Pharmacist’s Patient Data Base Form

Demographic and administration information

Name หญิงไทย Patient ID

HN000015406 Room No -

Adress 4/124 ม.6 ลาดพร ้าว กรุงเทพฯ

Doctor - Pharmacist
-
Date of birth 01/07/2470 Race
ไทย
Gender หญิง
Height - Weight
-
Religion -
Admission 13/4/50 Occupation
งานบ้าน

Chief Complaint:
ซึมลง พูดจาสับสน ถามตอบไม่รู ้เรือง ่ อ่อนเพลีย ไม่มไี ข ้
ปัสสาวะอุจจาระปกติ กินอาหารได ้น้อยลง
ช่วยเหลือตัวเองได ้น้อย หายใจได ้ ไม่เหนื่ อย

Present illness:
1 สัปดาห ์ก่อนมาโรงพยาบาล ผู ้ป่ วยพูดจาสับสน
่ ไม่มไี ข ้ ปัสสาวะอุจจาระปกติ
ถามตอบไม่รู ้เรือง

Past Medical History / Surgery

ผู ป
้ ่ วยมีประว ัติเป็ น DM Type2, Hypertension
poor compliance และ
Hyperlipidemia

Family History
-

Social History
Poor diet control

Allergies
– ( - ) Drug :

– ( - ) Food :

– ( / ) No know allergies:
Physical Examination

GEN : confused, poor conscious

HEENT : no pale, no juandice

CHEST : lung – clear

:
Heart – regular

ABD : soft, no hepatosplenomegaly

GU : --
RECTAL : --
EXT : no edema
NEURO : E4V3M6, confusion, moter all gr V,
BBK
neg, DTR 2+, stiff neck neg
Others : --
Vitalsigns / labaratory data (initial / follow
up)

Date
Data Normal 13/4/50 13/4/50 14/4/50
value (2.30) (3.30) (8.30)

Temp 36 – 38.4 37.8 - 37.7

o
C
BP 120/80mm 190/78 - 150/90
Hg
Pulse 60 – 100 104 - 78
้ั
ครง/min
Na+ 135 – 148 130 - -
mEq/L
K+ 3.5 – 5.1 4.7 - -
mEq/L
Cl- 98 – 106 94 - -
mEq/L
HCO3- 20 – 30 25 - -
(CO2) mEq/L
Ca2+ 8.4 – 10.2 9.8 - -
mg/dl
BUN 7 – 20 24 - -
mg/dl
Cr 0.7 – 1.2 1.3 - -
mg/dL
Glu 70 – 110 644,426 261 -
mg/dl
 Date
Data Normal 13/04/50 14/04/50
Value
T.prot 6.4 – 8.3 6.5 -
g/dL
Alb 3.5 -5.0 4.1 -
g/dL
Glo 2.8 – 3.5 2.9 -
qm/dL
AST 0 - 35 U/L 20 -
ALT < 41 U/L 17 -
Alk. Phos 39 – 117 94 -
U/L
Bili 0.3 – 1.9 0.48 -
Hgb 12.0 – 15 14 -
qm%
Hct 36 – 42% 42 -
 WBC 4.5 – 11.0 20-30 -
x103
Cell/mm3
Plt 140 – 400 332 -
x103/UL
Bilirubin,direct 0 – 0.3 0.06 -
mg/dl
MCV 80 -97 fL 93 -
MCH 25 -35 pg 31 -
MCHC 30 - 36 32 -
g/dL

Differential Diagnosis/Diagnosis
DM: hyperglycemia
Medications PTA
1. Glipizide 5 mg 1x2 ac

2. Humulin N 10 unit hs

3. Simvastatin 10 mg 1x1 hs
 4. B1-6-12 1x3

5. Folic acid 1x1

6. Madiplot ® 10 mg 1x1
7. Metoprolol 100 mg 1x2

8. Enalapril 20 mg 1x2
9. Baby aspirin 1x1

Current drug therapy

Drug name/Streng/Routh Dosage Duratio Othe

regime n r
n ( Start –
Stop
 date )
1. 0.9% NSS 1000 mg Drip 140 13/4/50 เวลา
IV ml/hr – 2.30
13/4/50 น

2. RI 5 U IV 1 x 1 pc 13/4/50 เวลา
– 3.30
13/4/50 น
3. 0.9% NSS 1000 mg statDrip 13/4/50 เวลา
IV 80 ml/hr –13/4/50 8.30

4. Manidipine 1 x 1 pc 13/4/50 -
(madiplot®) 10 mg oral -

5. Metoprolol 1 x 2 pc 13/4/50 -
100 mg oral -

6. Enalapril(enaril®) 1 x2 pc 13/4/50 -
20 mg oral -

7. Simvastatin 40 mg 1 x hs 13/4/50 -
oral -

8. Baby aspirin 1 x 1 pc 13/4/50 -

-
9. Folic acid 5 mg oral 1 x 1 pc 13/4/50 -
-
10 B1-6-12 1 x 1 pc 13/4/50- -
 11. Humulin N 10 u IV 50 hs 14/4/50 -
-
12.Betahistine(Merislon® 1 x 2 pc 14/4/50 -
) -
6 mg oral

Problem lists and desired outcome

Problems Desire outcome

1. Hyperglycemia with - ควบคุมระดับน้ าตาลให้ลดลง

hypertension 50% จากระดับ
่ องได้ร ับการร ักษา
ทีต้ ่ นภายใน 1 ชวโมง
เริมต้ ่ั
-
ควบคุมระดับน้ าตาลในเลือดให้
FBG อยู ่ในช่วง
90-130 mg/dl
- ควบคุมระดับ HA1C
ให้น้อยกว่า 7%
ภายใน 3 เดือน
-
ควบคุมความดันให้อยู ่ในระดับปกติ
= 130/80 mmHg
- ป้ องกันภวะMetabolic
 syndrome

ภาวะน้ าตาลในเลือดสู ง (Hyperglycemia)

่
เป็ นภาวะฉุ กเฉิ นของโรคต่อมไร ้ท่อและโรคเบาหวานทีพบบ่ อย 2
ภาวะได ้แก่ Diabetic ketoacidosis (DKA) และ Hyperglycemic
hyperosmolar nonketotic Syndrome (HHNS)
้
สามารถเกิดได ้ทังในผู ป้ ่ วยเบาหวานชนิ ดที่ 1 และ2
Hyperglycemic hyperosmolar nonketotic Syndrome (HHNS)
่ ป้ ่ วยเบาหวานมีระดับน้าตาลในเลือดสูงมากจนทาให ้เกิดภาว
เป็ นภาวะทีผู
ะ osmolality สูงในเลือดโดยทีไม่ ่ มภ
ี าวะ DKA

พยาธิกาเนิ ด
HHNS เกิดจากการทีร่่ างกายมีภาวะขาดอินสุลน ิ
่ นผลให ้ระดับน้าตาลในเลือดสูงขึนอย่
ซึงเป็ ้ างมากการทีไม่ ่ มภ
ี าวะ DKA
้ ่ องจากร่างกายยังมีอน
เกิดขึนเนื ิ สุลน ่ ยงพอทีจะยั
ิ อยู่ในปริมาณทีเพี ่ บยังก
้
ารสลายไขมันและการสร ้างคีโตนแต่ไม่เพียงพอต่อการ
ส่งเสริมการใช ้น้าตาลทีเนื
่ อเยื
้ อส่
่ วนปลายและการยับยังการผลิ
้ ตน้าตาลจ
ากตับ HHNS มีการระดับกลูคากอนในเลือดต่ากว่าใน DKA
ดังนั้นการผลิตคีโตน จึงน้อยกว่า DKA

สาเหตุและปั จจ ัยช ักนา

HHNS มักพบในผูป้ ่ วยเบาหวานชนิ ดที่ 2
่ าให ้ผูส้ ูงอายุมค
โดยเฉพาะผูส้ ูงอายุปัจจัยทีท ่ อการเกิด HHNS
ี วามเสียงต่
สูง ได ้แก่ มีการทางานของศูนย ์ร ับความรู ้สึกกระหายน้า ( thirst
center ) ลดลงจึงไม่รู ้สึกกระหายน้า
มีความสามารถในการจัดหาน้าดืมเองลดลงซึ
่ ่ นผลให ้ผูป้ ่ วยสูงอายุดม
งเป็ ื่
น้าน้อยและมีภาวะขาดน้ารุนแรงเกิดขึน้
่
และมีการทางานของไตเสือมลงซึ งท่ าให ้การขับน้าตาลกลูโคสออกทางปั
สสาวะลดลงและเป็ นผลให ้ระดับน้าตาลในเลือดสูงมากขึน้ HHNS
มักมีการควบคุมเบาหวานทีไม่ ่ ดหี รือไม่ได ้ควบคุมนามาก่อนร่วมกับมีปัจ
้ นเดียวกับ DKA ทีส
จัยชักนาเกิดขึนเช่ ่ าคัญ ได ้แก่ ภาวะติดเชือ้
ได ้ร ับอุบต
ั เิ หตุ โรคหลอดเลือดสมอง ภาวะหัวใจวาย
ภาวะกล ้ามเนื อหั ้ วใจขาดเลือด ภาวะฮัยเปอร ์ธัยรอยด ์ดิสซึม
และการได ้ร ับยาบางชนิ ด เช่น corticosteroids, thiazide,
furosemide, phenytoin, beta-blocker, cimetidine,
cyclosporin
้
เป็ นต ้นนอกจากนี การที ่ ป้ ่ วยได ้ร ับน้าตาลเข ้าสู่รา่ งกายเป็ นจานวนมาก
ผู
ก็เป็ นปัจจัยส่งเสริมให ้เกิด HHNS ได ้ เช่น
การดืมน ่ ้าหวานหรือน้าอัดลมจานวนมาก การได ้ร ับ enteral และ
parenteral hyperalimentation การล ้างไตทางช่องท ้อง
( peritoneal dialysis) เป็ นต ้น

ลักษณะทางคลินิก
อาการและอาการแสดงของ HHNS เป็ นผลจากความผิดปกติดงั นี ้
1. ภาวะน้าตาลในเลือดสูง ได ้แก่ ปัสสาวะมาก กระหายน้า
มีภาวะขาดน้า โดยตรวจพบ ริมฝี ปากแห ้ง poor skin turgor
หลอดเลือดดา jugular แฟบ และความดันเลือดต่า เป็ นต ้น
 2. ภาวะฮัยเปอร ์ออสโมลาร ์ ่ ้แก่
ซึงได
่
การรู ้สติเปลียนแปลงในระดั บต่าง ๆ ้ การรู ้สติยงั เป็ นปกติ
ตังแต่
เริมมี่ อาการซึมลงทีละน้อย
และหมดสติในรายทีเป็ ่ นรุนแรงนอกจากนี ประมาณร้ ้อยละ 15
ของผูป้ ่ วยอาจมีอาการและอาการแสดงทางระบบประสาทอย่างใดอย่างห
นึ่ งหรือหลายอย่างซึงหายได ่ ่
้เมือได ้ร ับการร ักษาจนระดับน้าตาลในเลือดล
ดลง ได ้แก่ ชักเกร็งแบบ focal หรือ generalized, hemiparesis,
quadriplegia, hemiparesthesia, aphasia, homonymous
hemianopsia, nystagmus, muscle fasciculation, myoclonus,
Babinski sign, visual hallucination และdelirium
เป็ นต ้นดังนั้นผูป้ ่ วย HHNS
จึงมักพบว่ามีภาวะขาดน้าและมีการสูญเสียอีเล็คโทรไลท ์
รวมทังมี ้ ความดันเลือดต่ารุนแรงกว่าผูป้ ่ วย DKA อาการอืน ่ ๆ
่
ทีอาจพบได ้แต่ไม่บ่อยเหมือนใน DKA ได ้แก่ คลืนไส่ ้ อาเจียน
ปวดท ้อง gastric stasis ผูป้ ่ วยจะไม่มก ี ารหายใจแบบ Kussmual
หรือถ ้ามีแสดงว่าอาจมีภาวะกรดจากเหตุอนร่ ่ื วมด ้วย
ผลการตรวจทางหอ้ งปฏิบต ั ก
ิ ารส่วนใหญ่จะพบว่าคล ้ายคลึงกับทีพบใน ่
DKA แต่จะพบว่าระดับพลาสมากลูโคส ซีร ัม BUN และ
ครีอะตินีนสูงมากกว่าใน DKA

การวินิจฉัย

การวินิจฉัย HHNS
อาศัยประวัตแิ ละลักษณะทางคลินิกร่วมกับผลการตรวจทางหอ้ งปฏิบต
ั ก
ิ า
รตามเกณฑ ์ ดังนี ้

1) ระดับพลาสมากลูโคสสูง (โดยส่วนใหญ่มากกว่า 600 มก./ดล. )

2) ค่าซีร ัมรวม (total osmolality; T-Osm ) ซึงค ่ านวณได ้จากสูตร
2[Na+ + K+] + Blood sugar/18 + BUN/2.8 มากกว่า 340
มิลลิออสโมล/ลิตร หรือ effective osmolality ( E-Osm )
ซึงค่ านวณได ้จากสูตร 2[Na+ + K+] + Blood sugar/18 มากกว่า
320 มิลลิออสโมล/ลิตร
เนื่ องจาก BUN
สามารถเคลือนผ่ ่ านเข ้าออกระหว่างในเซลล ์กับนอกเซลล ์ได ้ดี ระดับ
BUN ่ งขึนในเลื
ทีสู ้ อดจึงไม่มส
ี ่วนทาให ้เกิดความแตกต่างระหว่าง
osmolality ในเซลล ์กับนอกเซลล ์ ค่า osmolality ทีเกิ ่ ดจาก BUN
้ งเรียกว่า ineffective osmole
นี จึ ดังนั้นผูป้ ่ วยทีมี
่ ระดับ BUN
ในเลือดสูง เช่น มีภาวะไตวาย ควรคานวณหาค่า E-Osm โดยไม่เอาค่า
BUN มาร่วมคานวณด ้วย การนาค่า BUN
มาร่วมคานวณด ้วยจะได ้ค่าซีร ัมออสโมลาริตท ่ี งมาก
ี สู
ซึงท ่ าให ้วินิฉัยผิดว่าเป็ น HHNS ได ้
3) ไม่มภ ี าวะกรดเมตะบอลิคทีรุ่ นแรง โดยทีระดั ่ บซีร ัมไบคาร ์บอเนต
มากกว่า 15 mEq/ลิตร และค่า arterial -pH มากกว่า 7.3
การตรวจหาคีโตนอาจให ้ผลบวกได ้แต่ในปริมาณเล็กน้อย

การร ักษา
1. Fluid
่
ใน 1 – 3 ชัวโมงแรกให ้ NSS IV 15-20 ml/hr หรือ 1 L/hr
หลังจากนั้นให ้
 NSS/2 5 – 15 ml/kg/hr ( BP normal , corrected
serum sodium normal/high )
 NSS ( BP ต่า , shock , corrected serum sodium
low )

ถ ้ามากเกินอาจเกิด hyperchloremia , hypernatemia ,

insulin edema
ถ ้า PG 250 – 300 mg/dL ให ้ 5 – 10 D/NSS/2
100ml/hr
เนื่ องจากผูป้ ่ วยส่วนใหญ่มก
ั เป็ นผูส้ ูงอายุและอาจมีการทางานของหัวใจห
รือไตไม่ดี
ดังนั้น การให ้สารน้าประมาณมากและเร็วต ้องระวัง
heart failure , pulmonary edema
ใน origuric renal failure pt : heart failure ,
hyperkalemia การให ้อินซูลน ิ สาคัญกว่าสาร
น้า
2. Insulin
 IMII
 SCII
 CIVII
3. Potassium
 Potassium acetate / Potassium phosphate
 Potassium chloride
ใช ้ได ้แต่หากให ้ปริมาณมากอาจเกิด hyperchloremia
4. Phosphorus และ Magnesium
 Hypophosphoremia , hypomagnesemia > DKA
่ี มข
 อาจให ้ได ้ในผูท้ ไม่ ี ้อห ้ามใช ้ : renal failure
 ประโยชน์ของ Magnesium
่ อภาวะหัวใจเต ้นผิดจังหวะ
ลดความเสียงต่
่ อภาวการณ์จบ
ลดความเสียงต่ ั กันของเกล็ ดเลือด
ป้ องกันการเกิด thomboembolism , DIC
สงวน Potassium ได ้ดี
4.1 Phosphorus
 Monobasic potassium phosphate IV 5 -10
mmol/L/hr
 ถ ้าต่ากว่า 1 mg/dl ให ้ 10-15 mmol/L/hr
 ระวัง hypocalcemia
 Monitor : tetany ( ชารอบปาก , ชามือ , ชัก ,
มือจีบเกร็ง )
: ระดับ serum calcium
ถ ้าเกิด hypocalcemia ให ้ 10% calcium gluconate
10 ml bolus
4.2 Magnesium
 ปกติ/ต่าเล็กน้อย ให ้ 20% MgSO4 0.05-0.1 ml/kg
IM/IV bolus
 ต่ามาก/มีอาการ tetany ให ้ 2% MgSO4 500 ml IV
drip 4 hr + 20% MgSO4 0.05-0.1 ml/kg IM/IV
bolus
่
5. การร ักษาอืนๆ
 หากผูป้ ่ วยชกั จากภาวะ HHNS ไม่ควรใหย้ ากันชัก ;
phenytoin เพราะมีฤทธิยั์ บยังการหลั
้ ่ นซูลน
งอิ ิ ทาให ้ PG
สูง
่
 มีภาวะเลือดจับเป็ นลิมได ้ง่าย อาจป้ องกันโดยให ้
anticoagulant/antiplatelet
่ อภาวะเลือดออกโดยเฉพาะทางเดินอาหาร
แต่อาจเสียงต่
อาจไม่จาเป็ นต ้องให ้
6. Sodium bicarbonate
ข ้อบ่งชี ้
 หมดสติ
 ความดันโลหิตต่า
 ค่า arterial pH < 7.0
 Serum HCO-3 < 7 mEq/L
7. วิธบ
ี ริหาร Sodium bicarbonate 50 mEq + sterile water
for injection 200 ml IV drip in 1 hr
การติดตามระหว่างการร ักษา
 Consciousness
 V/S
 Blood glucose levels
 Fluid and electrolyte status

การควบคุมระดบ
ั ความด ันโลหิตและการเลือกใช้ยาลด
ความด ันโลหิตในผู ป
้ ่ วยเบาหวาน
ยา ACEI
่ จารณาใช ้ในผูป้ ่ วยเบาหวานทีมี
ควรเป็ นยาอันดับแรกทีพิ ่ ความ
ดันโลหิตสูงร่วมกับโรคหัวใจและหลอดเลือดหรือมีภาวะ
diabetic nephropathy ( รวมถึง microalbuminuria )

1. ยาต ้านเบต ้า ( β-blockers )

้
พบว่ายากลุ่มนี สามารถลดอั ตราตายในผูป้ ่ วยเบาหวานได ้ดีเ
่
ท่ากับหรือมากกว่าผูป้ ่ วยทัวไปแต่ ่
ก็ควรหลีกเลียงการใช ้ยากลุ่ม
้
นี ในผู ่ โรคหลอดเลือดส่วนปลายหรือในผูป้ ่ วยทีมี
ป้ ่ วยทีมี ่ น้าตาล
ในเลือดต่าง่าย เพราะการยับยัง้ Β-receptors
อาจทาให ้เกิดถาวะน้าตาลในเลือดต่าโดยผูป้ ่ วยไม่รู ้ตัวและการ
แก ้ไขภาวะน้าตาลต่าเกิดได ้ช ้าลงเนื่ องจากการกระตุ ้นกระบวน
การสลายไกลโคเจนโดยกลูคากอนและ catecholamines
ผ่านทาง β-receptors ลดลง
่
และยายังเพิมไตรกลี
เซอไรด ์และลด HDL – cholesterol ได ้

2. ยาต ้านแคลเซียม (calcium antagonists)

 ้ ทาให ้เกิดภาวะ Insulin
ยากลุ่มนี ไม่
resistance
่
การศึกษาพบว่าการใช ้ยาต ้านแคลเซียมชนิ ดทีออกฤทธิ ์
ยาวสา
่ งอายุได ้ และยาในกลุ่ม
มารถลดอัตราตายในผูป้ ่ วยเบาหวานทีสู
่
non – dihydropylidine ช่วยชะลอการเสือมของไตและลด
์
proteinuria และมีฤทธิลดความดั
นได ้

Angiotensin – converting enzyme inhibitor (ACE

inhibitor )

้ วยชะลอการเสือมของไตและลด
ยากลุ่มนี ช่ ่
proteinuria
่ งเหมาะทีจะใช
ได ้ดีกว่ายากลุ่มอืนจึ ่ ่
้ในผูป้ ่ วยเบาหวานทีมี
proteinuria ร่วมด ้วย
้
และยังพบว่ายากลุ่มนี สามารถลดการร ัวของอัลบูมน
ิ ทางปัสสาว
่
ะได ้และอาจมีผลในการช่วยชะลอการเสือมของไตได ้
้ ACE inhibitor
นอกจากนี ยา
่
ยังสามารถเพิมความไวต่ ออินซูลน
ิ
์
ทาให ้เกิดการออกฤทธิของอิ นซูลน ึ้
ิ ดีขนในผู ป้ ่ วยเบาหวานบาง
รายอาจเกิดภาวะน้าตาลต่าได ้
การใช้ Anti platelet
พิจารณาให ้ Aspirin ขนาด 75–162 มิลลิกรัมต่อวัน เป็ น primary prevention
ในผูป้ ่ วยเบาหวานชนิ ดที่ 1 และชนิ ดที่ 2 ในรายทีมี
่ ความเสียง
่ (10-yearrisk
>10%) คือ เพศชายอายุมากกว่า 50 ปี และหญิงอายุ 60
่
ปี และมีปัจจัยเสียงเหล่ ้ างน้อย 1 น้อยขึนไป
านี อย่ ้
(มีประวัตค
ิ รอบครัวเป็ นโรคหัวใจและหลอดเลือด,
ความดันโลหิตสูง,สูบบุหรี,่ ไขมันในเลือดสูง,หรือมีภาวะ albuminuria).
 ยังไม่มห ่
ี ลักฐานเพียงพอทีจะแนะน ่ องกันในผูท้ ่ี
าแอสไพรินเพือป้
่ ่า เช่น
มีความเสียงต
เพศชายอายุ<50 ปี หรือเพศหญิงอายุ< 60 ปี
่ งไม่มโี รคแทรกซ ้อนทางหัวใจและหลอดเลือดมาก่อน)
(ทียั
้ ปัจจัยเสียงอื
สาหร ับผูป้ ่ วยเหล่านี มี ่ น ่
่ เกิ
ๆ(ปัจจัยเสียงที ่ ดจากการได ้ร ับยาต ้านเกร็ดเลือด)
่ ้องพิจารณา
ทีต
ให ้ aspirin ขนาด 75–162 มิลลิกรัมต่อวัน เป็ น secondary prevention
่ โรคทางหัวใจและหลอดเลือดแล ้ว
ในผูป้ ่ วยเบาหวานทีมี

Problem: Hyperglycemia with hypertension

่ ้องได ้ร ับการร ักษา
ทีต

Outcome

1. ควบคุมระดับน้าตาลให ้ลดลง 50% จาก เริมต่ ้นภายใน

่ั
1 ชวโมง
2. ควบคุมระดับน้าตาลในเลือดให ้ FBG อยู่ในช่วง 90-
130 mg/dl
3. ควบคุมระดับ HA1C ให ้น้อยกว่า 7%ภายใน 3 เดือน
4. ควบคุมความดันให ้อยู่ในระดับปกติ = 130/80
mmHg
5. ป้ องกันภวะMetabolic syndrome

Subjective data:
่
ผูป้ ่ วย อายุ 79 ปี มาด ้วยอาการซึมลง ถามตอบไม่รู ้เรือง
อ่อนเพลีย ไม่มไี ข ้ ปัสสาวะอุจจาระปกติ
 กินอาหารได ้น้อยลง ช่วยเหลือตัวเองได ้น้อย หายใจได ้
ไม่เหนื่ อย

Objective data
FBG = 694 mg/dl, BP = 190/78 mmHg, Pulse =104
้ั
ครง/min, BUN = 24 mg/dl,
Cr = 1.3 mg/dL Na+= 130 mEq/L Cl-= 94 mEq/L WBC =
20-30 x103 Cell/mm3

Medicine: Glipizide 5 mg
Humulin N 10 units
Simvastatin 10 mg
B1-6-12
Folic acid
Madiplot 10 mg
Metoprolol 100 mg
Enaril 20 mg
Diagnose: Hyperglycemia

Assessment:

ผูป้ ่ วยหญิง อายุ 79 ปี ได ้ร ับการวินิจฉัยว่าเป็ น hyperglycemia

ชนิ ด Hyperglycemic
hyperosmolar nonketotic Syndrome;HHNS
เนื่ องจากผลตรวจทาง ห ้องปฏิบต ั ก
ิ าร พบว่ามี ระดับ plasma
glucose สูงกว่าปกติ คือ มี FBSเท่ากับ 644 mg/dl เมือค ่ านวณค่า
+ +
total osmolality (T-Osm) จากสูตร 2[Na + K ] + Blood
sugar/18 + BUN/2.8 มีคา่ เท่ากับ 313.7 mOsm/L หรือ effective
osmolality ( E-Osm ) ซึงค ่ านวณได ้จากสูตร 2[Na+ + K+] +
Blood sugar/18 เท่ากับ 305.17
มีระดับ serum HCO3 >15 mEq/l คือ มี serum HCO3 เท่ากับ
25 mEq/L ผล serum ketone negative
และผูป้ ่ วยมีอาการ ซึมลง พูดจาสับสน อ่อนเพลีย มีประวัตเิ ป็ น
ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูงและ เป็ นเบาหวานชนิ ดที่ 2 มา 30 ปี
และเคยได ้ร ับการรกั ษาก่อนหน้านี ้
ผูป้ ่ วยได ้ร ับยาในรูปแบบฉี ดและร ับประทานร่วมกัน คือ ยา Humulin N
10 unit เข ้าทางใต ้ผิวหนังและ Glipizide 5 mg รบั ประทาน
แต่ผูป้ ่ วยไม่ตอบสนองต่อการรกั ษาด ้วยยาร ับประทานสาหร ับปัจจัยทีกระ ่
ตุ ้นให ้เกิด HHNS ในผูป้ ่ วยนั้นเนื่ องจากไม่สามารถควบคุมระดับน้าตาล
เพราะไม่ใช ้ยาเม็ ดลดระดับน้าตาลอย่างสม่าเสมอและเนื่ องจากผูป้ ่ วยอาจ
ไม่ให ้ความร่วมมือหรือ ผุป้ ่ วยใช ้ยาฉี ดอินซูลน
ิ ไม่ถก ู ต ้อง ทาให ้
มีระดับน้าตาลทีสู ่ งมาก
ตามแนวทางการรกั ษาผูป้ ่ วยเบาหวาน ของ American
Diabetes Association
ผูป้ ่ วยทีมี่ ภาวะระดับน้าตาลในเลือดมีคา่ สูงมากผูป้ ่ วยรายนี ได ้ ้ร ับการร ักษ
า HHNS ดังนี ้
1. 0.9% NSS 1,000 ml rate 140 ml/hr เพือป้ ่ องกันภาวะ
dehydration ซึงเป็ ่ นสาเหตุการเกิดความดันโลหิตต่า และภาวะ
shock ผูป้ ่ วยจาเป็ นต ้องได ้ร ับ initial rehydration ด ้วย 0.9% NaCl
่
ใน 1 – 3 ชัวโมงแรกให ้ NSS IV 15-20 ml/hr หรือ 1 L/hr
แต่ไม่ควรเกิน 50 ml/kg ใน 4 ชัวโมงแรก ่
2. ให ้ insulin หลังจากให้ initial rehydration แล ้ว และให ้
regular insulin (RI) 30 unit (regular insulin ขนาด 0.1
unit/kg/hr) ฉี ดเข ้าทางหลอดเลือดดาก่อนทันที
่
เพือให ้ระดับน้าตาลในเลือดของผูป้ ่ วยลดลง ซึงการให ่ ้ insulin
สามารถลด blood glucose ลงในอัตรา 75 – 100 mg/dl ต่อชัวโมง ่
หลังจากนั้น เมือผู ่ ป้ ่ วยดีขนและสามารถควบคุ
ึ้ มให ้ระดับ blood
glucose อยู่ระหว่าง 120- 250 mg/dl
3. ่
ใหเ้ ปลียนมาเป็ นยาฉี ด Intermediate-acting Insulin ต ้องให ้
insulin SC dose แรกก่อน ½ - 1
 ่
ชัวโมง ่ องกันการขาด insulin
จึงจะหยุดให ้ Insulin infusion เพือป้
่
ชัวคราวได ่
้ ซึงอาจเกิ ด rebouhyperglycemia
ผูป้ ่ วยรายนี มี้ อายุมากกว่า 40 ปี การร ักษา ผูป้ ่ วยจะได ้ร ับ
Humulin N 50 unit ฉี ดใต ้ผิวหนัง วัน
ละ 1 ครงก่ ้ั อนนอนเพือควบคุ ่ มระดับน้าตาลในเลือดให ้ปกติคอ ื
ให ้อยู่ในช่วง90-130 mg/dl
4. ผูป้ ่ วยจะได ้ร ับ Folic acid และ B1-6-12
่ ารุงระบบประสาทและสมอง ซึงมั
เพือบ ่ กจะ
ให ้ในผูส้ ุงอายุ ทีมี ่ การทางานของไตบกพร่อง
่
ซึงในกรณี ้
นีแพทย ่
์ได ้สังใช ้ยาได ้เหมาะสม เพราะ
ผูป้ ่ วยรายนี ไม่ ้ ตอบสนองต่อยาเม็ ดลดน้าตาล
ในเลือด การทีผู ่ ป้ ่ วยยังคงได ้ร ับ Intermediate-acting Insulin ซึงก็ ่ คอื
Humulin N 10 unit Sc
ก่อนนอนวันละครง้ั เหมือนเดิม อาจเนื่ องจากผูป้ ่ วย ใช ้Insulin
ฉี ดเข ้าใต ้ผิวหนังผิดวิธ ี ก่อนหน้า
นี ้ แพทย ์จึงให ้ผูป้ ่ วยกลับไปใช ้ยาฉี ดเหมือนเดิม
และสอนวิธใี ช ้อย่างถูกต ้อง หลังจากนั้นให ้
ผูป้ ่ วยกลับมาตรวจวัดระดับน้าตาลในเลือดอีกครง้ั
่
เพือประเมิ นและปร ับเปลียนการร ่ ักษาต่อไป
การให ้ยาร ักษาความดันในผูป้ ่ วยรายนี ้
แพทย ์ยังคงให ้การรกั ษาเหมือนเดิมผูป้ ่ วยจึงได ้ร ับยาเพือ ่
ควบคุมความดัน ได ้แก่ Enalapril( ACE inhibitor ) 20 mg 1
x2 pc ยากลุ่มนี ช่ ้ วยชะลอการเสือม ่
ของไตและลด proteinuria ได ้ดี Manidipine( calcium
antagonists ) 10 mg ร ับประทาน 1 x 1
pc ้
ยานี สามารถลดอั ตราตายในผูป้ ่ วยเบาหวานทีสู ่ งอายุได ้
ร่วมกับMetoprolol ( β-blockers )
100 mg 1 x 2 pc
้
ยากลุ่มนี สามารถลดอั ตราตายในผูป้ ่ วยเบาหวาน
่ นการให ้ยาร่วมกัน คน
ซึงเป็
ละกลุ่ม ่ มประสิ
เพือเพิ ่ ทธิภาพในการควบคุมความดันของผูป้ ่ วย
ให ้ระดับของความดันโลหิต
 น้อยกว่า 130/80 mmHg การใช ้ยามากกว่า 1
ตัวในขนาดต่าเพือเสริ ่ มฤทธิกั ์ น ทาให ้ลดการเกิด
อาการข ้างเคียงได ้ ผูป้ ่ วยจะต ้องได ้รบั การร ักษาอย่งต่อเนื่ อง
นอกจากนี ผู ้ ป้ ่ วยจะได ้ร ับ Baby aspirin
่ องกันการเกิดโรคหัวใจและหลอด
เพือป้
เลือดในผูป้ ่ วยเบาหวานชนิ ดที่
่ ป้ ่ วยมีโอกาสเกิดการเกาะกลุ่มของเกล็ดเลือดได ้สูง
2ซึงผู
เนื่ องจากผูป้ ่ วยรายนี มี ้ ปัจจัยเสียงคื
่ อ ความดันโลหิตสูง
ไขมันในเลือดสูง และอายุ มากกว่า 30
ปี

Plan
1. Manidipine (Madiplot®) 10 mg
1 x 1 pc
2. Metoprolol 100 mg 1 x 2 pc
3. Enalapril(Enaril®) 20 mg 1 x2 pc
4. Folic acid 5 mg 1x
1 pc
5. B1-6-12 1 x 1 pc
6. Humulin N 10 u IV 50 hs
7. Aspirin (B-Aspirin®) 1 x 1 pc
 Education

การใช้ยา
• ผูป้ ่ วยเป็ นเบาหวาน
่
ทีจะต ้องควบคุมระดับน้าตาลให ้ปกติ โดยการได ้ร ับ
Insulinในรูปแบบฉี ดเข ้าใต ้ผิวหนัง ได ้แก่ทต ่ี าแหน่ ง
ต ้นแขน ต ้นขา หน้าท ้อง หรือ สะโพก
ไม่ควรฉี ดซาที ้ เดิ ่ มมากกว่า 1 ครง้ั ใน 1-2 เดือน
ห ้ามนวดตรงบริเวรทีฉี ่ ด ใช ้สาลีกดเบาๆ
• ใช ้ยาสม่าเสมอตามทีแพทย ่ ์แนะนา เช่น ยาฉี ด
Insulin ยาลดความดันโลหิต
่
ซึงจะต ้องได ้ร ับยาอย่างต่อเนื่ อง
ห ้ามปร ับขนาดยาหรือหยุดยาเอง
• ให ้ร ับประทานยา Aspirin หลังอาหารทันที
่ ให ้ระคายเคืองทางเดินอาหาร
เพือไม่
การปฏิบตั ต
ิ วั
• ควบคุมอาหารสม่าเสมอ
่
โดยหลีกเลียงอาหารประเภทแป้ งและน้าตาลในปริมาณมาก
และเลือกร ับประทานคาร ์โบไฮเดรตเชิงซ ้อน หรือ
อาหารทีมี ่ ใยอาหารสูงช่วยชะลอการดูดซึมของแป้ งและคาร ์โ
บไฮเดรตจากมืออาหารที ้ ร่ ับประทานก่อนหน้านี ้
้ งทาหน้าทีขั
ทังยั ่ ดขวางการดูดซึมของน้าตาล
ทาให ้ระดับน้าตาลกลูโคส
ในกระแสโลหิตเป็ นปกติและกรดไขมันอิสระในเลือดลดลง
เช่น ผักกระเฉด ยอดสะเดา ยอดมะกอก ผักหวาน
้ ก ยอดขีเหล็
ใบขีเหล็ ้ ก ดอกแค เป็ นต ้น
• ควรหลีกเลียงอาหารที่ ่ มจัดรวมทังอาหารไขมั
เค็ ้ นสูงๆ
เนื่ องจากผูป้ ่ วยรายนี ้ มีระดับไขมันในเลือดสูงด ้วย
• ออกกาลังกาย ตามความเหมาะสมกับสภาวะร่างกาย เช่น
การเดิน อย่างน้อย 30 นาทีอย่างน้อบสัปดาห ์ละ 3 ครง้ั
 • พบแพทย ์สม่าเสมอตามนัด เพือวั ่ ดผลการควบคุมน้าตาล
และตรวจหาโรคแทรกซ ้อน
• ตรวจน้าตาลในเลือด หรือในปัสสาวะบ่อยๆ
โดยเฉพาะในรายทีควบคุ่ มน้าตาลไม่ดี
• กรณี ทน่ี ้าตาลต่าจะมีอาการ เหงือออก
่ ่ อ่อนเพลีย
ใจสัน
่ ให ้อมลูกอม หรือกินของหวานทันที
มือสัน

Monitoring

Drug Monitoring parameter Frequency

Manidipine Efficacy : HTN ทุก 2 เดือน
Safety : Tachycardia ทุกวัน
Metoprolol Efficacy : HTN ทุก 2 เดือน
Safety : Hypotension, ทุกวัน
นอนไม่หลับ bradycardia ทุกวัน

Enalapril Efficacy : BP ทุก 2 เดือน

Safety : Hypotension ทุกวัน
ปวดหน้าอก ทุกวัน
ไอแห ้ง
Folic acid Efficacy : CBC, RBC ทุก2 เดือน
Safety : ผืน่ ทุกวัน
Bronchospasm, flushing
 Drug Monitoring parameter Freque-ncy

B1-6-12 Efficacy: Nerve endings. ชา ทุกวัน

Safety : Itching, N/V ทุกวัน

Humulin N Efficacy : ระดับน้าตาลในเลือด ทุก 2 เดือน

Safety : Hypoglycemia, ทุกวัน
Tachycardia

Baby Aspirin Efficacy platelet vascular ทุกวัน

Safety : Bleeding ทุกวัน

Future plan

นัดผูป้ ่ วยมาตรวจ FBS, BUN, Cr BP อีก 1 เดือน

เพือปร่ ่
ับเปลียนการร กั าให ้เหมาะสม
่ ป้ ่ วยมาตามแพทย ์นัดครงต่
เมือผู ้ั อไป ติดตามระดับน้าตาลและ
Compliance ของผูป้ ่ วยร่วมกับการปร ับเปลียน ่ life – style
เนื่ องจากผูป้ ่ วยร ับประทานยาได ้ไม่ถก ู ต ้องตามแพทย ์สัง่
 อ้างอิง

• Webmaster.เส้นทางสุขภาพ.ความด ันสู งก ับผู ป ้ ่ วยเบาหว

าน(ออนไลน์) : เข้าถึงได้จาก ;
http://www.yourhealthyguide.com/article/ad-
diabetes-hypertension.html(ว ันทีค้่ นข้อมู ล 12
ม.ค.2554)
• Webmaster.เส้นทางสุขภาพ.เบาหวานกบ ั ไขมันในเลือด
(ออนไลน์) : เข้าถึงได้จาก ;
http://www.yourhealthyguide.com/article/ad-
diabete-cholesterol.htm (วน ่ นข้อมู ล 12
ั ทีค้
ม.ค.2554)
• Standards of Medical Care in Diabetes, AMERICAN
DIABETES ASSOCIATION,2010.
• Chales F.lacy , Lora L.armstrong , Morten
P.goldmom , Leonard L.lance. Drug Information
Handbook. 19th Edition. Ohio. Lexi – Comp. 2010
– 2011
• สาทริยา ตระกูลศรีช ัย.
ภาวะฉุ กเฉิ นของเบาหวานในห้องฉุ กเฉิ น (Diabetic
crises in the Emergency
Room)ภาควิชาเวชศาสตร ์ฉุ กเฉิ น,คณะแพทยศาสตร ์โรง
พยาบาลรามาธิบดี.