SOAP Note

ผูจ้ ั ดทำ
นศ.ภ. ธนภรณ์ คุรุจินดามัย 593150202-6
มหาวิทยาลัยขอนแกน่
ึ ษาฝึ กปฏิบัติงานยาผสมที่ให้ทางหลอดเลือดดำ โรงพยาบาล
นักศก
อุดรธานี
1
 01
Patient profile

2
 Patient Profile

ทารกเพศหญิง มีอายุครรภ์ 35+2 สั ปดาห์ เกิดเมื่อวันที่ 22 ตุลาคม

2564 เวลา 11.16 น. โดยมารดาเป็ นวัยรุ่น อายุ 16 ปี คลอดโดยวิธี
ผา่ ตัดคลอด (Cesarean section) เนื่ องจากมีภาวะคับขัน (Fetal
distress) โดยมีน้ำหนักตัวแรกคลอด 1,745 กรัม (รวมน้ำหนักผา้
gauze)
• ความยาว 45.5 เซนติเมตร เสน ้ รอบศีรษะ 32.5 เซนติเมตร เสน ้
รอบอก 27 เซนติเมตร
• ประเมินสภาวะทารกแรกเกิดโดยใช้ APGAR scores   ในนาที
ที่ 1, 5 และ 10 = 7, 8 และ 9  ตามลำดับ
• แรกเกิดทารกร้องไดด ้ ี ตัวสีชมพู มี HR 160 bpm มีภาวะผนังหน้า
ทอ ้ งมีชอ่ งโหว่ (Gastroschisis) จึงเชด ็ ตัว แลว้ พันดว้ ยผา้ gauze
ชุบ NSS อุน ่ มาพันรอบไว้ ได้ทำ Suction secretion มีคา่ SpO2
3
93-94% on cannula ตอมาจึงไดยายไปรับการรักษาตอที่แผนก
Patient Profile

CC: ทารกคลอดแลว้ มีลำไสอ้ อกทางหน้าทอ ้ ง

HPI: ทารกคลอดกอ ่ นกำหนด มีน้ำหนักตัวน้อย (Low birth weight) ร่วมกับการมี
ภาวะ Gastroschisis with fetal distress กอ ่ นคลอดมารดาได้รับ Dexamethasone 6
mg IM x4 doses (last dose 8.00 น. วันที่ 22/10/64) คลอดโดยวิธีผา่ ตัดคลอด เวลา
11.16 น. วันที่ 22/10/64 ถูกสง่ ตัวไปรับการรักษาที่ NICU เพื่อรับการผา่ ตัด Primary
fascial closure เวลา 18.20-18.45 น. วันที่ 22/10/64
FH: มารดาอายุ 16 ปี (Teenage pregnancy) ตังครรภ ้ แ
์ รก (G1P0) อายุครรภ์ 35+2
สั ปดาห์
ALL: ปฏิเสธการแพย้ า

4
Patient Profile

PE: 22/10/64 @NICU

V/S: BT 36.5oC PR 134 bpm RR 50 bpm BP 68/25
mmHg
Wt 1.745 kg ความยาว 38 cm HC 28.5 mm
Gen. appearance: active, pink, crying
HEENT: not pale, no jaundice, no nasal flaring (อาการจมูกบาน)
Heart: HR 160 bpm, no murmur
Lung: clear, no subcostal retraction 
Abdomen: gastroschisis right side abdomen
Extremities: equal movement
Other: normal primitive reflex  
Diagnosis: Gastroschisis
5
Patient Profile

Home medications

FER-IN-SOL 15 mg/0.6ml (15 ml) oral 0.2 mL OD pc

เชา้ #1
Multivitamin drop (15 ml) oral 0.7 mL OD pc เชา้ #4

6
 Patient Profile

— Vital sign —

Blood pressure
100.0

50.0

0.0
491
44

SBP เฉลี่ย DBP เฉลี่ย

7
 Patient Profile

— Vital sign —

Pulse rate

160.0

120.0
818
2
24

PR เฉลี่ย

8
 Patient Profile

— Vital sign —

Respiratory rate
100.0
50.0
0.0
818
2
24

RR เฉลี่ย

9
 Patient Profile

— Vital sign —

Body temperture
38.0

37.0

36.0
818
2
24

BT เฉลี่ย

10
Patient Profile

11
Patient Profile

— Laboratory —

12
Patient Profile

— Laboratory —

13
Patient Profile

— Laboratory —

14
Patient Profile

— Laboratory —

15
 Patient Profile

— Chemistry (DTX) — — Immunology (Serology) —

Date Time DTX(mg%) Lab Normal 22/10/64

22/10/64 14.20î . 192 ToxoplasmaIgG 0-2.99 Negative(0.2)
15.30î . 101 ToxoplasmaIgM 0-0.99 Negative(0.0.7)
16.30î . 75 RubellaIgG 0-10.00 Negative(5.8)
20.00î . 148 RubellaIgM 0-0.99 Negative(0.08)
23/10/64 06.50î . 115 CMVIgG 0-5.9 Negative(0.28)
24/10/64 09.00î . 69 CMVIgM 0-0.99 Negative(0.05)
25/10/64 09.00î . 88 
26/10/64 09.00î . 87


16
Patient Profile

— Microbiology —

17
Patient Profile — Medications —

18
Patient Profile

— Medications —

19
Patient Profile

— Medications —

20
Patient Profile

— Medications —

21
Patient Profile

— Medications —

22
 Timeline
- ทารกคลอดกอ่ นกำหนด
- มีน้ำหนักตัวน้อย
- Gastroschisis with fetal distress
การผา่ ตัด Primary fascial closure
23/10 26/10 29/10 1/11
22/10 TP
N
- Fentanyl 1.7 mcg IV - Start TPN - Off fentanyl Start - Off
prn q4hr enteral Ampicillin
- Ampicillin (100 feeding - Off
mg/kg/dose) 140 mg + Gentamicin
NSS up to 1.7 ml IV - Off
slow push q 12 h Metronidazole
- Gentamicin 7 mg +
NSS up to 0.7 ml IV
drip in 30 min q 24 h
- Metronidazole
(500mg/100ml) 25 mg
 Timeline

10/11
TP 4/11 6/11 8/11
D/C
N

- Off - Multivitamin drop - Off Heparin Home med.

TPN (15 ml) - Off C-line - Multivitamin drop
oral 0.7 ml OD (15 ml)
- Fer-in-sol (15 oral 0.7 ml OD
mg/0.6 ml) - Fer-in-sol (15 mg/0.6
oral 0.2 ml OD ml)
oral 0.2 ml OD

24
- Off
TPN

25
26
27
28
 Date 29/10 30/1 31/1 1/11 2/11 3/11 4/11 5/11 6/11 7/11 8/11 9/11 10/11
0 0
ปริ มาตร BM 24 48 80 112 144 184 224 244 288 288 288 288 288
(ml)

29
 02
Preterm infant 35+2 weeks with Gastroschisis

30
Subjective data

ทารกเพศหญิง มีอายุครรภ์ 35+2 สัปดาห์

คลอดโดยวิธีผา่ ตัดคลอด (Cesarean section)

31
 Objective data

• ้ ่ วยมีอายุครรภ์ 35+2 สั ปดาห์ เกิดเมื่อวันที่ 22 ตุลาคม 2564 เวลา 11.16 น. คลอดโดยวิธี

ผูป
ผา่ ตัดคลอด (Cesarean section) เนื่ องจากมีภาวะคับขัน (Fetal distress)
• น้ำหนักตัวแรกคลอด 1,745 กรัม (รวมน้ำหนักผา้ gauze)
• ผูป้ ่ วยมีภาวะผนังหน้าทอ ้ งมีชอ่ งโหว ่ (Gastroschisis) จึงเชด็ ตัว แลว้ พันดว้ ยผา้ gauze ชุบ
NSS อุน ่ มาพันรอบไว้
• ้
มารดาอายุ 16 ปี ตังครรภ แ
์ รก (G1P0) กอ ่ นคลอดไดร้ ั บ Dexamethasone 6 mg IM x4
doses (last dose 8.00 น. วันที่ 22/10/64)
• คลอดแลว้ ตอ่ มาจึงไดย้ า้ ยไปรับการรักษาตอ่ ที่แผนกบำบัดพิเศษทารกแรกเกิด (Neonatal
Intensive Unit: NICU) เพื่อรับการผา่ ตัด Primary fascial closure เวลา 18.20-18.45 น.
วันที่ 22/10/64
32
 Objective data

PE: V/S: BT 36.5oC PR 134 bpm RR 50 bpm BP 68/25

mmHg
Wt 1.745 kg
Gen. appearance: active, pink, crying
HEENT: not pale, no jaundice, no nasal flaring
Heart: HR 160 bpm, no murmur
Lung: clear, no subcostal retraction 
Abdomen: gastroschisis right side abdomen
Extremities: equal movement
Other: normal primitive reflex  
Diagnosis: Gastroschisis
33
 Objective data
— Vital sign —

Blood pressure
100.0

50.0

0.0
491
44

SBP เฉลี่ย DBP เฉลี่ย

34
 Objective data
— Vital sign —

Pulse rate

160.0

120.0
818
2
24

PR เฉลี่ย

35
 Objective data
— Vital sign —

Respiratory rate
100.0
50.0
0.0
818
2
24

RR เฉลี่ย

36
 Objective data
— Vital sign —
Body temperture
38.0

37.0

36.0
818
2
24

BT เฉลี่ย

37
Objective data

38
Objective data

39
Objective data

40
Objective data

41
 Objective data
Chemistry (DTX) Immunology (Serology)

Date Time DTX(mg%) Lab Normal 22/10/64

22/10/64 14.20î . 192 ToxoplasmaIgG 0-2.99 Negative(0.2)
15.30î . 101 ToxoplasmaIgM 0-0.99 Negative(0.0.7)
16.30î . 75 RubellaIgG 0-10.00 Negative(5.8)
20.00î . 148 RubellaIgM 0-0.99 Negative(0.08)
23/10/64 06.50î . 115 CMVIgG 0-5.9 Negative(0.28)
24/10/64 09.00î . 69 CMVIgM 0-0.99 Negative(0.05)
25/10/64 09.00î . 88 
26/10/64 09.00î . 87


42
 Objective data
Microbiology

43
Objective data Medications

44
Objective data Medications

45
Objective data Medications

46
Assesment
Gastroschisis
เป็ นภาวะที่ผนังหน้าทอ ่ ่ีทำใหเ้ กิดความพิการ
้ งมีชอ่ งโหวท
่ เนิ ด หรื อมีโพรงเกิดขึ้นบริ เวณผนังหน้าทอ
แตกำ ้ งด้านหน้าทุกชั น้
(anterior abdominal wall defect)
• ทารกที่มีภาวะ gastroschisis มักเกิดกอ ่ นกำหนด (pre
• พบในทารกแรกเกิด 4.5-4.9 คน ตอ่ 10,000 คน

47
 Assesment
— Pathology —
• จากหลอดเลือดดำที่สะดือ(umbilical vein) 2 เสน ้ คือ ซ้ายและขวาของทารกในระยะตัง้
ครรภม
์ ีการเจริ ญเติบโตจนหลอดเลือดดำ (umbilical vein) ดา้ นขวาสลายไป
• จากการฉี กขาดของถุงไสเ้ ลื่อนของสายสะดือ (hernia of the umbilical cord)

48
 Assesment
— Diagnosis —

ตรวจไดต ้ ส
้ ั งแต ่ ั ปดาห์
• Ultrasound
ที่ 12 ของการตัง้
ครรภ์ • Magnetic resonance
imaging ; MRI
ตรวจไดต ้ ช่ ว่ ง
้ ั งแต • ตรวจวัดระดับ alpha-
ไตรมาสที่ 2 ของการ
้
ตังครรภ fetoprotein
์

49
Assesment
— Risk factors —

้
• ตังครรภ ใ์ นขณะที่อายุน้อย
• ไดร้ ั บสารอาหารไมเ่ พียงพอขณะตัง้
ครรภ์
• สูบบุหรี่ หรื อใชส
้ ารเสพติด
• ดื่มแอลกอฮอล ์

50
Assesment
— Management —

1. ระยะหลังคลอด (postnatal management) กอ

่ น

2. การผา่ ตัด

3. ระยะหลังคลอด (postnatal management) หลัง

51
 Assesment
— Management —

ระยะหลังคลอด (postnatal
management) กอ ่ นผา่ ตัด

ป้องกันชอ่ งทอ้ ง (bowel ใชเ้ ครื่ องชว่ ยหายใจหากมีความ

protection) ดว้ ยการหอ ่ ลำไส้ จำเป็ น (respiratory support)
(bowel wrap)
physiologic
homeostasi
ป้องกันการสูญเสียน้ำ โดยให้ s
Intravenous fluids 10 ml/kg ควบคุมอุณหภูมิร่างกาย
bolus 0.9% NSS ทันทีเมื่อคลอด (thermoregulation)
และ 10% Dextrose 100 : incubator
้
ml/kg/day หรื อมากกวา่ นัน
52
10 ml/kg bolus
0.9% NS

>10% Dextrose 100

ml/kg/day

53
Assesment
— Management —

ระยะหลังคลอด (postnatal
management) กอ ่ นผา่ ตัด

54
 Assesment
— Management —

การ
ผา่ ตัด
1. Primary fascial closure มักทำในกรณี ท่ีมีลำไส้ โผล่
ออกมาไมม ่ าก ลำไสไ้ มบ ่ วมมากเกินไป สามารถนำกลับ
เขา้ สูช่ อ่ งทอ ้ ง และเย็บปิ ดผนังหน้าทอ ้ งบริ เวณ rectus
sheath ทังสองข ้ า้ งเขา้ หากัน
2. Artificial sac coverage เป็ นการนำวัสดุท่ีมีปฏิกิริยา
ตอ่ เนื้ อเยื่อน้อย เชน
่ silastic sheath มาปิ ดแทนผิวหนัง
ที่เป็ นชอ่ งโหว ่ ในกรณี ท่ีไมส่ ามารถดันลำไสก
้ ลับเขา้ ไป
ในชอ่ งทอ ้ งไดห้ มดในครัง้ เดียว
้
3. Skin flap closure เป็ นการตัดเลาะผิวผนังทังสองข า้ ง 55
 Assesment
— Management —

ระยะหลังคลอด (postnatal
management) หลังผา่ ตัด
1. ลดความดันภายในชอ่ งทอ ้ ง
2. สั ง่ NPO และเริ่ มใหส้ ารอาหารทางหลอดเลือดดำ
3. ติดตามอาการ abdominal compartment syndrome
4. ติดตามการหายใจ
5. ใหย้ าบรรเทาอาการปวดหลังผา่ ตัด จะแนะนำเป็ น fentanyl infusion
6. ใหย้ าปฏิชีวนะที่เป็ น Broad spectrum antibiotics ยาทั่วไปที่มีใชแ
้ พร่หลายคือ Ampicillin,
Gentamicin และ Metronidazole

56
Assesment
— Management —

57
Assesment
— Management —

58
Assesment
— Management —

Ampicillin 170 mg + 5%
DW up to 1.7ml IV slow push
q12hr (100 mg/kg/dose)

Ampicillin 42.5-85 mg/dose

IV q12hr

59
 Assesment
— Management —

Gentamycin 7 mg  + NSS up to 0.7 ml IV drip in 30

min q24hr  (4 mg/kg/day)

60
Assesment
— Management —

Metronidazole LD 25.5
mg/dose (15 mg/kg) IV
q8hr and then 13 mg/dose
(7.65 mg/kg) IV q8hr

61
 Assesment
— Management —

Body temperture
38.0
37.0
36.0
1 8
28
24

BT เฉลี่ย

62
 Plan
Goal of therapy
1. คุณภาพชีวต ิ ดีข้ึน
2. ไมม่ ีอาการแทรกซอ ้ นจากการติดเช้ ือ
3. มีพัฒนาการเป็ นปกติ

Therapeutic plan
1.Ampicillin 42.5-85 mg + 5% DW up to 1.7ml IV
slow push q12hrs
2.Gentamycin 7 mg + NSS up to 0.7 ml IV drip in 30
min q24hrs
3.Metronidazole Loading dose 25.5 mg/dose IV
63
q8hrs and then 13 mg/dose IV q8hrs
 Plan
Monitoring plan
 Efficacy monitoring
1.ไมแ ่ สดงอาการติดเชื้อหลังผา่ ตัด: แผลผา่ ตัดแหง้ สะอาด ไมบ ่ วมแดง ไมอ่ ั กเสบ ไมม ่ ีสาร
คัดหลั่ง (discharge) ซึมออกมา, BT 36.5-37.5 ํC
2.ไมม ่ ีปัญหาทางเดินหายใจ: ไมม ่ ีอาการหายใจลำบาก, SpO2 อยูใ่ นเกณฑป ์ กติ (95-
100%)
3.ไมม ่ ีปัญหาภาวะขาดสารน้ำ และอาหาร: น้ำหนักตัวเพิม ่ ขึ้นตามเกณฑ์ วันละ 10-30
กรัม, มีเสียงการเคลื่อนไหวของลำไส้ 1-2 ครัง้ /นาที, ทอ ้ งไมอ่ ืด

 Safety monitoring
1.Ampicillin: bleeding time, erythema multiforme, diarrhea, enterocolitis,
anemia
64
2.Gentamycin: edema, hypertension, hypocalcemia, hypokalemia,
 Plan

Future Plan
1. หาก 3 สัปดาหแ์ ลว้ Bowel function ยังไมก
่ ลับมา ใหทำ
้ การประเมิน bowel
obstruction จาก adhesion, missed atresia or stenosis

Education Plan
2. ติดตามการเจริ ญเติบโต โดยดูน้ำหนัก และพัฒนาการ
3. ทารกอาจมีภาวะ gastroesophageal reflex (GER) ได้ โดยจะมีอาการ
คลื่นไส ้ อาเจียนออกมา หากเป็ นมาก ควรมาพบแพทยท ์ ั นที
4. ติดตามการหายใจของทารก หากหายใจเร็ว ไมส ่ ะดวก ควรรี บมาพบแพทย ์

65
 03
Preterm infant 35+2 weeks with low birth
weight receiving total parenteral nutrition

66
Subjective data

67
 Objective data
Day
admissio 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
n
After
Operati - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
on
Date 22/1 23/1 24/1 25/1 26/1 27/1 28/1 29/1 30/1 31/1 01/1 02/1 03/1 04/1 05/1 06/1 7/1 8/1 9/1 10/11
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Weight 174 168 168 170 173 172 174 1870 187 192 192 198 199 200 204 205 203 201 194 1970
(g) 5 0 5 0 0 5 0 0 0 0 5 0 5 0 0 0 0 5
Diet NP NP NP NP NP NP NP NPO BM BM BM BM BM BM BM BM BM BM BM BM
O O O O O O O , BM
Fluid - 179 216 225 223. 236. 270. 254. 257
Off I/O
intake 9 5 3 7
Fluid 12 154 156 177 202 174. 202 220 220
Off I/O
output 5
Total -12 +25 +60 +48 +21. +62 +68. +34. +37
Off I/O
TPN วันที่ 23/10/64-4/11/64
I/O 9 3 7

68
 Objective data

Date 29/10 30/1 31/1 1/11 2/11 3/11 4/11 5/11 6/11 7/11 8/11 9/11 10/11
0 0
ปริ มาตร BM 24 48 80 112 144 184 224 244 288 288 288 288 288
(ml)

69
Assesment

การคลอดกอ
่ นกำหนด (Preterm Labor)
ทารกที่เกิดกอ่ นอายุครรภม
์ ารดาครบ 37
สั ปดาห์ หรื อน้อยกวา่ 259 วัน
• Extremely preterm infants
(อายุครรภน ์ ้ อยกวา่ 28 สั ปดาหห ์ รื อ
195 วัน)
• Very preterm (อายุครรภร์ ะหวา่ ง
28 สัปดาห์ แตไ่ มถ ่ ึง 32 สัปดาห)์
• Moderate to late preterm
35+2
Week (อายุครรภร์ ะหวา่ ง 32 สัปดาหถ ์ ึง
37 สัปดาห)์ 70
 Assesment

ทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อย
ทารกที่มีน้ำหนักแรกเกิดน้อยกวา่ 2,500 กรัมโดยไมคำ
่ นึ ง
ถึงอายุครรภ์

1,745 • Low Birth Weight Infant

กรัม ทารกที่มีน้ำหนักแรกเกิดน้อยกวา่ 2,500 กรัม
• Very Low Birth Weight Infant
ทารกที่มีน้ำหนักแรกเกิดน้อยกวา่ 1,500 กรัม
• Extremely Low Birth Weight Infant
ทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อยกวา่ 1,000 กรัม
71
 Parenteral nutrition
Indications
- ผูป้ ่ วยเด็กที่ไมส
่ ามารถรับประทานอาหารทางปากหรื อจำเป็ นตอ
้ งงดอาหาร
ทางระบบทางเดิน อาหารมากกวา่ 3 วัน
- ทารกที่มีน้ำหนักตัวแรกเกิดน้อยมาก (very low birth weights)
- ภาวะลำไสอ้ ุดตัน (gut obstruction)
- ปัญหาทางศั ลยกรรม (surgical GI condition)

1. Energy requirement 5. Lipid requirement

2. Fluid and electrolyte 6. Vitamin requirement
requirement 7. Trace element
3. Carbohydrate requirement
72
requirement
 Energy requirement

หมายเหตุ: Acute phase: resuscitation phase when the patient requires vital organ support
(sedation, mechanical ventilation, vasopressors, fluid resuscitation), Stable phase: patient is
stable on, or can be weaned, from this vital support, Recovery phase: patient who is
mobilizing 73
 Energy requirement

Day admission 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
After Operation - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Date 22-ต.ค. 23-ต.ค. 24-ต.ค. 25-ต.ค. 26-ต.ค. 27-ต.ค. 28-ต.ค. 29-ต.ค. 30-ต.ค. 31-ต.ค. 1-พ.ย. 2-พ.ย. 3-พ.ย. 4-พ.ย. 5-พ.ย. 6-พ.ย. 7-พ.ย. 8-พ.ย. 9-พ.ย. 10-พ.ย.

TPN
o Carbohydrate Breast milk (BM)
o Protein
o Lipid Breast milk (BM) จะไดพ ้ ลังงาน 67 kcal/100
mL
(อา้ งอิงจาก Thai Breastfeeding Center
Foundation 2012)
74
 Energy requirement
— Carbohydrate — TPN
วันที่
Glucose ที่ใชใ้ นการเตรี ยม TPN คือ 50% Glucose in water for
27/10/64
injection
• คำนวณ Total water
Total water = Total volume (mL/day) – Vitalipid 10% N
infant – 20% SMOF lipid
= 283.3 (-30 ml ปริ มาตรเผื่อสาย) – 6.8 – 17.0
= 229.5 mL/day
ในวันที่ 27/10/64 แพทยไ์ ด้สัง่ %Dextrose สำหรับผูป ้ ่ วยรายนี้ เทา่ กับ
7%
• คำนวณปริ มาณ dextrose (g) ที่ผูป ้ ่ วยรายนี้ ได้รับ
จากปริ มาณน้ำ 100 ml จะมีปริ มาณ dextrose 7 g
้ ปริ มาณน้ำ
ดังนัน 229.5 ml จะมีปริ มาณ dextrose 16.065 g
• คำนวณปริ มาณพลังงาน (kcal) ที่ผูป ้ ่ วยได้รับจาก dextrose
จาก dextrose 1 g จะใหพ ้ ลังงาน 3.4 kcal 75
 Energy requirement
— Lipid —
TPN
วันที่
Lipid ที่ใชใ้ นการเตรี ยม TPN คือ Vitalipid 10% N infant และ SMOF 27/10/64
lipid 20%
 ในวันที่ 27/10/2564 แพทยไ์ ด้สัง่ Vitalipid สำหรับผูป ้ ่ วยรายนี้ เป็ น 4 ml/kg
คิดเป็ น 6.8 ml
• คำนวณปริ มาณพลังงาน (kcal) ที่ผูป ้ ่ วยไดร้ ั บจาก Vitalipid 10% N infant
Vitalipid 10% 1 mL จะให้พลังงาน 1.1 kcal
้ Vitalipid 10% 6.8 mL จะให้พลังงาน 7.48 kcal/day
ดังนัน

 ในวันที่ 27/10/2564 แพทยไ์ ดส ้ ั ง่ SMOF lipid 20% สำหรับผูป ้ ่ วยรายนี้

เทา่ กับ 2 g/kg คิดเป็ น 3.4 g ซ่ึงใชป ้
้ ริ มาตรทังหมด 17 mL
• คำนวณปริ มาณพลังงาน (kcal) ที่ผูป ้ ่ วยรายนี้ ได้รับจาก SMOF lipid 20%
SMOF lipid 1 mL จะให้พลังงาน 2 kcal
้ SMOF lipid 17 mL
ดังนัน จะใหพ 76
้ ลังงาน 34 kcal/day
 Energy requirement
— Protein —
TPN
วันที่
Protein ที่ใชใ้ นการเตรี ยม TPN คือ Aminoven® infant 10% ประกอบด้วย 27/10/64
Total amino acid 100 g/L

ในวันที่ 27/10/2564 แพทยไ์ ด้สัง่ Protein สำหรับผูป ้ ่ วยรายนี้ เทา่ กับ 3 g/kg/day
้ ผูป
ดังนัน ้ ่ วยจะไดร้ ั บ Protein 3 g/kg/day x 1.7 kg = 5.1 g/day

• คำนวณปริ มาณพลังงาน (kcal) ที่ผูป ้ ่ วยไดร้ ั บจาก Protein

Protein 1 g จะใหพ้ ลังงาน 4 kcal
้ Protein 5.1 g จะให้พลังงาน 20.4 kcal/day
ดังนัน

CBH + Lipid + Protein: 54.62 + 7.48 + 34 + 20.4 =

116.50 kcal/day
77
 Energy requirement
Breast milk

พลังงานจาก Breast milk (ไดร้ ั บเฉพาะชว่ งวันที่ 29/10/64-10/11/64)

Breast milk (BM) จะให้พลังงาน 67 kcal/100 mL

ตัวอยา่ งการคำนวณในวันที่ 29/10/64

ในวันที่ 29/10/64 แพทยไ์ ดส
้ ั ง่ BM 3 mL x 8 feeds คิดเป็ น 24 mL
• คำนวณปริ มาณพลังงาน (kcal) ที่ผูป ้ ่ วยไดร้ ั บจาก BM
BM 100 mL จะให้พลังงาน 67 kcal
้ BM 24 mL จะให้พลังงาน 16.08 kcal
ดังนัน

78
Energy requirement

79
Energy requirement

80
 Fluid and electrolyte requirement

Phase 1 (Transition phase):

เด็กจะมีน้ำหนักตัวลดลงในชว่ ง 2-5 วันแรก แตไ่ มค ่ วรเกิน 10% ของน้ำหนักแรกเกิด
ระยะ phase 1 จะสน ้ิ สุด ลงเมื่อทารกมีน้ำหนักตัวลดลงมากที่สุด
Phase 2 (Intermediate phase):
ระหวา่ งชว่ งเวลาที่ทารกมีน้ำหนักตัวลดลงมากที่สุด จนถึงชว่ งเวลาที่น้ำหนักตัวของ
ทารกกลับไปเทา่ กับ น้ำหนักตัวตอนแรกเกิด
Phase 3 (Stable growth):
เป็ นระยะที่ทารกมีน้ำหนักตัวเพิม่ ขึ้นอยา่ งตอ่ เนื่ อง ร่วมกับมีสมดุลที่ดีของน้ำและ
electrolytes

22/10/64 ผูป ้ ่ วยมีน้ำหนักแรกเกิด 1675 g ซ่ึงผูป้ ่ วยมีน้ำหนักเพิ่มขึ้นอยา่ งตอ่ เนื่ อง

จนถึงวันที่สน ้ิ สุดการรักษา ถึงแมว้ า่ จะมีบางวันที่ผูป ้ ่ วยมีน้ำหนักตัวลดลงแตไ่ มม ่ ีวันใดที่
ผูป
้ ่ วยน้ำหนักลดลงกวา่ น้ำหนักแรกคลอด
81
 Fluid and electrolyte requirement

27/10/64 Wt. 1.7 kg ดังนัน ้ ควรได้รับสารน้ำประมาณ

242.2 – 276.8 ml/day
จาก TPN: จากยาที่ผูป
้ ่ วยได้รับ:
- Rate TPN = 9.5 mL/h คิดเป็ น 9.5 x 24 - Ampicillin (100 mg/kg/dose) 140 mg + NSS up to 1.7 ml
= 228 ml/day IV slow push q 12 h
- Vitalipid = 6.8 ml/day - Gentamicin 7 mg + NSS up to 0.7 ml IV drip in 30 min q
- SMOFlipid = 17 ml/day 24 h
- Metronidazole (500mg/100ml) 13 mg IV drip in 1 h q 8 h
้ ่ วยรายนี้ ได้รับสารน้ำทังหมดเท
ผูป ้ า่ กับ 228+6.8+17+18.5 = 270.3
- Heparin 1:1 1ml q8h
ml/day
82
 Fluid and electrolyte requirement

27/10/
64
Sodium: Potassium: Chloride:
- 3% NaCl 2 mEq/kg/day = Na 2 - 15% KCl 2 mEq/kg/day = K 2 - 15% KCl 2 mEq/kg/day = Cl 2
mmol/kg/d mmol/kg/d mmol/kg/day
(1 mL: Na 0.5 mEq หรื อ 0.5 mmol) (1 mL: K 2 mEq หรื อ 2 mmol) (1 mL: Cl 2 mEq หรื อ 2 mmol)
- Na acetate 1 mEq/kg/day = Na 1 - 3% NaCl 2 mEq/kg/day = Cl 2
mmol/kg/d mmol/kg/day
(1 ml: Na 3 mEq หรื อ3 mmol) (1 mL: Cl 0.5 mEq หรื อ 0.5 mmol)
- Glycophos 1 mEq/kg/day = Na 1
mmol/kg/d 83
รวม 2 mmol/kg/day
 Fluid and electrolyte requirement

Date 23/10 24-31/10 1-4/11

Na ที่ได้รับ 3 4 4
(mmol /kg/day)
K ที่ได้รับ (mmol 2 2 2
/kg/day)
Cl ที่ไดร้ ั บ (mmol 4 4 5
/kg/day)

84
 Fluid and electrolyte requirement

27/10/
64
Calcium: Phosphorus: Magnesium:
- 10% Calcium gluconate 0.5 - Glycophos 1 mEq/kg/day - MgSO4 0.2 mEq/kg/day
mEq/kg/day (1 ml: PO4 2 mEq หรื อ 1 mmol) (1 ml: Mg 4.0 mEq หรื อ 2 mmol)
(1 ml: Ca 0.45 mEq หรื อ 0.225 ผูป
้ ่ วยได้รับ PO4 ปริ มาณ 0.5 ผูป
้ ่ วยไดร้ ั บ MgSO4 ปริ มาณ 0.1
mmol) mmol/kg/day mmol/kg/day
ผูป
้ ่ วยได้รับ 0.5 mEq/kg/day 0.25
mmol/kg/day รวม 0.5 mmol/kg/day รวม 0.1 mmol/kg/day 85
 Fluid and electrolyte requirement

Calcium :
้ ่ วยไดร้ ั บ Ca = 0.25 mmol/kg/day ซ่ึงต ่ำกวา่ ชว่ งที่แนวทางไดแ
- ผูป ้ นะนำไว้ (0.8-
2.0 mmol/kg/day) อยา่ งไรก็ตาม จากผลทางห้องปฏิบัติการในวันที่ 10/11/64 หลังได้
ทำการหยุดให้ TPN แลว้ นัน ้ ผูป
้ ่ วยมี Calcium ในระดับปกติ (8.7-11.3 mg/dL)
- ผิวแห้ง เล็บเปราะ ชั ก, กลา้ มเนื้ อเกร็งกระตุก

Phosphorus:
้ ่ วยได้รับ PO4 = 0.5 mmol/kg/day ซ่ึงต ่ำกวา่ ชว่ งที่แนวทางได้แนะนำไว้ (1.0-
- ผูป
2.0
mmol/kg/day) อยา่ งไรก็ตาม จากผลทางห้องปฏิบัติการในวันที่ 10/11/64 หลังได้ทำการ
้ ผูป
หยุดให้ TPN แลว้ นัน ้ ่ วยมี Phosphorus ในระดับปกติ (4.3-9.3 mg/dL)
- ซีด ปวดกลา้ มเนื้ อ กลา้ มเนื้ อออ่ นแรง การหายใจลม
้ เหลว หัวใจลม
้ เหลว ชั ก และโคมา่ 86
 Carbohydrate requirement

การไดร้ ั บ Glucose ที่มากเกินไป Monitoring

• ภาวะ hyperglycemia • น้ำตาลในเลือดไมเ่ กิน 145 mg/dL และไมต่ ่ำ
• ภาวะไขมันพอกตับ (liver กวา่ 45 mg/dL
steatosis) • หากระดับน้ำตาลในเลือดสูงกวา่ 180 mg/dL
• ทำให้เกิดการสร้าง CO2 เพิม ่ จำเป็ นตอ
้ งได้รับการรักษาด้วย Insulin
มากขึ้น therapy
87
 Carbohydrate requirement

คำนวณ Total water

Total water = Total volume (ml/day) – (Vitalipid 10% N infant
27/10/ + 20% SMOF lipid)
64 = 253.3 – (6.8+17)
= 229.5 ml/day
แพทยส์ ั ง่ %Dextrose ในขนาด 7%
คำนวณปริ มาณ dextrose (g) ที่ผูป ้ ่ วยรายนี้ ได้รับ
จากปริ มาณน้ำ 100 ml จะมีปริ มาณ dextrose 7 g
้ ปริ มาณน้ำ 229.5 ml
ดังนัน จะมีปริ มาณ dextrose 16.07 g คิดเป็ น
9.45 g/kg/day
คำนวณหาปริ มาณ Carbohydrate ใน BM
จาก BM ปริ มาตร 100 ml จะมีปริ มาณ Carbohydrate 7 g

88
 Carbohydrate requirement

Date 23/1 24- 26/1 27- 29/1 30/1 31/1 1/11 2/11 3/11 4/11
0 25/1 0 28/1 0 0 0
0 0
Carbohydr Target 11.5-14.4
ate ที่ Min 5.8
แนะนำ Max 17.3 g/kg/day
(g/kg/day)
Carbohydr 6.37 7.42 8.40 9.45 8.40 7.42 6.23 8.00 6.30 4.92 1.05
ate ที่ไดร้ ั บ
จาก PN
(g/kg/day)

89
 Carbohydrate requirement

Carbohydrate ใน BM
จาก BM ปริ มาตร 100 ml จะมีปริ มาณ
Carbohydrate 7 g
Date 29/10 30/1 31/1 1/1 2/1 3/1 4/1 5/1 6/1 7/1 8/11 9/11 10/1
0 0 1 1 1 1 1 1 1 1
ปริ มาตร 24 48 80 112 144 184 224 244 288 288 288 288 288
BM (ml)
ปริ มาณ 0.98 1.98 3.29 4.6 5.9 7.5 7.8 8.3 9.8 9.9 10. 10.3 10.2
Carbohyd 1 3 8 2 7 3 3 03 7 3
rate
(g/kg/day
จากการคำนวณพบว
) า่ ปริ มาณ Carbohydrate มีคา่ อยูใ่ นชว่ งที่แนะนำตอ
่ วัน เพียงแตส่ องวันสุดทา้ ยที่มีการ
Enteral feeding ได้เพิ่มขึ้นจากเดิม จึงมีปริ มาณ Carbohydrate ที่ลดน้อยลงตามลำดับ การให้
Carbohydrate ในผูป ้ ่ วยรายนี้ จึงมีความเหมาะสมแลว้

90
 Carbohydrate requirement

คำนวณหา Glucose infusion rate (GIR)

จาก GIR (mg/kg/min) = [rate (ml/hr) x %dextrose x
0.166]/weight (kg)
= [9.5 ml/hr x 7% x 0.166]/1.7 kg
GIR ที่ผูป
้ ่ วยไดร้ ั =บในแต
6.49 ล่ mg/kg/min
ะวัน
Date 23/1 24- 26/1 27- 29/1 30/1 31/1 1/11 2/11 3/11 4/11
0 25/10 1 28/10 0 0 0
GIR ที่ไดร้ ั บ 3.12 5.13 5.81 6.49 5.81 5.13 4.31 5.47 4.39 3.42 1.84
(mg/kg/day)
โดยใน Preterm infant จะแนะนำให้มีคา่ GIR อยูร่ ะหวา่ ง 6-8 มก./กก./นาที GIR
ในผูป้ ่ วยรายนี้ ต ่ำกวา่ ที่ควรได้รับ มีเพียงวันที่ 27-28/10 เทา่ นัน ้ ที่อยูใ่ นชว่ งที่แนะนำ ซ่ึงอาจ
พิจารณาอัตราการใหก ้ ลูโคสที่ต ่ำกวา่ ชว่ งที่แนะนำได้ เพื่อป้องกันภาวะแทรกซอ ้ นจากการให้
กลูโคสที่ไวเกินไป รวมถึงตังแต ้ ว่ ั นที่ 29/10 ผูป ้ ่ วยยังไดร้ ั บ BM ทาง Enteral feeding ร่วม
ด้วย
91
 Protein requirement

ปริ มาณ Amino acid แตล่ ะตัวที่ ปริ มาณ Amino acid ที่จำเป็ นในผูป
้ ่ วย
จำเป็ นในทารก คงที่ (g/kg/d)
92
 Protein requirement

Protein ที่ใชใ้ นการเตรี ยม TPN คือ

Aminoven® infant 10% ประกอบด้วย
Total amino acid 100 g/L
Aminoven Component
® infant per ml
10%
Cysteine 0.52 mg
Methionine 3.12 mg
Threonine 4.4 mg
Lysine 8.51 mg
Tyrosine 4.2 mg
Taurine 0.4 mg
Arginine 7.5 mg
93
 Protein requirement

ปริ มาณ Protein ที่ผูป้ ่ วยไดร้ ั บตอ

่ วัน
Date 23/10 24-31/10 1/11 2/11 3/11 4/11
Protein ที่แนะนำ 2.5-3.5 g/kg/day
(g/kg/day)
Protein ที่ได้รับ 2 3 2.5 2 1.5 0.8
Aminoven ESPEN 23/10 24-31/10 1/11 2/11 3/11 4/11
(g/kg/day)
® infant recommendation
10% (mg/kg/day)
Cysteine 50-75 10.4 15.6 13 10.4 7.8 4.16
Methionine 47 (Met+Cys) 62.4 93.6 78 62.4 46.8 24.96
Threonine 38 88 132 110 88 66 35.2
Lysine 105 170.2 255.3 212.75 170.2 127.65 68.08
Tyrosine 74 84 126 105 84 63 33.6
Taurine - 8 12 10 8 6 3.2
Arginine - 150 225 187.5 150 112.5 60
ESPEN 2018 : ขอ ้ จำกัดดา้ น Stability ของ Cysteine ในสารละลาย
Soghier และคณะ ปี 2006 : Cysteine supplementation ไมม ่ ีผลตอ
่ การเจริ ญเติบโตของ
94
ทารกอยา่ งมีนัยสำคัญทางสถิติ
 Protein requirement

ปริ มาณ Protein ที่ผูป

้ ่ วยได้รับตอ่ วันจาก BM โดย BM มีปริ มาณ Protein 1.3
g/100mL
Date 29/10 30/1 31/1 1/11 2/11 3/11 4/11 5/11 6/11 7/11 8/11 9/11 10/1
0 0 1
ปริ มาตร 24 48 80 112 144 184 224 244 288 288 288 288 288
BM (ml)
ปริ มาณ 0.98 1.98 3.29 4.61 5.93 7.58 7.82 8.37 9.83 9.93 10.0 10.3 10.2
Carbohydr 3 7 3
ate
(g/kg/day)

ซ่ึงในผูป ้ ่ วยรายนี้ ได้รับ Amino acid 3 g/kg/day และคอ่ ยๆ ลดลงจนถึง 0.8 g/kg/day แต่
เนื่ องจากผูป ้ ่ วยรายนี้ สามารถให้อาหารทาง Enteral feeding ได้มากขึ้น ปริ มาณ Amino acid
ที่ไดร้ ั บตอ ่ วันจึงมีความเหมาะสมแลว้
95
 Lipid requirement

• แนะนำให้ได้lipid ทันทีหลังคลอดและไมค ่ วรให้เกิน 2 วันหลังคลอดหรื อ

ในกรณี ท่ีจำเป็ นตอ
้ งหยุดการใหอ ้ าหารทางปาก
• แนะนำใหไ้ ด้ ILE ขณะที่เริ่ มให้ PN โดยใหใ้ นขนาดไมเ่ กิด 4 g/kg/day
• ควรได้รับ Linoleic acid (LA) อยา่ งน้อย 0.25 g/kg/day

ปริ มาณ ปริ มาณ

Lipid LA
Vitalipid 10%N infant ประกอบไปด้วย Soybean oil
้ ่ วยรายนี้ ได้รับ Vitalipid 10%N infant 4 ml/kg และ
ผูป
100 mg/ml : Soybean oil ประกอบไดด้ ว้ ย LA 50%
20% SMOFlipid
2 g/kg
• ผูป
้ ่ วยไดร้ ั บ Vitalipid 10%N infant 6.8 ml/day
• Vitalipid 10%N infant ประกอบไปด้วย Lipid 10 ประกอบด้วย Soybean 680 mg จึงเทา่ กับได้รับ LA
g/100 mL (0.1 g/ml) 340 mg/day
คิดเป็ น 4x1.7 = 6.8 ml/day = 0.68 g/day • 20% SMOFlipid ประกอบไปดว้ ย LA เฉลี่ยอยูท ่ ่ี 35
• 20% SMOFlipid ประกอบไปดว้ ย Lipid 20 g/100 mg/mL ผูป ้ ่ วยไดร้ ั บ 20% SMOFlipid 17 ml เทา่ กับ
mL (0.2 g/ml) LA 595 mg/day 96
 Lipid requirement

ปริ มาณ Lipid และLinoleic acid ที่ ESPGHAN guideline, 2018 แนะนำเปรี ยบเทียบกับ
ขอ
้ มูลของผูป ้ ่ วย
Date 23/10 24/10-1/11 2-3/11 4/11
ILE1O X3J3d
_ L(g/kg/day) <4 g/kg/day
ILE1O[. =4
_ K(g/kg/day) 1.4 2.4 1.9 1.4
LA1O X3J3d
_ L(g/kg/day) >0.25 g/kg/day
LA1O[. =4
_ K(g/kg/day) 0.38 0.55 0.48 0.38

การให้ ILE และ LA เป็ นไปตามคา่ ที่ guideline แนะนำในทุกๆ วัน การให้ Lipid ในผู้
ป่วยรายนี้ จึงมีความเหมาะสมแลว้

97
 Lipid requirement

ปริ มาณ Lipid ที่ผูป

้ ่ วยไดร้ ั บตอ่ วันจาก BM

Date 29/1 30/1 31/1 1/1 2/1 3/1 4/1 5/1 6/1 7/1 8/1 9/1 10/1
0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
ปริ มาตร 24 48 80 112 144 184 224 244 288 288 288 288 288
BM
(ml)
ปริ มาณ 0.45 1.01 1.69 2.3 3.0 3.9 4.0 4.3 5.0 5.11 5.1 5.3 5.26
Lipid 7 5 0 2 1 6 6 3
(g/kg/d
ay)

98
Vitamin requirement

99
 Vitamin requirement

วิตามินที่ละลายในไขมัน
ปริ มาณวิตามินที่ละลายในไขมันที่ผูป ้ ่ วยรายนี้ ไดร้ ั บจาก TPN คือ จาก Vitalipid 10% N infant 4
ml/kg/day หรื อ 6.8 ml/day
Vitalipid 10 % N infant 1ml มีปริ มาณวิตามิน A 69 mcg
ผูป้ ่ วยได้รับ 6.8 ml มีปริ มาณวิตามิน A 469.2 mcg/day = 276 mcg/kg/day
ซ่ึงอยูใ่ นชว่ ง 227-455 mcg/kg/day ตามที่ Guideline แนะนำจึงถือวา่ มีความเหมาะสม
Vitami ESPEN Vitalipid10% N ปริ มาณที่ผูป ้ ่ วยได้รับ
n recommendation infant (mcg/kg/day)
content per ml
Vit A 227-455 69 ug (230 IU) 276 mcg/kg/day
mcg/kg/day
Vit D 80-400 IU/kg/day 1.0 ug (40 IU) 160 IU
(1 mcg = 40 IU)
Vit E 2.8-3.5 mg/kg/day 0.64 mg (0.7 IU) 2.56 mg/kg/day
Vit K 10 mcg 20 mcg 80 mcg 100
 Vitamin requirement

Vita ESPEN Vitalipid10% ปริ มาณที่ผูป

้ ่ วยได้
min recommendation N infant รับ Vitamin
content per ml (mcg/kg/day)
K
Vit A 227-455 69 ug (230 IU) 276 mcg/kg/day Multivitamin preparations ในปัจจุบันมี
mcg/kg/day Vitamin K ปริ มาณมาก จากการศก ึ ษาพบวา่
Vit D 80-400 1.0 ug (40 IU) 160 IU ยังไมม
่ ีเหตุการณ์ไมพ
่ ึงประสงคท
์ างคลินิก
IU/kg/day (1 mcg = 40 IU) รายงาน
Vit E 2.8-3.5 0.64 mg (0.7 2.56 mg/kg/day
mg/kg/day IU)
Vitamin
Vit K 10 mcg 20 mcg 80 mcg
E
SMOF lipid ซ่ึงมีสว่ นประกอบของ alpha-tocopherol ร่วมดว้ ย ซ่ึง SMOF lipid ประกอบไปดว้ ย
alpha-tocopherol 200 mg/L
ซ่ึงผูป
้ ่ วยได้รับในปริ มาตร 17 ml ทำให้มี alpha-tocopherol เทา่ กับ 3.4 mg หรื อ 2 mg/kg/day รวม
้ น
ทังส ้ ่ วยรายนี้ ได้รับปริ มาณ Vitamin E เทา่ กับ 4.56 mg/kg/day
้ิ ผูป
• Vitamin E ในขนาดสูง (ไมเ่ กิน 11 mg/day) นัน ้ มีความปลอดภัย
101
• สามารถป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนเกี่ยวกับการทำงานของตับและมี Vitamin E status ที่ดี
 Vitamin requirement

วิตามินที่ละลายในน้ำ
Vitamin ESPEN Soluvit-N ปริ มาณที่ผูป
้ ่ วยได้รับ
recommendation 1 ml ประกอบ
ดว้ ย
Vitamin C 15-25 mg/kg/day 10 mg 10 mcg
Thiamine (B1) 0.35-0.50 mg/kg/day 0.31 mg 0.31 mg
Riboflavin (B2) 0.15-0.2 mg/kg/day 0.36 mg 0.36 mg
Niacin (B3) 4-6.8 mg/kg/day 4.0 mg 4.0 mg
Pyridoxine (B6) 0.15-0.2 mg/kg/day 0.4 mg 0.4 mg
Cyanocobalamin 0.3 mcg/kg/day 0.5 mcg 0.5 mcg
(B12)
Pantothenic acid 2.5 mg/kg/day 1.5 mg 1.5 mg
Biotin 5-8 mcg/kg/day 6.0 mcg 6 mcg
Folic acid 56 mcg/kg/day 40 mcg 40 mcg 102
 Vitamin requirement

ได้รับปริ มาณน้อย
เกินไป
• การไดร้ ั บ Vitamin C น้อยกวา่ ปริ มาณที่แนะนำไมไ่ ดม
้ ีประโยชน์หรื อโทษที่มีนัยสำคัญ ใน 28 วันแรก
ของชีวต
ิ ของ Preterm infant การขาดVitamin C สง่ ผลให้ผนังหลอดเลือดฝอยเปราะและแตกงา่ ย มีเลือด
ซึมออกตามไรฟัน เหงือกจะบวมแดง แผลหายชา้ กลา้ มเนื้ อขาไมม ่ ีแรง

• สำหรับในเด็กคลอดกอ ่ นกำหนด อาจพิจารณาให้ Thiamine ขนาด 200-350 mcg/kg/day ได้ แต่

อยา่ งไรก็ตามคำแนะนำดังกลา่ วยังตอ ้ มูลเพิ่มเติมตอ
้ งการขอ ่ ไป และการขาด Thiamine จะทำใหเ้ กิด
่ อาการที่เกี่ยวกับระบบประสาทและหลอดเลือดหัวใจผิดปกติได้ และอาจทำให้เกิด
Beriberi หรื อกลุม
Severe lactic acidosis, Wernicke’s encephalopathy ได้

• Pantothenic acid ความตอ้ งการในเด็กทารกและเด็กยังไมแ ่ น่ชัด เนื่ องจากยังขาดหลักฐานทาง

วิทยาศาสตร์มาสนับสนุ นการใหข้ ้ึนอยูก
่ ั บดุลพินิจของแพทย ์

• การขาด Folic acid สามารถทำให้เกิด Megaloblastic anemia ได้ ในแนวทางปฏิบัติจึงแนะนำให้การ

แบบ Routine supplement ในเด็กคลอดกอ 103
่ นกำหนด โดยให้ Folic acid 56 mcg/kg/day และอาจ
 Vitamin requirement
ไดร้ ั บปริ มาณมาก
เกินไป
• Riboflavin มีการศกึ ษาวา่ มีการให้ในขนาด 0.624 mg/kg/day ในเด็กคลอดกอ
่ นกำหนดสามารถ
tolerate ได้

• Pyridoxine ในขนาดที่สูงเกินไปสามารถทำใหเ้ กิด Painful neuropathy และ Skin lesion ได้ แตใ่ น
เด็กทารกคลอดกอ ่ นกำหนดสามารถทนไดม
้ ากกวา่ แตอ ่ ยา่ งไรก็ตามยังไมม ้ มูลที่มากเพียงพอถึง
่ ี ขอ
ปริ มาณสูงสุดที่ควรได้รับ

• ถึงแมผ ้ ่ วยจะได้วิตามินบี 12 ในปริ มาณที่มากเกินความตอ

้ ูป
Multivitamin ้ งการที่แนวทางปฏิบัติแนะนำ แตย่ ั งไมเ่ กิน
ขนาดสูงสุดที่ควรไดร้ ั บตอ ่ วัน
Multivitamin drop (15 ml) oral 0.7 ml OD
• เพื่อป้องกันการเกิดVitamin deficiency
• เด็กทารกควรได้รับ Multivitamin drop 0.5 ml/day or as require
• โดยใน 1 ml ประกอบดว้ ย Vit A 2,000 IU, vit B1 2 mg, vit B2 2 mg, vit B6 1.8 mg, vit B12
5 mcg, vit C 40 mg, vit D3 400 IU, nicotinamide 15 mg, dexpanthenol 3.5 mg 104
Trace element requirement

105
 Trace element requirement
Trace element ESPEN Max dose ปริ มาณที่ผูป
้ ่ วยได้
recommendation รับ
Iron 200-250 5 mg/day -
ug/kg/day
Zinc 400-500 5 mg/day 447.06
ug/kg/day ug/kg/day
Copper 40 ug/kg/day 0.5 20 ug/kg/day
mg/day
Iodine 1-10 ug/kg/day - 1 ug/kg/day
Selenium 7 ug/kg/day 100 2 ug/kg/day
ug/day
• การขาด Manganese
Copper จะสั มพัน≤ธ1ug/kg/day
ก 50 ug/day
์ ั บการเกิด pancytopenia 1 ug/kg/day
และ osteoporosis โดยพบในเด็ก(children)
Molybdenum 1ug/kg/day 5 ug/day
ที่ไดร้ ั บสารอาหารทางหลอดเลือดดำเป็ นระยะเวลานาน ผูป -
้ ่ วยรายนี้ จึงอาจไมจำ
่ เป็ นตอ
้ งไดร้ ั บปริ มาณ
Copper Fluorine
เพิ่ม 1.5-60 ug/kg/day 5 ug/day 57 ug/kg/day

• การขาด Selenium เป็ นเวลานานเมื่อใหส

้ ารอาหารทางหลอดเลือดดำสามารถทำใหเ้ กิด Erythrocyte
macrocytosis, depigmentation, muscle weakness ไมส ่ ามารถเพิ่มขนาดการใชเ้ ฉพาะ Selenium 106
 Trace element requirement

นอกจากนี้ ผูป
้ ่ วยยังได้รับ Breast milk ทาง Enteral feeding ร่วมด้วย โดย BM 1 ml มี
ปริ มาณ Iron 0.76 ug
Date 29/1 30/1 31/1 1/11 2/11 3/11 4/11 5/11 6-
0 0 0 10/11
ปริ มาตร BM 24 48 80 112 144 184 224 264 288
(ml)
ปริ มาณ Iron 10.7 21.46 35.7 50.07 64.38 82.26 94.5 98.3 107.82
(ug/kg/day) 8 5
้ ่ วยรายนี้ ยังไดร้ ั บ Iron เป็ นยากลับบา้ น (Fer-In-Sol 15mg/0.6ml) 0.2 ml OD pc
ผูป
• ใชเ้ พื่อป้องกันการเกิด Iron deficiency
• คิดเป็ น Iron เทา่ กับ 5 mg/day
• Nutrition Committee, Canadian Pediatric Society แนะนำใหใ้ ห้ Enteral
supplementation ในทารกคลอดกอ ่ นกำหนดที่มีน้ำหนักตัวแรกคลอดมากกวา่ 1000
g ในขนาด 2.0–3.0 mg/kg/d (ผูป ้ ่ วยรายนี้ 3.4 - 5.1 mg/d) เป็ นเวลา 6-12 เดือน
107
 Plan
Goals of treatment
- Short term goals: ทารกไดร้ ั บสารอาหารที่เพียงพอตอ
่ ความตอ
้ งการ มีการเจริ ญเติบโตเหมาะสม ไม่
เกิดภาวะแทรกซ้อน จากการให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำ
- Long term goals: ทารกมีการเจริ ญเติบโตดี เหมาะสมตามเกณฑ์ ลดอัตราการตาย ป้องกันการเกิด
โรคแทรกซอ ้ น
Home medications
Multivitamin drop (15 ml) oral 0.7 ml OD
Fer-in-sol (15 mg/0.6 ml, 15 ml) oral 0.2 ml OD
Monitoring
Efficacy monitoring:
ตรวจติดตามการเจริ ญเติบโตและพัฒนาการของเด็ก
- ชั ่งน้ำหนักของทารกทุกวัน โดยควรเพิ่มขึ้น 17-20 g/kg/day
- วัดความยาวของลำตัวทุกสั ปดาห์ ควรเพิ่มขึ้นโดยเฉลี่ย 0.8-1.1 cm/week
- วัดเสน ้ รอบอกทุกสั ปดาห์ ควรเพิ่มขึ้นโดยเฉลี่ย 2 cm/month
้ รอบศีรษะและเสน
- ติดตามภาวะการขาดวิตามิน
Safety monitoring:
Multivitamin drop: Constipation, diarrhea, upset stomach 108
Thank
You
109