ปฏิบัติการบริบาลเภสัชกรรมอายุรศาสตร์ แหล่งฝึกปฏิบัตกิ าร โรงพยาบาลพุทธชินราช

ผลัดที่ 7 ระหว่างวันที่ 29 ธันวาคม – 6 มีนาคม พ.ศ. 2561

จัดทาโดย นสภ. ปิติพงศ์ ยอดยิ่งยง รหัส 55210916 คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยนเรศวร
Patient profile
29/1/61 หญิงไทยคู่ อายุ 68 ปี
CC: หายใจหอบเหนื่อยมากขึ้น

HPI: 6 ชั่วโมงก่อน มีอาการแน่นหน้าอก หายใจหอบเหนื่อย หอบเหนื่อยขณะหลับ (paroxysmal nocturnal dyspnea) นอนราบ

ไม่ได้ (orthopnea) ปัสสาวะออกน้อย ไม่มีไข้

ที่ รพช.: O2SAT 88%, DTX 323 mg% ผล EKG เป็น supraventricular tachycardia (rate 150 bpm), sinus tachycardia
(rate 120 bpm) ไ ด้ adenosine 6 mg, ST depression, Troponin T = 4.3 แ พ ท ย์ วิ นิ จ ฉั ย NSTEMI with CHF with
respiratory failure on ETT และได้รับ Enoxaparin 0.6 mL sc q12hและ refer มารับการรักษาต่อที่ โรงพยาบาลพุทธชิน
ราช

ที่ ER: Troponin T = 4.39, EKG: ST depression V3-V6

PMH: - DM type 2 (HbA1C 9.0 (6/11/60), 9.8 (17/7/60))
- HT
- DLP
- Triple vessels disease (TVD) S/P CABG x III (31/5/59), Last Echo LVEF 54% (28/1/58)
- UTI with septic shock H/C: negative, U/C: E. coli (non ESBL) (12/3/60)
FH: -
SH: ปฏิเสธการดื่มเหล้าสูบบุหรี่
ALL: ปฏิเสธการแพ้ยา
PE: นน. 78.7 กก. สูง 160 ซม. (BMI 30.74 kg/m2)
GA: Thai female with good conscious, BP 170/90 mmHg, PR 124 bpm, RR 17 bpm, BT 37.7o C
Skin: No rash, no petechiae, some ecchymosis at arm
HEENT: Pale conjunctiva, no icteric sclera
Lung: Fine crepitation both lower lung, equal breath sound
Heart: regular rhythm
Muscular skeletal: Pitting edema 1+ at both lags, red warm not pain, no wound, swelling at suprapatellar
left knee.
CXR: Cephalization of both lung

Echo: รอคิว
CAG: รอคิว
Med PTA:
 ASA 81 mg 1x1 pc
 Clopidogrel 75 mg 1x1 pc
 Metoprolol 100 mg 1x1 pc
  Enalapril 20 mg 1x1 pc
 Furosemide 40 mg ½x2 pc
 Metformin 500 mg 1x3 pc
 Glipizide 5 mg 2x2 ac
 Atorvastatin 40 mg 1x1 hs
Med in hospital:
medication 29/1/61 30/1/61 31/1/61 1/2/61 2/2/61 3/2/61
One day
ASA 300 mg stat ✔ - - - - -
50% MgSO4 3 g + NSS 100 mL iv drip in 6h ✔ ✔ ✔ - - -
Packed Red cells 2U 1U 8U
Clopidogrel 75 mg 4 tab stat ✔ - - - -
Furosemide 40 mg iv ✔ ✔ ✔ - - -
Berodual 1 NB q6h - ✔ - - - -
Regular insulin
- 6.00 น. - - - - -
- 11.00 น. - - 4U - 6U
- 15.00 น. 4U 4U 4U 4U -
Ped KCl 30 mL q3h x 2 doses - - - - ✔
Continue
ASA 81 mg 1x1 po ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔
Clopidogrel 75 mg 1x1 po ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔
Furosemide 40 mg iv ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔
Atorvastatin 40 mg 1x1 po ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔
Ceftriaxone 2 g iv od ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔
Enoxaparin 60 mg/0.6 mL sc q12h ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔
Paracetamol 500 mg q4-6h ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔
Clindamycin 900 mg iv q8h - ✔ ✔ ✔ ✔ ✔
Captopril 25 mg ¼x3 pc - - ✔ ✔ - -
Enalapril 20 mg 1x1 - - - - ✔ Hold

LAB:
Urine analysis (29/1/61)
Baseline CBC (24/4/60)
Baseline LFT (24/4/60)
Color Pale yellow, Appearance clear, pH 5, Specific gravity 1.009, Albumin negative,
Sugar negative, RBC 3-5, WBC 2-3, Squamous epi 0-1, Hyaline cast 0-1, Ketone
Negative, Blood 2+, Leucocyte Negative, Nitrate Negative, Bilirubin Negative,
Urobilinogen Negative, Ascorbic acid Negative
Hb 10.9, Hct 33%, WBC 4740, Plt 196000, Ne 67, Lymp 24, Eos 3, Baso 0, Mono 6,
MCV 87.9, MCH 28.7, MCHC 32.6, RDW 17.5
Total protein 6.3, Alb 2.8, glo 3.4, total bilirubin 1, direct 0.3, indirect 0.7, Alp 210,
AST 89, ALT 51
 Hematology 29/1/61
GA 29/1/61 Chemistry 29/1/61 Hb (12-16 g/dL) 6.2
BT (o C) 38.9 BUN (7-18 mg/dL) 25.1 Hct (30-40%) 21.0
BP (mmHg) 130/70 Scr (0.7-1.8 mg/dL) 1.01
PR (bpm) 130 WBC (4.5-10.0x103/ul) 3770
CrCl (mL/min) 66.23
RR (BPM) 18 Plt (140-100x103/ul) 189000
Sodium (135.5-145.5 mmol/L) 139
Weigh (kg) 78.7 Neu (40-80%) 74
Potassium (3.5-5.5 mmol/L) 4.3
Fluid (I/O) 230/1100 Lym 16
Chloride (100.9 mmol/L) 103
Mono 2
CO2 17 Eos 0
Ca 8.5 Baso 8
Thyroid function 29/1/61 Phosphate 3.1
FT3 0.31 ANC (≥1.5x103) 2789.8
Mg 1.5 RBC (4.2-5.5x106/ul) 3.17
FT4 1.24 DTX premeal (mg%)
TSH 2.203 MCV (80-100fl) 67.2
- 6.00 น. -
MCH (26-34pg) 11.6
- 11.00 น. -
- 15.00 น. 280 MCHC (31-37g/dL) 29.1
RDW (11.5-14.5%) 18.9
Trop T 4.39
Trop I 4.39 Aniso 1+
CK-MB - Micro 1+
TIBC 366 Poikilo 1+
Serum iron 10 PT 14.7
Serum ferritin - INR 1.27
PTT -
Reticulocyte count 1.76
Problem lists:
▪ Acute heart failure with inappropriate drug use
▪ NSTEMI with inappropriate drug use
▪ Acute febrile illness
▪ Anemia
▪ Hypomagnesemia
 Acute heart failure with inappropriate drug use
Subjective data
▪ หายใจหอบเหนื่อยมากขึ้น
▪ 6 ชั่วโมงก่อน มีอาการแน่นหน้าอก หายใจหอบเหนื่อย หอบเหนื่อยขณะหลับ (paroxysmal nocturnal dyspnea) นอน
ราบไม่ได้ (orthopnea) ปัสสาวะออกน้อย
Objective data
ที่ รพช.
▪ จัดอยู่ใน NYHA Class IV
▪ O2SAT 88%
▪ EKG: supraventricular tachycardia (rate 150 bpm), sinus tachycardia (rate 120 bpm) ได้ adenosine 6
mg, ST depression v3-v6
▪ Troponin T = 4.3 แพทย์วินิจฉัย NSTEMI with CHF with respiratory failure ได้ enoxaparin 0.6 mL sc q12h
▪ Triple vessels disease (TVD) S/P CABG x III (31/5/59)
▪ Last Echo LVEF 54% (28/1/58)

ที่ รพ. พุทธชินราช

▪ GA: Thai female with good conscious, BP 170/90 mmHg, PR 124 bpm, RR 17 bpm, BT 37.7o C
PE: นน. 78.7 กก. สูง 160 ซม. (BMI 30.74 kg/m2)
Lung: Fine crepitation both lower lung, equal breath sound
Heart: Regular rhythm
Muscular skeletal: Pitting edema 1+ at both lags, red warm not pain, no wound, swelling at
suprapatellar left knee.
▪ CXR: Cephalization of both lung
▪ PMH: -- DMt2 (HbA1C 9.0 (6/11/60)), HTN, DLP
 Triple vessels disease (TVD) S/P CABG x III (31/5/59), Last Echo LVEF 54% (28/1/58)
▪ Echo: รอคิว
▪ CAG: รอคิว
▪ Lab:
GA 29/1/61
BT (o C) 38.9
BP (mmHg) 130/70
PR (bpm) 130
RR (BPM) 18
Weigh (kg) 78.7
Fluid (I/O) 230/1100
Hematology
Hb (12-16 g/dL) 6.2
Hct (30-40%) 21.0
WBC (4.5-10.0x103/ul) 3770
Plt (140-100x103/ul) 189000
RBC (4.2-5.5x106/ul) 3.17
MCV (80-100fl) 67.2
MCH (26-34pg) 11.6
MCHC (31-37g/dL) 29.1
RDW (11.5-14.5%) 18.9
 Chemistry
BUN (7-18 mg/dL) 25.1
Scr (0.7-1.8 mg/dL) 1.01
CrCl (mL/min) 66.23
Sodium (135.5-145.5 mmol/L) 139
Potassium (3.5-5.5 mmol/L) 4.3
Chloride (100.9 mmol/L) 103
CO2 17
Thyroid function
FT3 0.31
FT4 1.24
TSH 2.203
▪ Med:
medication 29/1/61
One day
Furosemide 40 mg iv ✔
Berodual 1 NB q6h -
Regular insulin
- 6.00 น. -
- 11.00 น. -
- 15.00 น. 4U
Continue
Furosemide 40 mg iv ✔
Atorvastatin 40 mg 1x1 po ✔
Ceftriaxone 2 g iv od ✔

Assessment
▪ สาเหตุ [1]
HF เป็นความผิดปกติของโครงสร้างการทางานของหัวใจ ซึ่งแบ่งตามการทางานของกล้ามเนื้อหัวใจเป็น HF with reduced EF
(HFrEF) ซึ่งเกิดร่วมกับการบีบตัวของ left ventricle ลดลง (LVEF <40%), HF with midrange EF (HFmrEF) (LVEF 40-49%) และ
heart failure with preserved EF (HFPEF) (LVEF ≥50%) ซึ่งสาเหตุของภาวะหัวใจล้มเหลวเกิดได้หลายสาเหตุ
 การรักษาในผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวจากสาเหตุต่าง ๆ มีความแตกต่างกัน ดังนั้นการวินิจฉัยถึงสาเหตุของหัวใจล้มเหลวจึงมีความ
จาเป็น ซึ่งสาเหตุของผู้ป่วยรายนี้ คือมีโรคร่วมคือ ischemic heart disease หรืออีกสาเหตุหนึ่งคือ adherence ของผู้ปวยมีปัญหา
หรือไม่
▪ การรักษา [1]
Acute heart failure
สาหรับการรักษา acute heart failure ก่อนอื่นประเมิน fluid status tissue และ perfusion เพื่อการรักษาที่เหมาะสมใน
แต่ละสภาวะ เพื่อการประคับประคองให้ผู้ป่วยอยู่ในภาวะสมดุล ไม่มีอาการกาเริบ

Diuretics
ให้ intravenous loop diuretics สาหรับผู้ป่วย AHF ทุกรายที่มี fluid overload evidence class I level C
ให้ furosemide 20–40 mg iv ในผู้ป่วย new-onset AHF ที่ไม่เคยได้รับ Diuretic มาก่อนสาหรับ chronic diuretic therapy โดยขนาดและระยะเวลาจะ evidence class I level B
ปรับตามอาการของผู้ป่วย
Vasodilators
การใช้ยาขยายหลอดเลือดในผู้ป่วย AHF พบว่ามีประโยชน์ในผู้ป่วย hypertensive AHF (หลีดเลี่ยงในผู้ป่วยที่มี SBP <90 mmHg หรือมี symptomatic evidence class IIa level B
hypotension)
Inotropic agents (dobutamine, dopamine, phosphodiesterase III (PDE III) inhibitors)
Short-term iv infusion สาหรับผู้ป่วย AHF ทีมีภาวะ hypotension (SBP <90 mmHg) หรือภาวะ hypoperfusion เพื่อเพิ่ม blood pressure และ vital evidence class IIa level C
organ perfusion
Vasopressors
ใช้ norepinephrine ในผู้ป่วยที่มีภาวะ cardiogenic shock ที่ได้ Inotropic agents ไปแล้วเพื่อเพิ่ม blood pressure และ vital organ perfusion evidence class IIb level B
Thrombo-embolism prophylaxis
ใช้ enoxaparin ในผู้ป่วยที่ไม่มีข้อห้ามใช้เพื่อป้องกันการเกิด deep venous thrombosis และ pulmonary embolism evidence class I level B
Other drugs
ใช้ digoxin เพื่อ control ventricular rate ในผู้ป่วย AF evidence class IIa level C
amiodarone evidence class IIa level B

heart failure with reduced ejection fraction

หลังจากผู้ป่วยได้รับการรักษาจนอาการคงที่เป้าหมายต่อไปคือ ลดอาการ ป้องกันภาวะแทรกซ้อน ชะลอความเสื่อมของพยาธิ
สภาพของหัวใจใช้ชีวิตได้ใกล้เคียงปกติ และเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย ซึ่งการรักษาด้วยยาเป็นดังตาราง
ACEIs
ให้ ACEIs ในผู้ป่วย HFrEF ทุกรายที่มีหรือไม่มีอาการเพื่อลดอัตราการตายและการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล evidence class I level A
Beta-blockers
ให้ Beta-blockers ในผู้ป่วย stable HFrEF ทุกรายที่มีอาการเพื่อลดอัตราการตายและการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล และหลีกเลี่ยงการใช้ในผู้ป่วย AHF evidence class I level A
จนกว่าอาการจะกลับมา stable
Mineralocorticoid/aldosterone receptor antagonists
ให้ MRA ในผู้ป่วย HFrEF ที่ยังมีอาการแม้ได้ ACEIs (หรือ ARBs), Beta blockers มาก่อน หรือมีที่ LVEF ≤35% ทุกรายที่มีอาการแลไม่มีข้อห้ามใช้ (Scr> 2.5 evidence class I level A
mg/dL, K >5.0 mmol/L) เพื่อลดอัตราการตายและการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล
Diuretics
ให้ Diuretics ในผู้ป่วย HFrEF with congestion evidence class I level A
ให้ Diuretics ในผู้ป่วย HFrEF เพื่อลดอัตราการตายและการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลยังไม่แน่ชัด evidence class IIa level B
ARNI
ให้ ARNI ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถใช้ ACEIs ได้เพื่อลดอัตราการตายและการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล evidence class I level B
If - channel inhibitor
ให้ Ivabradine ร่วมกับ ACEIs (หรือ ARBs), Beta blockers และ MRA ในผู้ป่วย HFrEF ที่ LVEF ≤35% ที่มีอาการแม้ได้รับ ACEIs (หรือ ARBs), Beta evidence class IIa level B
blockers และ MRA มาก่อนเพื่อลดการตายและการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล
ให้ Ivabradine ร่วมกับ ACEIs (หรือ ARBs) และ MRA ในผู้ป่วย HFrEF ที่ LVEF ≤35% ที่มีอาการ และไม่สามารถใช้ Beta blockers ได้ เพื่อลดการตายและ evidence class IIa level C
การเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล
ARBs
ให้ ARBs ร่วมกับ Beta blockers และ MRA ในผู้ป่วย HFrEF ที่ไม่สามารถใช้ ACEIs ได้ ทุกรายที่มีหรือไม่มีอาการเพื่อลดอัตราการตายและการเข้ารับการ evidence class I level B
รักษาในโรงพยาบาล
Hydralazine and isosorbide dinitrate
ใช้ Hydralazine และ isosorbide dinitrate ร่วมกับ ACE-I, beta-blocker, MRA ในผู้ป่วยแอฟริกัน ที่มี LVEF ≤35% หรือ LVEF <45% ที่มี NYHA Class evidence class IIa level B
III–IV เพื่อลดอัตราการตายและการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล
ใช้ Hydralazine และ isosorbide dinitrate ในผู้ป่วยที่ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถใช้ ACEIs (หรือ ARBs) ได้ เพื่อลดอัตราการตายและการเข้ารับการรักษาใน evidence class IIb level B
โรงพยาบาล
Digoxin
ใช้ Digoxin ในผู้ป่วย HFrEF ที่มี sinus rhythm เพื่อลดการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล evidence class IIb level B

การักษา Co-morbidities
DMt2 [1, 5]
 เป็นปัจจัยหนึ่งที่ทาให้การดาเนินไปของผู้ป่วย HFrEF แย่ลง ซึ่งในผู้ป่วยที่มี HbA1c สูง มีความสัมพันธ์กับการเกิด
cardiovascular events
 ในผู้ป่วย HF ที่เป็น DM ควรมีการควบคุมระดับน้าตาลอย่างสม่าเสมอ ซึ่งการใช้ metformin พบว่ามีประสิทธิภาพและ
ปลอดภัยในผู้ป่วย HF ที่ไม่มีข้อห้ามใช้ (severe renal หรือ hepatic impairment เนื่องจากเพิ่มความเสี่ยงการเกิด
lactic acidosis)
 Sulfonylureas มี ค วามสั ม พั น ธ์ กั บ การเพิ่ ม ความเสี่ ย งการเข้ า โรงพยาบาลและอั ต ราการตายในผู้ ป่ ว ย acute
myocardial infarction ควรใช้อย่างระมัดระวัง [12]
 Thiazolidinediones เป็นข้อห้ามในผู้ป่วย HF NYHA class III - IV เนื่องจากเพิ่มความเสี่ยงการเกิด fluid retention
ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงให้การดาเนินไปของ HF แย่ลง
 การใช้ GLP-1 analogues และ DPP4 inhibitors ในผู้ป่วย HF ไม่ได้ลดความเสี่ยงของการเกิด cardiovascular events
การใช้ DPP4 inhibitors อาจเพิ่มความเสี่ยงในการเกิด HF [3] ยังไม่มีข้อมูลด้านความปลอดภัยในผู้ป่วย HF
 การใช้ empagliflozin ลดอัตราการตายและการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลในผู้ป่วย HF ได้
 Diabetes Care in the Hospital ใช้ insulin เป็นหลักเนื่องจากสามารถลดระดับน้าตาลได้อย่างรวดเร็ว และสามารถ
ปรับเปลี่ยนขนาดยาให้เหมาะสมกับภาวะของผู้ป่วยได้ง่าย

Dyslipidemia [8]
 ในปัจจุบันยังไม่มีการศึกษาที่แนะนาให้ใช้ statins ในผู้ป่วย HF เนื่องจากพบว่า การเริ่ม statins ในผู้ป่วย HF นั้นไม่มี
ประโยชน์ในการลดอัตราการตาย ดังนั้นการใช้ statins จึงยังไม่แนะนาในผู้ป่วย HF เว้นแต่ว่ามี indications อื่น ๆ ใน
ผู้ป่วยที่ได้รับ statin มาก่อนหน้าแล้ว ไม่จาเป็นต้องหยุด statin (evidence class III level A)
 การใช้ n-3 PUFAs 1 g/day อาจเป็นทางเลือกสาหรับการรักษาในผู้ป่วย HF เนื่องจากพบว่า สามารถลดอัตราการตาย
และการเข้านอนในโรงพยาบาลได้ในผู้ป่วย NYHA class II–IV [9] (evidence class IIb level B)

Hypertension
  Hypertension เป็นปัจจัยที่มีความสาคัญที่ทาให้อาการของผู้ป่วยแย่ลง
 ในผู้ป่วย HF ที่ไม่สามารถควบคุม ความดันได้แม้ได้ ACEIs, BBs, MRA และ diuretic ไปแล้วอาจพิจารณาเพิ่มยาเป็น
step ถัดไปดังตาราง

▪ ปัจจัยเสี่ยง [1]
 U/D: Ischemic heart disease, DLP, HTN, Obesity, DM
 Anemia
 รับประทานยาไม่สม่าเสมอ
 รับประทานอาหารเค็มเกินไป
 การใช้ NSAIDs
 สูงอายุ
▪ ประเมิน IESAC
HF:
In hospital [1]
 TFT, RFT ปกติ
 ผู้ ป่ ว ยนี้ จั ด อยู่ ใ น HF Stage D, NYHA Class IV มี ภ าวะ Acute congestive heart failure ซึ่ งอาการจั ด อยู่ ใ นภาวะ
WARM-WET เนื่ อ งจากมี ภ าวะ pulmonary congestion, orthopnea, PND, peripheral edema และไม่ มี ภ าวะ
hypoperfusion ซึ่งการรักษาจะพิจารณาใช้ diuretic และ vasodilator เนื่องจากผู้ป่วยมีภาวะ hypertension ร่วม ซึ่ง
เป้าหมายของการรักษาคือ Negative urine output 1 mL/kg/h เพื่อรักษาภาวะ volume overload แพทย์ keep
urine output >400 mL/h คิดว่าอาจมากเกินไป ในผู้ป่วยรายนี้ควรแพทย์ keep urine output >80 mL/h ซึ่งขนาด
ยาเดิ ม ที่ ผู้ ป่ ว ยได้ คื อ Furosemide 40 mg ½x2 และขนาดยาที่ ไ ด้ บ น ward คื อ Furosemide 40 mg iv stat +
Furosemide 40 mg iv ซึ่งตามแนวทางการรักษา AHF นั้น iv furosemide จะแนะนาเป็นอันดับแรกของการรักษา
โดยขนาดยาจะอิงตามขนาดเดิมที่ผู้ป่วยเคยได้รับ ซึ่งจากการศึกษาพบว่าการใช้ขนาดยา IV เป็น 2.5 เท่าของขนาดยา
oral เดิมมีประสิทธิภาพดีในการลดอาการหอบเหนื่อย [1, 10]
 ขนาดยาที่ผู้ป่วยได้รับคือ Furosemide 80 mg iv ซึ่งเมื่อคิดขนาดยา iv ของผู้ป่วยรายนี้ควรได้ 100 mg iv ดังนั้นขนาด
เริ่มต้นอาจเพิ่มได้อีก
  Onset diuretic effect ของ iv furosemide อยู่ ที่ 10-30 นาที และ peak diuresis effect อยู่ ที่ 1-2 ชั่ ว โมง ดั งนั้น
ต้องติดตามการตอบสนองของผู้ป่วยภายใน 1-2 ชั่วโมงหลังบริหารยา ซึ่งสามารถเพิ่มขนาดยาได้อีกหากผู้ป่วยไม่มีการ
ตอบสนอง โดย infusion rate ไม่ควรเกิน 4 mg/min เพื่อหลีกเลี่ยงการเกิดพิษต่อหู และหากขนาดยามากกว่า 80 mg
แนะนาให้บริหารยาแบบ slow infusion [11]
long-term management
 Oral disease-modifying HF ค วร ไ ด้ อ ย่ า งต่ อ เ นื่ อ งใน ผู้ ป่ ว ย AHF เ ว้ น แ ต่ เ มื่ อ มี hemodynamic instability
(symptomatic hypotension, hypoperfusion, bradycardia), hyperkalemia ห รื อ มี impaired renal function
อาจมีการลดขนาดยาที่ได้อยู่เดิมหรืออาจหยุดยาจนกว่า hemodynamic stability จึงกลับมาใช้ใหม่ได้
 แพทย์สั่งหยุด Enalapril 20 mg 1x1 ไม่เห้นด้วยเนื่องจากผู้ป่วยไม่ได้มีข้อห้ามใช้แต่อย่างใด
 แพทย์สั่งหยุด Metoprolol จากภาวะ Acute congestive heart failure ซึ่งการใช้ beta-blockers นั้นสามารถใช้ต่อ
ได้อย่างปลอดภัยในผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะ Cardiogenic shock (SBP <90 mmHg, MAP <30 mmHg จาก baseline) จาก
การศึกษา meta-analysis พบว่า ในผู้ป่วยที่ได้ beta-blockers อยู่แล้ว ซึ่งจากการศึกษา meta-analysis พบว่าการ
หยุดยา beta-blockers ในผู้ป่วย Acute heart failure ที่นอนในโรงพยาบาล เพิ่มการตายและการกลับเข้ามานอนใน
โรงพยาบาลอย่างมีนัยสาคัญทางสถิติ [7] ดังนั้นพิจารณากลับมาใช้ Metoprolol อีกครั้ง
 ยาเดิมที่ผู้ป่วยได้รับก่อนเข้าโรงพยาบาลคือ
✓ ACEIs ได้ Enalapril 20 mg 1x1 (Target dose 10–20 mg b.i.d.)  เพิ่มขนาดยาให้ถึง Target dose
✓ BBs ได้ Metoprolol 100 mg 1x1 (Target dose 200 mg od)  อาจยังไม่ต้องพิจารณาเพิ่มขนาดให้ได้
Target dose เนื่องจากผู้ป่วยมีภาวะ ADHF
✓ Diuretics ได้ Furosemide 40 mg ½x2 (Usual daily dose 40–240 mg)  เพิ่มขนาดยาขึ้นไปอีก
 ผู้ป่วยได้ ACEIs และ BBs ไปแล้วแต่ยังมีอาการ ดังนั้นพิจารณาเพิ่ม Spironolactone (ผู้ป่วยไม่มีข้อห้ามใช้)

DM:
In hospital
 เป้าหมายระดับน้าตาลในผู้ป่วย critically ill ที่รักษาตัวในโรงพยาบาลคือ 140–180 mg/dL ซึ่งแพทย์กาหนดเป้าหมายไว้ที่
80-200 mg/dL ซึ่งอาจยังสูงกว่าเป้าหมายเล็กน้อย
 โดยทั่วไป ผู้ป่วยเบาหวานที่เดิมใช้ยายาเบาหวานแบบรับประทาน ส่วนใหญ่จาเป็นต้องงดยาเบาหวานแบบรับประทานเมื่อ
จาเป็นต้องนอนในโรงพยาบาล ด้วยสาเหตุจากการเปลี่ยนแปลงสภาวะขณะอยู่ในโรงพยาบาล เช่น มีการเปลี่ยนแปลงของค่า
ไต ค่ า เกลื อ แร่ ใ นเลื อ ด รวมถึ ง อาหารที่ เ ปลี่ ย นไปจากปกติ ท าให้ เ กิ ด เกิ ด ภาวะแทรกซ้ อ น เช่ น Hypoglycemia,
hyperglycemia ภาวะบวมน้า หรือภาวะเลือดเป็นกรดได้ และเปลี่ยนมาใช้ insulin ร่วมกับการติดตามระดับน้าตาลอย่าง
ใกล้ชิด ซึ่งการพิจารณางดใช้ยาเบาหวานแบบรับประทานขึ้นอยู่กับการพิจารณาของแพทย์ เช่น หากผู้ป่วยเบาหวานที่ต้อง
นอนโรงพยาบาลเพื่อทาหัตถการที่ไม่รุนแรงนัก อาจพิจารณาให้ใช้ยาเบาหวานแบบรับประทานต่อเนื่อง
 แพทย์ สั ง หยุ ด Metformin และ Glipizide และสั่ ง DTX sliding scale คื อ 201 - 250 mg/dL  RI 4U, 251 – 300
mg/dL  RI 6U, 301 – 350 mg/dL  RI 8U, 351 – 400 mg/dL  RI 10U ซึ่ ง ไม่ มี ผ ลการวิ จั ย สนั บ สนุ น ว่ า การใช้
DTX sliding scale นั้นได้ผลดี ในทางตรงข้ามมักเกิดผลเสียมากกว่า เนื่องจากทาให้ระดับน้าตาลในเลือดแกว่งตลอดเวลาซึ่ง
อาจเกิดได้ทั้ง hypoglycemia สลับกับ hyperglycemia ได้ อาจเปลี่ยนมาใช้ basal ร่วมกับ prandial insulin regimen
แทน
long-term management
 ยาที่ผู้ป่วยได้รับคือ Metformin 500 mg 1x3 pc และ Glipizide 5 mg 2x2 ac ผล HbA1c ล่าสุดคือ 9.0% ซึ่งยังไม่อยู่ใน
เป้าหมายที่ <8% ซึ่งจากการสอบถามการกินยาผู้ป่วยให้การว่ากินยาตามซองทุกครั้งไม่มีลืมกินยา ส่วนเรื่องอาหารจะต้องซัก
ประวัติต่อว่าผู้ป่วยได้ควบคุมอาหารหรือไม่
 HbA1c 9.0% ADA 1018 นะนาการักษาแบบ dual therapy (metformin + additional agent) ร่วมกับการปรับเปลี่ยน
พฤติกรรม ดังนั้นอาจพิจารณาเพิ่มขนาด metformin ส่วนการใช้ Glipizide นั้นควรใช้อย่างระมัดระวัง หรือ พิจารณาหยุดยา
 Glipizide เนื่องจากมีความสัมพันธ์กับการเพิ่มความเสี่ยงให้การดาเนินไปของ HF แย่ลง และเปลี่ยนมาเป็น empagliflozin
เพราะสามารถลดอัตราการตายและการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลในผู้ป่วย HF ได้
 ยาเดิมที่ผู้ป่วยได้รับก่อนเข้าโรงพยาบาลคือ
✓ Metformin 500 mg 1x3  อาจเพิ่มขนาดยาได้อีก
✓ Glipizide 5 mg 2x2  พิจารณาหยุดยาแล้วเปลี่ยนไปใช้ยาที่มีผลดีต่อสภาวะโรคของผู้ป่วย

Dyslipidemia
 ประเมิณยาเดิมที่ผู้ป่วยได้รบั ก่อนเข้าโรงพยาบาลคือ
✓ Atorvastatin 40 mg 1x1  ผู้ป่วยให้การว่ากินยาสม่าเสมอ ไม่เคยลืมดังนั้นอาจเพิ่มขนาดยาอีก

Hypertension
 ยาเดิมทีผ่ ู้ป่วยได้รับก่อนเข้าโรงพยาบาลคือ
✓ Metoprolol 100 mg 1x1
✓ Enalapril 20 mg 1x1
✓ Furosemide 40 mg ½x2
 ยาที่ ผู้ ป่ ว ยได้ ACEI และ BB ซึ่ งมี ป ระโยชน์ ทั้ งใน HF และ MI ซึ่ งสามารถลดอั ต ราการตาย ลดการกลั บ เข้ า มานอนใน
โรงพยาบาล ร่วมกับ diuretic ซึ่งสามารถคุม BP ได้ตามเป้าหมาย ดังนั้นจึงสามารถใช้ต่อได้

Plan
▪ เป้าหมายการรักษา
Short term (in hospital)
 Negative urine output 500-1000 mL/day (น้าหนักลดลง 0.5-1 kg/วัน)
 Titrate therapy to control symptoms and congestion and optimize blood pressure.
 Initiate and up-titrate disease-modifying pharmacological therapy
Long term
 ลดอาการ ป้องกันภาวะแทรกซ้อน ชะลอความเสื่อมของพยาธิสภาพของหัวใจ
 ปรับปรุงคุณภาพชีวิตให้ดีขึ้น
 ลดอัตราการตาย และการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล
 รักษาและควบคุมโรคที่เป็นปัจจัยเสี่ยง
DM
o HbA1c <8% (history of hypoglycemia, limited life expectancy)
o Preprandial capillary plasma glucose 80-130 mg/dL
o Peak postprandial capillary plasma glucose <180 mg/dL
HTN
o <140/90 mmHg
▪ แผนการรักษา
HF: เมื่อ D/C พิจารณา
 กลับมาใช้ Enalapril  titrate dose เป็น 10-20 mg bid
 กลับมาใช้ Metoprolol  titrate dose เป็น 200 mg od
 Add Spironolactone 25 mg od  แล้ว titrate dose เป็น 50 mg od
 Furosemide 100- 240 mg iv เมื่อมีภาวะบวมน้า (ปรับขนาดยาตามน้าหนักตัวที่เพิ่มขึ้น)
 DM:
 metformin 850 mg orally twice daily
 Off Glipizide
 Add Empagliflozin 10 mg orally once daily
DLP:
 Atorvastatin 80 mg 1x1
▪ การติดตามการรักษา [1]
ด้านประสิทธิภาพ
 V/S (RR, HR, oxygen saturation, BP)
 Weighed daily, fluid balance
 อาการต่าง ๆ เช่น Dyspnea, pulmonary rales, peripheral edema
 Chest X-ray
 ECG (rhythm)
 Natriuretic peptides เพื่อแยกสาเหตุว่าเกิดจาก cardiac causes หรือ non-cardiac causes
 Troponins
 DTX ติดตามทุก 4-6 ชั่วโมงขณะนอนในโรงพยาบาล
 HbA1c ทุก 3-6 เดือน

ด้านความปลอดภัย
 RR, HR, BP
 Urine output ทุกวัน
 RFT: Creatinine, BUN ทุก 1–2 วัน
 electrolytes (Na, K) ทุก 1–2 วัน ซึ่งการทางานของไตที่ลดลงอาจทาให้เกิดภาวะน้าเกิน
 LFT ภาวะหัวใจล้มเหลวอาจมีการทางานของตับผิดปกติเนื่องจากมีการคั่งของเลือดในตับ
 Orthostatic hypotension
▪ การให้คาปรึกษา [2]
 บอกเป้าหมายของการรักษาด้วยยา แจ้งว่ายาตัวไหนต้องกินตลอดชีวิต อธิบายฤทธิ์และผลข้างเคียง ของยาทุกตัว
 อธิบายว่ายาบางตัวจาเป็นที่จะต้องค่อย ๆ เพิ่มและผลดีต่ออาการแสดงของยาดังกล่าวอาจยังไม่เห็นหรือรู้สึกได้ทนั ที
อาจต้องรอใช้เวลาหลายเดือน
 สอนให้ผู้ป่วยปรับขนาดยาขับปัสสาวะตามอาการและน้าหนักตัวที่เปลี่ยนแปลงหากเพิ่มถึงขนาดที่แนะนาแล้วยังมี
อาการของน้าและเกลือคั่งอีกควรพบแพทย์
✓ บันทึกน้าหนักตัวที่เหมาะสม
✓ แนะนาให้ผู้ป่วยชั่งน้าหนักตนเองทุกวัน หรืออย่างน้อยสัปดาห์ละ 2 ครั้ง (การเพิ่มขึ้นของน้าหนักตัว
มากกว่า 1 กิโลกรัมจากเดิม ภายใน 1-2 วัน (หรือ 2 กิโลกรัมใน 3 วัน) แสดงถึงภาวะน้าคั่ง)
นน. เพิ่ม 2 kg ภายใน 3 วัน  เพิ่มขนาดยาขับปัสสาวะ 1.5 – 2 เท่า
นน. เพิ่มมากว่า 2 kg ภายใน 3 วัน มาพบแพทย์

 ในกรณีที่เสียน้าและเกลือออกจากร่างกายปริมาณมาก ๆ เช่นท้องเสีย หรือเหงื่อออกมาก ให้ลดขนาดของยาขับ

ปัสสาวะลง
 การควบคุมการบริโภคน้าไม่เกิน 1.5 ลิตรต่อวัน และเกลือ < 2 กรัม ต่อวัน
  แนะนาให้ผู้ป่วยลดน้าหนักจากัดพลังงานต่อวันเป็น 1,200–1,500 kcal/day (≤800 kcal/day จะสามารถลดได้
>5% ภายใน 3 เดือน)
 ออกกาาลังกายอย่างพอเหมาะ เช่น การเดินบนทางราบ โดยเริ่มทีละน้อยจาก 2-5 นาทีต่อวันเป็น เวลา 1 สัปดาห์
แล้วเพิ่มเป็น 5-10 นาทีต่อวัน เป้าหมาย 200–300 นาทีต่อสัปดาห์
 แนะนาาให้ผู้ป่วยนาายามาด้วยทุกครั้ง เพื่อตรวจสอบความสม่าเสมอ ในการรับประทานยา
 หลีกเลี่ยงการซื้อสมุนไพร อาหารเสริมมากินเอง
 หลีกเลี่ยงการใช้ NSAIDs
Ref:
1. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure.
European Heart Journal (2016) 37, 2129–2200.
2. รังสฤษฏ์ กาญจนะวณิชย์, อรินทยา พรหมินธิกุล, และคณะ. คู่มือการดูแลผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง แบบบูรณาการ. โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่.
3. Monami M, Dicembrini I, Mannucci E. Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors and heart failure: a meta-analysis of randomized clinical trials. Nutr Metab Cardiovasc Dis
2014;24:689–697.
4. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, Fitchett D, Bluhmki E, Hantel S, Mattheus M, Devins T, Johansen OE, Woerle HJ, Broedl UC, Inzucchi SE, EMPA-REG OUTCOME
Investigators. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015;373:2117–2128.
5. Riddle MC, et al. Standards of medical care in diabetes—2018. Diabetes Care 2018;41(Suppl. 1).
6. Sun W, Zhang H, Guo J, Zhang X, Zhang L, Li C, Zhang L. Comparison of the Efficacy and Safety of Different ACE Inhibitors in Patients with Chronic Heart Failure: A
PRISMA-Compliant Network Meta-Analysis. Medicine (Baltimore). 2016 Feb;95(6):e2554.
7. Prins KW, Neill JM, Tyler JO, Eckman PM, Duval S. Effects of beta-blocker withdrawal in acute decompensated heart failure: a systematic review and meta-analysis.
JACC Heart Fail 2015;3:647–653.
8. Catapano AL, Graham I, De Backer G, Wiklund O, Chapman MJ, Drexel H, et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. European Heart Journal
(2016) 37, 2999–3058.
9. GISSI-HF Investigators, Tavazzi L, Maggioni AP, Marchioli R, Barlera S, Franzosi MG, Latini R, Lucci D, Nicolosi GL, Porcu M, Tognoni G. Effect of n-3 polyunsaturated fatty
acids in patients with chronic heart failure (the GISSI-HF trial): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2008;372:1223–1230.
10. Felker GM, Lee KL, Bull DA, Redfield MM, Stevenson LW, Goldsmith SR, et al. Diuretic strategies in pa-tients with acute decompensated heart failure. N Engl J Med
2011;364:797–805.
11. Oh SW, Han SY. Loop Diuretics in Clinical Practice. Electrolyte Blood Press. 2015 Jun; 13(1): 17–21.
12. Kirk N Garratt, Peter A Brady, Nancy L Hassinger, Diane E Grill, Andre Terzic and David R Holmes Jr. Sulfonylurea drugs increase early mortality in patients with diabetes
mellitus after direct angioplasty for acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 1999 Jan;33(1):119-24.
▪ Hospital course A:  V/S: BT 37.4, BP 100/60, PR 105, RR 22, I/O
30/1/60  แพทย์เปลี่ยนมาใช้ captopril 25 mg ¼x3 pc ซึ่งอาจ 2200/1700 mL
S: เปลี่ยนหรือไม่เปลี่ยนก็ได้เนื่องจากประสิทธิภาพของยาทั้ง  U/O: + 500 mL  น้อยกว่าเป้าหมาย
 อาการหอบเหนื่อยน้องลง สองไม่แตกต่างกัน [6] A:
O:  Furosemide 40 mg iv stat  Off captopril 25 mg ¼x3 pc
P:  Add Enalapril 20 mg 1x1
138 102 12 130
 เนื่องจาก captopril มี half-life สั้นกว่า enalapril ซึ่งต้อง P:
3.6 25 1
บริหารยา ทุก 8 ชั่วโมง ดังนั้นพิจารณาเปลี่ยนกลับมาใช้  Add Metoprolol 100 mg 1x1
 V/S: BT 37.9, BP 130/80, PR 120, RR 20, I/O enalapril เหมือนเดิมหาอาการผู้ปว่ ย stable  พิจารณาเพิ่มขนาด Furosemide
1139/2450 mL  Add Metoprolol 100 mg 1x1 3/2/60
 U/O: - 1300 mL  เป็นไปตามเป้าหมาย 1/2/60 S:
 Lung: clear, equal sound + wheezing 
S:
 CXR: decrease infiltration O:
 เหนื่อยน้อยลง
A:
O: 138 99 12 163 (7.00น.), 163 (11.00น.)
 ผู้ป่วยตอบสนองต่อการรักษาดี
P: 141 102 12 3.2 29 1.11
130 (7.00น.), 164 (11.00น.), 202 (15.00น.)
Continue 3.4 29 1.27  V/S: BT 37.4, BP 100/60, PR 105, RR 22, I/O
 Furosemide 40 mg iv 2200/1700 mL
 V/S: BT 36.9, BP 120/80, PR 110, RR 20, I/O
 Atorvastatin 40 mg 1x1 po 2300/2200 mL  U/O: + 500 mL  น้อยกว่าเป้าหมาย
 Add enalapril 20 mg 1x1  U/O: + 100 mL  น้อยกว่าเป้าหมาย A:
 Add Metoprolol 100 mg 1x1 A:  Off captopril 25 mg ¼x3 pc
One day  อาการโดยรวมดีขึ้น  Add Enalapril 20 mg 1x1
 Furosemide 40 mg iv stat P: P:
31/1/60  Add Metoprolol 100 mg 1x1  Add Metoprolol 100 mg 1x1
S: 2/2/60  พิจารณาเพิ่มขนาด Furosemide
 ลุกนั่งได้ หอบเหนื่อยคงที่ S:
O:  อาการคงที่
 V/S: BT 37.4, BP 110/70, PR 110, RR 20, I/O O:
1660/1150 mL
 U/O: + 500 mL  น้อยกว่าเป้าหมาย 138 99 12 163 (7.00น.), 163 (11.00น.)
 CXR: decrease cephalization 3.2 29 1.11
 NSTEMI
Subjective data
▪ หายใจหอบเหนื่อยมากขึ้น
▪ 6 ชั่วโมงก่อน มีอาการแน่นหน้าอก หายใจหอบเหนื่อย หอบเหนื่อยขณะหลับ (paroxysmal nocturnal dyspnea)
นอนราบไม่ได้ (orthopnea) ปัสสาวะออกน้อย ไม่มีไข้
Objective data
ที่ รพช.:
▪ O2SAT 88%
▪ EKG: supraventricular tachycardia (rate 150 bpm), sinus tachycardia (rate 120 bpm), ST depression ได้
adenosine 6 mg,
▪ Troponin T = 4.3
▪ Dx: NSTEMI with CHF with respiratory failure ได้รับ Enoxaparin 0.6 mL sc q12hและ refer มารับการรักษา
ต่อที่ โรงพยาบาลพุทธชินราช
ที่ รพพ.:
▪ PE: นน. 78.7 กก. สูง 160 ซม. (BMI 30.74 kg/m2)
GA: Thai female with good conscious, BP 170/90 mmHg, PR 124 bpm, RR 17 bpm, BT 37.7o C
Skin: No rash, no petechiae, some ecchymosis at arm
HEENT: Pale conjunctiva, no icteric sclera
Lung: Fine crepitation both lower lung, equal breath sound
Heart: regular rhythm
Muscular skeletal: Pitting edema 1+ at both lags, red warm not pain, no wound, swelling at
suprapatellar left knee.
▪ CXR: Cephalization of both lung
▪ Troponin T = 4.39
▪ EKG: ST depression V3-V6
▪ Med PTA:
 ASA 81 mg 1x1
 Clopidogrel 75 mg 1x1
 Metoprolol 100 mg 1x1
 Enalapril 20 mg 1x1
 Atorvastatin 40 mg 1x1
Med in hospital:
medication 29/1/61
One day
ASA 300 mg stat ✔
Clopidogrel 75 mg 4 tab stat ✔
Continue
ASA 81 mg 1x1 po ✔
Clopidogrel 75 mg 1x1 po -
Atorvastatin 40 mg 1x1 po ✔
Enoxaparin 0.6 mL sc q12h ✔
Enalapril 20 mg 1x1 -
LAB:
GA 29/1/61
BT (o C) 38.9
BP (mmHg) 130/70
PR (bpm) 130
RR (BPM) 18
Weigh (kg) 78.7
Fluid (I/O) 230/1100
Hematology
Hb (12-16 g/dL) 6.2
Hct (30-40%) 21.0
WBC (4.5-10.0x103/ul) 3770
Plt (140-100x103/ul) 189000
Neu (40-80%) 74
Chemistry
BUN (7-18 mg/dL) 25.1
Scr (0.7-1.8 mg/dL) 1.01
CrCl (mL/min) 66.23
Sodium (135.5-145.5 mmol/L) 139
Potassium (3.5-5.5 mmol/L) 4.3
Chloride (100.9 mmol/L) 103
Trop I 4.39
CK-MB -
medication
One day
ASA 300 mg stat ✔
Clopidogrel 75 mg 4 tab stat ✔
Continue
ASA 81 mg 1x1 po ✔
Clopidogrel 75 mg 1x1 po -
Atorvastatin 40 mg 1x1 po ✔
Enoxaparin 60 mg/0.6 mL sc q12h ✔
Captopril 25 mg ¼x3 pc -
Enalapril 20 mg 1x1 -
Metoprolol 100 mg 1x1 -

Assessment
▪ สาเหตุ [1, 2]
Ischemic heart disease หรือ โรคที่เกิดจากหลอดเลือดแดงที่เลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจตีบตัน ซึ่ง มักเกิดจากไขมันและ
เนื้อเยื่อสะสมอยู่ในผนังของหลอดเลือด มีผลให้เยื่อบุผนังหลอดเลือดชั้นใน (Tunica intima) หนาตัวขึ้น มีผลให้การนา O2 ไป
เลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจไม่เพียงพอ ทาให้เกิดจากความไม่สมดุลกันระหว่าง oxygen demand กับ oxygen supply ซึ่งโดยทั่วไป
ผู้ป่วยจะมีอาการแสดงเมื่อหลอดเลือดแดงนี้ตีบร้อยละ 50 หรือมากกว่า โดยอาการสาคัญที่พบได้บ่อยเช่น อาการเจ็บเค้นอก
ใจสั่น เหงื่อออก เหนื่อยขณะออกแรง เป็นลม หมดสติหรือเสียชีวิตเฉียบพลัน สามารถแบ่งกลุ่มอาการทางคลินิกได้ 2 กลุ่ม คือ
ภาวะเจ็บเค้นอกคงที่ (Stable angina) และ ภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (Acute coronary syndrome; ACS) ซึ่ง ACS
แบ่งได้อีกเป็น Unstable angina (UA) กับ Non-STEMI เรียกรวมกันว่า Non-STE-ACS และ STEMI ซึ่ง Non-STE-ACS มี
จะการักษาที่เหมือนกัน ซึ่งการวินิจฉัยจะประกอบไปด้วย
1. ลักษณะอาการทางคลินิก โดย ลักษณะอาการเจ็บหน้าอกที่เข้าได้กับ ACS มี 3 ข้อคือ
 เจ็บหน้าอกแบบร้าวไปบริเวณอื่น
 เจ็บเวลาออกแรงมากขึ้นหรือออกกาลัง
 อาการดีขึ้นเมื่อนั่งพักหรืออมยาใต้ลิ้น
 2. EKG เพื่อดูความผิดปกติของ คลื่นไฟฟ้าหัวใจ ซึ่งแบ่งเป็น 2 แบบคือ
 มี ST-elevation จะวินิจฉัยเป็น STEMI
 ไม่มี ST-elevation จะวินิจฉัยเป็น Non ST-elevation
3. Cardiac enzyme ซึ่งจะแบ่งเป็น 2 อย่าง ด้วยค่า CK-MB, Trop-T/Trop-I ได้แก่
 Non-STEMI มี cardiac enzyme positive (มีการตายของกล้ามเนื้อหัวใจ)
 Unstable angina มี cardiac enzyme negative (มีการตายของกล้ามเนื้อหัวใจยังไม่มาก)
ซึ่งในผู้ป่วยรายนี้ ไม่เคยมีอาการเจ็บหน้าอกมาก่อน แต่มาด้วยอาการอื่น ๆ เช่น หอบเหนื่อย ซึ่งพบบ่อยในผู้ป่วย
โรคเบาหวาน เนื่องจาก sensory nerve ที่เสียไป ซึ่งเรียกว่า Silent myocardial ischemia ผู้ป่วยกลุ่มนี้มักจะได้รับการ
วินิจฉัยโรคหัวใจขาดเลือดโดยบังเอิญจากการ ตรวจร่างกายประจาปีเช่นจากการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ซึ่งผล EKG จาก รพช.
คื อ ST depression ร่ ว ม กั บ supraventricular tachycardia (rate 150 bpm), sinus tachycardia (rate 120 bpm)
ร่วมกับ ผล Cardiac enzyme Troponin T = 4.3 วัดซึ่งวัด EKG หลังจากเริ่มมีอาการ 6 ชั่วโมง และหลังจากถูกส่งตัวมาที่
รพ. พุทธชินราช ผล EKG คือ ST depression V3-V6 และ trop I ได้ 4.39 จึงวินิจฉัยเป็น Non-STEMI
โดยหลังจากนั้นจะแบ่งกลุ่มคนไข้ Non-STEMI เพื่อพิจารณาจากความเร่งรีบในการทา PCI ว่ากลุ่มไหนควรได้รับ
การฉีดสี (Coronary Artery Angiography: CAG) เร่งด่วนมากน้อยแค่ไหนดังนี้
Immediate invasive strategy (within 2 hr)
 Hemodynamic instability or cardiogenic shock
 Recurrent or ongoing chest pain refractory to medical treatment
 Life-threatening arrhythmia or cardiac arrest
 Acute heart failure with refractory angina or ST deviation
 New or worsening mitral regurgitation
 Mechanical complication of MI
 Recurrent dynamic ST- or T-wave changes, particularly with
 intermittent ST-elevation

Early invasive strategy (within 24 hr)

 GRACE risk score > 140
 New or presumably new ST depression
 Temporal change in cardiac troponin (compatible with MI)

Delayed invasive strategy (within 72 hr)

 DM
 Renal insufficiency
 LVEF < 40% or congestive heart failure
 Early post-infarction angina
 Recent PCI
 Prior CABG
 GRACE 109-140
 TIMI score ≥2 (AHA)
 Recurrent symptom or known ischemia on non-invasive testing (only ESC)

ผู้ป่วยรายนี้มาภวะ DM, congestive heart failure, เคยทา CABG มาก่อน ดังนั้นจัดอยู่ใน Delayed invasive
strategy คือความเร่งด่วนในการทา PCI ภายใน 72 ชั่วโมง ซึ่งแพทย์ได้วางแผนในการทา CAG ในวันที่ 3/2/61
Pharmacological treatment of ischemia
Platelet inhibition
 ผู้ป่วยทุกรายที่ได้รับการวินิจฉัย Non-STEMI จะต้องได้รับยา Dual antiplatelet เพื่อลดอัตราการตาย ป้องกันการ
เกิด recurrent MI การเกิด stent thrombosis เมื่อทา PCI ในอนาคต
Oral antiplatelet therapy Recommendations
Aspirin is recommended for all patients without contraindications at an initial oral loading dosed of 150– 300 mg (in aspirin- Class I Level A
naive patients) and a maintenance dose of 75–100 mg/day long-term regardless of treatment strategy.
A P2Y12 inhibitor is recommended, in addition to aspirin, for 12 months unless there are contraindications such as excessive Class I Level A
risk of bleeds.
P2Y12 inhibitor administration in addition to aspirin beyond 1 year may be considered after careful assessment of the Class IIb Level A
ischaemic and bleeding risks of the patient.
Ticagrelor (180 mg loading dose, 90 mg twice daily) is recommended, in the absence of contraindications, for all patients at Class I Level B
moderate-to-high risk of ischaemic events (e.g. elevated cardiac troponins), regardless of initial treatment strategy and
including those pretreated with clopidogrel (which should be discontinued when ticagrelor is started).
Prasugrel (60 mg loading dose, 10 mg daily dose) is recommended in patients who are proceeding to PCI if no contraindication. Class I Level B
Clopidogrel (300–600 mg loading dose, 75 mg daily dose) is recommended for patients who cannot receive ticagrelor or Class I Level B
prasugrel or who require oral anticoagulation.
Early initiation of beta-blocker treatment is recommended in patients with ongoing ischaemic symptoms and without Class I Level B
contraindications.
It is recommended to continue chronic beta-blocker therapy, unless the patient is in Killip class III or higher. Class I Level B
General recommendations Recommendations
A proton pump inhibitor in combination with DAPT is recommended in patients at higher than average risk of gastrointestinal Class I Level B
bleeds (i.e. history of gastrointestinal ulcer/haemorrhage, anticoagulant therapy, chronic NSAID/ corticosteroid use or two or
more of the following: age ≥65 years, dyspepsia, gastro-oesophageal reflux disease, Helicobacter pylori infection, chronic
alcohol use).
In patients on P2Y12 inhibitors who need to undergo non-emergency major non-cardiac surgery, postponing surgery for at Class IIa Level C
least 5 days after cessation of ticagrelor or clopidogrel, and for 7 days for prasugrel, should be considered if clinically feasible
and unless the patient is at high risk of ischaemic events.

Anticoagulation
การใช้ Anticoagulant (ยับยั้งการเปลี่ยน prothrombin ไปเป็น
thrombin ซึ่ ง มี ผ ล ล ก า ร เ กิ ด thrombus-related events) พ บ ว่ า มี
ประสิ ท ธิ ภ าพในการลดการเกิ ด ischemic events เมื่ อ ใช้ ร่ ว มกั บ
antiplatelet ในผู้ป่วย NSTE-ACS ได้ดีกว่าการใช้ antiplatelet อย่างเดียว
โดยผลจากการยับยั้ง coagulation cascade ที่ต่างกัน
Beta-blocker
การใช้ Beta-blocker เพื่อลด myocardial oxygen demand ลด
heart rate ซึ่งในผู้ป่วย NSTE-ACS จะพิจารณาใช้ BBs ในสองกรณีคือ 1)
Early initiation ในผู้ป่วย ongoing ischemic symptoms และ ไม่มีข้อห้ามใช้ 2) long-term ยกเว้นในผู้ป่วย Killip class
≥III (มี pulmonary edema และ SBP > 90 mmHg, Cardiogenic shock* และมี tissue hypoperfusion)
* Risk for cardiogenic shock (ยิ่งมีหลายข้อ risk ยิ่งสูง)
 Age > 70 yr
 SBP < 120 mmHg
 Heart rate > 110/min or < 60/min
 Increased time since onset of symptoms of STEMI
 Anticoagulant therapy Recommendations
Parenteral anticoagulation is recommended at the time of diagnosis according to both ischaemic and bleeding risks. Class I Level B
Fondaparinux (2.5 mg s.c. daily) is recommended as having the most favourable efficacy–safety profile regardless of the Class I Level B
management strategy.
Enoxaparin (1 mg/kg s.c. twice daily) or UFH are recommended when fondaparinux is not available. Class I Level B
Enoxaparin should be considered as an anticoagulant for PCI in patients pretreated with s.c. enoxaparin. Class IIa Level B
Discontinuation of anticoagulation should be considered after PCI, unless otherwise indicated. Class IIa Level C

▪ ปัจจัยเสี่ยง
 HTN
 DLP
 DMt2
 Obesity
 Anemia (ภาวะซีดมีผลให้ O2 supply ลดลง)
 อายุ
ซึ่งจะเห็นว่าปัจจัยเสี่ยงของผู้ป่วยรายนี้ที่ยังไม่สามารถควบคุมได้คือ DM, Obesity และ ภาวะ anemia เหล่านี้เป็นตัวกระตุ้น
ให้เกิดการกลับมาเป็นซ้าในผู้ป่วยรายนี้ได้
▪ ประเมิน IESAC
Dual antiplatelet
 ผู้ป่วยได้ loading dose ASA 300 mg stat ร่วมกับ Clopidogrel 75 mg 4 tab stat ซึ่งขนาดเหมาะสมแล้ว
 ได้ maintenance dose คือ ASA 81 mg 1x1 po และ Clopidogrel 75 mg 1x1 po ซึ่งมีความเหมาะสม
 เนื้อจากผู้ป่วยได้รับ Dual antiplatelet จึงพิจารณาเพิ่ม PPIs เพื่อป้องกัน GI bleed
Anticoagulant
 Enoxaparin 60 mg/0.6 mL sc q12h คนไข้รายนี้อายุ 68 ปี และไตปกติ ซึ่งขนาดยาที่แนะนาคือ 1 mg/kg s.c.
bid คนไข้หนัก 78.7 kg ดังนั้นควรได้รับยา 80 mg/0.8 mL sc bid
Betablocker
 พิจารณากลับมาใช้ betablocker เพื่อลดอัตราการตายจาก MI ภายในสัปดาห์แรก และพิ จารณาใช้แบบ long
term เพื่อลดอัตราการตาย การเข้าโรงพยาบาลจาก heart failure
Plan
▪ เป้าหมายการรักษา
 เพิ่มการไหลเวียนเลือดไปเลี้ยงหัวใจ ป้องกันการเกิดภาวะหลอดเลือดหัวใจตีบซ้า
 เพื่อลดอัตราการเจ็บป่วย การเข้าโรงพยาบาล และการเสียชีวิตจากโรคหัวใจขาดเลือดในระยะสั้นและระยะยาว
 เพิ่มคุณภาพชีวิต
▪ แผนการรักษา
Dual antiplatelet: maintenance dose
 ASA 81 mg 1x1 po ใช้ต่อเนื่องตลอดชีวิต
 Clopidogrel 75 mg 1x1 po ใช้จนครบ 12 เดือน
 dose Enoxaparin เป็น 80 mg/0.8 mL sc q12h ใช้ไม่เกิน 8 วัน หรือหรือจนกว่าจะทา revascularization
 Add omeprazole 20 mg 1x1 ac เพื่อป้องกันการเกิด GI bleed เนื่องจากผู้ป่วยมีความเสี่ยงคื อ ได้รับ dual
antiplatelet และ อายุ >65 ปี
 Add betablocker คือ Metoprolol 100 mg 1x1 pc
 การหยุดยาก่อนทา revascularization
 ASA  ไม่ควรหยุด
 Clopidogrel  หยุดก่อน 5 วัน
 Enoxaparin  หยุดก่อน 6-12 ชั่วโมง (เลิกใช้หลังทา revascularization)
▪ การติดตามการรักษา
ด้านประสิทธิภาพ
 Electrocardiogram (rhythm monitoring)
ด้านความปลอดภัย
 Vital sign
 RFT
 Cardiogenic shock
▪ การให้คาปรึกษา
 ควบคุมน้าตาล, ความดัน
 การให้คาแนะนาและปรับพฤติกรรมการบริโภค
Ref:
1. Roffi M, Patrono C, Collet JP, Mueller C, Valgimigli M, Andreotti F, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary
syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes
in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2016 Jan
14;37(3):267-315.
2. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, Casey DE Jr, Ganiats TG, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Non-
ST-Elevation Acute Coronary Syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 23;64(24):e139-e228.
▪ Hospital course  เหนื่อยน้อยลง  V/S: BT 37.4, BP 100/60, PR 105, RR 22
30/1/60 O: A:
S:  Off captopril 25 mg ¼x3 pc
 อาการหอบเหนื่อยน้องลง 141 102 12
130 (7.00น.), 164 (11.00น.), 202 (15.00น.)  Add Enalapril 20 mg 1x1
O: 3.4 29 1.27 P:
 V/S: BT 36.9, BP 120/80, PR 110, RR 20  Add omeprazole 20 mg 1x1 ac
138 102 12 130
A:  Add Metoprolol 100 mg 1x1
3.6 25 1
 อาการโดยรวมดีขนึ้  พิจารณาเพิ่มขนาด Furosemide
 V/S: BT 37.9, BP 130/80, PR 120, RR 20 P:
 CK-MB 27, Trop I 6.84  Add omeprazole 20 mg 1x1 ac
A:  Add Metoprolol 100 mg 1x1
 Consult specialist Cardio 2/2/60
 แพทย์ได้วางแผนในการทา CAG ในวันที่ 3/2/61 S:
P:  อาการคงที่
 Add omeprazole 20 mg 1x1 ac O:
 Add Metoprolol 100 mg 1x1 pc
31/1/60 138 99 12 163 (7.00น.), 163 (11.00น.)
S: 3.2 29 1.11
 ลุกนั่งได้ หอบเหนือ่ ยคงที่  V/S: BT 37.4, BP 100/60, PR 105, RR 22
O: A:
 V/S: BT 37.4, BP 110/70, PR 110, RR 20  Off captopril 25 mg ¼x3 pc
A:  Add Enalapril 20 mg 1x1
 แพทย์เปลี่ยนมาใช้ captopril 25 mg ¼x3 pc ซึ่งอาจเปลี่ยน P:
หรือไม่เปลี่ยนก็ได้เนือ่ งจากประสิทธิภาพของยาทั้งสองไม่  Add omeprazole 20 mg 1x1 ac
แตกต่างกัน [6]  Add Metoprolol 100 mg 1x1
P:  พิจารณาเพิ่มขนาด Furosemide
 เนื่องจาก captopril มี half-life สั้นกว่า enalapril ซึ่งต้อง 3/2/60
บริหารยา ทุก 8 ชั่วโมง ดังนั้นพิจารณาเปลีย่ นกลับมาใช้ S:
enalapril เหมือนเดิมหาอาการผู้ป่วย stable 
 Add omeprazole 20 mg 1x1 ac O:
 Add Metoprolol 100 mg 1x1
138 99 12 163 (7.00น.), 163 (11.00น.)
1/2/60
3.2 29 1.11
S:
 Acute febrile illness (skin and soft tissue infections)
Subjective data
▪ ก่อนที่จะมีขาบวมแดงเข้า ได้เข้าไปถางหญ้าในสวนแล้วโดยหญ้าบาด คัน จึงเกา หลังจากนั้นเริ่มแดงมากขึ้น
Objective data
▪ PMH: UTI with septic shock H/C: negative, U/C: E. coli (non ESBL) (12/3/60)
▪ PE: นน. 78.7 กก. สูง 160 ซม. (BMI 30.74 kg/m2)
 GA: Thai female with good conscious, BP 170/90 mmHg, PR 124 bpm, RR 17 bpm, BT 37.7o C
 Skin: No rash, no petechiae, some ecchymosis at arm
ผื่นที่หน้าขอมีลักษณะบวมแดง ร้อน ไม่มีหนองมีขอบไม่ชัดเจน
 Muscular skeletal: Pitting edema 1+ at both lags, red warm not pain, no wound, swelling
at suprapatellar left knee.
▪ Med PTA:
 ASA 81 mg 1x1
 Clopidogrel 75 mg 1x1
 Metoprolol 100 mg 1x1
 Enalapril 20 mg 1x1
 Furosemide 40 mg ½x2
 Metformin 500 mg 1x3
 Glipizide 5 mg 2x2
 Atorvastatin 40 mg 1x1

LAB:
GA 29/1/61
BT (o C) 38.9
BP (mmHg) 130/70
PR (bpm) 130
RR (BPM) 18
Weigh (kg) 78.7
Fluid (I/O) 230/1100
Hematology
Hb (12-16 g/dL) 6.2
Hct (30-40%) 21.0
WBC (4.5-10.0x103/ul) 3770
Plt (140-100x103/ul) 189000
Neu (40-80%) 74
Lym 16
Mono 2
Eos 0
Baso 8
ANC (≥1.5x103) 2789.8
Reticulocyte count 1.76

Urine analysis (29/1/61) Color Pale yellow, Appearance clear, pH 5, Specific gravity 1.009, Albumin
negative, Sugar negative, RBC 3-5, WBC 2-3, Squamous epi 0-1, Hyaline cast 0-1,
Ketone Negative, Blood 2+, Leucocyte Negative, Nitrate Negative, Bilirubin
Negative, Urobilinogen Negative, Ascorbic acid Negative
Med in hospital:
medication 29/1/61
Continue
Ceftriaxone 2 g iv od ✔

Assessment [1]
▪ สาเหตุ
Cellulitis เป็นการอักเสบเฉียบพลันจากการติดเชื้อของผิวหนังในชั้นหนังแท้และในเนื้อเยื่อไขมันใต้ผิวหนัง เป็นโรค
ที่พบบ่อยและพบได้ในคนทุกเพศทุกวัย พบได้ในทุกตาแหน่งของผิวหนัง โดยจะมีลักษณะคือมีผิวหนังแดง (erythema) บวม
และ ร้อน เกิดขึ้นเนื่องจากการที่เชื้อ bacteria ลุกลามเข้าไปผ่านชั้นใต้ผิวหนัง ซึ่งอาจมีไข้ร่วมด้วยได้ โดยปกติ Cellulitis มัก
เกิดข้างเดียว (unilateral) และมักเกิดที่รยางค์ส่วนล่าง ซึ่งอาจมีหนองหรือไม่มีหนองร่วมด้วยได้
โดยสาเหตุหลักคือการติดเชื้อ bacteria ซึ่งเชื้อที่พบมากคือ beta-hemolytic streptococci โดยเฉพาะ group A
Streptococcus หรือ Streptococcus pyogenes และนอกจากนี้มักพบ S. aureus ได้ใน Skin abscess สาเหตุส่วนใหญ่
จะเกิดจากเชื้อ S. aureus (ทั้ง MSSA และ MRSA) เกิดได้มากถึง 75% ซึ่งความเสี่ยงของผู้ป่วยที่มีโอกาสติดเชื้อ MRSA คือ
 Systemic signs of toxicity (fever >38°C, hypotension, or sustained tachycardia)
 Prior episode of MRSA infection or known MRSA colonization
 Lack of clinical response to antibiotic regimen that does not include activity against MRSA
 Presence of risk factor for MRSA infection (including recent hospitalization, residence in a long-
term care facility, recent facility, recent surgery, hemodialysis, and HIV infection,
immunocompromise)
 Proximity of the lesion to an indwelling medical device (prosthetic joint or vascular graft)

สาหรับ skin and soft tissue infections จะแบ่งลักษณะของรอยโรคออกเป็น 2 แบบคือ purulent และ non-
purulent
การรักษา purulent cellulitis คือในผู้ป่วยที่มีภาวะหนองเกิดขึ้นมักมีโอกาสในการติดเชื้อ MRSA, streptococci
การรักษาแนะนา Vancomycin ที่สามารถคลุมเชื้อ MRSA ได้ ร่วมกับการ drain หนองออก ซึ่งการรักษาจะแบ่งตามความ
รุนแรงคือ
 Mild คือ มีการติดเชื้อเฉพาะที่สามารถกาจัดหนองออกได้
  Moderate คือ มีหนองร่วมกับ systemic signs of infection
 Severe คือ ล้มเหลวจากการไม่สามารถ drainage เอาหนองออกได้และได้รับ oral antibiotics ร่วมกับภาวะ
systemic inflammatory response syndrome (SIRS) (Temperature >38°C or <36°C, tachypnoea
>24 breaths per minute, tachycardia >90 beats per minute, or white blood cell count >12 000
or <400 cells/µL) หรือเป็นผู้ป่วย immunocompromised
ในผู้ ป่ ว ยที่ อ าการไม่ รุ น แรงมาก อาจพิ จ ารณาการใช้ ย า oral ที่ ส ามารถคลุ ม MRSA ได้ แ ก่ clindamycin,
trimethoprim-sulfamethoxazole และ doxycycline (cure rates ของ clindamycin คือ 80 และ TMP-SMX คือ 78%)
การรั ก ษา Cellulitis ในผู้ ป่ ว ยที่ เ ป็ น non-purulent cellulitis (cellulitis with no purulent drainage or
exudate and no associated abscess) แนะนาให้ empiric therapy เพื่อคลุมเชื้อ beta-haemolytic streptococci และ
MSSA ซึ่งความรุนแรงจะแบ่งตามอาการคล้ายกับ purulent คือ
 Mild infection: typical cellulitis/erysipelas แต่ไม่มีหนอง
 Moderate infection: typical cellulitis/erysipelas ร่วมกับ systemic signs of infection.
 Severe infection: มี อ าการคล้ า ยกั บ severe purulent cellulitis ร่ ว มกั บ clinical signs of deeper
infection เช่น bullae, skin sloughing, hypotension หรือการเกิด organ dysfunction.
ในผู้ป่วยที่อาการไม่รุนแรงมาก (Mild) จะพิจารณาใช้ ATB ที่คลุม streptococci สาหรับ Moderate to Severe ที่
มี อ าการทาง systemic จะพิ จ ารณาใช้ systemic antibiotics ที่ ค ลุ ม MSSA หรื อ ในผู้ ป่ ว ยที่ มี ค วามเสี่ ย งต่ อ MRSA จะ
พิจารณาใช้ vancomycin

▪ ปัจจัยเสี่ยง
  Skin barrier ถูกทาลายจากการเกา, โดนหญ้าบาด
 Uncontrolled DM
▪ ประเมิน IESAC
 ผู้ป่วยรายนี้จัดอยู่ใน non-purulent cellulitis ระดับความรุนแรง Moderate พิจารณาให้ IV ATB ที่คลุม คลุม
streptococci และ MSSA เมื่อพิจารณาถึงความเสี่ยงการติดเชื้อ MRSA พบว่ามีความเสี่ยงต่า การได้ Ceftriaxone
2 g iv od สามารทาได้ ขนาดเหมาะสมแล้ว อย่างไรก็ตามเห็นด้วยกับการใช้ cefazolin IV มากกว่าเนื่องจากเป็น
cephalosporin gen แรกที่สามารถใช้ได้เช่นกัน
Plan
▪ เป้าหมายการรักษา
 กาจัดเชื้อที่เป็นสาเหตุ
 ใช้ ATB อย่างเหมาะสม
▪ แผนการรักษา
 Ceftriaxone 2 g iv od รักษา 5 วัน
▪ การติดตามการรักษา
ด้านประสิทธิภาพ
 Vital sing (ประเมินอาการที่ 24-48 ชั่วโมงหลังการรักษา)
ด้านความปลอดภัย
 RFT
▪ การให้คาปรึกษา
 บอกผู้ป่วยพยายามอย่าเกาแผลเนื่องจากมีรอยถลอกอยู่บนหน้าแข้ง
Ref:
1. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Dellinger EP, Goldstein EJ, Gorbach SL, et al. Practice guidelines for
the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases
Society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52.
▪ Hospital course  ไม่มีไข้  V/S: BT 37.4, BP 100/60, PR 105, RR 22, I/O
30/1/60 O: 2200/1700 mL
S:
8.3 55 A:
 วันนี้ไข้ลง 141 102 12 4320
 ไม่มีไข้
O: 3.4 29 1.27 27 158000 67.8 P:
138 102 12 130  V/S: BT 36.9, BP 120/80, PR 110, RR 20, I/O  ATB day 5: Ceftriaxone 2 g iv od
3.6 25 1 2300/2200 mL  Off Clindamycin 900 mg iv q8h
 V/S: BT 37.9, BP 130/80, PR 120, RR 20, I/O  Hemo culture xII: No. 1 no growth, No. 2 no 3/2/60
1139/2450 mL growth in 2 days S:
 Sputum gram stain: Few WBC, no  Sputum culture: No growth in 2 days 
microorganism found O:
A: 138 99 12 5 5160 68
 ผู้ป่วยตอบสนองต่อการรักษาดี
P:
3.2 29 1.11 16 167000 67.5
 ATB day 2: Ceftriaxone 2 g iv od
 V/S: BT 37.4, BP 100/60, PR 105, RR 22, I/O
31/1/60
 2200/1700 mL
S:
 ลุกนัง่ ได้ A: A:
O:  อาการโดยรวมดีขึ้น  Off captopril 25 mg ¼x3 pc
 V/S: BT 37.4, BP 110/70, PR 110, RR 20, I/O  ขาไม่มีบวม แดง ร้อน  Add Enalapril 20 mg 1x1
1660/1150 mL P: P:
 ATB day 4: Ceftriaxone 2 g iv od  Add Metoprolol 100 mg 1x1
A:
 Off Clindamycin 900 mg iv q8h  พิจารณาเพิ่มขนาด Furosemide
 แพทย์เพิ่ม Clindamycin 900 mg iv q8h ซึ่งอาจ
ยังยังไม่จาเป็นเนื่องจาก Ceftriaxone สามารถคลุ่ม 2/2/60
เชื้อเป้าหมายแล้ว S:
P:  อาการคงที่
 ATB day 3: Ceftriaxone 2 g iv od O:
 Off Clindamycin 900 mg iv q8h 138 99 12
1/2/60 3.2 29 1.11
S:
 Anemia
Subjective data
▪ หายใจหอบเหนื่อยมากขึ้น
▪ ชั่วโมงก่อน มีอาการแน่นหน้าอก หายใจหอบเหนื่อย หอบเหนื่อยขณะหลับ (paroxysmal nocturnal dyspnea) นอนราบ
ไม่ได้ (orthopnea) ปัสสาวะออกน้อย ไม่มีไข้
▪ ไม่ถ่ายดา, ไม่มีอาเจียนเป็นเลือด
Objective data

▪ ที่ รพช.: O2SAT 88%

▪ PMH: DMt2 (HbA1C 9.0 (6/11/60), 9.8 (17/7/60))
- HT
- DLP
- Triple vessels disease (TVD) S/P CABG x III (31/5/59), Last Echo LVEF 54% (28/1/58)
- UTI with septic shock H/C: negative, U/C: E. coli (non ESBL) (12/3/60)
▪ PE: นน. 78.7 กก. สูง 160 ซม. (BMI 30.74 kg/m2)
GA: Thai female with good conscious, BP 170/90 mmHg, PR 124 bpm, RR 17 bpm, BT 37.7o C
Skin: No rash, no petechiae, some ecchymosis at arm
HEENT: Pale conjunctiva, no icteric sclera
Med PTA:
 ASA 81 mg 1x1
 Clopidogrel 75 mg 1x1
 Metoprolol 100 mg 1x1
 Enalapril 20 mg 1x1
 Furosemide 40 mg ½x2
 Metformin 500 mg 1x3
 Glipizide 5 mg 2x2
 Atorvastatin 40 mg 1x1
Med in hospital:
medication 29/1/61
One day
Packed Red cells 2U

LAB:
Urine analysis (29/1/61)
Baseline CBC (24/4/60)
Baseline LFT (24/4/60)
Color Pale yellow, Appearance clear, pH 5, Specific gravity 1.009, Albumin
negative, Sugar negative, RBC 3-5, WBC 2-3, Squamous epi 0-1, Hyaline cast 0-1,
Ketone Negative, Blood 2+, Leucocyte Negative, Nitrate Negative, Bilirubin
Negative, Urobilinogen Negative, Ascorbic acid Negative
Hb 10.9, Hct 33%, WBC 4740, Plt 196000, Ne 67, Lymp 24, Eos 3, Baso 0, Mono 6,
MCV 87.9, MCH 28.7, MCHC 32.6, RDW 17.5
Total protein 6.3, Alb 2.8, glo 3.4, total bilirubin 1, direct 0.3, indirect 0.7, Alp 210,
AST 89, ALT 51
 Hematology 29/1/61
GA 29/1/61 Chemistry 29/1/61 Hb (12-16 g/dL) 6.2
BT (o C) 38.9 BUN (7-18 mg/dL) 25.1 Hct (30-40%) 21.0
BP (mmHg) 130/70 Scr (0.7-1.8 mg/dL) 1.01
PR (bpm) 130 WBC (4.5-10.0x103/ul) 3770
CrCl (mL/min) 66.23
RR (BPM) 18 Plt (140-100x103/ul) 189000
Sodium (135.5-145.5 mmol/L) 139
Weigh (kg) 78.7 Neu (40-80%) 74
Potassium (3.5-5.5 mmol/L) 4.3
Fluid (I/O) 230/1100 Lym 16
Chloride (100.9 mmol/L) 103
Mono 2
CO2 17 Eos 0
Ca 8.5
Thyroid function 29/1/61 Baso 8
Phosphate 3.1 ANC (≥1.5x103) 2789.8
FT3 0.31 Mg 1.5
FT4 1.24 RBC (4.2-5.5x106/ul) 3.17
TIBC 366 MCV (80-100fl) 67.2
TSH 2.203 Serum iron 10 MCH (26-34pg) 11.6
Serum ferritin - MCHC (31-37g/dL) 29.1
RDW (11.5-14.5%) 18.9
Aniso 1+
Micro 1+
Poikilo 1+
PT 14.7
INR 1.27
PTT -
Reticulocyte count 1.76
Assessment
▪ สาเหตุ [1]
Anemia เป็นภาวะที่พบได้บ่อยในผู้ป่วย ACS โดยความชุกของโรค 6.4-45% ซึ่งมีความเกี่ยวข้องกับการเพิ่มอัตรา
การตาย การกลับมาเป็นซ้าของ MI ทั้งในผู้ป่วย ACS และ HF ซึ่งองค์การอนามัยโลก (World health organization) ได้ให้
ค่านิยามของโลหิตจาง (anemias) ไว้ว่า เป็นโรคที่ผู้ป่วยจะมีระดับของ hemoglobin (Hb) ต่ากว่า 13 g/dL และต่ากว่า 12
g/dL ในเพศชายและหญิงตามลาดับ
ภาวะโลหิ ต จางจะท่ า ให้ ผู้ ป่ ว ยมี ก ารขนส่ ง oxygen ลดลง ผลการตรวจทางห้ อ งปฏิ บั ติ ก ารมั ก จะพบว่ า ค่ า
haemoglobin หรือ haematocrit ต่ากว่าปกติ ชนิดของโรคโลหิตจางอาจแบ่งตามรูปร่างของเม็ดเลือดแดง สาเหตุ ของการ
เกิดหรือพยาธิวิทยา โดยชนิดที่พบได้บ่อยที่สุดคือ โลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก และโลหิตจางจากโรคเรื้อรัง
อาการและอาการแสดงของภาวะโลหิตจางจะขึ้นกับความรุนแรงของภาวะที่ผู้ป่วยเป็นทั้งนี้เนื่องจากผู้ป่วยโลหิตจาง
ส่วนมากมักจะไม่มีอาการแสดงที่ชัดเจนยกเว้นภาวะโลหิตจางจากการขาด Vitamin B12 ซึ่งมักจะมีอาการทางจิตประสาท
ร่วมด้วยและโลหิตจางจากโรคเรือ้ รัง (anaemias in chronic disease; ACD) ซึ่งมักจะมีอาการหรืออาการแสดงของโรคนั้น ๆ
นามาก่อนส่วนอาการที่พบได้บ่อยคืออาการที่เกี่ยวข้องกับการหายใจและระบบหัวใจและหลอดเลือด เช่น เหนื่อยง่าย ใจสั่น
ส่วนอาการปวดศีรษะ เวียนศีรษะ ไม่มีแรง โดยเฉพาะที่ตาขาว เล็บ และ mucous membrane อาการเหล่านี้พบได้บ่อยแต่
มักจะไม่จาเพาะกับภาวะโลหิตจาง การวินิจฉัยจะเป็นการซักประวัติการใช้ยา การทางาน โรคทางพันธุกรรม ร่วมกับผลการ
ตรวจทางห้องปฏิบัติการซึ่งจะเพิ่มความแม่นยาในการวินิจฉัยภาวะโลหิตจางมากขึ้น ซึ่งองค์การอนามัยโลก (WHO) ได้แบ่ง
ระดับความรุนแรงของโลหิตจางตามระดับของ Hb ดังแสดงในตาราง

สาเหตุขออออออการเกิด Anemia เกิดได้จากหลายสาเหตุด้วยกันคือ 1) ภาวะโลหิตจางจากการสร้างลดลง 2)

ความผิดปกติทางพันธุกรรม 3) ภาวะโลหิตจางจากการทาลายมากขึ้น
 การวินิจฉัยเริ่มต้นจะดู CBC, reticulocyte, stool occult blood เพื่อหาสาเหตุเบื้องต้นว่าเกิดจากอะไร ดัง
แผนภูมิข้างล่าง

การวินิจฉัยก่อนอื่นจะต้อง R/O หาสาเหตุของการเกิด anemia ของคุณป้า ซึ่งผล CBC คือ

✓ Hb 6.2, Hct 21.0  ความรุนแรงระดับ life threatening
✓ MCV 67.2  microcytic
✓ MCH 11.6  microcytic
✓ MCHC 29.1 
✓ RDW 18.9  เม็กเลือดแดงมีการกระจายขนาดผิดปกติ
✓ Anisocytosis 1+  เป็นภาวะที่เม็ดเลือดแดงมีความผิดปกติ ขนาดใหญ่กว่าปกติ ขนาดเล็กกว่าปกติ และมีขนาดปกติ
ปะปนกันอยู่
✓ Microcytosis 1+  เม็ดเลือดแดงมีขนาดเล็ก
✓ Poikilocytosis 1+  เม็ดเลือดแดงรูปร่างผิดปกติหลายชนิดอยู่รวมกัน hemolytic anemia?
✓ TIBC 366  ปกติ
✓ Serum iron 10  ภาวะโลหิตจางจากการขาด ธาตุเหล็กเรื้อรัง?
แพทย์ส่ง stool occult blood เพื่อหาภาวะ Blood loss ซึ่งเบื้องต้นสงสัยภาวะ anemia ของคุณป้าจากการขาดเห็ลก การ
รักษา ประกอบด้วยการรักษาด้วยธาตุ เหล็กชนิดรับประทาน หรือธาตุเหล็กแบบฉีด ซึ่ง ESC 2016 ได้แนะนาให้ใช้ i.v. iron therapy
ในผู้ป่วย HF [2] ซึ่งจากการศึกษาพบว่าการใช้ i.v. iron therapy สามารถเพิ่มคุณภาพชีวิต ลดการเข้ารักษาในโรงพยาบาลได้ในผู้ป่วย
HFrEF ที่เป็น IDA [3, 4]
▪ ปัจจัยเสี่ยง
 Congestive heart failure
 Ischemic heart disease
 Blood loss
 การรับประทาน อาหารที่มีธาตุเหล็กน้อย
 On aspirin
▪ ประเมิน IESAC
 Hb < 7 g/dL มี indication ในการให้ Packed Red cells ซึ่งคุณป้าได้รับ PRC 2 U (1 U/250 mL) ซึ่ง PRC 5
ml/kg จะเพิ่มระดับ hemoglobin ประมาณ 1 g/dL ซึ่งโดยทั่วไปจะให้ 1-2 ชั่วโมง
 พิจารณาให้ IV Iron Dextran โดยขนาดยาคานวณจาก
Dose (mL) = 0.0442 (Desired Hb – Observed Hb) × LBW + (0.26 × LBW)
Dose (mL) = 0.0442(11-6.2) x 48.4 + (0.26 x 48.4) = 22.85 mL
Plan
▪ เป้าหมายการรักษา
 หาสาเหตุร่วมกับการให้ธาตุเหล็กทดแทน
▪ แผนการรักษา
 Iron Dextran 20 mg/kg
▪ การติดตามการรักษา
ด้านประสิทธิภาพ
 ติดการ Hb, Hct หลังให้เลือด 3 ชั่วโมง
ด้านความปลอดภัย
 Vital sign
 Allergic reaction
 อาการไข้ หนาวสั่นหลังได้เลือด
▪ การให้คาปรึกษา
 แนะนาให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารที่มีเหล็กสูง ตั บ เลือด และเนื้อสัตว์ต่าง ๆ ธัญพืช แป้ง ไข่ และผักสีเขียวเข้ม
อาหารทะเล ปลา เป็ด ไก่ ม้าม และไข่แดง ถั่วแดง แครอท ฟักทอง และมะเขือเทศ
Ref:
1. DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, Posey LM. Pharmacotherapy a pathophysiologic approach. 9th Ed.
McGraw-Hill; 2014.
2. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment
of acute and chronic heart failure. European Heart Journal (2016) 37, 2129–2200.
3. Anker SD, Comin Colet J, Filippatos G, Willenheimer R, Dickstein K, Drexler H, et al. Ferric carboxymaltose in patients with
heart failure and iron deficiency. N Engl J Med 2009;361:2436–2448.
4. Ponikowski P, van Veldhuisen DJ, Comin-Colet J, Ertl G, Komajda M, Mareev V, et al. Beneficial effects of long-term
intravenous iron therapy with ferric carboxymaltose in patients with symptomatic heart failure and iron deficiency. Eur
Heart J 2015;36:657–668.
 ภาคผนวก

LAB:
Urine analysis (29/1/61)
Sputum gram stain (30/1/61)
Hemo culture (1/2/61)
Sputum culture (1/2/61)
Stool occult blood (2/2/61)
Baseline CBC (24/4/60)
Baseline LFT (24/4/60)
Color Pale yellow, Appearance clear, pH 5, Specific gravity 1.009, Albumin
negative, Sugar negative, RBC 3-5, WBC 2-3, Squamous epi 0-1, Hyaline cast 0-1,
Ketone Negative, Blood 2+, Leucocyte Negative, Nitrate Negative, Bilirubin
Negative, Urobilinogen Negative, Ascorbic acid Negative
Few WBC, no microorganism found
No. 1 no growth, No. 2 no growth in 2 days
No growth in 2 days
Negative
Hb 10.9, Hct 33%, WBC 4740, Plt 196000, Ne 67, Lymp 24, Eos 3, Baso 0, Mono 6,
MCV 87.9, MCH 28.7, MCHC 32.6, RDW 17.5
Total protein 6.3, Alb 2.8, glo 3.4, total bilirubin 1, direct 0.3, indirect 0.7, Alp 210,
AST 89, ALT 51

GA 29/1/61 30/1/61 31/1/61 1/2/61 2/2/61 3/2/61

BT (o C) 38.9 37.9 37.4 36.9 37.4
BP (mmHg) 130/70 130/80 110/70 120/80 100/60 115/70
PR (bpm) 130 120 110 100 105 110
RR (BPM) 18 20 20 20 22 20
Weigh (kg) 78.7 - - - - -
Fluid (I/O) 230/1100 1139/2450 1660/1150 2300/2200 2200/1700 -
Hematology
Hb (12-16 g/dL) 6.2 - - 8.3 - 5.0
Hct (30-40%) 21.0 - - 27.0 - 16
WBC (4.5-10.0x103/ul) 3770 - - 4320 - 5160
Plt (140-100x103/ul) 189000 - - 158000 - 167000
Neu (40-80%) 74 - - 55 - 68
Lym 16 - - 23 - 21
Mono 2 - - 12 - 4
Eos 0 - - 0 - 0
Baso 8 - - 10 - 7
ANC (≥1.5x103) 2789.8 - - 2376 - 3508.8
RBC (4.2-5.5x106/ul) 3.17 - - 3.95 - 2.4
MCV (80-100fl) 67.2 - - 67.8 - 67.5
MCH (26-34pg) 11.6 - - 21 - 20.8
MCHC (31-37g/dL) 29.1 - - 31 - 30.9
RDW (11.5-14.5%) 18.9 - - 19.2 - 19.7
Aniso 1+ - - 1+ - 2+
Micro 1+ - - 1+ - 2+
Poikilo 1+ - - Few - 1+
PT 14.7 - - 15.3 - -
INR 1.27 - - 1.32 - -
PTT - - - 30.2 - -
Reticulocyte count 1.76 - - - - -
Hypochromia – few,
Polychromasia – 1, Target cell -
few
Chemistry
BUN (7-18 mg/dL) 25.1 12 - 12 12 16
Scr (0.7-1.8 mg/dL) 1.01 1.0 - 1.27 1.11 1.78
CrCl (mL/min) 66.23 66.90 - 62.05 70.99 44.27
Sodium (135.5-145.5 mmol/L) 139 138 - 141 138 133
Potassium (3.5-5.5 mmol/L) 4.3 3.6 - 3.4 3.2 4.3
Chloride (100.9 mmol/L) 103 102 - 102 99 97
CO2 17 25 - 29 29 5
Ca 8.5 - - - - -
Phosphate 3.1 - - - - -
Mg 1.5 - - - - -
DTX premeal (mg%)
- 6.00 น. - 130 - 137 163
- 11.00 น. - - 249 164 263
- 15.00 น. 280 225 208 202 -
Trop I 4.39 6.84 -
CK-MB - 27 -
TIBC 366 322 -
Serum iron 10 16 -
Serum ferritin - 19.3 -
Thyroid function
FT3 0.31 - - - - -
FT4 1.24 - - - - -
TSH 2.203 - - - - -
medication
One day
ASA 300 mg stat ✔ - - - - -
50% MgSO4 3 g + NSS 100 mL iv drip ✔ ✔ ✔ - - -
in 6h
Packed Red cells 2U 1U 8U
Clopidogrel 75 mg 4 tab stat ✔ - - - -
Furosemide 40 mg iv ✔ ✔ ✔ - - -
Berodual 1 NB q6h - ✔ - - - -
Regular insulin
- 6.00 น. - - - - -
- 11.00 น. - - 4U - 6U
- 15.00 น. 4U 4U 4U 4U -
Ped KCl 30 mL q3h x 2 doses - - - - ✔
Continue
ASA 81 mg 1x1 po ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔
Clopidogrel 75 mg 1x1 po - ✔ ✔ ✔ ✔ ✔
Furosemide 40 mg iv ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔
Atorvastatin 40 mg 1x1 po ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔
Ceftriaxone 2 g iv od ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔
Enoxaparin 0.6 mL sc q12h ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔
Paracetamol 500 mg q4-6h ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔
Clindamycin 900 mg iv q8h - ✔ ✔ ✔ ✔ ✔
Captopril 25 mg ¼x3 pc - - ✔ ✔ - -
Enalapril 20 mg 1x1 - - - - ✔ Hold
Metoprolol 100 mg 1x1 - - - - - -
Metformin 500 mg 1x3 - - - - - -
Glipizide 5 mg 2x2 - - - - - -