Pelvic pain

หญิง 18 ปี อาชีพนศ ปวดท้องน้อยมา 2 ชมก่อนมารพ BP 80/50 PR120 ชีพจรเต้นเบา

ปลายมือปลายเท้าเย็น??
Problem list

1.) Acute pelvic pain

2.) Hypovolemic shock

Mx: A: NPO, B: O2 mask with bag 10LPM C:IV free flow 2 เส้น /G/M PRC 4U , ใส่ foley catheter
Monitor V/S, observe abdominal sign , record I/O

- หลังจากให้ IV ให้ซกั ประวัติ

LODCRARA, OB-GYN history, AMPLE

- ปวดสัมพันธ์กบั mens , เคยปวดมัย้ , ปวดเวลามีsex

- ตกขาวผิดปกติ , มีไข้
- มีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด,:ลักษณะ,ปริมาณ,blood clot, ตอนไหน
- คลาได้กอ ้ น
- อ่อนเพลีย,N/V, คัดตึงเต้านม
- ปัสสาวะแสบขัด/เป็ นเลือด
- N/V เบือ
่ อาหาร อุจจาระ ท้องโต แน่ นท้อง ถ่ายเป็ นเลือด
- OB-Gyne : mens: menarche,DIA,cys,LMP,PMP
SI,PID,ลูก ,Pap smear

ตรวจร่างกาย
GA: good conscious, BW, BH,BMI

V/S: orthostatic hypotension

HEENT:pale, Breast,LN

Heart&Lung

Abdomen: scar lesion, bulging abdomen, distension, contour,bowel sound, soft, not tender,

mass(4SCMT) , fluid thrill

Appendicitis: Rovsing sign, Obturator sign, Psoas sign

Ext: edema, peripheral pulse, capillary refill

PV: NIUB, Vg, Cx, Ut, adx , CDS,RVE

ให้ประวัติ LMP 3 wk ไม่รม
ู้ แ
ี ฟนมัย้ ปวดท้องตอนนั่งกินข้าวกะน้องสาว
กินข้าวล่าสุด5ชมก่อน

ึ้ แล้ว, Abdomen guard ทั่วๆ fluid thrill positive ให้สง่ investigate

ตรวจร่างกาย V/S ดีขน
Lab: abdominal USG, UPT, CBC,UA,BUN,Cr,Elyte, coagulogram

ผล: UPT neg, Hct20% , TAS ได้ mixed echoic mass 4 cm ให้ Dx/DDx พร้อมเหตุผล

Dx: rupture corpus luteal cyst เพราะ acute pelvic pain + hypovolemic shock+ guarding

ทาให้นึกถึง emergency OB-Gyn condition ………. Ex: rupture,torsion

Age คิดถึง functional cause, LMP 3 wk คิดถึง corpus luteal cyst

DDx: torsion/ rupture/leakage/functional cyst/dermoid , rupture corpus luteal cyst

DDx acute pelvic pain

1.)Pregnancy : ectopic, abortion

2.)Non-preg: cyclic : endomet,dysmen, noncyclic:

- Ovary: torsion,rupture corpus luteal cyst, ตกไข่

- Tube: บิดขัว
้ ของ stumpหลังทาหมัน

- Ut: ปวดmens, การบิดขัว

้ ของmyoma, หนองในโพรงมดลูก, myoma infaction(Degeneration)
- PID

- Endometriosis

3.) Non-gyne: Gi: appendix,gut ob,bowel perforate

GU: pyelonephritis, UC,cystitis

MsK:abodominal wall hernia

Other: herpes,,thrombosis bowel

ให้ management
- Admit
- F: NPO
- A:bed rest
- R: record V/S, I/O q 1 hr, serial Hct q 4 hr , observe abdominal sign,Vg bleeding
- M: NSS 1000 cc IV rate 100 cc/hr
Post coital bleeding
หญิง 43 ปี post coital bleeding

DDx: lesion

DDx: CA cervix, cervical polyp, cervicitis , condyloma, HSV ulceration

จงซักประวัติ
1. ลักษณะเลือด: สี กลิน
่ ปริมาณ clot ระยะเวลาทีเ่ ป็ น
2. เลือดออกตามรอบมัย้ , ออกเฉพาะหลัง sex อยูเ่ ฉยๆ ออกมัย้ , เป็ นบ่อยมัย้ + anemic
symptom
3. R/O pregnancy
4. อาการร่วม 1. มีไข้
ปวดท้องน้อย ตกขาวผิดปกติ คลาได้กอ้ น
2. มีแผลบริเวณอวัยวะเพศด้านนอก, เจ็บเวลามี SI
3. Risk factor CA cervix: early SI, multiple partner, High parity, Hx of STD,
Immunosuppression, OCP, smoking
4. Pap smear, ตรวจภายในครัง้ สุดท้ายเมือ
่ ไร
5. Ob-gyne
6. Past Hx: FDA, มะเร็งในครอบครัว, ยาทีใ
่ ช้ประจา
7:ถามอาการทาง GI: N/V,ท้องโต,ถ่ายท้องผูก,เบือ
่ อาหาร,นน.ลด
GU: ฉี่ไม่ออก

ตรวจร่างกาย PVปกติ (PV อย่าลืมหา parametrium, ทา RVE ด้วย)

Investigate???

Pap smear ก่อนเพราะยังมองไม่เห็นlesion, CBC (ดูHct baseline)

ผลPap: HSIL จะบอกคนไข้วา่ อะไร, ทาอะไรต่อ

Colposcope + biopsy

Advice: ผลการตรวจ cell มะเร็งปากมดลูกผิดปกติเป็ นรอยโรคขัน

้ สูง มีโอกาสเป็ นมะเร็งได้
1-2%

สาเหตุความผิดปกติเกิดจากการติด HPV

การตรวจนี้เป็ นแค่การตรวจคัดกรอง
จาเป็ นต้องใช้กล้องส่องขยายเพือ
่ ดูปากมดลูกและตัดชิน
้ เนื้อส่งตรวจ
ภาวะแทรกซ้อนทีเ่ กิดได้หลังตัดชิน
้ เนื้อ: เลือดออก,ติดเชื้อ

ผล colpo : severe dysplasia (CINIII)

Next Mx: Excision: conization อาจเป็ น LEEP,laser จน free margin(ถ้าไม่free marginต้องตัดซา
้ )
F/U PV q 6 เดือน x 4ครัง้ , HPV DNA q 1 ปี x 2ครัง้ (รวม2ปี ) จากนัน
้ screen
ตามปกติ
Advice : การตัดชิน
้ เนื้อเป็ นรูปกรวย
เป็ นการตัดชิน
้ เนื้อทีผ
่ ด
ิ ปกติออกไป&ดูได้ดว้ ยว่ามีความผิดปกติรุนแรงมากกว่านี้มย้ ั

หลังตัดต้องมาติดตามตามนัด เพราะอาจเป็ นซา้ เปลีย่ นเป็ นมะเร็งได้

ลูกสาว 20 ปี ไม่เคยมีSI จะมาฉี ด vaccine บอกเหตุผลว่าทาไมจึงได้ประโยชน์ สงู สุด

1. อายุ 9-26 ปี เป็ นช่วงทีฉ

่ ี ดแล้วกระตุน
้ ภูมค
ิ ม
ุ้ กันดี
2. ยังไม่เคยมี SI วัคซีนจะมีประสิทธิภาพสูงในการป้ องกันผุท
้ ยี่ งั ไม่เคย expose HPV

** แต่อย่างไรก็ตามการฉี ดป้ องกันได้แค่สายพันธุ์ 6/11/16/18 ซึง่ 16,18 เป็ นสาเหตุ

70%แต่ยงั ไม่100% ต้องยังคัดกรอง CA ตามปกติ ***

แนะนาการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก
- ตามสถาบันมะเร็งแห่งชาติ:ให้ทา PAP smearทุก 5 ปี ทีอ่ ายุ30-60ปี
หรือกรมอนามัยทา VIA ทุก5ปี ทีอ่ ายุ 30-45ปี (มากกว่า 45 ต้องไป PAP)
- RTCOG: cytology 25ปี (SI)/30ปี (no SI) : ทุก 2 ปี หยุดตอน>65ปี เมือ
่ ผลปกติ3ครัง้ ติดกัน
: HPV testing >30ปี (+cytology) ทุก3ปี หยุดตอน>65ปี เมือ ่ ผลปกติ3ครัง้ ติดกัน

**คนไข้ทต
ี่ ดั มดลูก,ปากมดลูกเพราะ benign ไม่มปี ระวัติ
CIN/มะเร็งไม่จาเป็ นต้องตรวจคัดกรอง (แต่ถา
้ ตัดไปเพราะ CA cervix,CIN ต้อง F/Uไป 20
ปี )***

Plot graph / PPH

GA termแล้ว อะไรผิดปกติ ให้plot fredman& pathogram

True labor pain 7 โมง

9 โมง PV แรกรับ 3 cm 75% station 0

12 โมง น้าเดิน thin mec PV 4 cm 75% station 0

14 โมง PV 5 cm 75% station 0

Diagnosis: Protracted active phase dilatation

Management:

1. จับ contraction : ถ้า contraction ยังไม่ดใี ห้ augmentation(I2-

3,D40-60)
- Syntocinon 10U +D5N/2 1,000 ml IV start at rate 12
cc/hr(2mu/min) ปรับเพิม
่ ทีละ 6 cc/hr(1mu/min)
จนมดลูกหดตัวเหมาะสม(จับ contraction ทุก 30นาทีหลัง dripยา)

2.ประเมินท่าทารก ทาLeopold + EFW

3.ประเมิน pelvicmetry

4.ถ้าหัวเด็กชน os แล้วให้ amniotomy

5.Bed rest , NPO,IVF

6.Record V/S แม่q 4 hr,ฟัง FHS q 30 min

7.Empty bladder: full bladder จะขัดขวางการ descent

หลังจากนัน
้ 2 hr fully dilate 1 hr เด็กไม่ยอมออกหมอดึงF/Eหลังเด็กออก
รกคลอด bleed 500cc เกิดภาวะใด สาเหตุ3ข้อ

Dx; PPH (เลือดออกทาง Vg>500ml, เลือดออกC/S>1000ml)

สาเหตุ 1.Tissue : retained placenta 2.Tone: Uterine atony

3.Trauma:Birth canal trauma 4.Thrombin:coagulopathy

Mx:
 1. Resuscitation: - call for help, set OR เตรียมไว้
- O2, IVF : NSS 1000 ml IV in 30 min
- Monitor I/O, Urine output(ใส่ foley)
- ส่ง lab: CBC , coagulogram, G/M PRC
2. แก้ไขตามสาเหตุ
 Uterine massage ถ้าไม่ดท
ี า Bimanual uterine compression
 ยา Syntocinon 10-40U + NSS 1000 ml IV drip in 1 hr
ถ้ายังไม่ดใี ห้เพิม
่ ยาทางเลือก
- Methergin 0.2 mg IV q 4 hr max 5 dose
- PGE2(sulprostone): Nalador 500 ug IV in 1 hr(500 ug+ NSS 100-
500 ใน 1 hr) หรือ Misoprostal(PGE1)(cytotec 800 ug rectal
supposition)
 ตรวจ check รก ถ้าไม่ครบต้องล้วงรก ขูดมดลูก เย็บซ่อม birth
canal
 ยาไม่ได้ผลต้องทาหัตถการ (หลังให้ PGE แล้ว30นาทียงั ล้มเหลว)
- Balloon temponade
- Uterine/ovarian vessel ligation
- B-lynch
- Hysterectomy

GDMA2

หญิง 30 ปี มาฝากครรภ์ครัง้ แรก LMP จาแม่น ประจาเดือนปกติ GA24 wk

ลูกดิน
้ ดี คลอดลูกคนก่อน 4,100 V/E ตายคลอดเพราะติดไหล่ BMI 31
ตรวจร่างกายตอนนี้ FH1/4>=o=24cm (size=date)
Problem list

1. หญิง30ปี G2P1000 GA24 wk by LMP

2. History of shoulder dystocia
3. Late ANC( >14wk)
4. Severe obesity(>30 kg/m2)
5. High risk for GDM(BMI)
6. Hx of macrosomia