
ventricular pauses และเพิม่ uric
acid
A LD: 300-600 mg LD: 180 mg LD: 60 mg
MD: 75 mg/day OD 12 months MD: 90 mg 1x2 pc 12 months MD: 10 mg OD 12 months
 11

C 21 บาท/เม็ด 57.50 บาท/เม็ด 92.50 บาท/เม็ด

Dosing in CKD ใช้เฉพาะบาง indications ไม่แนะนา ไม่แนะนา
stage 5 เช่น stent thrombosis prevention
(eGFR < 15
ml/min/1.73m2

จากการประเมิน IESAC ยาในกลุ่ม P2Y12 receptor inhibitors พบว่ายาที่มีประสิทธิภาพมากที่สุดเป็นดังนี้

ticagrelor > prasugrel > clopidogrel แต่เมื่อประเมินในด้านของความปลอดภัย ความร่วมมือในการใช้ยา และราคาแล้ว
พบว่า clopidogrel เป็นยาที่มีความเสี่ยงในการเกิด bleeding ต่าที่สุด ราคาต่อหน่วยถูกที่สุด และบริหารยาวันละครั้ง ทาให้
เพิ่มความร่วมมือในการรับประทานยาในผู้ป่วยได้
 Anticoagulant
- Unfractionated heparin (UFH) 60 U/kg (max 4000 U) bolus จากนั้น 12 U/kg/hr (max 1,000 U/hr) เป็น
เวลา 48 ชั่วโมง หรือจนกว่าจะทา PCI และไม่ต้องปรับขนาดยาตามการทางานของไต
- Enoxaparin 1 mg/kg SC q 12 hr (ลดขนาดยาเป็น Enoxaparin 1 mg/kg SC OD ในกรณีที่ผู้ป่วยมี CrCl < 30
ml/min) ให้ระหว่างนอนโรงพยาบาลหรือจนกว่าจะทา PCI ซึ่งในผู้ป่วยรายนี้มี CrCl 11.21 ml/min และน้าหนัก
43 kg ดังนั้นขนาดยาที่ผู้ป่วยควรได้รับคือ 43 mg SC OD  ผู้ป่วยได้รับยาในขนาด 0.4 ml SC OD (40 mg)
เป็นเวลา 12 วัน ซึ่งขนาดยาที่ผู้ป่วยได้รับมีความเหมาะสม แต่ทั้งนี้ไม่แนะนาให้ใช้ enoxaparin ในผู้ป่วย CKD
stage 5 (eGFR < 15 ml/min) แต่ในกรณีนี้ที่แพทย์มีการสั่งใช้ยาจึงควรติดตามอาการไม่พึงประสงค์ของยาอย่าง
ใกล้ชิด
- Fondaparinux 2.5 mg SC OD ให้ระหว่างนอนโรงพยาบาลหรือจนกว่าจะได้ทา PCI และไม่แนะนาให้ใช้ในผู้ป่วย
ตั้งแต่ CKD stage 4
Routine medication in NSTEMI:
1. ACEIs: แนะนาในผู้ป่วยทุกรายที่มีมีข้อห้ามใช้ แต่เนื่องจากผู้ป่วยเป็น CKD stage 5 ที่ไม่ได้ทา RRT และในขณะ
ที่ admit ผู้ป่วยมีภาวะ AKI จึงไม่สามารถให้ยาในกลุ่มนี้ได้ ต่อมาผู้ป่วยทา RRT (ทา hemodialysis) ดังนั้นในอนาคตควร
พิจารณาการใช้ยากลุ่มนี้เพื่อลดอัตราการตายใน NSTEMI และลดความดันโลหิตในผู้ป่วยรายนี้ได้ หรือหากผู้ป่วยทนต่อยากลุ่ม
ACEIs ไม่ได้ เช่น มีอาการไอมาก พิจารณาให้ยากลุ่ม ARBs แทน
2. Beta-blocker: แนะนาในผู้ป่วยทุกรายที่ไม่มีข้อห้ามใช้ เพื่อช่วยลดอัตราการเสียชีวิตเนื่องจากยาในกลุ่มนี้จะช่วย
ลด heart rate และ oxygen demand แต่เนื่องจากผู้ป่วยรายนี้มี BP drop ในวันที่มา admit เนื่องจากภาวะ septic
shock ร่วมกับมีอาการของ acute heart failure (AHF) จึงยังไม่สามารถให้ยาในกลุ่ม beta blocker ได้ แต่หากไม่มีภาวะ
AHF แล้ว ควรพิจารณาเพิ่มยา beta blocker ซึ่งประเมิน IESAC ของยาไว้ดังนี้
Med Bisoprolol Carvedilol Metoprolol Nebivolol
Indication Beta-blockers reduce mortality and morbidity
Efficacy Selectivity Selective B1 B1,B2,a Selective B1 Selective B1
-จากการศึกษา Meta-Analysis of Carvedilol Versus Beta 1 Selective Beta-Blockers (Atenolol, Bisoprolol, Metoprolol, and
 12

Nebivolol), 2013 ในผู้ป่วย HF (8 trials, n=4,563) พบว่า carvedilol สามารถลด all-cause mortality ในผู้ป่วย HF ได้ไม่ต่างจากยา
อื่น
- Carvedilol มีประสิทธิภาพในการลดอัตราการตายในผู้ป่วย MI ได้ 23%
Safety Dizziness (10%), Insomnia Dizziness (2-32%), Fatigue Dizziness (10%), Headache Headache (6-9%),
(8%-10%), Bradyarrhythmia (4-24%), Hypotension (9- (10%), Tiredness (10%), Fatigue (2-5%) Dizziness
(9%), Upper respiratory 20%) Weight gain (10- Bradycardia (9%), (2-4%), Diarrhea (2-3%)
infection (5%), Diarrhea 12%), Hyperglycemia (5- Hypotension (1%), Nausea Nausea (1-3%),
(4%), Rhinitis (4%), Arthralgia 12%), Diarrhea (1-12%) (1%) Increased TG and insulin
(3%), Cough (3%) resistance, decreased
HDL levels (1%)
Adherence Starting dose 1.25 mg OD Starting dose 3.125 mg Starting dose 12.5–25 mg Starting dose 1.25 mg
Target dose 10 mg OD BID OD OD
Target dose 25 mg BID Target dose 200 mg OD Target dose 10 mg OD
Cost NED บัญชี ค บัญชี ก NED
Bisoprolol 5 mg (Concor®) Carvedilol 12.5 mg Metoprolol tartrate 100 mg Nebivolol 5 mg tablet
10.50 บาท/เม็ด 6 บาท/เม็ด 1.50 บาท/เม็ด (Nibelet®)
30 บาท/เม็ด

จากการประเมิน IESAC พบว่า carvedilol ลดอัตราการเสียชีวิตได้ไม่แตกต่างจากยากลุ่ม beta blocker ตัวอื่นๆใน

HF ดังนั้นเมื่อผู้ป่วยไม่มีภาสวะ AHF แล้วอาจพิจารณาใช้ carvidilol ในขนาดต่าก่อน คือ 3.125 mg po q 12 hr
และค่อยๆtitatreขึ้นจึงถือว่าเหมาะสม
3. Nitrate: ผู้ป่วยได้รับยา isosorbide dinitrate; ISDN 5 mg SL 1xprn เพื่อลด chest pain และลด ischemia
และในวันที่ start ยา ผู้ป่วยไม่ได้ SBP < 90 mmHg จึงมีความเหมาะสม
4. Statin: แนะนาในผู้ป่วยทุกรายที่ไม่มีข้อห้ามใช้ โดยแนะนาเป็น high intensity statin ได้แก่ Atorvastatin 40
mg 1xhs แต่ผู้ป่วยรายนี้อายุมากกว่า 75 ปี จึงควรได้รับ moderate intensity statin ได้แก่ atorvastatin 20 mg 1x1 hs
ดังนั้นการที่ผู้ป่วยได้รับ atorvastatin 40 mg 1x1 hs จึงถือว่าได้รับยาในขนาดที่สูงเกินไป
นอกจากนี้ผู้ป่วยยังได้รับยา Lorazepam 0.5 mg 1x1 po hs ป้องกันภาวะ stress ลดการทางานของหัวใจ จึงถือ
ว่าเหมาะสม และได้รับยา Senokot 7.5 mg 2x1 tab po prn hs เพื่อรักษาอาการท้องผูก เพื่อลดการเบ่งถ่าย ลดการออก
แรง ระหว่างที่มีอาการเจ็บหน้าอก จึงถือว่ามีความเหมาะสม
และเนื่องจากผู้ป่วยมีอายุมากกว่า 65 ปี ได้รับ dual antiplatelet จึงมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิด GI bleed ดังนั้นควร
ได้รับยากลุม่ PPIs ได้แก่ omeprazole เพื่อป้องกัน bleeding ขนาดยาที่แนะนาคือ omeprazole (20) 1x1 po ac เช้า

Plan
Goal of therapy: ลดอัตราตาย และการเกิด recurrent myocardial infarction
Treatment:
Aspirin 81 mg 1x1 po pc
 13

Clopidogrel 75 mg 1x1 po pc
Enoxaparin 0.4 ml sc OD
Enalapril 5 mg 1x1 po pc (หลังผู้ป่วยทา RRT)
Atorvastatin 40 mg 1x1 po hs
ISDN 5 mg SL 1xprn q 5 min x 3 doses
Omeprazole 20 mg 1x1 ac
Efficacy monitoring:
Clinical ของผู้ป่วยดีขึ้น เช่น ไม่มอี าการเจ็บหน้าอก, vital sign (BP, BT, PR, RR) stable, Trop-I, CK-MB,
Electrolyte เช่น K, Na
Safety monitoring:
ASA : gastrointestinal ulcer, hemorrhage, bronchospasm
Clopidogrel : hemorrhage, hepatotoxic, coronary stent thrombosis
Enoxaparin : anemia, hemorrhage, increase liver test, fever
Atorvastatin : abnormal pain, constipation, hepatitis
Future plan:
พิจารณาทา PCI ในผู้ป่วยรายนี้

SOAP NOTE: Acute Heart Failure

Subjective data:
ผู้ป่วยหญิงไทยคู่ อายุ 79 ปี น้าหนัก 43 กิโลกรัม ส่วนสูง 150 เซนติเมตร BMI 19.11 kg/m2 refer มาด้วยอาการ
เจ็บแน่นหน้าอก ปฏิเสธการสูบบุหรี่และดื่มสุรา ปฏิเสธการรับประทานสมุนไพร/อาหารเสริม ไม่มปี ระวัติแพ้ยา
Obective data:
HPI: 6 hr PTA มีอาการแน่นหน้าอก เหงื่อแตก ใจสั่น
3 hr PTA มีอาการเวียนศีรษะ หน้ามืด ถ่ายเหลวเป็นน้าประมาณ 6 ครั้ง คลื่นไส้แต่ไม่อาเจียน ไม่มไี ข้ ไป admit รพช.
v/s แรกรับ BP 80/60 mmhg, PR 68 bpm, RR 24/min, BT 36.7 ºC ตรวจ EKG พบ STE at V2-V3 ตรวจซ้าอีกครั้งพบ
inverted T wave at V1-V3, Troponin I positive, CK-MB negative
PMH: Hypertension, CKD stage 5 (no RRT)
Med PTA (รับยาล่าสุด รพ.สังขะ 12/9/61)
1. Ferrous fumarate 200 mg 1x3 po pc
2. Folic acid 5 mg 1x1 po pc
3. Sodium bicarbonate 300 mg 1x1 po pc
4. Amlodipine 5 mg 1x1 po pc
5. Simvastatin 20 mg 1/2x1 po hs
PE: V/S: T 36.0°C, BP 94/80 mmHg, PR 58 bpm, RR 22/min, O2 100%
GA: A Thai female good conscious
 14

Skin: Normal (no rash, no petechiae, no ecchymosis)

HEENT: pale conjunctiva
Thyroid: not enlarged
Heart: regular rhythm, normal S1S2, no murmur
Lung: clear, no crepitation
Abdomen: soft, no tenderness
Lymph node: not palpable
Neuro: E4VTM6 motor equally movement, pupil 3 mm RTLBL
Ext: no pitting edema
EKG: T-wave inversion at V1-V5
Vital sign:
Date 18/11/61 19/11/61 20/11/61 21/11/61 22/11/61 23/11/61 24/11/61 25/11/61
Temp (ºC) 36.1-37.8 36.7-38.1 37.4-38.3 36.937.6 36.2-37.3 36.9-37.8 36.7-37.3 36.9-37.7
SBP (mmHg) 117-137 98-115 90-107 108-124 86-114 90-155 85-124 93-112
DBP (mmHg) 76-91 60-72 60-67 60-82 43-65 55-84 52-73 53-68
PR (bpm) 68-80 76-86 68-110 80-84 74-82 58-116 74-82 70-104
RR (bpm) 20-24 20-22 20-24 20-24 20 20-24 20-24 22-24
I/O (ml/day) 1,900/350 1,550/1,500 1,600/1,200 1,130/2,400 920/900 530/300 750/730 840/600
Diet NPO BD (1.5:1) BD (1.5:1) BD (1.5:1) BD (1.5:1) BD (1.5:1) SD SD
250 ml/4F 250 ml/4F 250 ml/4F 200 ml/4F 200 ml/4F
Date 26/11/61 27/11/61 28/11/61 29/11/61 30/11/61 1/12/61 2/12/61
Temp (ºC) 36.7-36.9 36.5-37.1 36.3-36.8 36.1-37.2 36.6-37.2 36.8-37.6 36.2-37.8
SBP (mmHg) 92-113 88-112 85-112 114-134 106-135 90-136 90-130
DBP (mmHg) 54-64 51-65 55-64 66-76 60-73 51-83 71-74
PR (bpm) 50-88 62-106 64-94 80-90 70-86 72-102 72-78
RR (bpm) 22 20-22 20-24 20-22 20 20 20
I/O (ml/day) 610/700 600/1200 580/400 660/900 900/1,240 400/420 600/500
(HD) (HD)
Diet SD SD SD จืด จืด จืด จืด

Cardiac enzyme:
Test Ref. range 18/11/61
Troponin-I 0-40 ng/L 5049
CK-MB 0-24 U/L 140
 Coagulation: 15

Prothrombin time (PT)/INR

Prothrombin Time 10.90-13.70 sec. 11.10
INR 0.93
Partial thromboplastin time (PTT)
Partial thromboplastin time 21.90-31.10 sec. 18.80
RATIO sec. 0.74

Renal function test:

Laboratory test Ref. range 18/11/61 20/11/61 23/11/61 25/11/61 27/11/61 28/11/61 2/12/61
Renal function test
BUN 2-25 mg/dl 30 37 85 105 112 68 34
Scr 0.8-1.2 mg/dl 2.89 3.97 8.15 10.08 10.72 7.18 4.98
eGFR 90-140 ml/min 15 10 4 3 3 5 8
CrCl Ml/min/1.73m2 11.21 8.16 3.97 3.21 3.02 4.51 6.51
Order for continue:
Medication 18/11/61 19/11/61 20/11/61 21/11/61 22/11/61 23/11/61 24/11/61 25/11/61 26/11/61 27/11/61 28/11/61 29/11/61 30/11/61 1/12/61 2/12/61

Furosemide 40 mg 1x1 po pc / off / / / / / / / / / /

Isosorbide dinitrate 10 mg 1x2 po ac / off / off

Hydralazine 25 mg 1x2 po pc / off
 16

Order for one day:

Medication 18/11/61 19/11/61 20/11/61 21/11/61 22/11/61 23/11/61 24/11/61 25/11/61 26/11/61 27/11/61 28/11/61 29/11/61 30/11/61 1/12/61 2/12/61

Furosemide 40 mg IV stat /
Furosemide 40 mg IV stat then q 12 hr /
Furosemide 80 mg IV stat then q 12 hr /
Furosemide 80 mg IV stat /
Furosemide 20 mg IV stat /
 17

Assessment:
สาเหตุ: อาจเกิดจากความผิดปกติของเยื่อหุ้มหัวใจ กล้ามเนื้อหัวใจ ลิ้นหัวใจ หรือโรคของหลอดเลือด ซึ่งในผู้ป่วยรายนีม้ ี
สาเหตุจาก NSTEMI
ปัจจัยเสี่ยง: HT
ความรุนแรง: severe
การประเมินการรักษา: NYHA class IV
ตามแนวทางการรักษาของ ESC guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart
failure 2016 แนะนาการรักษาผู ปวยภาวะ Acute heart failure ดังนี้ Acute heart failure เปนภาวะที่ฉุกเฉินที่มีผลต่อ
การเสียชีวิตของผูปวยได ดังนั้นจะตองมีการประเมิน และใหการรักษาอยางรวดเร็ว โดยจะตองมีการประเมินแบงประเภท
ผู้ป่วยโดยพิจารณาจากอาการทางคลินิก และ ภาวะ congestion สามารถแบงไดเปน 4 ประเภท ดังนี้

ผู้ป่วยรายนี้ได้รับการวินิจฉัยเป็น NSTEMI และมี LVEF=68.7% จัดเป็น HFpEF มีอาการหายใจหอบ

เหนื่อย นอนราบไม่ได้ พบ fine crepitation both lung จากอาการเข้าได้กับภาวะ acute heart failure และ
เนื่องจากผู้ป่วยมีอาการหอบเหนื่อย นอนราบไม่ได้ เข้าได้กับภาวะ wet และมี BP drop, SCr สูงขึ้น ซึ่งแสดงถึง
ภาวะ cold ดังนัน้ ผู้ป่วยรายนี้เข้าได้กับภาวะ cold and wet ซึ่งมีแนวทางการรักษา คือ
 18

 Vasodilator มักใช้ในผู้ป่วยที่ความดันโลหิตสูง ควร หลีกเลี่ยงในผู้ที่ SBP < 90 mmHg หรือมีอาการ

ของความดันโลหิตต่า การใช้ ISDN ร่วมกับ hydralazine ให้ผลในการลด preload และ afterload โดย ISDN มีผลในการ
ขยายหลอดเลือดดา และลด preload ในขณะที่ hydralazine ให้ผลในการขยายหลอดเลือดแดง และลด afterload ขนาด
ยาที่แนะนาคือ
1. ขนาดยาเริ่มต้น: hydralazine 25-50 mg 3-4 ครั้ง/วัน
ขนาดยาเป้าหมาย: hydralazine 300 mg แบ่งให้วันละ 3-4 ครั้ง
2. ขนาดยาเริ่มต้น: ISDN 20-30 mg วันละ 2-3 ครั้ง
ขนาดยาเป้าหมาย: ISDN 120 mg แบ่งให้วันละ 3-4 ครั้ง
ผู้ป่วยรายนี้ได้ ISDN 10 mg 1x2 po pc และ hydralazine 25 mg 1x2 po pc เวลา 10.00 น. ต่อมาเวลา 14.30
น. BP drop 86/63 mmHg แพทย์จึงสั่ง off ยาทั้งสองชนิด และความดันโลหิตผู้ป่วยรายนี้พบว่า ความดันโลหิตต่า จึงยังไม่
ควรได้รับ vasodilator ในขณะนี้
 Diuretics แนะนา furosemide 20-40 mg IV หรือให้ในขนาดมากกว่าหรือเท่ากับขนาดยาเดิมที่เคย
ได้รับ ซึ่งในผู้ป่วยรายนี้ไม่มี diuretics ที่เคยได้รับ จึงพิจารณาเริ่ม furosemide 40 mg IV และติดตาม urine output 1
ml/kg/h (172 ml/4hr) หากยังไม่เป็นตามเป้าหมาย พิจารณาเพิ่มขนาดยา furosemide ตามการตอบสนองของผู้ป่วย ซึ่งใน
ผู้ป่วยรายนี้ได้รับ furosemide 40 mg IV stat  Furosemide 40 mg IV stat then q 12 hr Furosemide 80 mg
IV stat then q 12 hr  Furosemide 80 mg IV stat  Furosemide 20 mg IV stat ตามลาดับ เมื่อพิจารณาดู
urine output ในแต่ละวันของผู้ป่วยพบว่าวันที่ 21/11/61 negative I/O ค่อนข้างมากกว่าเป้าหมายของ negative I/O
(เป้าหมาย 500-1,000 ml/day) อาจเสี่ยงต่อภาวะ dehydration ได้ ต่อมาวันที่26/11/61 negative I/O 90, 27/11/61
negative I/O 600 และ 29/11/61 พบว่า negative I/O 240 และเมื่อประเมินการตอบสนองของผู้ป่วยในวันที่แพทย์ไม่ได้มี
การสั่ง diuretics โดยดูจาก clinical sign เช่น อาการหอบเหนื่อยลดลง ไอลดลง ร่วมกับ CXR : cephalization ลดลง และ
 19

เมื่อพิจารณา urine I/O ในวันที่ 1/12/61 เป็น 400/420 ml ผู้ป่วยสามารถ keep balance I/O ได้ แสดงว่าอาการ AHF
ของผู้ป่วยดีขึ้น และผู้ป่วยยังคงได้รับ furosemide 40 mg 1x1 po pc เพื่อ keep balance I/O และเมื่อภาวะ AHF
ของผู้ป่วยคงที่ (ไม่มีอาการหอบเหนื่อย, urine I/O balance, CXR ไม่พบ cephalization) พิจารณาให้การรักษาแบบ
HFpEF ซึ่งจากแนวทางการรักษาของ 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic
heart failure ไม่มียาที่ต้องให้ประจา แนะนา diuretics เมื่อผู้ป่วยมีอาการ volume overload และพิจารณา Beta-
blocker, ACEI/ARB ในผู้ป่วยที่มีโรคร่วมเป็น hypertension
Plan:
Goal: หายจากภาวะ acute heart failure และป้องกันการกลับเป็นซ้า
Therapeutic plan:
Furosemide 40 mg 1x1 po pc
Efficacy monotoring:
balance urine I/O, อาการทางคลินิก เช่น อาการหอบเหนื่อย, นอนราบไม่ได้, CXR ปกติ, EKG ปกติ, vital sign
stable
Safety monitoring:
SCr, ภาวะ hypotension, อาการไม่พึงประสงค์จากยา furosemide เช่น hyperuricemia, orthostatic
hypotension, hypokalemia, hypomagnesemia
Future plan:
-หากผู้ป่วยทา RRT และไม่มีภาวะ AKI พิจารณาเพิ่มยา enalapril 5 mg 1x1 po pc
-หากผู้ป่วยไม่มีภาวะ AHF พิจารณาเพิ่มยา carvedilol ซึ่งแนะนาให้ start ที่ขนาด 3.125 mg BID แล้ว titrate จนถึง
target dose 25 mg BID
-หากผู้ป่วยมีภาวะ volume overload พิจารณาเพิ่มยา furosemide 40 mg po OD
SOAP NOTE: Acute gastroenteritis with septic shock with DRPs: inappropriate interval
Subjective data
ผู้ป่วยหญิงไทยคู่ อายุ 79 ปี น้าหนัก 43 กิโลกรัม ส่วนสูง 150 เซนติเมตร BMI 19.11 kg/m2 refer มาด้วยอาการ
เจ็บแน่นหน้าอก ปฏิเสธการสูบบุหรี่และดื่มสุรา ปฏิเสธการรับประทานสมุนไพร/อาหารเสริม ไม่มปี ระวัติแพ้ยา
Obective data:
HPI: 3 hr PTA มีอาการเวียนศีรษะ หน้ามืด ถ่ายเหลวเป็นน้าประมาณ 6 ครั้ง คลื่นไส้แต่ไม่อาเจียน ไม่มีไข้ ไป admit รพช.
v/s แรกรับ BP 80/60 mmhg, PR 68 bpm, RR 22/min, BT 36.7 ºC
V/S แรกรับ @ ER: BP 94/80 mmHg, PR 58 bpm, RR 22/min, Temp 36.0°C, O2 100%
Vital sign:
Date 18/11/61 19/11/61 20/11/61 21/11/61 22/11/61 23/11/61 24/11/61 25/11/61
Temp (ºC) 36.1-37.8 36.7-38.1 37.4-38.3 36.937.6 36.2-37.3 36.9-37.8 36.7-37.3 36.9-37.7
SBP (mmHg) 117-137 98-115 90-107 108-124 86-114 90-155 85-124 93-112
 20

DBP (mmHg) 76-91 60-72 60-67 60-82 43-65 55-84 52-73 53-68
PR (bpm) 68-80 76-86 68-110 80-84 74-82 58-116 74-82 70-104
RR (bpm) 20-24 20-22 20-24 20-24 20 20-24 20-24 22-24
I/O (ml/day) 1,900/350 1,550/1,500 1,600/1,200 1,130/2,400 920/900 530/300 750/730 840/600
Diet NPO BD (1.5:1) BD (1.5:1) BD (1.5:1) BD (1.5:1) BD (1.5:1) SD SD
250 ml/4F 250 ml/4F 250 ml/4F 200 ml/4F 200 ml/4F
Date 26/11/61 27/11/61 28/11/61 29/11/61 30/11/61 1/12/61 2/12/61
Temp (ºC) 36.7-36.9 36.5-37.1 36.3-36.8 36.1-37.2 36.6-37.2 36.8-37.6 36.2-37.8
SBP (mmHg) 92-113 88-112 85-112 114-134 106-135 90-136 90-130
DBP (mmHg) 54-64 51-65 55-64 66-76 60-73 51-83 71-74
PR (bpm) 50-88 62-106 64-94 80-90 70-86 72-102 72-78
RR (bpm) 22 20-22 20-24 20-22 20 20 20
I/O (ml/day) 610/700 600/1200 580/400 660/900 900/1,240 400/420 600/500
(HD) (HD)
Diet SD SD SD จืด จืด จืด จืด

Completed blood count:

Laboratory test Ref. range 18/11/61 29/11/61
CBC
Red blood cell count 4.2-5.5 10^3/uL 3.70 3.20
Hg 12-16 g/dL 8.9 7.6
Hct F 37-47, M 40-50% 28.2 24.0
MCV 89-100 fl 76.3 75.1
MCH 26-34 pg 24.1 23.9
MCHC 31-37 g/dL 31.6 31.8
RDW-CV 11.5-14.5 % 15.3 14.3
Platelet count 140-400 10^3/uL 289 286
White blood cell count 4.5-10 10^3/uL 21.0 12.8
Neutrophil 40-70 % 91.4 85.8
Lymphocyte 20-50 % 6.6 5.8
Monocyte 2-6 % 1.4 6.4
Eosinophil 0-6% 0.4 2.0
Basophil 0-1 % 0.2 0.0
 21

Urine analysis:

Urine analysis Ref. range 31/10/61

Color Yellow Yellow
Appearance Clear Clear
Urobilinogen Normal Normal
Bilirubin Negative Negative
Ketone Negative Negative
Blood Negative Negative
Protein Negative Negative
Microalbumin Negative Negative
Nitrite Negative Negative
Leucocyte Negative Negative
Glucose Negative Negative
Specific gravity 1.003-1.030 1.025
pH 5-8 ≤ 5.0
WBC Not found
RBC Not found
Squamous epithelial cell None
Bacteria & Fungus & Protozoa Found
Bacteria, Cocci Few (พบไม่เกิน 10/HPF)
Culture and sensitivity:
Request date Reported date Specimen Method Result
19/11/61 21/11/61 Sputum culture Aerobic culture No growth after 2 days
Gram stain sputum:
Gram stain sputum Result
Grams stain Not found for bacteria
Pus cells Few
Squamous epithelium cell Few
 22

Order for continue:

Medication 18/11/61 19/11/61 20/11/61 21/11/61 22/11/61 23/11/61 24/11/61 25/11/61 26/11/61 27/11/61 28/11/61 29/11/61 30/11/61 1/12/61 2/12/61

Ceftriaxone 2 g IV OD / / off
Ceftazidime 2 g IV q 12 hr / / / / / off
Ceftazidime 2 g IV OD / off off off off off off off

Order for one day:

Medication 18/11/61 19/11/61 20/11/61 21/11/61 22/11/61 23/11/61 24/11/61 25/11/61 26/11/61 27/11/61 28/11/61 29/11/61 30/11/61 1/12/61 2/12/61

0.9% NaCl 1000 ml IV drip 60 ml/hr /

0.9% NaCl 1000 ml IV drip 40 ml/hr /
Levophed (4:250) IV 10 ml/hr / / / / /
 23

Assessment:
สาเหตุ: อาจเกิดจากเชื้อ Salmonella, Shigella, Campylobacter ฯลฯ
ปัจจัยเสี่ยง: -
ความรุนแรง: severe
การประเมินการรักษา:
เนื่องจากแรกรับผู้ป่วยรายนี้มาด้วย acute diarrhea ซึ่งอาจคาดการณ์เชื้อที่อาจเป็นสาเหตุ ตามแนวทางของ IDSA,
2017 ได้ดังนี้คือ viral, bacterial, parasitic อาจเป็นเชื้อชนิด Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia,
noncholera Vibrio species, Clostridium difficile, Norovirus, hepatitis A, Plesiomonas shigelloides
ซึ่งเกณฑ์การวินิจฉัยภาวะ sepsis ในปัจจุบันคือ มีหลักฐานหรือสงสัยว่ามีการติดเชื้อ ร่วมกับมีคะแนน sequential
organ failure assessment (SOFA) หรือ quick sequential organ failure assessment (qSOFA) ≥ 2 ประเมินได้ดังนี้
 Respiratory rate ≥ 22/min
 Altered mentation
 Systolic blood pressure ≤ 100 mmHg
ผู้ป่วยรายนี้แรกรับที่ RR 24/min และ BP 94/80 mmHg ดังนั้นจึงมีคะแนน qSOFA = 2 เข้าได้กับเกณฑ์ sepsis
จากแนวทางการรักษาภาวะ sepsis และ septic shock ของ Surviving Sepsis Campaign, 2016 แนะนาไว้ดังนี้
1. Initial resuscitation: การประคับประคอง โดยเริ่มด้วยการให้สารน้า เลือกใช้สารน้าแบบ crystalloids อย่าง
น้อย 30 ml/kg (คิดเป็น 1,290 ml ในผู้ป่วยรายนี้) ภายใน 3 ชม.แรก แล้วให้ประเมิน hemodynamic status อีกครั้งหนึ่ง
เช่น การประเมิน cardiac function และแนะนา Initial target mean arterial pressure (MAP) 65 mmHg ใน ผู้ป่วย
septic shock ที่ใช้ vasopressor โดยเป้าหมายการ resuscitation คือ ลดระดับ lactate ที่สูงจากภาวะ hypoperfusion
ให้ลงมาจนถึงระดับปกติ
2. Diagnosis และ antimicrobial therapy: เก็บสิ่งส่งตรวจรวมถึงเลือดเพาะเชื้อก่อนที่จะเริม่ ยาปฏิชีวนะ และให้
ยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมเชื้อ แนะนาให้ IV antimicrobials แบบ empiric ที่คาดว่าครอบคลุมเชื้อภายใน 1 ชม. และให้ยาที่
จาเพาะเจาะจงเมื่อทราบชนิดของเชื้อที่เป็นสาเหตุ โดยระยะเวลาการให้ยาปฏิชีวนะประมาณ 7-10 วัน
แนะนา empiric combination therapy ที่มีกลไกต่างกัน เพื่อหวังครอบคลุมเชื้อที่อาจเป็นสาเหตุ สาหรับผู้ป่วยที่มีภาวะ
septic shock โดยควรปรับลดยาภายหลังจากการให้ยาร่วมแล้วอาการของผู้ป่วยดีขึ้น (แต่ไม่แนะนาให้ใช้อย่างต่อเนื่องใน
serious infections รวมทั้ง bacteremia ทีไ่ ม่มภี าวะช็อค)
 การให้ vasoactive medications
ให้ในกรณีที่ตรวจพบว่าปริมาณสารน้าในหลอดเลือดของผู้ป่วยเพียงพอแล้ว แต่ผู้ป่วยยังอยู่ในภาวะช็อค โดยแนะนา
- Norepinephrine เป็นตัวเลือกแรก (ขนาดยา 0.01 -3 μg/kg/min) ผู้ป่วยรายนี้ควรได้ 0.43-129 μg/min
- Vasopressin (up to 0.03 U/min) หรือ Epinephrine สามารถใช้เสริมฤทธิ์กับ NE เพื่อคุม MAP ให้ได้ตามเป้าหมาย
- Dopamine แนะนาให้ใช้เป็นทางเลือกของ NE ในกรณีเช่น ผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่าที่จะเกิด tachyarrhythmias
- Dobutamine แนะนาให้ใช้ในผู้ที่มี hypoperfosion ทั้งๆที่ได้รับ Fluid load เพียงพอแล้ว
 24

- หากหลังจากให้สารน้าและยากระตุ้นการหดตัวของกล้ามเนื้อหลอดเลือดเพียงพอ ในกรณีที่ไม่สามารถรักษาระดับความดัน
โลหิตได้ แนะนาให้ใช้ hydrocortisone ทางหลอดเลือดดาในขนาด 200 mg/day
วันที่ สารน้าทีไ่ ด้รับ Vasopressor ที่ได้รับ BP หลังให้ (mmHg)
18/11/61 - 0.9% NaCl 1,000 ml IV load Norepinephrine 4 mg + 5%DW 250 ml BP 119/76
(จากรพช.) IV drip 10 ml/hr
-0.9% NaCl 1,000 ml IV drip 60 ml/hr (บน ward)
(ผู้ป่วยควรได้อย่างน้อย 1,290 ml ภายใน 3 ชม.แรก)
19/11/61 -0.9% NaCl 1000 ml IV drip 40 ml/hr (off เมื่อหมด) - BP 108/72

เมื่อประเมินการรักษาภาวะ Septic shock ในผู้ป่วยรายนี้ ตามแนวทางการรักษาของ Surviving Sepsis Campaign,

2016 ในประเด็นต่างๆ คือ
 Diagnosis และ antimicrobial therapy:
- ผู้ป่วยรายนี้ได้เริ่มยา Ceftriaxone 2 g IV OD ภายใน 1 ชม. มาจากรพช. และเมื่อมาที่ ER รพ.สุรินทร์ จึงได้มีการส่ง
ตรวจเลือด และ อุจจาระ ซึ่งยังไม่เหมาะสมเพราะควรส่งตรวจเชื้อก่อนเริ่มยา antibiotic
- เนื่องจากแรกรับ ผู้ป่วยรายนี้มาด้วยอาการ Acute diarrhea แพทย์สงสัยการติดเชื้อที่ GI tract จึงพิจารณาให้
Ceftriaxone inj. 2 g IV OD และในวันที่ 20/11/61 (2 วันต่อมา) แพทย์พิจารณา OFF Ceftriaxone inj. 2 g IV OD
เปลี่ยนมาให้ ceftazidime 2 g IV q 12 hr เนื่องจากสงสัยการติดเชื้อที่แหล่งอื่นเพิ่มเติม คือ Pneumonia
(เนื่องจากมี Lung crepitation RL) ซึ่งถือว่ามีความเหมาะสม แต่เนื่องจากผู้ป่วยรายนี้มีค่า CrCl ลดลงเป็น 8.16
ml/min จึงควรปรับขนาดยาเป็น ceftazidime 2 g IV OD
- ในวันที่ 21/11/61 ผล culture and sensitivity และ gram stain sputum ไม่พบเชื้อ ผู้ป่วยยังคงได้รับยา
ATB ต่อจนถึงวันที่ 25/11/61 (7วัน)
 ประเด็น Initial resuscitation: และ การให้ vasoactive medication
- ผู้ป่วยรายนี้เริ่มด้วยด้วยการให้ NSS 2,000 ml (โดยผู้ป่วยควรได้รับ อย่างน้อย 1,290 ml ภายใน 3 ชม.แรก) และมีการ
ประเมิน hemodynamic status เพื่อพิจารณาการรักษาอย่างต่อเนื่อง และเนื่องจากการให้สารน้ายังไม่เพียงพอ จึง
พิจารณาให้ Vasopressor คือ Norepinephrine ตามสภาวะในแต่ละวันของผู้ป่วย

Plan:

Goal of therapy:
1. กาจัดเชื้อที่เป็นสาเหตุ (มีผล culture negative) และผู้ป่วยหายจากอาการท้องเสีย
2. ป้องกันภาวะแทรกซ้อนของโรค และการกลับเป็นซ้า
3. ป้องกันการติดเชื้อชนิดอื่นๆหรือการติดเชื้อในระบบร่างกายอื่นๆเพิม่ เติม
Therapeutic plan:
ceftazidime 2 g IV OD
Efficacy monitoring:
 25

Vital sign (BP, BT, PR, RR, MAP), CBC, ติดตามผลการตรวจเชื้อ เช่น Sputum-culture, Hemo-culture, Gram
stain, Stool culture
Safety monitoring:
SCr, BUN, eGFR
Patient education:
เนื่องจากสภาวะของผูป้ ่วยไม่พร้อมแก่การสื่อสาร จึงให้ความรู้กับญาติผู้ป่วย
1.อธิบายข้อมูลเกี่ยวกับโรคและสภาวะของผู้ป่วยให้ญาติทราบ และอาจให้ญาติช่วยเฝ้าระวังและสังเกตอาการผิดปกติ
เพื่อแจ้งแก่แพทย์ หรือพยาบาล
2.แนะนาให้ญาติผู้ป่วยรักษาความสะอาด โดยการล้างมือก่อนและหลังการสัมผัสผู้ป่วยอย่างสม่าเสมอ เพื่อป้องกันการ
แพร่กระจายเชื้อจากผู้ป่วยสู่ภายนอก และการรับเชื้ออื่นๆเข้าสู่ตัวผูป้ ่วยเพิ่มขึ้น
Future plan:
- หากเกิดภาวะ Septic shock ซ้า ให้ประเมินอาการ ให้สารน้าอย่างเพียง ให้ vasopressor
- หรือหากอาการยังไม่ดีขึ้น เช่น มีไข้สูง ซึม shock ให้หาสาเหตุและพิจารณาเปลีย่ นยา antibiotic ตามอาการและ
สาเหตุของโรค

SOAP NOTE: AKI ontop CKD without DRPs

Subjective data:
ผู้ป่วยหญิงไทยคู่ อายุ 79 ปี น้าหนัก 43 กิโลกรัม ส่วนสูง 150 เซนติเมตร BMI 19.11 kg/m2 refer มาด้วยอาการ
เจ็บแน่นหน้าอก ปฏิเสธการสูบบุหรี่และดื่มสุรา ปฏิเสธการรับประทานสมุนไพร/อาหารเสริม ไม่มปี ระวัติแพ้ยา
Objective data:
Vital sign:
Date 18/11/61 19/11/61 20/11/61 21/11/61 22/11/61 23/11/61 24/11/61 25/11/61
Temp (ºC) 36.1-37.8 36.7-38.1 37.4-38.3 36.937.6 36.2-37.3 36.9-37.8 36.7-37.3 36.9-37.7
SBP (mmHg) 117-137 98-115 90-107 108-124 86-114 90-155 85-124 93-112
DBP (mmHg) 76-91 60-72 60-67 60-82 43-65 55-84 52-73 53-68
PR (bpm) 68-80 76-86 68-110 80-84 74-82 58-116 74-82 70-104
RR (bpm) 20-24 20-22 20-24 20-24 20 20-24 20-24 22-24
I/O (ml/day) 1,900/350 1,550/1,500 1,600/1,200 1,130/2,400 920/900 530/300 750/730 840/600
Diet NPO BD (1.5:1) BD (1.5:1) BD (1.5:1) BD (1.5:1) BD (1.5:1) SD SD
250 ml/4F 250 ml/4F 250 ml/4F 200 ml/4F 200 ml/4F
Date 26/11/61 27/11/61 28/11/61 29/11/61 30/11/61 1/12/61 2/12/61
Temp (ºC) 36.7-36.9 36.5-37.1 36.3-36.8 36.1-37.2 36.6-37.2 36.8-37.6 36.2-37.8
SBP (mmHg) 92-113 88-112 85-112 114-134 106-135 90-136 90-130
DBP (mmHg) 54-64 51-65 55-64 66-76 60-73 51-83 71-74
PR (bpm) 50-88 62-106 64-94 80-90 70-86 72-102 72-78
RR (bpm) 22 20-22 20-24 20-22 20 20 20
 26

I/O (ml/day) 610/700 600/1200 580/400 660/900 900/1,240 400/420 600/500

(HD) (HD)
Diet SD SD SD จืด จืด จืด จืด
Renal function test:
Laboratory test Ref. range 18/11/61 20/11/61 23/11/61 25/11/61 27/11/61 28/11/61 2/12/61
Renal function test
BUN 2-25 mg/dl 30 37 85 105 112 68 34
Scr 0.8-1.2 mg/dl 2.89 3.97 8.15 10.08 10.72 7.18 4.98
eGFR 90-140 ml/min 15 10 4 3 3 5 8
CrCl Ml/min/1.73m2 11.21 8.16 3.97 3.21 3.02 4.51 6.51
Electrolytes:
Laboratory test Ref. range 18/11/61 20/11/61 23/11/61 25/11/61 27/11/61 28/11/61 2/12/61
Na+ 136-146 mmol/L 141 140 133 137 137 142 139
K+ 3.50-5.10 mmol/L 4.00 4.22 3.78 3.84 3.56 3.73 3.76
Cl- 98-106 mmol/L 108 103 92 91 92 98 102
Total CO2 21-31 mmol/L 21 20 21 21 22 24 24
Ca 8.1-10.4 mmol/L 8.7
Phosphate 2.6-4.5 mmol/L 4.15
Mg 1.9-2.5 mmol/L 2.57

Assessment:
สาเหตุ: การได้รับ diuretic ที่มากเกินไป (volume depletion)
ปัจจัยเสี่ยง: HF, CKD stage 5
ความรุนแรง: stage 3
ประเมินการรักษา:
Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) Clinical Practice Guidelines ได้ให้คาจากัดความ
และความรุนแรงของภาวะไตวายเฉียบพลันไว้ดังนี้
คากาจัดความของไตวายเฉียบพลัน คือมีข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้
1.มีการเพิ่มขึ้นของ SCr ≥ 0.3 mg/dl ภายในเวลา 48 ชั่วโมง
2. มีการเพิ่มขึ้นของ SCr ≥ 1.5 เท่าของค่าพื้นฐานภายใน 7 วัน
3.ปัสสาวะออกน้อยกว่า 0.5 ml/kg/hr นาน 6 ชั่วโมง
ผู้ป่วยมีค่า SCr เพิ่มสูงขึ้นดังนี้ 2.89 mg/dl (18/11/61)  3.97 mg/dl (เพิ่มขึ้น 0.37 เท่า) ภายใน 48 ชั่วโมง
 8.15 mg/dl (เพิ่มขึ้น 1.82 เท่า) จึงเข้าได้กับภาวะ AKI ซึ่งในผู้ป่วยรายนี้ เมื่อประเมิน diuretic ที่ผู้ป่วยได้ โดยประเมิน
 27

จาก negative urine I/O พบว่า negative 1,270 ml ซึ่งเกินกว่าเป้าหมาย (500-1000 ml/d) ซึ่งอาจเป็นสาเหตุที่ทาให้
ผู้ป่วยเกิด AKI ชนิด pre-renal AKI และระดับความรุนแรงอยู่ใน stage 3 ประเมินได้ดังนี้

แนวทางการรักษาจาก Pharmacotherapy 9th edition แนะนาให้ผู้ป่วย AKI stage 3 รักษาด้วยวิธี Supportive

care ± RRT โดยการรักษาแบบประคับประคองแนะนาให้สารน้า isotonic saline หรือ balanced crystalloid solution
ใน rate 250 ml boluses หรือ 100 ml/h แต่เนื่องจากผู้ป่วยรายนี้มีภาวะ acute heart failure ดังนั้นการให้สารน้าจึงอาจ
ทาให้เกิดภาวะน้าเกินได้ แนะนาให้การรักษาโดย RRT

โดยทั่วไปมีข้อบ่งชี้ในการบาบัดทดแทนไตดังนี้
A = severe metabolic acidosis ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา
E = Electrolyte imbalance ได้แก่ Hyperkalemia, hypermagnesemia ที่ไม่ตอบสนองต่อการให้การรักษาโดยทั่วไป
I = Intoxication เช่นที่เกิดจาก Salicylates, lithium, methanol เป็นต้น
O: ภาวะ fluid overload ที่ไม่ตอบสนองต่อยาขับปัสสาวะ
 28

U: อาการของ uremia หรือเมื่อมีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้นจากภาวะ uremia เช่น pericarditis, neuropathy หรือมีภาวะ

ความรู้สึกตัวลดลงที่เชื่อว่าเกิดจาก uremia (uremic encephalopathy)
ผู้ป่วยรายนี้มีความรุนแรงของภาวะ AKI อยู่ใน stage 3 เป็นผู้ป่วย CKD stage 5 และมีภาวะ uremia ดังนั้นการ
รักษาที่ผู้ป่วยได้รับคือการทา hemodialysis สัปดาห์ละ 2 ครั้ง จึงถือว่าเหมาะสมแล้ว เนื่องจากสามารถแก้ไขภาวะ AKI ได้
และผู้ป่วยจะมีโอกาสใช้ยาบางชนิดได้หลังทา RRT เช่น ยากลุ่ม ACEIs เป็นต้น
Plan:
Goal of therapy: Treatment:
การทางานของไตกลับมาอยู่ในระดับก่อนที่จะเกิด AKI
Treatment:
Hemodialysis วันอังคาร และวันศุกร์
Efficacy monitoring:
BUN, SCr, GFR, balance urine I/O, Electrolyte
Safety monitoring:
pulmonary edema, blood pressure, peripheral edema
Education plan:
แนะนาให้ผู้ป่วยหลีกเลี่ยงยาหรือสารที่มีผลลดการทางานของไต เช่นยาในกลุ่ม NSAIDs, COX-2 inhibitors,
aminoglycosides, radiocontrast media หรือยาสมุนไพรต่างๆ เป็นต้น

Reference:

1. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JG, Coast AJ, et al. 2016 ESC Guidelines for
the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis
and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC).
Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC.
European journal of heart failure. 2016.
2. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE, Colvin MM, et al. 2016 ACC/AHA/HFSA
Focused Update on New Pharmacological therapy for Heart Failure: An update of the 2013
ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. A Report of the American College of
Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Guideline
and the Heart Failure Society of America. 2016
3. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, Casey DE, Jr., Ganiats TG, Holmes DR, Jr., et al. 2014
AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Non-ST-Elevation Acute Coronary
Syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014;64(24):e139-228.
 29

4. Kidney Disease: Improving Global Outcome (KDIGO) Acute kidney injury workgroup. KDIGO practice
guideline for acute kidney injury. Kidney Int Suppl. 2012; 2:1-138.
5. Shane AL, Mody RK,. Crump JA, Tarr PI, Steiner TS, et al. Infectious diseases society of america
clinical practice guidelines for the diagnosis and management of infectious diarrhea
2017;65(12):e45–e80
6. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W,. Lev MM, Antonelli M, Ferrer R,et al. Surviving sepsis campaign:
international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016; 43:304–377
7. Joseph TD, Robert LT, Gary CY, Gary RM, Barbara GW, Michael LP. Pharmacotherapy 9th edition.
McGraw-Hill Education 2014.
30