Update Guideline for the Use of Molecular

Test in the Diagnosis of Tuberculosis and

Non-tuberculous Mycobacteriosis

น.พ.เจริญ ชู โชติถาวร
ผู้ทรงคุณวุฒิ
สถาบันโรคทรวงอก กรมการแพทย์
 ผู้ป่วยสงสั ยวัณโรค
อาการ และ อาการแสดง
ภาพรังสี ทรวงผิดปกติ

เสมหะตรวจพบเชือ้ วัณโรค อย่ างน้ อย ๑ เสมหะตรวจไม่ พบเชือ้ วัณโรค ทัง้ ๒

ตัวอย่ าง ตัวอย่ าง

ส่ง Xpert MTB/RIF

Positive Negative
M.tb M.tb

ให้ antibiotic ที่ไม่ ใช่ FQs

ต้ องเริ่มการรั กษา วัณโรค
แพทย์คิดว่าเป็ น ติดตามอาการ ๒-๔
active TB อาทิตย์

ถ้ าสามารถเพาะเชือ้ ได้ ให้ ส่งทุกราย

Comparison of Smear/Staining and Molecular Tests

Smear/Staining Molecular Tests

Sensitivity Low High
Specificity High High
No. of bacilli in sputum 30,000 /ml. 1-10 /ml
Turnaround time 1-2 hrs. 2 hrs.
Technical Easy Sophisticate
Cost Low High
Cost/benefit Low High
 Molecular Tests for Diagnosis of TB
Diagnosis INH-R RMP-R Identification
Xpert MTB/RIF Yes No Yes No
Line Probe Assay No Yes Yes Yes
- Hain MDRTBplus
- REBA MTB-MDR
Anyplex II MTB/MDR Yes Yes Yes Yes
Cobas TaqMan MTB Yes No No Yes
Others Yes N/A N/A N/A
ข้ อบ่ งชี้ทสี่ ามารถส่ ง Xpert MTB/RIF โดยไม่ เสี ยค่ าใช้ จ่าย
ไม่ เสียค่ าใช้ จ่าย สปสช. ไม่ เสียค่ าจ่ าย กองทุนโลก (GF)
( Line Probe Assay ) ( Xpert MTB/RIF )
เป็ นวัณโรค กลับเป็ นซํา้ AFB + AFB –
รั กษาซํา้ หลังขาดยา AFB + AFB –
เสมหะ บวก หลังรั กษา 3 เดือนเป็ นต้ นไป AFB + AFB –
อยู่บ้านเดี่ยวกับผู้ป่วยดือ้ ยา AFB + AFB –
ผู้ต้องขังในเรื อนจํา AFB + AFB –
ผู้ป่วยติดเชือ้ HIV - AFB –
ผู้ป่วยประชากรข้ ามชาติ - AFB –
ผู้ป่วยเบาหวาน - AFB –
ผู้ป่วยโรคเรื อ้ รั ง MDR-TB rate ไม่ สูง - AFB –
ผู้ป่วยสูงอายุ - AFB –
ผู้ป่วยวัณโรคนอกปอด - AFB –
Should Rapid DST Be Done in Every New Patient
Test : Sensitivity 96% Specificity 99%

Prevalence MDR 2% Prevalence MDR 15%

Phenotype MDR Phenotype MDR
+ - total + - total
Rapid Pos 19 10 29 144 9 153
Neg 1 970 971 6 841 847
Total 20 980 1000 150 850 1000

PPV 65.5% PPV 94.1%

NPV 99.9% NPV 99.3%
 Molecular test for Diagnosis of TB
( detection of TB DNA)

Positive DNA of TB Negative DNA of TB

Rx as active TB
Observe for 1-2 week Rx as active TB
2HRZE/4HR

Risk of DR-TB>15% Risk of DR-TB <15%

Drug resistant No drug resistant Drug resistant

Rx as Drug Resistant TB 2HRZE/4HR Re-test with second test

Follow National Guideline
Xpert MTB/RIF
for diagnosis of
extra-pulmonary
tuberculosis
 ผู้ป่วยทุกรายที่จะเริ่มการรั กษา วัณโรค

ต้ องซักประวัตวิ ่ า
๑.) เคยรั กษาวัณโรคมาก่ อนหรื อม่
๒.) มีญาติพ่ ีน้องเป็ นวัณโรคดือ้ ยา หรื อไม่

มี ไม่มี

ส่ ง rapid DST รักษาด้ วยสูตรยา 2HRZE/4HR

ทัง้ เสมหะ บวก หรื อ ลบ

มีการดื ้อยาบางตัว ไม่มีการดื ้อยา

 ผู้ป่วยที่รักษาด้ วยสูตรยา 2HRZE/4HR

ตรวจเสมหะสิ ้นเดือนที่ ๒ เป็ น positive ตรวจเสมหะสิ ้นเดือนที่ ๒ เป็ น negative

ตรวจสอบ compliance
การกินยา รวมกับยาอื่น หรื อ อาหาร
การเก็บรั กษายา
ให้ การรั กษา HRZE ต่ อ อีก 1 เดือน

ตรวจเสมหะสิ ้นเดือนที่ ๓ ตรวจเสมหะสิ ้นเดือนที่ ให้ การรักษาต่อ

เป็ น positive ๓ เป็ น negative ***ถ้ าตรวจเสมหะแล้ ว positive อีก ให้
ส่ง rapid DST

ส่ง rapid DST

 ผลการตรวจเสมหะโดยการย้ อมสี ทสี่ ั มพันธ์ กบั การดื้อยา
MDR ในผู้ป่วยใหม่ ของสถาบันโรคทรวง ปี พ.ศ. 2550-2552
ผู้ป่วยใหม่ ทีเ่ สมหะย้ อมพบเชื้อวัณโรค จํานวน 283 ราย
หลังการรั กษา สิน้ เดือนที่ 1 เสมหะย้ อมพบเชือ้ 76 ราย (26.9%)
เป็ น MDR 11 (14.5%) ราย

หลังการรั กษา สิน้ เดือนที่ 2 เสมหะย้ อมพบเชือ้ 39 ราย (13.7%)

เป็ น MDR 11 (28.2%) ราย

หลังการรั กษา สิน้ เดือนที่ 3 เสมหะย้ อมพบเชือ้ 15 ราย (4.9%)

เป็ น MDR 11 (73.3%) ราย
 Rapid DST for TB

• ine เสมหะ บวก หรื อ ลบ เสมหะ บวก

Xpert MTB/RIF Line Probe Assay (LPA)

M.Tb positive M.Tb negative M.tb

NTM

RMP- H,R
RMP
resistant susceptible sense

H resist

รักษาด้ วย
รักษาแบบ MDR R resist
2HRZE/4HR

H,R
resist
Performance of Two Commercial Line Probe Assays Kit
Available in Thailand for Detection of Isoniazid Resistant
M.Abscessus
• Study was done in Central Chest Institute of Thailand and Bureau of
Tuberculosis to compare MTBDRplus and REBA MTB-MDR.
• 55 and 82 strains of MDR from CCIT and BTB were enrolled. And 48
and 18 strains of INH mono-resistant were enrolled.
• Use phenotypic DST and DNA sequencing as standard .

MTBDRplus REBA MTB-MDR

Sensitivity INH resistant 99.0 % 99.5 %
Sensitivity RMP resistant 99.5 % 97.5 %

• MTBDRplus and REBA MTB-MDR have the same performance for

detection of drug resistant tuberculosis.
ผู้ป่วย ที่มีปัจจัยเสี่ยง ผู้ป่วย ที่รักษาด้ วยยารั กษาวัณโรค สัมผัสผัป่วยวัณโรคดือ้ Refer มาเพราะ
- เคยรั กษา แล้ วขาดการรั กษา แล้ วเสมหะยังตรวจพบเชือ้ (AFB +) ยา ทุกชนิด ในบ้ าน สงสัยวัณโรคดือ้ ยา
- รั กษาหาย แล้ วกลับเป็ นอีก หลังการรั กษา มากกว่ า 3 เดือน

2HRZES/HRZE/5RE ให้ ยาสูตรเดิมต่ อจนกว่ าจะได้ ผล DST 2HRZE/4HR ให้ ยาสูตรเดิมต่ อ

จนกว่ าจะได้ ผล
DST

Rapid drug resistant test

ไวต่ อยาทุกตัว ดือ้ ต่ อยาบางตัว

2HRZE/4HR Rx ตาม guideline
Treatment of INH Mono-resistant
• INH mono-resistant จะทําให้ smear
negative ช้ าลง เพราะ INH จะเป็ นยาที่ ฆ่ า เชือ้
วัณโรค ที่เร็วที่สุด
• INH mono-resistant จะทําให้ relapse สูงขึน้
แต่ cure rate เท่ าเดิม
• ใช้ กับการดือ้ ยา INH+SM ด้ วย
• การรั กษาวัณโรค แนะนํา 6-9 RZE
Treatment of RMP Mono-resistant
•RMP mono-resistant จะทําให้ smear
negative ช้ าลง เพราะ RMP จะเป็ นยาที่
ฆ่ า เชือ้ วัณโรคในเซลล์ ได้ ดี (sterilizing
activity)
•RMP mono-resistant จะทําให้
relapse สูงขึน้ แต่ cure rate เท่ าเดิม
•WHO แนะนําให้ ใช้ สูตร MDR ร่ วมกับ INH
Treatment of RMP Mono-resistant
•WHO แนะนําให้ ใช้ สูตร MDR ร่ วมกับ INH
•Hong Kong study : 2HZES/7H3Z3E3S3
•Thai Guideline 2558 : 2HZEL/16HL
•การรักษาวัณโรค แนะนํา 2HZES/16HE
Treatment of PZA Mono-resistant
• PZA mono-resistant จะไม่ ทาํ ให้ smear
negative ช้ าลง เพราะ PZA จะเป็ นยาที่ ฆ่ า เชือ้
วัณโรคไม่ เร็ว แต่ ฆ่าในเซลล์ ได้ ดี (sterilizing
activity)
• PZA mono-resistant จะทําให้ relapse สูงขึน้
มาก
• การรั กษาวัณโรค แนะนํา 2HRE/7HR
Treatment of EMB Mono-resistant
•EMB mono-resistant จะไม่ มีผลต่ อการ
รั กษาด้ วยสูตรยา 2HRZE/4HR
•การรั กษาวัณโรค แนะนํา 2HRZE/4HR
 Extended Spectrum Regimen
• มีความนิยมใช้ regimen : 2HRZE+Levofloxacin ในผู้ป่วย
ใหม่ โดยคิดว่ า จะฆ่ าเชือ้ ได้ เร็วกว่ า แล้ วหายได้ เร็วกว่ า
• มีการเติม Ofloxacin หรือ Levofloxacin ในสูตรยา ระหว่ างการ
รักษาในผู้ป่วยที่สงสัยจะดือ้ ยา ซึ่งไม่ ควรปฏิบัติ เพราะ เป็ น
monotherapy ควรจะตรวจเสมหะและส่ ง rapid test
• ไม่ ควรให้ fluoroquinolone ร่ วมกับ rifampicin
- ใน clinical trial ให้ OFX จะทําให้ culture negative
น้ อยกว่ า สูตรยามาตราฐาน
- การเพิ่ม FQs ไม่ เพิ่มอัตราการ หรื อ ความเร็วในการฆ่ าเชือ้
- Rifampicin กระตุ้น efflux pump ของเชือ้ วัณโรคให้ ดอื ้
OFX
Int J Tuberc Lung Dis 2008;11:128-38.
Non-tuberculous Mycobacteria (NTM) Infection
• Prevalence of NTM infection is increasing because culture
was done more frequent in clinical case management.
• Most common organ that was infected with NTM was lung.
• Diagnosis of NTM infection is based on clinical
signs/symptoms, X-ray abnormalities and culture positive
at least 2 cultures in 12 months with moderate growth.
• NTM naturally resisted to most of anti-TB drugs but
susceptible to antibiotics and no standard drug
susceptibility test.
• Treatment is based on species of NTM so identification is
very important. Molecular identification is standard test.
• NTM is divided into “slower” and “rapid” grower.
A nevel gene, erm(41) confers macrolide inducible resistant to clinical
isolated of M.abscessus but is absent from M.chelonae

Nash KA, Antimicrob Agents Chemo 2009;53:1367-1376

Harada T, J Clin Microb 2012;50:3556-61
 Non-tuberculous Mycobacteria

Slow Grower (>7 days) Sub-culture, not Slow Grower (<7 days)
primary isolates

Test with Hain Test with REBA Myco-ID

or REBA Myco-ID

M.kansasii, M.szulgai M.abscessus complex

M.avium complex - M.abscessus
M.marinum - M.massillense
others – non-pathogenic slow M.chelonae complex
grower M.fortuitum complex
Others – non-pathogenic rapid
grower
 GenoType Mycobacterium CM
( Hain Lifescience )

GenoType Mycobacterium AS
( Hain Lifescience )
REBA Myco-ID
Intensive Phase 4-6 months Continuation phase 5 months
- Moxifloxacin - Moxifloxacin
- Clofazimine - Clofazimine
- Pyrazinamide - Pyrazinamide
- Ethambutol - Ethambutol
- Ethionamide
- High-dose INH
- Kanamycin
Metabolism of Isoniazid which related to hepatitis
Polymorphism of NAT2 genotype
Genotype Phenotype Effect
NAT2*4 2 alleles Rapid acetylator Lower Cmax
Less hepatitis
NAT2*4 1 allele Intermediate acetylator Appropriate Cmax
Hepatitis
NAT2*4 0 allele Slow acetylator Higher Cmax
Associated to high
hepatitis
 แบบชี้แจงการสงตรวจทางเภสัชพันธุศาสตร
ศูนยพันธุศาสตรการแพทย สถาบันชีววิทยาศาสตรทางการแพทย กรมวิทยาศาสตรการแพทย
ขอสงตัวอยางแบบฟอรม บันทึกขอความขอสงตัวอยางตรวจมา 2 แบบ คือ
1. แบบฟอรม 1 คือ คนไขที่ใชสิทธิขาราชการเบิกจายได ภายใตรหัส 37999 หรือ
โรงพยาบาลสามารถเรียกเก็บคาตรวจจากคนไขได ทางกรมวิทยาศาสตรการแพทยจะ
เรียกเก็บคาธรรมเนียมการตรวจไปที่โรงพยาบาล รายการละ 1,000 บาท ตอตัวอยาง
2. แบบฟอรม 2 เปนคนไขที่ไมสามารถใชสิทธิเบิกจาย หรือ โรงพยาบาลไมสามารถเรียก
เก็บคาตรวจจากคนไขได ใหโรงพยาบาลทําหนังสือขอความอนุเคราะหยกเวน
คาธรรมเนียมการตรวจ
ผูรับผิดชอบ หรือบุคคลที่ติดตอ
1. ดร. นวลจันทร วิจักษณจินดา
2. นางสาววิมาลา อินอุนโชติ
3. นางสาวสุกัญญา วัฒนาโภคยกิจ โทร. 0897676618
เบอรโทรศัพท 02-589-9850-8 หรือ 02-951-0000-11 ตอ 98095, 98096 เบอรโทรสาร
02-965-9757
มือถือของศูนยพันธุศาสตรการแพทย 084-544-2908

เลือด ที่ส่ง เป็ น EDTA blood 1 ml.

Summary
• Molecular diagnostic test will substitute smear and staining because
of high sensitivity.
• Line probe assay will be a standard rapid drug susceptibility test in
patient who have risk to carry drug resistance.
• In patient who did not have risk of drug resistant over 15%, screening
rapid drug susceptibility test should be confirmed by second test.
• Treatment of Non-tuberculous mycobacteria is based on species, no
empiric treatment of NTM infection without species identification.
• Line probe assay is a standard test for species identification of
mycobacteria.
• For rapid grower NTM, differentiate M.massilense from M.abscessus
was necessary because it is related to prognosis and treatment
response.