เอกสารกรณีศึกษาประกอบการนำเสนอ

ปฏิบัติการเภสัชกรรมอายุรศาสตร์ แหล่งฝึกปฏิบัติการ โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก

ชื่อ-นามสกุล ผู้ปฏิบัติงาน นสภ. นิภาพร นีละไพจิตร์ รหัส 58210456

Patient Profile
Admitted 26/8/2564
ผู้ป่วยชายไทยคู่ อายุ 53 ปี น้ำหนัก ≈ 60 กิโลกรัม ส่วนสูง 170 ซม.
CC: คลื่นไส้ อาเจียน ถ่ายเหลวเป็นสีน้ำตาลแดง 2 ครั้ง
HPI: 4 h PTA ตื่นขึ้นมามี คลื่นไส้ อาเจียน 1 ครั้ง ถ่ายเหลว 2 ครั้งสีแดงน้ำตาล มีปวดท้องทั่ว ๆ วิงเวียน
มาก หน้ามืด ใจสั่น จึงไปรพ. พรหมพิราม (Hct drop 24%, BP drop 84/56 mmHg)
PMH: U/D Chronic alcohol cirrhosis Child B with EV, Chronic alcohol drinking หยุดมานาน 2
เดือน มีดื่มบางตามเทศกาล
Last admit (28/12/2560) UGIH with hemorrhagic shock
SH: สูบบุหรี่ 2-3 มวน/วัน เป็นเวลานาน 30 ปี
หยุดสุรามานาน 2 เดือน แต่มีดื่มบางตามเทศกาล
มีซื้อยาชุดกินเอง 1 สัปดาห์ ก่อนมาโรงพยาบาล เนื่องจากปวดขา
ALL: NKDA
Objective
ที่โรงพยาบาลพรหมพิราม (1.30 น.)
V/S: BT 36.2 ℃, PR 90 /min, RR 22 /min, BP 84/56 mmHg, SpO2 99 %
PE: HEENT: pale conjunctiva, anicteric sclera
Heart: normal S1S2, no murmur, regular rhythm
Lung: normal breath sound equal both lungs
Abdomen: soft, not tender
Neuro: E4V5M6, Pupil 3 mm. RTLBE, full EOM, no nystagmus, cerebellar sign intact
Ext: no edema
Per Rectum: fresh blood
LAB: Hb (31/12/2560) = 10 g/dl, (26/8/2564) = 8.3 g/dl
Hct (31/12/2560) = 31 %, (26/8/2564) = 24.9 %
 sCr (31/12/2560) = 0.74 mg%, (26/8/2564) = 1.67 mg%
DTX stat 170 mg%
DDx: UGIH R/O variceal bleeding with hypotension
การรักษาที่ได้รับ
NPO, retain Foley's catheter
NG lavage 2,000 ml not clear ยังเป็นสีแดงจางตลอดสาย + ดึงได้ blood clot 50 ml
Omeprazole 80 mg IV
NSS 2,500 ml IV load then 100 ml/hr
ที่ ER โรงพยาบาลพุทธชินราช (4.00 น.)
รับ Refer มาจากโรงพยาบาลพรหมพิราม
V/S: BT 36.5 ℃, PR 80 /min, RR 18 /min, BP 117/63 mmHg, SpO2 96 %
LAB: Hct 24 %, lactate 2.1 mmol/L, DTX 161 mg%
การรักษาที่ได้รับ (4.00 น.)
1. Uncross match PRC 1 unit IV in 1 h
2. G/M PRC 2 unit, FFP 500 ml
3. Ceftriaxone 1 gm IV stat
ที่ อช.2 โรงพยาบาลพุทธชินราช
PE: Skin: no rash, no petechiae, no ecchymosis
HEENT: mild pale conjunctiva, anicteric sclera
Heart: normal S1S2, no murmur, regular rhythm
Lung: Clear, normal breath sound equal both lungs
Heart: regular rhythm normal S1S2, no murmur
Abdomen: soft, not tender, normoactive bowel sound
Lymph nodes: no superficial lymphadenopathy
Per Rectum: fresh blood
Neuro: E4V5M6, motor power grade V all, Pupil 3 mm. RTLBE, full EOM, no
nystagmus, cerebellar sign intact
Ext: no edema
Endoscopy (27/8/2564)
 Finding
Esophagus: Five large varices with white nipple sign, red color signs and varices on
varices were seen in mid-to-distal esophagus
Body: Mild PHG was seen
Antrum: Few erosions were seen
Post- diagnosis
Dx 1: Multiple large EVs with bleeding
Dx 2: Mild PHG and portal hypertension demonopathy
Dx 3: Erosive antral gastritis
Med PTA: (24/2/2564)
Propranolol 40 mg 1/2x2 pc
Multivitamin (L) TAB 1x2 pc
Laboratory
รายการ 26/8/2564 27/8/2564 28/8/2564 29/8/2564 30/8/2564 31/8/2564
BP (mmHg) SBP 94-114 106-148 98-141 118-147 109-138 112-121
DBP 40-71 60-73 64-86 66-86 63-81 66-73
Body Temp (℃) 36.3-37.8 37.4-39.2 36.5-38.0 36.3-37.1 36.2-37.8 36.5-37.5
RR (bpm) 20 20 20 20 20 20
PR (bpm) 80-88 85-102 75-90 65-90 63-80 70-75
O2Sat (%) 96-99 98-99
Fluid input 6,720 2,700 3,000 2,150 1,200
Fluid output 1,900 2,590 1,200 1,400 1,400

รายการ Normal 26/8/64 27/8/64 28/8/64 29/8/64 30/8/64

Electrolyte
Na+ (mmol/L) 137-150 138 138
K+ (mmol/L) 3.5-5.0 5.2 4.1
Cl- (mmol/L) 100-110 110 111
CO2 (mmol/L) 22-33 20 19
Ca (mg/dL) 8.8-10.6 7.9
Correct Ca Ca + 0.8 x (4 – Alb) 9.1
PO4 (mg/dL) 2.5-4.5 3.7
Mg (mg/dL) 1.8-2.6 1.2
Complete Blood Count
WBC (cells/cu.mm) 5,000-10,000 16.14 9.90
RBC count (106g/uL) M=4.2-6.1, F=4.0-5.5 2.47 2.45
Hb (g/dL) M=12.7-16.9, F=12.0- 8.2 7.7
16.0
HCT (%) M=41.0-50.0, F=36.0- 25 22-25 20-25 24-25 24-26
48.0
MCV (fL) 76-96 95.5 91
MCH (pg) 27-32 33.2 31.4
MCHC (g/dL) 31-38 34.7 34.5
RDW (%) 11.5-14.5 13.2 15.9
Neutrophil (%) 40-74 13.2 15.9
Neutrophils Absolute 1.5-7.8 11.78 6.83
(103/uL)
Lymphocyte (%) 25-40 17 19
Eosinophil (%) 1-5 1 3
Monocyte (%) 1-8 9 9
Basophil (%) 0-1 0 0
Platelet count 150,000-500,000 171 111
(cells/cu.mm)
PDW 9-14 14.8 12.8
MPV 6.5-10.2 12 12
Blood chemistry
eGFR-EP (ml/min/1.732) Above 90 58 80
BUN (mg%) 7-18 25 25
Scr (mg/dL) 0.6-1.2 1.38 1.06
CrCl M=97-137, F=88-128 52.53 68.39
Total Protein (g/dL) 6.0-8.0 5.3
Albumin (g/dL) 3.5-4.5 2.5
Globulin (mg%) 1.2-3.5 2.8
Total bilirubin (mg%) 0.0-1.1 2.0
Direct bilirubin (mg%) 0-0.3 1
Indirect bilirubin (mg%) 0.2-0.8 1
Alkaline phosphatase 50-150 46
(U/L)
AST, SGOT (U/L) M<40, F<33 174
ALT, SGPT (U/L) M<41, F<32 122
INR 0.8-1.1 1.54-1.95 1.55
PT 11-14 21.5 17.4
PTT 25-35 29.5 28.6
Blood lactate 1.0-1.8 2.1
Urine analysis
Color (Urine) Yellow Yellow Yellow
TransP Clear Clear Clear
Sp.gravi 1.003-1.030 1.029
pH 4.5-8.0 5.5 5.5
WBC (cells/HPF) 0-5 5-10
RBC (cells/HPF) 0-1 20-30 10-20
Squamous epithelial 0-5 0-1
cells
Ketone Neg Trace Neg
 Blood Neg 2+ Neg
Leucocyte Neg 2+ 1+
Nitrite Neg Neg Neg
Billirubin Neg 2+ Neg
Urobillinogen Normal 1+ Normal
Ascorbic acid Neg Neg Neg
Glucose Neg Neg Neg

CBG q 6 h (80-180 mg%)

Date Time CBG (mg%) Treatment

26/8/2564 6.00 น. 164
12.00 น. 235 NSS 1,000 ml IV 40 ml/h
18.00 น. 237 RI 4 Unit
24.00 น. 144 NSS 1,000 ml IV 40 ml/h
27/8/2564 6:00 น. 186
12.00 น. 275 NSS 1,000 ml IV 40 ml/h
28/8/2564 6:00 น. 201
12.00 น. 246 RI 6 Unit
18.00 น. 156
24.00 น. 146
29/8/2564 6:00 น. 162
11.00 น. 242 RI 6 Unit
15.00 น. 135
30/8/64 6.00 น. 130

Medication in hospital 26/8/64 27/8/64 28/8/64 29/8/64 30/8/64 31/8/64

Uncross match PRC 1 unit IV drip free flow /
G/M PRC 2 unit, FFP 500 ml /
Ceftriaxone 1 g IV q 24 h / Off
5.55
Pantoprazole 80 mg IV then 8 mg/hr + NSS 100 / Off 20.40
ml (10 ml/h)
Octreotide 50 mcg IV bolus then 50 mcg/hr + NSS / / /
500 ml (50 ml/h)
G/M FFP 1,200 ml then 600 ml IV free flow /
50% MgSO4 4 mg + NSS 100 ml IV drip in 4 h / / /
Calcium polystyrene sulfonate PWDR (Kalimate) /
30 g Rectal Suppo q 4 h x 3 dose
5% DNSS 1,000 ml IV 80 ml/h /Off
18.35
NSS 1,000 ml IV 40 ml/hr / / / Off
Ceftriaxone 2 g IV q 24 h / / / Off
G/M PRC 2 unit IV drip in 3 hr /
Omeprazole 20 mg 1x2 ac / / / /
Propranolol 40 mg 0.5x2 po pc / / / /
Problem list:
1. UGIH U/D Chronic alcoholic cirrhosis – child B with hypovolemic shock
2. Hypomagnesemia
3. Hyperkalemia
 Problem list 1: UGIH U/D Chronic alcoholic cirrhosis – child B with hypovolemic shock
Subjective data
ผู้ป่วยชายไทยคู่ อายุ 53 ปี น้ำหนัก ≈60 กิโลกรัม ส่วนสูง 170 ซม.
CC: คลื่นไส้ อาเจียน ถ่ายเหลวเป็นสีดำตาลแดง 2 ครั้ง
HPI: 4 h PTA ตื่นขึ้นมามี คลื่นไส้ อาเจียน 1 ครั้ง ถ่ายเหลว 2 ครั้งสีแดงน้ำตาล มีปวดท้องทั่ว ๆ วิงเวียน
มาก หน้ามืด ใจสั่น จึงไปรพ. พรหมพิราม
PMH: U/D Chronic alcohol cirrhosis Child B with EV, Chronic alcohol drinking หยุดมานาน 2
เดือน มีดื่มบางตามเทศกาล
Last admit (28/12/2560) UGIH with hemorrhagic shock
SH: สูบบุหรี่ 2-3 มวน/วัน เป็นเวลานาน 30 ปี, หยุดสุรามานาน 2 เดือน แต่มีดื่มบางตามเทศกาล, มีซื้อยาชุด
กินเอง 1 สัปดาห์ ก่อนมาโรงพยาบาล เนื่องจากปวดขา
ALL: NKDA
Med PTA: (24/2/2564)
Propranolol 40 mg 1/2x2 pc
Multivitamin (L) TAB 1x2 pc
PE: Skin: no rash, no petechiae, no ecchymosis
HEENT: mild pale conjunctiva, anicteric sclera
Heart: normal S1S2, no murmur, regular rhythm
Lung: Clear, normal breath sound equal both lungs
Heart: regular rhythm normal S1S2, no murmur
Abdomen: soft, not tender, normoactive bowel sound
Lymph nodes: no superficial lymphadenopathy
Per Rectum: fresh blood
Neuro: E4V5M6, motor power grade V all, Pupil 3 mm. RTLBE, full EOM, no
nystagmus, cerebellar sign intact
Ext: no edema
 Objective
รายการ 26/8/2564 27/8/2564 28/8/2564 29/8/2564 30/8/2564 31/8/2564
BP (mmHg) SBP 94-114 106-148 98-141 118-147 109-138 112-121
DBP 40-71 60-73 64-86 66-86 63-81 66-73
Body Temp (℃) 36.3-37.8 37.4-39.2 36.5-38.0 36.3-37.1 36.2-37.8 36.5-37.5
RR (bpm) 20 20 20 20 20 20
PR (bpm) 80-88 85-102 75-90 65-90 63-80 70-75
O2Sat (%) 96-99 98-99
Fluid input 6,720 2,700 3,000 2,150 1,200
Fluid output 1,900 2,590 1,200 1,400 1,400

LAB: Baseline Hb (31/12/2560) = 10 g/dl, (26/8/2564) = 8.3 g/dl

Hct (31/12/2560) = 31 %, (26/8/2564) = 24.9 %
CBC Normal 26/8/2564 27/8/2564
WBC (cells/cu.mm) 5,000-10,000 16.14 9.90
RBC count (106g/uL) M=4.2-6.1, F=4.0-5.5 2.47 2.45
Hb (g/dL) M=12.7-16.9, F=12.0-16.0 8.2 7.7
HCT (%) M=41.0-50.0, F=36.0-48.0 24 22
MCV (fL) 76-96 95.5 91
MCH (pg) 27-32 33.2 31.4
MCHC (g/dL) 31-38 34.7 34.5
RDW (%) 11.5-14.5 13.2 15.9
Neutrophil (%) 40-74 13.2 15.9
Neutrophils Absolute (103/uL) 1.5-7.8 11.78 6.83
Lymphocyte (%) 25-40 17 19
Eosinophil (%) 1-5 1 3
Monocyte (%) 1-8 9 9
Basophil (%) 0-1 0 0
 Platelet count (cells/cu.mm) 150,000-500,000 171 111
PDW 9-14 14.8 12.8
MPV 6.5-10.2 12 12
Blood chemistry Normal 26/8/2564 27/8/2564
eGFR-EP (ml/min/1.732) Above 90 58 80
BUN (mg%) 7-18 25 25
Scr (mg/dL) 0.6-1.2 1.38 1.06
CrCl M=97-137, F=88-128 52.53 68.39
Total Protein (g/dL) 6.0-8.0 5.3
Albumin (g/dL) 3.5-4.5 2.5
Globulin (mg%) 1.2-3.5 2.8
Total bilirubin (mg%) 0.0-1.1 2.0
Direct bilirubin (mg%) 0-0.3 1
Indirect bilirubin (mg%) 0.2-0.8 1
Alkaline phosphatase (U/L) 50-150 46
AST, SGOT (U/L) M<40, F<33 174
ALT, SGPT (U/L) M<41, F<32 122
INR 0.8-1.1 1.54-1.95 1.55
PT 11-14 21.5 17.4
PTT 25-35 29.5 28.6
Blood lactate 1.0-1.8 2.1

Medication in hospital 26/8/64 27/8/64 28/8/64 29/8/64 30/8/64

Uncross match PRC 1 unit IV drip free flow /
G/M PRC 2 unit, FFP 500 ml /
Ceftriaxone 1 g IV q 24 h / Off
5.55
Pantoprazole 80 mg IV then 8 mg/hr + NSS 100 ml (10 / Off
ml/h) 20.40
Octreotide 50 mcg IV bolus then 50 mcg/hr + NSS 500 / / /
ml (50 ml/h)
G/M FFP 1,200 ml then 600 ml IV free flow /
50% MgSO4 4 mg + NSS 100 ml IV drip in 4 h / / /
Calcium polystyrene sulfonate PWDR (Kalimate) 30 g /
Rectal Suppo q 4 h x 2 dose
5% DNSS 1,000 ml IV 80 ml/h / Off
18.35
NSS 1,000 ml IV 40 ml/hr / / / Off
Ceftriaxone 2 g IV q 24 h / / / Off
G/M PRC 2 unit IV drip in 3 hr /
Omeprazole 20 mg 1x2 ac / / /
Propranolol 40 mg 0.5x2 po pc / / /

Assessment:
สาเหตุ: Esophageal varices (EV) จาก Portal hypertension บริเวณหลอดอาหาร ทำให้หลอดเลือดดำ
บริเวณหลอดอาหารโป่งและแตกได้ พบในผู้ป่วยโรคตับ สาเหตุที่พบบ่อย คือ Alcohol cirrhosis [1]
ปัจจัยเสี่ยง: ผู้ป่วยบอกว่ามีดื่มสุราตามเทศกาลอยู่ และซื้อยาชุดมากินเองเป็นเวลา 1 สัปดาห์ก่อนเข้า
โรงพยาบาล เนื่องจากปวดขา, U/D Chronic alcoholic cirrhosis – child B
ความรุนแรง:
ประเมินโอกาสที่จะได้รับการหยุดเลือดระหว่างการส่องกล้อง Glasgow Blatchford Score = 18 มี
ความเสี่ยงสูง ให้แนะนำการรักษาแบบผู้ป่วยใน IPD [2]
จาก BUN 25 mg% = 6, Hb 8.2 g/dL = 6, SBP 84/56 mmHg = 3, ถ่ายดำ = 1, Hepatic disease = 2

รูปที่ 1 Glasgow Blatchford Score [2]

การประเมินการรักษา:
ผู้ป่วยรายนี้มีอาการ อาเจียน ถ่ายสีน้ำตาลแดง ปวดท้อง วิงเวียน หน้ามืด ใจสั่น ซึง่ ผู้ป่วยเคยมีอาการ
แบบนี้มาก่อน ส่องกล้องแล้วมี EV ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการแรกรับที่รพ.พรหมพิรามพบ Hb 8.3 g/dL,
Hct 24.9 %, BP 84/56 mmHg, sCr 1.67 mg/dL
พิจารณาจากปัจจัยเสี่ยงของ UGIH ของผู้ป่วยรายนี้ อาจเกิดได้จาก 2 สาเหตุ [4] ได้แก่
1. Esophageal varices เป็นภาวะที่เกิดจากหลอดเลือดดำบริเวณหลอดอาหารแตก (Variceal
bleeding) โดยเกิดจากเนื้อเยื่อตับถูกทำลาย ก่อให้เกิดการสร้าง fibrous tissue มาแทนที่เซลล์ตับ ทำให้
เลือดจากทางเดินอาหารไม่สามารถไหลเข้า hepatic lobule ได้ตามปกติ ทำให้ความดันในหลอดเลือดดำ
สูงขึ้น (Portal hypertension) พอความดันในหลอดเลือดดำที่หลอดอาหารโป่งทำให้มีโอกาสแตกได้ง่าย ถ้า
หลอดเลือดดำแตกจะทำให้เลือดออกได้เยอะ เนื่องจากเป็นหลอดเลือดขนาดใหญ่ ทำให้มีอาการอาเจียน ถ่าย
เป็นเลือดได้ เมื่อเสียเลือดในปริมาณมาก อาจทำให้ Shock และเสียชีวิตได้ ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้
บ่อยของผู้ป่วย Cirrhosis [5]
 2. Erosive gastritis, Peptic Ulcer โรคกระเพาะอาหารอักเสบแบบเยื่อบุกร่อนหรือ แผลในกระเพาะ
อาหาร เป็นภาวะเลือดออกที่ไม่ใช่เส้นเลือดโป่งพอง (Non-variceal bleeding) ซึง่ อาจเกิดจากการซื้อยาชุด
มาทานเอง การดื่มสุรา [3]
โดยจะสามารถทราบถึงสาเหตุที่แท้จริงของ UGIH ได้ต้องอาศัยการทำ Endoscopy ซึ่งทั้ง Variceal และ
Non-variceal bleeding มีแนวทางการรักษาที่แตกต่างกัน
การรักษา Variceal bleeding ประกอบไปด้วย
1. การให้ Fluid resuscitation โดย keep BP 80-90 เพราะถ้ามากเกินไปอาจทำให้เกิด Re-bleeding
2. Blood transfusions โดย keep Hb 7-8 g/dL
3. ในคนที่เป็น Cirrhosis จำเป็นต้องได้ antibiotic เพื่อป้องกัน Spontaneous bacterial peritonitis
(SBP)
4. การหยุดเลือด ชะลอการ Bleeding โดยการให้ Vasoactive drug
1.Fluid resuscitation
ในผู้ป่วยรายนี้มีภาวะ hypovolemic shock เนื่องจากมี BP drop < 90 mmHg, lactate > 2
mmol/L และมีอาการ คลื่นใส้อาเจียน วิงเวียน หน้ามืด ใจสั่น (ทีร่ พ.พรหมพิราม BP 84/56 mmHg,
lactate 2.1 mmol/L) [1] โดยมีสาเหตุมาจาก Blood loses เนื่องจากภาวะ Hypotension ทำให้เลือดนำ
O2 ไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆไม่เพียงพอ ทำให้เกิดการใช้พลังงานแบบไม่ใช้ O2 ทำให้ได้ wash product เป็น
Lactate ถ้าสะสมมากในกล้ามเนื้อจะทำให้ปวดกล้ามเนื้อได้
การรักษาสามารถทำได้โดยการให้สารน้ำแบบ Fluid bolus therapy ภาวะช็อกโดยส่วนใหญ่ในช่วงแรก
มักจะตอบสนองต่อการให้สารน้ำเบื้องต้น โดยเฉพาะใน hypovolemic shock และ septic shock โดยให้
resuscitation ด้วย intravenous crystalloid fluid 30 ml/kg ภายใน 3 ชั่วโมงแรก ได้แก่ 0.9% Sodium
chloride และ Lactated Ringer’s พิจารณา 0.9% Sodium chloride เนื่องจาก Lactated Ringer’s มี
อาการไม่พึงประสงค์คือ Hyperkalemia ซึ่งผู้ป่วยรายนี้มีภาวะ Hyperkalemiaอยู่
 รูปที่ 2 Fluid Distribution and Major Indications
2. Blood transfusions
พิจารณาให้ Packed red blood cells เมื่อมี Hb < 7 g/dL โดยมีเป้าหมายเพื่อรักษาระดับ Hb ≥7
g/dL อย่างไรก็ตามสำหรับผู้ป่วยที่มีเลือดออกอย่างต่อเนื่อง เป้าหมายคือรักษาระดับ Hb ≥9 g/dL[6] Packed
Red blood Cells (PRCs) ปกติ PRCs 1 unit จะมีประมาณ 250 mL จะทำให้ Hct เพิ่มขึ้น 3%, Hb เพิ่มขึ้น
1 g/dL โดยแรกรับผู้ป่วยรายนี้มี Hb 8.8 g/dL โดยพิจารณาให้ Packed Red blood Cells (PRCs) 1 unit
ขึ้นไป ในผู้ป่วยรายนี้ได้รับ PCR ทั้งหมด 3 Unit เหมาะสมแล้ว เพราะ สามารถเพิ่ม Hb ได้ถึง 11.8 และ
ติดตามจนกว่าระดับ Hb ≥ 9 ส่วน Fresh frozen plasma (FFP) มีข้อบ่งใช้สำหรับผู้ป่วยที่ variceal
bleeding ช่วยเพิ่มปัจจัยการแข็งตัวของเลือด และช่วยให้เลือดหยุดได้ ในผู้ป่วยรายนี้มี INR 1.95 มีภาวะ
เลือดออกง่าย มีการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ จากโรคตับที่มีการทำงานของตับผิดปกติ (hepatic
dysfunction) แต่มีความเสี่ยงเพิ่ม Portal hypertension ได้ หลังให้ PRC ควรติดตาม Hb, Hct ทุก 6 hr
จนกว่าระดับ Hb ≥ 9 และอาการอาเจียน ถ่ายเป็นเลือดจะดีขึ้น
การติดตามภาวะ Hypovolemic shock โดยติดตามระดับ BP สูงขึ้น, spO2 สูงขึ้น, lactate ลดลง
โดยเพื่อป้องกันการเสียเลือดเพิ่มจึงกำหนดเป้าหมาย SBP ที่ 80-90 mmHg จนกว่าจะควบคุมภาวะ
bleeding ได้ ถ้าควบคุมภาวะ bleeding ได้แล้ว BP ยังไม่สูงขึ้นให้พิจารณา Vasopressor

3. Antibiotic prophylaxis SBP

Antibiotic เพื่อป้องกัน Spontaneous bacterial peritonitis (SBP) ในคนที่เป็น Cirrhosis [7]
แนะนำ Antibiotic prophylaxis ในผู้ป่วย Cirrhotic ที่มาด้วยอาการ acute GI bleeding เนื่องจากจะช่วย
ลดอุบัติการณ์ของการติดเชื้อและสามารถควบคุมภาวะ bleeding ได้ดีขึ้น การรักษาควรเริ่มตั้งแต่ bleeding
และให้ต่อจนครบ 7 วัน ยา first choice ในผู้ป่วย decompensated cirrhosis ได้แก่ Ceftriaxone IV 1 g
q 24 hr
4. Vasoactive drug
การให้ยาหยุดเลือดแนะนำให้เริ่มให้เร็วที่สุดร่วมกับการให้ยา antibiotic ก่อนการทำ EGD ยา
Vasoactive ที่มีในปัจจุบันได้แก่ Terlipressin, Somatostatin, Octreotide[5] โดย Terlipressin อาจทำให้
เกิด ischemic หรือ arrhythmia โดยเฉพาะในคนที่มีความผิดปกติของหลอดเลือดในช่องท้อง ไม่ควรใช้
Somatostatin เป็น peptide ทีป่ ระกอบด้วย amino 14 ตัว ส่วน Octreotide เป็นสารสังเคราะห์ของ
Somatostatin ประกอบด้วย amino 4 ตัวที่สำคัญในการออกฤทธิ์ ทำให้จำเพาะ และเป็น
Vasoconstriction แรงกว่า Somatostatin และ Octreotide เป็นตัวเดียวทีม่ ีในโรงพยาบาล[5][12]
Octreotide สำหรับผู้ป่วย Variceal bleeding โดยเริ่ม 50 mcg then IV infusion 50 mcg/hr
ระยะเวลา 72 hr หลังจาก acute variceal bleeding เพื่อป้องกัน re-bleeding และหยุดได้เมื่อผู้ป่วยไม่มี
ภาวะ bleeding อย่างน้อย 24 hr.[1] ดูได้จาก Hb, Hct อาการแสดง ภาวะซีด-เหลือง, ปัสสาวะ-ถ่ายเป็นเลือด
Octreotide การรักษาภาวะ acute bleeding EV เป็น long-acting synthetic analogue ของ
somatostatin ออกฤทธิ์ยับยั้งการหลั่ง gut derived vasodilatory peptide ทำให้เกิด splanchnic
vasoconstriction โดยไม่มี systemic vasoconstriction จากการศึกษาพบว่า ได้ผลการรักษาใน variceal
bleeding ดี และมีผลข้างเคียงน้อย จึงเป็นที่นิยมมากกว่าการให้ vasopressin โดยพิจารณา Octreotide
bolus 50 mcg then drip 50 mcg/h for 2-4 days

การรักษา Non-variceal bleeding ประกอบไปด้วย [8]

สำหรับ Pre-endoscopy ในผู้ป่วย acute UGIH ระหว่างรอทำ Endoscopy พิจารณาให้ high
dose IV proton pump inhibitors (PPI) 80mg bolus then 8mg/hour infusion ยา PPI รูปแบบ IV
สามารถช่วยลด re-bleeding และควบคุมให้ระดับ pH > 6 ทำให้เกิด Clot stabilize มาปกคลุมแผลไม่ให้
bleed มากขึ้น ส่งผลให้ช่วยลดภาวะเลือดออกซ้ำ นอกจากนี้ยังพบว่า PPI ช่วยลดอัตราการผ่าตัด ระยะเวลา
การนอนโรงพยาบาล และอาการแสดงของการเสียเลือด ในผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนบน
จากแผล peptic ulcer โดยยาที่แนะนำ ได้แก่ Omeprazole หรือ Pantoprazole 80 มก. IV bolus และ 8
มก./ชม. หยดต่อเนื่องทางหลอดเลือดดำนาน 72 ชั่วโมงสำหรับกลุ่มเสี่ยงต่อเลือดออกซ้ำ แนะนำกรณี
เลือดออกจากแผลในกระเพาะอาหาร (ulcer bleeding) ได้แก่ Pantoprazole 80 mg IV then 8 mg/hr
หลังจากทำ Endoscopy พิจารณา PPI high dose 8mg/hour infusion ต่ออีกเป็นระยะเวลา 72 hr
 นอกจากนี้ผู้ป่วยยังมีภาวะ AKI มีระดับ sCr (31/12/2560) = 0.74 mg%, (26/8/2564) = 1.67
mg% สูงขึ้นจาก baseline > 1.5 เท่า สาเหตุจาก Pre-renal มี GI loses สามารถรักษาโดยทำการแก้ไขที่
สาเหตุ ในผู้ป่วยรายนี้คือ การหยุดเลือด และ Volume retention ทำการรักษาโดยให้สารน้ำ/ให้เลือด
ทดแทน [1]

Secondary prophylaxis variceal bleeding

ในผู้ป่วยที่มี variceal bleeding แล้วจะมีโอกาสในการเกิดหลอดเลือดแตกซ้ำได้ จึงจำเป็นต้องได้รับ
ยาป้องกัน ได้แก่ Non-selective Beta blocker ยาที่แนะนำคือ Propranolol, Carvedilol, Nadolol โดย
ทั้งหมดมีประสิทธิภาพในการลด re-bleeding จาก EV ใน Portal hypertension (Esophageal varices
เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยในผู้ป่วย cirrhosis) จากรายงาน S.Y.wong[13] พบว่า Carvedilol มี
ประสิทธิภาพมากกว่า Propranolol ในการ Prevention Portal hypertension แต่ Carvedilol อาจทำให้
Systemic hypertension ได้ และส่งผลให้ mortality มากขึ้น ในผู้ป่วยที่เป็น decompensated cirrhosis
ผู้ป่วยรายนี้ได้รับ Propranolol 20 mg วันละ 2 ครั้ง เป้าหมาย HR 55-60 bpm, SBP ≥ 90
mmHg ในผู้ป่วยรายนี้ได้ยาป้องกันแล้วยังเกิด acute bleeding EV ซึ่งอาจเป็นเพราะยังไม่ได้รับยาในขนาดที่
เหมาะสม เนื่องจากหลังเริ่มยา (28/8/64) Propranolol 20 mg วันละ 2 ครั้ง วัด HR = 65-90, SBP = 118-
147 mmHg พิจารณาปรับเพิ่มขนาดทุก 2-3 วัน (MAX 320 mg/day) ได้เป็น Propranolol 40 mg 1x2
pc ตลอดชีวิต
Plan
เป้าหมายการรักษา รักษาอาการ คลื่นไส้ อาเจียน 1 ครั้ง ถ่ายเหลว 2 ครั้งสีแดงน้ำตาล มีปวดท้องทั่ว ๆ
วิงเวียนมาก หน้ามืด ใจสั่น
แผนการรักษา
PRC 3 unit
Ceftriaxone 1 g IV q 24 h
Pantoprazole 80 mg IV then 8 mg/hr
Octreotide 50 mcg IV bolus then 50 mcg/hr
Propranolol 40 mg 1x2 pc
การติดตามประสิทธิภาพ
ติดตาม Hb, Hct ทุก 6 hr จนกว่าระดับ Hb ≥ 9 และอาการอาเจียน ถ่ายเป็นเลือดจะดีขึ้น
ติดตามระดับ SBP ที่ 80-90 mmHg จนกว่าจะควบคุมภาวะ bleeding ได้
การติดตามความปลอดภัย
PRC: Hypocalcemia, Hyperkalemia, Hyperphosphatemia Circular overload,
Immunomodulation, Hypothermia [1]
Ceftriaxone: Injection site induration, Warmth, tightness (5-17%), Diarrhea (2.7-5.6%),
Eosinophil count raised (6%), Thrombocytosis (5.1%)
Pantoprazole: Headache, Diarrhea, Redness, Pain, Swelling at the injection site,
Nausea, Abdominal pain, Vomiting, gas, Dizziness, and Joint pain
Octreotide: Hyperglycemia, Vomitng
Propranolol: Bradycardia, Orthostatic hypotension, Bronchospasm, Erectile dysfunction
เอกสารอ้างอิง
[1] Dipiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, Posey LM. Pharmacotherapy : A
Pathophysiologic Approach. 11th ed. New York: McGraw-Hill Education. 2020;
[2] สมาคมแพทย์ส่องกล้องทางเดินอาหารไทย, แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยภาวะเลือดออกในทางเดินอาหาร
ส่วนต้นในประเทศไทย 2557 Available from: http://thaitage.org/source/content-file/content-file-
id-6.pdf
[3] สมิทธ์ เกิดสินธุ์, ปัจจัยเสี่ยงและลักษณะทางคลินิกของภาวะเลือดออกทางเดินอาหารส่วนต้นจากเส้นเลือด
โป่งพองและไม่ใช่เส้นเลือดโป่งพอง: BJM Vol.6 No.2 July - December 2019 p45-56
[4] Chapman W, Siau K, Thomas F, et al. Acute upper gastrointestinal bleeding: a guide for
nurses. Br J Nurs. 2019;28(1):53-59. doi:10.12968/bjon.2019.28.1.53
[5] Garcia-Tsao G, Abraldes JG, Berzigotti A, Bosch J. Portal hypertensive bleeding in cirrhosis:
Risk stratification, diagnosis, and management: 2016 practice guidance by the American
Association for the study of liver diseases [published correction appears in Hepatology. 2017
Jul;66(1):304]. Hepatology. 2017;65(1):310-335. doi:10.1002/hep.28906
[6] Sanyal A, Runyon B, MD, Robson K , Overview of the management of patients with
variceal bleeding: updated Oct 30, 2019 [Internet] Available from:
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-patients-with-variceal-
bleeding?search=esophageal%20varices&source=search_result&selectedTitle=3~112&usage_t
ype=default&display_rank=3#H4061954640
[7] European Association for the Study of the Liver. Electronic address:
easloffice@easloffice.eu; European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical
Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis
[published correction appears in J Hepatol. 2018 Nov;69(5):1207]. J Hepatol. 2018;69(2):406-
460. doi:10.1016/j.jhep.2018.03.024
[8] Gralnek IM, Dumonceau JM, Kuipers EJ, et al. Diagnosis and management of nonvariceal
upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE)
Guideline. Endoscopy. 2015;47(10):a1-a46. doi:10.1055/s-0034-1393172
[9] Micromedex® solutions [Database on the internet]. Colorado: Truven Health Analytics
Inc; c2017. DRUGDEX® System, Ceftriaxone. Available from:
http://www.micromedexsolutions.com
[10] Micromedex® solutions [Database on the internet]. Colorado: Truven Health Analytics
Inc; c2017. DRUGDEX® System, Protonix IV (Pantoprazole sodium). Available from:
http://www.micromedexsolutions.com
[11] Micromedex® solutions [Database on the internet]. Colorado: Truven Health Analytics
Inc; c2017. DRUGDEX® System, Octreotide. Available from:
http://www.micromedexsolutions.com
[12] Brunner F, Berzigotti A, Bosch J. Preventionandtreatmentofvaricealhaemorrhagein2017.
LiverInt 2017;37 Suppl 1:104-15.
[13] Wong SY, Lee J, Sule AA. Is carvedilol better than propranolol in portal hypertension?.
AME Medical Journal. AME Medical Journal; 2017;2:85
 Problem list 2: Hypomagnesemia
Subjective data
ผู้ป่วยชายไทยคู่ อายุ 53 ปี น้ำหนัก ≈60 กิโลกรัม ส่วนสูง 170 ซม.
CC: คลื่นไส้ อาเจียน ถ่ายเหลวเป็นสีดำตาลแดง 2 ครั้ง
HPI: 4 h PTA ตื่นขึ้นมามี คลื่นไส้ อาเจียน 1 ครั้ง ถ่ายเหลว 2 ครั้งสีแดงน้ำตาล มีปวดท้องทั่ว ๆ วิงเวียน
มาก หน้ามืด ใจสั่น จึงไปรพ. พรหมพิราม
PMH: U/D Chronic alcohol cirrhosis Child B with EV, Chronic alcohol drinking หยุดมานาน 2
เดือน มีดื่มบางตามเทศกาล
Last admit (28/12/2560) UGIH with hemorrhagic shock
SH: สูบบุหรี่ 2-3 มวน/วัน เป็นเวลานาน 30 ปี, หยุดสุรามานาน 2 เดือน แต่มีดื่มบางตามเทศกาล, มีซื้อยาชุด
กินเอง 1 สัปดาห์ ก่อนมาโรงพยาบาล เนื่องจากปวดขา
ALL: NKDA
Med PTA: (24/2/2564)
Propranolol 40 mg 1/2x2 pc
Multivitamin (L) TAB 1x2 pc
PE: Skin: no rash, no petechiae, no ecchymosis
HEENT: mild pale conjunctiva, anicteric sclera
Heart: normal S1S2, no murmur, regular rhythm
Lung: Clear, normal breath sound equal both lungs
Heart: regular rhythm normal S1S2, no murmur
Abdomen: soft, not tender, normoactive bowel sound
Lymph nodes: no superficial lymphadenopathy
Per Rectum: fresh blood
Neuro: E4V5M6, motor power grade V all, Pupil 3 mm. RTLBE, full EOM, no
nystagmus, cerebellar sign intact
Ext: no edema
 Objective
รายการ 26/8/2564 27/8/2564 28/8/2564 29/8/2564 30/8/2564 31/8/2564
BP (mmHg) SBP 94-114 106-148 98-141 118-147 109-138 112-121
DBP 40-71 60-73 64-86 66-86 63-81 66-73
Body Temp (℃) 36.3-37.8 37.4-39.2 36.5-38.0 36.3-37.1 36.2-37.8 36.5-37.5
RR (bpm) 20 20 20 20 20 20
PR (bpm) 80-88 85-102 75-90 65-90 63-80 70-75
O2Sat (%) 96-99 98-99
Fluid input 6,720 2,700 3,000 2,150 1,200
Fluid output 1,900 2,590 1,200 1,400 1,400

รายการ Normal 26/8/64 27/8/64

Electrolyte
Na+ (mmol/L) 137-150 138 138
K+ (mmol/L) 3.5-5.0 5.2 4.1
Cl- (mmol/L) 100-110 110 111
CO2 (mmol/L) 22-33 20 19
Ca (mg/dL) 8.8-10.6 7.9
Correct Ca Ca + 0.8 x (4 – Alb) 9.1
PO4 (mg/dL) 2.5-4.5 3.7
Mg (mg/dL) 1.8-2.6 1.2

Medication in hospital 26/8/64 27/8/64 28/8/64 29/8/64 30/8/64

50% MgSO4 4 mg + NSS 100 ml IV drip in 4 h / / /

Assessment:
สาเหตุ: การดูดซึม Mg ที่ทางเดินอาหารลดลงจาก GI loses เนื่องจากมีการอาเจียน ถ่ายเหลว [1]
ปัจจัยเสี่ยง: Chronic alcoholism
ความรุนแรง: Severe (≤ 1.2 mg/dL) เพราะมี Mg = 1.2 mg/dl
การประเมินการรักษา:
การรักษาภาวะ Hypomagnesemia ทำได้โดยการให้ Mg ทดแทน โดยเนื่องจากผู้ป่วยมีอาการ
คลื่นไส้ อาเจียนไม่สามารถรับประทานได้ และมีความรุนแรงระดับ Severe (<=1.2 mg/dL) จึงพิจารณาให้
Magnesium sulfate ในรูปแบบ IV ขนาด 4-6 g in 50-100 ml ทุก 12 - 24 hr. โดยที่ รพ. มีรูปแบบ 50%
MgSO4 2 ml/Amp (1 amp = 1 g = 8 mEq) ดังนั้นพิจารณา 50% MgSO4 (2 ml/Amp) 4 g เจือจางใน
NSS 100 ml IV drip นาน 4-12 hr. ขนาดยาที่ผู้ป่วยรายนี้ได้รับเหมาะสมแล้ว ให้ระยะเวลา 3-5 วัน[1]

Plan
เป้าหมายการรักษา serum Mg กลับเป็นปกติ 1.7-2.3 mg/dL [1]
แผนการรักษา 50% MgSO4 4 g + NSS 100 ml IV drip in 4 h ให้ต่อเนื่อง 3-5 วัน
การติดตามประสิทธิภาพ ติดตามระดับ serum Mg ทุก 6-12 hr ในช่วง 24 ชั่วโมงแรก จากนั้นติดตามระดับ
serum Mg อย่างน้อยวันละ 1 ครั้ง
การติดตามความปลอดภัย
MgSO4: Flushing, Sweating, Hypocalcemia, Hypothermia [2]

เอกสารอ้างอิง
[1] Dipiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, Posey LM. Pharmacotherapy : A
Pathophysiologic Approach. 11th ed. New York: McGraw-Hill Education. 2020;
[2] Micromedex® solutions [Database on the internet]. Colorado: Truven Health Analytics
Inc; c2017. DRUGDEX® System, magnesium sulfate. Available from:
http://www.micromedexsolutions.com
 Problem list 3: Hyperkalemia
Subjective data
ผู้ป่วยชายไทยคู่ อายุ 53 ปี น้ำหนัก ≈60 กิโลกรัม ส่วนสูง 170 ซม.
CC: คลื่นไส้ อาเจียน ถ่ายเหลวเป็นสีดำตาลแดง 2 ครั้ง
HPI: 4 h PTA ตื่นขึ้นมามี คลื่นไส้ อาเจียน 1 ครั้ง ถ่ายเหลว 2 ครั้งสีแดงน้ำตาล มีปวดท้องทั่ว ๆ วิงเวียน
มาก หน้ามืด ใจสั่น จึงไปรพ. พรหมพิราม
PMH: U/D Chronic alcohol cirrhosis Child B with EV, Chronic alcohol drinking หยุดมานาน 2
เดือน มีดื่มบางตามเทศกาล
Last admit (28/12/2560) UGIH with hemorrhagic shock
SH: สูบบุหรี่ 2-3 มวน/วัน เป็นเวลานาน 30 ปี, หยุดสุรามานาน 2 เดือน แต่มีดื่มบางตามเทศกาล, มีซื้อยาชุด
กินเอง 1 สัปดาห์ ก่อนมาโรงพยาบาล เนื่องจากปวดขา
ALL: NKDA
Med PTA: (24/2/2564)
Propranolol 40 mg 1/2x2 pc
Multivitamin (L) TAB 1x2 pc
PE: Skin: no rash, no petechiae, no ecchymosis
HEENT: mild pale conjunctiva, anicteric sclera
Heart: normal S1S2, no murmur, regular rhythm
Lung: Clear, normal breath sound equal both lungs
Heart: regular rhythm normal S1S2, no murmur
Abdomen: soft, not tender, normoactive bowel sound
Lymph nodes: no superficial lymphadenopathy
Per Rectum: fresh blood
Neuro: E4V5M6, motor power grade V all, Pupil 3 mm. RTLBE, full EOM, no
nystagmus, cerebellar sign intact
Ext: no edema
 Objective
รายการ 26/8/2564 27/8/2564 28/8/2564 29/8/2564 30/8/2564 31/8/2564
BP (mmHg) SBP 94-114 106-148 98-141 118-147 109-138 112-121
DBP 40-71 60-73 64-86 66-86 63-81 66-73
Body Temp (℃) 36.3-37.8 37.4-39.2 36.5-38.0 36.3-37.1 36.2-37.8 36.5-37.5
RR (bpm) 20 20 20 20 20 20
PR (bpm) 80-88 85-102 75-90 65-90 63-80 70-75
O2Sat (%) 96-99 98-99
Fluid input 6,720 2,700 3,000 2,150 1,200
Fluid output 1,900 2,590 1,200 1,400 1,400

รายการ Normal 26/8/64 27/8/64

Electrolyte
Na+ (mmol/L) 137-150 138 138
K+ (mmol/L) 3.5-5.0 5.2 4.1
Cl- (mmol/L) 100-110 110 111
CO2 (mmol/L) 22-33 20 19
Ca (mg/dL) 8.8-10.6 7.9
Correct Ca Ca + 0.8 x (4 – Alb) 9.1
PO4 (mg/dL) 2.5-4.5 3.7
Mg (mg/dL) 1.8-2.6 1.2

Medication in hospital 26/8/64 27/8/64 28/8/64 29/8/64 30/8/64 31/8/64

Calcium polystyrene sulfonate PWDR (5 /
gm/sachet) Rectal Suppo 30 g q 4 h x 3 dose

Assessment:
สาเหตุ: AKI การขจัด K ทางไตลดลง
ปัจจัยเสี่ยง: การรับประทานยาชุด ซึ่งอาจประกอบด้วย NSAIDs, ภาวะน้ำตาลในเลือดสูง เพิ่ม plasma
osmolality ทำให้ K ออกจากเซลล์, Cirrhosis [3]
ความรุนแรง: Mild hyperkalemia (5.1-5.9 mmol/L) เพราะ K = 5.2 mmol/L มีอาการแสดง คือ คลื่นไส้
อาเจียน ปวดท้อง [1]
การประเมินการรักษา:
การให้ยารักษาภาวะ Hyperkalemia มี 3 ส่วน ได้แก่ 1.Stabilize Myocardial Membrane ใช้เมื่อ
K สูงมาก EKG เริ่มเปลี่ยน ได้ผลเร็วออกฤทธิ์ทันที แต่ทั้งนี้ต้องใช้รวมกับ Shift K into cell หรือ K
excretion 2. Shift K into cell ได้ผลเร็วออกฤทธิ์ใน 10-30 นาที แต่ทั้งนี้ต้องให้รวมกับ K excretion 3. K
excretion ได้ผลช้า เฉพาะกรณี K สูงไม่มาก EKG ไม่เปลี่ยนแปลง ดังตารางที่ 1
K excretion การขับ K ออกจากร่างกายผ่านทางอุจจาระด้วย potassium exchange resin เช่น
sodium polystyrene sulfate (Kayexalate) หรือ calcium polystyrene sulfate (Kalimate) อาศัยการ
แลกเปลี่ยนระหว่าง Na หรือ Ca กับ K บริเวณลำไส้ใหญ่ เพื่อขับ K ออกมากับอุจจาระ [2] ในผู้ป่วยรายนี้ไม่อยู่
ในภาวะฉุกเฉิน เนื่องจากไม่มี EKG ผิดปกติ หรืออาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง จึงไม่จำเป็นต้องได้ Stabilize
heart พิจารณาให้แค่ K excretion หรือ Shift K into cell
Kayexalate และ Kalimate ใช้ dose เท่ากัน หาก Rectal Suppo ออกฤทธิ์ใน 30 นาที และ 2
ชั่วโมงหากให้ทาง oral (ขนาดยา 30 gm/day สามารถลด K ได้ประมาณ 1 mEq/L)[4] Kayexalate เป็น Na
resin ส่วน Kalimate เป็น Ca resin ไม่ทำให้ ระดับ Na เพิ่มขึ้น ใช้ในผู้ป่วย CHF, HT ได้
สวนทวารครั้งละ 30 gm ผสมกับน้ำ หรือ 20%manitol หรือ sorbitol 100 ml ให้ยาอยู่ในลำไส้
นาน 30-60 นาที โดยใช้ Kalimate 6 ซอง ผสมน้ำ D5W 100 ml Rectal suppo ให้อุ่นยาก่อนจะได้ไม่เย็น
มาก ให้ผู้ป่วยนอนยกก้นสูง ไม่ให้ยาไหลออก
 ตารางที่ 1 ยารักษาภาวะ Hyperkalemia
Mechanism Agent Dose (default) Onset Remark
Stabilized 10% calcium gluconate 10 ml iv slowly in 2-5 Immediately EKG turn normal
heart min (repeat q 5-10min)
Shift K into Insulin + Glucose 50%glucose 50 ml + RI 20 – 40 min Adjusted depend on blood sugar
cell 10 U iv drip in 30 min q 2-4 hr
7.5%NaHCO3 Depend on severity of 40 – 60 min Plus metabolic acidosis
acidosis
B2-agonist Albuterol 10-20 mg + NSS to 4 30 min Albuterol neb
ml NB (2.5mg/ml), not routine use
K excretion Calcium polystyrene 30 g + water 60 ml po > 2 hr Repeated q 4 hr Avoid laxative
sulfonate (kalimate) 60 g + water 200 ml rs
Sodium polystyrene 30 g + water/sorbital po > 2 hr Repeated q 4 hr
sulfonate (kayexelate) 60 g + water 200 ml rs Avoid laxative (rs)
Furosemide Dose depend on renal function and response 15-30 min
Dialysis Hemodialysis Failure medication
 K excretion มีข้อจำกัดคือ ต้องใช้เวลาอย่างน้อย 1-2 ชั่วโมงในการออกฤทธิ์ขับ K และมีผลข้างเคียง
จากการรักษาได้ เช่น เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดผนังลำไส้ตาย (bowel necrosis) ซึ่งส่วนใหญ่พบในผู้ป่วย
ระยะหลังผ่าตัดใหม่ๆ กรณีที่ K ในเลือดต่ำกว่า 5mmol/L ให้หยุดใช้
จากผลการตรวจ lab พบว่าผู้ป่วยมีระดับ K ในเลือดสูง ( K = 5.2 mmol/L) (Goal: 3.5-5.0
mmol/L) ซึ่งเรียกว่า Hyperkalemia สามารถเกิดได้จากหลายสาเหตุ ซึ่งในผู้ป่วยรายนี้น่าจะมีภาวะนี้
เนื่องมาจากไตทำหน้าที่บกพร่องคือ AKI อีกทั้งสังเกตจากค่า BUN และ Cr ที่มีค่าสูงขึ้นก็สามารถบ่งชี้ถึงสภาพ
การทำงานของไตที่ย่ำแย่ลง ดังนั้นผู้ป่วยจึงได้รับยารักษาภาวะดังกล่าว คือ Calcium polystyrene
sulfonate (Kalimate) x 3 dose ซึ่งขนาดที่ผู้ป่วยได้รับไม่เหมาะสม เนื่องจากผู้ป่วยได้รับ 90 g/day ได้รับ K
มากเกินไปอาจทำให้เกิดภาวะ hypokalemia ได้ ดังนั้นพิจารณาลดระดับ Kalimate ลงเหลือ x 2 dose

Plan
เป้าหมายการรักษา serum K < 5 mmol/L
แผนการรักษา Calcium polystyrene sulfonate PWDR (5 gm/sachet) Rectal Suppo 30 g q 4 h x 2
dose
การติดตามประสิทธิภาพ ติดตามระดับ K ทุก 2-3 วัน
การติดตามความปลอดภัย
Calcium polystyrene sulfonate (Kalimate): hypercalcemia, hypomagnesemia ต้องติดตามระดับ
Ca, Mg ทุกสัปดาห์

เอกสารอ้างอิง
[1] Dipiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, Posey LM. Pharmacotherapy: A
Pathophysiologic Approach. 11th ed. New York: McGraw-Hill Education. 2020;
[2] บัญชา สถิระพจน์, Hyperkalemia - Clinical Spectrum and Current Management, หน่วยโรคไต กอง
อายุกรรม โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า; เวชสารแพทย์ทหารบก ปีที่ 60 ฉบับที่ 34 กรกฎาคม-ธันวาคม 2550;
p119-28
[3] Viera A.J, Wouk N, Potassium Disorders: Hypokalemia and Hyperkalemia. Am Fam Physician.
2015;92(6):487-495.
[4] Mushiyakh Y, Dangaria H, Qavi S, Ali N, Pannone J, Tompkins D. Treatment and pathogenesis
of acute hyperkalemia. Journal of Community Hospital Internal Medicine Perspectives
[Internet]. 2012;1(4):7372. Available from: https://dx.doi.org/10.3402/jchimp.v1i4.7372
 Hospital course
26/8/2564
S: R/O variceal bleeding with anemia
PR: fresh blood
NG lavage: 2,000 ml not clear fresh blood 50 ml
U/D – alcohol cirrhosis
- EV bleeding
O: Admit Hct 24 %
Lactate 2.1
DTX 161 mg%
A: Med @ ER
One day (6.00 น.) Continuous
1. Uncross match PRC 1 unit IV drip free flow 1. Ceftriaxone 1 g IV OD
2. G/M PRC 2 Unit, FFP 500 ml 2. Pantoprazole 80 mkg IV then 8 mg/hr
3. NSS 2,700 ml IV จาก รพช. Then 100 ml/hr 3. Octreotide 50 Mcg IV bolus then 50 mcg/hr

One day (7.00 น.) Continuous

1. G/M FFP 1,200 ml then 600 ml IV free flow 1. Off pantoprazole
2. 50% MgSO4 4 mg + NSS 100 ml IV drip in 6 h 2. Octreotide 50 mcg IV bolus then 50
3. Calcium polystyrene sulfonate PWDR mcg/hr + NSS 500 ml (50 ml/h)
(Kalimate) 30 g Rectal Suppo
One day (10.00 น.) Continuous
1. Off NSS 1. Ceftriaxone 1 g IV OD
2. 5% DNSS 1,000 ml IV 80 ml/hr 2. Pantoprazole 80 mg + NSS 100 ml IV 10
3. Calcium polystyrene sulfonate PWDR ml/hr
(Kalimate) 30 g Rectal Suppo q 4 hr x 2 dose 3. Octreotide 50 mcg + NSS 100 ml IV 50
ml/hr
 One day (18.35 น.) Continuous (5.55 น.)
1. Off 5%DNSS 1. Off Ceftriaxone 1 g IV OD
2. NSS 1,000 ml IV 40 ml/hr 2. On Ceftriaxone 2 g IV OD
3. Off NG tube
P: Monitor
One day (6.00 น.) Continuous
- NPO NPO
- DTX q 6 hr keep 80-180 mg%
- HCT q 6 hr if >=3 % pls notify
- Keep BP >= 90/60, MAP >= 65, HR <120/min
- Keep urine output >=120 ml/4hr

27/8/2564
S: ตื่นดี มีไข้สูง ปวดท้องหน่วง ไม่N/V ไม่ถ่ายเป็นเลือด
O: V/S BT 38.7 ℃, HR 99, RR 20, BP 133/78 mmHg,
UA WBC 570, RBC 20-30
PT 17.4
INR 1.55
PTT 28.6
Hct 12%
Abd Soft, not tender, normal active BS
Endoscopy (27/8/2564)
Finding
Esophagus: Five large varices with white nipple sign, red color signs and varices on
varices were seen in mid-to-distal esophagus
Body: Mild PHG was seen
Antrum: Few erosions were seen
Post- diagnosis
 Dx 1: Multiple large EVs with bleeding
Dx 2: Mild PHG and portal hypertension demonopathy
Dx 3: Erosive antral gastritis
A:
One day (24.00 น.) Continuous (20.40 น.)
1. NSS 1,000 ml IV 40 ml/hr 1. Off Pantoprazole

ในผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนบนจากแผล peptic ulcer โดยยาที่แนะนำ

Pantoprazole 80 มก. IV bolus และ 8 มก./ชม. หยดต่อเนื่องทางหลอดเลือดดำนาน 72 ชั่วโมง เมื่อครบ
แล้ว ในผู้ป่วย Bleeding ที่ทำ EGD แล้ว หลังหยุด Pantoprazole High Dose จะพิจารณาเปลี่ยนเป็นยา
รับประทาน Omeprazole 20 1x2 ก่อนอาหาร
P: Monitor Hct q 6 hr
Off Pantoprazole
Omeprazole (20) 1x2 ac
28/8/2564
S: ไข้แนวโน้มลดลง, ถ่ายดำ 1 ครั้ง, เมื่อคืนไม่ N/V, ปวดท้องทั่วๆเล็กน้อย
O: V/S BT 36.5 ℃, HR 79, RR 20, BP 120/65 mmHg
Hct 22 ลงเป็น 20%
Abd Soft, not tender, normal active BS
spO2 99 %
A:
One day (5.50 น.) Continuous
1. Off IV 1. Omeprazole (20) 1x2 ac
2. G/M PRC 2 unit IV drip in 3 hr

One day (10.20 น.) Continuous

1. NSS 1,000 ml IV 40 ml/hr 1. Off Octreotide
2. Off Omeprazole
 PRC 2 unit: เนื่องจากผู้ป่วยยังมีภาวะ Bleeding อยู่ โดยมี Hct จาก 22% ลงเป็น 20%
Off Octreotide: สำหรับผู้ปว่ ย Variceal bleeding โดยเริ่ม 50 mcg then IV infusion 50 mcg/hr
ระยะเวลา 72 hr หลังจาก acute variceal bleeding เพื่อป้องกัน re-bleeding และหยุดได้เมื่อผู้ป่วยไม่มี
ภาวะ bleeding อย่างน้อย 24 hr.[1] ดูได้จาก Hb, Hct อาการแสดง ภาวะซีด-เหลือง, ปัสสาวะ-ถ่ายเป็นเลือด

P: Monitor
One day Continuous
1. Hct q 12 hr 1. CBG, premeal
2. UA, UC
3. Off Foley catheter
Off Octreotide

29/8/2564
S: ไข้แนวโน้มพอเดิม 38 ℃ , ถ่ายดำ 1 รอบ ออกมาเล็กน้อย ไม่มีN/V ไม่ปวดท้อง มีอ่อนเพลีย
O: V/S BT 37.5 ℃, HR 85, RR 20, BP 146/76 mmHg
Abd Soft, not tender, normal active BS
A:
One day (11.30 น.) Continuous
1. Off IV 1. Propranolol (40) 0.5x2 po pc
2. 50% MgSO4 4 mg + NSS 100 ml IV drip in 4h

Propranolol (40) 0.5x2 po pc: ในผู้ป่วยที่มี variceal bleeding แล้วจะมีโอกาสในการเกิดหลอด

เลือดแตกซ้ำได้ จึงจำเป็นต้องได้รับยาป้องกัน ได้แก่ Non-selective Beta blocker ยาที่แนะนำคือ
Propranolol ผู้ป่วยรายนี้ได้รับ Propranolol 20 mg วันละ 2 ครั้ง เป้าหมาย HR 55-60 bpm, SBP ≥ 90
mmHg ในผู้ป่วยรายนี้ได้ยาป้องกันแล้วยังเกิด acute bleeding EV ซึ่งอาจเป็นเพราะยังไม่ได้รับยาในขนาดที่
เหมาะสม เนื่องจากหลังเริ่มยา (28/8/64) Propranolol 20 mg วันละ 2 ครั้ง วัด HR = 65-90, SBP = 118-
147 mmHg พิจารณาปรับเพิ่มขนาดทุก 2-3 วัน (MAX 320 mg/day) ได้เป็น Propranolol 40 mg 1x2
 P: Monitor
Hct q 12 hr if drop ≥ 3 pls notify

30/8/2564
S: แนวโน้มไข้ลดลง ตื่นดี มีถ่ายดำ 1 ครั้ง ประมาณ 1 แก้วน้ำ ไม่มีเลือดสด ไม่ปวดท้อง ไม่ถ่ายเหลว ยังมี
อ่อนเพลีย
O: V/S BT 37.7 ℃, HR 68, RR 20, BP 138/81 mmHg
Abd Soft ,not tender, normal active BS
UC: pending
A:
One day Continuous
2. 50% MgSO4 4 mg + NSS 100 ml IV drip in 4h 1. Off ceftriaxone
Off ceftriaxone: หลังให้ยา 3 วัน ผู้ป่วยไม่มีไข้แล้ว (29/8/64) BT 36.3-37.1 ℃ จึงพิจารณาหยุดยา
P: Monitor
- Hct q 12 hr
- E’lyte, Ca, Mg, PO4, CBC, FBS, Hb, A1C, Alb

31/8/2564
S: ตื่นดี ไม่มีไข้ มีถ่ายเนื้อปนน้ำ น้ำตาลดำ ไม่มีเลือด ไม่N/V ไม่ปวดท้อง มีอ่อนเพลีย กินได้
O: V/S BT 36.6 ℃, HR 78, RR 20, BP 112/66 mmHg
Abd Soft ,not tender, normal active BS
Hb 8.3, Hct 24, WBC 9350, Plt 150,000, PMN 58, Lym 27
Na 136, K 3.4, Cl 101, CO2 20, Ca 7.7 Correct 8.8, PO4 2.2, Mg 6.5
Glu 167 mg%
A:
Propranolol (40) 0.5x2 pc: ผู้ป่วยรายนี้ได้รับ Propranolol 20 mg วันละ 2 ครั้ง เป้าหมาย HR
55-60 bpm, SBP ≥ 90 mmHg ในผู้ป่วยรายนี้ได้ยาป้องกันแล้วยังเกิด acute bleeding EV ซึ่งอาจเป็น
เพราะยังไม่ได้รับยาในขนาดที่เหมาะสม เนื่องจากหลังเริ่มยา (28/8/64) Propranolol 20 mg วันละ 2 ครั้ง
วัด HR = 65-90 bpm, SBP = 118-147 mmHg พิจารณาปรับเพิ่มขนาดทุก 2-3 วัน (MAX 320 mg/day)
ได้เป็น Propranolol 40 mg 1x2 pc รับประทานยาตลอดชีวิต
Omeprazole (20) 1x2 ac: ให้ Omeprazole ต่ออีก 1 เดือนเพื่อป้องกัน Re-bleeding

P: D/C
F/U 1 mouth
1. MTV 1x1 pc เช้า:
2. Folic acid (5) 1x1 pc เช้า
3. PO4 solution 15 ml BID x 3 day
4. Mg Solution 15 ml BID x 3 day
5. PED KCl 30 ml x 1 dose
6. Propranolol (40) 0.5x2 pc
7. Omeprazole (20) 1x2 ac
8. MTV 1x1 pc เช้า
9. Folic acid (5) 1x1 pc เช้า
10. PO4 solution 15 ml BID x 3 day
11. Mg Solution 15 ml BID x 3 day
12. PED KCl 30 ml x 1 dose