นายเกริกพงศ+ ใบเนียม 6036706133 จุฬาลงกรณ+มหาวิทยาลัย

ผู#ป%วยชายไทย อายุ 30 ป1 น้ำหนัก - กิโลกรัม สูง - เซนติเมตร (BMI – kg/m2) อาชีพ: รับจ#างทั่วไป สิทธิการรักษา:
ประกันสุขภาพถ#วนหน#า รพ.วังชิ้น จ.แพร[, Admit 26/8/65
Problem list
1. Green pit viper bite
Medical problem with DRPs; Need for additional drug therapy

Green pit viper bite

Subjective data (S)
- 1 ชั่วโมงที่แล#ว ออกไปเก็บของหน#าบ#าน ถูกงูเขียวหางไหม#กัดทีน่ ิ้วโป~งเท#าข#างซ#าย (นำงูเขียวมาด#วย) มี
อาการปวดบริเวณแผล หลังจากนั้นประมาณ 30 นาทีนิ้วโป~งเริ่มบวมมากขึ้นลามมาที่บริเวณหลังเท#าบวม
แดงปวดมาก บริเวณรอยงูกัดเป•นสีม[วงช้ำมีตุ[มน้ำ
- ไม[มีประวัติแพ#ยา
- ไม[มีโรคประจำตัว
- ปฏิเสธการรับประทานสมุนไพร, อาหารเสริม
- Last dT vaccine ป1 2563

Objective data (O)

PE:
- V/S: BT 37.1oC, BP 157/81 mmHg, PR 68/min, RR 16/min, SpO2 98%
- GA: A Thai male, active, well co-operative
- HEENT: Not pale conjunctivae, Anicteric sclerae
- Heart: Normal S1, S2, No murmur, regular & full pulse2+
- Lung: clear, Equal Breath sound both lungs
- Abdomen: Soft, not tender, No guarding, No rebound tenderness
- Extremities: Fang mark at Lt big toe with hemorrhagic bleb 0.5 cm, swelling and tender
at Lt big toe and Lt foot
- Neuro: E4M6V5 orientate to time, place and person

Impression: Green pit viper bite เนื่องจากนำงูมาด#วย

 นายเกริกพงศ+ ใบเนียม 6036706133 จุฬาลงกรณ+มหาวิทยาลัย

LAB:

Ref. 26/8/65 27/8/65 27/8/65 28/8/65 29/8/65

(23.00) (07.00) (18.00) (08.00)
Hb (g/dL) 12-15 17 17.6 17.1 16.9 17.3
Hct (%) 36-45 48.9 50.6 49.4 49 49.7
WBC (103/uL) 4.5-11 6460 14830 11740 10900 13050
Platelet (103/uL) 150-450 346 377 341 326 337
PT (sec) 10-14 11.6 11.7 11.3 11.1 11.8
INR 0.9-1.1 1.01 1.02 0.93 1 1.03
Fibrinogen 1.7-4 - 1.01 - - -
(Factor I) G/L
Bilirubin (Total) 0.2-1.2 0.56 - - 2.37 2.33
(mg/dL)
Bilirubin (Direct) 0-0.5 0.21 - - 0.78 1.04
(mg/dL)
SGOT (U/L) 5-35 62 - - 32 47
SGPT (U/L) 0-40 134 - - 90 92
ALP (U/L) 40-120 107 - - 106 121
BUN (mg/dL) 7-20 11 - - 7 11
SCr (mg/dL) 0.5-1 0.88 - - 0.76 0.75
eGFR - 115 - - 122.43 123.09
(mL/min/1.73m2)

Assessment (A)
Etiology:
งูเขียวหางไหม#เป•นงูในกลุ[มที่มีพิษต[อระบบโลหิตวิทยา อาการและอาการแสดง แบ[งได#เป•น 2 กลุ[ม คือ
อาการเฉพาะที่ (local symptom) และอาการทั่วไป (systemic symptom)
กลไกการออกฤทธิ์ งูเขียวหางไหม#ออกฤทธิ์คล#าย thrombin กล[าวคือ จะกระตุ#น Fibrinogen ให#เป•น
Fibrin แต[เป•นเพียง fibrin monomer และไม[เกิด cross-linked fibrin ดังนั้นจึงไม[ถึงกับก[อภาวะ
disseminated intravascular coagulation (DIC) ซึ่งเป•นภาวะเลือดออกผิดปกติอันเกิดจาก Fibrinogen ถูกใช#
จนหมด นอกจากนี้พิษงูยังมีผลทำลายเกล็ดเลือด
 นายเกริกพงศ+ ใบเนียม 6036706133 จุฬาลงกรณ+มหาวิทยาลัย

Severity:
จากการประเมินความรุนแรงของผู#ป%วยที่ถูกงูเขียวหางไหม#กัด (งูที่มีพิษต[อระบบเลือด) ของแนวทางการ
ดูแลรักษาผู#ป%วยถูกงูพิษกัด Practice Guideline for Management of Patients with Snake Bite ผู#ป%วยรายนี้
จัดเป•นระดับ mild หรือความรุนแรงน#อยเนื่องจาก อาการเฉพาะที่ของผู#ป%วยมีอาการบวมเล็กน#อย อาการบวมไม[
เกินระดับข#อศอก หรือข#อเข[า และไม[มีเลือดออกผิดปกติ ประกอบกับผลตรวจทางห#องปฏิบัติการ VCT และเกร็ด
เลือดปกติ *VCT ไม[มีข#อมูล

ความรุนแรง อาการและอาการแสดง ผลการตรวจทางห#องปฏิบัติการ

อาการเฉพาะที่ เลือดออกผิดปกติ VCT เกร็ดเลือด
น#อย (mild) บวมเล็กน#อย อาการบวม ไม[มี ปกติ ปกติ
ไม[เกินระดับข#อศอก หรือ
ข#อเข[า
ปานกลาง อาการบวมสูงกว[าระดับ ไม[มี นานกว[า 20 นาที ปกติ
(moderate) ข#อศอกหรือข#อเข[า หรือต่ำ
เล็กน#อย อาจพบถุงน้ำ
(blister หรือ
hemorrhagic bleb)
เลือดออกใต#ชั้น ผิวหนัง
หรือเนื้อตาย
รุนแรง เช[นเดียวกับความรุนแรง มี นานกว[า 30 นาที ต่ำ
(severe) ปานกลาง
ตารางที่ 1 แสดง การประเมินความรุนแรงของผู#ป%วยที่ถูกงูกะปะและงูเขียวหางไหม#กัด
ดัดแปลงจาก: แนวทางการดูแลผู2ป3วยถูกงูพิษกัด โดย ราชวิทยาลัยอายุรแพทย=แห?งประเทศไทย, สาขาพิษวิทยา, สมาคมโรคไตแห?งประเทศไทย, สมาคมอุรเวชช=แห?งประเทศไทย และสมาคมเลือดวิทยา
แห?งประเทศไทย. Available from: URL: http:// www1.mod.go.th: 82/medweb/medical/office Of DePartment Secretary Library/snakeRCPT2544.pdf

Management:
เมื่อพิจารณาข#อบ[งใช#ในการให#เซรุ[มแก#พิษงูตามแนวทางการรักษา Practice Guideline for
Management of Patients with Snake Bite ผู#ป%วยรายนี้ไม[จำเป•นต#องให#เซรุ[มต#านพิษงู เนื่องจาก
- ไม[มีภาวะเลือดออกผิดปกติตามอวัยวะต[างๆ ของร[างกาย (ยกเว#นไม[ให#เซรุ[มในกรณี มีปžสสาวะเป•นเลือด
เล็กน#อย)
- VCT ไม[นานมากกว[า 20 นาที
 นายเกริกพงศ+ ใบเนียม 6036706133 จุฬาลงกรณ+มหาวิทยาลัย

- จำนวนเกล็ดเลือดไม[ต่ำกว[า 100,000 / uL
การพิจารณาให#ยาปฏิชีวนะแบบป~องกัน (prophylactic antibiotics) เพื่อป~องกันการติดเชื้ออาจไม[
จำเป•นในผู#ป%วยทุกราย เนื่องจากการติดเชื้อจากงูกัดพบได#น#อยมาก[1] ยกเว#นแผลที่ได#รับการกรีด หรือทาสิ่ง
แปลกปลอมก[อนมากโรงพยาบาล อย[างไรก็ตามหากอ#างอิงจากการศึกษา[2] จะแนะนำให#ใช# amoxicillin-
clavulanate เพื่อป~องกันการติดเชื้อ (secondary prevention) อย[างไรก็ตามเมื่อพิจารณาเพิ่มเติมพบว[าไม[ได#ผล
เนื่องจากเมื่อพิจารณาการดือ้ B-lactam มักพบในบริเวณที่งูกัดมาก[3] นอกจากนี้หากอ#างอิงการแยกแบคทีเรีย
จากในปากงูพบเชื้อ 67% ที่ดื้อต[อ amoxicillin-clavulanate ในขณะที่แบคทีเรียส[วนใหญ[ไวต[อยา third-
generation cephalosporin[4]
จึงพิจารณาเลือกยาตามตาราง IESAC ดังนั้นในผู#ป%วยรายนี้พิจารณาให# Ceftriaxone

IESAC Piperacillin/Tazobactam Ceftriaxone Cefotaxime

Indication
Efficacy Broad-spectrum antibiotic
ครอบคลุม Gram-negative, Gram-
positive bacteria และ Anaerobic
bacteria (Vd 0.36 ± 0.1 L/kg)
ป$องกันการเกิด Secondary infection
Broad-spectrum antibiotic
ครอบคลุม Gram-negative, Gram-
positive bacteria และ Anaerobic
bacteria
Distribution: Gallbladder, Lungs,
Bone, Bile, CSF (Higher
concentrations)
Protein binding: 85-95%
t1/2: 5-9 ชั่วโมง
Excretion: Urine (33% to
67% as unchanged drug)
Broad-spectrum antibiotic
ครอบคลุม Gram-negative, Gram-
positive bacteria
Distribution: Widely to body tissue
and fluids, penetrates CSF best
when meninges are inflamed
Protein binding: 31-50%
t1/2 (Adult): 1-1.5 ชั่วโมง; นานขึ้นถoา
มีการทำงานของตับหรือไตที่ผิดปกติ

Safety Diarrhea (11%) Headache (8%) พบรายงานการเกิดโลหิตจาง จากกลไก พบรายงานการเกิดภาวะ

Candidiasis (2%) Constipation (8%) ทางภูมิคุoมกัน พบรายงาน Ceftriaxone- Hyperbilirubinemia ในทารก ที่ไดoรับ
Nausea (7%) calcium precipitation ไดoแกƒ Cefotaxime
Gallbladder sludge เนื่องจากไปจับกับ
แคลเซียม และเกิดการตกตะกอน และ
ผูoป…วยพบนิ่วในถุงน้ำดี
Adherence 240-300 mg piperacillin /kg/day IV: 1-2 g OD IV 2 g q 8 hours;
แบƒง 3-4 doses
Cost Tazocin® inj 4.5 g 134 บาท (บัญชี ง) Ceftriaxone sodium sterile powder Cefotaxime sodium sterile powder
ราคา 134 บาท/วัน 1 g ราคา 27.50 บาท 1 g ราคา 18.19 บาท

พิจารณาให#ยาในส[วนของ pain control โดยพิจารณา severity ของผู#ป%วยจัดเป•น Moderate pain

ดังนั้นเลือกพิจารณาให# Tramadol ให#กับผู#ป%วยรายนี้
 นายเกริกพงศ+ ใบเนียม 6036706133 จุฬาลงกรณ+มหาวิทยาลัย

Plan (P)
Goal of therapy:
1. ไม[มีภาวะเลือดออก
2. ป~องกันการเกิด Secondary infection
3. บรรเทาอาการปวด

Therapeutic plan:
Pharmacotherapy
- Ceftriaxone 2g IV OD
- Tramadol 50mg IV prn q 8 hr
Non – Pharmacotherapy
- เคลื่อนไหวบริเวณที่ถูกงูกัดให#น#อยที่สุด ยกแขนหรือขาให#สูงขึ้น
- ดื่มน้ำให#เพียงพอ
Therapeutic monitoring
- ติดตามค[า CBC q 24 hr
- ติดตามภาวะเลือดออก และ VCT q 6 hr
- อาการปวดบริเวณที่ถูกกัดมีอาการลดลงหรือดีขึ้นหรือไม[
- มีอาการติดเชื้อแทรกซ#อนหรือไม[
Toxicity monitoring
- Ceftriaxone
o สังเกตอาการ และอาการแสดงของ Anaphylaxis, Flushing, Diarrhea, Nausea, Anemia
o สังเกตอาการของการเกิด Hypersensitivity ได#แก[ หายใจลำบาก, แน[นหน#าอก, กลืนลำบาก
หรือมีการเปลี่ยนแปลงของ Vital signs ระหว[างการให# Dose แรก
o ติดตามอาการอักเสบบริเวณที่ฉีดยา, CBC และ Renal/Liver function test
o ติดตามระดับ INR, PT
- Tramadol
o สังเกตอาการและอาการแสดงของ N/V, Sedation, Constipation, itching, urticaria,
pruritus, hypotension
Patient education:
- ให#ความรู#ผู#ป%วยถึงการปฏิบัติตัวเมื่อถูกงูกัด
 นายเกริกพงศ+ ใบเนียม 6036706133 จุฬาลงกรณ+มหาวิทยาลัย

o พยายามให#อวัยวะส[วนที่ถูกงูกัดเคลื่อนไหวน#อยที่สุด เพื่อชะลอการดูดซึมพิษงูเข#าสู[ร[างกาย
o ล#างแผลด#วยน้ำสะอาด ห#ามกรีด ตัด ดูด จี้ไฟ หรือพอกยาบริเวณแผลที่ถูกงูกัดเพราะอาจทำ ให#
แผลมีการติดเชื้อได# รวมทั้งการดูดแผลงูกัดเพื่อช[วยผู#ป%วยเองก็อาจเกิดอันตรายร#ายแรงต[อผู#ดูดได#
เช[นกัน
o ใช#เชือก หรือผ#าขนาดประมาณนิ้วก#อย รัดเหนือแผลที่ถูกกัดแน[นพอให#สอดนิ้วมือได# 1 นิ้ว (ทุก
15-20 นาที อาจคลายเชือกหรือสายรัดออกประมาณ 1 นาทีจนกว[าจะถึงโรงพยาบาล) การรัด
แน[นเกินไปอาจทำให#แผลบวมและเนื้อตายมากขึ้น ถ#าสามารถนำส[งโรงพยาบาลได#เร็วในเวลา
น#อยกว[า 30 นาทีก็ไม[ควรรัดเหนือแผล เพราะในรายที่เกิดภาวะเลือดออกผิดปกติจากการถูกงูกัด
ก็อาจยิ่งทำให#แผลมีเลือดออกมากขึน้
o นำผู#ป%วยส[งโรงพยาบาลโดยเร็วที่สุด และถ#าเป•นไปได# ก็ควรนำงูที่กัดมาด#วย
- ให#ผู#ป%วยเฝ~าระวัง สังเกตอาการแพ#ระหว[างให# IV antibiotics ขนาดแรก ๆ เช[น ผื่นแดง หายใจลำบาก
หน#ามืด วูบ ให#รีบแจ#งแพทย¤/พยาบาลทันที
Future plan:
- กรณีที่ผู#ป%วยมี VCT ผิดปกติ สามารถให#เซรุ[มแก#พิษงูได# จน VCT ปกติ โดยหลังจาก VCT ปกติแล#วยังควร
ทำ VCT ซ้ำอีกที่ 24 ชั่วโมงต[อมาโดยเฉพาะในกรณีผู#ป%วยที่มีอาการรุนแรงมาก เนื่องจากบางรายอาจ
พบว[า VCT กลับมาผิดปกติได#อีก
- พิจารณาป~องกันบาดทะยัก โดยควรฉีดวัคซีนแก[ผู#ป%วยทุกราย ตามลักษณะของบาดแผลและประวัติการ
ฉีดวัคซีนป~องกันบาดทะยักมาก[อน อย[างไรก็ตามควรระวังในผู#ป%วยที่มีความผิดปกติของการแข็งตัวของ
เลือด ไม[ต#องรีบให#ทันที ควรให#เมื่อ VCT ปกติแล#ว นอกจากนีก้ รณีแผลสกปรกมาก ควรพิจารณาให#
tetanus antitoxin ด#วย

Reference:
1. แนวทางการดูแลผู#ป%วยถูกงูพิษกัด โดย ราชวิทยาลัยอายุรแพทย¤แห[งประเทศไทย, สาขาพิษวิทยา, สมาคม
โรคไตแห[งประเทศไทย, สมาคมอุรเวชช¤แห[งประเทศไทย และสมาคมเลือดวิทยาแห[งประเทศไทย.
Available from :URL:http:// www1.mod.go.th:
2. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Dellinger EP, Goldstein EJC, Gorbach SL, et al.
Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections:
2014 update by the infectious diseases society of America. Clin Infect Dis. 2014;59:147-
59.
 นายเกริกพงศ+ ใบเนียม 6036706133 จุฬาลงกรณ+มหาวิทยาลัย

3. Sachett JAG, da Silva IM, Alves EC, Oliveira SS, Sampaio VS, do Vale FF, et al. Poor
efficacy of preemptive amoxicillin clavulanate for preventing secondary infection from
Bothrops snakebites in the Brazilian Amazon: A randomized controlled clinical trial. PLoS
Negl Trop Dis. 2017;11(7):e0005745.
4. Résière D, Olive C, Kallel H, Cabié A, Névière R, Mégarbane B, et al. Oral microbiota of
the snake Bothrops lanceolatus in Martinique. Int J Environ Res Public Health.
2018;15(10):2122.
5. ผู#ป%วยทีถ่ ูกงูพิษกัด. แนวทางการรักษาโรคเลือดวิทยาในประเทศไทย. ธานินทร¤ อินทรกำธรชัย
บรรณาธิการ. กรุงเทพมหานคร : บริษัท บียอนท¤ เอ็นเทอร¤ไพรซ¤ จำกัด, 2543: 273-80
6. ยุวดี หงส¤รัตนาวรกิจ. แนวทางการดูแลรักษาผู#ป%วย ถูกงูพิษกัด. Thailabonline-Healthsite.Available
from: URL:http://www.thailabonline.com/snakebite.htm
7. Cefotaxime (Lexi-Drugs Multinational) In: Lexi-drugs online [database on the Internet.
Hudson (OH) Lexicomp, Inc; 2021 [updated 4 January 2022; cited 31 Aug 2022]. Available
from: http://online.lexi.com.
8. Piperacillin and Tazobactam. In: Lexi-drugs [database on the Internet]. Hudson, Ohio:
UpToDate, Inc.; 2022 [updated 2022 Jan 4, cited 31 Aug 2022]. Available from:
https://online.lexi.com/.
9. Ceftriaxone Lexi-drugs [database on the Internet]. Hudson, Ohio: UpToDate, Inc.; 2022
[updated 2022 Jan 4, cited 31 Aug 2022]. Available from: http://online.lexi.com.
10. Tramadol Lexi-drugs [database on the Internet]. Hudson, Ohio: UpToDate, Inc.; 2022
[updated 2022 Jan 4, cited 31 Aug 2022]. Available from: http://online.lexi.com.