ชื่อเรื่อง ตัวสงสัญญาณ (trigger tools) เหตุการณไมพึงประสงค

ต อ ไตจากการใช ย าที โ นโฟเวี ย ร ไดโซโพรซิ ล ฟู ม าเรต

ในผูติดเชื้อเอชไอวีหรือโรคเอดส
รหัส 1003-1-000-006-07-2566
จำนวน 2.5 หนวยกิตการศึกษาตอเนื่อง
วันที่รับรอง 14 กรกฎาคม 2566
วันที่หมดอายุ 13 กรกฎาคม 2567
ชื่อ-นามสกุล ผูเขียน ภญ.อุดมลักษณ จันทรวงศ
โรงพยาบาลสันปาตอง
หนวยกิตการศึกษาตอเนื่อง ผศ.ดร.ภญ.นันทวรรณ กิติกรรณากรณ
สำหรับผูประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม คณะเภสัชศาสตร มหาวิทยาลัยเชียงใหม

วัตถุประสงค
1. เพื่อทบทวนขอมูลการเกิดพิษตอไต (nephrotoxicity) จากยาทีโนโฟเวียร
2. เพื่อทบทวนการใชตัวสงสัญญาณเหตุการณไมพึงประสงคตอไตจากยาทีโนโฟเวียร

บทคัดยอ
แนวทางการรักษาโรคติดเชื้อเอชไอวีของประเทศไทย แนะนำใหเริ่มการรักษาดวยยาสูตรหลักที่มียา
Tenofovir Disoproxil Fumarate (TDF) เปนองคประกอบ นอกจากนี้แนวทางการปองกันการติดเชื้อกอน
การสั มผั สเชื้ อเอชไอวีก็ได แนะนำให ใชย า TDF รว มกั บ Emtricitabine (FTC) อย างไรก็ตาม ยา TDF ที่ ใช
อย า งแพร ห ลายนี้ จ ำเป น ต อ งมี ก ารเฝ า ระวั งเหตุ ก ารณ ไม พึ งประสงค ต อ ไต รวมถึ ง กลุ ม อาการแฟนโคนี
(Fanconi syndrome) อยางใกลชิด เนื่องจากยาถูกขับออกทางปสสาวะเปนหลักและมักพบเหตุการณไมพึง
ประสงคในการเกิดพิษตอไต (nephrotoxicity) การใชตัวสงสัญญาณ (trigger tools) เปนเครื่องมือในการ
ตรวจสอบและพิ จ ารณาการเกิ ด เหตุ ก ารณ ไม พึ งประสงค ที่ เกิ ด ขึ้ น จากการทบทวนเวชระเบี ย นย อ นหลั ง
แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และปองกันการติดเชื้อเอชไอวีประเทศไทยป 2564/2565 ไดแนะนำการเฝา
ระวัังภาวะแทรกซอนทางไต กรณีีใช TDF รัักษาผูติดเชื้อเอชไอวีีโดยใหมีการตรวจ serum creatinine รวมกับ
การตรวจปสสาวะทุก 6 เดือน และตรวจระดับฟอสเฟตในเลือดหรือปสสาวะแลวแตกรณีจำเปน อยางไรก็ตาม
การกำหนดตัวสงสัญญาณการเกิดพิษตอไตจากยา TDF จากผลตรวจทางหองปฏิบัติการเพิ่มเติมอาจจะเพิ่ม
โอกาสในการคนหาอุบัติการณของเหตุการณไมพึงประสงคตอไตได ไดแก eGFR ต่ำกวา 60 ml/min/1.73m2,
urine sugar สู ง กว า 50 mg/dL, serum potassium ต่ ำ กว า ห รื อ เท ากั บ 3.5 mmol/L และ serum
phosphorus ต่ำกวาหรือเทากับ 2.5 mg/dL สามารถสงสัญญาณกอนเกิดเหตุการณไมพึงประสงคได จึงอาจ
สามารถนำมาพัฒนาระบบการติดตามและวินิจฉัยเหตุการณไมพึงประสงคตอไตจากการใชยา TDF ในผูปวย
โรคติดเชื้อเอชไอวี

1
คำสำคัญ
เอชไอวี, ยาทีโนโฟเวียร, ตัวสงสัญญาณ, พิษตอไต, HIV, Tenofovir Disoproxil Fumarate (TDF),
trigger, nephrotoxicity

บทนำ
โรคติ ดเชื้ อเอชไอวีห รือโรคเอดส (AIDS; Acquired Immunodeficiency Syndrome) เป น ป ญ หา
สาธารณสุขที่สำคัญเนื่องจากเปนโรคที่ไมสามารถรักษาใหหายขาดได รวมทั้งผูปวยที่ตองการการดูแลรักษาก็มี
จำนวนเพิ่มขึ้นในทุก ๆ ป ขอมูลจาก United Nations Program on HIV/AIDS (UNAIDS) และ World Health
Organization (WHO) ในป พ.ศ. 2563 พบว ามี ผู ติ ด เชื้ อ เอชไอวี ทั่ ว โลกที่ ยั งมี ชี วิ ต ประมาณ 37 ล า นคน
โดยเปนผูติดเชื้อรายใหม 1.5 ลานคน ผูติดเชื้อที่กำลังรักษาดวยยาตานเอชไอวี 28.2 ลานคน และผูเสียชีวิต
จากโรคเอดส และโรคติดเชื้อฉวยโอกาสทั่ วโลกประมาณ 680,000 คน1 สถานการณ ของประเทศไทยในป
พ.ศ. 2564 พบผูติดเชื้อเอชไอวี 520,000 คน ผูที่อยูระหวางการรักษาดวยยาตานเอชไอวี 447,061 คน2

ยาทีโนโฟเวียร (Tenofovir) ในการรักษาโรคติดเชื้อเอชไอวี

การรักษาโรคติ ดเชื้ อเอชไอวีที่มีป ระสิทธิภ าพมากที่สุด คือ การรักษาด วยการใช ยาต านเอชไอวี
อยางนอย 3 ชนิดรวมกัน (Highly Active Antiretroviral Therapy หรือ HAART) สูตรที่ใชทั่วไปประกอบดวย
ยาในกลุ ม Nucleoside analogue reverse transcriptase inhibitors (NRTIs) สองตั ว ร ว มกั บ ยาในกลุ ม
Integrase inhibitors (INIs) ห รื อ Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTIs) ห รื อ
Protease inhibitors (PIs) อยางใดอยางหนึ่ง ผูปวยจำเปนตองไดรับยาตานเอชไอวีไปตลอดชีวิต การใชยา
ตอเนื่องในระยะยาวมีโอกาสเกิดปญหาการจากใชยา รวมถึงเหตุการณไมพึงประสงคจากยาสูง ทั้งจากยาตาน
เอชไอวีและยาโรครวมอื่น ๆ เชน ยาโรคประจำตัว ยาที่ใชปองกันและรักษาโรคติดเชื้อฉวยโอกาส3,4
แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และปองกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทยป 2564/2565 แนะนำ
เริ่มการรั กษาด วยยาต านไวรัส ในผู ป ว ยติ ดเชื้อเอชไอวีทุกรายโดยสู ตรแรกที่แนะนำ ไดแก ยา Tenofovir
Disoproxil Fumarate (TDF) หรื อ Tenofovir Alafenamide Fumarate (TAF) ร ว มกั บ Emtricitabine
(FTC) หรือ Lamivudine (3TC) รวมกับ Dolutegravir (DTG) โดยสูตรทางเลือกสามารถใชตัวยาที่สามเปน
Efavirenz (EFV) หรือ Rilpivirine (RPV) แทน DTG ได กรณีที่ไมสามารถใช TDF หรือ TAF ได แนะนำใหใช
Abacavir (ABC) หรือ Zidovudine (AZT) แทน ดังตารางที่ 1
ตารางที่ 1 สูตรยาตานเอชไอวีที่แนะนำเปนสูตรแรกและสูตรทางเลือก1
แนวทางหลักของสูตรแรก NRTIs ยาตัวที่ 3
(NRTIs backbone)
แนะนำ แนะนำ
(TDF หรือ TAF) รวมกับ (3TCหรือ FTC) + DTG
หรือทางเลือก หรือทางเลือก
ABC + 3TC
EFV หรือ RPV
AZT + 3TC
2
 ยาทีโนโฟเวียร (TFV) เปนยาในกลุม NRTIs ถูกดูดซึมในทางเดินอาหารไดนอย จึงมีการพัฒนาใหอยู
ในรูปของ prodrug คือ TDF เพื่ อเพิ่ มการละลายและเพิ่ มการดูดซึมยา ยานี้ออกฤทธิ์ยับยั้งการแบงตัวของ
ไวรัสโดยรบกวนการสรางสาย DNA ของไวรัส แนะนำใหใชยานี้เปน NRTIs backbone ครั้งละ 300 มิลลิกรัม
วันละ 1 ครั้ง เนื่องจากมีคาครึ่งชีวิตของยาเทากับ 14.4 ชั่วโมง ยานี้ถูกแนะนำใหใชเปนอันดับแรก ๆ อยาง
แพรหลาย ตั้งแตป พ.ศ. 2553 เนื่องจากเปนยาในบัญชียาหลักแหงชาติ มีประสิทธิภาพดี อัตราการดื้อยาต่ำ
ผูปวยทนตอยาไดดี มีรูปแบบยารวมในเม็ดเดียว (single pill combination) และสะดวกในการบริหารยา5,6
แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และปองกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทยป 2564/2565
ไดแนะนำใหใช ยา TDF เพื่ อการปองกั นการติ ดเชื้ อกอนการสัมผัสเชื้อเอชไอวีดวย โดยการใชยา TDF 300
มิลลิ กรัม รวมกับ FTC 200 มิล ลิกรัม สำหรับ ทุกกลุ มประชากรแนะนำให รูป แบบการกิิน เพร็็พแบบทุุ กวััน
(Daily PrEP, Pre-Exposure Prophylaxis) โดยกิน วัน ละ 1 เม็ด ตลอดในชว งที่ มี ความเสี่ ย งต อการติ ด เชื้ อ
เอชไอวี แตอาจจะพิจารณาการกิินเพร็็พเฉพาะชวง (On-demand PrEP) ในกลุมชายมีเพศสัมพั นธกับชาย
(Men Sex Men, MSM) ที่มีความเสี่ยงไมบอยนัักและเป็นความเสี่ยงที่วางแผนได โดยใหกิน 2 เม็ด ในชวง
2-24 ชั่วโมง กอนมีีเพศสััมพัันธ และกิินตอเนื่องวัันละ 1 เม็็ด เรื่อยไปจนถึึง 2 วัันหลัังมีีเพศสััมพัันธครั้งสุุดทาย3

ยาทีโนโฟเวียรกับการเกิดพิษตอไต
ยาทีโนโฟเวียรถูกขับออกทางปสสาวะเปนหลักและมักพบเหตุการณไมพึงประสงคในการเกิดพิษตอไต
(nephrotoxicity) ที่ยังไมทราบกลไกการเกิดแนชัด แตคาดวาเกิดจากการสะสมในการขับออกของยาบริเวณ
หลอดไตสวนตน (proximal tubule) ผาน multidrug resistance protein ชนิดที่ 2 และ 4 ทำใหเกิดการ
บาดเจ็ บ ของเซลล ที่ บ ริ เวณหลอดไตส ว นต น จึ งเกิ ด ภาวะไตวายเฉี ย บพลั น (Acute Kidney Injury, AKI)
โรคไตเรื้ อ รั ง (Chronic Kidney Disease, CKD) และกลุ ม อาการแฟนโคนี (Fanconi syndrome) ได 7,8
พบอุบัติการณของผูที่มีการทำงานของไตลดลงจากยาทีโนโฟเวียรเทากับ 12.50 ตอ 1,000 คน-ป การเกิดพิษ
ตอไตเกิดขึ้นภายในระยะเวลา 5 สัปดาหถึงมากกวา 5 ปหลังจากเริ่มใชยา10 ในประเทศไทยมีรายงานพบวาผูที่
ได รั บ ยา TDF มี แนวโน มที่ การทำงานลดลงของไตมากกวากลุม ที่ไมไดรับ ยานี้ 9,10 ทั้ งนี้ การได รับ ยาอื่ น ที่ มี
พิ ษ ต อ ไต เช น vancomycin, ciprofloxacin, ceftriaxone, ceftazidime, ยากลุ ม angiotensin converting
enzyme inhibitors (ACEIs), ยากลุ ม non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAIDs) เป น ต น หรื อ ผู
ติดเชื้อที่รับยา boosted protease inhibitor รวมกับ TDF มีความเสี่ยงในการเกิดความผิดปกติของไตจาก
การใชยา TDF สูงขึ้นอยางมีนัยสำคัญทางสถิติ11,12
การเกิดพิษตอไตสามารถตรวจพบไดจากการเพิ่มขึ้นของระดับ serum creatinine (Scr) การลดลง
ของค า อั ต ราการกรองที่ โกลเมอรู ลั ส (estimated glomerular filtration rate, eGFR) หรือการลดลงของ
ค า การกำจั ด ครี เอทิ นิ น ที่ ไต (Creatinine Clearance, ClCr) ส ว นการบาดเจ็ บ ของเซลล ที่ บ ริเวณหลอดไต
สวนต นสามารถตรวจพบตั วบงชี้ทางชีวภาพ ไดแก การมีโปรตีน ในปส สาวะ (protienuria) การมี ฟอสเฟต
ออกมาในป ส สาวะ (phosphaturia) ส งผลใหเกิดภาวะฟอสเฟตในเลือดต่ำ (hypophosphatemia) การมี
กลูโคสในปสสาวะ (glucosuria) และการสูญเสียไบคารบอเนต (bicarbornate) ซึ่งทำใหเกิดภาวะเลือดเปน

3
กรดจากการมีไบคารบ อเนต (HCO3) ต่ ำ (metabolic acidosis) 7,8,13,14 เนื่องจากยา TDF ถูกขับ ออกทาง
ปสสาวะเปนหลักทำใหผูปวยที่มีการทำงานของไตบกพรองจำเปนตองปรับขนาดยา ดังนี้ กรณี CrCl 30-49
มิลลิลิตร/นาที ขนาดยาที่แนะนำ คือ 300 มิลลิกรัมทุก 48 ชั่วโมง แตไมแนะนำใหใชยา TDF ถา CrCl ต่ำกวา
30 มิลลิลิตร/นาที และกรณีผูปวยฟอกเลือด ขนาดยาที่แนะนำ คือ 300 มิลลิกรัมทุก 7 วัน หลังจากลางไต7,15
แนวทางการตรวจวิ นิ จ ฉั ย รั ก ษา และป อ งกั น การติ ดเชื้อ เอชไอวี ประเทศไทยป 2564/2565
มี แนวทางการเฝ าระวังภาวะไตผิ ดปกติ จ ากยาที โนโฟเวีย ร คือ การตรวจติดตาม Scr และ คา eGFR ทุ ก
6 เดือน และการตรวจปสสาวะ (Urine Analysis, U/A) ทุก 1 ป ยกเวนในกลุมเสี่ยงที่ควรตรวจติดตามทุ ก
6 เดือน ไดแก ผูปวยโรคเบาหวาน ผูปวยโรคความดันโลหิตสูง ผูปวยที่อายุมากกวา 50 ป ผูปวยที่มีน้ำหนัก
นอยกวา 45 กิโลกรัม หรือผูปวยไดรับยาที่มีผลกระทบตอไตในระยะยาว เชน ยาแกปวดตานการอักเสบที่
ไมใชสเตอรอยด (NSAIDs)3 อยางไรก็ตามแนวทางเวชปฏิบัติของตางประเทศ เชน European AIDS Clinical
Society (EACS) 2021 มีคำแนะนำใหตรวจติดตามระดับฟอสเฟตในเลือดทุก 6-12 เดือน16 แตยังไมไดมีการ
กำหนดติดตามที่แนนอนในแนวทางเวชปฏิบัติของประเทศไทย และไมสามารถเบิกคาใชจายจากสำนักงาน
หลักประกันสุขภาพแหงชาติ (สปสช.) ได17 จึงอาจจะเปนสาเหตุหนึ่งที่ทำใหผูปวยไมไดรับการตรวจติดตาม
ระดับฟอสเฟตในเลือดหรือปสสาวะมากเทาที่ควร

แนวทางเฝาระวังการเกิดพิษตอไตจากการใชยา TDF ของตางประเทศ

องคการอนามัยโลกมีคำแนะนำใหตรวจติดตามการสูญเสียการทำงานของไตสวน proximal tubule
จาก SCr, eGFR, ระดับฟอสเฟตในเลือด โปรตีนในปสสาวะ และน้ำตาลกลูโคสในปสสาวะ แตยังไมกำหนด
ชวงระยะเวลาตรวจติดตามใหเปนการตรวจมาตรฐาน18
European AIDS Clinical Society (EACS) 2021 มี คํ า แนะนํ า ให ต รวจ eGFR ทุ ก 3-12 เดื อ น
ตรวจปสสาวะ ทุก 12 เดือน แตหาก eGFR ต่ำกวา 60 ml/min หรือมีการลดลงของ eGFR อยางรวดเร็วจะ
ตรวจปสสาวะทุก 6 เดือน ระดับฟอสเฟสในเลือดทุก 6-12 เดือน เปนการตรวจติดตามมาตรฐาน นอกจากนี้
มีการระบุเกณฑการเกิดพิษตอไตสวน proximal tubule ไดแก eGFR ≤ 90 ml/min และมีการลดลงอยาง
ตอเนื่ องโดยไม มี สาเหตุ อื่น และ/หรือ มี ระดับ ฟอสเฟสในเลือดต่ำ และ/หรือ มีการเพิ่ มขึ้น ของอัตราสว น
ระหวางโปรตีน และครีเอติ นีน ในป สสาวะ หรือเปน ผูที่มี eGFR ≤ 60 ml/min และมี การรั่วของโปรตี นใน
ปสสาวะ16
ในประเทศสหรั ฐ อเมริ ก ามี ค ำแนะนำที่ ห ลากหลาย ดั ง นี้ Infectious Diseases Society of
America (IDSA) 2020 แนะนำใหผูปวยเบาหวานที่ใชยา TDF ตรวจไมโครอัลบูมินในปสสาวะ หรือสัดสวน
ของโปรตี น ในป ส สาวะต อ ครี เอทิ นี น (urine protein/creatinine ratio) ทุ ก 6 เดื อ นใน 19 International
Antiviral Society–USA 2023 แนะนำใหผูปวยที่ไดรับยา TDF ตรวจระดับกลูโคสในปสสาวะและโปรตีนใน
ป ส สาวะ อย างน อ ยป ล ะ 1 ครั้ ง20 และ Department of Health and Human Services (DHHS) 2023
แนะนำใหตรวจระดับโซเดียมในเลือด ระดับโพแทสเซียมในเลือด ระดับไบคารบอเนตในเลือด ระดับคลอไรด
ในเลือด ระดับครีเอทินีนในเลือด และระดับกลูโคสในเลือดหลังจากเริ่มยา TDF ทุก 3 เดือนในปแรก หลังจาก

4
นั้นตรวจเปนประจำทุก 6 เดือน รวมทั้งตรวจปสสาวะทุก 6 เดือน สวนผูปวยโรคไตเรื้อรัง (CKD) ที่ไดรับยา
TDF แนะนำใหตรวจติดตามระดับฟอสเฟสในเลือดทุก 6 เดือนใน 21
Republic of South Africa National Department of Health 2019 ซึ่งมียาขนานแรกที่แนะนำ
เหมือนกับของประเทศไทย คือ ยา TDF มีคำแนะนำในผูปวยที่ไดรับยา TDF ใหตรวจระดับครีเอทินีนในเลือด
และคา eGFR ในเดือนที่ 3, 6 และ 12 หลังเริ่มยา หลังจากนั้นใหตรวจปละ 1 ครั้ง22

การคนหาเหตุการณไมพึงประสงคจากยาทีโนโฟเวียรในผูปวยโรคติดเชื้อเอชไอวี
การคนหาเหตุการณไมพึงประสงคจากยามีความสำคัญในการทบทวนเพื่อปองกันการเกิดและนำไป
ปรั บ ปรุ งพั ฒ นาระบบเฝ า ระวั งลดความเสี่ ย งในการใชย าและเพิ่ มความปลอดภั ย ด านยาให ผูป ว ยมากขึ้ น
การคนหาเหตุการณไมพึงประสงคที่ใชเพียงความรูความสามารถของบุคลากรเพียงอยางเดียวอาจจะมีการ
รายงานต่ำกวาความเปนจริงและอาจเกิดอคติในการรายงาน และอาจจะเกิดความผิดพลาดไดงายถาไมมีระบบ
สารสนเทศเขามาชวยทำงาน23
Trigger Tool เปนเครื่องมือที่ Institute for Healthcare Improvement (IHI) และสถาบันรับรอง
คุณ ภาพสถานพยาบาล (องค การมหาชน) ของประเทศไทย ได แนะนำใหใชเปน แนวทางสำหรับ ใชคน หา
เหตุการณ ไมพึงประสงคในการดูแลรักษาผูปวยโดยการทบทวนเวชระเบียนยอนหลัง เพื่อเพิ่มโอกาสในการ
คนหาอุบัติการณ ของเหตุการณ ไมพึงประสงค ซึ่งเปนเครื่องมือที่สามารถคนหาเหตุการณ ไมพึงประสงคได
มากกวาการรายงานโดยบุคคลถึง 50 เทา24,25
แนวทางการตรวจวิ นิ จ ฉั ย รั ก ษา และป อ งกั น การติ ด เชื้ อ เอชไอวี ประเทศไทยป 2564/2565
ที่มีคำแนะนำเฝาระวังภาวะไตผิดปกติจากยา TDF รวมถึงเฝาระวังโรค Fanconi syndrome โดยตองมีการ
ติดตามอยางใกลชิดหรือพิจารณาหยุดยา TDF หากพบหลักฐานการเกิดความผิดปกติของหลอดไตสวนตน
จำนวน 2 ใน 4 ขอ ดังนี้ (1) พบการรั่วของโปรตีนในป สสาวะมากกวา 1 ครั้ง (urine dipstick สูงกวาหรือ
เทากับ 1) (2) พบภาวะมีน้ำตาลกลูโคสในปสสาวะในสภาวะที่น้ำตาลในเลือดปกติ (3) มีการลดลงของ eGFR
ต่ ำกวา หรื อเท า กั บ 90 มล./นาที โดยไม มี ส าเหตุ อื่น อธิบ าย (4) พบภาวะฟอสเฟตในเลื อดต่ ำ ที่ ยืน ยัน วา
ฟอสเฟตในเลือดต่ำจากการรั่วฟอสเฟตทางปสสาวะเพิ่ม3 ทั้งนี้การพิจารณาตองระมัดระวังในผูปวยกลุมที่ใชยา
phosphate binder เชน calcium carbonate ที่มีวิธีรับประทานเคี้ยวใหละเอียดพรอมอาหาร หรือยาลดกรด
(antacid) รูปแบบเม็ด ซึ่งมีผลทำใหระดับฟอสเฟตในกระแสเลือดลดลง26,27
ภาวะฟอสเฟตในเลือดต่ำพบรายงานไดบอยขึ้นในการศึกษาทางคลินิกของผูปวยที่ไดรับยา TDF แต
ยังไม พ บความสั มพั น ธ ของการใช TDF กั บ ความถี่และความรุน แรงของการเกิดภาวะฟอตเฟตในเลือดต่ ำ
อยางไรก็ตาม การเปลี่ยนแปลงของฟอตเฟตในเลือดเปนตัวบงชี้ที่ดีของการเกิด fanconi syndrome และ
ภาวะการทำงานของหลอดไตสวนตนบกพรอง28
กลไกการเกิ ด ภาวะโพแทสเซี ย มในเลื อ ดต่ ำ ในผู ป ว ยที่ ใช ย า TDF น า จะเกิ ด จากการสู ญ เสี ย
โพแทสเซียมออกทางปสสาวะ เนื่องจากเกิดความผิดปกติในการดูดกลับโพแทสเซียมในสวนของหลอดไตสวนตน26
อยางไรก็ตาม ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำมีความสามารถในการคนหาผูที่เกิดเหตุการณไมพึงประสงคตอไต

5
จากการใชยา TDF นอย ทั้งนี้อาจเนื่องมาจากโอกาสการเกิดระดับโพแทสเซียมในเลือดต่ำสามารถเกิดขึ้นได
งายจากหลายสาเหตุ เชน สูญเสียน้ำและเกลือแรจากภาวะทองเสีย เปนตน27 ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำจึง
เปนตัวสงสัญญาณที่ไมคอยมีความสัมพันธกับการเกิดเหตุการณไมพึงประสงคตอไตจากการใชยา TDF จึงไม
พบการกำหนดใหตรวจติดตามความผิดปกติของหลอดไตสวนตนจากระดับโพแทสเซียมในผูปวยที่ใชยา TDF
แตแพทยจะสั่งตรวจเมื่อผูปวยมีอาการแสดงผิดปกติ เชน แขนขาออนแรง ออนเพลีย เปนตน3

การใชตัวสงสัญญาณและคาพยากรณบวกของอุบัติการณของการเกิดพิษตอไตจากยา TDF
สถิติเชิงพรรณนาในการประเมิน ประสิทธิภาพของวิธีห รือเครื่องมื อในการวินิจ ฉัยโรค แสดงผลดวย
ขอมูลอุบัติการณคาทำนายผลบวก (positive predictive value, PPV) นั่นคือ สัดสวนของจำนวนผลการตรวจที่
เปนผลบวกแท ("การวินิจฉัยถูกตอง") ตอจำนวนผลการตรวจที่เปนผลบวกทั้งหมด (นับรวมผลบวกลวงดวย) PPV
เปนคาที่มีความสำคัญมาก เนื่องจากเปนคาที่บงบอกวาผลบวกที่ไดจากการตรวจนั้นแสดงวาเปนโรคจริง ๆ
ไดดีเพียงใด วิธีการคำนวณคาทำนายผลบวก29 ดังนี้
a
% positive predictive value = 𝑥𝑥100
a + b

การวินิจฉัยจากการตรวจมาตรฐาน
Gold standard
เปนโรค ไมเปนโรค
a b
ผลของการตรวจที่ ผลบวก
True positive False positive
ตองการทดสอบ
c d
Diagnostic test ผลลบ
False negative True negative

การใชตัวสงสัญญาณเหตุการณไมพึงประสงคเสริมรวมกับระบบการรายงานเหตุการณไมพึงประสงค
โดยธรรมชาติ (spontaneous report) เปนวิธีที่ไดรับการยอมรับในการคนหาเหตุการณไมพึงประสงคไดมากขึ้น
โดย PPV เปนคาที่นิยมใชมากที่สุดในการประเมินความถูกตองของตัวสงสัญญาณพรอมกับการรายงานคาความไว
(sensitivity) และคาความจําเพาะ (specificity) 24
การทบทวนวรรณกรรมจากงานวิ จั ย ในประเทศไทยพบว า การใช ตั ว ส ง สั ญ ญาณเป น วิ ธี ที่ มี
ประสิทธิภาพในการคนหาเหตุการณไมพึงประสงคไดมากกวาวิธีรายงานโดยวิธีสมัครใจ ถึงแมวาการใชตัวสง
สัญญาณจะมีประสิทธิภาพนอยกวาวิธีทบทวนเวชระเบียนแตใชระยะเวลาการวิเคราะหผลสั้นกวา และผลลัพธ
ไม แปรผั น ความสามารถของแต ละบุ คคลที่ ทำการคน หาเหตุการณ ไมพึงประสงค จึงชวยลดภาระงานของ
เภสัชกรได ขอจำกัดของการใชตัวสงสัญญาณที่แผนกผูปวยนอก คือ ระยะเวลาที่ใชในการดูแลผูปวยมีจํากัด
สวนใหญจะไมไดรับการสังเกตเทาที่ควร30,31 การศึกษาที่โรงพยาบาลคลองหลวง จังหวัดปทุมธานี ซึ่งไดพัฒนา
ระบบการคนหาอาการไมพึงประสงคตอไตสำหรับผูปวยที่ไดรับยา TDF โดยการกำหนดตัวสงสัญญาณเปนคา
6
Scr สูงกวา 1.5 มิลลิกรัมตอเดซิลิตร และคา eGFR ต่ำกวาหรือเทากับ 50 ml/min/1.73 m2 พบวาสามารถ
สงสัญญาณปองกันความคลาดเคลื่อนจากการสั่งใชยา TDF ในผูปวยที่เกิดพิษตอไตจากยา จำนวน 12 ครั้ง32
การศึกษานำรองหาอุบัติการณ ของการเกิดพิษตอไตจากยา TDF โดยใชตัวสงสัญญาณและหาคา
พยากรณบวกของตัวสงสัญญาณตอการเกิดพิษตอไตจากยา TDF ในโรงพยาบาลสันปาตอง จังหวัดเชียงใหม
ซึ่งเป น พื้ นที่ ป ฏิบั ติ งานของผูเขีย นบทความ โดยเก็บ ขอมูลของผูป วยชวงเดือน มกราคม 2564 - สิงหาคม
2564 (8 เดือน) จากขอมูลใน 1,546 เวชระเบี ยน พบการเกิดพิ ษต อไตจากการใชยา TDF ที่แพทยระบุ ใน
เวชระเบียนวาเกิดภาวะไตทำงานผิดปกติจากการใชยา TDF หรือเกิด Fanconi syndrome และมีคำสั่งหยุด
ใชยา TDF จำนวน 18 เหตุการณ คิดเปนอุบัติการณเทากับ 1.12 ตอ 100 เวชระเบียน แนวทางการปฏิบัติเดิม
ของโรงพยาบาลจะทำการตรวจติดตามผลทางหองปฏิบัติการของ SCr และตรวจปสสาวะทุก 6 เดือนใหผูปวย
ทุกรายตามแนวทางเวชปฏิ บั ติ ของประเทศไทย การศึ กษานำรองนี้ไดกำหนดผลตรวจทางห องปฏิ บัติ การ
เพิ่มเติมเปนตัวสงสัญญาณการเกิดพิษตอไตจากยา TDF กอนเกิดเหตุการณไมพึงประสงคไว 4 รายการ ไดแก
eGFR < 60 ml/min/1.73m2 ภาวะมี น้ำตาลกลูโคสในปสสาวะมากกวา 50 mg/dL ภาวะโพแทสเซียมใน
เลือดต่ำกวาหรือเทากับ 3.5 mmol/L และภาวะฟอสเฟตในเลือดต่ำกวาหรือเทากับ 2.5 mg/dL แลวทำการ
สืบคนขอมูลผูปวยยอนหลังจากเวชระเบียนในฐานขอมูลของโรงพยาบาล พบวาเกิดการสงสัญญาณเตือนใน
ครั้งกอนหนาที่จะพบเหตุการณไมพึงประสงค 1 ครั้ง หรือในครั้งที่ผูปวยมาพบแพทยแลวมีการวินิจฉัยการเกิด
พิ ษต อไตจากยา TDF จากแพทย (ระบุ ICD-10 ไดแก N181, N182, N183, N184, N185, N189, S370,
N298, N288, N170, N171, N172, N179, N189, N259, N180 และ R392) จำนวน 149 ครั้ง
การศึกษานำรองขางตนพบวาตัวสงสัญญาณที่พบการเกิดพิษตอไตบอยที่สุดในผูปวยที่ใชยา TDF
คือ ภาวะมีน้ำตาลกลูโคสในปสสาวะ จำนวน 64 ครั้ง รองลงมา คือ อัตราการกรองของไตบกพรอง 44 ครั้ง
ภาวะโพแทสเซี ยมในเลือดต่ ำ 21 ครั้ง และภาวะฟอสเฟตในเลือดต่ำ 20 ครั้ง ทั้ งนี้ อาจจะเปนผลจากการ
สั่งตรวจฟอสเฟตในเลือดพบไมบอยในฐานขอมูล แพทยมักจะสั่งตรวจฟอตเฟตในเลือดเมื่อผูปวยมีอาการ
ผิดปกติ เชน ออนเพลีย หรือสงสัยวาจะเกิดความผิดปกติตอไตเทานั้น ตัวสงสัญญาณที่ใหคาพยากรณบวกกับ
การเกิดพิษตอไตในผูปวยที่ใชยา TDF มากที่สุด คือ ภาวะฟอสเฟตในเลือดต่ำ (รอยละ 30.0) รองลงมา คือ
ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ, ภาวะมีน้ำตาลกลูโคสในปสสาวะ และอัตราการกรองของไตบกพรอง (รอยละ
23.8, 23.4 และ 11.4 ตามลำดับ) ซึ่งสอดคลองกับรายงานกอนหนาที่พบวาเหตุการณไมพึงประสงคตอไตจาก
การใชยา TDF ที่สวนใหญเกิดจากความผิดปกติบริเวณหลอดไตสวนตนจะตรวจพบภาวะฟอสเฟตในเลือดต่ำ
และภาวะมีน้ำตาลกลูโคสในปสสาวะโดยที่ผลตรวจระดับน้ำตาลในเลือดปกติ และภาวะโปรตีนรั่วในปสสาวะ
(microalbuminuria) โดยที่อัตราการกรองของไตยังปกติ33 สรุปไดวา ภาวะฟอสเฟตในเลือดต่ำมีคาพยากรณ
บวกสูงที่สุด จึงมีแนวโนมเปนตัวสงสัญญาณที่สามารถชวยคนหาการเกิดพิษตอไตจากการใชยา TDF ไดมาก
ที่ สุ ด ดั งนั้ น การใช ผ ลตรวจฟอสเฟตในเลื อ ดจึ งอาจสามารถนำมาพั ฒ นาระบบการติ ด ตามและวิ นิ จ ฉั ย
เหตุการณไมพึงประสงคตอไตจากการใชยา TDF ใหมีความครอบคลุมและแมนยำมากขึ้นตอไป

7
บทสรุป
ผลตรวจทางห อ งปฏิ บั ติ ก ารที่ เป น ตั ว ส งสั ญ ญาณก อ นผู ป ว ยจะเกิ ด พิ ษ ต อ ไตจากยา TDF ได แ ก
eGFR <60 ml/min/1.73m2, urine sugar >50 mg/dL, serum potassium ≤3.5 mmol/L และ serum
phosphorus ≤2.5 mg/dL อยางไรก็ตาม เกณฑการติดตามเหตุการณไมพึงประสงคตอไตจากยา TDF โดยใช
ระดับฟอสเฟตในเลือดยังไมมีการกำหนดการติดตามที่แนนอน จึงทำใหผูปวยสวนหนึ่งไมไดรับการติดตาม
ระดับฟอสเฟตในเลือดอยางใกลชิด การศึกษาขอมูลนำรองของโรงพยาบาลสันปาตอง จังหวัดเชียงใหม พบวา
การใชระดับฟอสเฟตในเลือดเปนตัวสงสัญญาณที่ดีในการคนหาการเกิดเหตุการณไมพึงประสงคตอไตจากการ
ใช ย าที โ นโฟเวี ย ร ไดโซโพรซิ ล ฟู ม าเรตสำหรั บ ผู ติ ด เชื้ อ เอชไอวี ได โดยเมื่ อ พบระดั บ ฟอสเฟตในเลื อ ด
≤2.5 mg/dL ควรพิจารณาเปลี่ยนสูตรยาทีโนโฟเวียรสำหรับผูปวย

เอกสารอางอิง
1. UNAIDS. Global HIV & AIDS statistics - 2020 fact sheet 2020 [cited 2022 Jun 30].
Available from: http://www.unaids.org/en/resources/fact-sheet.
2. กระทรวงสาธารณสุข. สรุปสถานการณผูปวยเอดสและการติดเชื้อเอชไอวีในประเทศไทย 2564.
[cited 2022 Oct 30]. Available from: https://hivhub.ddc.moph.go.th/epidemic.php.
3. Ruxrungtham K, Chokephaibulkit K, Chetchotisakd P, Chariyalertsak S,
Kiertburanakul S, Putacharoen O, et al. Thailand National Guidelines on HIV/AIDS
Treatment and Prevention 2021/2022. Nonthaburi: Division of AIDS and STIs,
Department of Disease Control; 2022.
4. Eggleton JS, Nagalli S. Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART). StatPearls.
Treasure Island (FL): StatPearls Publishing Copyright © 2022, StatPearls Publishing
LLC.; 2022.
5. Grim SA, Romanelli F. Tenofovir disoproxil fumarate. Ann Pharmacother.
2003;37(6):849-59.
6. Gallant JE, Pham PA. Tenofovir disoproxil fumarate (Viread®) for the treatment of
HIV infection. Expert Review of Anti-infective Therapy. 2003;1(3):415-22.
7. Isnard-Bagnis C, Aloy B, Deray G, Tourret J. Tenofovir nephrotoxicity. Nephrol Ther.
2016;12(3):179-89.
8. Medland NA, Chow EP, Walker RG, Chen M, Read TR, Fairley CK. Incidence of renal
Fanconi syndrome in patients taking antiretroviral therapy including tenofovir
disoproxil fumarate. International Journal of STD & AIDS. 2018;29(3):227-36.

8
9. Thananchai K, Sadomwat N, Kammoon T. Incidence rate of the decline in renal
function in the HIV-infected patients receiving tenofovir and non-tenofovir based
regimens. [Pharmacy Bachelor] Chiang Mai; Chiang Mai University; 2013.
10. Pengthina P. Incidence and risk factors of renal dysfunction in HIV-infected adults
receiving Tenofovir Disoproxil Fumarate (TDF). [Master of Pharmacy Thesis] Chiang
Mai; Chiang Mai University; 2013.
11. Woratanarat K. Tenofovir Disoproxil Fumarate-associated Nephrotoxicity in Patients
with AIDS at King Chulalongkorn Memorial Hospital. [Master of Science thesis]
Bangkok; Chulalongkorn University; 2008.
12. Chaisiri K .Nephrotoxicities of Tenofovir on HIV-infected patients. [Master of
Science thesis.] Bangkok; Chulalongkorn University;2009
13. Hall AM, Hendry BM, Nitsch D, Connolly JO. Tenofovir-associated kidney toxicity in
HIV-infected patients: a review of the evidence. Am J Kidney Dis. 2011;57(5):773-
80.
14. Nishijima T, Gatanaga H, Oka S. Tenofovir nephrotoxicity among Asians living with
HIV: review of the literature. Glob Health Med. 2019;1(2):88-94.
15. Mtisi TJ, Ndhlovu CE, Maponga CC, Morse GD. Tenofovir-associated kidney disease
in Africans: a systematic review. AIDS Res Ther. 2019;16(1):12.
16. European AIDS Clinical Society. EACS guidelines version 11.0 [cited 2022 Jun 25].
Available from:
https://www.eacsociety.org/media/final2021eacsguidelinesv11.0_oct2021.pdf
17. สำนักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ. การบริหารงบบริการผูติดเชื้อเอชไอวีและผูปวยเอดส
ปงบประมาณ 2566. [cited 2023 Jun 24]. Available from:
https://www.uckkpho.com/wp-content/uploads/2022/11/15พย65-กองทุนเอดส-วัณ
โรค-66-ชี้แจง_สุฑารัตน-.pdf
18. World Health Organization. Updated recommendations on HIV prevention, infant
diagnosis, antiretroviral initiation and monitoring: March 2021. Geneva: World
Health Organization; 2021.
19. Melanie A, Michael A, Allison L, Jonathan A, Mamta K, William R, et.al. Primary
Care Guidance for Persons with Human Immunodeficiency Virus: 2020 Update by
the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America, Clin
Infect Dis. 2021;73(11):e3572-e3605.

9
20. Gandhi RT, Bedimo R, Hoy JF, Landovitz RJ, Smith DM, Eaton EF, et al.
Antiretroviral Drugs for Treatment and Prevention of HIV Infection in Adults 2022
Recommendations of the International Antiviral Society–USA Panel. JAMA
2023;329(1):63.
21. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the
Use of Antiretroviral Agents in Adults and Adolescents with HIV [Internet].
Department of Health and Human Services; updated 2023 [cited 2023 April 15].
Available at https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/adult-and-adolescent-arv.
22. Republic of South Africa National Department of Health. 2019 ART Clinical
Guidelines for the Management of HIV in Adults, Pregnancy, Adolescents, Children,
Infants and Neonates [Internet]. Pretoria; updated 2020 [cited 2023 April 15].
Available from:
https://sahivsoc.org/Files/2019%20ART%20Guideline%2028042020%20pdf.pdf.
23. Rozich JD, Haraden CR, Resar RK. Adverse drug event trigger tool: a practical
methodology for measuring medication related harm. Qual Saf Health Care.
2003;12(3):194-200.
24. Menat U, Desai CK, Panchal JR, Shah AN. An evaluation of trigger tool method for
adverse drug reaction monitoring at a tertiary care teaching hospital. Perspect Clin
Res. 2021;12(1):33-9.
25. The Healthcare Accreditation Institute (Public Organization). Hospital and
Healthcare Standards 2022. [cited 2022 Aug 31]. Available from:
https://www.ha.or.th/TH/Posts/หนังสือการพัฒนาคุณภาพ/Details/132#.
26. Ramteke VV, Deshpande RV, Srivastava O, Wagh A. Hypokalemic paralysis
secondary to tenofovir induced fanconi syndrome. Indian J Sex Transm Dis AIDS.
2015 Jul-Dec;36(2):198-200.
27. Kardalas E, Paschou SA, Anagnostis P, Muscogiuri G, Siasos G, Vryonidou A.
Hypokalemia: a clinical update. Endocr Connect. 2018;7(4):R135-r46.
28. Sara Louise Day, Heather A Leake Date, Alan Bannister, Matthew Hankins, Martin
Fisher. Serum Hypophosphatemia in Tenofovir Disoproxil Fumarate Recipients Is
Multifactorial in Origin, Questioning the Utility of Its Monitoring in Clinical Practice.
J Acquir Immune Defic Syndr. 2005 Mar 1;38(3):301-4.
29. Knapp G Rebecca MIMC. Clinical epidemiology and biostatistics. baltimore,
maryland: Williams & Wilkins; 1992
10
30. ณิชารีย อินทรประสิทธิ์ และคณะ. การทดสอบการคนหาอาการไมพึงประสงคจากการใชยาโดยใช
เครื่องมือสงสัญญาณ ที่พัฒนาขึ้นสำหรับโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยแหงหนึ่งในประเทศไทย.
วารสารเภสัชกรรมไทย. 2563; 3:643-55.
31. มลฤดี เพชรแท. การใชตัวสงสัญญาณเตือนเพื่อคนหาเหตุการณไมพึงประสงคจากยา [วิทยานิพนธ
ปริญญามหาบัณฑิต]. สงขลา: มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร; 2555.
32. Sukkasem P. Awiphan R, Kitikannakorn N. Development of safety management
system for Tenofovir disoproxil fumarate (TDF) in HIV patient at Klongluang
Hospital Pathumthani province. IJPS. 2019;15.3:33-44.
33. Papaleo A, Warszawski J, Salomon R, Jullien V, Veber F, Dechaux M, et al.
Increased beta-2 microglobulinuria in human immunodeficiency virus-1-infected
children and adolescents treated with tenofovir. Pediatr Infect Dis J.
2007;26(10):949-51.

11