1

เอกสารประกอบการนําเสนอกรณีศึกษาครั้งที่ 1
แหล่งฝึกปฏิบัติการ โรงพยาบาลอุดรธานี
ผลัด 2 ระหว่างวันที่ 17 มิถุนายน – 26 กรกฎาคม 2562
ผู้ฝึกปฎิบัติงาน นศภ.สุปรียา วรรณจันทร์
รหัสนักศึกษา 573150027-6 มหาวิทยาลัยขอนแก่น
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
เข้ารับการรักษาวันที่ 15/06/62
Patient profile หญิงไทยคู่ อายุ 53 ปี อาชีพรับจ้าง สิทธิการรักษา UC
CC : ซึมลง หลังชัก 3 ครั้ง
HPI: ชัก 3 ครั้ง เวลา 3 ทุ่ม (14/06/2562) ตี 1(15/06/2562) ญาติให้ประวัติชักเกร็งครั้งละ 3 นาที หลังจาก
ชักตื่นรู้ตัว
ตี 2(15/06/2562) หลังชัก ญาติให้ประวัติเหงื่อมาก ไม่รู้สึกตัว ถามไม่ตอบ เลยนาส่งโรงพยาบาล มีไข้
แน่นหน้าอก ปวดศีรษะ
PMH: ปี 2560 โรคโพรงกระดูกตีบแคบ (L4-5 spinal stenosis)
SH: ปฏิเสธการดื่มสุราและสูบบุหรี่
ALL: ปฎิเสธการแพ้ยา
FH: -
Current medications: Gabapentin 300 mg 1x1 hs
Physical Examination
GA: Thai female with ETT wt. 60 kg ht.156 cm
V/S: T 38.4 C PR 139 bpm RR 19 bpm BP 171/125 mmHg
HEENT: not pale, no jaundice
RS: good air entry, Clear Both lung
CVS: normal S1S2 , no murmur
Abdomen: mild tender at lower abdomen, soft, no guarding, no rebound tenderness
Extremities: no pitting edema
N/S: E3 VT M6, drowsiness, Motor at least grade 4, stiff neck positive, clonus negative
 2

Laboratory results:
Vital sign:

15/06/62

16/06/62

17/06/62

18/06/62

19/06/62

20/06/62

21/06/62

22/06/62

23/06/62

24/06/62

25/06/62

26/04/62
Parameter หน่วย

BT Celsius 40 38.3 38.6 36.5 37.7 37.0 37.9 38 36.8 37 36.9 36.4
PR /min 139 129 102 84 100 100 124 121 109 99 104 90
BP mmHg 131/103 142/73 153/110 135/100 134/88 129/95 134/81 122/65 113/76 114/93 103/69 109/75
RR /min 20 20 19 18 12 19 20 20 20 20 20 20
Intake mL 2800 3670 4016 3555 3062 2110 1970 2100 2400 1000 1300
Output mL 1900 1900 4250 3840 4170 4620 3800 2400 1900 1200 850
 3

Blood chemistry:
Parameter ค่าปกติ 15/06 16/06 16/06 16/06 17/06 18/06 21/06 22/06 24/06
(8.46) (10.13) (23.23)
Lactate 0.5 - 1.6 mmol/L 6.8 5.2 2.7 1.6 3
BUN M=8.9-20.6 F=7-18.7 mg/dL 11 8 10 17 19 25
GFR >90 ml/min/1.73 m2 102.2 110.1 114.8 108.1 106.8 106.8
Creatinine M= 0.73-1.18 F=0.55-1.02 mg/dL 0.64 0.51 0.45 0.54 0.56 0.56
Sodium 135-155 mmol/L 133 138 133 133 132 136 136 132
Potassium 3.5-5.5 mmol/L 2.4 3.2 3.2 3.2 4.4 3.6 3.3 4.0
Chloride 97-109 mmol/L 92 101 99 100 103 99 99 99
Total CO2 23-31 mmol/L 24 25 24 24 20 25 25 23
Correct Calcium - 8.4 9.8
Calcium 8-11 mg/dL 8.4 9.4
Protein 6-8 g/dL 6.9 6.9 7.2 7.5
Albumin 3-5 g/dL 3.5 3.4 3.5 3.5
Globulin 2-3 g/dL 3.4 3.1 3.7 4.0
SGOT/AST 5-35 U/L 28 30 72 104
 4

Parameter ค่าปกติ 15/06 16/06 16/06 16/06 17/06 18/06 21/06 22/06 24/06
(8.46) (10.13) (23.23)
SGPT/ALT 5-40 U/L 25 50 71 115
ALP 39-117 U/L 125 142 161 171
Direct Bilirubin 0.2-0.8 mg/dL 0.5 0.5 0.5 0.5
Total Bilirubin 0.5-1.5 mg/dL 1.1 1.0 1.0 0.9
pH 7.35-7.45mmol/L 7.556 7.532
pCO2 35-48 mmHg 29.8 34.2
pO2 83-108 mmHg 179 155
sO2 96-98 mmol/L 99.5 99.5
HCO3 23-31 mmol/L 26.5 28.5
Phosphorus 2.5-4.5 mg/dL 2.7 4.9
Magnesium 1.7-5 mg/dL 1.6 2.6
Hb A1C 4.3-5.8 % 6.6
Cholesterol น้อยกว่า 200 mg/dL 167
LDL น้อยกว่า 160 mg/dL 106
HDL 35-79 mg/dL 39
 5

Parameter ค่าปกติ 15/06 16/06 16/06 16/06 17/06 18/06 21/06 22/06 24/06
(8.46) (10.13) (23.23)
Triglyceride น้อยกว่า 200 mg/dL 79

Pain score
Date 17/06/62 18/06/62 (18.00) 19/06/62 20/06/62
Pain score 2 6 2 2
 6

CSF Chemistry :
Parameter ค่าปกติ 15/06/62 18/06/62 22/06/62
Sugar fluid 60-120 mg% 17 54 35
Protein Fluid 15-45 mg% 310 415.8 409.3
DTX หลัง LP mg% 170 180 106
CSF/Blood glucose ratio 50-60% 10% 30% 33%

Microscopy: CSF
Parameter ค่าปกติ 15/06 18/06 22/06
Cell count and Cell diff
Color - Colorless Colorless Colorless
Transparency - Clear Slightly Clear
turbid
Clot formation - Absence Absence Absence
RBC - - - -
WBC count 0-9 Cell/cu.mm. 8 150 72
Neutrophils -% - 29 43
Eosinophil -% - - -
Lymphocyte -% - 71 57
Micros 2
Indian ink prep - Not found Not found

LP 15/06/62 18/06/62 22/06/62

Open pressure 34 37 18
Close pressure 23 25 13
 7

CBC:
Parameter ค่าปกติ 15/06/62 17/06/62 21/06/62 24/06/62
WBC 4,000 - 10,200 Cell/uL 17,510 11,950 10,030 8,080
RBC 3.8-6.13 M/mL 5.24 4.51 4.6 5.35
HGB 12-16 g/dL 11.4 9.7 10.1 11.6
HCT 38-47 % 34.1 29.6 30.5 35.1
MCV 83-97 fL 65.1 65.6 66.3 65.6
MCH 27-33 pg 21.8 21.5 22 21.7
MCHC 31-35 g/dL 33.4 32.8 33.1 33
RDW 11.5-14.5 % 17.3 17 17.6 18
PLT Count 140,000-440 ,000 cell/uL 371,000 315,000 583,000 854,000
PLT smear - Adequate Increased Increased
Neutrophil 40-70 %N 91.9 87.9 75.2 84.5
Lymphocyte 20-50%L 3.7 6.1 15.9 12
Monocyte 2-10 %M 4.2 4.5 6.6 3.3
Eosinophil 1-6 %E 0.1 1.2 2.1 0.1
Basophil 0-2 %B 0.1 0.3 0.2 0.1
Anisocytosis - 1+ 1+ 1+
Hypochromia - few
Microcyte - 1+ 1+ 1+
Poikilocytosis - few few few
Target cell - few few
Nucleated - 0.1
RBC
 8

PT/PTT:
Parameter ค่าปกติ 15/06/2562 17/06/2562
PT 11.0-13.6 second 11.8 12.6
INR 0.96 1.03
APTT 20.6-30.7 second 22.3 23.5
APTT ratio 0..87 0.92

Urine Chemistry:
Parameter ค่าปกติ 21/06/62
Sodium in urine 20-400 mmol/L 103
Potassium in urine 1.0-300.0 mmol/L 11.4
Urine Chloride 20-300 mmol/L 82
 9

Microscopy: Urinalysis
Parameter ค่าปกติ 15/06/2562 21/06/2562
Color Yellow Yellow Yellow
Transparency Clear Very Turbid turbid
Sp.Gr. 1.003-1.035 1.018 1.008
Urine pH 6.0-8.0 6.5 8.5
Nitrite Negative Negative Negative
Protein Negative 1+ Trace
Glucose Negative Negative Negative
Ketones Negative Trace Negative
Blood Negative 2+ Trace
Urobilinogen Normal Normal Normal
Bilirubin Negative Negative Negative
Leukocytes Negative 3+ Negative
WBC 0-5 cell/HPF >100 2-3
WBC with clumping - Found
RBC 0-5 cell/HPF 10-20 10-20
Epith.1 0-5 cell/HPF Squamous 5-10 Squamous 0-1
Epith.2 cell/HPF - Transitional 0-1
Crystals /HPF Amorphous 2+
Mucus thread - 4 Trace
Bacteria - Numerous Moderate
 10

Stool Chemistry :
Parameter 19/06/2562
Character Soft
Color Brown
WBC -
RBC -
Mucus -
Fat -
Parasite Not found

Immunology:
Parameter Normal value 16/06/62 17/06/62
Anti-HIV 0-0.99 s/co Negative
HBsAg 0-0.99 s/co Negative
Anti-HBs IU/mL
Anti-HBc s/co
Anti-HCV s/co Negative
Cryptococcus Ag (CSF) Negative
 11

Microbiology:
Receipt Date Report date Test Specimen Result
15/06/62 15/06/62 Gram stain CSF No microorganism found
15/06/62 Gram stain Sputum WBC 4+
Epithelium cell 1+
No Microorganism found
18/06/62 Aerobic culture Sputum No growth after 2 days
18/06/62 Aerobic culture Urine Normal Flora
1. Staphylococcus
coagulase negative
10^3 CFU/mL
19/06/62 Aerobic culture CSF No growth after 2 days
20/06/62 Hemoculture blood No growth after 5 days
16/06/62 16/06/62 AFB stain Sputum No acid fast bacilli found
17/06/62 17/06/62 AFB stain CSF No acid fast bacilli found
20/06/62 Aerobic culture CSF No growth after 2 days
20/06/62 Aerobic culture Urine No growth after 2 days
18/06/62 18/06/62 Gram stain Sputum WBC .4+
Red blood cell 1+
Gram positive cocci in
single and pair 1+
20/06/62 Aerobic culture sputum Normal Flora
1.Normal flora organism
were found
22/06/62 22/06/62 Gram stain CSF No microorganism found
25/06/62 Aerobic culture CSF No growth after 2 days
body fluid
 12

Patient medication profile

date Order for one day
15/06/62 Elixir KCL (20 mg/10 ml) 30 mL PO #3 dose
16/06/62 Elixir KCL (20 mg/10 ml) 30 mL PO #1 dose
17/06/62 Elixir KCL (20 mg/10 ml) 30 mL PO #2 dose
22/06/62 Elixir KCL (20 mg/10 ml) 30 mL PO #1 dose
17-19/06/62 50%MgSO4 4 mL +5%DW 100 mL IV drip in 4 hr
16/06/62 Dilantin 1000 mg +NSS 200 mL IV drip in 20 min
17-18/06/62 Dilantin 100 mg +NSS 100 mL IV drip q 8 hr
18/06/62 Morphine 3 mg iv stat
16-19/06/62 Fentanyl (5:1) iv drip rate 5 mL/hr prn
21/06/62 Tramol 50 mg Iv stat
18/06/62 Hydralazine (25) 1 tab oral stat
 13

Order for continue 15/06 16/06 17/06 18/06 19/06 20/06 21/06 22/06 23/06 24/06 25/06 26/06
Ceftriaxone 2 g + NSS 1000 ml √ √ off
IV q 12 hr
Ampicillin 1 g +NSS 100 mL √ √ off
IV q 4 hr
Metronidazole 500 mg √ off
IV q 6 hr
Meropenem 2 g + NSS 400 ml √
IV drip in 1 hr
Meropenem 2 g + NSS 100 ml √ √ √ √ √ √ √ off
IV drip in 3 hr q 8 hr
Paracetamol (500) 1 tab po prn √
q 6 hr for fever
Omeprazole (40) IV OD √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Aspirin gr. V 1x1 po pc √ √ √ √ √ √ √ √ √
B-complex 1x3 po pc √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Folic acid (5) 1x po pc √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Isoniazid (100) 3x1 po hs √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Rifampicin (300) 2X1 po hs √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
 14

Order for continue 15/06 16/06 17/06 18/06 19/06 20/06 21/06 22/06 23/06 24/06 25/06 26/06
Ethambutol (400) 2X1 po hs √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Pyrazinamide (500 2 ½ X1 po hs √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
B6 (50) 1X1 po hs √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Vitamin D2 20,000 U 1 tab po q วันจันทร์ √ √
CaCO3 (1 g) 1X1 po pc √ √ √ √ √ √ √ √ √
Dilantin (50) 2X3 po pc √ √ √ √ √ √ √ √ √
Amlodipine (10) 1x1 po pc √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Tramol(50) 1x3 po pc √ √ √ √ √ √
Dexamethasone 12 mg IV q 12 hr √ √ √ √ √ √ √ off
Dexamethasone 9 mg IV q 12 hr √ √ √
 15

CT Brain (15/06/62) :
- scattered ill-defined non enhancing hypodensity white matter at right
temporoparietal and bilateral frontal lobe
- few small thick peripheral enhancing lesion at left basal ganglion and left high frontal
lesion
- Moving artifact. Lacunar infarction at left nucleus. No obvious intracranial hematoma
or fracture skull
MRI Brain (19/06/62) :
- Multiple small thick peripheral enhancing lesions with mild surrounding edema
scattering at gray white matter. Junction of bilateral cerebral hemispheres. Bilateral
basal ganglias and left pontocerebellar peduncle; suspected infection rather than
tumor.
- Irregular enhancement along suprasellar cistern and left Sylvain fissure; also
suspected infection.
- Subtle midline structures shifting to left sided
- Bilateral acute mastoiditis.
- Suspected bilateral maxillary, bilateral ethmoid and bilateral sphenoid sinusitis.
Diagnosis
1. Tuberculoma meningoencephalitis
2. Hypertension
3. Eye problem (นัดพบแผนกโรคตา วันที่ 6/8/62)
 16

Home medication
1. Isoniazid (100) 3x1 po hs
2. Rifampicin (300) 2X1 po hs
3. Ethambutol (400) 2X1 po hs
4. Pyrazinamide (500 2 ½ X1 po hs
5. Pyridoxine (50) 1X1 po hs
6. Vitamin D2 20,000 U 1 tab po q วันจันทร์
7. CaCO3 (1 g) 1X1 po pc
8. Dilantin (50) 2X3 po pc
9. Aspirin gr. V 1x1 po pc
10. B-complex 1x3 po pc
11. Folic acid (5) 1x po pc
12. Amlodipine 10) 1x1 po pc
13. Prednisolone (5) 6X2 po pc (26-30/06/62)
14. Prednisolone (5) 5X2 po pc (1-7/07/62)
15. Prednisolone (5) 3X2 po pc (8-14/07/62)
16. Prednisolone (5) 2X2 po pc (15-21/07/62)
17. Prednisolone (5) 3x1 po pc (22-28/07/62)
18. Prednisolone (5) 2x1 po pc (29/07/62-4/08/62)
19. Prednisolone (5) 1x1 po pc (5-11/08/62)

หญิงไทยคู่ อายุ 53 ปี
CC : ซึมลง หลังชัก 3 ครั้ง
BT 40 PR 139 BP 131/103 K 2.4
CSF: Protein fluid 310 Sugar fluid 17
CT scan: Lacunar infarction at left
nucleus
Gram stain Sputum WBC 4+ Epithelium
cell 1+ No Microorganism found
CSF No microorganism found
Indian ink not found
D1 15/6
Order for one day
Elixir KCL (20 mg/15ml)
30 mL PO #3 dose
Order for continuous
Ceftriaxone 2 g IV q 12 hr
Ampicillin 1 g IV q 4 hr
Omeprazole (40) IV OD
Paracetamol (500) 1 tab
po prn
BT 38.3 PR 129
BP 142/73 K 3.2
Anti HIV : negative
AFB Sputum stain:
No acid fast bacilli found
D2 16/6
Order for one day
Elixir KCL (20 mg/15 ml)
30 mL PO #1 dose
Dilantin 1000 mg IV drip
in 20 min
Fentanyl (5:1) iv drip rate
5 mL/hr prn
Order for continuous
Metronidazole 500 mg
IV q 6 hr
Omeprazole (40) IV OD
17
BT 38.6 PR 102 BP 153/110 K 3.3 Mg 1.7 Pain score =2
Gram stain CSF No microorganism found
AFB Sputum stain: No acid fast bacilli found
Urinalysis Very Turbid Protein 1+ Blood 2+
Leukocytes 3+ WBC >100 RBC 10-20 Squamous 5-10 Mucus thread 4
Bacteria Numerous
D3 17/6
Order for one day
Elixir KCL (20 mg/15 ml) 30 mL Order for continuous
PO #2 dose B-complex 1x3 po pc
50%MgSO4 4 mL IV drip in 4 hr
Folic acid (5) 1x po pc
Dilantin 100 mg IV drip q 8 hr
Isoniazid (100) 3x1 po hs
Fentanyl (5:1) iv drip rate 5
Rifampicin (300) 2X1 po hs
mL/hr prn
Ethambutol (400) 2X1 po hs
Order for continuous Pyrazinamide (500 2 ½ X1 po hs
Off Metronidazole B6 (50) 1X1 po hs
Off Ceftriaxone Vitamin D2 20,000 U 1 tab po q วันจันทร์
Off Ampicillin Amlodipine (10) 1x1 po pc
Meropenem 2 g IV then 2q q 8 hr Dexamethasone 12 mg IV q 12 hr
ปวดหลัง Pain score =6 BP 182/126 Extubation Pain score =2 ปวดหลังตรงกลาง
CSF Slightly turbid WBC 150 Neu 29 % Culture blood No growth after 5 days K183.2
Lym 71% Protein 415.8 Sugar 54 CSF No growth after 2 days CSF Clear
Sputum Gram stain Urine No growth after 2 days WBC 72 PMN 43
WBC 4+ Red blood cell 1+ Sputum Normal Flora Lym 57 ไข้ลดลง ปวดหลังลดลง
Gram positive cocci in single and pair 1+ Protein 309.3 Consult จักษุแพทย์
Pain score =2 ตามองไม่ชัด ไม่ซ้อน
Culture Urine Normal Flora Sugar 35 F/U 6/8/62
(Staphylococcus coagulase negative) culture CSF No growth BP 111/72
Gram stain culture CSF No
Sputum No growth after 2 days after 2 days CSF No RR 20 PR 100
Pain score =2 ปวดหลัง CVA not tender growth after 2 days
microorganism
MRI brain : suspected CVA not tender
found
infection> tumor
D4 18/6 D5 19/6 D6 20/6 D7 21/6 D8 22/6 D9 23/6 D10 24/6 D11 25/6 D12 26/6

Order for one day
50%MgSO4 4 mL IV
drip in 4 hr
Dilantin 100 mg IV
drip q 8 hr
Morphine 3 mg iv
stat
Fentanyl (5:1) iv drip)
rate 5 mL/hr prn
Hydralazine (25) 1
tab oral stat
Order for continuous
Aspirin gr. V 1x1 po pc
CaCO3 (1 g) 1X1 po pc
Dilantin (50) 2X3 po pc
Order for one day Order for one day Off Dexamethasone 9 mg IV q 12 hr
Order for one day Order for continuous
50%MgSO4 4 mL IV Tramal 50 mg IV stat Elixir KCL (20 mEq/15 Off Tramol (50) 1x3 po pc
Off meropenem
drip in 4 hr ml) 30 mL PO #1
dose
Off Dexamethasone Home Med
Fentanyl (5:1) iv drip
12 mg IV q 12 hr
rate 5 mL/hr prn Isoniazid (100) 3x1 po hs
Order for continuous Dexamethasone 9 Rifampicin (300) 2X1 po hs
Tramol (50) 1x3 po pc mg IV q 12 hr Ethambutol (400) 2X1 po hs
Pyrazinamide (500 2 ½ X1 po hs
B6 (50) 1X1 po hs
Vitamin D2 20,000 U 1 tab po q วันจันทร์
CaCO3 (1 g) 1X1 po pc
Dilantin (50) 2X3 po pc
Aspirin gr. V 1x1 po pc
B-complex 1x3 po pc
Folic acid (5) 1x po pc
Amlodipine 10) 1x1 po pc
Prednisolone (5) 6X2 po pc (26-30/06/62)
Prednisolone (5) 5X2 po pc (1-7/07/62)
Prednisolone (5) 3X2 po pc (8-14/07/62)
Prednisolone (5) 2X2 po pc (15-21/07/62)
Prednisolone (5) 3x1 po pc (22-28/07/62)
Prednisolone (5) 2x1 po pc (29/07/62-4/08/62)
 19

SOAP NOTE
Problem list: 1. Tuberculoma meningoencephalitis (DRP: Dosage too low, Need additional
drug therapy, inappropriate drug therapy)
2. Hypertension
3. Anemia (DRP: Need additional drug therapy)
4. L4-L5 spinal stenosis
5. Acute pyelonephritis
6. Electrolyte imbalance (Potassium and magnesium)
Problem: 1 Tuberculoma meningoencephalitis (DRP: Dosage too low, Need additional drug
therapy)
Subjective data: ชัก 3 ครั้ง ซึมลงหลังชัก มีไข้ ปวดศีรษะ
Objective data: V/S: BT 38.4 C
N/S: drowsiness, stiff neck positive
Lab:
CSF Chemistry :
Parameter ค่าปกติ 15/06/62 18/06/62 22/06/62
Sugar fluid 60-120 mg% 17 54 35
Protein Fluid 15-45 mg% 310 415.8 409.3
DTX หลัง LP 170 180 106
CSF/Blood glucose ratio 50-60% 10% 30% 33%
Microscopy: CSF
Parameter ค่าปกติ 15/06 18/06 22/06
Cell count and Cell diff
Color - Colorless Colorless Colorless
Transparency - Clear Slightly Clear
turbid
Clot formation - Absence Absence Absence
RBC - - - -
WBC count 0-9 Cell/mm3 8 150 72
 20

Neutrophils -% - 29 43
Eosinophil -% - - -
Lymphocyte -% - 71 57
Micros 2
Indian ink prep - Not found Not found

Microbiology:
Receipt Date Report date Test Specimen Result
15/06/62 15/06/62 Gram stain CSF No microorganism found
15/06/62 Gram stain Sputum WBC 4+ Epithelium cell
1+
No Microorganism found
18/06/62 Aerobic culture Sputum No growth after 2 days
19/06/62 Aerobic culture CSF No growth after 2 days
16/06/62 16/06/62 AFB stain Sputum No acid fast bacilli found
17/06/62 17/06/62 AFB stain CSF No acid fast bacilli found
20/06/62 Aerobic culture CSF No growth after 2 days
18/06/62 18/06/62 Gram stain Sputum WBC .4+
Red blood cell 1+ Gram
positive cocci in single
and pair 1+
20/06/62 Aerobic culture sputum Normal Flora
1.Normal flora organism
were found
22/06/62 22/06/62 Gram stain CSF No microorganism found
25/06/62 Aerobic culture CSF No growth after 2 days
body fluid
CT Brain (15/06/62):
- scattered ill-defined non enhancing hypodensity white matter at right
temporoparietal and bilateral frontal lobe
- Lacunar infarction at left nucleus. No obvious intracranial hematoma or fracture skull
MRI Brain (19/06/62):
- Suspected infection rather than tumor.
 21

Assessment: Tuberculoma meningoencephalitis หรือโรควัณโรคเยื่อหุ้มสมองและเนื้อสมอง เป็นการ

อักเสบของเยื่อหุ้มสมองและเนื้อสมองที่เกิดจากการติดเชื้อ Mycobacterium tuberculosis ซึ่งจัดเป็นวัณโรค
นอกปอด (Extrapulmonary tuberculosis: EPTB) ที่เสี่ยงต่อการเสียชีวิต
การติดเชื้อวัณโรคเกิดขึ้นเมื่อสูดหายใจเอาเชื้อวัณโรคเข้าไปยังปอด เชื้อจะเพิ่มจานวนในถุงลมปวด
วัณโรคส่วนหนึ่งจะเข้าสู่กระแสเลือดและกระจายสู่อวัยวะต่างๆ เช่น สมอง ต่อมน้าเหลือง ไขวันหลังกระดูก
และไต เป็นต้น ภายใน 2-8 สัปดาห์ ระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายโดย macrophage จะเข้าจับและล้อมรอบ
เชื้อวัณโรคไว้ โดยมีการรวมตัวของเซลล์เป็นผนังกั้นห่อหุ้มเชื้อไว้ เรียกว่า granuloma ภายใต้การควบคุมนี้
เรียกว่าการติดเชื้อวัณโรคระยะแฝง หากระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายไม่สามารถกาจัดหรือ ควบคุมเชื้อได้เชื้อ
วัณโรคจะแบ่งตัวและเพิ่มจานวนอย่าง รวดเร็ว ทาให้ป่วยเป็นวัณโรค โดยสามารถเกิดขึ้นได้ใน อวัยวะทุกส่วน
ของร่างกาย เช่น ปอด ไต สมอง หรือกระดูก เป็นต้น
ในผู้ป่วยรายนี้พบว่ามีการชัก 3 ครั้งก่อนมาโรงพยาบาล มีไข้ 38.4 C ซึมลงหลังชัก ปวดศีรษะ
ทา CT scan พบ hypodensity และ lacunar infarction(การตีบของเส้นเลือดเส้นเล็กในสมอง) บ่งบอกถึง
ภาวะสมองขาดเลือด12 ทาให้การทางานของสมองเปลี่ยนไป ส่งผลทาให้ผู้ป่วยเกิดภาวะชัก ปวดศีรษะ ตาม
แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือด สมองตีบหรืออุดตัน สาหรับแพทย์ พ.ศ. 255513 ระบุว่าในกรณี lacunar
infarction ระยะเฉียบพลัน (acute treatment) พิจารณาให้ยาต้านเกล็ดเลือด ภายใน 48 ชั่วโมงหลังมี
อาการ ได้แก่ aspirin 160-325 mg ต่อวัน พบว่า ผู้ป่วยเกิดการชักวันที่14/06/2562 เวลา 3 ทุ่ม ผู้ป่วยเริ่มมี
อาการชัก แต่เริ่มได้รับยา Aspirin วันทื่ 18/06/2562 ซึ่งถือว่าเริ่มยาข้ากว่าที่ควรได้รับ แต่อย่างไรก็ตาม
Aspirin ทีไ่ ด้รับคือขนาด 325 mg 1x1 po pc เช้า ถือว่าขนาดที่ได้รับเหมาะสม นอกจากนี้มอี าการชักที่
เกิดขึ้นร่วมกับมีไข้สูง ปวดศีรษะ stiff neck positive และ alteration of conscious จึงเป็นไปได้ว่าเกิดจาก
การติดเชื้อในสมอง จากการวินิจฉัยชนิดของเชื้อที่ก่อโรคที่เยื่อหุ้มสมองตาม Pharmacotherapy: A
Pathophysiologic Approach Edition ที่ 11 อาศัยจากการดูส่วนประกอบของ CSF ในการวินิจฉัย ดังนี้
ตารางแสดง ส่วนประกอบของ CSF กับชนิดของเชื้อก่อโรค14

ในวันที่ 15/06/62 ผลตรวจ CSF ระบุว่า พบว่า มี Sugar fluid เท่ากับ 17 % Protein Fluid
เท่ากับ 310 % DTX หลัง Lumbar puncture เท่ากับ 170 mg% และหา CSF/Blood glucose ratio
ได้เท่ากับ 10% แต่ WBC count เท่ากับ 8 Cell/mm3 จากผลตรวจ CSF พบว่ามี Protein มากกว่าช่วง
ปกติ Glucose และ CSF/Blood glucose ratio ต่ากว่าช่วงปกติ เชื้อก่อโรคที่เป็นไปได้ คือ bacteria
Fungal และ tuberculosis เนื่องจากผู้ป่วยไม่ได้เป็นผู้ติดเชื้อ HIV จึงสงสัยว่าจะเป็น bacterial meningitis
 22

มากกว่า ผู้ป่วยจึงได้รับยาปฎิชีวนะในการรักษาแบบ empiric treatment ตาม Practice guidelines for

the management of bacterial meningitis แนะนาการให้ Empiric treatment15 ดังนี้

จากตารางพบว่า ผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 50 ปี แบคทีเรียก่อโรคทีม่ ักพบ ได้แก่ S. pneumoniae,

N. meningitidis, L. monocytogenes, aerobic gram-negative bacilli ยาปฎิชีวีนะที่ใช้รักษาที่แนะนา
คือ Vancomycin ร่วมกับ Ampicillin และ Cephalosporin รุ่นที่ 3 จากข้อมูลผู้ป่วยพบว่าผู้ป่วยได้รับ
Ceftriaxone 2 g IV q 12 hr และ Ampicillin 1 g IV q 4 hr ถือว่าไม่เหมาะสม เนื่องจากไม่ได้
Vancomycin เพราะเมื่อให้ Vancomycin ร่วมกับ cephalosporin รุ่นที่ 3 จะสามารถคลุมเชื้อ
S. pneumoniae ซึ่งเป็นเชื้อที่มักก่อโรคที่เยื้อหุ้มสมองได้ และขนาดยาของ Ampicillin ในการคลุม Listeria
monocytogenes ต่าเกินไป ดังนั้น ผู้ป่วยรายนี้ควรได้รับ Vancomycin (15-20 mg/kg) 900-1200 mg IV
every 8 to 12 hours ร่วมกับ Ceftriaxone 2 g IV q 12 hr และ Ampicillin 2 g IV q 4 hr
หลังจากนั้น 2 วันอาการไข้ของผู้ป่วยไม่ลดลง จึงมีการให้ Metronidazole 500 mg IV q 6 hr
เนื่องจากสงสัย brain abscess เนื่องจากไม่ทราบว่าที่มาของเชื้อจริง จึงควรได้รับยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุม
เชื้อแบบ Mixed infection16 ดังนั้นการได้ Metronidazole 500 mg IV q 6 hr ร่วมด้วย ถือว่าเหมาะสม
ต่อมามีการหยุดให้ Ceftriaxone, Ampicillin และ Metronidazole และให้เป็น Meropenem ตัวเดียว
แทน ถือว่าไม่เหมาะสม เนื่องจากแพทย์ให้เหตุผลว่า Meropenem คลุมเชื้อ L. monocytogenes ได้
เช่นเดียวกับ Ampicillin จากการศึกษาการติดเชื้อแบคทีเรียที่เยื้อหุ้มสมองในผู้ใหญ่ที่โรงพยาบาลศรีนครินทร์
17พบว่า เชื้อส่วนใหญ่ที่พบการติดเชื้อ ได้แก่ Streptococcus pneumoniae (28%) และ Escherichia coli

(14%) ตามลาดับ ส่วนการติดเชื้อ L. monocytogenes พบน้อยมากในประเทศไทย อย่างไรก็ตาม

Meropenem ก็คลุมเชื้อดังที่กล่าวมา แต่เนื่องจากไม่มีผลการเพาะเชื้อที่บ่งบอกชนิดของเชื้อทีก่อโรคในผู้ป่วย
รายนี้ การเปลี่ยนเป็นยากลุ่ม meropenem จึงถือว่าไม่เหมาะสม เป็นการใช้ยาไม่สมเหตุผล เสี่ยงต่อการดื้อ
ยากลุ่ม meropenem ได้
 23

หลังจากการให้ยาปฎิชีวนะไป 2 วัน ไข้ไม่ลด บ่งบอกว่าไม่ตอบสนองต่อการใช้ยาปฎิชีวนะ อาจจะ

ไม่ใช่การติดเชื้อแบคทีเรีย แต่สงสัยเป็นการติดเชื้อ tuberculosis จึงมีการให้ Empiric treatment สาหรับ
เชื้อ tuberculosis โดยให้ยา 4 ตัว คือ Isoniazid Rifampicin Ethambutol และ Pyrazinamide ตาม
แนวทางการควบคุมวัณโรคประเทศไทย พ.ศ. 2561 แนะนาสูตรยารักษาวัณโรค ดังนี้ ขนาดของยาจะขึ้นกับ
น้าหนักก่อนเริ่มการรักษา และระยะเวลาการรักษาจะขึ้นกับตาแหน่งของการติดเชื้อ โดยผู้ป่วยมีน้าหนัก 60
kg ขนาดยา isoniazid ที่ควรได้รับคือ 300 mg หรือ 4-6 mg/kg/day Rifampicin ควรได้รับคือ 600 mg
หรือ 8-12 mg/kg/day Pyrazinamide ควรได้รับคือ 1500 mg หรือ 20-30 mg/kg/day Ethambutol ควร
ได้รับคือ 1000 mg หรือ 15-20 mg/kg/day ดังตารางข้างล่าง
ตารางแสดง ขนาดของยาที่แนะนาสาหรับผู้ใหญ่ (อายุมากกว่า 15 ปี)

จากนั้นวันที่ 18/6/5 ผลตรวจ CSF ระบุว่า พบว่า มี Sugar fluid เท่ากับ 54 % Protein Fluid
เท่ากับ 415.8 % DTX หลัง Lumbar puncture เท่ากับ 180 mg% และหา CSF/Blood glucose ratio
ได้เท่ากับ 30% WBC count เท่ากับ 150 Cell/mm3 Neutrophils เท่ากับ 43 % Lymphocyte เท่ากับ
57 % จากผลตรวจ CSF พบว่ามี Protein มากกว่าช่วงปกติ Glucose และ CSF/Blood glucose ratio ต่า
กว่าช่วงปกติ WBC count อยู่ในช่วง 50-500 Cell/mm3 พบ Cell differential แบบไม่จาเพาะ ได้แก่
Neutrophils และ Lymphocyte จึงเข้าเกณฑ์วินิจฉัยว่าติดเชื้อ Tuberculosis ตาม Pharmacotherapy:
A Pathophysiologic Approach Edition ที่ 11 นอกจากนี้ตามเกณฑ์วินิจฉัยตามแนวทางการควบคุมวัณ
โรคประเทศไทย พ.ศ. 2561 ระบุเกณฑ์วินิจฉัยดังนี้
เกณฑ์การวินิจฉัยวัณโรคนอกปอด1
(1) มีลักษณะทางคลินิกและผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการเข้าได้กับวัณโรคนอกปอด เช่น น้าจากใน
ช่องเยื่อหุ้มปอดเป็น exudate และมี lymphocyte เด่น ร่วมกับมีค่า ADA (adenosine deaminase) สูง
ตามเกณฑ์ (ค่าที่เยื่อหุ้มสมองมากกว่า 20 U/L/min) หรือ AFB smear สิ่งส่งตรวจผลเป็นบวก หรือ
(2) มีผลการตรวจทางพยาธิวิทยาเข้าได้กับวัณโรค หรือ
(3) มีผลการเพาะเลี้ยงเชื้อจากสิ่งส่งตรวจผลเป็นบวก
 24

ตารางแสดง ลักษณะจาเพาะของน้าจากอวัยวะที่สงสัยวัณโรค

จากผล Gram stain ของ CSF และ AFB stain ไม่พบเชื้อ เนื่องจากโอกาสผลเป็นบวกน้อย ส่วนผล
การเพาะเชื้อใช้เวลานานถึง 8 สัปดาห์ถึงจะทราบผล ดังนั้นจึงอาศัยลักษณะทางคลินิกและผลการตรวจทาง
ห้องปฏิบัติการในการวินิจฉัย จากผลตรวจทางห้องปฏิบัติการของผู้ป่วย พบว่า ลักษณะของ CSF ของผู้ป่วยมี
ลักษณะใสในวันที่ 15/06/62 ต่อมาวันที่ 18/06/62 มีลักษณะขุ่นเล็กน้อย มีจานวน Neutrophils 29% และ
Lymphocyte 71% (ซึ่งถือว่าเป็น mononuclear cell มากกว่า 95%) Protein 415.8 mg% (สูงกว่าค่า
ปกติ) และ glucose 54 mg% (ต่ากว่าระดับกลูโคสในเลือด) WBC count 150 cell/mm3(อยู่ในช่วง 100-
500 cell/mm3) จึงเข้าได้กับเกณฑ์วินิจฉัยว่าเป็นวัณโรคที่เยื่อหุ้มสมอง ตามแนวทางการควบคุมวัณโรค
ประเทศไทย พ.ศ. 2561
ปัจจัยเสี่ยงที่จะติดเชื้อวัณโรค ได้แก่
1.ประชากรที่เป็นกลุ่มเสี่ยงในการสัมผัสและติดเชื้อวัณโรคเช่น ผู้ที่อยู่ใกล้ชิดกับผู้ป่วยวัณโรค
(contacts) ผู้ต้องขัง (prisoners) บุคลากรสาธารณสุข (health care worker) แรงงาน ข้ามชาติ (migrant
labors) ผู้สูงอายุและเด็กผู้ที่อาศัยอยู่ในชุมชนแออัดค่ายอพยพหรือสถานสงเคราะห์ เป็นต้น
2.ผู้ป่วยที่มีโรคร่วม เช่น ผู้ติดเชื้อเอชไอวี (HIV) ผู้ป่วยเบาหวาน (DM) ผู้ที่ได้รับยากดภูมิคุ้มกัน ผู้ป่วย
โรคปอด อุดกั้นเรื้อรัง (COPD) ผู้ป่วยโรคฝุ่นหิน (silicosis) และผู้ป่วยโรคไต
3) ผู้ที่ภูมิต้านทานที่ชั้นเยื่อบุ (mucosa) ของหลอดลมและเนื้อเยื่อที่ปอดมีการเปลี่ยนแปลง จากโรค
ฝุ่นหิน การสูดควันบุหรี่ เป็นต้น
ในผู้ป่วยรายนี้ไม่มีโรคร่วม ไม่สูบบุหรี่ และให้ข้อมูลว่าไม่เคยติดเชื้อวัณโรคมาก่อน และไม่เคยอยู่
ใกล้ชิดกับผู้ป่วยวัณโรค จึงอาจเป็นไปได้ว่าผู้ป่วยเคยใกล้ชิดกับผู้ป่วยวัณโรคแต่ไม่ทราบว่าเป็น
 25

การรักษา
ผู้ป่วยยังควรได้รับยารักษาวัณโรคต่อไป ในการเลือกยาสาหรับผู้ป่วยรายนี้เนื่องจากผู้ป่วยไม่เคยมี
ประวัติเป็นวัณโรคมาก่อนและไม่เคยได้รับยารักษาวัณโรค จึงควรได้เป็นสูตรเดิมที่ได้รับตอนเป็น Empiric
treatment ซึง่ ยังไวต่อยาสูตรนี้อยู่ ตามแนวทางการรักษาวัณโรค Official American Thoracic
Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America
Clinical Practice Guidelines: Treatment of Drug-Susceptible Tuberculosis ในการรักษา
tuberculous meningitis18 แนะนาให้เริ่ม Isoniazid Rifampicin Pyrazinamide และ Ethambutol นาน
2 เดือน จากนั้นให้ ให้ Isoniazid Rifampicin ต่ออีก 7–10 เดือน ซึ่งสอดคล้องกับแนวทางการควบคุมวัณโรค
ประเทศไทย พ.ศ. 2561ที่ระบุว่าระยะเวลาของการรักษาวัณโรคเยื้อหุ้มสมองอักเสบและวัณโรคสมองต้อง
มากกว่า 12 เดือน ดังนั้นระยะเวลาในการรักษาในผู้ป่วยรายนี้ถือว่าเหมาะสม
ตารางแสดง ระยะเวลาการรักษาของการติดเชื้อ ณ ตาแหน่งต่างๆ

เนื่องจากขนาดยาพิจารณาตามน้าหนักตัวของผู้ป่วย ดังนั้น ผู้ป่วยน้าหนัก 60 Kg ควรได้รับยาขนาด

ดังต่อไปนี้
Isoniazid = 5 x 60 =300 mg
Rifampicin= 10 x 60 =600 mg
Ethambutol=15 x 60 = 900 mg ถึง 20 x 60 =1200 mg
Pyrazinamide = 20 x 60 = 1200 mg ถึง 30 x60 = 1800 mg
พบว่าผู้ป่วยรายนี้ได้รับ Isoniazid (100) 3x1 po hs Rifampicin (300) 2X1 po hs และ
Pyrazinamide 500 2 ½ X1 po hs ถือว่าขนาดที่ให้มีความเหมาะสม แต่ให้ Ethambutol (400) 2 X1 po
hs ถือว่าไม่เหมาะสมเนื่องจากขนาดต่ากว่าขนาดที่แนะนาในการรักษา โดยขนาดที่แนะนาคือ 15 mg/kg
เพื่อให้ใกล้เคียงกับขนาดแนะนาร่วมกับลดโอกาสเกิดอาการข้างเคียงจากขนาดยาที่สูง ดังนั้น ขนาดยาที่ผู้ป่วย
ควรได้รับ คือ Ethambutol (400) 2 ½ X1 po hs
นอกจากนี้ควรได้รับ Pyridoxine 50-100 มก.ต่อวัน เพื่อป้องกันอาการข้างเคียงจากยา Isoniazid
(ชาปลายมือปลายเท้า) พบว่าผู้ป่วยได้รับ Pyridoxine (50) 1X1 po hs ถือว่ามีความเหมาะสม และผู้ป่วยที่
เป็ น วัณโรคเยื่ อหุ้มสมองควรได้รับ corticosteroid ทุกรายเนื่องจากการได้รับ corticosteroid จะช่ว ยลด
อัตราการเสียชีวิตและลดการทาลายระบบประสาท ตาม Official American Thoracic Society/Centers
 26

for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America Clinical Practice
Guidelines: Treatment of Drug-Susceptible Tuberculosis แนะนาให้ corticosteroid นาน 6-8 สัปดาห์
แนวทางการให้ Corticosteroid ตาม Leonard JM19 แนะนาขนาดยาคือที่Dexamethasone ที่สัปดาห์ที่1
และ2 ให้ 0.3-0.4 mg/kg/day จากนั้นสัปดาห์ที่ 3 ให้ 0.2 mg/kg/day สัปดาห์ที่ 4 0.1 mg/kg/day สัปดาห์
ที่ 5 ให้ 4 mg/day จากนั้นลดลงสัปดาห์ละ 1 mg/day ระยะเวลารวมทั้งสิ้น 8 สัปดาห์ กรณีให้Prednisone
แทนDexamethasone ที่สัปดาห์ที่1และ2 ให้ขนาด 60 mg/day จากนั้นลดลงสัปดาห์ละ 10 mg/day รวม
ทั้งสิ้น 8 สัปดาห์ จากข้อมูลการให้ยาของผู้ป่วย เนื่องจากผู้ป่วยใส่ท่อช่วยหายใจ corticosteroid ชนิดฉีดจึง
เหมาะสมมากกว่ า ชนิ ด รั บ ประทาน ดั ง นั้ น ผู้ ป่ ว ยรายนี้ จึ ง ควรได้ Dexamethasone พบว่ า ตั้ ง แต่ วั น ที่
17/06/62-23/06/62 (สัปดาห์ที่ 1) ได้ Dexamethasone 12 mg IV q 12 hr (24mg/day) ได้ ตั้งแต่วันที่
24/06/62-26/06/62 (สัปดาห์ที่ 2) Dexamethasone 9 mg IV q 12 hr (18 mg/day) และเนื่องจากผู้ป่วย
สามารถรับประทานได้ จึงต้องเปลี่ยนจากรูปแบบฉีดเป็นรูปแบบกิน เนื่องจาก Dexamethasone ไม่มีรูปแบบ
ยากิ น ดั ง นั้ น จึ ง ให้ เ ป็ น Prednisone แทน โดย Prednisolone 5 mg มี ผ ลต้ า นการอั ก เสบเที ย บเท่ า กั บ
Dexamethasone 0.75 mg ดังนั้นวันที่ 26-30/06/62 (สัปดาห์ที่ 2) ผู้ป่วยได้ Prednisolone (5) 6X2 po
pc (เทียบเท่ากับ Dexamethasone 18 mg/day) วันที่ 1-7/07/62(สัปดาห์ที่ 3) ผู้ป่วยได้ Prednisolone
(5) 5X2 po pc วั น ที่ 8-14/07/62 (สั ป ดาห์ ที่ 4) ผู้ ป่ ว ยได้ Prednisolone (5) 3X2 po pc วั น ที่ 15-
21/07/62 (สัปดาห์ที่ 5) ผู้ป่วยได้ Prednisolone (5) 2X2 po pc วันที่ 22-28/07/62(สัปดาห์ที่ 6) ผู้ป่วยได้
Prednisolone (5) 3x1 po pc วันที่ 29/07/62-4/08/62 (สัปดาห์ที่ 7) ผู้ป่วยได้ Prednisolone (5) 2x1
po pc วันที่5-11/08/62 (สัปดาห์ที่ 8) ผู้ป่วยได้ Prednisolone (5) 1x1 po pc ถือว่าเหมาะสม
นอกจากนี้ผู้ป่วยมีประวัติชักก่อนมาโรงพยาบาล 3 ครั้ง คือเวลา 3 ทุ่ม ตี1 และตี2 นานครั้งละ 3 นาที
ตามแนวทางเวชปฏิบัติโรคลมชักสาหรับแพทย์ พ.ศ. 25596 แนะนาว่ากรณีเกิดการชักครั้งแรก อาจพิจารณา
เริ่มยากันชักตั้งแต่การชักครั้งแรก ในผู้ป่วยที่ตรวจร่างกายพบความผิดปกติทางระบบประสาท และเป็นการชัก
ที่ไม่มีปัจจัยกระตุ้น โดยเฉพาะกลุ่มผู้ป่วยที่เคยมีประวัติโรคหรือความผิดปกติทางสมองมาก่อน เช่น พบความ
ผิดปกติจาการตรวจรังสีวินิจฉัย(CT scan หรือ MRI brain) การติดเชื้อในสมอง การเลือกยากันชักในผู้ป่วยราย
นี้ พบว่ า การเลื อ กยาให้ Phenytoin ในการรั ก ษาถื อ ว่ า ไม่ เ หมาะสม เนื่ อ งจาก Phenytoin เกิ ด drug
interaction กั บ ยารั ก ษาวั ณ โรค ได้ แ ก่ isoniazid และ rifampicin ซึ่ ง มี ผ ลทั้ ง ลดและเพิ่ ม การก าจั ด ยา
ตามลาดับ เป็นผลให้ระดับยาในเลือดคาดการณ์ยาก (นอกจากนี้การให้ maintenance dose เป็น Dilantin
100 mg +NSS 100 mL IV drip q 8 hr จากนั้นเปลี่ยนเป็นรูปแบบรับประทาน โดยให้ Dilantin (50) 2X3
po pc โดยการบดเพื่อ feeding เนื่องจากผู้ป่วยใช้ท่อช่วยหายใจ ซึ่ง Dilantin ความแรง 50 mg (Infatab)
เป็นรูปแบบที่สามารถบดแล้ว feed ให้ผู้ป่วยได้ แต่การให้ infatab ในกรณีผู้ป่วยกลับบ้าน ถือว่าไม่เหมาะสม
เนื่ อ งจาก จ านวนเม็ ด และระยะเวลาในการรั บ ประทานหลายครั้ ง ต่ อ วั น มี โ อกาสที่ ผู้ ป่ ว ยเสี่ ย ง non
compliance ทาให้ ร ะดับ ยาไม่อยู่ ในช่ว งที่ส ามารถคุมชั กได้ อาจทาให้ อาการชักกาเริบ ได้ จึงควรได้เป็ น
Dilantinรูปแบบ capsule ความแรง 100 mg ซึ่งเป็น Extended release รับประทาน 3x1 hs ซึ่งรับประทาน
วันละ 1 ครั้ง ซึ่งช่วยเพิ่มความร่วมมือในการรับประทานยาได้ แต่อย่างไรก็ตามในผู้ป่วยรายนี้การเลือกยา
 27

phenytoin ในการควบคุมการชักถือว่า ไม่เหมาะสม) ดังนั้นเพื่อหลีกเลี่ยงการเกิด drug interaction ยากัน

ชักที่เหมาะสม คือ levetiracetam ซึ่งเป็ น ยากันชักที่ไม่เกิด drug interaction กับ รักษาวัณโรค 20 จึงควร
เลื อ กใช้ เ พื่ อ ควบคุ ม ชั ก ในผู้ ป่ ว ยรายนี้ เพื่ อ ให้ ร ะดั บ ยากั น ชั ก อยู่ ใ นช่ ว งการรั ก ษาจึ ง มี ก าร Loading ยา
Levetiracetam ขนาดที่เหมาะสมตามแนวทางเวชปฏิ บัติโรคลมชัก สาหรับแพทย์ พ.ศ. 2559 คือ 30-40
mg/kg IV อัตราการบริหารยามากกว่า 15 นาที maintenance dose ที่แนะนา คือ 10-30 mg/kg/12 hr
ช่วงขนาด Loading dose ที่เหมาะสมในผู้ป่วยรายนี้ คือ 1800 mg- 2400mg ผู้ป่วยรายนี้ควรได้ ขนาด 2000
mg +NSS 200 mL IV drip in 20 min จากนั้นให้ maintenance dose ช่วงขนาด maintenance dose ที่
เหมาะสมในผู้ป่วยรายนี้ ขนาด 600mg -1800 mg ผู้ป่วยรายนี้ควรได้ 1000 mg +NSS 100 mL IV drip
q 12 hr จากนั้นเปลี่ยนเป็นรูปแบบรับประทาน โดยให้ Levetiracetam (500) 1x2 po pc
การพิจารณาหยุดยากันชักเมื่อผู้ป่วยไม่มีอาการชักมาอย่างน้อย 2 ปี และไม่มีความผิดปกติของการ
ตรวจร่างกายทางระบบประสาท หรือจากการตรวจทางเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ หรือคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าสมอง
โดยจะค่อยๆลดขนาดยาที่กินจนหมด นอกจากนี้จะพิจารณาหยุดยาและเปลี่ยนเป็นยาตัวใหม่ก่อน 2 ปี กรณี
ผู้ป่วยเกิดการแพ้ยา levetiracetam
นอกจากนี้การได้รับ Aspirin ร่วมกับ prednisolone จะเพิ่มความเสี่ยงเกิดแผลในกระเพาะอาหารจึง
ควรได้ Proton pump inhibitor ร่วมด้วย เพื่อป้องกันการเกิดแผลในกระเพาะอาหาร โดยควรได้รับ
Omeprazole (40) 1x1 po ac
Plan:
Goal of therapy
หายจากวัณโรคเยื่อหุ้มสมองและเนื้อสมอง ไม่เกิดการกระจายของวัณโรคไปอวัยวะอื่น ไม่เกิดการชัก
ซ้า ไม่เกิดการพิการหรือเสียชีวิต ไม่เกิดการเป็นวัณโรคซ้า ไม่เกิดการแพร่กระจายของวัณโรคไปยังผู้อื่น
Therapeutic plan
วันที่ 26/06/62
1. Isoniazid (100) 3x1 po hs
2. Rifampicin (300) 2X1 po hs
3. Ethambutol (400) 2X1 po hs
4. Pyrazinamide (500 2 ½ X1 po hs
5. Pyridoxine (50) 1X1 po hs
6. Prednisolone (5) 6X2 po pc (26-30/06/62)
7. Prednisolone (5) 5X2 po pc (1-7/07/62)
8. Prednisolone (5) 3X2 po pc (8-14/07/62)
9. Prednisolone (5) 2X2 po pc (15-21/07/62)
10. Prednisolone (5) 3x1 po pc (22-28/07/62)
 28

11. Prednisolone (5) 2x1 po pc (29/07/62-4/08/62)

12. Prednisolone (5) 1x1 po pc (5-11/08/62)
13. Levetiracetam (500) 1x2 po pc
14. Omeprazole (40) 1x1 po ac
Monitor Parameter
Efficacy: ผลการตรวจ CSF microscopy และ CSF Chemistry กลับเข้าสู่เกณฑ์ปกติ
Toxicity: อาการข้างเคียงจากยา Isoniazid ได้แก่ Increased liver enzyme (10%),
Neuropathy, Neurotoxicity
อาการข้างเคียงจากยา Rifampicin ได้แก่ Agranulocytosis, Hepatotoxicity,
Anaphylaxis
อาการข้างเคียงจากยา Ethambutol ได้แก่ Hepatotoxicity, Anaphylaxis
Optic Neuritis
อาการข้างเคียงจากยา Pyrazinamide ได้แก่ Hyperuricemia, Nausea, Vomiting,
Arthralgia (40%)
อาการข้างเคียงจากยา Pyridoxine ได้แก่ Decreased folic acid, Paresthesia,
Somnolence
อาการข้างเคียงจากยา Prednisolone ได้แก่ Body fluid retention, Hypertension,
Acne, Hyperglycemia, Muscle weakness ,Osteoporosis
อาการข้างเคียงจากยา levetiracetam ได้แก่ vomiting(15%), infectious disease
(13%), decreased bone density (70%), Asthenia (15%)
อาการข้างเคียงจากยา Omeprazole ได้แก่ Rash (2%), Abdominal pain (5%),
Constipation (2%), Headache (7%)
Patient Education
1.หลีกเลี่ยงการรับประทานยา Isoniazid ร่วมกับยาลดกรด
2.หลีกเลี่ยงการดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์
3.หากขณะใช้ยาอาการตัวเหลือง ตาเหลือง ปัสสาวะมีสีดา ปวดท้องรุนแรง คลื่นไส้ อาเจียน การ
มองเห็นผิดปกติ ปวดตาหรือมีไข้ อาการปวดหรือบวมที่ข้อ มีผื่นที่ผิวหนัง เกิดลมพิษ เป็นแผลที่ผิวหนังหรือใน
ปาก มีไข้ ดีซ่าน ให้รีบปรึกษาแพทย์
4.ระหว่างรับประทานยา rifampicin อาจทาให้ปัสสาวะ อุจจาระ น้าลาย เหงื่อ และน้าตาเป็นสีส้ม
แดงได้
5.ยา rifampicin เกิดอันตรกิริยากับยาหลายชนิด จึงต้องบอกให้แพทย์ทราบว่ากาลังใช้ยาอะไรอยู่
บ้าง เพื่อจะได้ปรับขนาดหรือให้หยุดยาอื่นก่อน ขณะที่ใช้ยา rifampicin
 29

6.แนะนาให้ผู้ป่วยกินยารักษาวัณโรคอย่างสม่าเสมอ เพื่อป้องกันการดื้อยา
7.แนะนาให้รับประทานยากันชักอย่างสม่าเสมอ เพื่อป้องกันการชักกาเริบ
Future plan
ประเมินผลการรักษา และอาการไม่พึงประสงค์ ติดตามค่า Liver function test และ Renal
Function test หากมีค่าที่ผิดปกติอาจพิจารณาปรับเปลี่ยนสูตรยา
หากผู้ป่วยเกิดอาการแพ้ยาอย่างรุนแรง อาทิเช่น Steven Johnson syndrome หรือ toxic
epidermal necrolysis พิจารณาหยุดยาทันทีและปรับเปลี่ยนสูตรยารักษา
หากผู้ป่วยรับประทานยารักษาวัณโรคแล้วเกิดการดื้อยา isoniazid พิจารณาเพิ่มขนาด rifampicin
และให้ยากลุ่ม fluoroquinolone ร่วมด้วย หรือให้ aminoglycoside ร่วมด้วยก็ได้ นอกจากนี้ยังมีคาแนะนา
ให้เพิ่มระยะเวลาในการรักษาเป็น 18-24 เดือน ขึ้นกับความรุนแรงของโรค อัตราการตอบสนองต่อการรักษา
และภูมิคุ้มกันต่อยา28
การพิจารณาหยุดยากันชักเมื่อผู้ป่วยไม่มีอาการชักมาอย่างน้อย 2 ปี และไม่มีความผิดปกติของการ
ตรวจร่างกายทางระบบประสาท หรือจากการตรวจทางเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ หรือคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าสมอง
โดยจะค่อยๆลดขนาดยาที่กินจนหมด นอกจากนี้กรณีผู้ป่วยเกิดการแพ้ยา levetiracetam พิจารณาหยุดยา
และเปลี่ยนเป็นยาตัวใหม่ก่อน 2 ปี
 30

Problem: 2. Hypertension
Subjective data: ปวดศีรษะ
Objective data: V/S: BP 171/125 mmHg
Assessment:
Hypertension หรือโรคความดันโลหิตสูง คานิยามตามแนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสูง ใน
เวชปฏิบัติทั่วไป พ.ศ. 25627 หมายถึง มี systolic blood pressure (SBP) > 140 มม.ปรอท และ/หรือ
diastolic blood pressure (DBP) >90 มม. ปรอท โดยอ้างอิงการวัดความดันโลหิตที่สถานพยาบาล
ลักษณะอาการทางคลินิก มักไม่ค่อยมีอาการ หรืออาจพบว่ามีอาการปวดศีรษะ มึนงง เวียนศีรษะ
ความดันโลหิตสูง อาจทาให้เกิดภาวะแทรกซ้อนได้ 2 กรณี ได้แก่
กรณีที่ 1 ภาวะแทรกซ้อนจากความดันโลหิตสูงโดยตรง ได้แก่ ภาวะหัวใจวายหรือหลอดเลือดในสมอง
แตก
กรณีที่ 2 ภาวะแทรกซ้อนจากหลอดเลือดแดงตีบหรือตัน เช่น กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน
หรือเรื้อรัง ทาให้หัวใจเต้นผิดจังหวะ อาจจะทาให้ถึงแก่ชีวิตได้ หลอดเลือดสมองตีบ เกิดอัมพฤกษ์ อัมพาต
หรือหลอดเลือดแดงในไตตีบมากถึงขั้นไตวายเรื้อรังได้
การจาแนกความรุนแรงตามแนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสูง ในเวชปฏิบัติทั่วไป พ.ศ. 2562
แบ่งระดับความรุนแรงตามค่า systolic blood pressure และ/หรือ diastolic blood pressure ได้ดังนี้

เนื่องจากความดันของผู้ป่วยมี DBP มากกว่า 90 mmHg จึงถือว่าความดันโลหิตของผู้ป่วยเป็นระดับ

รุนแรง
ปัจจัยเสี่ยงของโรคความดันโลหิตสูง ได้แก่
1.อายุ ส่วนใหญ่เมื่ออายุมากขึ้น ความดันโลหิตจะสูงขึ้น
2.เวลา ความดันโลหิตจะขึ้นๆ ลงๆ ไม่เท่ากันตลอดวัน เช่น ตอนเช้า SBPอาจจะสูงกว่าตอนช่วงบ่าย
ตอนช่วงบ่ายจะสูงกว่าขณะนอนหลับ
3.จิตใจและอารมณ์ พบว่า มีผลต่อความดันโลหิตได้มาก โดยเฉพาะขณะที่ได้รับความเครียด
 31

4.เพศ พบว่า เพศชายจะเป็นโรคความดันโลหิตสูงได้บ่อยกว่าเพศหญิง

5.พันธุกรรมและสิ่งแวดล้อม ผู้ที่มีบิดาและมารดา เป็นโรคความดันโลหิตสูงมีแนวโน้มที่จะเป็นโรคนี้
มากกว่าผู้ที่ไม่มีประวัติในครอบครัว สิ่งแวดล้อม ที่เคร่งเครียด ก็ทาให้มีแนวโน้มการเป็นโรคความดันสูงขึ้น
ด้วยเช่นกัน
6.สภาพภูมิศาสตร์ ผู้ที่อยู่ในสังคมเมืองจะพบภาวะความดันโลหิตสูงมากกว่าในสังคมชนบท
7.เชื้อชาติ พบว่าชาวแอฟริกันอเมริกันมีความดันโลหิตสูงมากกว่าชาวอเมริกันผิวขาว
8.เกลือ ผู้ที่กินเกลือมากจะมีโอกาสเกิดโรคความดันโลหิตสูงมากกว่าผู้ที่กินเกลือน้อย
ในผู้ป่วยรายนี้ปัจจัยเสี่ยงของโรคความดันโลหิตสูง คือ อายุที่มากขึ้น
การวินิจฉัยโรคความดันโลหิตสูง
ใช้อ้างอิงจากระดับความดันโลหิตที่วัดจากสถานพยาบาลเป็นหลัก โดยการจัดระดับการวินิจฉัย
เบื้องต้นจากผลการวัดความดันโลหิตในครั้งแรกที่มาพบแพทย์ แบ่งเป็น 4 ระดับ ดังนี้
ระดับ 1 High normal blood pressure (ระดับความดันโลหิตในเกณฑ์เกือบสูง) หมายถึง
ค่าความดันโลหิตเฉลี่ยจากการตรวจครั้งแรกที่สถานพยาบาลมีค่าตั้งแต่ 130/80 มม. ปรอท ขึ้นไป แต่ยังไม่ถึง
140/90 มม. ปรอท หากตรวจพบว่ามีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด(มีอย่างน้อย 1 ข้อ
จากข้อต่อไปนี้ มี target organ damage, มีหรือเคยได้รับการวินิจฉัยว่ามีโรคหัวใจและหลอดเลือด, มีหรือ
เคยได้รับการวินิจฉัยว่ามีโรคเบาหวาน ,ประเมินความเสี่ยงของโอกาสการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดใน 10
ปีข้างหน้าได้มากกว่าร้อยละ 10)ก็สามารถวินิจฉัยว่าเป็นโรคความดันโลหิตสูงได้ แม้ว่าจะมีระดับความดัน
โลหิตอยู่ในเกณฑ์ “เกือบสูง”เท่านั้น
ระดับ 2 Possible Hypertension (อาจเป็นโรคความดันโลหิตสูง) หมายถึง ค่าความดันโลหิต
เฉลี่ยจากการตรวจครั้งแรกที่สถานพยาบาลมีค่าตั้งแต่ 140/90 มม.ปรอท ขึ้นไป แต่ยังไม่ถึง 160/100 มม.
ปรอท หากตรวจพบว่ามีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ก็สามารถวินิจฉัยว่าเป็นโรคความ
ดันโลหิตสูงได้
ระดับ 3 Probable Hypertension (น่าจะเป็นโรคความดันโลหิตสูง) หมายถึง ค่าความดันโลหิต
เฉลี่ยจากการตรวจครั้งแรกที่สถานพยาบาลมีค่าตั้งแต่ 160/100 มม.ปรอท ขึ้นไป แต่ยังไม่ถึง 180/110 มม.
ปรอท หากตรวจพบว่ามีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ก็สามารถวินิจฉัยว่าเป็นโรคความ
ดันโลหิตสูงได้
ระดับ 4 Definite Hypertension (เป็นความดันโลหิตสูง) หมายถึง ค่าความดันโลหิตเฉลี่ยจาก
การตรวจครั้งแรกที่สถานพยาบาลมีค่าตั้งแต่ 180/110 มม.ปรอท ขึ้นไป ผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตในเกณฑ์
เป็นความดันโลหิตสูง นี้ให้วินิจฉัยว่าเป็นความดันโลหิตสูงได้เลย
 32

ภาพแสดง แนวทางการวินิจฉัยความดันโลหิตสูง

จากการตรวจร่างกายของผู้ป่วย พบว่า ผู้ป่วยมีความดันโลหิตวันแรกรับ 171/125 mmHg จึงเข้าข่าย

เป็นความดันโลหิตสูง
จากแนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสูง ในเวชปฏิบัติทั่วไป พ.ศ. 2562 แนะแนวทางการรักษา
โรคความดันโลหิตสูง โดยพิจารณาจากระดับความดันโลหิตเฉลี่ยที่วัดได้ที่สถานพยาบาล และเป้าหมายการ
รักษา ดังต่อไปนี้
ภาพแสดง แนวทางการรักษาความดันโลหิตสูงและเป้าหมายการรักษา
 33

ดังนั้นในผู้ป่วยรายนี้ซึ่งมีความดันโลหิต 171/125 mmHg ควรแนะนาให้ปรับวิถีการดาเนินชีวิต และ

ควรเริ่มให้ยารักษาหลังได้รับการวินิจฉัย และพยายามควบคุมความดันลงมาสู่เป้าหมาย คือ 120-130/70-79
mmHg ภายใน 3 เดือน
การเลือกใช้ยาเพื่อลดความดันโลหิต ยาลดความดันโลหิตที่สาคัญ มีอยู่ 5 กลุ่มหลัก คือ angiotensin
converting enzyme inhibitors (ACEIs), angiotensin converting enzyme inhibitors (ARBs), beta-
blockers, calcium-channel blockers (CCBs) และยาขั บ ปั ส สาวะ(และยาขั บ ปั ส สาวะที่ ใ กล้ เ คี ย งกั บ
thiazides ได้ แ ก่ chlorthalidone และ indapamide) ซึ่ ง ยาในโรงพยาบาลมี ACEIs และARBs CCBs
thiazides ประเมินเลือกยาตาม IESAC ได้ดังนี้
 34

ยา ACEI ARB
Captopril Enalapril Losartan
Indication -รักษาโรคความดันโลหิตสูง รักษาโรคความดันโลหิตสูง - รักษาโรคความดันโลหิตสูง
- ใช้สาหรับ hypertensive urgency -ใช้กับผู้ป่วยที่ใช้ยา ACEI ไม่ได้เพราะ ADR
Efficacy แนะนาเป็น First lineในการรักษาความดันโลหิตสูง31 แนะนาเป็น First lineในการรักษาความดันโลหิตสูง31
Low dose ของ captopril 11.8% ลดความ Enalapril และ Amlodipine มีประสิทธิภาพในการลด Losartan และ Enalapril มีประสิทธิภาพลดความดันแบบ
ดัน DBP สู่ช่วงปกติน้อยกว่า enalapril ความดันแบบ essential hypertension แตกต่างกัน essential hypertension แตกต่างกันอย่างไม่มี่นัยสาคัญทาง
23
(26.4%) (p<0.01) อย่างไม่มี่นัยสาคัญทางสถิติ22 สถิติ24
Safety Hypotension (1-3%) Increased Scr (≤20%) Back pain (2-4%)
Skin rash (4-7%) Hypotension (1-7%) Dizziness (3%)
Hyperkalemia (1-11%) Dizziness (4-8%) Headache (<2%)
Dysgeusia (2-4%) Headache (2-5%) Cough (3%)
Respiratory infection (≥4%)
Hyperkalemia (≥4%)
Adherence 25-150 mg 1x4 po pc 5-20 mg 1x1 po pc 5-20 mg 1x2 po pc 25-100 mg 1x1 po pc
25-150 mg 1x2 po pc
Cost 25 mg: 2 บาท/เม็ด (ED ก) 5 mg: 0.5 บาท/เม็ด 100mg: 1.5 บาท/เม็ด (ED ข)
20 mg: 1บาท/เม็ด (ED ก)
 35

ยา Dihydropyridine calcium channel blocker Diuretics

Amlodipine Manidipine lercanidipine Furosemide Spironolactone HCTZ
Indication รักษาความดันโลหิตสูง รักษาความดันโลหิตสูง รักษาความดันโลหิตสูง รักษาความดันโลหิตสูง รักษาความดันโลหิตสูง รักษาความดันโลหิตสูง
-ใช้ทดแทน amlodipine -ใช้ทดแทน amlodipine
กรณีทน ADR ไม่ได้ กรณีทน ADR ไม่ได้
Efficacy แนะนาเป็น First lineในการรักษาความดันโลหิตสูง17 แนะนาเป็น second line ในการรักษาความดันโลหิตสูง17 แนะนาเป็น First lineในการรักษาความ
ดันโลหิตสูง17
Amlodipine ป้องกัน stroke Amlodipine Manidipine และ Lercanidipine มี Furosemide มีประสิทธิภาพมากกว่า Spironolactone HCTZ มีประสิทธิภาพในการป้องกัน
มากกว่า angiotensin ประสิทธิภาพในการลดความดันแตกต่างกันอย่างไม่มี ในการลดความดันในผู้ป่วยที่เป็น resistant Cardiovascular event ได้น้อยกว่า
26
receptor blockers ถึง 7% นัยสาคัญทางสถิติ25 hypertension amlodipine
(P=0.03) 21

Safety Peripheral edema (15%) Peripheral edema Peripheral edema Hyperuricemia vasculitis Hypotension
Pulmonary edema (7- (6%) (1%) orthostatic hypotension ataxia Phototoxicity
15%) Palpitation (3%) Palpitation้(≤2%) agranulocytosis confusion Vertigo
Palpitation้(≤5%) Headache (4%) Headache (4%) thrombocytopenia headache Electrolyte imbalance
Flushing้(≤3%) Tachycardia้(≤2%) SJS gynecomastia
Deafness Hyperkalemia

Adherence 2.5-10 mg 1x1 po pc 5-20 mg 1x1 po pc 10-20 mg1x1 po ac 20-300 mg1x1 po pc 25 mg 1x3 po pc 6.25 -200 mg 1x1 po pc
20-300 mg1x2 po pc 25 mg 1x4 po pc
Cost 1..5 บาท/เม็ด (5mg) (ED ก) 4 บาท/เม็ด (20 mg) 4 บาท/เม็ด (20mg) (ED 1 บาท/เม็ด (40 mg) (ED 1.5 บาท/เม็ด (25 mg) 1 บาท/เม็ด (50 mg) (ED ก)
(ED ข) ข) ก) (ED ก)
 36

ในผู้ป่วยรายนี้พบว่าความดันโลหิต 171/125 mmHg ยังไม่เคยได้รับยาควบคุมความดันโลหิตมาก่อน

มี Lacunar infarction ในสมอง ซึ่งเสี่ยงต่อการเกิด Stroke ได้ จากการประเมิน IESAC พบว่ายาที่เป็น First
line สาหรับรักษาความดันโลหิต ได้แก่ ยากลุ่ม ACEI ARB Dihydropyridines CCB และ HCTZ ซึ่งพบ
การศึกษาว่า Amlodipine ป้องกันการเกิด stroke มากกว่ายากลุ่ม ACEI และเกิด Cardiovascular event
น้อยกว่า HCTZ ซึ่งเป็นประโยชน์ต่อผู้ป่วยรายนี้ ดังนั้นจึงควรเลือก Amlodipine ซึ่งพบว่าแพทย์พิจารณาให้
Amlodipine (10) 1x1 po pc ถือว่ามีความเหมาะสม
Plan
Goal of therapy: ความดันโลหิตต่ากว่า 130/79 mmHg ลดความเสี่ยงของการเกิดโรคหลอด
เลือดและหัวใจ
Therapeutic plan:
Amlodipine (10) 1x1 po pc
Monitoring parameters
Efficacy: BP <130/79 mmHg ไม่มีอาการปวดศีรษะ
Safety: อาการข้างเคียงของ Amlodipine ได้แก่ Peripheral edema (15%) Pulmonary edema
(7-15%) Palpitation (≤5%) Flushing (≤3%)
Patient education
- จากัดปริมาณเกลือและโซเดียมในอาหาร
- ปรับรูปแบบของการบริโภคอาหารเพื่อสุขภาพ
Future plan
หากความดันคุมไม่ได้ถึงแม้ปรับพฤติกรรมร่วมกับการรับประทานยาสม่าเสมอ ควรพิจารณาให้ยา 2
ชนิดขึ้นไป โดยอาจเลือกยากลุ่ม ACEIs หรือ ARBs ใช้ร่วมกับยาขับปัสสาวะ หรือ CCBs
 37

Problem: 3. Anemia (DRP: need additional drug therapy)

Subjective data: -
Objective data:
CBC:
Parameter ค่าปกติ 15/06/62 17/06/62 21/06/62 24/06/62
RBC 3.8-6.13 M/mL 5.24 4.51 4.6 5.35
HGB 12-16 g/dL 11.4 9.7 10.1 11.6
HCT 38-47 % 34.1 29.6 30.5 35.1
MCV 83-97 fL 65.1 65.6 66.3 65.6
MCH 27-33 pg 21.8 21.5 22 21.7
MCHC 31-35 g/dL 33.4 32.8 33.1 33
RDW 11.5-14.5 % 17.3 17 17.6 18
Hypochromia - few
Microcyte - 1+ 1+ 1+
Assessment:
Anemia หรือ ภาวะโลหิตจาง คือ ภาวะที่มีระดับ Hemoglobin (Hb) นอยกวา 13.0 g/dL ในเพศ
ชาย และนอยกวา 12.0 g/dL ในเพศหญิง อาการของภาวะโลหิตจาง คือ เหนื่อยง่าย อ่อนเพลีย วูบ หมดสติ
หากโลหิตจางรุนแรงอาจส่งผลต่อการทางานของหัวใจ หัวใจทางานมากขึ้นจนถึงขั้นหัวใจล้มเหลวได้ ผู้ป่วยราย
นี้มี Hb 11.4 g/d. ในวันแรกรับ จึงเข้ าข่ายเป็ นภาวะโลหิตจาง
จากแนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก (Iron deficiency anemia) 10ตาม
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาภาวะโลหิตจาง
การวินิจฉัย
การวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการประกอบด้วย
1.การตรวจ CBC และ red cell index จะพบ MCV และ MCH มีค่าต่ากว่าปกติ RDW จะมีคา่ สูง
กว่าปกติ (>14.5%)
2. การดู blood smear ซึ่งจะพบ hypochromic microcytic
3. การตรวจยืนยันประกอบด้วย 1. ค่า serum ferritin < 30 ng/ml หรือ 2. transferring
saturation (TS) < 15%
ในผู้ป่วยรายนี้วันที่แรกรับพบว่ามี MCV และ MCH มีค่าเท่ากับ 65.1 ft และ 21.8 pg ตามลาดับ
ซึง่ ต่ากว่าปกติ มี RDW มีค่าเท่ากับ 17.3 % ซึง่ สูงกว่าปกติ และพบดู blood smearมี hypochromic บ้าง
เล็กน้อย และ microcytic 1+ จึงเข้าข่ายเป็นโรคโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก
การรักษา ประกอบด้วย
 38

1. การรักษาสาเหตุของการขาดธาตุเหล็ก เช่น ให้ยาถ่ายพยาธิหรือให้ยารักษาโรคกระเพาะ เป็นต้น

2. การให้คาแนะนาเรื่องโภชนาการ เช่น แนะนาเกี่ยวกับการรับประทานอาหารที่มีธาตุเหล็ก
3. ยาธาตุเหล็กชนิดรับประทาน
ในผู้ป่วยรายนี้พบว่าจากผลการตรวจอุจจาระพบว่า ไม่พบ occult blood ไม่มีการติดพยาธิ ภาวะ
โลหิตจางอาจเกิดจากการรับประทานอาหารที่มีธาตุเหล็กที่ธาตุเหล็กน้อย ดังนั้นจึงควรเพิ่มการรับประทาน
อาหารที่มีธาตุเหล็ก และให้ยาธาตุเหล็กชนิดรับประทานร่วมด้วย โดยให้ Ferrous fumarate (200 mg) 1x3
pc นอกจากนี้ เนื่องจาก folic acid และวิตามินบี ยังเกี่ยวข้องกับกระบวนการสร้างเม็ดเลือด ดังนั้นจึงควรให้
folic acid และวิตามินบี ในผู้ป่วยรายนี้ด้วย โดยให้ Folic acid 5 mg 1x1 pc เช้า และ B-complex 1x3
po pc
Plan
Goal of therapy: ผู้ป่วยหายจากภาวะซีด
Therapeutic plan:
Folic acid 5 mg 1x1 pc เช้า
Ferrous fumarate 200 mg 1x3 pc
B-complex 1x3 po pc
Monitoring parameters
Efficacy: Hb>12 g/dL, Hct >38% MCV อยู่ในช่วง 83-97 fL MCH อยู่ในช่วง 27-33 pg
Safety: อาการข้างเคียงของ Ferrous fumarate ได้แก่ Abdominal pain, constipation, Nausea
Vomiting
อาการข้างเคียงจากยา folic acid ได้แก่ Bad taste in mouth, loss of appetite,
Confusion
Patient education
แนะน้าผู้ป่วยให้นอนหลับพักผ่อนให้เพียงพอ รับประทานอาหารครบ 5 หมู่ และรับประทานอาหารที่
มีธาตุเหล็ก
หลีกเลี่ยงการรับประทานยาธาตุเหล็กร่วมกับยาลดกรด
Future plan
ในรายที่ ต อบสนองดี ต่ อ ยาธาตุ เ หล็ ก ควรให้ ย าต่ อ 2-3 เดื อ นหลั ง ภาวะซี ด เข้ า สู่ ร ะดั บ ปกติ ร วม
ระยะเวลาให้ยาธาตุเหล็กอย่างน้อย 3 เดือน
 39

Problem 4. L4-L5 spinal stenosis

Subjective data: ปวดหลังบริเวณสะโพก
PMH: ปี 2560 โรคโพรงกระดูกตีบแคบ (L4-5 spinal stenosis)
Objective data: 18/6/62: ปวดหลัง Pain score =6
Assessment: Spinal stenosis หรือโรคโพรงกระดูกตีบแคบ เกิดจากความเสื่อมของอวัยวะในกระดูกสัน
หลัง ทั้งหมอนรองกระดูก เส้นเอ็น และข้อต่อ เมื่ออวัยวะเหล่านี้เกิดความเสื่อมขึ้น ขนาดจะใหญ่ขึ้นเนื่องจาก
ร่างกายพยายามรักษาตัวเองโดยธรรมชาติเพื่อเพิ่มความแข็งแรง อวัยวะเหล่านี้ขยายขนาดขึ้นก็จะทาให้โพรง
ประสาทที่มีเส้นประสาทอยู่ด้านในถูกเบียดหรือกดทับได้ ทาให้การปวดขึ้นตามเส้นทางที่เส้นประสาทนั้นวิ่งไป
เมื่อมีการกดทับรุนแรงเข้าก็ทาให้การสั่งงานไปที่กล้ามเนื้อเสียไป ทาให้เกิดการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อได้
อาการของโรค คือ มีอาการปวดหลังเรื้อรัง อาการปวดมักอยู่ที่ส่วนกลางของเอวและมัก
เป็นมากขึ้นในท่ายืน เดิน หรือเมื่อมีการแอ่นหลังไปด้านหลังมากๆ
พบว่าผู้ป่วยมีอาการปวดหลังบริเวณสะโพกจึงเข้าข่ายเป็นโรคโพรงกระดูกตีบแคบ
การรักษา11 คือ รับประทานยาแก้อักเสบหรือยาคลายกล้ามเนื้อเพื่อบรรเทาอาการปวด
กายภาพบาบัด
การฉีดยาสเตียรอยด์เข้าโพรงประสาท
การผ่าตัด
ในคนไข้รายนี้พบว่า ได้ Aspirin gr V 1x1 po pc เพื่อป้องกันการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง
นอกจากนี้พบว่ายา Aspirin ยังสามารถบรรเทาอาการอักเสบและบรรเทาปวดได้อีกด้วย ช่วงวันที่ 18/6/62
ผู้ป่วยมีอาการปวดหลัง Pain score =6 จึงมีการให้ Morphine 3 mg iv stat เพื่อบรรเทาอาการปวดหลัง
หลังให้morphine วัด pain score= 2 นอกจากนี้การศึกษาพบว่าในผู้ป่วย Lumbar spinal stenosis พบว่า
เกิดภาวะขาดวิตามินดีสูงถึง 74.3% และภาวะขาดวิตามินดียังสัมพันธ์กับการเกิดอาการปวดอย่างรุนแรงและ
เกิดภาวะกระดูกพรุนซึ่งทาให้เสี่ยงต่อการล้มและกระดูกหักได้8 จึงเป็นไปได้ว่าโรค spinal stenosis เกิดจาก
ภาวะขาดวิตามินดี จึงแนะนาให้วิตามินดีร่วมกับแคลเซียมหรือยากลุ่ม bisphosphonate นอกจากนี้การให้
Vitamin D2 และ CaCO3 ร่วมกัน ยังช่วยลดความเสี่ยงเกิด hip fracture ในผู้หญิงวัยหมดประจาเดือนได้9
ดังนั้นจึงควรให้ Vitamin D2 และ CaCO3 20,000 U 1 tab po q วันจันทร์ และ CaCO3 (1 g) 1X1 po pc
จึงมีความเหมาะสม
Plan
Goal of therapy: หายจากอาการปวดหลัง ชะลอการเสื่อมของหมอนรองกระดูก ไม่เกิด
กระดูกหัก
Therapeutic plan:
Aspirin gr. V 1x1 po pc
Vitamin D2 20,000 U 1 tab po q วันจันทร์
CaCO3 (1 g) 1X1 po pc
Monitoring parameters
Efficacy: อาการปวดลดลง
Safety: อาการข้างเคียงของ Aspirin gr. V ได้แก่ Gastrointestinal ulcer hemorrhage tinnitus
อาการข้างเคียงของ Vitamin D2 ได้แก่ constipation , loss of appetite, Nausea
อาการข้างเคียงจากยา CaCO3 ได้แก่ Constipation, Flatulence
 40

Patient education
แนะนาให้ออกกาลังกายโดยการยืดเหยียด งอ และเสริมความแข็งแรงให้กล้ามเนื้อบริเวณหลัง
Future plan
หากอาการปวดไม่ดีขึ้น พิจารณาเปลี่ย นชนิดยาแก้อักเสบ การฉีดยาสเตียรอยด์เข้าโพรงประสาท
หรือทาการผ่าตัด
 41

Problem 5. Acute pyelonephritis

Subjective data:
Objective data: V/S: BT 38.4 C , mild tender at lower abdomen
Microscopy: Urinalysis
Parameter ค่าปกติ 15/06/2562 21/06/2562
Color Yellow Yellow Yellow
Transparency Clear Very Turbid turbid
Sp.Gr. 1.003-1.035 1.018 1.008
Urine pH 6.0-8.0 6.5 8.5
Nitrite Negative Negative Negative
Protein Negative 1+ Trace
Glucose Negative Negative Negative
Ketones Negative Trace Negative
Blood Negative 2+ Trace
Urobilinogen Normal Normal Normal
Bilirubin Negative Negative Negative
Leukocytes Negative 3+ Negative
WBC 0-5 cell/HPF >100 2-3
WBC with clumping - Found
RBC 0-5 cell/HPF 10-20 10-20
Epith.1 0-5 cell/HPF Squamous 5-10 Squamous 0-1
Epith.2 cell/HPF - Transitional 0-1
Crystals /HPF Amorphous 2+
Mucus thread - 4 Trace
Bacteria - Numerous Moderate
Microbiology:
Date Report date Test Specimen Result
15/06/62 18/06/62 Aerobic culture Urine Normal Flora
1 Staphylococcus
coagulase negative
10^3 CFU/mL
17/06/62 20/06/62 Aerobic culture Urine No growth after 2 days
Acute pyelonephritis หรือ กรวยไตอักเสบเฉียบพลัน เป็นการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะที่มักพบ
ในเพศหญิงมากกว่าเพศชาย นอกจากนี้ยังมีปัจจัยอื่นๆที่เพิ่มโอกาสเสี่ยงต่อการเกิด ภาวะติดเชื้อในทางเดิน
ปัสสาวะ เช่น การร่วมเพศ, การใช้ diaphragm หรือ spermicide, การดื่มน้าในปริมาณที่น้อยเกินไปในแต่ละ
วัน, และการกลั้นปัสสาวะบ่อยๆ
 42

ใน acute uncomplicated UTIs มักพบว่าเชื้อที่เป็นสาเหตุคือ E. coli ซึ่งพบได้มากถึง 75%–95%

ของการติดเชื้อทั้งหมดในทางเดินปัสสาวะที่เกิดจากการติดเชื้อในชุมชน (community-acquired infections)
ที่เหลือเกิดจาก gram-negative enteric bacteria เช่น Klepsiella pneumoniae, Proteus spp.,
Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp. และจาก gram-positive cocci โดยเฉพาะอย่างยิ่ง
Streptococcus faecalisและ Staphylococcus saprophyticus (coagulase-negative
staphylococcus)29
อาการ และอาการแสดงของการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง ได้แก่ ปัสสาวะขัด (dysuria)
กลั้นปัสสาวะไม่อยู่ (urgency) ปัสสาวะถี่ (frequency) ปวดหน่วงบริเวณท้องน้อย (suprapubic heaviness)
และ อาจพบว่ามีเลือดปนออกมาในปัสสาวะได้ (gross hematuria) ส่วนการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ
ส่วนบน มักจะมีอาการเช่นเดียวกันกับ lower tract infection รวมถึง ปวดบั้นเอว (frank pain) (ซึ่งการ
ตรวจร่างกายจะพบ costovertebral tenderness) มีไข้ คลื่นไส้อาเจียน และ อ่อนแรง ร่วมด้วย30
การวินิจฉัยดูจากผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่
- Bacteriuria
เกณฑ์การวินิจฉัยจากปริมาณแบคทีเรียในปัสสาวะว่ามีนัยสาคัญ (significant bacteriuria) คือ
≥102 CFU coliforms/mL (≥105 CFU/L) or ≥105 CFU non coliforms/mL
(≥108 CFU/L) ในผู้หญิงที่ไม่มีอาการ
≥105 CFU bacteria/mL (≥108 CFU/L) ในการตรวจหาเชื้อใน specimenซ้า 2 ครั้งใน
ผู้ป่วยที่ไม่มีอาการ
พบแบคทีเรียที่ Suprapubic catheters ในผู้ปว่ ยที่มีอาการ
≥102–5 CFU bacteria/mL (≥105–8 CFU/L) ในผู้ป่วยที่ใส่สายสวนปัสสาวะ:ตาม IDSA
กาหนดแบคมีเรีย≥ 103 CFU/Lในผู้ป่วยที่มีอาการ และ แบคมีเรีย≥ 105 CFU/Lในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการ
และพบว่าการมีภาวะ pyuria (WBC > 10/mm3) ในผู้ป่วยที่มีอาการร่วมด้วยนั้น มีความสัมพันธ์กับ
การมีแบคทีเรียในทางเดินปัสสาวะอย่างมีนัยยัยสาคัญ (significant bacteriuria) ซึ่งบ่งบอกถึงโอกาสการเกิด
การติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะที่มากขึ้น
- Pyuria (WBC > 10/mm3)
- Nitrite-positive urine (with nitrite reducer)
- Leukocyte esterase-positive urine
ในผู้ป่วยรายนี้พบว่ามีไข้ เลือดปนออกมาในปัสสาวะได้ พบ Pyuria มากกว่า >100 cell/HPF และ
Bacteriuriaในวันแรกรับ 10^3 CFU/mL จึงเข้าเกณฑ์การวินิจฉัยจากปริมาณแบคทีเรียในปัสสาวะว่ามี
นัยสาคัญ (significant bacteriuria) คือ ≥102 colony forming unit (CFU) coliforms/mL in a
symptomatic female ซึ่งเชื้อที่พบ ได้แก่ Staphylococcus saprophyticus (coagulase-negative
staphylococcus) ซึ่งเป็น normal flora บริเวณอวัยวะเพศเกิดการย้อนเข้าไปตามท่อปัสสาวะและเข้าไปยัง
กระเพาะปัสสาวะและก่อโรคบริเวณนั้น จึงเข้าข่ายเป็น Acute pyelonephritis
 43

แนวทางการรักษา Acute pyelonephritis ตาม International Clinical Practice Guidelines for

the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women: A 2010
Update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for
Microbiology and Infectious Diseases29แนะนาแนวทางการรักษา ดังนี้
- Oral ciprofloxacin (500 mg twice daily) เป็นเวลา 7 วัน ร่วมกับการให้ ciprofloxacin
400mg iv หรือไม่ก็ได้ ซึ่งถือเป็นการรักษาสาหรับผู้ป่วยที่ไม่นอนโรงพยาบาลที่มีอัตราการดื้อต่อยากลุ่ม
fluoroquinolones ไม่เกิน 10%
- Oral ciprofloxacin 1000 mg วันละครั้ง นาน 7 วัน หรือ levofloxacin (750 mg วันละครั้ง
นาน5 วัน ซึ่งถือเป็นการรักษาสาหรับผู้ป่วยที่ไม่นอนโรงพยาบาลที่มีอัตราการดื้อต่อยากลุ่ม
fluoroquinolones ไม่เกิน 10%
- Ceftriaxone 1g หรือ aminoglycoside IV
. - Oral trimethoprim-sulfamethoxazole (160/800 mg twice daily เป็นเวลา 14 วัน
- ยากลุ่ม Oral β-lactam มีประสิทธิภาพน้อยในการรักษา pyelonephritis หากจะใช้ ให้
Ceftriaxone 1g หรือ aminoglycoside IV ก่อนค่อยตามด้วย ยากลุ่ม Oral β-lactam
- ในผู้หญิงที่เป็นpyelonephritis และต้องนอนโรงพยาบาลควรให้ยาปฎิชีวนะทางหลอดเลือดดา
เช่น ยากลุ่ม fluoroquinolone aminoglycoside (ร่วมกับampicillin หรือไม่ก็ได้) extended-spectrum
cephalosporin (ร่วมกับ aminoglycosideหรือไม่ก็ได้) extended-spectrum penicillin (ร่วมกับ
aminoglycosideหรือไม่ก็ได้) หรือ ยากลุ่ม carbapenem
พบว่าจากการทา urine analysis วันที่ 15/06/2562 พบ Pyuria มากกว่า >100 cell/HPF
ปัสสาวะมีลักษณะขุ่น แต่เนื่องจากแพทย์ส่งสัยว่าผู้ป่วยภาวะ bacterial meningoencephalitis ก่อนที่จะส่ง
ตรวจ urine analysis มีการ empiric treatment ในการรักษา bacterial meningitis Ceftriaxone 2 g IV
q 12 hr และ Ampicillin 1 g IV q 4 hr ซึ่งพบว่าขนาดยาที่ให้เพียงพอต่อการรักษา Acute pyelonephritis
ที่เกิดจากการติดเชื้อ coagulase-negative staphylococcus ร่วมด้วยได้ จากนั้นวันที่ 17/6/62 มีการหยุด
ให้ Ceftriaxone 2 g IV q 12 hr และ Ampicillin 1 g IV q 4 hr และให้ Meropenem 2 g IV then 2q q
8 hr แทน ก็ยังถือว่าขนาดยาที่ให้เพียงพอต่อการรักษาเช่นกัน
Plan
Goal of therapy: หายจากภาวะ Acute pyelonephritis กาจัดเชื้อก่อโรคออกจากระบบทางเดินปัสสาวะ
ป้องกันการเกิดภาวะลุกลามเป็นการติดเชื้อทางกระแสเลือด ไม่กลับมาเป็นซ้า
Therapeutic plan:
Meropenem 2 g IV drip in 1 hr then 2 g IV drip in 3 hr q 8 hr 7 วัน
Monitoring parameters
Efficacy : ไข้ลดลง ไม่มีBacteriuria, WBC ในปัสสาวะลดลง
Safety : อาการข้างเคียงของ Meropenem ได้แก่ Injection site inflammation (2.4%), Rash
1.9%), Constipation (1.4-7%), Anemia (สูงถึง 5.5%), Headache (2.3-7.8%)
Patient education
การดื่มน้าปริมาณมากๆ
 44

หลีกเลี่ยงการกลั้นปัสสาวะบ่อยๆ
ทาความสะอาดหลังเข้าห้องน้าทุกครั้ง โดยให้เช็ดจากด้านหน้าไปด้านหลัง
Future plan
ในกรณีที่ผู้ป่วยรับการรักษาด้วยยา 7 วันแล้วไม่ได้ผล อาจพิจารณาให้การรักษา เป็น 2 สัปดาห์ หรือ
ถ้ายังไม่ได้ผลอีก อาจพิจารณาให้ยาติดต่อกัน 6 สัปดาห์
 45

Problem 6. Electrolyte imbalance (Potassium and magnesium)

Subjective data -
Objective data
Parameter ค่าปกติ 15/06 16/06 16/06 17/06 18/06 21/06 22/06 24/06
(8.46) (23.23)
Potassium 3.5-5.5 2.4 3.2 3.2 3.2 4.4 3.6 3.3 4.0
mmol/L
Magnesium 1.7-5 1.6 2.6
mg/dL
Assessment: Hypokalemia (ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่า) คือ การที่ระดับความเข้มข้นของโพแทสเซียม
ในกระแสเลือดต่ากว่า 3.6 mEq/Lโดยภาวะนี้จะถูกแบ่งออกเป็น 3 ระดับ ได้แก่
- ระดับไม่รุนแรง(mild) ระดับโพแทสเซียมในกระแสเลือดอยู่ในช่วง 3.1-3.5 mEq/L
- ระดับปานกลาง(moderate) จะมีค่าอยู่ในช่วง 2.5-3 mEq/L
- ระดับรุนแรง(severe) จะมีค่าน้อยกว่า 2.5 mEq/L
โดยภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่าจะทาให้เกิดภาวะ hyperpolarization ของเยื่อหุ้มเซลล์และการหด
ตัวของกล้ามเนื้อผิดปกติได้ นอกจากนี้แล้วผู้ป่วยมักจะมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน ท้องผูก อ่อนเพลีย กล้ามเนื้อ
อ่อนแรง การหายใจล้มเหลว ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ และอาจพบความผิดปกติของคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
สาเหตุของการเกิดภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่า ประกอบด้วย 3 สาเหตุ ดังนี้
1.การสูญเสียโพแทสเซียมที่มากผิดปกติ (abnormal loss) สาเหตุที่พบได้บ่อย คือ การได้รับยา
ขับปัสสาวะ ได้แก่ ยากลุ่ม loop diuretic ยากลุ่ม thiazide ยาระบาย และยากลุ่ม corticosteroid
นอกจากนี้ยังพบในผู้ป่วยที่ได้รับการบาบัดทดแทนไต ผู้ป่วยที่มีภาวะท้องเสีย หรือได้รับการดูดน้าย่อยและ
แก๊สออกจากกระเพาะอาหาร (nasogastric suction) และผู้ป่วยที่มี ภาวะแมกนีเซียมในเลือดต่า
(hypomagnesemia)
2. การเคลื่อนย้ายเข้าเซลล์ที่มากผิดปกติของโพแทสเซียม (transcellular shift) ภาวะนี้ปริมาณ
โพแทสเซียมในร่างกายโดยรวมแล้วอาจไม่ได้ลดลง แต่โพแทสเซียมจะเคลื่อนที่เข้าสู่เซลล์มากขึ้น ทาให้ในเลือด
มีความเข้มข้นของโพแทสเซียมลดลง เนื่องมาจากการได้รับยาบางชนิด เช่น ยาอินซูลิน ยาขยายหลอดลมชนิด
กระตุ้นตัวรับเบต้าชนิดที่ 2 ยากลุ่ม xanthine derivatives รวมไปถึงภาวะต่างๆ เช่น ภาวะเลือดเป็นด่าง
(alkalosis) ภาวะไทรอยด์เป็นพิษ (thyrotoxicosis) เป็นต้น
3. การได้รับหรือการรับประทานโพแทสเซียมไม่เพียงพอต่อความต้องการ (inadequate intake)
ผู้ป่วยบางรายที่มีภาวะเบื่ออาหาร (anorexia) ภาวะสมองเสื่อม (dementia) และภาวะทุพโภชนาการ
(starvation)
การรักษาภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่า ขึ้นกับความระดับความรุนแรงและความสามารถในการ
รับประทานของผู้ป่วย หากผู้ป่วยสามารถรับประทานได้ควรพิจารณา ให้โพแทสเซียมชดเชยรูปแบบ
รับประทานก่อน แต่หากผู้ป่วยอยู่ในระดับรุนแรง ไม่สามารถรับประทานได้หรือระบบทางเดินอาหารทางาน
 46

ผิดปกติ หรือมีอาการแสดงของภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่า เช่น ECG เปลี่ยนแปลงควรให้รูปแบบการให้ทาง

หลอดเลือดดา
ผู้ป่วยรายนี้พบว่ามี วันที่ 15/06/62 วัดระดับPotassium ในเลือด ได้ 2.4 mmol/L ( 2.4 mEq/L)
ผู้ป่วยใส่ท่อช่วยหายใจสามารถบริหารยาโดยการรับประทานได้ จึงควรได้รับ oral potassium ยาที่มี
โรงพยาบาล ได้แก่ KCl tablet 500 mg และ KCL elixir (20 mEq/15mL) 60 mL เพื่อให้สะดวกต่อการ
บริหารยาจึงควรให้รูปแบบ elixir โดย KCL elixir 100 mEq จะเพิ่ม Serum potassium 1 mEq/L
(1 mmol/L)
เพื่อให้ Serum potassium เป้าหมายอยู่ในช่วง 3.5-5.5 mmol/L จะต้องการเพิ่ม Serum
potassium 3.1-1.1 mmol/L ขนาดที่ควรได้รับ คือ 310 mEq (232.5 mL) – 110 mEq (82.5 mL) พบว่า
มีการให้ KCL elixir (20 mEq/15mL) 30 mL 3 dose ถือว่าขนาดที่ให้เหมาะสม
วันที่ 16/06/62 วัดระดับPotassium ในเลือด ได้ 3.2 mmol/L ( 3.2 mEq/L) จะต้องการเพิ่ม
Serum potassium 2.3-0.3 mmol/L ขนาดที่ควรได้รับ คือ 230 mEq (172.5mL) - 30 mEq (22.5mL)
พบว่ามีการให้ KCL elixir (20 mEq/15mL) 30 mL 1 dose ถือว่าขนาดที่ให้เหมาะสม
วันที่ 17/06/62 วัดระดับPotassium ในเลือด ได้ 3.2 mmol/L ( 3.2 mEq/L) จะต้องการเพิ่ม
Serum potassium 2.3-0.3 mmol/L ขนาดที่ควรได้รับ คือ 230 mEq (172.5mL) - 30 mEq (22.5mL)
พบว่ามีการให้ KCL elixir (20 mEq/15mL) 30 mL 2 dose ถือว่าขนาดที่ให้เหมาะสม
วันที่ 22/06/62 วัดระดับPotassium ในเลือด ได้ 3.3 mmol/L ( 3.3 mEq/L) จะต้องการเพิ่ม
Serum potassium 2.2-0.2 mmol/L ขนาดที่ควรได้รับ คือ 220 mEq (165 mL)- 20 mEq (15 mL)
พบว่ามีการให้ KCL elixir (20 mEq/15mL) 30 mL 1 dose ถือว่าขนาดที่ให้เหมาะสม
Hypomagnesemia (ภาวะแมกนีเซียมในเลือดต่า) คือ ภาวะแมกนีเซียมในเลือดต่ากว่า 1.7 mg/dL
สาเหตุอาจเกิดจากการขาดอาหารที่มีแมกนีเซียม, ระบบทางเดินอาหารทางานผิดปกติ, มีการสูญเสีย
แมกนีเซียมมากทางไต และอุจจาระ เกิดจากได้รับยาขับปัสสาวะ ได้แก่ furosemide เกิดจากความผิดปกติ
ของฮอร์โมน ได้แก่ Hyperaldosteronism, ภาวะแคลเซียมสูงในเลือด
อาการ ได้แก่ neuromuscular hyperexcitability ( tremor, tetany, convulsions), weakness,
apathy, delirium, coma, hypokalemia และ hypocalcemia กรณีขาดรุนแรงปานกลางถึงมากจะเกิด
การเต้นของหัวใจผิดปกติ
ความรุนแรง แบ่งเป็น ระดับ mild (serum magnesium เท่ากับ 1.6- 1.9 mg/dL) moderate
(serum magnesium เท่ากับ 1-1.5 mg/dL) และ severe depletion (serum magnesium น้อยกว่า
1 mg/dL)
การรักษา การรักษาจะขึ้นกับความรุนแรง ในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการควรได้แมกนีเซียมในรูปแบบยากิน
ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงควรได้รับแมกนีเซียมในรูปแบบ IV และทา cardiac monitoring การให้แมกนีเซียมใน
รูปแบบ IV สามารถให้ได้ในผู้ป่วยที่นอนโรงพยาบาลถึงแม้ผู้ป่วยไม่มีอาการหรืออาการเล็กน้อย
กรณี mild ให้ 1-2 g นาน 1-2 hr
 47

moderate ให้ 2-4 g นาน 4- 12 hr

severe ให้ 4-8 g นาน 12 - 24 hr
วันที่ 17/06/62 ผู้ป่วยมี serum magnesium 1.6 mg/dL ได้ 50% MgS04(500 mg/ml) 4 ml iv
drip in 4 hr 3 วัน ถือว่าเหมาะสม
Plan :
Goal of therapy: Electrolyte กลับมาสู่ช่วงปกติ
Therapeutic plan:
15/06/62 KCL elixir (20 mEq/15mL) 30 mL 3 dose
16/06/62 KCL elixir (20 mEq/15mL) 30 mL 1 dose
17/06/62 KCL elixir (20 mEq/15mL) 30 mL 2 dose
17/06/62 50% MgS04(500 mg/ml) 4 ml iv drip in 4 hr 3 วัน
22/06/62 KCL elixir (20 mEq/15mL) 30 mL 1 dose
Monitoring parameters
Efficacy : EKG ,serum potassium, serum magnesium, serum phosphate
Safety: อาการข้างเคียงของ Elixir KCl ได้แก่ hyperkalemia, tiredness, weakness, N/V
อาการข้างเคียงของ50% MgSO4 ได้แก่ hypermagnesemia, hypotension,
bradycardia, confusion, sedation
Patient education
สังเกตอาการผิดปกติของร่างกาย เช่น การเต้นของหัวใจผิดปกติ เหนื่อย สับสน คลื่นไส้อาเจียนให้รีบ
แจ้งแพทย์หรือเภสัชกร
Future plan
หากระดับ Serum potassium, magnesium ต่ากว่าเป้าหมาย พิจารณาให้ electrolyte
replacement ตามความเหมาะสม
 48

เอกสารอ้างอิง
1. แนวทางการควบคุมวัณโรคประเทศไทย พ.ศ. 2561. National Tuberculosis control Programme
Guidelines, Thailand 2018. กรุงเทพฯ : สานักวัณโรค กรมควบคุมโรค, 2561.
2. Schuchat A, Robinson K, Wenger JD, Harrison LH, Farley M, Reingold AL, Lefkowitz L,
Perkins BA. Bacterial meningitis in the United States in 1995. New England journal of
medicine. 1997 Oct 2;337(14):970-6.
3. Tunkel AR, Calderwood SB, Thorner AR. Initial therapy and prognosis of bacterial
meningitis in adults. UpToDate [homepage on the Internet]. c2015. Available from:
http://www. uptodate. com/contents/initial-therapy-and-prognosis-of-bacterial-
meningitis-in-adults. 2017.
4. Davis A, Meintjes G, Wilkinson RJ. Treatment of tuberculous meningitis and its
complications in adults. Current treatment options in neurology. 2018 Mar 1;20(3):5.
5. Prasad K, Singh MB, Ryan H. Corticosteroids for managing tuberculous meningitis.
Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016(4).
6. สถาบันประสาทวิทยา. แนวทางเวชปฏิบัติโรคลมชักสาหรับแพทย์ พ.ศ. 2559.
7. สมาคมความดันโลหิตสูงแห่งประเทศไทย. แนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสูงในเวชปฎิบัติทั่วไป
พ.ศ. 2562.
8. Kim TH, Lee BH, Lee HM, Lee SH, Park JO, Kim HS, Kim SW, Moon SH. Prevalence of
vitamin D deficiency in patients with lumbar spinal stenosis and its relationship with
pain.
9. Bolland MJ, Leung W, Tai V, Bastin S, Gamble GD, Grey A, Reid IR. Calcium intake and
risk of fracture: systematic review. Bmj. 2015 Sep 29;351:h4580.
10. ราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย. แนวทางการวินิจฉัยและรักษาภาวะโลหิตจาง.
11. Levin K. Lumbar spinal stenosis: Treatment and prognosis. UpToDate® Updated Aug1.
2012.
12. พิพัฒน์ เชี่ยววิทย์. Stroke: Role of CT Imaging. [ออนไลน์]. สืบค้นเมื่อ 19 ก.ค. 2562. จาก
http://www.rcpt.org/index.php/cme/71-cme-interesting-conferences/343-stroke-role-
of-ct-imaging-.html
13. สถาบันประสาทวิทยา. แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน สาหรับแพทย์ พ.ศ.
2555
14. Elshaboury, Ramy H., et al.. "Central Nervous System Infections." Pharmacotherapy: A
Pathophysiologic Approach, 10e Eds. Joseph T. DiPiro, et al. New York, NY: McGraw-
Hill.
15. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, Kaufman BA, Roos KL, Scheld WM, Whitley RJ.
Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clinical infectious
diseases. 2004 Nov 1;39(9):1267-84.
 49

16. Southwick FS, Calderwood SB, Thorner AR. Treatment and prognosis of brain abscess.
UpToDate.
17. Chotmongkol V, Techoruangwiwat C. Community acquired-bacterial meningitis in
adults. Southeast Asian journal of tropical medicine and public health. 2000
Sep;31(3):506-8.
18. Nahid P, Dorman SE, Alipanah N, Barry PM, Brozek JL, Cattamanchi A, Chaisson LH,
Chaisson RE, Daley CL, Grzemska M, Higashi JM. Official American thoracic
society/centers for disease control and prevention/infectious diseases society of
America clinical practice guidelines: treatment of drug-susceptible tuberculosis.
Clinical Infectious Diseases. 2016 Aug 10;63(7):e147-95.
19. Leonard JM. Central nervous system tuberculosis. In Tuberculosis and Nontuberculous
Mycobacterial Infections, Sixth Edition 2011 Jan 1 (pp. 283-292). American Society of
Microbiology)
20. Misra, U. K., Kumar, M., & Kalita, J. (2018). Seizures in tuberculous meningitis. Epilepsy
Research.
21. Wang JG, Li Y, Franklin SS, Safar M. Prevention of stroke and myocardial infarction by
amlodipine and angiotensin receptor blockers: a quantitative overview. Hypertension.
2007 Jul 1;50(1):181-8.
22. Fowler G, Webster J, Lyons D, Witte K, Crichton WA, Jeffers TA, Wickham EA, Sanghera
SS, Cornish R, Petrie JC. A comparison of amlodipine with enalapril in the treatment of
moderate/severe hypertension. British journal of clinical pharmacology. 1993
May;35(5):491-8.
23. Rumboldt Z, Marinković M, Drinovec J. Enalapril versus captopril: a double-blind
multicentre comparison in essential hypertension. International journal of clinical
pharmacology research. 1988;8(3):181-8.
24. Townsend R, Haggert B, Liss C, Edelman JM. Efficacy and tolerability of losartan versus
enalapril alone or in combination with hydrochlorothiazide in patients with essential
hypertension. Clinical therapeutics. 1995 Sep 1;17(5):911-23.
25. Makarounas-Kirchmann K, Glover-Koudounas S, Ferrari P. Results of a meta-analysis
comparing the tolerability of lercanidipine and other dihydropyridine calcium channel
blockers. Clinical therapeutics. 2009 Aug 1;31(8):1652-63.
26. Verdalles U, Garcia de Vinuesa S, Goicoechea M, Macías N, Santos A, Perez de Jose A,
Verde E, Yuste C, Luño J. Management of resistant hypertension: aldosterone
antagonists or intensification of diuretic therapy?. Nephrology. 2015 Aug;20(8):567-71.
27. Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, Dahlöf B, Pitt B, Shi V, Hester A, Gupte J, Gatlin M,
Velazquez EJ. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in
high-risk patients. New England Journal of Medicine. 2008 Dec 4;359(23):2417-28.
 50

28. John M Leonard. Central nervous system tuberculosis. UpToDate® Updated Jul19.
2019.
29. Gupta K, Hooton TM, Naber KG, Wullt B, Colgan R, Miller LG, Moran GJ, Nicolle LE, Raz
R, Schaeffer AJ, Soper DE. International clinical practice guidelines for the treatment of
acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: a 2010 update by the
Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and
Infectious Diseases. Clinical infectious diseases. 2011 Mar 1;52(5):e103-20.)
30. Coyle, Elizabeth A., and Randall A. Prince. "Urinary Tract Infections and
Prostatitis." Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 10e Eds. Joseph T. DiPiro,
et al. New York, NY: McGraw-Hill
31. Carey RM, Whelton PK. Prevention, detection, evaluation, and management of high
blood pressure in adults: synopsis of the 2017 American College of
Cardiology/American Heart Association hypertension guideline. Annals of internal
medicine. 2018 Mar 6;168(5):351-8.
32. Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, Colgan R, Geerlings SE, Rice JC, Saint S,
Schaeffer AJ, Tambayh PA, Tenke P, Nicolle LE. Diagnosis, prevention, and treatment
of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 International Clinical
Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clinical infectious
diseases. 2010 Mar 1;50(5):625-63.