Rx79 #57

18 Sep 2020
HIV
อ.ชาญกิจ

้ ่ วย HIV
การใชย้ าในผูป

HIV
- โรคติดเชื้อเรื้ อรัง ไมห
่ ายขาด แตค
่ วบคุมอาการได้
- ควรให้ยาตา้ นทันทีเมื่อตรวจพบ → เน้น Adherance 95%
- รักษาแบบ HAART​ (Highly active antiretroviral therapy) → กษา วยยา านไว สหลายช ด วม น
- การดาํ เนิ นงาน RRTTR​ (Reach-Recruit-Test-Treat-Retain)
เอาก มเ ยงมาตรวจ
หลักการรักษาดว้ ยยาตา้ นไวรัสแตเ่ นิ่ นๆ
- Treatment as prevention, PrEP
- Early diagnose & Early treatment
- Same day result HIV testing

การตรวจวินิจฉัย & การติดตามการรักษา

*ตรวจ CD4 & VL เพื่อเป็ น Baseline
● กรณี CD4 > 350 cells/mm2
- VL > 50 copies/mL → ตรวจปี ละครัง้
- VL < 50 copies/mL → คุมไดม ้ ากกวา่ 1 ปี → ไมจ่ าํ เป็ นตอ ้ งตรวจ
- VL < 50 copies/mL → หลังกินยาตา้ นติดตอ่ กัน 2 ปี → ไมจ่ าํ เป็ นตอ ้ งตรวจ
*​Undectectable​ : ​ไมไ่ ดแ
้ ปลวา่ ไมม ้ ้
่ ีเชือ แตเ่ ป็ นเพราะกินยาตา้ น เชือจึงน้อย

ลุ่
สื่
ตรวจเมื่อไหร่?
- ตรวจกอ ่ นเริ่ มยาตา้ นไวรัสไมเ่ กิน 1 เดือน
- ตรวจในเดือนที่ 6, 12 หลังเริ่ มยาตา้ นไวรัสปี แรก
- รวจกอ ่ นปรับเปลี่ยนสูตรยาตา้ นไวรัส
- ตรวจติดตามการรักษาอยา่ งน้อย ปี ละ 1 ครัง้

การตรวจคัดกรองยีนแพย้ า
● HLA-B*57:01 → ้ กันไวเกิน (hypersensitivity) → Abacavir (ABC)
​ ภูมิคุม
● HLA-B*35:05 ​→ Rash, SJS → ​Nevirapine​ ​(NVP)
● HLA-B*40:01​ → Lipodystrophy → ​Stavudine (STD)
● CYP2B6 ​→ ซึมเศร้า, ฝันร้าย, ประสาทหลอน → Efavirenz (EFV)

อาการขา้ งเคียงที่ตอ
้ งพบแพทยด์ ว่ น
- ซีดรุ นเเรง → ออ่ นเพลีย, หน้ามืด
- ตับอักเสบ → เบื่ออาหาร, ทอ ้ งอืด, ปัสสาวะเขม้ , ตัวเหลือง, ตาเหลือง
- แพย้ ารุ นแรง → ไข,้ ถา่ ยทอ ่ ่
้ ง, ผืน, เจ็บเยือบุตา่ งๆ
- กรดในเลือด → ปวดทอ ้ เบื่ออาหาร, นน.ลด 3-5 กรัม ใน 1-2 สั ปดาห์
ง,
 ยาตา้ นไวรัส

กลไกออกฤทธิ์หลัก 4 ตาํ แหน่ง

1. Entry & Fusion inhibitors (Fls)
2. Nucleoside/Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTIs, NtRTI)
3. Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTIs)
4. Integrase Inhibitors (INSTIs)
5. Protease Inhibitors (PIs)

ยาในปัจจุบัน

Adverse effects
● NRTIs
- Lactic acidosis & Hepatic steatosis → ​Stavudine (d4T) HLAB*4001
- Lipodystrophy → ​Stavudine (d4T)
! - Hypersensitivity → ​Abacavir (ABC) HLAB*5701
- Pancreatitis → ​Didanosine (ddI), Stavudine (d4T)
- Renal insufficiency → ​TDF
- Bone mineral density → ​TAF
- Bone marrow suppression → ​Zidovudine (ZDV)
● NNRTIs HLAB*3505
- Rash → ​Nevirapin (NVP)​ มากสุด, Efavirenz (EFV)​ น้อยสุด
- Hepatotoxic
- Neuropsychiatric, Teratogenic → ​Efavirenz (EFV)
- Low genetic barrier
● PIs
*มักเก็บไวใ้ ชท
้ ีหลัง เพราะ Long-term S/E
- Hyperlipidemia, DM, Lipodystrophy
- Liver function test ↑
- Bleeding, Hemophilia
- Lowering genetic barrier
- Renal impairment → ​Cobicistat (COBI)
Drug interaction
NNRTIs & PIs​ → ผา่ น CYP3A4 → ผลคือระดับยาเพิม ่ ขึ้น/​ลดลง
้ ​Raltegravir​) → กินร่วม Polyvalent cation → ลดระดับยา
Integrase inhibitor ​(ย​ กเวน

ยาที่ไมค
่ วรกินร่วม PIs, NNRTIs
- ยาลดไขมัน : Lovastatin, Simvastatin
- ยาวัณโรค : Rifampin*
- ยาไมเกรน : Ergot alkaloid (Cafegot)*
- ยาจิตประสาท : Midazolam, Triazolam
- ยาตา้ นชั ก : Carbamazepine, Phenytion
- ยาหัวใจ : Amiodarone, Flecainide

ยาที่ไมค
่ วรกินร่วม INSTIs
- ยาลดกรด : Al-Mg hydroxide antacids → RAL
- ยาวัณโรค : Rifampicin → Bictegravir (BIC), EVG/c
- ยาปฏิชีวนะ : Clarithromycin → EVG/c
- ยาลดไขมัน : Lovastatin, Simvastatin → EVG/c
- ยาไมเกรน : Ergot alkaloid → EVG/c
- ยาตา้ นชั ก : Carbamazepine → EVG/c, RAL
- ยาตา้ นชั ก : Phenobarbital, Phenytoin → All INSTIs

ARVs & Food requirements

ARV class กินพร้อมอาหาร กินตอนทอ

้ งวา่ ง

NRTI - - Didanosine (ddI)

NNRTI - Etravirine (ETR) - Efavienz (EFV) *เพราะกิน

- Rilpivirine (RPV) ่ การดูดซึม
พร้อมอาหารไขมัน เพิม
ยา
- Rilpivirine (RPV)

PI - Atazanavir (ATV) - Indinavir (IDV)

- Darunavir (DRV)
- Nelfinavir (NFV)
- Ritonavir (RTV)
- Saquinavir (SQV)

INSTI - Elvitegravir/Cobicistat
(EVG/c)

้ ่ วยไต & ตับ

การปรับขนาดยาในผูป
● NRTIs ​→ ขจัดทางไตเป็ นหลัก *ตอ ้ งปรับขนาดยา
- TAF/FTC fed ไมแ ่ นะนําเมื่อ CrCl < 30 ml/min
! - ABC → ​ไมต ้ งปรับขนาด (ขจัดทางตับ) → ห้ามใชใ้ นคนตับแข็ง
่ อ
● NNRTIs ​→ ​ไมต ้ งปรับขนาด (ขจัดทางตับ)
่ อ

ควรตรวจ Urinalysis
*ระวังการเกิดโรค Fanconi syndrome​ ​→ ​Tenofovir (TDF), Atazanavir (ATV)
- ควรตรวจในคนเป็ น DM, Hypertension, NSAIDs, อายุ >​ 50 ปี , นน. < 45 กก.
 สูตรยาตา้ นไวรัส

ผูป
้ ่ วยไมเ่ คยไดร้ ั บยามากอ
่ น
- First line → ​NNRTIs-based​ (ปกด. NNRTIs / NRTIs)
- Alternative → ​PIs-based​, ​INSTIs-based

2560

2562 "#$ &'( )*( + , "-. #/' 0

+ 1,233,4
% %

"56 %
&-7 )8+
%

Dolutegravir
Efavirenz
Rilpivirin

สูตรยาตา้ นไวรัสที่ไมค
่ วรใช้

สูตรยา เหตุผล

รักษาดว้ ยยาดา้ นไวรัสชนิ ดเดียว/สองชนิ ด โอกาสลม

้ เหลวสูง

d4T + AZT Antagonism

FTC + 3TC ่ เดียวกัน, Resistance profile เหมือนกัน

ยากลุม

TDF + ddI ่ S/E ของ ddI

Drug interaction → เพิม
การปรับเปลี่ยนยาเมื่อถือศล
ี อด
เลือกยาแบบกินวันละครัง้ → TDF, 3TC, EFV

การปรับเปลี่ยนยาเมื่อไดร้ ั บการผา่ ตัด

ชนิ ดการผา่ ตัด สูตรยา แนวทางการหยุดยา

ผา่ ตัดเล็กที่ไมต
่ อ
้ งอดอาหาร ทุกสูตร กินยาเหมือนเดิม

ผา่ ตัดฉุ กเฉิ น ทุกสูตร หยุดยาทุกชนิ ด → กินใหมห

่ ลังผา่ ตัด

ผา่ ตัดที่นัดลว่ งหน้า
สูตรยาที่มี NNRTIs เป็ น ● เปลี่ยน NNRTIs → Boosted PIs (10-14
หลัก วันกอ ่ นผา่ ตัด) → หยุดทุกตัวพร้อมกันวัน
ผา่ ตัด
● หยุด NNRTIs (7-10 วันกอ ่ นการผา่ ตัด) →
หยุด NRTIs กอ ่ นวันผา่ ตัด
*เนื่ องจาก NNRTIs มี Half life ยาว

สูตรยาที่มี PIs เป็ นหลัก หยุดยาทุกชนิ ดพร้อมกัน → กลับมากินหลังผา่ ตัด

การป้องกันการถา่ ยทอดเชื้อเเม่ → ลูก

*เริ่ มยาไดท ่ าํ นึ งถึงระดับ CD4 & อายุครรภ์
้ ั นที โดยไมค

สูตรยาที่แนะนําในหญิงตังครรภ
้ ์
● สูตรแรก → TDF + 3TC + EFV, TDF/FTC/EFV
● กรณี อาจดื้อยา NNRTIs → AZT + 3TC + LPV/r​ หรื อ TDF + 3TC (FTC) + LPV/r

*กรณี ความเสี่ยงสูงตอ่ การติดเชื้อสูท

่ ารก → Raltegravir​ 400 mg q12 hr

สูตรยาที่แนะนําในทารก
● เสี่ยงน้อย → AZT​ 4 สั ปดาห์
● เสี่ยงติดเชื้อจากแมส
่ ูง → AZT+ 3TC + NVP ​6 สั ปดาห์

การติดตามประเมินผลการรักษา
- ตรวจ CD4 ทุก 6 เดือน
- ตรวจ VL ทุก 6 เดือนในปี แรก → ปี ตอ่ ไป ตรวจปี ละ 1 ครัง้

* VL บอกประสิทธิภาพการรักษาไดแ ่ ยาํ กวา่ ระดับ CD4 & วินิจฉัย Treatment failure ไดเ้ ร็วสุด
้ มน
- VL < 50 copies/mL (หรื อ >200 copies/mL) → สงสั ย Treatment failure
- VL 50-200 copies/mL → ถามการกินยาของผูป ้ ่ วย, การฉี ด Vaccine → ตรวจ VL ซาํ ้ ใน 3 เดือน

* CD4 ติดตามผลการรักษา
- CD4 ​<​ 350 cells/mm​3 → ​
ตรวจปี ละ 2 ครัง้
3
- CD4 > 350 cells/mm​
กรณี VL >​ 50 copies/mL → ตรวจปี ละ 1 ครัง้
กรณี VL < 50 copies /mL → ทานยาติดตอ่ กัน 2 ปี ไมจ่ าํ เป็ นตอ
้ งตรวจ
การรักษาลม
้ เหลว
● ระยะที่ 1 : Virological failure → ตรวจ VL → Detect ไดเ้ ร็วสุด
● ระยะที่ 2 : Immunological failure → ระดับ CD4 ตา่ ํ ลง
● ระยะที่ 3 : Clinical failure → เสี่ยงตอ่ โรคติดเชื้อฉวยโอกาส (OIs)

การหยุดยาตา้ น HIV
● การเริ่ มยา NVP ใหมห ่ ลังหยุดยา
(1) หยุดยาไมเ่ กิน 14 วัน → เริ่ ม NVP 200 mg bid
(2) หยุดยาเกิน 14 วัน → เริ่ ม NVP 200 mg OD x 14 days → NVP 200 mg bid

● การหยุดยา 3TC, FTC, TDF ในผูป ้ ่ วย HBV

้ งไดร้ ั บ Adefovir, Teslbivudine
- อาจจาํ เป็ นตอ