Case Conference

ภญ. อรธีรา แสนภูวา

ั กรโรงพยาบาลสามชย
เภสช ั
 Case Study
ชายไทย อายุ 29 ปี น้ำหนัก 36 กก. สูง 170 ซม.
CC : วันที่ 12 ธันวาคม 2563 ผู ้ป่ วยมาโรงพยาบาล
สามชย ั ด ้วยอาการ
วิงเวียนศรีษะ ตาลาย เป็ นมา 2 วัน
HPI : 4 วันก่อนมาโรงพยาบาล มีตม ุ่ น้ำใสบริเวณริม
ฝี ปาก ผู ้ป่ วยใชมื้ อแกะ ตุม
่ ลามมากขึน ้ ปากบวม
ปวด
PMH : 27 สิงหาคม 63 ได้ รับการวินิจฉัยเป็ นวัณโรคปอด (AFB 3+)
เริ่มยาสูตร 2IRZE/4IR
27 สิงหาคม 63 HIV +ve ,CD4+ 53 cell/mm2
17 กันยายน 63 เริ่มสูตรยา 2IRE/7IR เนื่องจากผู้ป่วยมีปัญหาตับ
อักเสบ
13 พฤศจิกายน 63 รับการรักษา PCP และ Cryptococosis ที่
โรงพยาบาล กาฬสินธุ์
21 พฤศจิกายน 63 รับการรักษา PCP และ Cryptococosis ต่อ
จากโรงพยาบาลกาฬสินธุ์ ที่โรงพยาบาลสามชัย
 Problem list
1. Drug Allergy: Co-trimoxazole
2. Drug Induced Hepatotoxic
 Problem list 1 :Drug Allergy
• 08/12/63 ผู้ป่วยมาพบแพทย์ด้วยอาการ มีแผลบริเวณริมฝี ปาก ให้ ประวัติ 4 วันก่อนมา โรง
พยาบาล มีตมุ่ น้ำใสบริ เวณริ มฝี ปาก ผู้ป่วยใช้ มือแกะ ตุม่ ลามมากขึ ้น ปากบวม ปวด แพทย์
วินิจฉัย Cellulitis at lips
Medication : Augmentin 1 g 1x2 pc
Paracetamol 500 mg 1xprn
Beta-Neo cream
Diclofenac 25 mg 1x3 pc

• 12/12/63 ผู้ป่วยมาโรงพยาบาลด้ วยอาการ วิงเวียนศรี ษะ ตาลาย เป็ นมา

2 วัน
» 1 อาทิตย์ ก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการอาเจียนขณะพัก กินได้
» 2 วัน ก่อน อาเจียนวันละ 2-3 ครัง้ วิงเวียน ตาลาย เหนื่อยเพลีย จึงมาโรงพยาบาล
 Medication
Medication Dosage&Regimen 17/09/63 13/11/63 15/11/63 21/11/63 8/12/63 9/12/63 12/12/63

Isoniazid 100 mg 3x1 hs / / / / / / /

Rifampin 450 mg 1x hs / / / / / / /

Vitamin B6 50 mg 1x hs / / / / / / /

Fluconazole 200 mg 2x2 pc / / / / /

Cotrimoxazole 480 mg 2x1 pc IV 480 mg IV 480 mg 3x3 pc / /

3 amp q 8 3 amp q 8
hr hr
Augmentin 1 g 1x2 pc / / Off

Paracetamol 500 mg 1x prn q 4-6 hr / Off

Beta-Neo cream Apply 2 times a day Off

Diclofenac 25 mg 1x3 pc Off

PCP treatment
Cryptococcosis treatment
Time line
 Indication for therapy
• มีแผลบริเวณริมฝี ปาก เพดาน กระพุ ้งแก ้ม และ
เริม
่ มีอาการเจ็บคอ
• ประเมินหาสาเหตุ
• จัดการปรับเปลีย ่ นการรักษาให ้มีความเหมาะสม
 Assessment
• แพ ้ยาในผู ้ป่ วยทีม่ ก ื้ HIV นัน
ี ารติดเชอ ้ เป็ น
ปฏิกริ ยิ าการแพ ้ของร่างกาย
ซงึ่ พบบ่อยกว่าคนปกติถงึ 10 เท่า
• ยาทีผ ้
่ ู ้ป่ วยใชในช ว่ ง 4 สป
ั ดาห์กอ่ นเริม
่ เกิดตุม
่ น้ำ
ใส วันที่ 04/12/63
– Co-trimoxazole
– Fluconazole
 Fluconazole
• เวลา 20 วันก่อนเกิดการแพ ้ยา
• ผู ้ป่ วย HIV infection จะพบการเกิดผืน
่ ได ้บ่อย
มากกว่าคนปกติ
• ผืน
่ แบบ Rash และ Exfoliative skin
• Naranjo’s algorithm คะแนนเท่ากับ 3 อยูใ่ น
ระดับ possible
 Co-trimoxazole
• ใชยามา ้ 23 วัน ก่อนเกิดตุม่ น้ำใส
• TMP +SMX
• Treatment: Pneumocytis pneumonia
• ผู ้ป่ วยทีต
่ ด ื้ HIV จะมีโอกาสแพ ้ยา TMP-SMX เพิม
ิ เชอ ่
มากขึน ้
• สามารถทำให ้เกิดผืน ่ Urticaria, Erythema multiform,
Exfoliative dermatitis, Steven-Johnson syndrome
• Naranjo’s algorithm คะแนนเท่ากับ 3 อยูใ่ นระดับ
possible
 สาเหตุอน
ื่ ทีทำ
่ ให ้เกิดโรค
• เนือ
่ งจากเป็ นผู ้ป่ วย HIV +ve
» CD4+ = 53

• BMI 12.45
• เป็ นกลุม
่ คนทีม
่ ภ
ี ม
ู ค ี่ งต่อการติดเชอ
ิ ุ ้มกันต่ำ เสย ื้
• ลักษณะการเกิดตุม ่ น้ำของผู ้ป่ วย เกิดเพียงบริเวณเยือ
่
เมือก 1 จุด ไม่ม ี prodome ซงึ่ เป็ นลักษณะ ของผืน ่ Eryth
ma Multiform ทีส ่ ามารถเกิดได ้จาก
– Herpes Virus Infection
– Drug
 Management
• ยาทีค ่ าดว่าจะเป็ นสาเหตุทัง้ หมด นั่นคือ TMP-
SMX และ Fluconazole
• ผู ้ป่ วยรายนีไ้ ม่มผ
ี น
ื่ คัน มีแต่แผลในชอ ่ งปาก และ
ริมฝี ปาก
• พิจารณาหยุดยาทีค ่ าดว่าจะเป็ นสาเหตุ
 Therapeutic plan
• หยุดใชยา้ Co-trimoxazole
่ นมาใช ้ Dapsone ใน secondary
• เปลีย
prophylaxis PCP
• Dapsone 100 mg 1x1 pc
 แผลบริ เวณริ มฝี ปาก

13/12/63 18/12/63 04/03/63

 Problem list 2 :
Drug Induced Hepatotoxic
• 17/12/63 เหนือ
่ ยเพลีย คืน ้
่ ไสอาเจี
ยน เบือ่
อาหาร ตัวเหลือง ตาเหลือง เป็ นมา 3 วัน
ตรวจ LFT
• AST 458 U/L
• ALT 279 U/L
• ALP 580 U/L
• T.bill 6.75mg%

– แพทย์พจิ ารณา Admit และหยุดยา Dapsone 100 mg

1x1 pc
• 21/12/64 ตรวจ LFT
• AST 135 U/L
• ALT 136 U/L
• ALP 339 U/L
• T.bill 8.50mg%

• 23/12/64 ตรวจ LFT

• AST 324 U/L
• ALT 147 U/L
• ALP 285 U/L
• T.bill 10.89 mg%

• 25/12/64 ตรวจ LFT

• AST 128 U/L
• ALT 127 U/L
• ALP 259 U/L
• T.bill 8.05mg%
 Indication for therapy
• ค่าการทำงานของตับเพิม ่ ขึน
้
• ประเมินหาสาเหตุ
• จัดการปรับเปลีย
่ นการรักษาให ้มีความเหมาะสม
 Assessment
• ผู ้ป่ วยได ้รับยาทีม
่ ผ
ี ลเพิม
่ การทำงานของตับ
• Isoniazid
• Rifampicin
• Dapsone
• Fluconazole
 Risk Factors drug induced hepatotoxic

• Previous significant liver abnormalities

• HIV infection
• Malnourish
 Rifampicin
• ยาแย่งจับกับ bilirubin ในการ reuptake เข ้า
hepatocyte
• Isoniazid+Rifampicin เพิม่ โอกาสเกิด
Hepatotoxicเนือ่ งจาก rifampin เป็ น enzyme ind
ucer เพิม
่ การเกิด reactive metabolite ของยา Is
oniazid Isoniazid
Isoniazid
• Reactive metabolite เป็น Hepatotoxic
่ ขึ้นของ AST/ALT
• มีการเพิม
 Dapsone
• ทำให ้เกิด Colestatic jaundice, hepatitis

Fluconazole
่ enzyme ตับ
• เพิม
– ALP, ALT/AST
• ทำใหเ้ กิด Hepatic failure, Hepatitis, Jaundice
 Management
• 17/12/63 แพทย์พิจารณา Off dapsone
• 24/12/63 แพทย์พิจารณา Hold ยา TB
• หากค่า LFT ปกติ พิจารณา เริ่ มยา TB ต่อ
• 24/12/63 ปรับขนาดยา Fluconazole เป็ น 200 mg 2x1 pc

Medication
Medication Dosage & Regimen Follow up
Fluconazole 200 mg 2x1pc 30/12/63
LFT
• 30/12/64 นัดตรวจ LFT
• AST 68 U/L
• ALT 65 U/L
• ALP 378 U/L
• T.bill 4.19mg%
• 06/01/64 นัดตรวจ LFT
• AST 33 U/L
• ALT 22 U/L
• ALP 200 U/L
• T.bill 1.42mg%
– เริม
่ ยา TB ต่อ เดือนที่ 4
» Isoniazid 100 mg 3xhs
» Rifampicin 450 mg 1xhs
» Vitamin B6 50 mg1xhs
 Therapeutic plan
• ผู ้ป่ วย start ARV 25/02/64
• TENO+EFV+EM(TEEVIR) 300+600+200 mg
1 tab at 20.00 น.

• Secondary prophylaxis PCP

• Fluconazole 200 mg 2x1pc
 Medication
Medication Dosage & Regimen Follow up
Isoniazid 100 mg 3x1 hs 18/03/64
Rifampin 450 mg 1x hs รับยา TB เดือนที 5
AFBx2
Vitamin B6 50 mg 1x hs
Fluconazole 200 mg 2x1pc
TENO+EFV+EM(TEEVIR) 1 tab at 20.00 น.
300+600+200 mg
Future plan
Future plan
Thank You