หมวดคู่มือรายวิชาสูต-ิ นรีเวชศาสตร์

สาหรับนักศึกษาชั้นปีที่ 6
ศูนย์แพทยศาสตรศึกษาชั้นคลินิก โรงพยาบาลตรัง
**************************************************************
สารบัญ
เรื่อง หน้า
คานา 1
คู่มือรายวิชาสูติ-นรีเวชศาสตร์ 2
คาอธิบายรายวิชา 4
วัตถุประสงค์รายวิชา 4
เค้าโครงรายวิชา 5
วิธีการจัดการเรียนการสอน 8
การประเมินผล 11
วิธีการสนับสนุนการเรียนการสอน 11
หนังสือ และเอกสารอ้างอิง 11
คาแนะนาในการปฏิบัติงานสาหรับนักศึกษาแพทย์เวชปฏิบัติ 9
 1

คานา
คู่มือนี้จัดทาขึ้นเพื่อสาหรับเป็น แนวทางการปฏิบัติงานสาหรับนักศึกษาแพทย์เวชปฏิบัติ ชั้นปีที่ 6
ทั้ ง จากมหาวิ ท ยาลั ย วลั ย ลั ก ษณ์ และมหาวิ ท ยาลั ย สงขลานคริ น ทร์ ที่ ห มุ น เวี ย นมาปฏิ บั ติ ง าน
ในกลุ่ ม งานสู ติ ศ าสตร์ แ ละนรี เ วชวิ ท ยา โรงพยาบาลตรั ง สามารถท างานได้ ส อดคล้ อ งและ
เป็ น ไปในแนวทางเดีย วกัน ในการปฏิบั ติ งานจริง อาจมีรายละเอียดอีกมากที่ไม่ได้กล่ าวถึง หากมีปัญหา
ขอให้นักศึกษาแพทย์ปรึกษาอาจารย์แพทย์ ที่ตนเองร่วมปฏิบัติงานอยู่ในขณะนั้น

ฝุายการศึกษา ศูนย์แพทยศาสตรศึกษาชั้นคลินิก โรงพยาบาลตรัง

ปีการศึกษา 2560
 2

คู่มือรายวิชาสูติ-นรีเวชศาสตร์

รหัสวิชา CCs 644,CCS 645

Practice in Obstetrics and Gynecology
รายวิชาบังคับเรียนผ่านก่อน : CCS-441,CCS-442,CCS-443
1. คาอธิบายรายวิชา
รหัสวิชา เวชปฏิบัติสูต-ิ นรีเวชกรรม
การฝึ ก ปฏิ บั ติ ง านเพื่ อ เพิ่ ม ทั ก ษะในการตรวจวิ นิ จ ฉั ย และการดู แ ลรั ก ษาปั ญ หาที่ พ บบ่ อ ย
ทางสู ติ แ ละนรี เ วชกรรม การให้ ค าแนะน าและค าปรึ ก ษาแก่ ผู้ ปุ ว ยและญาติ การวางแผนครอบครั ว
การทางานเป็นทีมการ ส่งต่อผู้ปุวยเพื่อรักษาต่อหรือปรึกษาผู้เชี่ยวชาญตลอดจนการปูองกัน การส่งเสริมและ
ธารงสุขภาพการฟื้นฟู สมรรถภาพ

CCs 644,CCS 645 PRACTICE IN OBSTETRICS AND GYNECOLOGY

Externship to practice skills in diagnostic examination and management of common
conditions in obstetrics and gynecology; counseling for patients and their families; family
planning; teamwork; referral of patients to consulting specialists; diseases prevention;
promotion of good health; rehabilitation to functional well-being.
2. วัตถุประสงค์รายวิชา
เมื่อจบการเรี ย น นั กศึกษาแพทย์เวชปฏิบัติต้องมีความรู้ความสามารถ ที่จะปฏิบัติงานให้ บริการ
ทางการแพทย์และอนามัยด้านสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยาในระดับโรงพยาบาลชุมชน และสามารถปฏิบัติ งาน
อยู่เวรนอกเวลาราชการด้วยตนเอง
จุดประสงค์รายวิชามีดังนี้
1. สามารถแก้ ปั ญ หาทางการแพทย์ ด้ า นสู ติ ศ าสตร์ แ ละนรี เ วชวิ ท ยาที่ พ บบ่ อ ย เมื่ อ ปฏิ บั ติ ง านที่
โรงพยาบาลชุมชน สามารถให้การวินิจฉัยบาบัดรักษา ฟื้นฟูสมรรถภาพและการปูองกันโรคโดยการซักประวัติ
การตรวจร่างกายและการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ที่สามารถทาเองได้ก่อนตลอดจนสามารถเลือกวิธีการ
แก้ปัญหา และตัดสินใจส่งผู้ปุวยไปปรึกษาแพทย์ หรือสถานบริการอื่นที่เหมาะสมได้เมื่อจาเป็น
2. มีความรับผิดชอบในหน้าที่ด้านการรักษาผู้ ปุวยและการให้บริการทางการแพทย์ มีความตั้งใจและ
ปรารถนาที่จะให้บริการทางการแพทย์แก่ชุมชน มีเจตคติที่ดีที่จะแก้ปัญหาผู้ปุวยทั้งทางกายและใจตลอดจน
สภาพแวดล้อมที่ทาให้เกิดปัญหานั้น
3. มีความเข้าใจ และสามารถที่จะปฏิบัติงานในหน้าที่แพทย์ในชุมชน
4. เป็นผู้มีคุณธรรม จรรยาแพทย์ และมนุษย์สัมพันธ์อันดีต่อผู้ปุวย ผู้เกี่ยวข้องและผู้ร่วมงานตลอดจน
สามารถปรับตัวเข้ากับสภาพชีวิต และสังคมได้
3. เค้าโครงรายวิชา (course outline)
3.1 สามารถแก้ปัญหาในการบาบัดรักษาผู้ปุวยอุบัติเหตุและฉุกเฉินดังต่อไปนี้ได้เหมาะสม และทันท่วงที
OBSTETRICS - Hypovolemic / septic shock
- Ectopic pregnancy
- Abortion
- Placenta previa
 3

- Abruptio placentae
- Threatened uterine rupture / uterine rupture
- Fetal distress
- PROM / prolapsed cord
- Postpartum hemorrhage
- Eclampsia / preeclampsia
- Delivery of second twin
- Breech delivery
- Retained placenta
- Uterine inversion
- Shoulder dystocia
- Newborn resuscitation
GYNECOLOGY
- Acute pelvic inflammatory diseases / TOA
- Twisted / ruptured ovarian tumor
- Tear of vaginal fornix / vaginal septum
- Vaginal bleeding
- Sexual assault
3.2 สามารถซักประวัติ และตรวจร่างกายผู้ปุวยที่มีอาการดังต่อไปนี้ ตลอดจนแปลผลข้อมูลที่ได้และให้
การบาบัดรักษาที่เหมาะสมตามปัญหาคือ
- ปวดท้องน้อย
- ตกขาว
- ตั้งครรภ์
- เจ็บครรภ์
- ต้องการคุมกาเนิด
- มีก้อนในท้อง
- มีเลือดออกทางช่องคลอด
3.3 สามารถวินิจฉัย รักษาและปูองกันภาวะหรือโรคต่าง ๆ
3.3.1 โรคหรือกลุ่มอาการที่ต้องรู้เป็นอย่างดี และมีความสามารถรักษาโรคหรือกลุ่มอาการต่อไปนี้
ด้วยตนเอง
- Sexually transmitted infections
- Vulvovaginitis
- Cervicitis / endometritis / salpingitis
- Bartholin cyst / abscess
- Cervical erosion / cervical polyp
- Puerperal infection
- Hyperemesis gravidarum
- Threatened abortion
- Contraceptive management
 4

3.3.2 มีความรู้ในการวินิจฉัย และรับผิดชอบแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้าในโรคหรือกลุ่มอาการต่อไปนี้

ส่วนการปฏิบัติต่อไปอาจปรึกษาผู้อื่นเมื่อจาเป็น
- Imperforate hymen
- Prolonged labor
- Disturbance of menstruation
- Severe hypertensive disorders in pregnancy
- Tumor of genital organs
- Pelvic relaxation / stress incontinence
- Tubo-ovarian abscess
- Endometriosis
- Medical complications in pregnancy
- Anemia
- Heart disease
- Hypertension
- Diabetes mellitus
- Pyelonephritis
- Hyperthyroidism
- Malaria
- Syphilis
- Herpes simplex virus infection
- Rubella
- HIV infection
- Surgical complication in pregnancy
- Appendicitis
- Gynecological complications in pregnancy
- Ovarian tumor
- Myoma uteri
- Carcinoma of cervix
3.4 ในการแก้ปัญหาที่ได้กล่าวมาแล้วข้างต้น จาเป็นต้องมีความสามารถขั้นต่าในการตรวจและเลือกตรวจ
ดังนี้
3.4.1 สามารถตรวจหรือแปลผลการตรวจดังต่อไปนี้
- CBC / UA
- Gram stain / AFB stain
- PAP smear
- Approval of AF leakage
- VDRL / FTA – ABS, TPHA
- HBsAg
- Anti HIV
- Pregnancy test
- Thalassemia screening in pregnancy
 5

- Chest X – rays / plain KUB

- Acute abdomen series
- Colposcopy
- NST / CST
- Ultrasound in OB-GYN
- TSH / Prolactin / FSH / Estradiol
3.4.2 สามารถเลือกใช้ และทาหัตถการได้ถูกต้อง
ก. สามารถทาได้ด้วยตนเอง หมายถึง หัตถการที่ทาเองได้ และต้องมีประสบการณ์ที่เคยทา
อย่างน้อยหนึ่งครั้ง ภายใต้การควบคุมในขณะฝึกอบรม
- Amniotomy
- Normal labor & delivery
- Episiotomy and repair
- Pap smear preparation
- Removal of foreign body from vagina in adult
- Dilatation and curettage (D&C)
- Insertion and removal of IUD
- Tubal sterilization (postpartum / suprapubic)
- Vaginal packing in carcinoma of cervix
- Punch biopsy of cervix
- Endometrial biopsy
ข. เข้าใจวิธีทา หมายถึง หัตถการที่ได้จากการฟัง บรรยาย การสาธิต การช่วยทาหรือการซ้อม
ทากับหุ่น
- Low forceps / vacuum / cesarean section
- Breech assisting
- Norplant implantation and removal
- Marsupialization of bartholin cyst
- Internal version of second twin
- Abdominal hysterectomy in benign conditions
- Repair of anal sphincter
- Exploratory laparotomy
4. วิธีการจัดการเรียนการสอน
- 8 สัปดาห์ สาหรับนักศึกษาแพทย์เวชปฏิบัติมหาวิทยาลัยวลัยลักษณ์ โดยขึ้นปฏิบัติงาน 2 รอบ
รอบละ 4 สัปดาห์ ตามตารางที่กาหนด
- 4 สัปดาห์ สาหรับนักศึกษาแพทย์เวชปฏิบัติมหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ ตามตารางที่กาหนด
4.1 การปฏิบัติงาน ตารางของการปฏิบัติงานในแต่ละส่วนที่นักศึกษาขึ้นปฏิบัติงานมีข้อควรปฏิบัติ
ดังนี้
- ขึ้นปฏิบัติงานตรงเวลา
-ปฏิบัติงานภายใต้การควบคุมและความรับผิดชอบของแพทย์เพิ่ มพูนทักษะและอาจารย์แพทย์
เมื่อมีปัญหาหรือข้อสงสัยใดๆ ควรปรึกษาแพทย์ตามลาดับทุกครั้ง
 6

- ปฏิบัติงานด้วยความตั้งใจและร่วมมือกันทางาน ไม่เกี่ยงงานกัน ถ้านักศึกษาปฏิบัติงานได้

ครบถ้วน ก็จะมีโอกาสได้ทาหัตถการต่างๆ มากขึ้น
- ปฏิบัติงานด้วยความอดทน และมีสติควบคุมอารมณ์ของตนได้ ไม่ใช้อารมณ์หรือกิริยาไม่
สุภาพกับผู้ปุวยและบุคลากรทุกระดับ
การเรียนและการปฏิบัติงานประกอบด้วย
1. Morning round
เวลา : 07.00 - 08.30 น. ทุกวัน
สถานที่ : หอผู้ปุวยหลังคลอดและห้องคลอด หอผู้ปุวยนรีเวช
อาจารย์ที่รับผิดชอบคือ อาจารย์ประจาหอผู้ปุวยแต่ละหอ
2. กิจกรรมวิชาการของกลุ่มงาน (โดยแทรกในตาราง conference รวมของโรงพยาบาล)
วันศุกร์เวลา 08.30 - 10.00 น. grand round
เวลา 14.15 - 14.30 น. กิจกรรมเสริมของศูนย์แพทย์ Audit chart, Peer Review
เวลา 14.30 - 16.30 น. Friday Conference
3. ฝึกและให้บริการแก่ผู้ปุวยคลินิกนรีเวชและคลินิกฝากครรภ์
4. ฝึกและดูแลผู้ปุวยในหอผู้ปุวยสูติ-นรีเวช ห้องคลอด, ห้องผ่าตัด และห้องฉุกเฉิน
5. การอยู่เวรนอกเวลาราชการ เพื่อรับปรึกษาผู้ปุวยใน ดูแลผู้ปุวยในห้องคลอด, ห้องฉุกเฉิน
และช่วยผ่าตัดฉุกเฉิน
4.2 การดูแลผู้ป่วยใน
นักศึกษาแพทย์ควรฝึกทักษะทางคลินิกเพิ่มเติมจากการเรียนในชั้นปีที่ 5 โดยฝึกปฏิบัติงาน
ร่วมกับแพทย์เพิ่มพูนทักษะภายใต้การดูแลของอาจารย์ประจาหอผู้ปุวย ควรรับผู้ปุวยใหม่ให้เรียบร้อยโดยเร็ว
ทบทวนประวัติหรือซักประวัติเพิ่มเติมและตรวจร่างกายโดยละเอียดผู้ปุวยนรีเวชที่รับใหม่ โดยเฉพาะราย
ที่ต้องผ่ าตัด ควรตรวจภายในซ้าโดยตรวจร่ว มกับ แพทย์ เพิ่มพูน ทั กษะหรืออาจารย์ บันทึกประวัติและ
การตรวจร่ างกายในรายงานผู้ ปุ ว ย รวมทั้งสั่ งการรักษาผู้ ปุว ยที่มีการ เปลี่ ยนแปลงของโรค ควรบันทึ ก
การเปลี่ยนแปลงไว้เป็นระยะ เมื่อจาหน่ายผู้ปุวยจากโรงพยาบาลให้ นักศึกษาแพทย์ช่วยแพทย์เพิ่มพูนทักษะ
หรืออาจารย์สรุปรายงานและเวชระเบียนผู้ปุวยใน โดยมีข้อมูลที่ ถูกต้องและครบถ้วนก่อนลงนาม
ในหอผู้ปุวยมีงานที่นักศึกษาแพทย์ควรฝึกหัด เช่น การทาแผล การตัดไหม เป็นต้น
4.3 คลินิกผู้ป่วยนอก
นักศึกษามีห น้ าที่ซักประวัติ ตรวจร่างกาย และวางแผนการรักษาผู้ ปุว ยภายใต้การดูแลของ
อาจารย์ที่ออกตรวจ นักศึกษาแพทย์ควรเตรียมตัวสาหรับการออกตรวจผู้ปุวยนอกโดยทบทวนปัญหาผู้ปุวย
ที่พบบ่อย ตัว อย่างสาหรับ คลินิ กนรี เวช ได้แก่ ตกขาว ระดู หรือเลือดออกผิดปกติ ปวดท้องน้อย มีก้อน
มีบุตรยาก เป็นต้น สาหรับคลินิกฝากครรภ์ควรทบทวนเรื่องการซักประวัติ terminology และการตรวจ
ครรภ์โดย Leopold’s maneuver เพื่อช่วยให้สามารถปฏิบัติงานได้ดี
4.4 การทาผ่าตัด
นักศึกษาแพทย์ควรได้ฝึกทักษะเรื่องการผ่าตัดโดยอิงตามเกณฑ์แพทยสภา พ.ศ. 2545 แต่ทั้งนี้คง
ต้องปรับให้เหมาะกับโอกาสและจานวนคนไข้ ควรมีการเตรียมตัวมาก่อนโดยดูจากตารางการผ่าตัดศึกษา
ขั้นตอนการผ่าตัดรวมทั้ง anatomy และ pathology จากตาราหรือ atlas เพื่อให้ได้แนวทางมาก่อนจะช่วย
ให้สามารถทาหรือช่วยผ่าตัดได้สะดวกหรือง่ายขึ้น เทคนิคพื้นฐานของการผ่าตัด เช่น การผูก การเย็บแผล
ฯลฯ ควรหาโอกาสฝึกมาก่อนโดยการฝึกกับหุ่นหรือจากห้องหัตถการ
 7

4.5 ห้องคลอด
นักศึกษามีหน้าที่นาเสนอประวัติต่อแพทย์ที่อาวุโสกว่า ควรทราบรายละเอียดของผู้ปุวยทุกราย
ว่าการคลอดดาเนินไปตามปกติหรือไม่ การตรวจภายในควรทาเท่าที่จาเป็นและควรตรวจร่วมกับแพทย์ที่
อาวุโ สกว่าหรื ออาจารย์ แพทย์เพื่อเป็น การเรียนรู้จากผู้ ที่มีประสบการณ์มากกว่า มีการฝึ กทาคลอดปกติ
เย็บซ่อมแผลฝีเย็บ การตัดสิ นใจทาสูติศาสตร์หัตถการ เช่น การเจาะถุงน้าคร่า การทาคลอดด้วยเครื่อ งดึง
สุญญากาศหรือคีมช่วยคลอด ให้รายงานอาจารย์ก่อนทุกครั้ง
4.6 งานนอกเวลาราชการ อยู่เวรสูติ - นรีเวชตามตารางเวร งานที่ต้องปฏิบัติมีดังนี้
4.6.1 รับปรึกษาผู้ปุวยใน
4.6.2 ดูแลห้องคลอด/ห้องฉุกเฉิน
4.6.3 ช่วยผ่าตัดฉุกเฉินหัตถการที่กาหนดไว้สาหรับนักศึกษาแพทย์เวชปฏิบัติ
ชนิด จานวนขั้นต่า
1. ทาได้ด้วยตนเอง
NL 5(3)
Amniotomy 2(2)
Episiotomy and perineorrhaphy 2(1)
D&C/MVA (manual vacuum aspiration) 1(1)
PAP smears 3(3)
Patient counseling
- Family planning 1(1)
- ANC 1(1)
- PAP smear 1(1)
- HIV infection 1(1)
อ่านและแปลผล fetal monitoring 2(1)
อ่านและแปลผล partograph / Friedman curve 1(1)
2. เคยช่วยทา / เคยเห็น และอาจทาได้ในกรณีจาเป็น
- Cervical punch biopsy 1(1)
- V/E (vacuum extraction) 1(1)
- F/E(forceps extraction) (low) 1(1)
- C – section (low transverse) 1(1)
- Tubal sterilization (postpartum) 2(1)
- IUD insertion 1(1)
- Salpingectomy / oophorectomy 1(1)
- Exploratory laparotomy 1(1)
- Marsupialization 1(1)
- Conization 1(1)
- Breech assisting / extraction 1(1)
- Manual removal of placenta 1(1)
- Norplant implantation and removal 1(1)
- Shoulder dystocia 1(1)
หมายเหตุ ( ) หมายถึง จานวนขั้นต่าของนักศึกษาแพทย์เวชปฏิบัติมหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์
 8

3. รู้ข้อบ่งชี้ / หลักการทา / ภาวะแทรกซ้อนเพื่อเป็นแนวทางในการส่งต่ อผู้ปุวยและให้

คาปรึกษาแนะนาแก่ผู้ปุวย
- Hysterectomy
- Cancer surgery
5. การประเมินผล (อยู่ในหัวข้อคาแนะนา)
6. วิธีสนับสนุนการเรียนการสอน
6.1 เครื่องมือและหุ่นจาลองฝึกหัตถการ ณ ห้อง Skill Lab ชั้น 2 อาคารศูนย์แพทย์ฯ
6.2 CAI (Web E-learning) (อนาคต)
6.3 Log book
6.4 คู่มือปฏิบัติงานสาหรับ extern
7. หนังสือและเอกสารอ้างอิง
1) Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom Sl, Sponge CY, Dashe JS, Hoffman BL, et al. Williams
Obstetrics. 24th ed. New York: McGraw-Hill; 2014.
2) JS Berek. Berek and Novak's Gynecology, 15th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and
Wilkins; 2012.
3) Rock JA, Jones HW. Te Linde's Operative Gynecology. 10th ed. Philadelphia, PA: Lippincott
Williams & Wilkins; 2011.
4) Hoffman B, Schorge J, Bradshaw K, Halvorson L, Joseph Schaffer J, Corton MM. Williams
Gynecology. 3rd ed. New York: McGraw-Hill; 2016.
5) Centers for disease control and prevention (CDC). U.S. selected practice
recommendations for contraceptive use, 2013 (adapted from the World Health Organization
selected practice) recommendations for contraceptive use, 2nd edition). MMWR. 2013;
62(5).
6) WHO. Medical eligibility criteria for contraceptive use, 5th. Geneva: World Health
Organization; 2015.
7) World Health Organization. Safe abortion: technical and policy guidance for health
systems. 2nd ed. Geneva: World Health Organization; 2012. Available from: apps.
who.int/iris/bitstream/10665/70914/1/9789241548434_eng.pdf [accessed 7 February 2014].
8) Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The care of women requesting
induced abortion. Evidence-based guideline no. 7. London, RCOG Press, 2004.
9) American Diabetes Association. Standard Of Medical Care in Diabetes-2017. Diabetic Care
2017; 40(suppl 1): s1-135.
10) แพทยสภา. เกณฑ์มาตรฐานผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมของแพทยสภา พ.ศ. 2545.
 9

คาแนะนาในการปฏิบัติงานสาหรับนักศึกษาแพทย์ภาคเวชปฏิบัติ
กลุ่มงานสูต-ิ นรีเวชกรรม โรงพยาบาลตรัง
1. แนะนาอาจารย์

1. พญ.กาญจนา ชุณห์อรรถกิจ สูติ-นรีแพทย์ หัวหน้ากลุ่มงานสูติ – นรีเวชกรรม

(OPD ประจาอังคาร บ่าย)
2. นพ.ไตรภพ จารุทัศน์ สูติ-นรีแพทย์ (OPD ประจาจันทร์ บ่าย)
3. พญ.พวงน้อย รุธิรโก สูติ-นรีแพทย์ (OPD ประจาอังคาร เช้า)
4. นพ.ธนะรัตน์ ศรีเมฆารัตน์ สูติ-นรีแพทย์ (OPD ประจาพฤหัส บ่าย)
5. นพ.โอภาส ปทะวานิช สูติ-นรีแพทย์ (OPD ประจาศุกร์ เช้า)
6. พญ.นวลนาถ ฮุนพงษ์สิมานนท์ สูติ-นรีแพทย์ (OPD ประจาพุธ บ่าย)
7. นพ.ธีรวุฒิ ก่อวุฒิกุลรังสี สูติ-นรีแพทย์ (OPD ประจาพฤหัส เช้า)
8. พญ.เพียว บริสุทธิ์ สูติ-นรีแพทย์ (ลาศึกษาต่อ)

2. แนะนาบุคคลและสถานที่ปฏิบัติงานที่เกี่ยวข้อง
- หัวหน้าสายงานสูตินรีเวชกรรมฝุายการพยาบาล : คุณกุหลาบ ไกรเทพ
- มีสถานที่ปฏิบัติงานที่เกี่ยวข้องดังนี้
1.หอผู้ป่วยห้องคลอด
- ตั้งอยู่ที่ชั้น 3 อาคารอานวยการ
- หัวหน้าหอผู้ปุวย : คุณกุหลาบ ไกรเทพ
- จานวนเตียง
: เตียงรอคลอด 18 เตียง
: เตียงคลอดธรรมดา 3 เตียง
: ห้องผ่าตัด 1 ห้อง (ใช้ในเวลาราชการ)
- ลักษณะผู้ปุวย
: เป็นหญิงตั้งครรภ์ อายุครรภ์ตั้งแต่ 28 สัปดาห์ (บางกรณีอายุครรภ์ที่ตั้งแต่ 24 สัปดาห์
ขึ้นกับดุลพินิจของแพทย์) ที่มีอาการเจ็บครรภ์หรือมีภาวะแทรกซ้อนหรือจาเป็นต้องดูแล
ใกล้ชิด
- แหล่งที่มาของผู้ปุวย
: ส่งมาจากห้องตรวจผู้ปุวยนอก, ห้องฉุกเฉิน, มาเอง, ส่งตัวมาจากโรงพยาบาลอื่น และ
รับย้ายจากหอผู้ปุวยอื่น เช่นจากหอผู้ปุวยนรีเวชกรรม
- จานวนคลอด : ประมาณ 390-430 ราย/เดือน
2. หอผู้ป่วยหลังคลอด (สามัญ)
- ตั้งอยู่ที่ชั้น 3 อาคารอานวยการ
- หัวหน้าหอผู้ปุวย : คุณมาริยา สุทธินนท์
- จานวนเตียง
: รองรับผู้ปุวยคลอดแล้ว 30 เตียง (เตียงเสริม 10 เตียง)
: เตียงตรวจภายใน 1 เตียง
 10

- ลักษณะผู้ปุวย
: ผู้ปุวยหลังคลอดที่คลอดบุตรมีชีวิต
- แหล่งที่มาของผู้ปุวย
: ผู้ปุวยหลังคลอดของโรงพยาบาล ส่งมาจากห้องตรวจผู้ปุวยนอก, ห้องฉุกเฉิน หรือส่งตัวมา
จากโรงพยาบาลอื่นและรับย้ายจากหอผู้ปุวยอื่น เช่นจากหอบริบาลผู้ปุวยหนัก
- จานวนผู้ปุวย
: 300-400 ราย/เดือน
3. หอผู้ป่วยนรีเวชกรรม
- ตั้งอยู่ที่ชั้น 4 อาคารกายภาพบาบัด
- หัวหน้าหอผู้ปุวย : คุณงามตา คงวิทยา
- จานวนเตียง 35 เตียง (ใช้ร่วมกับแผนกกระดูกและข้อ)
: ห้องพิเศษ 5 ห้อง (ห้อง 2 เตียง 1 ห้อง)
- ลักษณะผู้ปุวย
: ผู้ปุวยนรีเวช หรือผู้ปุวยสูติกรรมที่มีภาวะแทรกซ้อนแต่ยังไม่เข้าสู่ภาวะเจ็บครรภ์ เช่น
ผู้ปุวย ตั้งครรภ์และมีภาวะเบาหวาน หรือผู้ปุวยคลอดแล้วแต่ทารกเสียชีวิต
- แหล่งที่มาของผู้ปุวย
: ผู้ปุวยสูติกรรมหรือนรีเวชกรรมที่ส่งมาจากห้องตรวจผู้ปุวยนอก, ห้องฉุกเฉินหรือส่งตัวมา
จากโรงพยาบาลอื่นและรับย้ายจากหอผู้ปุวยอื่น เช่นจากหอผู้ปุวยหลังคลอดสามัญ
- จานวนผู้ปุวย
: 220-250 ราย/เดือน
4. คลินิกตรวจทางสูติ-นรีเวชกรรม
- ตั้งอยู่ที่ชั้น 2 อาคารอุบัติเหตุ
- หัวหน้าห้องตรวจ : คุณจิรวัจน์ สุจริยา
- ประกอบด้วย
4.1 คลินิกฝากครรภ์ (ห้องเบอร์ 5,6)
- เตียงตรวจ
: สาหรับพยาบาล 4 เตียง (นักศึกษาสามารถร่วมใช้ได้ถ้าเตียงตรวจว่าง)
: สาหรับแพทย์ 1 เตียง (ในห้องตรวจแพทย์ : ห้องเบอร์ 5)
- ลักษณะผู้ปุวย
: หญิงตั้งครรภ์
- แหล่งที่มาของผู้ปุวย
:หญิงตั้งครรภ์ที่ต้องการมาฝากครรภ์และฝากครรภ์ที่รพ.ตรัง(ทั้งมาและไม่มาตามนัด)
- จานวนผู้ปุวย
: ผู้ปุวยรายใหม่ 130-140 ราย/เดือน
: ตรวจผู้ปุวย 850-950 ครั้ง/เดือน
4.2 คลินิกนรีเวชกรรม (ห้องเบอร์ 2)
- เตียงตรวจ 2 เตียง ( เตียงตรวจหน้าท้อง 1 เตียง , เตียงตรวจภายใน 1 เตียง)
- ลักษณะผู้ปุวย
: ผู้ ปุ ว ยนรี เ วชกรรม หญิ งตั้ง ครรภ์ที่ส่ งตัว มาจากที่ อื่น หรือ ที่นัด มาเนื่องจาก
ความเสี่ยงสูง ผู้ปุวยหลังคลอดที่มีปัญหา
 11

- แหล่งที่มาของผู้ปุวย
: ผู้ปุวยนอก ผู้ปุวยที่นัดมา
- จานวนผู้ปุวย
: 1,300-1,500 ราย/เดือน
4.3 ห้องตรวจอัลตราซาวด์ (ห้องเบอร์ 3)
4.4 คลินิกพิเศษ (ห้องเบอร์1)
- เช่น ตรวจหลังคลอด, งานวางแผนครอบครัว, วัยทอง
4.5 ห้องหรือหอผู้ป่วยที่มีความเกี่ยวข้อง
1.ห้องฉุกเฉิน: ตั้งอยู่ที่ชั้น 1 อาคารอุบัติเหตุ
2.ห้องผ่าตัดใหญ่: ตั้งอยู่ที่ชั้น 4 อาคารอานวยการ
: บริการสาหรับผู้ปุวยนรีเวชผู้ปุวยสูติกรรมบางรายและผู้ปุวยทางสูติ-นรีเวชกรรม
ที่ผ่าตัดนอกเวลาราชการ
3.ห้องให้คาปรึกษา: ตั้งอยู่ที่ชั้น 1 อาคารอานวยการ
: บริการ counseling, การส่งตรวจเลือด HIV, แจ้งผลเลือด, ตรวจเลือดก่อน
สมรส, ก่อนมีบุตร, ตั้งครรภ์ไม่พึงประสงค์ และอื่นๆ
4. ห้องพิเศษอาคาร 298: ลักษณะผู้ปุวย: ผู้ปุวยหลังคลอด หรือผู้ปุวยนรีเวชกรรม
5. ICU ศัลยกรรม: ตั้งอยู่ที่ชั้น 2อาคารอุบัติเหตุ
: มีโควตา 1เตียง
3. การปฏิบัติงาน
3.1 เวลาปฏิบัติงาน
: 8 สัปดาห์ สาหรับนักศึกษาแพทย์เวชปฏิบัติมหาวิทยาลัยวลัยลักษณ์ โดยขึ้นปฏิบัติงาน
2 รอบๆ ละ 4 สัปดาห์ ตามตารางที่กาหนด
: 4 สัปดาห์ สาหรับนักศึกษาแพทย์เวชปฏิบัติมหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ ตามตาราง
ที่กาหนดแบ่งเป็น
1. ในเวลาราชการขึ้นปฏิบัติงาน
1.1งานห้องคลอดและหลังคลอด : 2 สัปดาห์ ร่วมกับอาจารย์ที่ดูแลห้องคลอดและ
หลังคลอด(ส่วนงานหลังคลอดให้รับผิดชอบดูแลผู้ปุวยให้เรียบร้อยก่อน 08.30 น.
1.2 งานหอผู้ปุวยนรีเวช : 2 สัปดาห์ ร่วมกับอาจารย์ที่ดูแลหอผู้ปุวยนรีเวชกรรม
1.3 คลินิกฝากครรภ์ (ห้องเบอร์5): 4 ครั้ง/รอบปฏิบัติงานเวลา 09.00-12.00 น.
ตามตารางการปฏิบัติงานที่กาหนดให้
: ร่วมกับอาจารย์ทอี่ อกตรวจผู้ปุวยฝากครรภ์
: ออกตรวจขณะขึ้นปฏิบัติงานในช่วงงานห้องคลอดและหลังคลอด
: ต้องแจ้งอาจารย์ประจาห้องคลอดให้รับทราบในวันก่อนหน้าวันที่ออกตรวจ
: ให้ดูแลผู้ปุวยหลังคลอดและห้องคลอดให้เรียบร้อยก่อน และออกตรวจ
ตรงเวลา ตั้งแต่ 09.00 น. เป็นต้นไป
: เรียกหาผู้ปุวยตรวจเลย โดยเอาประวัติเวชระเบียนผู้ปุวยนอกในตะกร้าได้ทั้ง
2 ตะกร้า ไม่ต้องรอให้พยาบาลตรวจเสร็จก่อน และต้องปรึกษาอาจารย์
ทุกราย
 12

: เขียนทับชื่ออาจารย์ที่ออกตรวจด้วยทุกครั้ง
: การคานวณอายุครรภ์ และ EDD สามารถใช้ application ใน
smartphone ช่วย เช่น ใช้ EDD Calculator ที่มีอยู่ใน ACOG application
ตาม link ดังต่อไปนี้
- ระบบIOS:
https://itunes.apple.com/us/app/american-congress-obstetricians/id616323665?mt=8
- ระบบ android:
https://play.google.com/store/apps/details?id=vspringboard.acog.activity&hl=en

หน้าจอ application

1.4 คลินิกนรีเวชกรรม (ห้องเบอร์ 2)

: 4 ครั้ง/รอบปฏิบัติงาน เวลา 09.00-12.00 น. หรือ 13.00-16.30 น.
ตามตารางการปฏิบัติงานที่กาหนดให้
: ร่วมกับอาจารย์ทอี่ อกตรวจผู้ปุวยนรีเวชกรรม
: ออกตรวจขณะขึ้นปฏิบัติงานในช่วงงานหอผู้ปุวยนรีเวชกรรม
: ต้องแจ้งอาจารย์ประจาหอผู้ปุวยนรีเวชกรรมให้รับทราบในวันก่อนหน้า
วันที่ออกตรวจ
: ให้ดูแลผู้ปุวยที่หอผู้ปุวยนรีเวชกรรมให้เรียบร้อยก่อน และออกตรวจตรง
เวลาตั้งแต่ 09.00 น. หรือ 13.00 น.เป็นต้นไป
: เขียนทับชื่ออาจารย์ที่ออกตรวจด้วยทุกครั้ง
 13

2. นอกเวลาราชการขึ้นปฏิบัติงานตามตารางเวรที่กาหนดไว้
- วันธรรมดา รับผิดชอบตั้งแต่ 16.30 - 08.30 น. ของวันรุ่งขึ้น
- วันหยุดราชการ รับผิดชอบตั้งแต่ 08.30 - 08.30 น. ของวันรุ่งขึ้น
3.2 ลักษณะการปฏิบัติงาน
1. ดูแลผู้ป่วยใน
1.1 ทางสูติกรรม (งานห้องคลอดและหลังคลอด)
- ปฏิบัติงานร่วมกับแพทย์เพิ่มพูนทักษะและอาจารย์ประจาหอผู้ปุวยห้องคลอด
(ส่วนงาน หลังคลอดให้รับผิดชอบดูแลผู้ปุวยให้เรียบร้อยก่อน 08.30 น.
- ขึ้นดูแลผู้ปุวย วางแผนการรักษา และสรุป chart ให้เรียบร้อยก่อนที่อาจารย์
ประจาหอขึ้น ตรวจ โดยให้ดูแลผู้ปุวยหลังคลอดให้เรียบร้อยก่อนจะเข้าไปดูแลผู้ปุวยห้องคลอดซึ่งงานทั้งหมด
ดังกล่าวทั้งใน ห้องคลอดและหลังคลอด ต้องให้เรียบร้อยก่อน 08.30 น.
การปฏิบัติงานที่หลังคลอด
: ดูแลผู้ปุวยหลังคลอดก่อน 08.30 น.
การปฏิบัติงานที่ห้องคลอด
- เปลี่ยนเสื้อผ้าเป็นชุดห้องคลอด (ไมใส่เสื้อคลุม) ให้เรียบร้อยก่อนเข้าดูแลผู้ปุวย
ในห้องคลอด ยกเว้นวันดังกล่าวต้องออกตรวจคลินิกฝากครรภ์
- ดูแลผู้ปุ วยในห้องรอคลอด ช่วยทาหั ตถการต่างๆ ได้แก่ ผ่ าตัดคลอด, V/E,
ท าหมั น หลั ง คลอด รวมทั้ ง ฝั ง ยาคุ ม ก าเนิ ด (หากมี ผู้ ปุ ว ยหลั ง คลอดต้ อ งการคุ ม ก าเนิ ด โดยวิ ธี ดั ง กล่ า ว)
โดยมีอาจารย์ประจาหอผู้ปุวยเป็นผู้ควบคุม
- ฝึกทาคลอดปกติอย่างน้อย 5 ราย (กรณีนักศึกษาแพทย์ ม.วลัยลักษณ์)
- ฝึกทาคลอดปกติอย่างน้อย 3 ราย (กรณีนักศึกษาแพทย์ ม.สงขลานครินทร์)
- ฝึกอัลตราซาวด์ทางสูติกรรม (หญิงตั้งครรภ์)
1.2 ทางนรีเวชกรรม
-ปฏิบัติงานร่วมกับแพทย์เพิ่มพูนทักษะและอาจารย์ประจาหอผู้ปุวยนรีเวช
- ขึ้นดูแลผู้ปุวย วางแผนการรักษาและสรุป chart ให้เรียบร้อยก่อนที่อาจารย์
ประจาหอขึ้นตรวจโดยให้ดูแลผู้ปุวยนรีเวชให้เรียบร้อยก่อนเวลา 08.30 น.
- เข้าช่วยเหลือทาหัตถการร่วมกับอาจารย์ประจาหอ
- ฝึกอัลตราซาวด์
- ดูแลผู้ปุวยนรีเวชที่ย้ายเข้า ICU
- การ set OR การปรึกษาต่างแผนก อาจารย์ต้องรับทราบทุกราย
- ผู้ปุวยที่รับใหม่ก่อน 16.30 น. ให้แจ้งอาจารย์ทราบก่อน 16.30 น.ทุกราย และ
หากเป็นผู้ปุวยวิกฤตต้องแจ้งให้ทราบโดยเร็ว
- ผู้ปุวยที่วางแผนขูดมดลูกในวันรุ่งขึ้น ไม่ให้เหน็บยาช่วงหลังเที่ยงคืน ให้เหน็บยา
ในช่วงกลางวัน หรือตั้งแต่ 05.00 น. ของวันที่จะขูด เพราะจะสร้างปัญหากับเวรนอกเวลาราชการ
 14

2. การบันทึกรับผู้ป่วย
- บันทึกรับผู้ปุวยเข้ามาในตึกที่รับผิดชอบ ทั้งในและนอกเวลาราชการ
- มีการซักประวัติ ตรวจร่างกาย อย่างละเอียดโดยบันทึกในใบบันทึกประวัติ
ตรวจร่างกาย
- จากนั้นเขียน review ข้อมูลแรกรับ สรุปข้อมูลให้เข้าใจง่ายอีกครั้งที่ใบ doctor
order sheet ตรงช่อง progress note
- ให้การวินิจฉัยโรค การวางแผน การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ
- มีการบันทึก progress note, operative note หากมีการทาหัตถการ
- on service และ off service note ทุกราย เมื่อขึ้นและลงจากหอผู้ปุวย

3. การจาหน่าย การนัดผู้ป่วยและการสรุปบันทึก
3.1 ทางสูติกรรม (งานห้องคลอดและหลังคลอด)
ผู้ป่วยที่ยังไม่คลอด
การจาหน่ายอาจารย์ต้องรับทราบทุกราย
การนัดผู้ปุวย
: หากเป็น high risk pregnancy เช่น preterm labor, placenta previa
ให้นัดมาพบอาจารย์ ที่ร่วมรับผิดชอบงานดังกล่าวตามช่วงเวลา (ยกเว้น 4 โรคสาคัญดังต่อไปนี้ ได้แก่
DM in pregnancy, hypertension (HTN), thyroid, และ heart disease หากเป็นผู้ป่วยที่ไม่อยู่ใน
เขตเมือง ให้ นัด พบอาจารย์ ต ามที่รับผิดชอบของขอบข่ายสิทธิ บัตรประกัน สุขภาพ)** โดยนัดมาพบ
ในวัน ที่ อาจารย์ ท่านนั้ น ออกตรวจ OPD เช่น ดูแลหอผู้ ปุว ยรอคลอด ร่ว มกับ อาจารย์กาญจนา โดยได้
จาหน่ายผู้ปุวย G1 35 weeks with overt DM ที่เป็นผู้ปุวยประกันสังคม ซึ่งมาด้วยเด็กดิ้นน้อยลงมา 1 วัน
ผู้ปุวยจัดเป็นกลุ่ม high Risk ให้นัด และมี order ดังนี้คือ
- นัด 1 สัปดาห์
- พบพยาบาล ANC เช้า
- พบ อ.กาญจนา อังคารบ่าย โดย
1.ตรวจ EFM ก่อนพบแพทย์
2.เจาะ DTX for fasting, for 1 hr PP มื้อเช้า เที่ยงและเย็นวันจันทร์ ก่อนเป็นต้น
**ยกเว้นกรณีมีอาจารย์แพทย์เจ้าของไข้เดิมอยู่แล้ว ให้นัดเจอเจ้าของไข้คนเดิม**
: หากไม่ใช่ high risk ให้นัดฝากครรภ์ตามความเหมาะสมเช่น นัดกลับไปที่ อนามัย
หรือโรงพยาบาลชุมชน

การสรุป
- เริ่มสรุปรายละเอียดตั้งแต่วันแรกที่ผู้ป่วยเข้ามาในหอผู้ป่วย (จะทาให้วันจาหน่ายทางานได้เร็ว
ขึ้น และรายละเอียดจะครบถ้วนมากกว่า)
- สรุปใน
1. Summary sheet (ใบสีน้าตาล) ให้ครบ ตาม ICD10
15
 16

2. ใบสรุป OPD card สีเหลือง (Discharge Summary: สูติ-นรีเวชกรรมและวางแผนครอบครัว)

DISCHARGE SUMMARY สูติกรรม หน้า 1

ชื่อ.....................................................................................อายุ.................ปี HN…………………AN………………..……………
Admission Date…………….……………………………....………….Discharge date…………………..…………………………………
Admission Diagnosis…………………………………………..……………………………………………………………………………….……..
Discharge Diagnosis……………………….………………………………………………………………………………………..…………………
Operation/Medical Rx.(date),(surgeon)…………………………………………………………………….……………………….……..
……………………………………..………………………………………………………….…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………..……..
Finding and result……………….………………………………………………………….………………………………………………………..
…………………………………………………………………….………………………………………………………………….…………………………..
………………………………………………………………………………………………….…………………………………………….…………………..
Complication…………………………………………………..……….……………..…………………..…..................................................
Investigation,Lab..........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………….…….……………………………………………………………………..
Home Medication………………………………….…………..Plan………………………………………………..…………….…….………..
.......................................................................................F/U………………………แพทย์/สถานที่.........................................
…………………………………………………………………..…….. Ext./Int……………………………/Staff……….…………………………
LP= labor pain, PTL = preterm labor, NL = normal labor, C/S = cesarean section,TR = tubal ligation , US = ultrasound

3. สมุดฝากครรภ์: รายละเอียดในการสรุป ได้แก่

- Admit ห้องคลอด รพ.ตรัง วัน-เดือน-ปี
- Dx ก่อน discharge ………………………………………………………….
- Investigation…. (เช่น CBC, UA, ultrasound เมื่อวันที่หรือ lab สาคัญอื่นๆ)
- Treatment… (ทาอะไรบ้าง เช่น ให้ยาฉีดเริ่มและหยุดเมื่อไร เปลี่ยนชนิดยาอย่างไร
- Home med. ……………. (ยากลับบ้าน, วิธีรับประทาน, จานวน)
- Plan ………………. (เช่น นัดติดตามผลเมื่อไร, เพื่อจะทาอะไร, ที่ไหน)

ผู้ป่วยหลังคลอด
การจาหน่าย
1. อาจารย์ต้องรับทราบทุกราย กรณีเป็นผู้ปุวยที่มีปัญหาเหล่านี้ได้แก่ metritis, chorioamnionitis,
severe preeclampsia ที่หลังคลอดยังมี BP สูง 160/110 mm Hg หรือคลอดบุตรที่มีปัญหา, มีแผลเย็บ
อักเสบหรือบวมมาก
2. ผู้ปุวยหลังผ่าตัดคลอด day 3 หลังผ่าสามารถจาหน่ายได้ ถ้าไม่มีปัญหา และต้องเปิดแผลดูก่อน
กลับบ้านทุกราย
3. มีใบ doctor order sheet ขนาดเล็กสาหรับไว้ order ยากลับบ้าน และนัดผู้ปุวยให้วงตามความ
เหมาะสม
 17

การนัดผู้ปุวย
1. ผู้ ป่ ว ยที่ ไ ม่ มี ภ าวะแทรกซ้ อ น หากส่ ง มาจากโรงพยาบาลชุ ม ชน สามารถนั ด กลั บ ไปที่
โรงพยาบาลดังกล่าวได้ เช่น นัดตัดไหมใกล้บ้าน 1 สัปดาห์ ส่วนการนัดตรวจหลังคลอดให้วงว่านัดประมาณ
6 สัปดาห์ ซึ่งทางพยาบาลหลังคลอดจะช่วยนัดให้เอง
2. ผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อน ให้นัดพบอาจารย์ที่ผ่าตัด เช่น กรณีผ่าตัดคลอดแล้วพบเนื้องอกทั้งที่
ได้ผ่าตัดออกไปหรือไม่ก็ตาม ให้พบอาจารย์ท่านนั้น
การสรุป
- เริ่มสรุปรายละเอียดตั้งแต่วันแรกที่ผู้ป่วยเข้ามาในหอผู้ป่วย
- สรุปใน
1. Summary sheet (ใบสีน้าตาล) ให้ครบ ตาม ICD 10
2. ใบสรุป OPD card สีเหลือง (discharge summary: ผู้ปวุ ยคลอด)
: ซึ่งพยาบาลจะช่วยกรอกข้อมูลการคลอด แต่หากมี complication การรักษาอย่างอื่น
และยาอื่น ให้กรอกให้เรียบร้อย

DISCHARGE SUMMARY (ผู้ป่วยคลอด) หน้า 2

Admission Date…………………………………………….………….D/C Date……………………………………………………...............

Procedure NL, Br.ass, V/E, F/E, C/S, อื่น ๆ...........................................................................................................
(Indication………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………)
Date………………..Time……………..Sex………….……….B.W…………………..…..gm Apgar 1’=………..…..5’=………..………
Date………………..Time……………..Sex………….……….B.W…………………..…..gm Apgar 1’=…………….5’=…….…….……
Episiotormy, Median, RML, LML, Old tear, Other tear……………..………………………………………………………….
Placenta : membrane……..…..complete, incomplete Manual removal, curettage, EBL…………………cc
Contraception Plan…………..…………….…………….............….. F/U PP………………..………………….………….…………
Other Dx/Other Rx/Complication…………………………………………………………………………….…………………….…….…..
……………………………………………………………………………………………………….……………………..………………………………….…..
H.M (นอกจากยาบารุงเลือดและยาแก้ปวด)....................................................... .............................................................
.............................................................................................................................................................................................
นัดอื่น ๆ (Med).......................................................................................................
Ext./Int……………………………./Staff…………………………………..…

LP= labor pain, PTL = preterm labor, NL = normal labor, C/S = cesarean section,TR = tubal ligation , US = ultrasound, POPs=Progestin-only pills
 18

3.2 ทางนรีเวชกรรม
การจาหน่ายอาจารย์ต้องรับทราบทุกราย
การนัดผู้ปุวย
1. ผู้ป่วยทางสูติกรรม
- ที่มีภาวะแทรกซ้อน ให้นัดเจออาจารย์แพทย์เจ้าของไข้ **
**อาจารย์แพทย์เจ้าของไข้หมายถึงผู้ที่เป็นผู้ให้ผู้ป่วยเข้ามานอนในโรงพยาบาล ทั้งจาก
ห้องตรวจหรือเวรนอกเวลาราชการ แต่ถ้าผู้ป่วยดังกล่าวเคยมาโรงพยาบาลหลายครั้ง ให้ถือว่าอาจารย์
แพทย์ท่านที่พบผู้ป่วยในปัญหานั้นครั้งแรก เป็นเจ้าของไข้ในการนัดติดตามผู้ป่วยดูแลต่อ
- ที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ให้นัดฝากครรภ์ที่เดิมตามความเหมาะสม
2.ผู้ป่วยทางนรีเวชกรรม
- ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด นัดเจอผู้ผ่าตัด
- ผู้ป่วยที่ได้ไม่ได้รับการผ่าตัด นัดเจออาจารย์เจ้าของไข้
การสรุป
- เริ่มสรุปรายละเอียดตั้งแต่วันแรกที่ผู้ป่วยเข้ามาในหอผู้ป่วย
- สรุปใน
1. Summary sheet (ใบสีเขียว) ให้ครบ ตาม ICD10
19
 20

2. ใบสรุป OPD card สีฟา้ (Discharge Summary: นรีเวชกรรม)

DISCHARGE SUMMARY นรีเวชกรรม

ชื่อ.........................................................................................อายุ.................ปี HN…………………AN………………………….
Admission Date……………………………………….………….Discharge date………………………………………………………..…
Admission Diagnosis…………………………….……………………………………………………………………………………………….…..
Discharge Diagnosis……………………………………………………………………………………………….………………………….………
Opcration/Medical Rx.(date),(surgeon)……………………………………………………………………………………………..……..
…………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………….………..
Finding and result……………….………………………………………………………..…………………………………………….…………..
…………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………..
Complication…………………………………………………………………………………….................................................................
Investigation, lab.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
Home Medication………………………………….…….. Plan……………………………………………………………………………..
.................................................... F/U………………………แพทย์/สถานที่.......................................
.................................................... Ext./Int………………………../Staff……………………………………..
D&C= dilatation and curettage, F&C= fractional curettage, MVA= manual vacuum aspiration, TAH = Total Abdominal Hysterectomy,
SO= salpingo-oophorectomy,LP= labor pain, PLP=preterm labor,US=ultrasound,PID= Pelvic inflammatory discase,AUB= Abnormal uterine
bleeding,DUB=Dysfunctional uterine bleeding

2. การดูแลผู้ป่วยนอกที่
2.1 คลินิกฝากครรภ์
2.2 คลินิกนรีเวชกรรม
รายละเอียดได้กล่าวแล้วในช่วงเวลาปฏิบัติงาน
3. การดูแลผู้ป่วยนอกเวลาราชการ (อยู่เวร)
- ต้องขึ้นมาทบทวนรายละเอียดผู้ปุวยทีห่ ้องรอคลอดทุกรายทุกครั้งที่อยู่เวร (ในวันราชการและวัน
หยุดราชการ ให้ขึ้นมาที่หอผู้ปุวยประมาณ 16.30 น. และ 08.30 น. ตามลาดับ) ทั้งนี้เพื่อความพร้อมในการ
ดูแลผู้ปุวยในเวร หากมีปัญหาเกิดขึ้น
- รับปรึกษาต่างแผนกนอกเวลาราชการ
- ห้าม สั่งการรักษาทางโทรศัพท์, ซื้อขายเวร
- รายงาน อาจารย์แพทย์เวรทุกครั้งที่ให้การรักษา
- เข้าช่วย หรือทาหัตถการร่วมกับอาจารย์แพทย์ที่อยู่เวรวันนั้น
- รับปรึกษาผู้ปุวยจากห้องฉุกเฉิน โดยแจ้งให้ อาจารย์แพทย์ที่อยู่เวรวันนั้นทราบทุกราย ซึ่งหาก
ไม่ไ ด้ รั บ ผู้ ปุ ว ยไว้ใ นโรงพยาบาล ให้ นั ด ผู้ ปุ ว ยมาพบอาจารย์ แพทย์ ที่อยู่ เวรร่ ว มในช่ว งออกตรวจประจ า
ของอาจารย์ท่านดังกล่าว
- ผู้ปุวยที่ admit จาก ER ให้บันทึก ซักประวัติตรวจร่างกาย สรุปจาหน่ายเบื้องต้นที่ ER ให้
เรียบร้อยก่อนเข้าไปในหอผู้ปุวย (ใบบันทึกเก็บไว้ในตู้เอกสารข้างโต๊ะทางาน)
- การดูแลผู้ปุวยถูก rape: ทาตามภาคผนวก
 21

4. การทาอัลตราซาวด์ (ultrasound: US)

- ในสัปดาห์แรกที่ขึ้นปฏิบัติงานจะได้รับการแนะนาจากอาจารย์ธนะรัตน์ หลังจากนั้นสามารถที่จะ
เรียนรู้ด้วยตนเองจากการนาผู้ปุวยในหอผู้ปุวยมาฝึกฝน รวมทั้งเรียนรู้ขณะออกตรวจผู้ปุวยนอกหรืออยู่เวร
นอก เวลาราชการ
- การบันทึกผลลงเป็นหลักฐานในใบบันทึกอัลตราซาวด์สูติกรรม หรือ OPD card หรือสมุด
ฝากครรภ์ จะต้องเป็นผลที่อาจารย์แพทย์เป็นผู้ทาหรือยืนยันการตรวจให้แล้วเท่านั้น อนุโลมกรณีอยู่เวร
อนุญาตให้ เขียนผลที่นักศึกษาประเมินได้ลงใน OPD card หรือ progress note แต่ต้องเขียนให้ชัดเจนว่า
อาจารย์แพทย์ยังไม่ได้ยืนยันผล
- เข้าช่วยผ่าตัดทั้งผู้ปุวยสูติกรรมและนรีเวชกรรม
- ก่อนเที่ยงคืนให้ผู้อยู่เวร stand by ที่ห้องคลอดทั้ง 2 คนตลอด ออกนอกห้องคลอดเมื่อจาเป็น
- US ทางสูติกรรม
: ใช้ใบบันทึกตามในภาคผนวกโดยกรอก LMP, EDD by date /by US, อายุครรภ์ตาม
clinical และตาม US ให้ครบ(ตามตัวอย่างภาคผนวก)
: ให้กรอกกาหนดคลอดจาก US ลงในสมุดฝากครรภ์ด้วย (ถ้ามี)
: รูป US ที่มีผล US ให้ max ในปกในสมุดฝากครรภ์
- US ทางนรีเวชกรรม
: Case OPD ให้ max รูปถ่ายไว้ที่ OPD card
: Caseที่ US ในหอผู้ปุวย ให้ max รูปถ่ายไว้ที่ ใบเก็บข้อมูล lab
5. กิจกรรมวิชาการต้องเข้าร่วมทุกครั้ง ได้แก่
1. กิจกรรม grand round
- ทุกวันศุกร์ เวลา 08.30 น. - 10.00 น.
- สลับหอผู้ปุวยระหว่างสูติกรรมและนรีเวชกรรม โดยปรึกษาอาจารย์ธนะรัตน์
- ผู้ที่รับผิดชอบในการเตรียมผู้ปุวยคือ นักศึกษาแพทย์เวชปฏิบัติ
2. กิจกรรมเสริมของศูนย์แพทย์ Audit chart , Pre Review ความเสี่ยง
- ทุกวันศุกร์ เวลา 14.15 น. – 14.30 น.
3. กิจกรรม conference รวมทุกแผนกของโรงพยาบาล
- ทุกวันศุกร์ เวลา 14.30 น. – 16.30 น.
- นักศึกษาแพทย์เวชปฏิบัติ จะมีการจัดทา conference ทางสูติ-นรีเวช ตามตารางที่
กาหนด (วันที่ทาจะถูกกาหนดโดย เจ้าหน้าที่ศูนย์แพทย์)
: ปรึกษาอาจารย์ธนะรัตน์ ในการทา conference ทุก case อย่างน้อย 1 สัปดาห์ก่อนทา
6. การ consult
6.1 การ consult กลุ่มงานอื่น
- ต้องได้รับอนุญาตจากอาจารย์ที่ร่วมการรักษา
- หาก consult ด่วน ให้กากับคาว่าด่วน และรีบติดต่อแพทย์ที่รับ consult โดยเร็วเพื่อให้
ข้อมูลสาคัญ
- เขียนใบ consult รายละเอียดรวบยอดที่ชัดเจน จุดมุ่งหมายในการ consult และกากับ
วัน เวลาที่ consult
- มีลายเซ็นอาจารย์ กากับชัดเจน
 22

6.2 การรับ consult จากกลุ่มงานอื่น

- รับconsult เฉพาะช่วงนอกเวลาราชการ (ช่วงในเวลาราชการจะมีอาจารย์แพทย์ที่รับ
consult อยู่แล้ว)
- ซักประวัติและตรวจร่างกายผู้ปุวยให้ละเอียด รายงานอาจารย์ที่ร่วมรับ consult ทุกครั้ง
ก่อนให้การรักษาและเขียนตอบ หรือรับย้ายผู้ปุวย
- ตอบรับ consult ให้ชัดเจนลงบันทึกวัน เวลา และวางแผนการรักษาร่วมกั บอาจารย์ที่
ร่วมรับ consult
- มีลายเซ็นอาจารย์กากับชัดเจน
7. การลา
- ต้องยื่นใบลาเป็นลายลักษณ์อักษรให้กับ อาจารย์ที่ร่วมปฏิบัติงาน เซ็นรับทราบและส่งมายัง
อาจารย์แพทย์พี่เลี้ยง (นพ.ธนะรัตน์) ทุกครั้งที่ลา โดยเหตุผลการลาต้องเหมาะสม
- ต้องรับผิดชอบเวรที่ได้กาหนดไว้ล่วงหน้าแล้ว โดยแลกเปลี่ยนกับนักศึกษาแพทย์เวชปฏิบัติหรือ
แพทย์เพิ่มพูนทักษะด้วยกันให้เรียบร้อยก่อนลา
- การลาปุวย ต้องแจ้งให้อาจารย์ที่ร่วมปฏิบัติงานทราบในวันที่ลา โดยอาจให้เพื่อนเป็น ผู้แจ้งและ
ต้องส่งใบลาในวันแรกที่มาปฏิบัติงาน เว้นในกรณีปุวยหนักให้ส่งใบลา เมื่อสามารถส่งได้
- แจ้งประชาสัมพันธ์ให้ทราบถึงการแลกเปลี่ยนเวรด้วย
8. หัตถการที่นักศึกษาควรได้รับการฝึกทาด้วยตนเอง
- โดยมีอาจารย์ควบคุมอย่างใกล้ชิด
- การทาคลอดปกติอย่างน้อย 5(3) รายและการเย็บแผล episiotomy (episiorrhaphy)
- การทาหมันหลังคลอด
- การใส่ห่วงอนามัย(ที่คลินิกหลังคลอดและวางแผนครอบครัว)ทุกวันอังคารเวลา 13.00 น.เป็นต้นไป
เจ้าหน้าที่ที่รับผิดชอบ : คุณมลวิภา แก้วทอง : พยาบาลวิชาชีพ
แพทย์ที่รับผิดชอบ : วนตามตาราง
- การขูดมดลูกในผู้ปุวยทาแท้งไม่สมบูรณ์
- การขูดมดลูก เพื่อการวินิจฉัยในผู้ปุวยเลือดออกผิดปกติ
- การล้วงรก เป็นต้น
9. การประเมินผล
การประเมินด้านการปฏิบัติงาน
ประเมินโดยใช้แบบฟอร์มการประเมินเดียวกับ ที่ใช้ประเมินนักศึกษาเวชปฏิบัติของทางแผนกสูติ -
นรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์
หมายเหตุ
- นักศึกษาจากมหาวิทยาลัย สงขลานครินทร์จะได้รับการประเมินเฉพาะด้านการปฏิบัติงานโดย
อ า จ า ร ย์ แ พ ท ย์ แ ล ะ ส่ ง ค ะ แ น น ก ลั บ ไ ป ยั ง แ ผ น ก สู ติ -น รี เ ว ช วิ ท ย า ค ณ ะ แ พ ท ย ศ า ส ต ร์
มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์
- นักศึกษาจากมหาวิทยาลัยวลัยลักษณ์ จะมีการประเมิน 2 ครั้งและนามาคิดค่าเฉลี่ย เนื่องจากมี
การขึ้นปฏิบัติงาน 2 รอบ
โดยแบ่งหมวดการประเมินดังต่อไปนี้
 23

1. การประเมินการปฏิบัติงานตามแบบฟอร์มของคณะฯ (subjective)
หมวดที่ 1 หมวดความรู้ (คะแนนเต็ม ร้อยละ 35)
1.1 Medical knowledge
1.2 Medical care
หมวดที่ 2 หมวดทักษะทางคลินิกและการแก้ปัญหา (คะแนนเต็มร้อยละ 35)
2.1 Clinical skill
2.2 Clinical judgment
หมวดที่ 3 หมวด Professionalism (คะแนนเต็ม ร้อยละ 30)
3.1 Humanistic attributes
3.2 Attitude and professional bearing
หมวดที่ 4 หมวด Overall clinical competency (คะแนนเต็ม 7 คะแนน)
4.1 Overall clinical competency

เกณฑ์การตัดสินนักศึกษาต้องได้คะแนนผ่านเกณฑ์ทุกหมวด ร้อยละ 60 ดังนี้

แบบประเมินการปฏิบัติงาน

หมวดที่ เกณฑ์ผ่าน (ร้อยละ)

1 20
2 20
3 17
4 4

2. การประเมินความรู้ความสามารถในการดูแลผู้ป่วยโดยการสอบ ร้อยละ 60
- การสอบ MEQ 2 ข้อ

น.พ.ธนะรัตน์ ศรีเมฆารัตน์
นายแพทย์ชานาญการพิเศษ
19 พฤษภาคม 2560
 หมวดสูติกรรม
สาหรับนักศึกษาชั้นปีที่ 6
ศูนย์แพทยศาสตรศึกษาชั้นคลินิก โรงพยาบาลตรัง
**************************************************************
สารบัญ
เรื่อง หน้า
การดูแลผู้ป่วยในห้องรอคลอดและห้องคลอด 1
Antepartum Hemorrhage 10
Postpartum Hemorrhage 11
การดูแลสตรีตั้งครรภ์ (Prenatal Care) 15
แนวทางการป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก 17
Guidelines for Preterm Labor with Intact Membranes and Preterm Premature
Rupture of Membranes 21
Preterm Labor with Intact Membranes 21
Clinical Practice Guideline for Preterm Labor with Intact Membranes 27
Preterm Premature Rupture of Membranes 29
Chronologic Management of Premature Rupture of Membranes 29
วิธีการเก็บ specimens ส่ง culture เชื้อ Group B Streptococci 32
Group B streptococci intrapartum prophylaxis for women with PPROM 33
Recommended regimens for Intrapartum Antibiotic Prophylaxis for
Prevention of Early-onset Group B Streptococcal Disease 34
Indications and Nonindications for Intrapartum Antibiotic Prophylaxis
to Prevent Early-Onset Group B Streptococcal Disease 35
แนวทางการดูแลภาวะเบาหวานระหว่างการตั้งครรภ์ 40
การดูแลภาวะความดันโลหิตสูงระหว่างการตั้งครรภ์ 64
Interpretation of Antepartum Fetal Monitoring 93
Interpretation of Intrapartum Fetal Monitoring 95
RTCOG Clinical Practice Guideline Intrapartum Monitoring 97
ใบบันทึก electronic fetal monitoring ของ รพ. ตรัง 106
Recommendations for the Timing of Delivery When Conditions Complicate
Pregnancy at or After 34 Weeks of Gestation 108
Pre-operative order for LT C/S 110
Post-operative order for LT C/S 112
Pre- and Post-operative order for tubal resection 113
การวินิจฉัยโรคธาลัสซีเมียและฮีโมโกลบินผิดปกติ 114
การอัลตราซาวด์พื้นฐานในช่วง 1st trimester 121
การอัลตราซาวด์ในช่วง 2nd และ 3rd trimeter เพื่อประเมินอายุครรภ์ น้้าคร่้าและรก 130
 1

การดูแลผู้ป่วยในห้องรอคลอดและห้องคลอด

ตัวย่อที่ควรทราบ หรือ ความหมายที่ควรทราบ

G= Gravida ครรภ์นี้เป็นครรภ์ที่.......
P = Parity คือจ้านวนครั้งของการคลอดโดยรวมที่อายุครรภ์ ≥ 20 สัปดาห์
PT-P-A-L (TPAL system)
T = term คือจ้านวนครั้งที่คลอดทารกอายุครรภ์ครบก้าหนด (ACOG 2013 ใช้อายุครรภ์ตั้งแต่ 37 สัปดาห์
เป็นต้นไป โดยระบบนี้จัดเอาอายุครรภ์ post term อยู่ในกลุ่มนี้)
P=preterm คือจ้านวนครั้งของการตั้งครรภ์ที่คลอดทารกอายุครรภ์ก่อนก้าหนด (อายุครรภ์ >20 สัปดาห์ -
36+6 สัปดาห์)
A = abortion คือจ้านวนครั้งที่แท้ง (แท้ง =การสิ้นสุดการตั้งครรภ์เกิดขึ้นที่อายุครรภ์ >20 สัปดาห์โดยหาก
ไม่มีข้อมูลอายุครรภ์ ให้ใช้ที่น้าหนัก ‹500g)
L = live คือจ้านวนบุตรที่มีชีวิตอยู่ในขณะนี้
Grand multipara : ผ่านการคลอดมาตั้งแต่ 5 ครั้ง

การบันทึกประวัติ
CC, PI, PH เขียนเฉพาะประวัติที่ส้าคัญโดยต้องเขียนถึงการเจ็บครรภ์มีมูกเลือด น้้าเดินและเด็กดิ้นรวมถึง
บางอาการส้าคัญที่เป็นปัญหาเกี่ยวข้องบ่อย เช่น ไข้ ปวดศีรษะ ตามัวจุกแน่นลิ้นปี่
ระยะเวลาที่เกี่ยวข้องกับการเจ็บครรภ์ ให้เขียนเป็น วันที่ เวลา เพื่อความสะดวกในการทบทวนย้อนหลัง เช่น
CC: เจ็บครรภ์ถี่ 4 ชม. ก่อนมารพ.
PI: 4 ชม. ก่อนมารพ.(06.00 น.: 1 มี.ค.60) เจ็บครรภ์ถี่ มีมูกเลือด
2 ชม. ก่อนมารพ.(08.00 น.: 1 มี.ค.60) มีน้าเดินใส เด็กดิ้นดี
PH: ปฏิเสธโรคประจ้าตัว, ไม่แพ้ยา

การตรวจร่างกาย
ท้าตามหัวข้อที่ระบุไว้ในแบบบันทึก ที่ส้าคัญทีค่ วรประเมินด้วยตนเอง ได้แก่
1. Vital signs: BP, pulse
2. Heart, Lungs
3. Abdomen: Leopold’ maneuver, contraction: interval, duration และ intensity, FHS, ปริมาณ
น้้าคร่้า (normal, decreased หรือ increased amniotic fluid : AF)
4. การตรวจภายใน
: ดูลักษณะของ Cx และpelvimetry (ช่องเชิงกราน)
: ท้าในผู้ป่วยแรกรับทุกราย ยกเว้นผู้ป่วย
- ที่มีเลือดออกจากช่องคลอด (antepartum hemorrhage)
- ที่มีถุงน้้าคร่้าแตกก่อนการเจ็บครรภ์ และอายุครรภ์ไม่ครบก้าหนด 37 สัปดาห์ (preterm PROM)
: ไม่ควรตรวจหลายครั้งเนื่องจากเพิ่ม infection มากขึ้น
: การตรวจแต่ละครั้งควรได้ข้อมูล ดังนี้
 2

4.1 ลักษณะของปากมดลูก (character)

- Dilatation : การเปิดของปากมดลูก
- Effacement : การหดสั้นของปากมดลูก
- Consistency : ความเหนียวของปากมดลูก แบ่งเป็น soft, medium, firm
- Direction ของ cervical canal : anterior, midposition, posterior
4.2 ส่วนน้าของทารก : Vx, Br ‣
- ถ้าเป็นท่าศีรษะ ให้วาดรูป suture ที่คล้าได้ เช่น
4.3 ความสัมพันธ์ของส่วนน้ากับช่องเชิงกราน (station)
- station 0 = ส่วนน้าอยู่ระดับเดียวกับ ischial spine
4.4 การค้านวณ Bishop score สามารถค้านวณได้ดังตาราง
Score Dilatation Effacement Station Cervical Cervical position
(cm) (percent) (-3 to +2) consistency
0 Closed 0 – 30 -3 Firm Posterior
1 1–2 40 – 50 -2 Medium Mid position
2 3–4 60 – 70 -1, 0 Soft Anterior
3 ≥5 ≥ 80 +1, +2 - -
4.5 สภาพของถุงน้้าคร่้า
- MI = intact membranes
- MR = ruptured membranes
- ML = leakage of membranes
ถ้าถุงน้้าคร่้ าแตกหรื อรั่ ว ให้บอกปริมาณน้้าคร่้าและสีที่เห็ นด้ว ย โดยบอกเป็น clear, thin หรือ thick
meconium stained AF ( AF = amniotic fluid ) ถ้าพบว่าเป็น thin หรือ thick meconium stained AF ให้
รายงานอาจารย์แพทย์ทันที
4.6 การประเมินช่องเชิงกราน (pelvimetry)
- ประเมินโดยใช้
1. Pelvic inlet
: ประเมินจาก diagonal conjugate เป็นการวัดระยะทางจากขอบล่างด้านนอกของ pubic symphysis
ไปยัง promontary of sacrum ค่าปกติ =11.5 –12 cm
: รายที่ส่วนน้าของทารกเคลื่อนผ่านช่องเชิงกรานลงมาแล้ว จะคล้า promontory of sacrum ไม่ได้
จึงไม่จ้าเป็นต้องวัดระยะนี้อีก ให้เขียนว่า “Not touched”
2. Midpelvis
: ประเมินจากinterspinous diameter เป็นการประมาณระยะห่าง ischial spines ทั้ง 2 ข้างค่าปกติ
(≥10 cm)
3. Pelvic outlet
: ประเมินจาก
- ระยะห่างระหว่าง Ischial tuberosities ค่าปกติ ≥8 cm หรือ 4 ข้อนิ้วมือ (4 knuckles: 1 ก้าปั้น)
- Subpubic angle วัดโดยกางหัวแม่มือทั้งสองไปตามมุมของ pubic arch ค่าปกติ ≥85 องศา หรือ
2 fingerbreadths
- เมื่อประเมินครบทั้ง 3 ส่วนแล้ว และพบว่ามีค่าเกินค่าปกติ ให้ลงบันทึกว่า“adequate pelvis”
4.7 Estimated fetal weight (EFW) คือการประมาณน้้าหนักทารกในครรภ์
 3

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
1.พื้นฐานได้แก่
: Urine protein/sugar
: CBC
2.การตรวจอื่นๆ เมื่อมีข้อชี้ เช่น
: Hct กรณีที่ตรวจร่างกายพบผู้ป่วยซีด
: Anti HIV, VDRL, HBsAg, OF, DCIP, Blood gr., Rh กรณีไม่ทราบผลเลือด
: Cr, AST, ALT, PT, PTT, INR, LDH, (+/- uric acid กรณีวินิจฉัยหรือสงสัย preeclampsia

การเตรียมผู้ป่วยเจ็บครรภ์คลอดในระยะแรกรับ มีดังต่อไปนี้
1. อาจเล็มขนบริเวณอวัยวะเพศ บริเวณที่คิดว่ารบกวนการคลอดหรือเย็บแผล
- ไม่จ้าเป็นต้องโกนเพราะการโกนขนทั้งหมดไม่ได้ลดภาวะติดเชื้อหรือการเกิดแผลแยกและยังอาจท้าให้
เกิดบาดแผล รวมทั้งขนที่งอกขึ้นมาใหม่อาจจะระคายเคืองต่อผู้ป่วยได้
2. การสวนอุจจาระ
- ไม่จ้าเป็นเพราะว่าไม่ช่วยลดระยะเวลาของการคลอดหรือการปนเปื้อนจากอุจจาระ รวมทั้ งไม่ได้ลด
การติดเชื้อในมารดาและทารก
3. การงดน้้าและอาหาร
- ระยะ latent phase ให้รับประทานอาหารได้
- เมื่อจะเข้า active phase หรือมีเลือดออกทางช่องคลอด (antepartum hemorrhage) หรือเมื่อคาด
ว่าอาจจ้าเป็นต้องผ่าตัดคลอดฉุกเฉิน ให้งดน้้าและอาหาร
- ในช่วง active phase อาจให้จิบน้้าหรืออมก้อนน้้าแข็งได้ 1 บางที่ให้ดื่ม clear fluid ได้ในกลุ่มผู้ป่วยที่
ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ยกเว้นมีปัจจัยเสี่ยงอย่างอื่นที่อาจเกิดปัญหาการส้าลักได้ง่าย ได้แก่ กลุ่มmorbid obesity,
diabetes, difficult airway หรือ กลุ่มที่เสี่ยงที่จะท้า operative delivery เช่น nonreassuring fetal heart rate
pattern2,3
การประเมินสภาวะน้าเดินหรือการแตกของถุงน้าคร่า
สตรี ตั้งครรภ์ที่ให้ ป ระวัติมาว่ามีน้ าไหลออกมาจากช่องคลอด แพทย์ควรวินิจฉัยให้ได้ว่าเป็นน้้าคร่้าเดิน
จริงหรือไม่ เนื่องจากภาวะนี้มีความส้าคัญ คือ
1. รายที่ส่วนน้าของทารกยังไม่ลงต่้าเข้าไปในอุ้งเชิงกราน อาจเกิดสายสะดือย้อยได้
2. ในรายที่น้าเดินในครรภ์ใกล้หรือครบก้าหนดคลอด ส่วนใหญ่สตรีตั้งครรภ์ดังกล่าวมักจะเจ็บครรภ์คลอดใน
ระยะเวลาไม่นานนัก
3. ในรายที่น้าเดินนาน อัตราการติดเชื้อทั้งในมารดาและทารกจะสูงขึ้น
วิธีการการตรวจพิสูจน์น้าเดิน
1. Direct Visual examination ตรวจด้วย sterile speculum จะเห็นน้้าคร่้าอยู่ใน posterior fornix
จ้านวนมากหรือเห็นน้้าคร่้าไหลออกมาจากรูปากมดลูก ถ้าไม่พบให้ผู้ป่วยไอหรือเบ่ง (cough test) จะเห็นน้้าคร่้าไหล
ออกมา (กรณี direct visual examination ชัดเจน ไม่มีความจ้าเป็นต้องตรวจวิธีอื่นเพิ่ม)
2. Nitrazine test ให้ผลถูกต้องในการท้านายประมาณร้อยละ 98.9 และมีความจ้าเพาะถึงร้อยละ 96.2
หลักที่ว่ามูกและสารน้้าในช่องคลอดฤทธิ์เป็นกรด (pH ประมาณ 4.5-5.5) แต่น้าคร่้ามีฤทธิ์เป็นด่าง (pH ประมาณ 7.0
- 7.5) ดังนั้นถ้าตรวจสอบพบว่า pH ในช่องคลอด >6.5 ก็น่าจะถือว่า ถุงน้้าคร่้าแตกแล้ว วิ ธีการคือใช้ nitrazine
paper แตะที่ปากมดลูกหรือน้้าที่ค้างอยู่ที่ speculum และเปรียบเทียบสี ถ้า pH >6.5 ให้สงสัยว่าเป็นน้้าคร่้า
 4

มีผลบวกลวงจาก
- มีเลือดปน
- ปนเปื้อน semen, alkaline urine
- มีภาวะ bacterial vaginosis, Trichomonas vaginitis
- ปนเปื้อนยาฆ่าเชื้อที่มีฤทธิ์เป็นด่างเช่น savlon ดังนั้นในการเตรียมสารที่ใช้ท้าความสะอาด
อวัยวะเพศก่อนตรวจหาภาวะน้้าเดิน จึงควรใช้ sterile normal saline

มีผลลบลวงจาก
- น้้าคร่้าออกมายังเหลือค้างในปริมาณที่น้อยเกินไป
3. Fern test โดยหยดน้้าจากแอ่งด้านหลังช่องคลอดใส่แผ่นสไลด์ปล่อยให้แห้งแล้วน้าไปตรวจด้วยกล้อง
จุลทรรศน์ในน้้าคร่้ามีส่วนประกอบ ของ NaCl เมื่อแห้งจะจับเป็น เกล็ดคล้ายเฟิร์น (arborization)
วิธีการตรวจพิสูจน์น้าเดินมี อีกหลายวิธี ความแม่นย้าไม่ต่างจากการใช้ nitrazine test แต่ยุ่งยากกว่า
ค่าใช้จ่ายสูงกว่า เช่น การตรวจหา fetal squamous cell โดยการย้อมด้วย nile blue sulfate การตรวจหาสาร
บางอย่างในของเหลวที่สงสัย ถ้าหากพบปริมาณสู งจะท้าให้น่าเชื่อว่าเป็นน้้าคร่้า เช่น glucose, fructose, alpha-
fetoprotein, หรือ diamine oxide หรือบางวิธีที่ค่อนข้างคุกคามผู้ป่วย ได้แก่การฉีด Indigo carmine เข้าไปใน
น้้าคร่้าผ่านเข็มที่เจาะเข้าทางหน้าท้องผู้ป่วย จากนั้นดูสิ่งที่ผ่านออกมาทางช่องคลอดก็ไม่เป็นที่นิยม เช่นกัน

การดูแลในระยะ 1st stage of labor

- ตามค้าแนะน้าของ the American Academy of Pediatrics and American College of Obstetricians
and Gynecologists (2012)1
: ฟัง FHR หลังการหดรัดตัวของมดลูกอย่างน้อยทุก 30 นาทีในครรภ์ความเสี่ยงต่้า และทุก 15 นาที
ในครรภ์ความเสี่ยงสูง (อาจใช้ continuous electronic monitoring แทนการฟัง)
- ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก ทุก 30 นาที4
- ช่วงเวลาการตรวจภายในประเมินปากมดลูก ขึ้นกับสถานะการณ์
: โดยที่ Parkland hospital 20141 แนะน้าให้ตรวจทุก 2-3 ชม. (WHO 2014 ในการดูแลตาม partogarph
พิจารณาประเมินทุก 4 ชั่วโมง5) ขณะตรวจภายใน ควรประเมิน กลิ่น และสีของน้้าคร่้าสายสะดือ เพื่อเฝ้าระวัง
ภาวะแทรกซ้อน เช่น การติดเชื้อของ น้้าคร่้า , thick meconium stained AF หรือ prolapsed cord นอกจากนี้
หากมี น้้าเดินหรือ ถุงน้้าคร่้าแตก โดยที่การตรวจภายในก่อนหน้าพบว่าส่วนน้าทารกยังไม่ engage ให้ตรวจภายใน
ประเมินปัญหา prolapsed cord โดยทันที1
: Up to date 20166 แนะน้าตรวจภายในเมื่อ
1) แรกรับ
2) ทุก 4 ชั่วโมง ใน 1st stage
3) ทุก 2 ชั่วโมง ใน 2nd stage
4) ก่อนให้ยาลดความปวด
5) เมื่อผู้ป่วยอยากเบ่ง
6) เมื่อมี FHR abnormalities ( เพื่อประเมินภาวะแทรกซ้อน เช่น prolapsed cord หรือ uterine
rupture)
 5

การทา Amniotomy
ท้าเพื่อชักน้าให้เกิดการเจ็บครรภ์คลอด (induction) หรือช่วยเพิ่ม frequency, duration และ intensity
ของ uterine contraction (augmentation) และเมื่อต้องการดูสีน้าคร่้า ควรท้าเมื่อเข้าสู่ระยะ active phase และ
ปากมดลูกมีความพร้อม เช่นมีความบางนุ่มและเปิดแล้วอย่างน้อย 3-4 ซม
ขั้นตอนในการเจาะถุงน้้าคร่้ามีดังนี้
1. สังเกตหน้าท้องผู้ป่วยว่ามีภาวะกระเพาะปัสสาวะเต็มหรือไม่ หากมีให้ผู้ป่วยปัสสาวะก่อน หากปัสสาวะ
ไม่ออกให้สวนปัสสาวะ
2. จัดตั้งสตรีตั้งครรภ์ให้อยู่ในท่าขบนิ่ว (lithotomy position) โดยให้ผู้ป่วยนอนอยู่บนหม้อนอน
3. ฟังสียงหัวใจทารกก่อนเจาะแล้วบันทึกไว้
4. ใส่ถุงมือปราศจากเชื้อทั้ง 2 ข้าง ท้าความสะอาดปากช่ องคลอด ชโลมนิ้วชี้และนิ้วกลางของมือข้างที่ถนัด
ด้วยครีมที่มีส่วนผสมของยาฆ่าเชื้อ
5. ใช้มือที่ไม่ถนัดช่วยแยกแคมเล็ก (labia minora) ออกจากกันแล้วจึงสอดนิ้วชี้และนิ้วกลางของมือข้างที่
ถนัดเข้าไปในช่องคลอด ใช้นิ้วแตะคล้าที่ fornix โดยรอบก่อนที่จะใส่นิ้วเข้าไปเพื่อตรวจสอบภาวะ placenta previa
จากนั้นใส่นิ้วชี้เข้าไปใน internal os ของปากมดลูกให้ลึกที่สุดเท่าที่นิ้วเข้าไปถึง ตรวจดูให้แน่ใจว่าไม่มีภาวะ
สายสะดือย้อย ไม่มีหลอดเลือดพาดผ่านบริเวณถุงน้้าคร่้า (vasa previa) ที่จะเจาะรวมทั้งตรวจดูส่วนน้าของทารก
ในครรภ์ แล้วใช้นิ้วรูดถุงน้้าคร่้าออกจากปากมดลูกและส่วนล่างของตัวมดลูกโดยรอบ จากนั้นหงายนิ้วชี้และนิ้วกลาง
ขึ้นค้างไว้ที่ถุงน้้าคร่้า
6. การเจาะถุงน้้าคร่้าในกรณีที่ศีรษะทารกยังไม่เข้าสู่อุ้งเชิงกรานควรกระท้าโดยผู้ช้านาญ โดยให้ผู้ช่วยดันยอด
มดลูกเพื่อให้ศีรษะทารกลงมาชิดกับขอบของอุ้งเชิงกราน (pelvic brim) หรือผู้ช่วยกดส่วนของทารกตรงเหนือหัวหน่า
วให้อยู่กับที่ซึ่งจะช่วยให้ถุงน้้าคร่้าตึงขึ้นและป้องกันสายสะดือย้อยได้ด้วย
7. ใช้มือข้างที่ไม่ถนั ดจั บ ด้ามของเครื่องมือที่จะใช้เจาะ ระวังอย่าจับปลายของเครื่องมือ จากนั้นค่อยๆ
สอดเครื่องมือไประหว่างนิ้วชี้และนิ้วกลางซึ่งอยู่ในช่องคลอดจนถึงถุงน้้าคร่้าที่จะเจาะ
8. ก่อนเจาะถุงน้้าคร่้าต้องแน่ใจว่าไม่มีการหดรัดตัวของมดลูก จากนั้นจึงเจาะถุงน้้าคร่้าให้ทะลุแล้วค่อยๆ
เอาเครื่องมือออก ขณะเดียวกันใช้นิ้วชี้และนิ้วกลางพยายามค่อยๆ ถ่างขยายรูที่เจาะเพื่อให้น้าคร่้าออกมาอย่างช้าๆ
เมื่ อ ถอยเครื่ อ งมื อ ที่ เ จาะออกมาจากช่ อ งคลอดแล้ ว ให้ ว างเครื่ อ งมื อ ที่ เ จาะแล้ ว ไปกดยอดมดลู ก แทนผู้ ช่ ว ย
โดยสลับหน้าที่กดมดลูกกันอย่างช้าๆ คือผู้ช่วยค่อยๆ ผ่อนแรงกดยอดมดลูกขณะที่ผู้เจาะค่อยๆเพิ่มแรงกดยอดมดลูก
เพื่อลดปัญหาสายสะดือย้อย
9. สังเกตสีปริมาณของน้้าคร่้า สภาพของปากมดลูก ระดับของส่วนน้าทารก และตรวจดูอีกครั้งว่ามีสายสะดือ
ย้อยหรือไม่ก่อนถอยมือออกมา
10. เมื่อปริมาณน้้าคร่้าไหลช้าและน้อยลงค่อยๆถอยมือออกจากช่องคลอด ระวังอย่ารีบร้อนมากจนท้าให้
น้้าคร่้าจ้านวนมากไหลตามมาอย่างรวดเร็วเพราะอาจท้าให้สายสะดือย้อยได้ จากนั้นใช้มือดังกล่าวที่พึ่งถอนออกจาก
ช่องคลอดมาถอยหม้อนอนออกจากก้นผู้ป่วยอย่างช้าๆ จนหม้อนอนหลุดออกจากขอบก้นผู้ป่วย แล้วจึงค่อยๆถอนมือ
ที่ไม่ถนัดออกจากยอดมดลูกอย่างช้าๆ
11. ภายหลั ง การเจาะถุ ง น้้ า คร่้ า เสร็ จ ต้ อ งฟั ง อั ต ราการเต้ น ของหั ว ใจทารกในครรภ์ ทั น ที แ ละอี ก ครั้ ง
ที่ 15 นาทีต่อมา ท้าการบันทึกข้อมูลทั้งหมดที่ได้จากการตรวจภายในและอัตราการเต้นของ หัวใจทารกลงในบันทึก
ความก้าวหน้าของการคลอด
 6

การให้การดูแลในระยะ active phase of labor

1. การให้สารน้้าในกลุ่มหญิงตั้งครรภ์ปกติที่ไม่มีความเสี่ยง ไม่มีความจ้าเป็นต้องให้ทุกรายโดยเฉพาะในช่วง
early labor1
: พิจารณาให้ในรายที่คิดว่า
1) เป็นช่องทางในการให้ยาแก้ปวดหรือให้ยาหลังคลอด เช่น oxytocin เพื่อป้องกันหรือลดปัญหามดลูก
ไม่แข็งตัว
2) ให้ในกลุ่มที่คิดว่าการคลอดยาวนาน โดยกลุ่มนี้ควรให้สารน้้าที่มี glucose, sodium ในอัตรา 60-120
mL/hr เพื่อป้องกัน dehydration และ acidosis
: WHO 2014 ไม่แนะน้าให้สารน้้าเพื่อหวังจะช่วยให้ระยะการคลอดสั้นลง เนื่องจากกลัวว่าอาจจะเกิด
ปัญหา volume overload ขึ้นจากหากเวลาต่อมาผู้ป่วยมีความจ้าเป็นที่จะให้ oxytocin เพื่อ augmentation
การคลอด
: ชนิดของสารน้้าที่ให้ อาจต้องค้านึงถึงเผื่อการ resuscitate ทารกในครรภ์หรือการใช้ oxytocin เพื่อการ
induction หรือ augmentation โดยสารน้้าที่เหมาะส้าหรับกรณีดังกล่าวคือ
- Lactate Ringer Solution หรือ NSS
2. การให้ยาแก้ปวด (sedation)
- สามารถให้ได้ในกรณีที่คาดว่าทารกจะไม่คลอดภายในอีก 1-2 ชม.
- ใช้ pethidine (meperidine)
: กรณีไม่มีประวัติ asthma (ยาอาจกระตุ้นให้ เกิด bronchospasm ได้)
: ขนาดยา50 -75 mg IM หรือ 25-50 mg IV ซ้้าได้ทุก 3-4 ชม.
- Fentanyl
: กรณีมีประวัติ asthma
: 50 - 100 microgram IV ให้ ซ้้าได้ทุก 2-3 ชม.
- หากทารกคลอดภายใน 2-3 ชม. หลังให้ยาแก้ปวดกลุ่ม meperidine จะกดการหายใจของทารกได้
1) ให้แจ้งกุมารแพทย์
2) เตรียม naloxone (narcotic antagonist) ขนาด 0.1 mg/kg ของน้้าหนักทารกให้ฉีด naloxone
เข้ากล้ามขาทารก หากทารกมีลักษณะที่แสดงว่าการหายใจโดนกด(ยาออกฤทธิ์ภายใน 2 นาที) หากยังคงไม่ตอบสนอง
ให้ซ้าได้ใน 3-5 นาที
3. การ augmentation of labor โดยใช้ oxytocin เพื่อเพิ่มการหดรัดตัวของมดลูก
- 5% D/N/2 หรือ Lactate Ringer Solution หรือ NSS 1000 ml + oxytocin 10 U (IV) drip start 4
mU/ min (สารน้้า1 ml = มี oxytocin 10 mU)
: oxytocin มีโครงสร้างของ amino acid คล้ายกับ arginine vasopressin จึงอาจท้าให้เกิด water
intoxication โดย oxytocin 20 mU/min จะเริ่มมีปัญหาปัสสาวะออกน้อย
: ปรับเพิ่มขึ้นทีละ 4 mU/ minติดตามcontraction ทุก 15-30 นาทีจน interval 2-3 นาที และ
duration 40–60 วินาที
: Rate ของ IV ขึ้นกับ set IV fluid ว่าปล่อยน้้าออกมา กี่หยด จึงจะได้ 1 mL
: ปัจจุบันรพ.ตรัง ใช้ set IV ที่เป็น microdrop คือ 60 drops ให้สารน้้า 1 mL (10 mU) ดังนั้นหาก
ต้องการ 4 mU ต้องให้สารน้้าส่วนผสมดังกล่าว 24 drops การสั่งสารน้้า 4 mU/ min จะเท่ากับสั่ง 24 ml/ h
: ใช้เครื่อง inusion pump มาช่วยเพื่อง่ายในการปรับสารน้้าและความปลอดภัยของผู้ป่วย
 7

สรุปตัวอย่างการสั่ง
- Lactate Ringer Solution 1000 mL + oxytocin 10 U (IV) drip start 4 mU/min (24 microdrops)
- ปรับทุก 15-30 min หาก contraction หลังให้ยายังไม่ได้เป้าหมายคือ: interval 2-3 min, duration 40-60 sec
- ปรับยาเพิ่มทีละ 4 mU / min (24 microdrops) - max 20 mU/ min (120 mL/hr)

ข้อควรระวัง
1. เมื่อให้สารน้้าที่ผสม oxytocin ในปริมาณมากขึ้น หากมีการให้สารน้้าอีกขวด ต้องลดปริมาณสารน้้าที่ให้
เพิ่มอีกขวดลง (เพราะอาจมีภาวะน้้าเกิน) ให้ได้โดยรวมเป็นปริมาณ maintenance 100–120 ml/hr
2. หากมี uterine hyperstimulation ให้หยุดการให้ oxytocin และอีก 15-30 นาทีต่อมาให้เริ่มในขนาด
ครึ่งหนึ่งของปริมาณที่มีปัญหา
*Uterine hyperstimulation ได้แก่
: Tetanic contraction หรือ hypertonus คือ contraction นานกว่า 2 นาที
: Tachysystole คือใน 10 นาที มี contraction ตั้งแต่ 6 ครั้งเป็นต้นไป

ตารางแสดง Various Low-and High-Dose Oxytocin Regimens Used for Labor induction
Regimen Starting Dose Incremental Increase (mU/min) Interval
(mU/min) (min)
Low-Dose 0.5 - 1.5 1 15 - 40
2 4, 8, 12, 16, 20, 25, 30 15
High-Dose 4 4 15
4.5 4.5 15 - 30
a
6 6 20 - 40b
a
With hyperstimulation and after oxytocin infusion is discontinued, it is restarted at ½ the previous dose and
increased at 3 mU/min incremental doses.
b
Hyperstimulation is more common with shorter intervals.
Data from Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom Sl, Sponge CY, Dashe JS, Hoffman BL, et al. Williams
Obstetrics. 24th ed. New York: McGraw-Hill; 2014.

การดูแลในระยะ 2nd และ 3rd stage of labor

1. ในระยะ 2nd stage ในครรภ์ความเสี่ยงต่้า บันทึก FHR ทุก 15 นาที ในครรภ์ความเสี่ยงสูงบันทึกทุก 5 นาที
จนทารกคลอด
2. ป้องกัน PPH ได้โดยให้ oxytocin 10 U (IM) หลังคลอดไหล่หน้า (I-A)7
3. หลังรกคลอดเพิ่มการหดรัดตัวของมดลูกโดย
- เพิ่ม rate หรือความเข้มข้น oxytocin
- บางที่ให้ oxytocin (IV) 5-10 U (IV) push ช้าๆ นานกว่า 1-2 นาทีในการป้องกันการตกเลือด (II-B)7
(แนะน้าให้ในรายหลังคลอดรก วัด BP ≥ 140/90 mmHg เพราะอาจช่วยให้ความดันโลหิตลดลงได้)
4. ตรวจรกทุกครั้งหลังคลอด บันทึกขนาดลักษณะที่ผิดปกติที่ตรวจพบความยาวของสายสะดือ
 8

คาแนะนา ACOG 2014 (reaffirmed 2016) เพื่อลด rate of C/S (cesarean section)
มีดังนี้8
1. Prolonged latent phase ไม่ควรถือเป็น indication ส้าหรับ C/S (cesarean section) (1B)
2. Slow แต่ progress labor (protraction) ใน 1st stage of labor ไม่ควรถือเป็น indication ส้าหรับ C/S
(1B)
3. Active phase of labor ให้เริ่มที่ 6 cm (จากเดิมโดยทั่วไปเริ่มที่ 3-4 cm) (1B)
4. การวินิจฉัย active phase arrest of 1st stage of labor คือ (1B)
1) Cx เปิด ≥ 6 cm ร่วมกับ ruptured membranes และ
2) Cx ยังเปิดเท่าเดิม เมื่อ
1)) Adequate uterine activity อย่างน้อย 4 hr หรือ
2)) หาก inadequate uterine activity ต้องได้รับ oxytocin อย่างน้อย 6 hr แล้ว
5. การวินิจฉัย arrest of labor in 2nd stage (1B)
- ถ้าไม่มีลักษณะผิดปกติอื่นของทั้งลูกและแม่ ให้เพิ่มเวลานานขึ้นจากเดิม 1 hr
: Nulliparous ≥ 3 h (เดิม 2 h)
: Multiparous ≥ 2 h (เดิม 1 h)
: และนานกว่านั้นถ้าใช้ epidural anesthesia หรือ มี fetal malposition เป็นต้น

Reference
1. Cunningham FG, Levono KJ, Bloom ST, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, et.al. Williams
Obstetrics 24rd ed. New York: McGraw-Hill Companies; 2014.
2. American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia. Practice guidelines for
obstetric anesthesia. Anesthesiology 2007; 106:843-863.
3. ACOG Committee Opinion No. 441: Oral intake during labor. Obstet Gynecol. 2009; 114:714.
4. National Institute for Health and Care Excellence. Intrapartum care: care of healthy women and
their babies during childbirth. (Clinical Guideline 109.) London: NICE; 2014.
5. World Health Organization. WHO recommendations for augmentation of labour. Geneva: World
Health Organization; 2014.
6. Funai EF, Norwitz ER. Management of normal labor and delivery. [Internet]. 2017 [Updated 2017
Apr, cited 2016 Apr 18]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/ management-of-
normal-labor-and-delivery#H4142678769.
7. Clinical Practice Obstetrics Committee. Active Management of the Third Stage of Labour:
Prevention and Treatment of Postpartum Hemorrhage. JOCG.2002; 35:980-993.
8. American College of Obstetricians and Gynecologists; Society for Maternal-Fetal Medicine.
Obstetric care consensus no. 1: safe prevention of the primary cesarean delivery. Obstet Gynecol
2014; 123:693-711. (Reaffirmed 2016)
 9

Postpartum order for vaginal delivery

Order for one day Order for Continuation

D/M/Y, Time D/M/Y, Time
Post partum order for vaginal delivery - Regular diet
- Observe vaginal bleeding - Record V/S as usual
- Observe uterine contraction - Perineal care
- Observe voiding Medication
- Cleaned intermittent catheterization if the - Paracetamol (500 mg)
patient cannot void in 8 hrs 1-2 tabs oral prn q 4-6 hrs
- Ferrous fumarate (200 mg)
ลงชื่อ.................................. 1 tab per oral tid pc

ลงชื่อ..................................
 10

Antepartum Hemorrhage
Initial management
- NPO
- Isotonic crystalloid (RLS or normal saline)
: RLS 1000 ml IV 120 mL/hr (ปรับ rate ตาม hemodynamic ของผู้ป่วย)
- On O2 canular 3 LPM (if massive bleeding and marked anemia)
- Retained Foley catheter
- Record V/S, urine output, (+/- O2 sat) q 1 hr
: Keep BP > 90/60 mmHg
PR< 120/min
Urine output > 0.5 mL/kg/hr
+/- O2 sat > 95%
- Continuous fetal monitoring
- ABG if RR > 24/min and marked anemia
- G/M PRC 4 unit, FFP 1000 cc
- Lab for CBC, UA, BUN, Cr, LFT, PT, PTT (พิจารณาตามอาการของผู้ป่วย)
- Ultrasonography to exclude placenta previa

Placental
DDx Placenta previa Vasa previa Ruptured uterus
abruption
Symptom and - Painless - Painful -Palpated or - Nonreactive NST
sign - Hypertonic direct seen - Hemoperitoneum
- External or tubular fetal - Pain or tender
concealed vessel in the - Loss of station
bleeding membranes
Management - Massive bleeding or term => - Amniotomy or - C/S - C/S
C/S C/S (if massive - Hysterectomy or
- Preterm (GA<34 weeks) + no bleeding, repair
active bleeding => Close hypotension)
observed, inhibit labor
andinduced lung maturity
 11

Postpartum Hemorrhage
Definition: blood loss ≥ 500 ml after completion of the third stage of labor
(early postpartum hemorrhage = within 24 hr after delivery)
DDx: Term of 4T: Tone, Tissue, Trauma, Thrombin
1. Tone: uterine atony, distended bladder
2. Tissue: retained placenta and clots
3. Trauma: vaginal, cervical, or uterine injury
4. Thrombin: coagulopathy (pre-existing or acquired)

Initial management: เหมือน Antepartum hemorrhage

Add
- พิจารณาให้เลือดในกรณีที่เลือดออกมากจนซีด
- กรณีเร่งด่วนที่ไม่สามารถเตรียมเลือดได้ครบขั้นตอน ให้ PRC type O D-negative (universal donor)
 12

Specific Management1,2,3,4
- Call for help!
- Vigorous Fundal massage, Empty Bladder, Keep Warm
- Administer O2 to maintain Sat >95%, Fluid balance (Isotonic)
- 20 U of oxytocin in 1000 mL of NSS or LRS (IV) 10 ml/min : ~300 ml in 10 min (200 mU/min)1(*)
for a few minute
(SE: N/V, hypotension, cardiac arrhythmia)

Reduce to 1 – 2 mL/min (60-120 ml/h) เมื่อเลือดออกลดลง

- 0.2 mg of methylergonovine (Methergin) IM or IV (slowly) q 2 h (**)
(ห้ามใช้ในกรณีที่ BP ≥140/90 mmHg) (SE: Hypertension)
Continued bleeding
Explore uterine cavity : Retained pieces of placenta
removed manually, if possible, or with ring forceps
large blunt curette (banjo curette) : if manual removal is unsuccessful
and
Inspect the cervix and vagina : Repair lacerations
Continued bleeding

500 mcg sulprostone (Nalador) IM or IV drip in 1 hr

(SE: Diarrhea, N/V, hypotension, fever, bradycardia, flushing)
or
250 mcg (0.25 mg) of prostaglandin F2α-carboprost tromethamine (Hemabate)
IM q 15-90 min (Max: 8 doses/24 hr)
(SE: Diarrhea, N/V, HT, fever, tachycardia, flushing)
Continued bleeding

800-1000 mcg of misoprostol (Cytotec) rectally

(SE: Diarrhea, N/V, hypotension, fever, bradycardia, flushing)
Continued bleeding

- Packing (4-inch gauze; can soak with 5,000 units of thrombin in 5 mL of sterile saline)
intrauterine balloon tamponade
Bimanual uterine compression
Continued bleeding

Surgical management
Uterine artery ligation
Uterine compression suture (B-lynch)
Internal iliac artery ligation
Angiographic embolization
Hysterectomy

Abbreviation : SE = side effect, N/V = Nausea or vomitting

 13

(*) อาจปรับขนาดยาเป็น 10 - 40 U of oxytocin in 500 - 1000 mL saline or RSL infused at a rate sufficient to control
atony2
(**) WHO 2009 : ให้ซ้า IM ได้ใน 15 min ต่อมา
Reference
1. Obstetrical hemorrhage. In: Cunningham FG, Levono KJ, Bloom ST, Spong CY, Dashe JS, Hoffman
BL and et.al. Williams Obstetrics 24rd ed. New York: McGraw-Hill Companies; 2014. P.780-828.
2. Dahlke JD, Mendoz-Figueroa H, Maggio L, et al. Prevention and management of postpartum
hemorrhage: a comparison of 4 national guidelines. Am J Obstet Gynecol 2015; 213.e1.
3. World Health Organization. WHO guidelines for the management of postpartum haemorrhage
and retained placenta. Geneva: World Health Organization; 2009.
4. World Health Organization. WHO Recommendations for the Prevention and Treatment of
Postpartum Haemorrhage. Geneva: World Health Organization; 2012.
5. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin: Clinical
Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Number 76, October 2006: postpartum
hemorrhage. Obstet Gynecol 2006; 108:1039-47.
 14

ยาที่ใช้บ่อยสาหรับแก้ไขภาวะตกเลือดหลังคลอดจากมดลูกไม่หดรัดตัว
ยา วิธีใช้ และขนาดยา
1st – line treatment:
- Oxytocin (Syntocinon®) - Initial treatment:
: ACOG 2012 ให้ oxytocin 10–40 U ผสมในสารน้้า 1 L โดยให้ 500
1
mL/hr แล้วปรับตามการแข็งตัวของมดลูก และ
: FIGO 2012 ให้ oxytocin 10 U (IM) หรือ 5 U (IV) ร่วมด้วย2
- Continuous treatment:
: ให้ oxytocin ทางหลอดเลือดด้าอย่างต่อเนื่อง (20 U ในสารน้้า 1 L) โดยให้
60-120 mL/hr จนกระทั่งเลือดหยุด
2nd – line treatment:
: หากไม่มี oxytocin หรือ ภาวะตกเลือดหลังคลอด ไม่ตอบสนองต่อ oxytocin
- Ergometrine (Methergin®, Ergotyl®) - WHO 2009 ให้ ergometrine ขนาด 0.2 mg (IM) หรือ(IV) ช้าๆ หากจ้าเป็น
อาจให้ 0.2 mg (IM) หรือ(IV) ช้าๆ ทุก2-4 ชั่วโมง3
: WHO 2009 แนะน้าสามารถให้ซ้าทาง IM ได้ใน 15 นาทีถัดมาหลัง dose แรก3
: รวมไม่เกิน 1 g/24 hr2
3rd – line treatment:
: ในกรณีทไี่ ม่มี oxytocin และ ergometrine หรือมี เลือดออกแม้จะยังคงให้ oxytocin และ ergometrine
- Misoprostol (Cytotec®) - ให้ยา misoprostol ขนาด 800 -1,000 ug อมใต้ลิ้น หรือเหน็บทางทวารหนัก
: FIGO 20123, RCOG 20164 แนะน้า 800 ug อมใต้ลิ้น
: ACOG 2006,20125 แนะน้าขนาด 800-1000 ug เหน็บทาง ทวารหนัก4
Initial treatment5
- Sulprostone 500 ug (0.5 mg) ผสมในสารน้้า 500 ml (IV) 100-500 ug/hr
- Sulprostone (Nalador®) Continuous treatment5
- Sulprostone (IV) 100 ug/hr จนเลือดหยุด ไม่เกิน 1.5 mg /24 hr

Reference
1. The American Congress of Obstetricians and Gynecologists District II. Optimizing Protocols in
Obstetrics: Management of Obstetric hemorrhage. Series II. October 2012.
2. Lalonde A; International Federation of Gynecology and Obstetrics. FIGO guildelines Prevention
and treatment of postpartum hemorrhage in low-resource settings. Int J Gynaecol Obstet
2012 ;117(2):108-18. doi: 10.1016/j.ijgo.2012.03.001.
3. World Health Organization. WHO guidelines for the management of postpartum haemorrhage
and retained placenta. Geneva: World Health Organization; 2009.
4. The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Prevention and management of
postpartum haemorrhage. Green-top guideline 52. London: RCOG, 2016.
5. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin: Clinical
Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Number 76, October 2006: postpartum
hemorrhage. Obstet Gynecol 2006; 108:1039-47.
6. MIMS Online. [Internet]: MIMS Thailand; April 2017 [cited 2017 Apr 25]. Available from:
http://www.mims.com/thailand/drug/info/nalador.
 15

การดูแลสตรีตั้งครรภ์ (Prenatal Care)

แนวทางการปฏิบัติที่ต้องทาในการดูแลสตรีตั้งครรภ์
1. สิ่งที่ต้องท้าก่อนการดูแล
- แพทย์หรือบุคลากรทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้อง ต้องแจ้งให้สตรีตั้งครรภ์ทราบถึงวัตถุประสงค์และข้อจ้ากัด
ของการดูแล
2. สิ่งที่ต้องท้าในการบันทึกข้อมูลพื้นฐาน
- มีการระบุข้อมูลพื้นฐานของสตรีตั้งครรภ์ที่รับการดูแลอย่างชัดเจน ในการบันทึกหรือเอกสารรายงานผล
การดูแลดังต่อไปนี้
: ชื่อ – สกุล, อายุ, วันที่รับการดูแล
- มีการลงชื่อแพทย์ผู้ท้าการดูแล
3. สิ่งที่ต้องท้าในการดูแลสตรีตั้งครรภ์ในการฝากครรภ์ครั้งแรก
- ซักประวัติ และข้ อมูล ที่ ส้ าคั ญต่อการตั้ง ครรภ์ (ดู ตัว อย่ างในภาคผนวก-สมุดบั นทึกสุ ขภาพแม่ และเด็ ก
ของกรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข)
- คัดกรองสตรี ตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ ยงสู งเพื่อวางแผนการดูแลในขณะตั้งครรภ์ (ดูตัว อย่างในภาค ผนวก-
สมุดบันทึกสุขภาพแม่และเด็กของกรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข)
- ชั่งน้้าหนัก วัดส่วนสูง วัดความดันโลหิต ชีพจร ดูแลร่างกายทั่วไป ดูแลเต้านมและความสูงของยอดมดลูก
- แนะน้าให้ตรวจหมู่เลือด ABO และหมู่เลือด Rh
- ส่งตรวจคัดกรองโรคโลหิตจางธาลัสซีเมีย ตับอักเสบบี เอดส์ และซิฟิลิส
- ส่งตรวจปัสสาวะ (urine analysis)
- ส่ ง ตรวจหาอายุ ค รรภ์ ด้ ว ยเครื่ อ งตรวจคลื่ น เสี ย งความถี่ สู ง กรณี ข นาดมดลู ก ไม่ ต รงตามอายุ ค รรภ์
หรือจ้าวันแรกของประจ้าเดือนครั้งสุดท้าย (last menstrual period, LMP) ไม่ได้
4. สิ่งที่ต้องท้าในการดูแลสตรีตั้งครรภ์ในไตรมาสแรก
- ประเมินผลการตรวจทั้งหมดที่ท้าในการฝากครรภ์ครั้งแรกเพื่อวางแผนการดูแลในขณะตั้งครรภ์
- ชั่งน้้าหนัก วัดความดันโลหิต ความสูงของยอดมดลูก
- ให้หัวข้อและตอบข้อซักถามเกี่ยวกับการดูแลในระหว่างตั้งครรภ์
5. สิ่งที่ต้องท้าในการดูแลสตรีตั้งครรภ์ในไตรมาสที่ 2
- ชั่งน้้าหนัก วัดความดันโลหิต
- วัดระยะจากกระดูกหัวหน่าวถึงยอดมดลูกและฟังเสียงหัวใจทารก
- ตรวจหาโปรตีนและน้้าตาลในปัสสาวะ
- ฉีดวัคซีนป้องกันบาดทะยัก ถ้ายังไม่เคยฉีด
- ให้ ธาตุเหล็ กเสริม 30 มิลลิกรัมต่อวัน (ferrous fumarate 200 มิลลิ กรัมต่อวัน หรือ เทียบเท่า)
หากเป็นครรภ์แฝดต้องการ 60-100 มิลลิกรัมต่อวัน และให้เพิ่มเป็น 100-120 มิลลิกรัมต่อวัน กรณีสตรีนั้นมีภาวะ
โลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก ฮีโมโกลบินน้อยกว่า 11 กรัมต่อเดซิลิตร)
- ให้ข้อมูลและตอบข้อซักถามเกี่ยวกับการดูแลในระหว่างตั้งครรภ์
6. สิ่งที่ต้องท้าในการดูแลสตรีตั้งครรภ์ในไตรมาสที่ 3
- ชั่งน้้าหนัก วัดความดันโลหิต
- วัดระยะจากกระดูกหัวหน่าวถึงยอดมดลูกและฟังเสียงหัวใจทารก
- ตรวจหาโปรตีนและน้้าตาลในปัสสาวะ
- ส่งตรวจคัดกรองโรคโลหิตจาก เอดส์ และซิฟิลิส ซ้้า
 16

- ให้ธาตุเหล็กเสริม 30 มิลลิกรัมต่อวัน (ferrous fumarate 200 มิลลิกรัมต่อวันหรือเทียบเท่า) หากเป็น

ครรภ์แฝดต้องการ 60-100 มิลลิกรัมต่อวัน และให้เพิ่มเป็น 100-120 มิลลิกรัมต่อวัน กรณีสตรีนั้นมีภาวะโลหิตจาง
จากการขาดธาตุเหล็ก (ฮีโมโกลบินน้อยกว่า 11 กรัมต่อเดซิลิตร)
- ตรวจส่วนน้า (presentation) ของทารกในครรภ์เมื่ออายุครรภ์ 34 สัปดาห์ขึ้นไป
- สอนให้สตรีตั้งครรภ์นับลูกดิ้น เมื่ออายุครรภ์ 32 สัปดาห์ขึ้นไป
- สตรีตั้งครรภ์ที่ยังไม่เจ็บครรภ์คลอดเมื่ออายุครรภ์ 40 สัปดาห์ ให้ค้าแนะน้าการนับลูกดิ้น และการชักน้า
ให้เจ็บครรภ์คลอด (induction of labor)
- ให้ ข้อมูล และตอบข้อซักถามเกี่ย วกับการดูแลในระหว่างตั้งครรภ์ และแนะน้าการดูแลติดตามสุ ขภาพ
มารดาและทารกในครรภ์

แนวทางการปฏิบัติที่ควรทาในการดูแลสตรีตั้งครรภ์
- ควรส่งให้สูติแพทย์ดูแลสตรีตั้งครรภ์เมื่อมีปัญหา หรือภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้น
- การนัดหมายสตรีตั้งครรภ์ให้มาฝากครรภ์ในสตรีตั้งครรภ์ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ควรนัดดูแลอย่างน้อย 4 ครั้ง
- สตรีตั้งครรภ์ทุกคนควรได้เข้าฟังการอบรม สอนบรรยาย หรือสาธิตกิจกรรมต่างๆที่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์
1. สิ่งที่ควรท้าก่อนการดูแล
- แพทย์หรือบุคลากรทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้องควรแจ้งให้บุคคลอื่นที่ไม่ใช่สตรีตั้งครรภ์ผู้รับการดูแล เช่น สามี
และญาติ ที่สอบถาม ทราบถึงวัตถุประสงค์ของการดูแล
2. สิ่งที่ควรท้าในการดูแลสตรีตั้งครรภ์ในไตรมาสแรก
- ตรวจคัดกรองภาวะดาวน์ซินโดรมของทารกในครรภ์
- ตรวจภูมิคุ้มกันหัดเยอรมันของสตรีตั้งครรภ์
- ตรวจคัดกรองโรคเบาหวานในสตรีตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูง
- ให้ธาตุเหล็กเสริมในกรณีที่สตรีตั้งครรภ์มีภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก (ฮีโมโกลบินน้อยกว่า 11 กรัม
ต่อเดซิลิตร)
3. สิ่งที่ควรท้าในการดูแลสตรีตั้งครรภ์ในไตรมาสที่ 2 และ 3
- ตรวจคัดกรองโรคเบาหวานในช่วงอายุครรภ์ 24-28 สัปดาห์ ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงหรือมี โอกาสจะเป็น
เบาหวานขณะตั้งครรภ์
- กรณีที่ทารกมีส่วนน้าเป็นก้นเมื่ออายุครรภ์ 36 สัปดาห์ขึ้นไป ควรให้ค้าแนะน้าเกี่ยวกับการหมุน เปลี่ยน ส่วนน้า
ทารกในครรภ์ผ่านทางหน้าท้อง (external cephalic version) ในกรณีที่มีความพร้อมของ สถานที่และ
บุคคลากร
- สตรีตั้งครรภ์ควรได้รับการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อหาความผิดปกติของทารกในครรภ์
- สตรี ตั้ ง ครรภ์ ที่ ยั ง ไม่ ค ลอดเมื่ อ อายุ ค รรภ์ 40 สั ป ดาห์ ควรส่ ง ตรวจด้ ว ยเครื่ อ งตรวจคลื่ น เสี ย งความถี่ สู ง
เพื่อประเมินปริมาณน้้าคร่้า และตรวจสุขภาพทารก ในครรภ์

คัดลอกจาก: แนวทางการปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทยเรื่อง การดูแลสตรีตั้งครรภ์ (Prenatal

Care)
 17

แนวทางการป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก
หากพบว่าหญิงตั้งครรภ์ติดเชื้อ HIV ควรพิจารณาตรวจคัดกรองเพิ่มเติมต่อไปนี้1
1. CD4 count ทันทีและติดตามทุก 6 เดือน
: ถ้า CD4 < 200 cells/mm3 ให้ TMP-SMX (trimethoprim/sulfamethaxazole) 2 เม็ด ทุก 24 ชม.2
2. Viral load (VL) ที่อายุครรภ์ 36 สัปดาห์ และกินยาต้านไวรัสมาแล้วอย่างน้อย 4 สัปดาห์ขึ้นไป
3. ในช่วงระหว่างฝากครรภ์ ควรตรวจภายในและคัดกรอง STD อื่นๆ ไม่ว่าจะมีอาการหรือไม่ก็ตาม เช่น GC,
chlamydia, trichomonad infection เนื่องจากหญิงตั้งครรภ์มีความเสี่ยงต่อ STD โดยไม่มีอาการสูงกว่า
หญิงตั้งครรภ์ทั่วไปและอาจถ่ายทอดไปยังทารกในครรภ์ได้
4. ในผู้ที่เป็นกลุ่มเสี่ยง เช่น ผู้ใช้ยาด้วยวิธีฉีด ควรคัดกรองการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี (anti-HCV)
5. คัดกรองประวัติสัมผัสวัณโรค อาการและอาการแสดงของวัณโรค
6. ตรวจพิเศษอื่นๆ เพื่อสืบสวนโรคติดเชื้อฉวยโอกาสตามอาการ
การให้ยาต้านไวรัสจุดประสงค์เพื่อลดการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก โดยจะได้รับยาต้านไวรัสที่มีฤทธิ์สูง
(Highly Active Antiretroviral Therapy: HAART) ทันที โดยเร็วที่สุด ไม่ค้านึงถึงอายุครรภ์และ CD4

Recommendations
1. กรณีหญิงตั้งครรภ์มาฝากครรภ์ ไม่เคยได้รับยาต้านไวรัส (HAART) มาก่อน1,2
1.1 ระยะตั้งครรภ์2
- ใช้ยาสูตรหลัก คือ TDF+3TC+EFV
: ขนาดยา TDF 300 mg วันละครั้ง
3TC 300 mg วันละครั้ง
EFV 600 mg วันละครั้ง
- ใช้สูตรทางเลือก คือ LPV/r-based HAART ได้แก่ TDF + 3TC + LPV/r หรือ AZT + 3TC + LPV/r
เมื่อข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้ คือ
1) สงสัยว่าหญิงตั้งครรภ์จะดื้อยา NNRTI เช่น
1.1 มีประวัติสามีของหญิงตั้งครรภ์รับการรักษาด้วยยาต้านไวรัสและสงสัยการดื้อยา
1.2 หญิงตั้งครรภ์เคยรับยาสูตร AZT+ single dose (SD) NVP มาก่อน
2) หญิงตั้งครรภ์มีระดับ CD4 > 500 cells/mm3 และต้องการหยุดยาหลังคลอดเนื่องจากจะได้ไม่ต้องให้
tail regimen หรือกังวลเรื่องการดื้อยากลุ่ม NNRTI ภายหลัง
: ขนาดยา TDF (300 mg/tab.) 1 เม็ดวันละครั้ง หรือ AZT (300 mg/tab.) 1 เม็ดวันละครั้ง
ร่วมกับ
3TC 150 mg วันละครั้ง
LPV/r (200/50) 2 เม็ด ทุก 12 ชม.

1.2 ระยะคลอด
- ให้เพิ่มยา AZT เมื่อเริ่มเจ็บท้องคลอด
: 300 mg กินทุก 3 ชั่วโมง จนกระทั่งคลอด หรือ AZT 600 mg กินครั้งเดียว
: งด AZT ระหว่างคลอด ถ้า VL < 50 copies/mL
 18

1.3 หลังคลอด
1) ให้ กิน ยาต่อเนื่ องในทุ กรายที่ส มัครใจ โดยเฉพาะกลุ่ ม ต่อไปนี้ ซึ่งมีข้อบ่งชี้ อย่า งยิ่ง ที่จะต้องให้ ยาต่ อ
หลังคลอด ได้แก่
1)) CD4 count ก่อนเริ่มยา < 500 cells/mm3
2)) ในรายที่มีคู่ผลเลือดลบ หรือไม่ทราบผลเลือดของสามีและยังคงมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ป้องกัน
3)) มีการติดเชื้อร่วม เช่น วัณโรค ตับอักเสบบี หรือตับอักเสบซี ร่วมด้วย
2) หากไม่สมัครใจที่จะกินยาต่อหลังคลอด และไม่มีข้อบ่งชี้ข้างต้น
1)) หากได้ยา LPV/r-based HAART ก่อนคลอด พิจารณาหยุดยาทุกชนิดพร้อมกัน
2)) หากได้ยา TDF+3TC+EFV ก่อนคลอด ให้หยุด EFV ก่อน โดยให้ TDF+3TC ต่ออีก 7-10 วัน
3)) นัดมาติดตามระดับ CD4 ต่อหลังคลอดทุก 6 เดือน
3) ให้ส่งต่ออายุรศาสตร์เพื่อรักษาต่อเนื่องและเปลี่ยนสูตรยาตามแนวทางการดูแลรักษาผู้ใหญ่1
1.4 Newborn
- งดนมมารดา + เริ่มยา
- AZT (syr) 4 mg/kg ทุก 12 ชม. นาน 4 สัปดาห์ (เริ่มภายใน 1 ชม. หลังคลอดดีที่สุด)
- หากเด็กคลอดจากแม่ที่มีความเสี่ยงสูงต่อการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกเด็กควรได้รับยา 3 ตัว

2. กรณีหญิงตั้งครรภ์มาฝากครรภ์ เคยได้รับการรักษาด้วยยาต้านไวรัส (HAART) มาก่อน2

2.1 ระยะตั้งครรภ์
- ใช้สูตรที่ท้าให้ระดับ VL < 50 copies/mL
: กรณีที่ใช้ EFV และอยู่ในช่วงไตรมาสแรก สามารถใช้ยาสูตรเดิมต่อได้
2.2 ระยะคลอด
- ให้เพิ่มยา AZT เมื่อเริ่มเจ็บท้องคลอด
: 300 mg กินทุก 3 ชั่วโมง จนกระทั่งคลอด หรือ AZT 600 mg กินครั้งเดียว
: งด AZT ระหว่างคลอด ถ้า VL < 50 copies/mL
2.3 หลังคลอด
- ให้ยาสูตรเดิมก่อนเปลี่ยนหรือปรับสูตรยาตามแนวทางการดูแลรักษาผู้ใหญ่
2.4 Newborn
- งดนมมารดา + เริ่มยา
- AZT (syr) 4 mg/kg ทุก 12 ชม. นาน 4 สัปดาห์ (เริ่มภายใน 1 ชม. หลังคลอดดีที่สุด)
- หากเด็กคลอดจากแม่ที่มีความเสี่ยงสูงต่อการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกเด็กควรได้รับยา 3 ตัว

3. กรณีหญิงตั้งครรภ์ ไม่ได้ฝากครรภ์ คาดว่าจะคลอดภายใน 2 ชั่วโมง2

3.1 ระยะคลอด
- AZT 300 mg กินทุก 3 ชั่วโมง จนกระทั่งคลอด หรือ AZT 600 mg กินครั้งเดียว
3.2 หลังคลอด พิจารณาให้การรักษาตามแนวทางการรักษาผู้ใหญ่
3.3 Newborn
- งดนมมารดา + เริ่มยา
- AZT (syr) 4 mg/kg ทุก 12 ชม. + 3TC (syr) 2 mg/kg ทุก 12 ชม.+ NVP (syr) 4 mg/kg ทุก 24 ชม.
นาน 6 สัปดาห์
 19

4. กรณีหญิงตั้งครรภ์ ไม่ได้ฝากครรภ์ คาดว่าไม่น่าจะคลอดภายใน 2 ชั่วโมง2

4.1 ระยะคลอด
- AZT 300 mg กินทุก 3 ชั่วโมง จนกระทั่งคลอด หรือ AZT 600 mg กินครั้งเดียว
- เพิ่มยา NVP 1 เม็ดช่วงเจ็บครรภ์คลอด (SD NVP)
4.2 หลังคลอด
- ผู้ป่วยที่สมัครใจกินยาต่อหลังคลอดได้อย่างต่อเนื่องสม่้าเสมอ ให้ยา TDF+3TC+EFV ต่อตามแนวทาง
การดูแลรักษาผู้ใหญ่
- หาก CD4 > 500 cell/mm3 และไม่ได้เป็นกรณีที่ควรให้ยาต่อหลังคลอดเสมอ* โดยผู้ป่วยไม่สมัครใจ
กินยาได้ต่อเนื่องสม่้าเสมอหลังคลอด แนะน้าให้ AZT+3TC+LPV/r อย่างน้อย 4 สัปดาห์ (tail regimen)
และหยุดยาทั้ง 3 ตัวพร้อมกัน
- กรณีที่ควรให้ยาต่อหลังคลอดเสมอ
1)) CD4 count ก่อนเริ่มยา < 500 cells/mm3
2)) ในรายที่มีคู่ผลเลือดลบ หรือไม่ทราบผลเลือดของสามีและยังคงมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ป้องกัน
3)) มีการติดเชื้อร่วม เช่น วัณโรค ตับอักเสบบี หรือตับอักเสบซี ร่วมด้วย

Other recommendations
1. ห้ามใช้ methergine หากใช้ยา protease inhibitor (LPV/r) หรือ EFV อยู่ ให้ใช้ oxytocin แทน เนื่องจาก
- Protease inhibitor เป็น potent CYP3A4 enzyme inhibitors เมื่อใช้ร่วมกับยาในกลุ่ม ergotamines
จะท้าให้เกิด severe vasoconstriction
- EFV อาจเป็นได้ทั้ง CYP3A4 enzyme inhibitors หรือ inducer ซึ่งอาจท้าให้ระดับของยา methergine
สูงหรือต่้าลงจนไม่มีประสิทธิภาพในการรักษา หากจ้าเป็นต้องใช้ให้ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ
2. ผู้ป่วยที่จะผ่าตัดคลอด
- ให้ AZT 600 mg ครั้งเดียว (และ NVP 200 mg ครั้งเดียวในกรณีครรภ์เสี่ยงสูง) อย่างน้อย 4 ชั่วโมง
ก่อนเริ่มผ่าตัด
- ให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อแทรกซ้อน (prophylactic antibiotic) ทุกรายด้วย ampicillin หรือ
cefazolin

Recommended laboratory monitoring1

1. Initial lab.
- CBC, serum creatinine (Cr), AST, urine sugar: ตรวจก่อนเริ่มยาทุกราย
- CD4: ตรวจทันทีเมื่อทราบว่าติดเชื้อ
- 50 gm GCT
: ตรวจก่อนเริ่มให้ LPV/r ในรายที่มีความเสี่ยงสูงที่จะเกิด GDM หากผลผิดปกติให้ท้า OGTT ต่อ
2. Follow-up
- CBC: หลังเริ่มยา AZT ไป 4-8 wks
- CD4 count: 6 เดือนหลังเริ่มยา
- serum Cr: ตรวจซ้า้ หลังได้รับ TDF 3 และ 6 เดือน
- Viral load: ที่ GA 36 สัปดาห์ และกินยาอย่างน้อย 4 สัปดาห์ขึ้นไป
: โดยทั่วไปหากหญิงตั้งครรภ์กินยา HAART อย่างสม่้าเสมอนานเกิน 8-12 สัปดาห์ ส่วนใหญ่จะมีระดับ
VL <1,000 copies/mL
 20

: การตรวจ VL ที่อายุครรภ์ 36 สัปดาห์จะมีประโยชน์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกลุ่มที่กินยาไม่สม่้าเสมอ

หรือทานยาน้อยกว่า 4 สัปดาห์ หรือสงสัยว่าอาจมีการดื้อยา
: ถ้าระดับ VL >1,000 copies/ml ควรพิจารณาผ่าตัดคลอดก่อนเจ็บครรภ์ และ
: ถ้าระดับ VL > 50 copies/ml ควรให้ยา 3 ตัว คือ AZT/3TC/NVP แก่ทารกนาน 6 สัปดาห์สามารถ
ป้องกันเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกได้ดีที่สุด
- LFT (AST, ALT) : ตรวจซ้า้ หากมีอาการสงสัยตับอักเสบ
: หากผลสูงกว่า 2.5 เท่าของ upper limit และได้รับ NVP อยู่ ควรเปลี่ยนเป็น EFV หรือ LPV/r
- Urine sugar: ทุกครั้งที่มาตรวจครรภ์
: หากตรวจพบ urine sugar เป็นบวกและ ก้าลังใช้ยา LPV/r ควรเปลี่ยนเป็น EFV เพราะ LPV/r จะท้า
ให้เกิดปัญหา hyperglycemia ในระยะแรกของการกินยา
- 50 gm GCT
: ในรายที่ได้ยา LPV/r ให้ตรวจซ้้าที่อายุครรภ์ 24-28 สัปดาห์ หรือหลังเริ่ม LPV/r อย่างน้อย
4 สัปดาห์ขึ้นไป
: เพราะยาตัวนี้ท้าให้เกิดปัญหา hyperglycemia ได้บ่อยในระยะแรกที่เริ่มใช้

FDA pregnancy category1

Nucleoside and nucleoside analog reverse transcriptase inhibitors (NRTIs) ได้แก่
- Zidovudine (AZT) category C
- Lamivudine (3TC) category C
- Tenofovir (TDF) category B
Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTIs)
- Nevirapine (NVP) category B
- Efavirenz (EFV) category D
Protease inhibitors
- Lopinavir / ritonavir (LPV/r, Kaletra) category C

Reference
1. สุเมธ องค์วรรณดี, ชีวนันท์ เลิศพิริยสุวัฒน์, รังสิมา โล่ห์เลขา, เอกจิตรา สุขกุล. แนวทางการตรวจรักษาและ
ป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557. พิมพ์ครั้งที่ 1. กรุงเทพฯ : โรงพิมพ์ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่ง
ประเทศไทย จ้ากัด; 2557.
2. สุเมธ องค์วรรณดี, ชีวนันท์ เลิศพิริยสุวัฒน์. แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี
2557 (ฉบับพกพา). พิมพ์ครั้งที่ 2. กรุงเทพฯ : โรงพิมพ์ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย จ้ากัด; 2557.
 21

Guidelines for Preterm Labor with Intact Membranes

and
Preterm Premature Rupture of Membranes

Preterm Labor with Intact Membranes

คาจากัดความของการคลอดก่อนกาหนด (preterm birth)

หมายถึงการคลอดทารกที่มอี ายุครรภ์อยู่ในช่วง 20 0/7 – 36 6/7 สัปดาห์1 ปัญหาที่จะเกิดมักเกิดในทารกที่
คลอดก่อนอายุครรภ์ 34 สัปดาห์ เนื่องจากกลุ่มนี้มีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้นสูง ที่ส้าคัญคือ respiratory distress
syndrome

การวินิจฉัย preterm labor

ค่อนข้างยาก โดย ACOG 2016 หมายถึง การที่มีการแข็งตัวของมดลูกอย่างสม่้าเสมอในช่วงอายุครรภ์
20 0/7 – 36 6/7 สัปดาห์ ร่วมกับข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้1
1. มีการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูก (อาจเป็นการเปิดหรือการบางตัวของปากมดลูก) หรือ
2. ปากมดลูกเปิดอย่างน้อย 2 cm.
กลุ่มที่วินิจฉัยว่ามี preterm labor ที่ยัง intact membranes จะมีประมาณ 8 %เท่านั้นที่จะคลอดภายใน
2
7 วัน
ถ้ามีการเจ็ บครรภ์และเข้าสู่ระยะ active phase แล้ วจะไม่สามารถยับยั้งการเปิดของปากมดลูกได้
ให้การด้าเนินการคลอดเป็นไปตามปกติ การให้ corticosteroid มีประโยชน์ในอายุครรภ์ 24 – 34 สัปดาห์

หาสาเหตุของการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกาหนด
ส่งตรวจดังนี้
1. CBC เพื่อประเมิน infection
2. UA เพื่อประเมินภาวะทางเดินปัสสาวะอักเสบ speculum exam ประเมิน vaginal and cervical
discharge โดยท้า wet smear และ gram stain
3. US: ประเมิน gestational age (GA), estimated fetal weight, presentation, fetal anomaly,
placental location และ amniotic fluid (AF)
4. Vaginal-rectal swab specimen for GBS culture (ขึ้นกับ staff ผู้ดูแล)

ถ้าตรวจพบความผิดปกติให้รักษาตามมาตรฐานการดูแลทั่วไป

พิจารณาให้ Tocolytics
ถึ ง แม้ ว่ า จะมี ก ารศึ ก ษาพบว่ า ภาวะเจ็ บ ครรภ์ ค ลอดก่ อ นก้ า หนด ส่ ว นหนึ่ ง อาจจะหายไปเองถึ ง 30%3
แต่ส่วนหนึ่งก็ตามมาด้วยการคลอดก่อนก้าหนด ซึ่งทารกที่คลอดก่อน 34 สัปดาห์ หากมีการให้ antenatal steroids
ครบขนานยา จะช่วยลดปัญหาที่ตามมาจากทารกที่คลอดก่อนก้าหนด อันได้แก่ respiratory distress syndrome,
intracranial hemorrhage, necrotizing enterocolitis, และ death ลงได้1 โดยจะมีความคุ้มค่าคือมีข้อดีมากกว่า
ข้อเสีย หากให้ในอายุครรภ์ที่ viable คือช่วง 24-34 สัปดาห์ ซึ่งการให้ tocolytics จะเข้ามามีความส้าคัญ
ในการลดปัญหา โดยทั่วไปจะได้ผลชัดเจนในช่วง 48 ชั่วโมงแรกที่ให้4
 22

ข้อห้ามในการให้ tocolytic drugs1

1. Intrauterine fetal demise
2. Lethal fetal anomaly
3. Nonreassuring fetal status
4. Severe preeclampsia or eclampsia
5. Maternal bleeding with hemodynamic instability
6. Chorioamnionitis
7. Preterm premature rupture of membranes*
- หากยังไม่มี maternal infection อาจพิจารณาให้ tocolytic drugs ได้เพื่อจุดประสงค์ในการ
ส่งต่อหรือให้ steroid หรือทั้งสองอย่าง
8. Maternal contraindications to tocolysis (agent specific)

Tocolytic drugs
มียาหลายตัว ได้แก่ beta-adrenergic receptor agonists, calcium channel blockers, nonsteroidal
antiinflammatory drugs (NSAIDs), oxytocin antagonists และ magnesium sulfate1
First-line tocolytic drugs ตาม ACOG 2016 ได้แก่1
1) Beta-adrenergic receptor agonists
2) Calcium channel blockers
3) NSAIDs
ส้าหรับ magnesium sulfate ยังไม่มีการศึกษาที่แสดงให้เห็นชัดเจนว่าสามารถยืดระยะเวลาการตั้งครรภ์
ได้ดีแต่มีประโยชน์ในแง่ fetal neuroprotection ซึ่งหากยาชนิดนี้ถูกเลือกใช้ส้าหรับ preterm labor ในอายุครรภ์ที่
น้อยกว่า 32 สัปดาห์แล้ว หากยังไม่สามารถยับยั้งภาวะ preterm labor ได้ อาจจะมีการเสริมยาชนิดอื่นแต่ต้องใช้
อย่างระมัดระวัง โดยเฉพาะยาที่มีโอกาสเกิด serious maternal complications อย่างเช่น beta-adrenergic
receptor agonists หรือ calcium-channel blockers1
1. Terbutaline (Bricanyl)
- เป็นยากลุ่ม beta-adrenergic receptor agonist
- FDA ของอเมริกาประกาศเตือนอันตรายในการใช้ยาตัวนี้รักษา preterm labor (Feb 2011) เนื่องจากกลัว
ปัญหา serious maternal heart problem and death5 ACOG 2016 แนะน้าให้ใช้ยาชนิดนี้ได้ กรณีหากใช้เป็น
tocolytic drug ช่วงสั้นๆในโรงพยาบาล โดยมีการเฝ้าระวังและไม่ควรใช้เกินกว่า 48-72 ชั่วโมง1 หรือกรณีแก้ไขภาวะ
uterine tachysystole1
- Preparation
: Amp: 0.5 mg/mL (10 Amp in RLS 500 ml = 10 µg/ml)
: โดยทั่วไปใช้ microdrops ในการให้ยา โดยปรับ 60 µdrops =1 ml (60 µdrops = 10 µg)
- Dose
: 2.5 - 10 µg/min up to an effective maximum dose of no more than 30 µg/min6
: วิธีการให้ เช่น7
1. ผสม terbutaline 5 mg ใน RLS 500 ml (10 µg/ml)
1.1 เริ่มที่ 5 µg/min (30 µdrops/min) (0.5 ml/min หรือ 30 ml/hr)
1.2 ปรับยาครั้งละ 5 µg/min (30 ml/hr) ทุก 10 นาที
 23

1.3 เมื่อให้ถึง 15 µg/min (90 ml/hr) แล้วยังคงมี contraction ให้ปรับความเข้มข้นของยาเป็นเท่าตัว

(ผสม terbutaline 10 mg ใน RLS 500 mL; 20 µg/ml) เพื่อลดความเสี่ยงการเกิด pulmonary edema
2. หลังผสมยา terbutaline 5 mg ใน RLS 500 ml
2.1 เริ่มที่ 20 µg/min (60 ml/hr)
2.2 ปรับยาครั้งละ 5 µg/min (15 ml/hr) ทุก 10 นาที จนกระทั่ง
- Contraction หายไป หรือ
- เกิดอาการแสดงข้างเคียงคือ pulse > 120 bpm หรือ
- ขนาดยาเต็มที่ 30 µg/min (90 ml/hr)
3. คงระดับยาทาง IV ในขนาดที่สามารถยับยั้ง contraction ได้เป็นเวลา 12 ชั่วโมง
4. เปลี่ยนยาเป็น subcutaneous หรือ oral โดยต้องให้ยาเหล่านี้ก่อนที่จะหยุดยาทาง IV ได้แก่
4.1 Subcutaneous terbutaline โดยให้ยาขนาด 0.25 mg 15 นาที ก่อนหยุดยาทาง IV จากนั้นให้ยา
ขนาดเดิมทุก 3-4 ชั่วโมง (pulse ควรอยู่ในช่วง 100-120 bpm)
4.2 Oral terbutaline เริ่มต้นด้วย 5 mg 30 นาที ก่อนหยุดยาทาง IV หรือ subcutaneous
- ให้ขนาดเดิมต่ออีก 24 ชั่วโมง จากนั้นปรับยาเป็น 2.5-5 mg ทุก 3-6 ชั่วโมงขึ้นกับการตอบสนองของ
ผู้ป่วย (pulse ควรอยู่ในช่วง ≤120 bpm)
2. Nifedipine
- เป็นยากลุ่ม calcium channel blocker
- Contraindication ในการใช้ยา1
1. Hypotension
2. Preload-dependent cardiac lesions, เช่น aortic insufficiency
จะต้องระวังปัญหา hypotension
- Route: oral
- Dose
: ขนาดสูงสุด 160 mg/day8,9
: หากให้ยา >60 mg/day มีโอกาสเกิด side effect ได้แก่ headache และ hypotension มากถึง 3-4 เท่าเมื่อ
เทียบกับยาขนาดน้อยกว่า10
: มีหลาย regimens ส่วนใหญ่ loading ด้วย sublingual หรือ oral ชนิด short-acting แล้วตามด้วย oral short-
acting ใน 60-90 นาทีแรก จากนั้น maintenance ด้วย short-acting โดยให้ยา อย่างน้อย 48 ชั่วโมง เพื่อรอให้
steroids ครบขนานยา เช่น
1. Initial dose 30 mg oral
- ตามด้วย nifedipine 20 mg ทุก 8 ชั่วโมง11
2. Initial dose 10 mg sublingual
- ถ้ายังมี contraction ให้ซ้า 10 mg ทุก 20 นาที (maximum dose = 40 mg ในชั่วโมงแรก)
ตามด้วย nifedipine 20 mg ทุก 4 ชั่วโมง11
3. Initial dose 10 mg sublingual
- ถ้ายังมี contraction ให้ซ้า 10 mg ทุก 15 นาที (maximum dose = 40 mg ในชั่วโมงแรก)
ตามด้วย slow-release nifedipine 60–160 mg/day12
4. Initial dose 10 mg oral
- ให้ซ้า 10 mg ทุก 20 นาที (maximum dose = 30 mg ในชั่วโมงแรก) ตามด้วย 10 mg ทุก 6 ชั่วโมง
หรือให้ sustained-release nifedipine 30-60 mg/วัน13
 24

5. Initial dose 20 mg oral

- หากผ่านไป 30 นาทียังมี contraction ให้ซ้าอีก 20 mg และตามด้วย 20 mg ทุก 3-8 ชั่วโมงเป็นเวลา
48-72 ชั่วโมง หากเกิน 72 ชั่วโมง ยังต้องการให้ยา ให้ maintenance ด้วย long-acting nifedipine 30-60 mg
ต่อวัน9
6. Initial dose 10 mg oral
- ตามด้วย 10 mg ทุก 15 นาทีอีก 3 ครั้ง จากนั้นให้ slow-release 20-40 mg ทุก 8 ชั่วโมง14
7. Initial dose of 20 mg (slow-release)
- ตามด้วย 10-20 mg (slow-release) 3-4 ครั้ง/day15
- โดยรวม maximum dose ในชั่วโมงแรกคือ 40-60 mg ส่วน maintanance dose เริ่มไม่เร็วกว่า
3 ชั่วโมง หลัง loading dose
- FDA ไม่แนะน้าให้ใช้ sublingual ในการดูแลผู้ป่วย hypertensive crisis เพราะไม่ปลอดภัยจาก
ความดันที่ลดต่้าอย่างรวดเร็ว16 ส้าหรับปัจจุบันการให้ sublingual จึงเป็นวิธีที่ไม่เหมาะ
- Nifedipine ชนิด immediately release จะมี time to peak of drug เร็วกว่า sustained-release
(SR) nifedipine8 จึงน่าจะเป็นเหตุผลที่จะมาใช้ในการ inhibit มากกว่า ส่วน SR มาใช้แทน immediately release
ในช่วง maintenance ได้
- รพ.ตรังมีชนิด long-acting (หรือ sustained-release) ด้วย การหักยาจะท้าให้ได้ปริมาณยา
ที่ไม่ถูกต้องและสูญเสียคุณสมบัติ sustained-release ไป
- RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists) 2016 comment ไว้ว่า WHO
ยังไม่แนะน้าให้ใช้ nifedepine ในการดูแล preterm labor,ยังไม่มีขนาดยาที่เหมาะสมรวมทั้งยังไม่มีข้อมูลสนับสนุน
ว่า sustained-release nifedipine จะสามารถใช้ดูแลผู้ป่วยที่มาด้วย preterm labor ได้และการให้อาจจะเกิด
ปัญหากับผู้ป่วยได้17
- Side effects เช่น
1. Hypotension
2. Tachycardia, palpitation
3. Flushing
4. Headache, dizziness
5. Nausea
- Monitoring8
: ตรวจความดันโลหิตและชีพจร ก่อนและ 15 นาทีหลัง loading ยา และเมื่อ loading ยาเรียบร้อยแล้วให้ตรวจ
ทุก 15 นาที นาน 1 ชั่วโมง จากนั้นตรวจก่อนให้และหลังให้ยา 30 นาที และเมื่อคงที่ ให้ตรวจทุก 4-12 ชั่วโมง
3. MgSO4
- Dose
: Loading dose 4-6 g (นาน 15-30 minutes)18
: Maintenance infusion
- ขนาด 2 - 4 g / hour3 (บางต้าราให้ถึง 5 g/hr)18
- โดยเริ่มด้วย continuous infusion ขนาด 2 g/hr และหากยังมี contraction อาจจะเพิ่มเป็น 4-5 g/hr
กรณีที่ยังไม่มี significant clinical side effects หรือ oliguria18
- การผสม MgSO4ขนาด maintenance จะต้องระวังว่าเมื่อให้สารน้้าทั้งหมดไม่ควรมากเกินไปเพราะเสี่ยงกับ
pulmonary edema เช่น หากต้องการ dose 2 g/hr และยังคิดว่าอาจจะต้องเพิ่มให้ถึง 4 g/hr ควร order ดังนี้
 25

: ผสม MgSO4 40 g ใน 0.9% NSS ให้ได้เป็นสารน้้า 1000 ml

: Starts at 50 ml/hr and adjust drug q 30 min by 10 ml/hr increments until the contraction
disappear (max. 100 ml/hr)
- ประโยชน์อื่นๆ
: ใช้เป็น fetal neuroprotection
- ACOG 2016 แนะน้าให้ MgSO4 ใน preterm labor ที่อายุครรภ์ <32 สัปดาห์ (early preterm)
เพราะสามารถลดโอกาสเกิดปัญหา cerebral palsy19 ในทารกที่คลอดก่อนก้าหนดกลุ่มนี้ได้ (level A: The
following recommendations and conclusions are based on good and consistent scientific
evidence)1
- ยังไม่มี regimen ที่เหมาะสม ขึ้นกับแต่ละโรงพยาบาล1
- ข้อเสีย
: FDA ปรับ MgSO4 จาก category A มาเป็น D20 เนื่องจากมีการศึกษาพบว่า หากมีการใช้ยาดังกล่าว
นานเกิน 5-7 วัน อาจท้าให้เกิด fetal and neonatal bone demineralization and fractures ได้แต่อย่างไรก็ตาม
ACOG and the Society for Maternal-Fetal Medicine 2016 ยังคงยอมรับให้มีการใช้ยาชนิดนี้ได้ในช่วงสั้น กรณี
ที่มีข้อบ่งชี้ที่เหมาะสม20 เช่น ใช้เป็น tocolysis เพื่อรอให้ steroids ครบ ขนานยา เป็นต้น
- Side effects13
Common ได้แก่ Serious ได้แก่
1. Flushing 1. Pulmonary edema
2. Sense of warmth 2. Neuromuscular blockage
3. Headache 3. Osteopenia
4. Nystagmus
5. Nausea

Antibiotics1
ในกรณี preterm labor and intact membranes ไม่ควรใช้ antibiotics เพื่อที่จะ prolong gestation
หรือหวังผลเรื่อง neonatal outcomes

Repeat course of antenatal corticosteroids1

สามารถพิจารณาให้ steroids ซ้้าได้อีก 1 ชุด หากผู้ป่วยได้ครบไปแล้วอย่างน้อย 7 วัน โดยที่ผู้ป่วยยังมีอายุ
ครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์และยังคงมีความเสี่ยงที่จะคลอดทารกก่อนก้าหนด (จัดเป็น level B: limited and
inconsistent scientific evidence)
 26

Table 1. Common Tocolytic Agents1

Agent or Class Maternal Side Effects Fetal or Newborn Adverse Contraindications
Effects
Calcium channel blockers Dizziness, flushing, and No known adverse effects Hypotension and preload-
hypotension; suppression dependent cardiac lesions,
of heart rate, contractility, such as aortic insufficiency
and left ventricular systolic
pressure insufficiency when
used with magnesium
sulfate; and elevation of
hepatic transaminases
Beta-adrenergic receptor Tachycardia, hypotension, Fetal tachycardia Tachycardia-sensitive maternal
agonists tremor, palpitations, cardiac disease and poorly
shortness of breath, chest controlled diabetes mellitus
discomfort, pulmonary
edema, hypokalemia, and
hyperglycemia
Nonsteroidal anti- Nausea, esophageal reflux, In utero constriction of Platelet dysfunction or
inflammatory drugs gastritis, and emesis; ductus arteriosus*, bleeding disorder, hepatic
platelet dysfunction is oligohydramnios*, dysfunction, gastrointestinal
rarely of clinical necrotizing enterocolitis in ulcerative disease, renal
significance in patients preterm newborns, and dysfunction, and asthma
without underlying patent ductus arteriosus in (in women with hypersensitivity
bleeding disorder newborn† to aspirin)
Magnesium sulfate Causes flushing, Neonatal depression‡ Myasthenia gravis
diaphoresis, nausea, loss of
deep tendon reflexes,
respiratory depression, and
cardiac arrest; suppresses
heart rate, contractility and
left ventricular systolic
pressure when used with
calcium channel blockers;
and produces
neuromuscular blockade
when used with calcium-
channel blockers

*Greatest risk associated with use for longer than 48 hours.

†Data are conflicting regarding this association.
‡The use of magnesium sulfate in doses and duration for fetal neuroprotection alone does not appear to be associated with an
increased risk of neonatal depression when correlated with cord blood magnesium levels (Johnson LH, Mapp DC, Rouse DJ, Spong CY,
Mercer BM, Leveno KJ, et al. Association of cord blood magnesium concentration and neonatal resuscitation. Eunice Kennedy Shriver
National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. J Pediatr 2011;DOI:
10.1016/j.jpeds.2011.09.016.). [PubMed]
Modified from Hearne AE, Nagey DA. Therapeutic agents in preterm labor: tocolytic agents. Clin Obstet Gynecol 2000;43:787–801.
 27

Figure 1: Clinical Practice Guideline for Preterm Labor with Intact Membranes
Preterm labor with intact membranes

Diagnosis (1 and 2 or 3)
1. GA 20 0/6 –36 6/7 weeks
2. Regular uterine contraction plus progressive change in the cervix
3. Cervical dilatation at least 2 cm

Investigations cause of preterm labor CBC, UA

USG: assessment of GA, EFW, r/o congenital anomaly, placenta, AF, myoma uteri, etc.
Speculum examination for wet smear/gram stain of vaginal and cervical discharge
Obtain vagina-rectal swab specimen for GBS culture* and start GBS prophylaxis†

Normal Abnormal

GA 24(23)-33+6
GA <24 (23) weeks GA ≥34 weeks Treatment depends on the conditions
weeks

Go on labor Fetal or multiple congenital anomalies

- Consider about the benefit

No
Counseling/No intervention Cervical dilatation <4 cm ≥4 cm Spontaneous labor

Tocolytics for 48 hours No tocolytics

- Dexamethasone 6 mg IM q 12 hour x 4 doses
- Group B streptococcus prophylaxis when active labour: Ampicillin 2 g IV q 6 hr until delivery; if allergic to
penicillin, prescribe as figure 3
- Fetal monitoring

Patient progressing in true labor?‡21

Yes No
Continue GBS prophylaxis until delivery§ Discontinue GBS prophylaxis

Obtain GBS culture results

Positive Not available before labor onset and patient still preterm Negative

GBS prophylaxis at onset No GBS prophylaxis; II Repeat vaginal-rectal culture if patient

of true labor reaches 35-37 weeks of gestation and has not yet given birth¶
 28

*If patient has undergone vaginal–rectal GBS culture within the preceding 5 weeks, the results of that culture should guide
management. GBS colonized women should receive intrapartum antibiotic prophylaxis. No antibiotics are indicated for
GBS prophylaxis if the result of a vaginal–rectal screen within 5 weeks was negative.
†See Figure 3 for recommended antibiotic regimens.
‡Patient should be regularly assessed for progression to true labor; if the patient is considered not to be in true labor,
discontinue GBS prophylaxis.
§If GBS culture results become available before delivery and are negative, then discontinue GBS prophylaxis.
|| Unless subsequent GBS culture result before delivery is positive
¶ A negative GBS screen result is considered valid for 5 weeks. If a patient with a history of preterm labor is readmitted
with signs and symptoms of preterm labor and had a negative GBS screen result more than 5 weeks prior, she should be
rescreened and managed according to this algorithm at that time.
Data from Verani JR, McGee L, Schrag SJ. Prevention of perinatal group B streptococcal disease-revised guidelines from
CDC, 2010. Division of Bacterial Diseases, National Center for Immunization and Respiratory Diseases, Centers for Disease
Control and Prevention (CDC). MMWR Recomm Rep 2010; 59(RR–10): 1–36.
 29

Preterm Premature Rupture of Membranes

การดูแล
สรุปดัง Table 2

Table 2: Chronologic Management of Premature Rupture of Membranes22

Gestational Age Management
Early Term and Term - Proceed to delivery
(≥37 0/7 weeks) - Group B streptococcal prophylaxis is indicated
Late Preterm - Same as for early term and term
(34 0/7-36 6/7 weeks)
Preterm (24 0/7–33 6/7 weeks)*† - Expectant management
- Antibiotics recommended to prolong latency if there
are no contraindications
- Single-course corticosteroids
- GBS prophylaxis as indicated
‡§
< 24 weeks of gestation - Patient counseling
- Expectant management or induction of labor
- Antibiotics may be considered as early as 20 0/7
weeks
- GBS prophylaxis is not recommended before viability||
- Corticosteroids are not recommended before
viability||
- Tocolysis is not recommended before viability||
- Magnesium sulfate for neuroprotection is not
recommended before viability† ||
Abbreviation: GBS, group B streptococci.
*Unless fetal pulmonary maturity is documented.
† Magnesium sulfate for neuroprotection in accordance with one of the larger studies.
‡The combination of birth weight, gestational age, and sex provide the best estimate of chances of
survival and should be considered in individual cases.
§ Periviable Birth. Obstetric Care Consensus No. 3. American College of Obstetricians and Gynecologists.
Obstet Gynecol 2015; 126: e82–94.
II May be considered for pregnant women as early as 23 0/7 weeks of gestation.

ช่วงเวลาที่เหมาะสมในการยุติการตั้งครรภ์
ข้อบ่งชี้ในการยุติการตั้งครรภ์ที่ชัดเจน (clear indications) คือ nonreassuring fetal status, clinical
chorioamnionitis, และ significant abruptio placentae22 ส่วนช่วงเวลาที่เหมาะสมในการยุติการตั้งครรภ์
ยังมีข้อถกเถียงและไม่ชัดเจนในกลุ่ม PPROM (preterm premature rupture of membranes)22
ACOG 2016 แนะน้าว่ากรณีที่น้าเดินในอายุครรภ์ ≥34 สัปดาห์ ควรพิจารณาให้คลอด (level B)22 และหาก
ตัดสินใจที่จะให้การตั้งครรภ์ด้าเนินต่อไป (expectant management) ควรพิจารณาอย่างระมัดระวัง มีการอธิบายให้
ผู้ป่วยรับทราบและเข้าใจถึงข้อดีและข้อเสีย อย่างไรก็ตามไม่ควรที่จะปล่อยให้เกินอายุครรภ์ 37 0/7 สัปดาห์ 23
 30

Tocolytic drugs
การให้ prophylactic tocolytic drugs ใน preterm PROM ยังมีข้อมูลไม่เพียงพอในการที่จะให้หรือห้ามใช้
แต่โดยสรุปจากการศึกษาพบว่าการใช้ยา prophylactic tocolytic drugs อาจท้าให้ระยะเวลาการ ตั้งครรภ์นานขึ้น
แต่จะเพิ่มความเสี่ยงการเกิด chorioamnionitis โดยที่ประโยชน์ต่อมารดาและทารกมีไม่ชัดเจน22
ไม่แนะน้าให้ therapeutic tocolysis ในกรณีที่ ruptured membranes และมี active labor เพราะไม่ช่วย
เรื่อง prolong latency หรือ neonatal outcomes (level B)22

Antenatal corticosteroids
ข้อมูลการศึกษาที่ผ่านมาสนับสนุนประโยชน์ของการให้ antenatal corticosteroids ในผู้ป่วย preterm
22
PROM คือ สามารถลด neonatal mortality, respiratory distress syndrome, intraventricular
hemorrhage, และ necrotizing enterocolitis24-26 โดยไม่เพิ่มความเสี่ยงที่จะเกิด maternal หรือ neonatal
infection ในแต่ละอายุครรภ์22
ACOG 201622 แนะน้าให้ corticosteroids 1 ชุด ในผู้ป่วย preterm PROM ที่อยู่ในช่วงอายุครรภ์
24 0/7 - 34 0/7 สัปดาห์ และอาจพิจารณาให้ในอายุครรภ์ตั้งแต่ 23 0/7 สัปดาห์ หากมีความเสี่ยงที่จะคลอดทารก
ก่อนก้าหนด
ใน PROM การให้ corticosteroids ซ้้า (rescue course of corticosteroids) ยังมีข้อถกเถียงโดยยังมี
ข้อมูลไม่เพียงพอที่จะให้หรือหลีกเลี่ยง22

Magnesium sulfate for fetal neuroprotection22

พิจารณาให้ ในกรณี PROM ที่อายุครรภ์ < 32 0/7 สัปดาห์ หากคิดว่ามีความเสี่ยงที่จะคลอดทารกก่อน
ก้าหนด เพราะสามารถลดการเกิด cerebral palsy ในทารกที่คลอดออกมาได้ (Level A)
ยังไม่มี regimen ที่เหมาะสม ขึ้นกับแต่ละโรงพยาบาล

Antibiotics
มีจุดประสงค์เพื่อ
1. Prolong pregnancy, reduces maternal and neonatal infections, and reduces gestational
age-dependent morbidity
การให้ broad-spectrum antibiotics จะสามารถช่วยยืดอายุครรภ์, ลด maternal และ neonatal
infections, รวมทั้งลด gestational age-dependent morbidity ได้27-29
มี regimen หลากหลาย แต่ที่เหมาะสมยังไม่มีชัดเจน แต่ละ regimen มีการศึกษาแสดงให้เห็นประโยชน์
22
ของการให้ ได้แก่
1) ตาม The Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human
Development Maternal-Fetal Medicine Units Network trial; 199729 (Mercer protocol) ให้ยานาน 7 วัน
ซึง่ ACOG 201622 แนะน้าให้ regimen นี้ คือให้
1)) ยาทางน้้าเกลือ (intravenous; IV) 48 ชั่วโมงแรก ได้แก่
: Ampicillin (2 g IV ทุก 6 ชั่วโมง) และ erythromycin (250 mg IV ทุก 6 ชั่วโมงตามด้วย
2)) ยารับประทาน ต่ออีก 5 วัน ได้แก่
: Amoxicillin (250 mg ทุก 8 ชั่วโมง) และ erythromycin base (333 mg ทุก 8 ชั่วโมง)
ซึ่งจากการใช้ Mercer protocol พบว่า หลัง 7 วันที่เริ่มให้ยากลุ่มที่ให้ antibiotics จะเหลือผู้ป่วยที่ยัง
ไม่คลอดประมาณ 50 % ขณะที่กลุ่มที่ไม่ได้ให้ยา จะเหลือผู้ป่วยที่ยังไม่คลอดประมาณ 25%29
 31

2) ตาม The ORACLE I trial; 200928

โดย SOGC (The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada) 200930 และ
NICE (The National Institute for Health and Care Excellence) 201531 แนะน้าให้วิธีนี้ คือให้
: Erythromycin 250 mg รับประทาน ทุก 6 ชั่วโมง เป็นเวลา 10 วัน
: โดยไม่แนะน้าให้ใช้ amoxicillin–clavulanic acid เนื่องจากทารกจะมีความเสี่ยงของการเกิด
necrotizing enterocolitis เพิ่มขึ้น27,28
ACOG 201622 แนะให้ใช้ regimen นี้ กรณีมีประวัติแพ้ยากลุ่ม β -lactam antibiotics
มีการศึกษาที่ใช้ antibiotics ให้เป็นช่วงสั้นกว่าเดิม32,33 แต่ ACOG 200734 ให้ข้อสังเกตว่าการศึกษา
เหล่านี้มีขนาดผู้ป่วยน้อยเกินไป ไม่สามารถที่จะแสดงให้เห็นชัดว่าช่วยลดปัญหา infant morbidity
2. GBS prophylaxis
การให้ยาในผู้ป่วย PPROM เพื่อป้องกันการติดเชื้อ GBS (group B streptococci) ในทารกที่มีโอกาส
คลอดก่อนก้าหนด ตาม CDC 2010 (figure 2) ซึง่ ACOG 201521 ได้ทบทวน (reaffirm) ไว้ดังนี้คือ
1) เริ่มต้นด้วยการส่ง vaginal-rectal swab for GBS culture ร่วมกับ
2) เริ่ม antibiotics โดยเพื่อ prolong latency และเพื่อเป็น GBS prophylaxis
*CDC แนะน้าว่า antibiotics ที่ให้ prolong latency ควรมี ampicillin IV ร่วมด้วยซึ่งสามารถป้องกัน
GBS infection ไปพร้อมกันแต่ถ้าให้ antibiotics ที่ไม่มี ampicillin IV ควรให้ GBS prophylaxis ชนิดอื่นร่วมด้วย
3) ดูว่าเข้าสู่ระยะคลอดหรือไม่
3.1) หากเข้าสู่ระยะคลอด ให้ยาต่อจนคลอด ไม่ว่าจะเป็นยาชนิดใดก็ตาม
3.2) หากไม่เข้าสู่ระยะคลอด การให้ยา
- เพื่อยืดระยะการตั้งครรภ์ (prolong latency) ให้ยาต่อจนครบ regimen
- ส่วน GBS prophylaxis ให้ไป 48 ชั่วโมงแล้วหยุดยา จากนั้นมาดูผล GBS culture
1)) ผล negative ให้ท้า GBS culture ซ้้าที่ 35-37 สัปดาห์
2)) ผล positive ให้ยา GBS prophylaxis อีกครั้งเมื่อเข้าสู่ระยะคลอด
3)) ไม่ได้ผลก่อนเข้าสู่ระยะคลอด ให้ยา GBS prophylaxis ไปเลย
สรุปข้อมูลเกี่ยวกับการให้ antibiotics ใน PPROM ตาม ACOG (Jan) 201622 คือ
1) อายุครรภ์ <34 0/7 weeks ให้เพื่อยืดอายุครรภ์โดยให้ยาร่วมกันระหว่าง erythromycin และ
ampicillin หรือ amoxicillin เป็นเวลา 7 วัน (level A) โดยอาจพิจารณาให้ตั้งแต่ 20 สัปดาห์
2) เมื่อเข้าสู่ระยะคลอด (intrapartum) และทารกอยู่ในช่วง viable เริ่มให้ intrapartum GBS
prophylaxis (level A)
 32

วิธีการเก็บ specimens ส่ง culture เชื้อ Group B Streptococci ในช่วงอายุครรภ์ 35-37 สัปดาห์21
1. ใช้ swab ป้ายเก็บตรงต้าแหน่ง lower vagina (vaginal introitus) ก่อนแล้วตามด้วยป้ายเก็บที่ rectum
(สอด swab ให้ผ่าน anal sphincter) โดยใช้ swab อันเดียวกันหรือคนละอันก็ได้ (อาจเก็บโดยเจ้าหน้าที่หรือโดยตัว
ผู้ป่วยเองก็ได้)
2. Swab ที่ได้ให้ใส่ลงใน nonnutritive transport medium
- Transport media ที่เหมาะสมได้แก่ Stuart หรือ Amies media with or without charcoal
โดยการเก็บ media ดังกล่าวสามารถเก็บไว้ในอุณหภูมิห้องได้ถึง 1-4 วัน (หากอุณหภูมิสูงขึ้น โอกาส false-negative
test จะสูงขึ้น)
3. การส่ง culture ต้องก้ากับให้ชัดเจนว่าต้องการ group B streptococci culture
4. กรณีที่ผู้ป่วยมีประวัติเสี่ยงสูงที่จะเกิด anaphylaxis ต่อยากลุ่ม penicillin หรือ cephalosporin
ต้องก้ากับให้ชัดว่าต้องการส่งตรวจ susceptibility testing for clindamycin and erythromycin ด้วย
5. ผู้ป่วยที่จัดเป็น high risk of anaphylaxis ต่อกลุ่มยาpenicillin หรือ cephalosporin คือ ผู้ป่วยที่เคย
ได้รับยากลุ่ม penicillin หรือ cephalosporin แล้วมีอาการต่อไปนี้ได้แก่
- Anaphylaxis
- Angioedema
- Respiratory distress
- Urticaria
 33

Figure 2: Group B Streptococci Intrapartum Prophylaxis for Women with PPROM21

PPROM

Obtain vaginal-rectal swab for GBS culture* and start

antibiotics for latency† or GBS prophylaxis‡

Patient entering labor?

Yes No
Continue antibiotics until delivery Continue antibiotics per standard of care
If receiving for latency; or continue§
antibiotics for 48 hours if receiving
GBS prophylaxis

Obtain GBS culture results

Positive Not available before labor onset Negative

No GBS prophylaxis;II Repeat vaginal-rectal

GBS prophylaxis at onset
culture if patient reaches 35-37 weeks of
of true labor
gestation and has not yet given birth¶

*If patient has undergone vaginal–rectal GBS culture within the preceding 5 weeks, the results of that culture should guide
management. GBS colonized women should receive intrapartum antibiotic prophylaxis. No antibiotics are indicated for
GBS prophylaxis if the result of a vaginal–rectal screen within 5 weeks was negative.
† Antibiotics given for latency in the setting of preterm premature rupture of membranes that include ampicillin, 2 g
intravenously once, followed by 1 g intravenously every 6 hours for at least 48 hours are adequate for GBS prophylaxis.
If other regimens are used, GBS prophylaxis should be initiated in addition.
‡ See Figure 3 for recommended antibiotic regimens.
§GBS prophylaxis should be discontinued at 48 hours for women with preterm premature rupture of membranes who are
not in labor. If results from a GBS screen performed on admission become available during the 48-hour period and are
negative, GBS prophylaxis should be discontinued at that time.
||Unless subsequent GBS culture result before delivery is positive
¶ A negative GBS screen result is considered valid for 5 weeks. If a patient with preterm premature rupture of membranes
is entering labor and had a negative GBS screen result more than 5 weeks prior, she should be rescreened and managed
according to this algorithm at that time.
Abbreviation: GBS, group B streptococci.
Data from Verani JR, McGee L, Schrag SJ. Prevention of perinatal group B streptococcal disease-revised guidelines from
CDC, 2010. Division of Bacterial Diseases, National Center for Immunization and Respiratory Diseases, Centers for Disease
Control and Prevention (CDC). MMWR Recomm Rep 2010; 59(RR–10): 1–36.
 34

Figure 3: Recommended Regimens for Intrapartum Antibiotic Prophylaxis for Prevention of

Early-onset Group B Streptococcal Disease21`
Patient allergic to penicillin?
No Yes

Penicillin G, 5 million units IV as initial Patient with a history of any of the following
Dose, then 2.5-3 million units* after receiving penicillin or a cephalosporin?†
every 4 hours until delivery Anaphylaxis
or Angioedema
Ampicillin, 2 g IV as initial dose, then Respiratory distress
1 g IV every 4 hours until delivery Urticaria
No Yes

Cefazolin, 2 g IV as initial dose, then Isolate sensitive to clindamycin‡

1 g IV every 8 hours until delivery and erythromycin§
No Yes
Vancomycin, 1 g IV every Clindamycin, 900 mg IV
12 hours until delivery every 8 hours until delivery

*Doses ranging from 2.5 to 3.0 million units are acceptable for the doses administered every 4 hours following the initial
dose. The choice of dose within that range should be guided by which formulations of penicillin G are readily available in
order to reduce the need for pharmacies to specially prepare doses.
†Penicillin-allergic patients with a history of anaphylaxis, angioedema, respiratory distress, or urticaria following
administration of penicillin or a cephalosporin are considered to be at high risk of anaphylaxis and should not receive
penicillin, ampicillin, or cefazolin for group B streptococci (GBS) intrapartum prophylaxis. For penicillin-allergic patients
who do not have a history of those reactions, cefazolin is the preferred agent because pharmacologic data suggest it
achieves effective intra-amniotic concentrations. Vancomycin and clindamycin should be reserved for penicillin allergic
women at high risk of anaphylaxis.
‡If laboratory facilities are adequate, clindamycin and erythromycin susceptibility testing should be performed on prenatal
GBS isolates from penicillin-allergic women at high risk of anaphylaxis. If no susceptibility testing is performed, or the
results are not available at the time of labor, vancomycin is the preferred agent for GBS intrapartum prophylaxis for
penicillin-allergic women at high risk of anaphylaxis.
§Resistance to erythromycin is often but not always associated with clindamycin resistance. If an isolate is resistant to
erythromycin, it may have inducible resistance to clindamycin, even if it appears susceptible to clindamycin. If a GBS
isolate is susceptible to clindamycin, resistant to erythromycin, and D-zone testing for inducible resistance has been
performed and the result is negative (no inducible resistance), then clindamycin can be used for GBS intrapartum
prophylaxis instead of vancomycin.
Abbreviation: IV, intravenously
Broader spectrum agents, including an agent active against group B streptococci, may be necessary for treatment of
chorioamnionitis
Data from Verani JR, McGee L, Schrag SJ. Prevention of perinatal group B streptococcal disease-revised guidelines from
CDC, 2010. Division of Bacterial Diseases, National Center for Immunization and Respiratory Diseases, Centers for Disease
Control and Prevention (CDC). MMWR Recomm Rep 2010; 59(RR–10): 1–36.
 35

Table 3: Indications and Nonindications for Intrapartum Antibiotic Prophylaxis to Prevent Early-
Onset Group B Streptococcal Disease32
Intrapartum GBS Prophylaxis Indicated Intrapartum GBS Prophylaxis not Indicated
1.Previous infant with invasive GBS disease 1.Colonization with GBS during a previous
pregnancy (unless an indication for GBS
prophylaxis is present for current pregnancy)
2.GBS bacteriuria during any trimester of the 2.GBS bacteriuria during previous pregnancy (unless
current pregnancy another indication for GBS prophylaxis is present
for current pregnancy)
3.Positive GBS screening culture during current 3.Cesarean delivery performed before onset of
pregnancy* (unless a cesarean delivery, is labor on a woman with intact amniotic
performed before onset of labor on a woman with membranes, regardless of GBS colonization status
intact amniotic membranes) or gestational age

4.Unknown GBS status at the onset of labor 4.Negative vaginal and rectal GBS screening culture
(culture not done, incomplete, or results result in late gestation* during the current
unknown) and any of the following: pregnancy, regardless of intrapartum risk factors
: Delivery at less than 37 weeks of gestation†
: Amniotic membrane rupture ≥ 18 hours
: Intrapartum temperature ≥100.4°F (≥38.0°C)‡
: Intrapartum NAAT§ positive for GBS
Abbreviations: GBS, group B streptococci; NAAT, nucleic acid amplification test.
*Optimal timing for prenatal GBS screening is at 35–37 weeks of gestation.
†Recommendations for the use of intrapartum antibiotics for prevention of early-onset GBS disease in the setting of
preterm delivery are presented in Fig. 3.

‡If amnionitis is suspected, broad-spectrum antibiotic therapy that includes an agent known to be active against GBS
should replace GBS prophylaxis.
§
NAAT testing for GBS is optional and may not be available in all settings. If intrapartum NAAT result is negative for GBS
but any other intrapartum risk factor (delivery at less than 37 weeks of gestation, amniotic membrane rupture at 18 hours
or more, or temperature greater than or equal to 100.4°F [greater than or equal to 38.0°C]) is present, then intrapartum
antibiotic prophylaxis is indicated.
Data from Verani JR, McGee L, Schrag SJ. Prevention of perinatal group B streptococcal disease––revised guidelines from
CDC, 2010. Division of Bacterial Diseases, National Center for Immunization and Respiratory Diseases, Centers for Disease
Control and Prevention (CDC). MMWR Recomm Rep 2010; 59(RR–10): 1-36.

Comment เกี่ยวกับ PPROM

1. รพ. ตรังไม่มียา erythromycin IV มีเฉพาะ erythromycin estolate (oral) [125 mg/5 mL] ซึ่งเป็นยาที่
ดูดซึมได้ดี แต่ต้องรับ ประทานพร้ อมอาหาร เพราะตอนท้องว่างจะมี เอนไซม์ esterase จะท้าให้ยามีการแตกตัว ที่
กระเพาะอาหารก่อน การรับประทานพร้อมอาหาร กรดที่ออกมาย่อยอาหาร จะท้าลายเอนไซม์ esterase ในกระเพาะ
อาหารด้วย ท้าให้ ester bond ของยาไม่ถูกท้าลาย และค่อยไปแตกตัวเป็น erythromycin base ซึ่งเป็นตัวออกฤทธิ์
ในกระแสเลือด
: การให้ยาเพื่อ prolong latency จึงควรพิจารณาให้ตาม NICE 2015 (The ORACLE I trial)
 36

2. ใน รพ.ตรังโดยทั่วไปไม่ได้ท้า GBS culture (ในความเห็นคือ เพื่อช่วยประหยัดค่าใช้จ่ายจากการส่ง GBS

culture) การให้ยา GBS prophylaxis ตาม Figure 2 จึงเป็นดังนี้
1) ให้ยา 48 ชั่วโมงแรกที่เข้ามาใน รพ. หากไม่มี labor พิจารณาหยุดยา
2) ให้อีกครั้งเมื่อเข้าสู่ระยะคลอด (intrapartum) ในลักษณะ unknown GBS status at the onset of
labor (ข้อ 4 table 3)
: การให้ยา GBS prophylaxis เมื่อเข้า labor จริง บางครั้งการประเมินค่อนข้างยาก แต่คิดว่าเพื่อ
ประหยัดค่าใช้จ่าย อาจให้ยาช่วงเข้า active labor คือปากมดลูกเปิด 3 หรือ 4 cm ร่วมกับมีการบางตัวของปากมดลูก
ชัดเจน เช่น 70 หรือ 80% เป็นต้นไป)
3. PPROM เราสามารถเลือกการดูแลโดยการใช้ antibiotics ในสูตร prolong latency หรือในสูตร GBS
prophylaxis [ตาม ACOG: prevention of early-onset group B streptococcal disease in newborns :
reaffirm เมื่อ 201521 โดยอ้าง CDC 2010 ( Figure 2 )]
: ถ้าเลือกสูตร GBS prophylaxis แนะให้ใช้ ampicillin เพียงตัวเดียว และดูเหมือนให้แค่ 48 ชั่วโมง
ไม่จ้าเป็นต้องมี erythromycin
: ขณะที่หากเลือกสูตร prolong latency [ PPROM: ACOG 2016]22 จะแนะน้าสูตรยา 2 regimens โดย
สูตรแรกเป็น Mercer protocol จะมี Ampicillin IV 48 ชั่วโมงแรก และมี erthromycin ร่วมด้วยสูตรที่ 2 oracle
regimen จะมีแค่ erthromycin oral อย่างเดียว ทั้ง 2 regimens เป็นการให้ยาเกิน 48 ชั่วโมง และทั้ง 2 regimens
เมื่อมี labor ก็ต้องให้ ampicillin IV หากมี labor เกิดขึ้น เพราะต้องมียาเพื่อ GBS prophylaxis ต่อ
4. ขนาดยา maintenance dose ของ ampicillin เอกสารต้นฉบับอาจพิมพ์ผิด คือ ขนาดยา maintenance
dose ของ ampicillin ใน figure 2 และ figure 3 ไม่เท่ากัน เป็น 1 g IV every 6 hours และ 1 g IV every 4
hours ตามล้าดับ (คัดลอกมาถูกต้องจากต้นฉบับ) ขณะเดียวกัน ใน William Obstetrics 23rd และ 24thed35,36 มี
alternative regimen คือ maintenance dose ให้เป็น 2 g IV every 6 hours โดยอ้างจาก CDC 2002 และ 2010
ตามล้าดับ เมื่อไปดูเอกสารจริง ไม่พบข้อความดังกล่าว มีแต่ maintenance dose คือ 1 g IV every 6 hours และ 1
g IV every 4 hours 37
 37

Reference
1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Management of preterm labor. Practice
Bulletin No. 159. Obstet Gynecol 2016; 127:e29–38.
2. Fuchs IB, Henrich W, Osthues K, Dudenhausen JW. Sonographic cervical length in singleton
pregnancies with intact membranes presenting with threatened preterm labor. Ultrasound Obstet
Gynecol 2004; 24:554–7.
3. Lewit EM, Baker LS, Corman H, Shiono PH. The direct cost of low birth weight. Future Child 1995;
5:35–56.
4. Anotayanonth S, Subhedar NV, Neilson JP, Harigopal S. Betamimetics for inhibiting preterm
labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No.: CD004352. DOI:
10.1002/14651858.CD004352.pub2.
5. U.S. Food and Drug Administration. FDA drug safety communication: new warnings against use of
terbutaline to treat preterm labor. Silver Spring (MD): FDA; 2011. Available at:
http://www.fda.gov/drugs/drugsafety/ucm243539.htm. Retrieved March 20, 2012.
6. Ables AZ, Chauhan SP. Preterm labor: Diagnostic and therapeutic options are not all alike. J Fam
Pract 2005; 54: 245-52.
7. Preterm labor. In: Fernando A, editor. Practical guide to high-risk pregnancy and delivery. 2nd ed.
London; Mosby Year Book, 1993:71-99.
8. University of Illinois medical center policy: p 1.60 Chicago, IL. Management of preterm labor.
[Internet]. 2010 [cited 2016 July 4]: 1-17. Available from: http://www.medicine.
uic.edu/UserFiles/Servers/Server_442934/File/OBGYN/Guidelines/Preterm%20LaborGuideline%2012
-2010.pdf
9. Ross MG. Preterm Labor. Medscape. [Internet]. 2016 [cited 2016 July 4]. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/260998-overview#a6
10. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Tocolysis for women in preterm
labour. Green top guideline No 1b. February 2011.
11. King JF, Flenady VJ, Papatsonis DNM, Dekker GA, Carbonne B. Calcium channel blockers for
inhibiting preterm labour (Review). Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1): CD002255.
12. Papatsonis DN, Van Geijn HP, Adèr HJ, Lange FM, Bleker OP, Dekker GA. Nifedipine and ritodrine
in the management of preterm labor: a randomized multicenter trial. Obstet Gynecol. 1997;
90:230–4.
13. Gibbs RS, Karlan, BY, Haney, AF, Nygaard, IE. Danforth's Obstetrics and Gynecology, 10th ed.
Lippincott Williams & Wilkins.2008.
14. Clinical Director Maternal Fetal Med. Nifedipine tocolysis. National Women’s Health Clinical
Guideline / Recommended Best Practice. [Internet]. 2009 [cited 2016 July 4]. Available from:
http://nationalwomenshealth.adhb.govt.nz/Portals/0/Documents/Policies / NifedipineTocolysis_.pdf
15. Imtiaz R, Duckett R. Guidelines for the use of tocolysis in preterm labour. [Internet]. 2013 [cited
2016 July 4]. Available from: http://www.worcsacute.nhs.uk/EasysiteWeb/ getresource.
axd?AssetID=9931
 38

16. Toal CB. Formulation dependent pharmacokinetics--does the dosage form matter for
nifedipine?. J Cardiovasc Pharmacol. 2004 Jul; 44(1): 82-6.
17. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Nifedipine for tocolysis (query bank).
[Internet]. 2016 [cited 2016 July 4]. Available from: https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-
services/guidelines/nifedipine-for-tocolysis-query-bank/.
18. Mercer BM and Merlino AA. Magnesium Sulfate for preterm labor and preterm birth. Obstet
Gynecol 2009; 114:650-68.
19. The American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Obstetric Practice
Society for Maternal-Fetal Medicine. Committee Opinion No. 652 : Magnesium sulfate use in
obstetrics. Obstet Gynecol 2016;127:e52–3.
20. Food and Drug Administration. FDA recommends against prolonged use of magnesium sulfate
to stop pre-term labor due to bone changes in exposed babies. FDA Drug Safety Communication.
Silver Spring (MD): FDA; 2013. Available at: http://www.fda.gov/downloads / Drugs/DrugSafety/
UCM353335.pdf. Retrieved June 12, 2013
21. The American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Obstetric Practice.
ACOG Committee Opinion No. 485: prevention of early-onset group B streptococcal disease in
newborns. Obstet Gynecol. 2011; 117:1019-27.
22. American College of Obstetricians and Gynecologists. Premature rupture of membranes.
Practice Bulletin No. 160. Obstet Gynecol 2016; 127:e39–51.
23. Mercer BM, Crocker LG, Boe NM, Sibai BM. Induction versus expectant management in
premature rupture of the membranes with mature amniotic fluid at 32 to 36 weeks: a randomized
trial. Am J Obstet Gynecol 1993; 169: 775–82.
24. Roberts D, Dalziel SR. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for
women at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.:
CD004454. DOI: 10.1002/14651858. CD004454.pub2. (Meta-analysis)
25. Vidaeff AC, Ramin SM. Antenatal corticosteroids after preterm premature rupture of
membranes. Clin Obstet Gynecol 2011; 54:337–43.
26. Harding JE, Pang J, Knight DB, Liggins GC. Do antenatal corticosteroids help in the setting of
preterm rupture of membranes? Am J Obstet Gynecol 2001; 184:131–9.
27. Kenyon S, Boulvain M, Neilson JP. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2013, Issue 12. Art. No.: CD001058. DOI:
10.1002/14651858.CD001058.pub3.
28. Kenyon SL, Taylor DJ, Tarnow-Mordi W. Broad spectrum antibiotics for preterm, pre labour
rupture of fetal membranes: the ORACLE I randomised trial. ORACLE Collaborative Group
[published erratum appears in Lancet 2001; 358:156]. Lancet 2001; 357:979–88.
29. Mercer BM, Miodovnik M, Thurnau GR, Goldenberg RL, Das AF, Ramsey RD, et al. Antibiotic
therapy for reduction of infant morbidity after preterm premature rupture of the membranes. A
randomized controlled trial. National Institute of Child Health and Human
Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. JAMA 1997; 278:989–95.
 39

30. Yudin MH, Schalkwyk JV, Eyk NV, Boucher M, Castillo E, Cormier B.et al. Antibiotic Therapy in
Preterm Premature Rupture of the Membranes. J Obstet Gynaecol Can 2009; 31(9): 863-7, 868-74.
31. NICE guidelines. Preterm labour and birth. [Internet]. 2015 [cited 2016 July 6]. Available from:
https://www.nice.org.uk/guidance/ng25/chapter/ftn.footnote_1.
32. Lewis DF, Adair CD, Robichaux AG, Jaekle RK, Moore JA, Evans AT, et al. Antibiotic therapy in
preterm premature rupture of membranes: are seven days necessary? A preliminary, randomized
clinical trial. Am J Obstet Gynecol 2003; 188:1413–6; discussion 1416–7.
33. Segel SY, Miles AM, Clothier B, Parry S, Macones GA. Duration of antibiotic therapy after preterm
premature rupture of fetal membranes. Am J Obstet Gynecol 2003; 189:799-802.
34. American College of Obstetricians and Gynecologists. Premature rupture of membranes. ACOG
Practice Bulletin No. 80. Obstet Gynecol 2007; 109:1007-19.
35. The American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Obstetric Practice.
ACOG Committee Opinion No. 485: prevention of early-onset group B streptococcal disease in
newborns. Obstet Gynecol. 2011; 117:1019-27.
36. Cunningham FG, Levono KJ, Bloom ST, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Williams Obstetrics 23rd
ed. New York: McGraw-Hill Companies; 2010.
37. Cunningham FG, Levono KJ, Bloom ST, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL and et.al. Williams
Obstetrics 24th ed. New York: McGraw-Hill Companies; 2014.
38 Verani JR, McGee L, Schrag SJ. Prevention of perinatal group B streptococcal disease--revised
guidelines from CDC, 2010. Division of Bacterial Diseases, National Center for Immunization and
Respiratory Diseases, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). MMWR Recomm Rep 2010;
59(RR-10): 1-36.
 40

แนวทางการดูแลภาวะเบาหวานระหว่างการตั้งครรภ์
เบาหวานในระหว่างการตั้งครรภ์ในอดีตแบ่งตาม White Classification1 ดังนี้
Table 1: White’s classification: Classification Scheme Used from 1986 through 1994 for
Diabetes Complicating Pregnancy
Class Onset Fasting 2-hour Postprandial Therapy
A1 Gestational <105 mg/dL <120 mg/dL Diet
A2 Gestational >105 mg/dL >120 mg/dL Insulin
Class Age of Onset (yr) Duration (yr) Vascular Disease Therapy
B Over 20 <10 None Insulin
C 10 to 19 10 to 19 None Insulin
D Before 10 >20 Benign retinopathy Insulin
F Any Any Nephropathy a Insulin
R Any Any Proliferative retinopathy Insulin
H Any Any Heart Insulin
a
When diagnosed during pregnancy: proteinuria ≥500 mg / 24 h before 20 weeks’ gestation

ตั้งแต่ ปี ค.ศ. 2001 American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)2 ได้ยกเลิก
การแบ่งดังกล่าว ปัจจุบันหลายสถาบันนิยมใช้การแบ่งตาม the American Diabetes Association 20163
ตามตารางที่ 2

Table 2: ADA 2017 - Classification system for diabetes in Pregnancy3

Gestational diabetes: diabetes diagnosed in the 2nd or 3rd trimester of pregnancy that is not clearly
overt diabetes
Type 1 diabetes: Type 2 diabetes:
due to autoimmue β-cell destruction, usually due to a progressive β-cell insulin secretion
leading to absolute insulin deficiency frequently on the background of insulin resistance
Specific types of diabetes due to other causes, e.g.,
- Monogenic diabetes syndromes
: Such as neonatal diabetes and maturity-onset diabetes of the young (MODY)
- Diseases of the exocrine pancreas
: Such as cystic fibrosis
- Drug- or chemical-induced diabetes
: Such as with glucocorticoid use, in the treatment of HIV/AIDS, or after organ transplantation

ADA 20173 ได้แนะน้าว่าให้พยายามแยกกลุ่มที่เป็นเบาหวานมาก่อนท้องให้ได้มากที่สุด เพราะจะเป็น

ประโยชน์กับผู้ป่วยในแง่ เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนต่างๆจากเบาหวาน โดยกลุ่มผู้ป่วยที่มาด้วย classic signs and
symptoms ได้แก่ polydipsia, polyuria และ unexplained weight loss ร่วมกับผลการตรวจเลือดที่ผิดปกติจะไม่
เป็นปัญหากับการวินิจฉัย แต่บางราย อาการไม่ชัดเจน จึงมีการแนะน้าให้ตรวจหาเบาหวานที่อาจจะแอบเป็นมาก่อน
ตั้งครรภ์
 41

ขั้นตอนการประเมินภาวะเบาหวานระหว่างการตั้งครรภ์3
- หญิงตั้งครรภ์ทุกรายที่มาฝากครรภ์ครั้งแรก แยกให้ได้ว่าเป็นเบาหวานมาก่อนการตั้งครรภ์ (preexisting diabetes)
หรือไม่
1. หากมีประวัติชัดเจน
: ไม่ต้องตรวจคัดกรองหาเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (1-hr 50 g glucose challenge test) หรือส่งตรวจยืนยัน
ภาวะเบาหวาน ขณะตั้งครรภ์ (3-hr 100 g OGTT) ให้ดูแลควบคุมน้้าตาลทั้งก่อนกินอาหารและหลังกินอาหารให้
ใกล้เคียงคนปกติ ร่วมกับระวัง ภาวะแทรกซ้อนจากเบาหวานที่มีต่ออวัยวะต่างๆ
2. ไม่มีประวัติเป็นเบาหวานมาก่อนการตั้งครรภ์ (preexisting diabetes) ให้ส่งตรวจเลือดในกลุ่มที่มีปัจจัยเสี่ยง
(risk factor) ที่จะเป็นเบาหวานมาก่อนการตั้งครรภ์ คือ
*กลุ่ม overweight หรือ obesity (มี BMI ≥25 kg/m2 หรือ ≥23 kg/m2 หากเป็นกลุ่ม Asian Americans)
ร่วมกับมีข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้3
1. Physical inactivity
2. First-degree relative with diabetes
3. High-risk race/ethnicity (เช่น African American, Latino, Native American, Asian American,
Pacific Islander)
4. เคยวินิจฉัยเป็น GDM
5. เป็นกลุ่ม Prediabetes ได้แก่ ข้อใดข้อหนึ่งคือ
1) เคยตรวจพบ Hb A1C 5.7-6.4%
2) เคยมี Impaired glucose tolerance (IGT)
: FPG อยู่ในช่วง 100-125 mg/dL)
3) Impaired fasting glucose (IFG)
: 2-hr PG in the 75-g OGTT อยู่ในช่วง 140-199 mg/dL
6. มีภาวะ polycystic ovarian syndrome (PCOS)
7. ภาวะอย่างอื่นที่สัมพันธ์กับภาวะ insulin resistance เช่น
1) Severe obesity
2) Acanthosis nigricans
8. มีความดันโลหิตสูง (≥140/90 mm Hg) หรือก้าลังรักษาโรคความดันโลหิตสูง
9. HDL cholesterol level < 35 mg/dL (0.90 mmol/L)
10. Triglyceride level >250 mg/dL (2.82 mmol/L)
11. มีประวัติเกี่ยวกับโรคหัวใจและหลอดเลือด (cardiovascular disease: CVD)
*** กรณีมีประวัติเคยคลอดทารกหนัก >9 lb (≈4.08 kg) จัดเป็นความเสี่ยงที่ก้ากับใน ADA 20164 แต่ถูก
ตัดออกไปใน ADA 2017

* โดยส่งตรวจเลือดตัวใดตัวหนึ่งดังต่อไปนี้
1. Plasma glucose โดยไม่สนใจช่วงเวลา
- ค่าผิดปกติคือ ≥ 200 mg/dL
2. Fasting plasma glucose (FPG)
- ค่าผิดปกติคือ ≥ 126 mg/dL
- งดอาหารหรือสิ่งที่ให้พลังงานอย่างน้อย 8 ชั่วโมง
 42

3. Hb A1C
- ค่าผิดปกติคือ ≥ 6.5%
(แนะน้าส่งตรวจ 2 ตัวแรก เนื่องจากค่าใช้จ่ายถูกกว่า คือ 60 บาท/sample ขณะที่ Hb A1C =150 บาท / sample)
สิ่งที่ต้องค้านึง: หากไม่มีอาการที่บ่งถึงภาวะ hyperglycemia ที่ชัดเจนแล้วมีผลเลือดที่ผิดปกติ3
1. ให้ตรวจซ้้าด้วยวิธีเดิมอีกครั้งเพื่อลดปัญหาความผิดพลาดของการตรวจ (laboratory error) ให้การ
วินิจฉัยว่าเป็น เบาหวานเมื่อตรวจซ้้าแล้วยังคงให้ผลผิดปกติ
2. หากมีผลเลือดหลายวิธี
2.1 โดยมีผลเลือดที่ตรวจคนละวิธีให้ผลผิดปกติ 2 วิธี ให้การวินิจฉัยว่าเป็นเบาหวาน
2.2 โดยมีผลเลือดผิดปกติเพียง 1 วิธี ให้ตรวจซ้้าวิธีเดิม และให้การวินิจฉัยว่าเป็นเบาหวานเมื่อตรวจซ้้า
แล้วยังคงให้ ผลผิดปกติ
2.3 กรณีผลตรวจที่ไม่แน่ใจ ควรติดตามตรวจซ้้าใหม่อีกครั้ง 3-6 เดือนต่อมา
3. เมื่อประเมินแล้วว่า ไม่มีภาวะเบาหวานก่อนการตั้งครรภ์แอบแฝง
- ให้ตรวจหาภาวะ gestational diabetes mellitus (GDM) ที่อายุครรภ์ 24–28 สัปดาห์
- โดยตรวจแบบ Two-step เป็นการตรวจ 2 ขั้นตอน
ขั้นตอนที่ 1: ใช้ 1-hr 50 g glucose challenge test (nonfasting) คัดกรอง (ไม่ต้อง NPO มาก่อน)
: คือให้เจาะ plasma glucose ที่ 1 ชั่วโมงหลัง load glucose 50 g (ให้นั่งหรือนอนนิ่งๆ)
: ค่าผิดปกติคือ plasma glucose ≥140 mg/dL ถือว่าผิดปกติ ให้ท้าขั้นตอนที่ 2 ต่อ
ขั้นตอนที่ 2: ให้ท้า 3-hr 100 g OGTT ต่อ (ท้าโดยเร็ว) โดย
: เตรียมผู้ป่วยโดยไม่ต้องควบคุมอาหาร (carbohydrate ≥150g/day) ไม่ต้องควบคุมกิจกรรมเป็น
เวลาอย่างน้อย 3 วัน
: งดอาหารหรือสิ่งที่ให้พลังงานอย่างน้อย 8 ชั่วโมง (แต่ไม่เกิน 14 ชั่วโมง)
: เจาะตรวจระดับน้้าตาล FPG, PG ที่ 1 hr, 2 hr และ 3 hr หลัง load glucose 100 g
(ดื่ม glucose 100 g บีบน้้ามะนาวแก้คลื่นไส้ นั่งอยู่กับที่ งดสูบบุหรี่)
: หากผลผิดปกติอย่างน้อย 2 ใน 4 ค่าตามเกณฑ์ของ Fifth International Workshop
Conference on Gestational Diabetes (ตารางที่ 3)5 ให้การวินิจฉัยว่ามีภาวะ GDM

Table 3: The diagnosis of GDM is made if at least two of the following four plasma glucose levels
(measured fasting and 1 hr, 2 hr, 3 hr after the OGTT) are met or exceeded:
Plasma glucose Carpenter/Coustan (mg/dl)
Fasting 95
1-hr 180
2-hr 155
3-hr 140
 43

All cases: first ANC

High risk factor for undiagnosed type 2 diabetes No risk

- Overweight or obesity (BMI ≥25 kg/m2 or ≥ 23 kg/m2 in Asian Americans) and
- Additional risk factors
1. Physical inactivity
2. First-degree relative with diabetes
3. High-risk race/ethnicity, e.g.,
- African American, Latino, Native American, Asian American, Pacific Islander
4. Women who were diagnosed with GDM
5. Prediabetes groups, e.g.,
1) Hb A1C 5.7-6.4%
2) Impaired glucose tolerance (IGT)
: FPG = 100-125 mg/dL)
3) Impaired fasting glucose (IFG)
: 2-h PG in the 75-g OGTT = 140-199 mg/dL
6. Women with polycystic ovarian syndrome (PCOS)
7. Clinical conditions associated with insulin resistance , e.g.,
1) Severe obesity
2) Acanthosis nigricans
8. Hypertension (HTN) (≥140/90 mm Hg) or Rx for HTN
9. HDL cholesterol level < 35 mg/dL (0.90 mmol/L)
10. Triglyceride level >250 mg/dL (2.82 mmol/L)
11. มีประวัติเกี่ยวกับโรคหัวใจและหลอดเลือด (CVD)
** มีประวัติเคยคลอดทารกหนัก > 9 lb (≈4.08 kg) [เป็นปัจจัยเสี่ยงที่มีใน ADA
2016]13

Test for undiagnosed type 2 diabetes Normal

Abnormal Test for GDM at 24–28 weeks

Abnormal

พบแพทย์

Figure 1: แสดงการตรวจหาเบาหวานในหญิงตั้งครรภ์ รพ. ตรัง

 44

การดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์(GDM)
(a) Admit

1. เมื่อระดับน้า้ ตาลจาก OGTT มีค่าสูงมากผิดปกติในแต่ละค่า คือมีแนวโน้มว่าน่าจะเป็นเบาหวานมาก่อนตั้งครรภ์

: ควรที่จะควบคุมอาหารเบาหวานอย่างเข้มงวด หรือ
: อาจจ้าเป็นต้องใช้ insulin เช่น
- Fasting > 140 mg/dL หรือ
- ค่าระดับน้้าตาลที่ 1, 2 หรือ 3 hr > 200 mg/dL หลายค่า
2. ควบคุมอาหารแบบผู้ป่วยนอกประมาณ 2 อาทิตย์ไม่ได้ดังเป้าหมาย
(เกณฑ์เป้าหมายอยู่ในหัวข้อ e : Follow up)
3. ติดตามผู้ป่วยแล้วพบปัญหา
- คุมระดับน้า้ ตาลไม่ได้ตามเป้าหมาย
- มีข้อบ่งทางสูติกรรมอื่นๆ เช่น abnormal EFM, เจ็บครรภ์คลอด

(b) Diabetic diet

กลุ่มผู้ป่วยใน
1. แนะน้าน้้าหนักที่ควรจะเพิม่ ขึ้นอย่างเหมาะสม
- ยังไม่มีข้อมูลที่ชัดเจนว่าในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะ GDM จะใช้เกณฑ์ที่เหมาะสมอย่างไร แต่ต้องระวังว่า ถ้า
น้้าหนักมารดาขึ้นมาก จะยิ่งเสี่ยง macrosomia มากขึ้น5
- โดยทั่วไปให้ยดึ ตามน้้าหนักทีค่ วรจะเพิม่ ขึ้นขณะตั้งครรภ์ส้าหรับการตั้งครรภ์เดี่ยวของ Institute of
Medicine5 ซึ่งอาศัยน้้าหนักก่อนการตั้งครรภ์มาประเมิน6

Institute of Medicine Recommended Total Weight Gain Rangesfor Pregnant Women by

Prepregnancy Body Mass Index (BMI)
Category (BMI) Recommended Total Gain (kg)
2
: underweight (< 18.5 kg/m ) 12.5-18
2
: normal weight (18.5 -24.9 kg/m ) 11.5-16
2
: overweight (> 25-29.9 kg/m ) 7-11.5
2
: obesity (≥ 30 kg/m ) 5-9.1
7
2. ประมาณพลังงานที่ควรได้รับในแต่ละวัน (ใช้น้าหนักก่อนการตั้งครรภ์ประเมิน)
- normal weight ควรจะประมาณ 30-35 kcal/kg /day
- underweight ควรจะประมาณ 35–40 kcal/kg /day
- overweight ควรจะประมาณ 25–30 kcal/kg/day
- obesity อาจจะประมาณ 23–25 kcal/kg/day แต่ไม่ควรน้อยกว่า 1,800 kcal/day และอาจมีการติดตาม
urine ketone เพื่อเลี่ยงปัญหา ketoacidosis
3. สัดส่วนอาหาร
- carbohydrate: fat: protein = 35-45%: 35-40%: 20-25%8 (ได้แก่ 40:35:25)
: การจ้ากัด carbohydrate < 42% ช่วยลดระดับน้้าตาล การใช้ insulin และ macrosomia รวมทั้งอัตรา
การผ่าตัดคลอดได้ดีกว่าการให้ carbohydrates 45-50%9
: แบ่งสัดส่วนอาหารเป็น มื้อหลัก 3 มื้อ มื้อเสริม 3 มื้อ
: ปริมาณแคลอรีในแต่ละวันไม่ต่้ากว่า 1,800 kcal/day แต่ไม่เกิน 2,600 kcal/day
4. รับฟังค้าแนะน้าจากนักโภชนาการ
 45

ผู้ป่วยนอก
: ให้ค้าแนะน้าควบคุมอาหารเบื้องต้น โดยทั่วไปไม่ได้ค้านวณพลังงานให้อย่างชัดเจน7 แต่แนะน้าลักษณะอาหาร เช่น
ลดอาหารหวาน เพิ่มอาหารที่มไี ฟเบอร์ ผัก เป็นต้น
: แนะน้าเกี่ยวกับน้้าหนักที่ควรจะได้รับขณะตั้งครรภ์โดยดูจากน้า้ หนักก่อนการตั้งครรภ์ เช่นเดียวกับกลุ่มผู้ป่วยใน
: นัดเข้ากลุ่มรับฟังการปฏิบตั ิตัวจากโภชนาการ

(c) Ultrasound

1. อย่างน้อย 1 ครั้งช่วง 17-20 สัปดาห์

: โดยเฉพาะรายที่ FPG>120 mg/dl เนื่องจากเสี่ยง congenital anomalies5
และ/หรือ
2. ก่อนหน้ากรณีมีข้อบ่งอื่นๆ เช่น สงสัย dead fetus in utero (DFIU)
และ/หรือ
3. หลังจากนั้นกรณีมีข้อบ่ง เช่น
- สงสัย large fetus5
: เริ่มใน 2nd trimester ติดตามที่ early 3rd trimester จากนั้นทุก 2-4 weeks

(d) Investigation for complications and disease coincidence

- เมื่อระดับน้้าตาลบ่งถึงว่าน่าจะมีภาวะเบาหวานมาก่อนตั้งครรภ์ ได้แก่
: FPG ≥ 126 mg/dl หรือ PG ≥ 200 mg/dL
- โดยส่งตรวจ
: Cr
: EKG
: Eye ground
: Thyroid function test (TSH, free T4)
: HbA1C
 46

(e) EFM (electrical fetal monitoring)

- ADA 2003 มีข้อมูลว่าหญิงตั้งครรภ์ทมี ี fasting hyperglycemia > 105 mg/dl จะเพิ่มความเสี่ยงต่อ

fetal death ในช่วง 4 - 8 สัปดาห์สุดท้ายของการตั้งครรภ์10
- 5th International Workshop-Conference on Gestational Diabetes (2007)5 ให้ความเห็นว่า ยังไม่มี
ข้อมูลเพียงพอว่าจะมีประโยชน์เหนือกว่าการนับเด็กดิ้น หาก

: สามารถคุมระดับน้้าตาลได้ดตี ามเป้าหมาย โดยใช้เพียงการคุมอาหารและพฤติกรรม

และ
: ทารกโตตามอายุครรภ์ (appropriate for gestational age)

- ACOG 2013 แนะน้าเกี่ยวกับ antepartum fetal testing ใน GDM11

1. ท้าในกลุ่มที่มีปัญหาในการควบคุมระดับน้้าตาล (poor glycemic control)

2. ความบ่อยในการท้าขึ้นกับสถานที่นั้นๆ

- Parkland hospital (2014) แนะน้า1

1. นับเด็กดิ้น ตั้งแต่ในไตรมาสที่ 3 (> 28 สัปดาห์)
2. ผู้ป่วยที่ต้องใช้ insulin ในการคุมระดับน้้าตาล ให้รบั ไว้ในโรงพยาบาลตั้งแต่ 34 สัปดาห์
: ท้า EFM 3 ครั้ง/สัปดาห์
- สรุปเกี่ยวกับ EFM ควรจะ
1. ท้าใน GDM
: ที่ตรวจวินิจฉัยครั้งแรกมี FPG > 105 mg%*
: ขณะติดตามผู้ป่วย (ไม่ว่าจะให้การรักษาโดยยาหรือไม่ก็ตาม) พบว่า
- มีภาวะ fasting hyperglycemia (FPG >105 mg%)*
- คุมระดับน้้าตาลได้ไม่ดีตามเป้าหมาย
- Non-appropriate for gestational age
: มีข้อบ่งอื่นๆเช่น past poor obstetric history หรือ coincident hypertensive disorders9
2. ท้าตั้งแต่
: อายุครรภ์ 32 สัปดาห์7(หรือ 34 สัปดาห์)1
* เนื่องจาก ADA 2003 มีข้อมูลว่า หญิงตั้งครรภ์ทีมี fasting hyperglycemia > 105 mg/dl
จะเพิ่มความเสีย่ งต่อ fetal death ในช่วง 4 - 8 สัปดาห์สุดท้ายของการตั้งครรภ์11

(f) Insulin control

1. เวลาเริม่ ต้น

- เวลาเริม่ ต้นไม่มสี รุปชัดเจน

- 5th International Workshop-Conference on Gestational Diabetes (2007)5
แนะให้เริ่ม (ไม่ได้บอกเวลาชัดเจน)* เมื่อ
1. เมื่อคุมอาหารแล้วไม่ได้ผลเลือดตามเป้าหมาย หรือ
2. เมื่อมีสิ่งที่บ่งว่า ทารกในครรภ์โตกว่าอายุครรภ์
- Canadian Diabetes Association 2013 แนะน้าให้ ควบคุมอาหาร 2 อาทิตย์ก่อน หากผลเลือดไม่ได้ตาม
เป้าหมาย จึงเริ่มให้ยา12
 47

2. ขนาด ชนิดและลักษณะการฉีดยา

2.1 ขนาดที่ใช้ เริ่มต้น

- Total dose = 0.7-1 U/kg/day11

2.2 ชนิดยา1
Insulin Type Onset (min) Peak (hr) Duration (hr)
Short-acting
Lispro* (B) <15 0.5–1.5 3–4
Aspart* (B) <15 0.5–1.5 3–4
Glusiline* (C) <15 0.5–1.5 3–4
Regular insulin (RI) (B) 30–60 2–3 4–6
- Glusiline ไม่มีข้อมูลการใช้ในหญิงตั้งครรภ์
- Lispro และ aspart ออกฤทธิ์ได้เร็วกว่าและะควบคุม postprandial glucose ได้ดีกว่า regular insulin5,11
เกิดปัญหา delayed postprandial hypoglycemia น้อยกว่า RI5 (Aspart มีใน รพ.ตรัง)
*ADA จัดกลุ่ม lispro , aspart และ glusiline เป็น rapid-acting insulin1
Long-acting Onset (min) Peak (hr) Duration (hr)
Isophane insulin 1–3 6–10 10-16
suspension (NPH)** (B)
Detemir (B) 1-4 Minimal peak Up to 24
activity
Glargine (B) 1-4 Minimal peak Up to 24
activity
1
**ADA จัดกลุ่ม NPH เป็น intermediate-acting insulin
- Insulin ทุกตัวจัดอยู่ใน category B ยกเว้น glargine, glulisine, และ degludec จัดอยู่ใน category C1 ( ใน
วงเล็บ = category)
- กลุ่ม long-acting แนะใช้ NPH เพราะมีการศึกษาการใช้ยาชนิดนี้มากกว่าตัวอื่นในหญิงตั้งครรภ์

2.3 รูปแบบการให้
- Multiple injection (ใช้ทั้ง short-acting และ/หรือ intermediate acting insulin)11
: เช่น ใช้ twice times daily regimen หรือ four times daily regimen
: มีการศึกษาพบว่า four times daily regimen ดีกว่า twice times daily regimen
คือ สามารถควบคุมระดับน้้าตาลได้ดีกว่าและมี neonatal morbidity น้อยกว่า13
 48

- Four times daily regimen

1. ใช้ regular insulin (RI) ฉีดก่อนมื้ออาหาร 15-30 นาที (เช้า-เที่ยง-เย็น-0)

- โดยเริม่ ขนาดยา 6-10 U ต่อมื้อ

- RI มี onset of action = 0.5-1 hr
peak of action = 2-3 hr
duration of action = 4-6 hr
- ปรับเพิ่มครั้งละ 2-4 U หรือมากกว่า ขึ้นกับค่าน้้าตาลที่ตรวจได้
- หากเพิ่มยาในแต่ละมื้อในปริมาณมาก ควรเจาะเลือดหลายครั้งก่อนปรับเพิ่มยา
ครั้งต่อไป
ร่วมกับ
2. ใช้ intermediate-acting insulin ได้แก่
: Neutral protamine hagedorn insulin (NPH) ฉีดก่อนนอน (22.00น) (0-0-0-hs)
: เพื่อคุมระดับน้า้ ตาลที่สูงในช่วงเช้าหลังอดอาหาร

- โดยเริม่ ขนาดยา 6-10 U ต่อมื้อ

- NPH มี onset of action = 2-4 hr
peak of action = 6-10 hr
duration of action = 10-16 hr
- ปรับยาเพิ่มครั้งละ 2-4 U หรือมากกว่าขึ้นกับน้้าตาลที่ตรวจได้
- หากเพิ่มยาในแต่ละมื้อในปริมาณมากควรเจาะเลือดหลายครั้งก่อนปรับเพิ่มยา
ครั้งต่อไป

- Twice daily regimen

: สัดส่วนปริมาณ insulin มื้อเช้า: มื้อเย็น = 2/3: 1/3

: สัดส่วนชนิด insulin มื้อเช้า = NPH 2/3 และ RI 1/3
: สัดส่วนชนิด insulin มื้อเย็น = NPH และ RI อย่างละครึ่ง
: เริ่มต้นด้วยวิธี four times daily regimen เมื่อควบคุมน้้าตาลได้ระดับ
ตามต้องการแล้ว ค่อยจัดสัดส่วนการใช้ insulin ทั้งหมดใหม่ โดยรวมปริมาณ
insulin ที่ใช้ทั้งวัน เช่น
- ใช้ insulin ทั้งวันทั้งหมด 30 U
: มื้อเช้าจะฉีด NPH 13 U + RI 7 U
: มื้อเย็นจะฉีด NPH 5 U + RI 5 U เป็นต้น
 49

(g) Follow up

- ติดตามผู้ป่วยครั้งแรก อีก 2 อาทิตย์ และถัดไปตามช่วงอายุครรภ์โดย

: ส่งตรวจ capillary glucose concentration (dextrostick: DTX) รวม 4 มื้อ ได้แก่
1. Preprandial
2. DTX 1hr postprandial (1-hr PP: 1 ชั่วโมงหลังอาหาร) ทุกมื้อ หรือ 2-hr PP ทุกมื้อ
มีเป้าหมาย DTX ตาม ADA 20161 (โดยยึดตัวเลขตาม Fifth International Workshop-Conference on
Gestational Diabetes Mellitus) และ ACOG 201311 คือ
- Preprandial ≤ 95 mg/dL1
และ
- 1-h PP ≤ 140 mg/dL (หรือ 2-h PP ≤120 mg/dL)1,11
- มีหลายการศึกษา เปรียบเทียบว่าการใช้ 1-hr และ 2-hr PP ในการติดตามผู้ป่วยไม่พบว่าอย่างไหน ดีกว่า
กัน1

มีการศึกษาเมื่อปี 1995 พบว่า ในการดูแลผูป้ ่วย GDM ที่ต้องการ insulin การติดตาม ผู้ป่วยโดยใช้
fasting ร่วมกับ postprandial capillary blood glucose จะช่วยลดปัญหา fetal macrosomia และ
fetal morbidity ได้ดีกว่าการใช้ fasting และ postpandrial capillary blood glucose14

- หากไม่ได้ผลตามเป้าหมาย ให้รบั ไว้ในโรงพยาบาลเพื่อปรับยาใหม่

- ส่งตรวจ EFM ตามข้อ e

- ระยะเวลาการนัด (ยกเว้นมีข้อบ่งอื่น)
: อายุครรภ์ ≤ 28 สัปดาห์ ติดตามอย่างน้อยทุก 4 สัปดาห์
: อายุครรภ์ 28-36 สัปดาห์ ติดตามอย่างน้อยทุก 2 สัปดาห์
: อายุครรภ์ ≥ 36 สัปดาห์ หากยังไม่ได้รับไว้ในโรงพยาบาล ติดตามอย่างน้อยทุก 7 วัน

(h) Delivery

- ช่วงเวลาที่เหมาะสมในการยุติการตั้งครรภ์
1. Gestational Diabetes - well controlled (on diet and/or medication)
: *พิจารณาเมื่ออายุครรภ์ ≥39 สัปดาห์15,16
2. Gestational Diabetes - poorly controlled
: พิจารณาเมื่ออายุครรภ์ในช่วง 34- 38+6 สัปดาห์* (late preterm- early term) (ACOG 2013)16
* เว้นแต่มีภาวะแทรกซ้อนส้าคัญอื่นๆที่ท้าให้ต้องตัดสินยุติการตั้งครรภ์ก่อน โดยไม่มีความจ้าเป็นต้องท้า lung
maturity test

- ช่องทางการยุติการตั้งครรภ์
1. Elective cesarean section หากทารกในครรภ์ขนาดใหญ่เพื่อลดปัญหา birth truama
- โดย ACOG 2013 พิจารณาเมื่อประเมินน้้าหนักทารกในครรภ์ ≥ 4,500 g11
ซึ่งต้องมีการให้ค้าแนะน้าทางเลือกดังกล่าวแก่ผู้ป่วยก่อนตัดสิน
2. Vaginal delivery
- หากทารกในครรภ์ไม่ใหญ่เกินไปและปากมดลูกพร้อม พิจารณา induction
 50

- ระดับน้าตาลของผู้ป่วยขณะรอคลอด
: ขณะรอคลอด ควรระวังไม่ให้ผปู้ ่วยมีปัญหา hyperglycemia เพราะอาจมี fetal hyperinsulinism และ neonatal
hypoglycemia ตามมา
: เป้าหมายระดับน้้าตาลของผู้ปว่ ยตาม
1. The Fourth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus8 คือ
- Plasma glucose อยู่ในช่วง 80–120 mg/dL
หรือ
- Capillary blood อยู่ในช่วง 70–110 mg/dL
2. Endocrine Society 2013 ให้17
- Blood glucose อยู่ในช่วง 72-126 mg/dL (ไม่ได้แยกว่าเป็น plasma หรือ capillary blood)

- รูปแบบการให้ insulin ช่วงรอคลอด

1. ตาม ACOG 200518
Insulin Management during Labor and Delivery Recommended by the ACOG (2005)
1. ให้ NPH ขนาดเดิมก่อนนอน
2. หยุดให้ insulin ที่เคยให้ในวันคลอด
3. เปิดเส้นให้ NSS
4. ตรวจ DTX
5. เมื่อเข้า active labor หรือ ระดับน้้าตาล <70 mg/dL
- เปลี่ยนสารน้้าจาก NSS เป็น 5% dextrose และปรับให้ในอัตรา 100-150 mL/hr
(glucose 2.5 mg/kg/min) เพื่อให้ได้ระดับน้้าตาลประมาณ 100 mg/dL
6. ตรวจ DTX ทุก 1 ชั่วโมง เพื่อใช้ปรับสารน้้าหรือ insulin
7. ถ้า DTX > 100 mg/dL ให้ RI rate 1.25 U/hr*

- การผสม insulin และสารน้้า

: ให้ผสม RI 25 U เข้ากับ normal saline 250 mL (ต้องการยา 1 U หมายถึง ต้องหยดยาที่ผสมแล้ว 10 mL)
: *RI rate 1.25 U/hr = 12.5 mL/hr หรือ 12.5 µdrop/min (หากใช้ set น้้าเกลือที่ 1 mL =1 µdrop)
หรือ

2. ปรับสารน้้าและ insulin ตามระดับน้้าตาล19

Blood glucose Insulin dose Insulin dose Intravenous fluid
(mg/dL) (U/hr) (µdrop/mL)
<100 0 0 5% Dextrose lactated Ringer
100-140 1.0 10 5% Dextrose lactated Ringer
141-180 1.5 15 Normal saline
181-220 2.0 20 Normal saline
>220 2.5 25 Normal saline

- การผสม insulin และสารน้้า

: ให้ผสม RI 25 U เข้ากับ normal saline 250 mL
- ตรวจ DTX ทุก 1-2 hr
 51

(i) Postpartum

Postpartum care
1. การใช้ insulin: มักจะไม่ต้องการ
: เนื่องจาก persistent hyperglycemia ใน early puerperium พบไม่บ่อย5
: ผลจาก placental hormones ที่ท้าให้เกิดปัญหา hyperglycemia ใน GDM ได้ลดลงอย่างรวดเร็ว
: แต่ให้เฝ้าระวังในรายที่สงสัยมี overt DM แอบแฝง ได้แก่
- ต้องใช้ insulin ขนาดสูงในการควบคุม
- ผลน้้าตาลเข้าได้กับกลุ่ม overt DM และมีค่าที่สูง
2. อาหาร
- ให้อาหารเบาหวานต่อ กรณีผลเลือดขณะวินิจฉัย GDM เข้าได้กับ overt DM หรือตรวจเลือด หลังคลอดเข้าได้กบั
overt DM
3. ค้นหา overt DM ที่แอบแฝงอยู่ โดย
2.1 ตรวจ FPG และ/หรือ สุ่มตรวจเลือด (random plasma glucose) ทุกราย ใน 1-3 วันแรก หลังคลอด1,5
: หากผิดปกติ (FPG ≥ 126 mg/dL , ผลสุ่มตรวจเลือด ≥ 200 mg/dL) ให้ตรวจซ้้าวิธีเดิมอีกครั้ง เป็นการยืนยัน

Follow up: screen women with GDM for persistent diabetes

- นัดตรวจหลังคลอด 6 -12 สัปดาห์3
: โดยใช้ 2-hr 75 g OGTT และใช้ criteria ในการวินิจฉัยตาม criteria ADA 20163 ดังต่อไปนี้
1. วินิจฉัย DM เมื่อ*
: FPG ≥ 126 mg/dL
: 2-hr PG ≥ 200 mg/dL
2. วินิจฉัยเป็น prediabetes ได้แก่
: FPG อยู่ในช่วง 100–125 mg/dL (impaired fasting glucose :IFG)
: 2-hr PG ≥140- 9 mg/dL (impaired glucose tolerance :IGT)
* - หากไม่มีอาการแสดงพิจารณาตรวจซ้้าเพื่อป้องกัน lab error
- HbA1C ไม่ใช้ในการวินิจฉัยเพราะ ขณะตั้งครรภ์ผู้ป่วยได้รับการรักษาภาวะ hyperglycemia
ไปแ ้ว
: หากผลผิดปกติส่งพบอายุรแพทย์เพื่อดูแลต่อ
: หากผลปกติ แนะน้าผู้ป่วยตรวจหาเบาหวาน 1-3 ปี (ใช้ 75-g OGTT) ขึ้นกับปัจจัยเสี่ยง3 หรือ เมื่อมีอาการบ่งถึง

(j) Contraception20

- WHO 2015 ให้ค้าแนะน้าว่า

: ผู้ป่วยที่มีภาวะ GDM โดยไม่มภี าวะอื่นร่วมด้วย (history of GDM only) หลังคลอดสามารถใช้การคุมก้าเนิดประเภท
ฮอร์โมน (ทั้งชนิดรับประทาน, แผ่นแปะ, วงแหวน, ฉีดหรือฝัง) และ IUD (ทั้ง Levonorgestrel หรือ Copper IUD) ได้
อย่างปลอดภัย (category 1)

(k) Breast feeding21

- ช่วยลดความเสี่ยงการเป็นเบาหวาน type 2
 52

(l) Counseling1
1.หญิงที่เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ต้องควบคุมระดับน้้าตาลขณะตั้งครรภ์เพื่อ
1.1 ลดภาวะคลอดทารกตัวใหญ่ ท้าให้ลดความเสี่ยงต่อการใช้หัตถการช่วยคลอด การคลอดติดไหล่ ผ่าตัดคลอด ตกเลือดหลัง
คลอดหรือทารกได้รับความกระทบกระเทือนจากการคลอด
1.2 ลดความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่นความดันสูงขณะตั้งครรภ์ น้้าคร่้าขณะตั้งครรภ์มาก ทารกเสียชีวิตใน ครรภ์
โดยไม่ทราบสาเหตุ
2. เมื่อเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ หากติดตามไปประมาณ 20 ปี มีโอกาสเป็นเบาหวานโดยไม่เกี่ยวกับการตั้งครรภ์ 50%
3. หากมีปัญหา fasting hyperglycemia (FPG ≥ 105 mg/dL) เกิดขึ้นขณะตั้งครรภ์ จะมีโอกาสที่เป็นเบาหวาน โดยไม่
เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์มากขึ้นเช่น
- หาก FPG อยู่ในช่วง 105-130 mg/dL จะมีโอกาสเป็นเบาหวานโดยไม่เกี่ยวกับ การตั้งครรภ์ 43%
- หาก FPG >130 mg/dL จะมีโอกาสเป็นเบาหวานโดยไม่เกีย่ วกับการตั้งครรภ์ 86%
4. หากมีการใช้ insulin โดยเฉพาะขณะตั้งครรภ์ก่อน 24 สัปดาห์ ในอนาคตมี แนวโน้มที่จะเป็นเบาหวานโดยไม่เกี่ยวกับการ
ตั้งครรภ์มากขึ้น (powerful predictor)
5. หญิงที่มีภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ จะมีปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิด metabolic syndrome (dyslipidemia, hypertension,
and abdominal obesity)
6. จะมีโอกาสเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ซ้าอีกในครรภ์ถัดไป 40%

การดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะเบาหวานมาก่อนตั้งครรภ์ (preexisting diabetes: overt DM)

ขณะตั้งครรภ์
1st trimester (สามเดือนแรก)
1. นอนโรงพยาบาล: เพื่อปรับเปลีย่ นยา (จากยากินเป็นยาฉีด insulin: กรณีใช้ยากินมาก่อน)
2. ใช้ intensified insulin regimens
: Insulin ทุกตัวจัดอยู่ใน pregnancy category B ยกเว้น glargine และ glulisine จัดอยู่ใน pregnancy category C3
: ได้แก่ multiple daily injections และ continuous subcutaneous insulin infusion [CSII]
- ให้ผลของการคุมน้้าตาล และ perinatal outcome ได้ดีพอๆกัน แต่ CSII สิ้นเปลืองค่าใช้จ่ายมากกว่า ต้องอาศัยความ
ร่วมมือที่ดี และมีโอกาสเกิด marked hyperglycemia และเสี่ยงต่อ DKA สูงหากเครื่องมือไม่สามารถ ปล่อยยาได้22
- แนะน้าใช้ multiple daily injections ยกเว้นก่อนท้องใช้ continuous subcutaneous insulin infusion [CSII] อยู่
ก่อนแล้ว หรือขณะตั้งครรภ์ใช้ multiple daily injections ไม่สามารถปรับน้้าตาลได้ดี23
: Initial total daily dose
- 0.7–1.0 U/kg actual body weight แล้วปรับยาตามระดับน้้าตาล22
3. เป้าหมายการคุมระดับน้้าตาลในระหว่างตั้งครรภ์
(แนะน้าให้มีการใช้การประเมินน้้าตาลด้วยตัวเองโดยใช้ glucometer)1
ตาม ADA 20171 ตาม Endocrine Society 201316
1. Blood sugar 1. Blood sugar
: Fasting ≤ 95 mg/dL : Preprandial blood glucose ≤95 mg/dL***
: 1-hr postprandial ≤ 140 mg/dL : 1-hr postprandial ≤ 140 mg/dL
: 2-hr postprandial ≤ 120 mg/dL : 2-hr postprandial ≤ 120 mg/dL
2. HbA1C 2. HbA1C
: Target = 6-6.5%* : ≤ 7% (ideally < 6.5 %)
: Optimal < 6%**
*มี observational studies (ยังไม่มี clinical trials) แสดงให้เห็นว่า HbA1C < 6-6.5% ใน early pregnancy จะพบ
adverse fetal outcomes ต่้าที่สุด (แต่ต้องระวังปัญหา hypoglycemia หาก HbA1C < 6%)
**หาก HbA1C ในช่วง 2ndและ 3rd trimester < 6% จะพบปัญหา large-for-gestational-age infants น้อยที่สุด ในขณะ
ที่หากมี HbA1C ≥ 6.5% adverse outcomes อื่นๆจะเพิ่มชัดเจน
***ให้เป้าหมาย ≤90 mg/dl ได้หากไม่มีอาการ hypoglycemia
 53

4. การควบคุมอาหาร (medical nutrition therapy: MNT)

: ปรับอาหาร มื้อหลัก 3 มื้อ มื้อเสริม (snack) 2-4 มื้อ17
: Calories ควรกระจายดังนี18้
- มื้อเช้า 10-20%
- มื้อเที่ยง 30-40%
- มื้อเย็น 30%
- มื้อเสริม 30% (โดยเฉพาะควรมีมื้อเสริมก่อนนอนเพื่อลด nocturnal hypoglycemia)
: Caloric intake แต่ละวัน18
- Underweight ให้ 30-40 kcal/kg/day
- Normal weight ให้ 30-35 kcal/kg/day
- Obesity ให้ 24 kcal/kg /day
: สัดส่วนอาหาร (ideal dietary composition)
- Complex, high-fiber carbohydrate: primarily unsaturated fat: protein = 40-50: 30-40: 2018
- โดยพยายามให้มี saturated fat < 10%22
: มีเป้าหมายของ weight gain ระหว่างตั้งครรภ์ อยู่ที่ lower range ของ Institute of Medicine (IOM) โดยยึดตาม BMI
ของผู้ป่วยก่อนตั้งครรภ์ (pregravid BMI)22
5. ส่งตรวจ special exam และ laboratory evaluation ตามข้อบ่ง ถ้ายังไม่ได้ท้า
6. อัลตราซาวด์เพื่อ R/o early fetal death (death before completion of 20 weeks of gestation)

2nd trimester
- ตรวจ serum α-fetoprotein ช่วง 16-20 สัปดาห์1
: Detect neural-tube defects
- อัลตราซาวด์ช่วง 18-20 สัปดาห์18
: Detect neural-tube defects และ other anomalies
- อาจต้องเพิ่มขนาด insulin
: ความต้องการ insulin มักเพิ่มขึ้นหลัง 24 สัปดาห์ ผลจากการเพิ่ม pregnancy hormone1

3rd trimester
- Fetal well being
: ยังไม่มีข้อมูลชัดเจนว่าควรจะมีขั้นตอนอย่างไรที่ดเี หมาะสม
: ระวัง unexplained fetal demise โดยทั่วไปพบใน large-for-gestational age ซึ่งมักจะเกิด ช่วง ≥ 35 weeks1
: ACOG 2005 แนะน้าว่า ควรใช้ทั้ง fetal movement counting, biophysical profile, nonstress test (NST), และ/
หรือ contraction stress test18

- EFM
: พิจารณาให้ท้า
1. ตั้งแต่ 32-34 สัปดาห์ (ACOG 2005)18
2. โดยอาจจ้าเป็นต้องท้า อาทิตย์ละ 2 ครั้งเพราะมีการศึกษาสนับสนุนว่า ในกลุ่มเบาหวาน การท้า EFM อาทิตย์ละ 1ครั้ง
ไม่เพียงพอในการป้องกัน stillbirths24
: Parkland hospital ให้ท้าอาทิตย์ละ 3 ครั้ง (ตั้งแต่ 34 สัปดาห์)1
- อัลตราซาวด์เมื่อมีข้อบ่ง เช่น
: ประเมินน้้าหนักทารก
: ประเมินปริมาณน้้าคร่้า ...เป็นต้น
 54

Delivery
- ก้าหนดการสิ้นสุดการตั้งครรภ์
: หลักการคือ22
1. การยุติการตั้งครรภ์โดยเร็วจะช่วยในแง่
- ลดความเสีย่ งของทารกตายในครรภ์
- ลดปัญหา macrosomia ที่อาจจะท้าให้เกิด birth truama
2. เวลาที่เหมาะสมขึ้นกับ
- Severity of the condition
- Presence of co-morbidities
- Treatment with medication was needed
- Occurrence of superimposed obstetrical conditions

- ช่วงเวลาที่เหมาะสมในการยุติการตั้งครรภ์ตาม ACOG 201316 โดยทั่วไป* คือ

1. Pregestational diabetes without vascular complications, well controlled
: ให้คลอดเมื่อ ≥39 สัปดาห์
2. Pregestational diabetes and vascular complications
: แนะน้าให้คลอดในช่วง 37-38+6 สัปดาห์ (early term)
3. Pregestational, poorly controlled
: แนะน้าให้คลอดในช่วง 34-38+6 สัปดาห์ (late preterm or early term)
* ทั้งนี้ยังขึ้นกับภาวะแทรกซ้อนอื่นๆที่มาเกี่ยวข้อง เช่น fetal growth restriction, superimposed preeclampsia เป็นต้น
*เป็น expert consensus ที่อาศัย observation study เพื่อจุดประสงค์ลดปัญหา neonatal morbidity ทีเ่ กิดจาก การ
คลอดในช่วง late preterm และ early preterm ที่ไม่จ้าเป็นลง16
: Parkland hospital (2014) พิจารณาให้คลอดเมื่ออายุครรภ์ 38 สัปดาห์ โดยพิจารณา induction of labor ก่อน หาก
ทารกในครรภ์ไม่ใหญ่เกินไปและมี favorable cervix1

- การตรวจน้้าคร่้า เพื่อประเมินการท้างานของปอดของทารกในครรภ์ก่อนคลอด
: ไม่มีความจ้าเป็น โดยการยุติการตั้งครรภ์จะขึ้นอยู่กับปัญหาและภาวะแทรกซ้อนของมารดาและทารก ในขณะนั้นๆ14
: พบว่าการตรวจดังกล่าวทั้งในช่วง late preterm (34 - 36+6 weeks) หรือช่วง early term
(37- 38+6 weeks) ไม่ได้ช่วยยืนยันว่าจะไม่เกิดปัญหา neonatal complications15

: มีการศึกษาปี ค.ศ. 2010 แสดงข้อมูล singleton pregnancy ในช่วงปี ค.ศ. 1999 – 2008 ว่า กลุ่มทารก ที่คลอด
ในช่วง 36 - 38+6 weeks ทั้งที่ตรวจได้ positive fetal lung maturity testing ยังคงมีความเสี่ยงจะเกิด neonatal
complication มากกว่ากลุ่มทารก ที่คลอดในช่วง 39 - 40+6 weeks ทีไ่ ม่ได้ท้า maturity testing25

- ช่องทางการยุติการตั้งครรภ์
1. Elective cesarean section
: ACOG 2005 แนะให้อาจพิจารณาในกรณีประเมินทารกในครรภ์ได้ > 4,500 g18
2. Vaginal delivery
: Labor induction เมื่อทารกไม่โตและปากมดลูกพร้อม1
- การใช้ insulin ขณะคลอด
: เช่นเดียวกับ GDM
 55

Post partum
- Blood sugar level
: เจาะตรวจ FPG และ/หรือ DTX เป็นช่วงๆ ในแต่ละวัน
: คุมระดับน้้าตาลด้วย insulin ถ้าจ้าเป็น
- Hypoglycemic drugs
1. Insulin
- เป็นยาที่ใช้คุมระดับน้้าตาลในกลุ่ม type 1 diabetes
- ความต้องการ insulin
: หลังคลอดจะลดลงอย่างรวดเร็ว เมื่อเริ่มอาหารอาจเหลือเพียง 1/2 ของขนาดที่ให้ก่อนคลอด18
: จะกลับมาเหมือนก่อนตั้งครรภ์หลังผ่านไปมากกว่า 1-2 สัปดาห์หลังคลอด3
- มารดาที่ให้นมบุตร สามารถให้ insulin ได้และมีการศึกษาพบว่าการให้นมบุตรจะช่วยลด ปริมาณการใช้ insulin ลงด้วย26

2. Oral hypoglycemic drugs27

- เป็นยาที่ใช้คุมระดับน้้าตาลในกลุ่ม type 2 diabetes
- หลังคลอดในมารดา type 2 diabetes ที่ให้นมบุตร มียาทีอ่ าจเลือกใช้ได้ เนื่องจากมีการศึกษาให้เห็น ได้แก่
1. Metformin*
: จัดเป็น 1st line drug เพราะมีข้อมูลที่ชัดเจนกว่า
2. กลุ่ม second-generation sulfonylurea คือ
: Glyburide (glybencarmide) = [daonil]
: Glipizide [= minidiab]

Lactation28
- ช่วยในเรื่อง metabolic benefit ทั้งมารดาและทารก
- อาจต้องระวังในกลุ่ม type 1 diabetes ท้าให้เกิด hypoglycemia ได้
: แก้ไขโดยให้ทานอาหารว่าง (snack) เช่น นม ก่อนให้นมบุตร

Contraception20
WHO Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2015
Severity Combined Progestin- Injection Implant LNG IUS Copper-
of disease hormonal Only pill (DMPA) (Implanon®) (Mirena®) bearing IUD
(pill, patch, ring)
DM without
vascular 2 2 2 2 2 1
disease
DM with vascular
disease*or 3 or 4 2 3 2 2 1
Duration
>20 years
Medical eligibility criteria (MEC) categories for contraceptive use:
1 = No restriction for the use of this method. (ใช้ได้โดยไม่มปี ัญหา)
2 = Advantages of using the method generally outweigh the theoretical or proven risks.
(สามารถใช้ได้โดยทั่วไป)
3 = Theoretical or proven risks usually outweigh the advantages of using the method.
(ไม่แนะน้าให้ใช้ ยกเว้นวิธีที่เหมาะสม ไม่สามารถท้าได้ หรือ ผู้ปว่ ยไม่ยอมรับ)
4 = Unacceptable health risk if the method is used (ไม่แนะน้าให้ใช้)
*Nephropathy, neuropathy, retinopathy or other vascular disease
 56

Abbreviations: DMPA = depot medroxyprogesterone acetate; LNG-IUS = levonorgestrel-releasing

intrauterine system
จากตาราง : หากเลือกการคุมก้าเนิดทั้งจากกลุ่มฮอร์โมนและ IUD วิธที ี่ปลอดภัยทีส่ ุดส้าหรับ Overt DM คือ การใช้ Copper-
bearing IUD

Antihypertensive drug consideration3

- กรณี DM with chronic hypertension in pregnancy
: target goals คือ
- Systolic blood pressure อยู่ในช่วง 120-160 mmHg
และ
- Diastolic blood pressure อยู่ในช่วง 80–105 mmHg

Counseling

- เบาหวานมีผลต่อทารกในครรภ์
1. การแท้งสูงขึ้น
: หากคุมเบาหวานได้ไม่ดีก่อนการตั้งครรภ์ โอกาสแท้งจะสูงขึน้ 1
2. การตายของทารกสูงขึ้น
: ตายโดยไม่ทราบสาเหตุสูงขึ้น มักจะเกิดในกรณีทารกตัวใหญ่กว่าอายุครรภ์ และส่วนใหญ่จะเกิดตั้งแต่อายุครรภ์ 35
สัปดาห์1
3. อุบัติการณ์ทารกรูปพิการแต่ก้าเนิดสูงขึ้น
: โดยทั่วไปผู้ป่วยที่เป็นเบาหวานชนิดต้องการ insulin จะมีบุตรที่รูปพิการแต่ก้าเนิดชนิดรุนแรง ประมาณ 5%1
: การควบคุมเบาหวานก่อนท้องได้ดีสามารถลดหรือป้องกันทารกรูปพิการแต่ก้าเนิดได้1 แต่ไม่มีค่าตัวเลข HbA1c ค่าใดที่
บอกได้ว่าความเสี่ยงทารกพิการแต่ก้าเนิดหายไป1
: ระบบที่เกิดการผิดรูปบ่อยคือ ระบบสมองส่วนกลาง และระบบหัวใจ1
4. ขนาดทารกในครรภ์
: ทารกในครรภ์ตัวใหญ่กว่าอายุครรภ์1
- การคลอดทารกตัวใหญ่ ท้าให้เพิ่มความเสี่ยงต่อการใช้หัตถการช่วยคลอด คลอดติดไหล่ ผ่าตัดคลอด ตกเลือดหลัง
คลอด หรือทารกได้รับความกระทบกระเทือนจากการคลอด
: ทารกในครรภ์ตัวเล็กกว่าอายุครรภ์1
- เกิดในกรณีเป็นเบาหวานที่มีปัญหาเกีย่ วข้องกับเส้นเลือด
5. น้้าคร่้ามากผิดปกติ1
6. ทารกหายใจล้าบากหลังคลอด1
7. ทารกมีความผิดปกติทางเมตาบอลิซึมหลังคลอด1 เช่น
: น้้าตาลในเลือดต่้า เลือดเข้ม แคลเซีย่ มต่้า สารเหลืองในเลือดเข้มข้น
8. กล้ามเนื้อหัวใจทารกมีความหนาผิดปกติ1
: สัมพันธ์กับการคุมน้้าตาลได้ไม่ดี
 57

- เบาหวานมีผลต่อมารดา1
1. เกี่ยวกับพยาธิสภาพระบบหลอดเลือดขนาดเล็ก (microangiopathy)
: ไต (nephropathy)
- ถ้าตรวจพบโปรตีน >3 กรัมในปัสสาวะ 24 ชั่วโมง
หรือ
Cr >1.5 mg/dL ก่อน 20 สัปดาห์ จะเป็นตัวบ่งว่าจะพบภาวะแทรกซ้อน เช่น คลอดก่อนก้าหนด
ทารกน้้าหนักน้อย หรือครรภ์เป็นพิษ ตามมา
: ตา (retinopathy)
- การตั้งครรภ์จะท้าให้พยาธิสภาพเดิมที่มีอยูร่ ุนแรงมากขึ้น
2. เกี่ยวกับพยาธิสภาพระบบหลอดเลือดขนาดใหญ่ (macroangiopathy)
: หลอดเลือดในสมองและหัวใจ
- หากเบาหวานเป็นมานานและมีปญ ั หาเกีย่ วกับระบบนี้ การตั้งครรภ์จะท้าให้มีโอกาสเสียชีวิตเพิ่มขึ้น
3. เกี่ยวกับภาวะกรดในกระแสเลือดจากภาวะเบาหวาน
: พบเพียง 1%
: มีโอกาสสูญเสียทารกในครรภ์ 20%
4. เพิ่มภาวะแทรกซ้อนทางสูติกรรมอื่นๆ เช่น
: ครรภ์เป็นพิษ
: การติดเชื้อต่างๆ เป็นต้น
 58

ภาคผนวก
1. การส่งตรวจที่สาคัญในกลุม่ ที่เป็น preexisting diabetes22
Metabolic control Subsequent testing
- Hb A1C - ทุก 1–3 เดือน
Eye Subsequent testing
- Dilated retinal exam - ทุก 1–6 เดือน ตาม risk of
progression
Thyroid function Subsequent testing
- TSH - เมื่อต้องการประเมินการรักษา
- thyroid peroxidase antibodies
- TSH-receptor antibodies (TRAb)
: ถ้า TSH < 0.03 μU/ml (มีปัญหา hyperthyroidism)
Hematologic system Subsequent testing
- Hemoglobin - เมื่อต้องการประเมินการรักษา
- serum ferritin
- ส่งตรวจ vitamin B12 ใน type 1diabetes

GI system Subsequent testing

1. ALT/AST - เมื่อมีข้อบ่งชี้
2. liver ultrasound (ถ้าเป็นไปได้) - เมื่อมีข้อบ่งชี้
3. ประเมินปัญหา celiac disease โดยส่งตรวจใน type 1 diabetes - หากผิดปกติ ให้ตรวจซ้้าเพื่อยืนยัน
ได้แก่ ส่ง หรือ
: anti-tTG - เพื่อติดตามผลของการให้
หรือ gluten-free diet
: anti-EMA plus IgA level
tTG = tissue transglutaminase , anti-EMA = anti-endomysial antibodies
Renal system Subsequent testing
1.ประเมิน GFR โดย - ทุก 1–3 เดือน ถ้าผิดปกติ
- ตรวจ serum Cr ก่อนตั้งครรภ์
- ตรวจ Cr clearance ขณะตั้งครรภ์
2. หาก urine dipstick: positive for albumin or protein
- random urine for albumin/creatinine ratio (ACR)
หรือ
- 24-h urine collection for microalbuminuria and Cr clearance
(measure 24-h total protein excretion)
 59

Cardiovascular (CVS) system Subsequent testing

1. ตรวจ fasting lipid profile ได้แก่ - เมื่อมีข้อบ่งชี้
: triglycerides
: total HDL
: total LDL
: cholesterol
2. ประเมิน CHD โดยท้า - เมื่อมีข้อบ่งชี้
: resting ECG ให้ท้าใน
- asymptomatic patients ที่อายุ ≥ 35 ปี
: stress ECG, stress echocardiogram หรือ appropriate imaging technique
อื่นๆ (ปรึกษา cardiologist) ให้ท้าใน
- suspect angina
- atypical chest pain
- significant dyspnea
- abnormal ECG
- other reasons to suspect CHD
3. ประเมิน cardiac autonomic neuropathy โดยดู - เมื่อมีข้อบ่งชี้
: heart rate variability with deep breathing
: blood pressure response to standing
4. ท้า 2-D หรือ Doppler echocardiogram หรือ tissue Doppler imaging* หากมีข้อ - เมื่อมีข้อบ่งชี้
บ่งชี้ ได้แก่
: diabetic cardiomyopathy
: systolic heart failure
: diastolic heart failure
5. ตรวจเกี่ยวกับ peripheral arteriosclerotic vascular disease (ส่งตรวจ carotid - เมื่อมีข้อบ่งชี้
ultrasound, ankle/brachial blood pressure)
: ใน high risk

2. การเตรียมก่อนตั้งครรภ์ ในกลุม่ ที่รู้ว่าเป็นเบาหวานอยู่แล้ว

- ให้ค้าปรึกษาและแนะน้าเกี่ยวกับ3
: ความเสี่ยงและการป้องกัน congenital anomalies
: ภาวะแทรกซ้อนของทารกในครรภ์และทารกแรกคลอดในหญิงตั้งครรภ์ที่มภี าวะเบาหวานที่ควบคุมได้ไม่ดี ได้แก่ fetal
anomalies, macrosomia, intrauterine fetal demise, neonatal hypoglycemia และ neonatal hyperbilirubinemia3
: ผลของการตั้งครรภ์ต่อภาวะเบาหวาน
: ความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนทางสูติกรรมที่เพิ่มขึ้น (โดยเฉพาะ hypertensive disorders)
: ความจ้าเป็นที่จะต้องคุมก้าเนิดไว้ก่อนท้องจนกว่าสามารถควบคุมระดับน้้าตาลคุมได้ดี
: ประโยชน์ของการเตรียมตัวก่อนการตั้งครรภ์เพื่อการป้องกัน malformations

- การเลือกยาลดระดับน้้าตาล19 : เปลี่ยนหรือพิจารณาใช้ Insulin เนื่องจาก

1. ยังกลัวปัญหาของ oral antidiabetic agents ที่ผ่านรกแล้วอาจมีผลต่อ organogenesis และ fetal development
2. อาจปรับยายากจากการเพิม่ insulin resistance ที่เป็นผลมาจากการตั้งครรภ์
- เป้าหมายของระดับ capillary plasma glucose (DTX) ก่อนการตั้งครรภ์
: before meals = 80–110 mg/d15
: 1 h after meals <140 mg/dl15,16
: 2 h after meals <155 mg/dl (ADA 2004)15หรือ < 120mg/dL (ADA 1999)24
 60

- ก่อนการตั้งครรภ์ ส่งตรวจ HbA1c

: ส่งตรวจทุก 1- 2 เดือน จนกระทั่งคงที่ 23
: เป้าหมาย เพื่อลด risk of congenital anomalies
- ตาม ADA 20173 เป้าหมายที่ดีที่สุดคือ ให้ระดับใกล้เคียงค่าปกติมากที่สดุ เท่าที่เป็นไปได้ (คือ <6.5%) เพราะเป็นค่าที่
สัมพันธ์กับ fetal anomalies น้อยที่สุด
- ให้รับประทาน folic acid
: ขนาด และช่วงเวลาที่ให้
1. ADA 2017: ให้อย่างน้อย 0.4 mg/day 3เฉพาะช่วง periconception period
2. ACOG 2008: 0.6 mg/day22 ให้ช่วง periconception period และ perinatal period
3. Endocrine Society: 201317 : ให้ขนาด 5 mg ในช่วง 3 เดือนก่อนการตั้งครรภ์ และตั้งแต่ 3 เดือนของการตั้งครรภ์
ให้ลดเป็น 0.4 - 1.0 mg/day จนถึงช่วงให้นมบุตร
(periconception period = ช่วงก่อนการตั้งครรภ์ 2-3 เดือน, perinatal period = ตลอดการตัง้ ครรภ์)
- หยุดหรือปรับหรือเปลี่ยนยาต่อไปนี้ก่อนตั้งครรภ์3
: Statins25
- Category X: contraindication ในหญิงตั้งครรภ์
: Oral antidiabetic agents25
- Category B: metformin, acarbose
- Category C: other drugs
: Angiotensin-converting-enzyme inhibitor (ACE inhibitor)25
- Category D
: Angiotensin II receptor blockers (ARBs)25
- Category C: 1st trimester
- Category D: later pregnancy
ACE inhibitor และ ARBs อาจท้าให้เกิด fetal renal dysplasia, oligohydramnios และ intrauterine growth
restriction3

- ให้ค้าปรึกษาและแนะน้าเกี่ยวกับ3
: ความเสี่ยงและการป้องกัน congenital anomalies
: โดยทั่วไปภาวะแทรกซ้อนที่เกิดในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะเบาหวาน ซึ่งควบคุมระดับน้้าตาลได้ไม่ดี ได้แก่ spontaneous
abortion, fetal anomalies, intrauterine fetal demise, preeclampsia, macrosomia, neonatal hypoglycemia
และ neonatal hyperbilirubinemia
: ผลของการตั้งครรภ์ต่อภาวะเบาหวาน
: ความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนทางสูติกรรมที่เพิ่มขึ้น (โดยเฉพาะ hypertensive disorders)
: ความจ้าเป็นที่จะต้องคุมก้าเนิดไว้ก่อนท้องจนกว่าสามารถควบคุมระดับน้้าตาลคุมได้ดี
: ความผิ ดปกติ ข องตั ว อ่ อ นที่ เ กิ ด จากเบาหวาน (diabetic embryopathy) โดยเฉพาะ ภาวะ anencephaly,
microcephaly, congenital heart disease, และ caudal regression directly มีความสัมพันธ์กับค่า HbA1C ที่สูงขึ้น
ในช่วง 10 สัปดาห์แรกของการตั้งครรภ์
: ประโยชน์ของการเตรียมตัวก่อนการตั้งครรภ์เพื่อการป้องกัน malformations
 61

: มีการศึกษาแสดงความสัมพันธ์ระหว่าง HbA1C ก่อนการตั้งครรภ์กับ congenital malformations เมื่อปีค.ศ. 2009 ดังนี้

23

HbA1C (%) Congenital malfor ations (%)

≥ 10.4 10.9
8.9–10.3 .9
7.9–8.8 5.0
6.9–7.8 4.9
< 6.9 3.9
Background population 2.8

- การเลือกยาลดระดับน้้าตาล22: เปลี่ยนหรือพิจารณาใช้ Insulin เนื่องจาก

1. ยังกลัวปัญหาของ oral antidiabetic agents ที่ผ่านรกแล้วอาจมีผลต่อ organogenesis และ fetal development
2. อาจปรับยายากจากการเพิ่ม insulin resistance ที่เป็นผลมาจากการตั้งครรภ์
- เป้าหมายของระดับ capillary plasma glucose (DTX) ก่อนการตั้งครรภ์ ( Endocrine Society 201317)

Timing Target Value (mg/dl)

Preprandial ≤ 95 mg/dL
1-h postprandial ≤140 mg/dL
2-h postprandial ≤120 mg/dL
Target preprandial blood glucose is ≤ 90 mg/dL if this can be safely achieved without undue
hypoglycemia
 62

Reference
1. Cunningham FG, Levono KJ, Bloom ST, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL and et.al. Williams Obstetrics 24th ed.
New York: McGraw-Hill Companies; 2014.
2. American College of Obstetrics and Gynecologists. Gestational Diabetes. ACOG Practice Bulletin 2001; 30.
3. American Diabetes Association. Standard of Medical Care in Diabetes-2016. Diabetic Care 2016; 38 (suppl 1):
s1-93.
4. American Diabetes Association. Summary and Recommendations of the Fifth International Workshop-
Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetic Care 2007;30 (suppl 2):s251-60.
5. American College of Obstetrics and Gynecologists. ACOG Committee opinion no. 548: Weight Gain During
Pregnancy Obstet Gynecol. 2013 Jan; 121(1): 210-2.doi: http://10.1097/ 01.AOG. 0000425668.87506. 4c.
6. American Diabetes Association. Medical Nutrition Therapy and Lifestyle Interventions. Diabetes Care 2007;30
(suppl 2): S188-93.
7. American Diabetes Association. Summary and Recommendations of the Fourth International Workshop-
Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetic Care 1998;21 (suppl 2): b161-7.
8. Major CA, Henry MJ, De Veciana M, Morgan MA. The effects of carbohydrate restriction in patients with diet-
controlled gestational diabetes. Obstet Gynecol 1998.91(4): 600-4.
9. American Diabetes Association. Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2003; 26:S103-5.
10. Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Practice Bulletin No. 137: Gestational diabetes mellitus. Obstet
Gynecol 2013; 122 (2 Pt 1): 406-16. doi: 10.1097/01. AOG. 0000433 006.09219.f1.
11. Canadian Diabetes Association. Executive Summary: Canadian Diabetes Association 2013 Clinical Practice
Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes 2013; 37(suppl 3): S291-
360.
12. Nachum Z, Ben-Shlomo I, Weiner E, Shalev E. Twice daily versus four times daily insulin dose regimens for
diabetes in pregnancy: randomized controlled trial. BMJ 1999; 319 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.
319.7219.1223 (Published 6 November 1999).
13. de Veciana M, Major CA, Morgan MA, Asrat T, Toohey JS, Lien JM, et. al. Postprandial versus preprandial
blood glucose monitoring in women with gestational diabetes mellitus requiring insulin therapy 1995;333:1237-
41.
14. Spong CY, Mercer BM, D'alton M, Kilpatrick S, Blackwell S, Saade G. Timing of indicated late-preterm and
early-term birth. Obstet Gynecol. 2011; 118(2 Pt 1): 323-33. doi: 10.1097/AOG.0b013e3182255999.
15. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG committee opinion no. 560: Medically indicated
late-preterm and early-term deliveries. Obstet Gynecol 2013; 121(4): 908-10. doi:
10.1097/01.AOG.0000428648.75548.00
16. Blumer I, Hadar E, Hadden DR, Jovanovič L, Mestman JH, Murad MH, et al. Diabetes and pregnancy: an
endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2013.98(11): 4227-49.
17. ACOG Committee on Practice Bulletins. ACOG Practice Bulletin. Clinical Management Guidelines for
Obstetrician - Gynecologists. Number 60, March 2005. Pregestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol 2005;
105(3): 675-85.
18. Cunningham FG, Levono KJ, Bloom ST, Hauth JC, Gillstrap III LC. Williams Obstetrics 22 rd ed. New York:
McGraw-Hill Companies; 2005.
 63

19. Farr S, Folger SG, Paulen M, Tepper N, Whiteman M, Zapata L, et al. U S. Medical Eligibility Criteria for
Contraceptive Use, 2010: adapted from the World Health Organization Medical Eligibility Criteria for
Contraceptive Use, 4th edition. Division of Reproductive Health, National Center for Chronic Disease Prevention
and Health Promotion; Centers for Disease Control and Prevention (CDC); MMWR Recomm Rep 2010; 59(RR-4):
1–86. Available at: http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr5904.pdf. Retrieved May 26, 2011.
20. Ziegler AG, Wallner M, Kaiser I, Rossbauer M, Harsunen MH, Lachmann L and et. al. Long-Term Protective
Effect of Lactation on the Development of Type 2 Diabetes in Women With Recent Gestational Diabetes
Mellitus. Diabetes. 2012; 61(12): 3167-71.
21. Kitzmiller JL, Block JM, Brown FM, Catalno PM, Conway DL, Coustan DR and et al. Managing preexisting
diabetes for pregnancy: summary of evidence and consensus recommendations for care. Diabetes Care 2008;
31:1060-79.
22. Jensen DM, Korsholm L, Ovesen P, Beck-Nielsen H, Moelsted-Pedersen L, Westergaard JS, et al.
Periconceptional A1C and risk of serious adverse pregnancy outcome in 933 women with type 1 diabetes.
Diabetes Care 2009; 32:1046-48.
23. Barrett JM, Salyer SL, Boehm FH. The nonstress test: an evaluation of 1,000 patients. Am J Obstet Gynecol
1981; 141(2): 153-7.
24. Bates E, Rouse DJ, Mann ML, Chapman V, Carlo WA, Tita AT. Neonatal outcomes after demonstrated fetal
lung maturity before 39 weeks of gestation. Obstet Gynecol 2010; 116(6): 1288.
25. Riviello C, Mello G, Jovanovic LG. Breastfeeding and the basal insulin requirement in type 1 diabetic
women. Endocr Pract 2009; 15:187-93.
26. Glatstein MM, Djokanovic N, Garcia-Bournissen F, Finkelstein Y and Koren G. Use of hypoglycemic drugs
during lactation. Can Fam Physician 2009; 55(4): 371–3.
27. American Diabetes Association. Standard Of Medical Care in Diabetes-2015. Diabetic Care 2015; 38(suppl 1):
s1-93.
28. Jensen DM, Korsholm L, Ovesen P, Beck-Nielsen H, Moelsted-Pedersen L, Westergaard JS, et al.
Periconceptional A1C and risk of serious adverse pregnancy outcome in 933 women with type 1 diabetes.
Diabetes Care 2009; 32:1046-48.
29. American Diabetes Association. Preconception Care of Women With Diabetes. Diabetic Care 2004; 27 (suppl
1): s76-8.
30. American Diabetes Association. Standard Of Medical Care in Diabetes-2014. Diabetic Care 2014; 37(suppl
1): s1-67.
 64

การดูแลภาวะความดันโลหิตสูงระหว่างการตั้งครรภ์
( Management of Hypertension during Pregnancy)

คาจากัดความ
ความดันโลหิตสูงตาม ACOG 20131 คือ
: ตรวจพบ systolic blood pressure (SBP) ≥ 140 mmHg หรือ diastolic blood pressure (DBP) ≥90
mmHg โดยควรตรวจพบอย่างน้อย 2 ครั้งในเวลาห่างกันอย่างน้อย 4 ชั่วโมง
: กรณีที่ตรวจวัดได้ SBP ≥ 160 mm Hg หรือ DBP ≥ 110 mm Hg ให้วัดซ้้าเพื่อยืนยันโดยเว้นช่วง ระยะ
สั้นๆ (เป็นนาที) เพราะอาจจ้าเป็นต้องให้ยาลดความดัน

การวัดความดันที่ถูกต้อง
1. ต้องใช้ขนาดถุงลมขนาดที่เหมาะสม โดยขนาดความยาวของถุงลมควรโอบรอบแขนได้อย่างน้อย 80%
หรือคิดเป็นอย่างน้อย 1.5 เท่าของรอบแขนท่อนบน2 และถุงลมต้องมีความกว้าง 40% ของความยาว ของถุงลม3
2. การประเมินความดันไดแอสโตลิคให้ใช้ korotkoff phase 52
3. ควรงดบุหรี่และกาแฟหรือเครื่องดื่มที่มีคาเฟอีนอย่างน้อย 30 นาทีก่อนวัด2
4. ให้พักอย่างน้อย 5 นาทีก่อนวัด ขณะวัดควรผ่อนคลาย ไม่พูดคุย1
5. วัดในท่านั่งที่นั่งสบาย หรือนอนเอนหลัง3 ไม่ไขว้ขา เท้าวางราบ3 มีสิ่งรองที่หลังและแขนที่จะวัดโดย พัน
แขนท่อนบน ให้กึ่งกลางของ cuff อยู่ที่ระดับเดียวกับ right atrium (midpoint ของ sternum)1
6. การวัดความดันที่แขนขวาท่อนบนขณะที่ผู้ป่วยอยู่ในท่า left lateral position จะได้ความดันที่ต่้ากว่า
ความเป็นจริงเนื่องจากต้าแหน่งที่วัดอยู่สูงกว่าหัวใจ1
7. หากวัดครั้งแรกได้สูง ให้พักหลายๆนาทีก่อนวัดซ้้าเพื่อได้ความดันที่ถูกต้อง1
8. เครื่ องมือที่เหมาะสมในการวัดความดันและถือเป็น gold standard ในการวัด คือ mercury
sphygmomanometer2
Proteinuria1
หมายถึงข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้คือ
1. ตรวจพบโปรตีนในปัสสาวะอย่างน้อย 300 mg ใน 24 ชั่วโมง หรือ
2. Protein (mg/dL) / creatinine ratio (mg/dL) ≥ 0.3 หรือ
3. ตรวจพบโปรตีนในปัสสาวะโดยการสุ่ม โดยใช้แถบตรวจ (dipstick) ได้ ≥ 1+
: โดยข้อนี้ใช้ในกรณีที่ไม่สามารถท้า quantitative test 2 ข้อแรกได้ เพราะการตรวจวิธีนี้จะมีได้ทั้ง false
positive และ false negative เช่น ความเข้มข้นของปัสสาวะ 4 ปนเปื้อนจากตกขาวหรือขณะที่เก็บเป็นช่วงที่
protein ไม่หลุดรั่วออกมา1

Classification
ในปี ค.ศ. 2000 the National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) Working
4
Group ได้แบ่งประเภทของความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ออกเป็น 4 กลุ่ม เพื่อประโยชน์ในการดูแลดังนี้คือ
1. Gestational hypertension (HTN)
2. Preeclampsia and eclampsia syndrome
3. Chronic hypertension
4. Superimposed preeclampsia on chronic hypertension
 65

ในปี ค.ศ. 2013 The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG 2013)1
ได้จัดท้าคู่มือในการดูแลผู้ป่วยความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ (โดยกลุ่ม Task Force on Hypertension in
Pregnancy) และยังคงแบ่งกลุ่มตามแนวทางของ NHBPEP 2000 แต่มีการปรับวิธีการวินิจฉัยในบางกลุ่มโรค
ในกลุ่มที่ 1,2 และ 4 เป็นปัญหาจากการตั้งครรภ์เหนี่ยวน้าให้เกิดภาวะเหล่านี้ขึ้น
ในที่นี้จะกล่าวถึงการดูแลเฉพาะ กลุ่ม gestational HTN และ preeclampsia ส่วนการดูแลในกลุ่ม
อื่นๆ อ่านได้จากเอกสารการเรียนการสอนปี 4: hypertensive disorder in pregnancy

ตารางที่ 1 การวินิจฉัยความดันโลหิตสูงระหว่างตั้งครรภ์1
Gestational hypertension
- การนิจฉัยตาม Task Force ACOG 20131 คือ
: ตรวจพบเฉพาะความดันโลหิตสูงคือ SBP ≥ 140 mm Hg หรือ DBP ≥ 90 mm Hg ครั้งแรกหลัง 20 สัปดาห์ (โดยไม่พบ
proteinuria รวมทั้งอาการและอาการแสดงอย่างอื่นของ preeclampsia)
และ
: BP กลับสู่ปกติก่อน 12 สัปดาห์หลังคลอด
- ก่อนหน้านี้ใช้ค้าว่า pregnancy-induced hypertension2
Preeclampsia
- คือ ภาวะความดันโลหิตสูง
( SBP≥140 mmHg หรือ DBP ≥90 mmHg อย่างน้อย 2 ครั้ง ห่างกันอย่างน้อย 4 ชั่วโมงที่ตรวจพบหลังจากอายุครรภ์
20 สัปดาห์โดยที่ก่อนหน้านี้มีความดันโลหิตปกติ)
ร่วมกับ มีโปรตีนออกมาในปัสสาวะ (proteinuria)
หรือ
ร่วมกับ มีภาวะผิดปกติของระบบต่างๆของร่างกาย (multisystemic signs) โดยไม่จ้าเป็นต้องมี proteinuria
- Proteinuria หมายถึงข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้คือ
1. ตรวจพบโปรตีนในปัสสาวะอย่างน้อย 300 mg ใน 24 ชั่วโมง หรือ
2. Protein (mg/dL) / creatinine ratio (mg/dL) ≥ 0.3 หรือ
3. ตรวจพบโปรตีนในปัสสาวะโดยการสุ่ม โดยใช้แถบตรวจ (dipstick) ได้ ≥ 1+
: โดยข้อนี้ใช้ในกรณี ที่ไม่สามารถท้า quantitative test 2 ข้อแรกได้ เพราะการตรวจวิธีนี้จะมีได้ทั้ง false positive
และ false negative เช่น ความเข้มข้นของปัสสาวะ1 ปนเปื้อนจากตกขาว หรือขณะที่เก็บเป็นช่วงที่ protein ไม่หลุดรั่วออกมา3
- ภาวะผิดปกติของระบบต่างๆของร่างกาย (multisystemic signs) อย่างน้อยอย่างใดอย่างหนึ่ง ได้แก่
1. Thrombocytopenia : Platelets < 100,000/ L
2. New development of renal insufficiency
: Serum Cr > 1.1 mg/dL หรือ
Serum Cr > doubling of serum Cr concentration baseline in the absence other renal disease
(ขึ้นอย่างน้อยเป็น 2 เท่าจากค่าเดิมที่เคยตรวจได้โดยไม่มีโรคไตอื่น)
3. Impaired liver function
: ตรวจพบระดับ liver transaminases (ASTหรือ ALT) สูงขึ้นเป็น 2 เท่าของค่าปกติ (elevated blood concentrations
of liver transaminases to twice normal concentration)
4. New-onset cerebral หรือ visual disturbances
5. Pulmonary edema
Eclampsia
- การชักในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะครรภ์เป็นพิษโดยการชักนั้นไม่ได้เกิดจากสาเหตุอื่น
 66

Chronic hypertension
การวินิจฉัย
- วินิจฉัยตาม (NHBPEP) Working Group3 เป็นดังนี้คือ
1. มีความดันโลหิต SBP ≥140 mm Hg และ/หรือ DBP ≥90 mm Hg ก่อนตั้งครรภ์หรือก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์โดยไม่มี
สาเหตุมาจาก gestational trophoblastic disease
หรือ
2. ความดันโลหิตสูงวินิจฉัยหลังจากอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ และยังคงสูงหลังจากคลอดบุตรแล้วเกิน 12 สัปดาห์
- Task Force ACOG 2013 คือ พบความดันโลหิตสูงก่อนการตั้งครรภ์หรือก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์1 โดยใช้ค่าความดัน
เดียวกับ (NHBPEP) Working Group
Superimposed preeclampsia
- Task Force ACOG 20131 ให้ความหมายคือ ภาวะ preeclampsia ที่เกิดในสตรีตั้งครรภ์ที่มีปญ ั หา chronic HTN แบ่งได้ 2
กลุ่ม คือ
1. Superimposed preeclampsia without severe features ได้แก่
1.1 กลุ่มที่มีความดันโลหิตสูงขึ้นอย่างเฉียบพลันโดยก่อนหน้านีเ้ คยควบคุมได้ดี หรือ ต้องเพิ่มยาในการควบคุมความดัน โลหิต
(a sudden increase in BP that was previously well controlled or escalation of antihypertensive medication to
controlled BP)
หรือ
1.2 มี new onset of proteinuria หรือ มี proteinuria เพิ่มขึ้นอย่างเฉียบพลันในรายที่มี proteinuria มาก่อนหน้านี้
(new onset of proteinuria or a sudden increased in proteinuria in a woman known proteinuria before or early
in pregnancy)

2. Superimposed preeclampsia with severe features เมื่อ

2.1 ความดันโลหิตสูงรุนแรง (SBP ≥ 160 mm Hg หรือ DBP ≥ 110 mm Hg) ทั้งที่พยายามให้การรักษา (severe-range
BP despite escalation of antihypertensive therapy)
2.2 ตรวจพบ thrombocytopenia
2.3 Elevated liver enzymes (two times the upper limit of normal concentration)
2.4 New-onset and worsening renal insufficiency
2.5 Pulmonary edema
2.6 Persistent cerebral or visual disturbances

นอกจากนี้ยังมีค้าว่า hypertensive emergency โดย ACOG Committee Opinion 20165 ถือว่าผู้ป่วยมี

ภาวะ hypertensive emergency เมื่อตรวจได้ acute-onset, severe hypertension (วัดความดันโลหิตด้วย
เครื่องมือที่มีความเที่ยงตรงด้วยวิธีมาตราฐานได้ SBP ≥160 mm Hg หรือ DBP ≥110 mm Hg) คงอยู่นาน
≥15 นาที
การดูแลภาวะความดันโลหิตสูงเนื่องจากการตั้งครรภ์(ผู้ป่วย gestational HTN และ preeclampsia)
เฝ้าระวังผู้ป่วย
- เฝ้าระวังผู้ป่วยที่อาจเสี่ยงเป็น preeclampsia โดยให้ติดตามอย่างน้อยทุก 7วัน4 กรณี
: ตรวจพบ new-onset diastolic blood pressures ในช่วง > 80 mm Hg ถึง < 90 mm Hg หรือ
: น้้าหนักขึ้นเร็วมากกว่า 2 pounds (ประมาณ1 kg) ต่อสัปดาห์
 67

รับผู้ป่วย
- Parkland hospital แนะน้าให้รับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาลเมื่อสงสัย preeclampsia4 โดยมีข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้
1. ตรวจพบความดันโลหิตสูงคือ SBP ≥ 140 mm Hg หรือ DBP ≥ 90 mm Hg
2. มีอาการปวดศีรษะ
3. มีความผิดปกติเกี่ยวกับการมองเห็น
4. มีอาการจุกแน่นลิ้นปี่
5. ตรวจพบ proteinuria
: เพื่อสะดวกในการประเมินว่ามีปัญหา preeclampsia จริงหรือไม่ มีระดับความรุนแรงแค่ไหน
- หากมีความรุนแรง (with severe features) จะต้องมีการดูแลอย่างใกล้ชิด และพิจารณายุติการตั้งครรภ์
- หากโรคไม่มีความรุนแรง (without severe features) โดยที่อายุครรภ์และหรือปากมดลูกยังไม่พร้อมในการยุติ
การตั้งครรภ์ สามารถจะให้การดูแลแบบผู้ป่วยนอกได้

การดูแลผู้ป่วยเมื่อรับเข้ามาในโรงพยาบาล1,4
1.ประเมินมารดา
1) ประเมินอาการต่อไปนี้อยู่ตลอด ได้แก่ อาการปวดศีรษะ ความผิ ดปกติเกี่ยวกับการมองเห็น อาการจุกแน่นลิ้นปี่
น้้าหนักที่ขึ้นรวดเร็ว4
2) ชั่งน้้าหนักทุกวัน4
3) ตรวจโปรตีนในปัสสาวะ (proteinuria)
: โดยใช้ protein / creatinine ratio หรือ 24-hour collection
- Task Force ACOG 20131 แนะน้าว่าอาจใช้ dipstick ในการประเมิน proteinuria ในกรณีที่ไม่สามารถใช้
quantitative test 2 อย่างที่กล่าวได้ และหากตรวจพบ proteinuria แล้วก็ไม่จ้าเป็นต้องประเมินอีกเพราะไม่ช่วย
แยกระดับความรุนแรงของโรค
: ตรวจขณะแรกรับและ ติดตามอย่างน้อยทุก 2 วัน4
4) วัดความดันในท่านั่งและใช้ cuff ในขนาดที่เหมาะสม ทุก 4 ชั่วโมง ยกเว้นในช่วง 24:00 – 06:00 น. นอกจาก
ก่อนหน้านั้นตรวจพบความดันโลหิตสูง4
5) ส่งตรวจสิ่งต่อไปนี้ (อย่างน้อยสัปดาห์ละ 1 ครั้ง)1
: Serum Cr
: Liver transaminase levels (AST, ALT)
: CBC with platelet count
: บางที่แนะน้าให้ส่งตรวจ uric acid, lactic acid dehydrogenase (LDH) รวมถึง coagulogram4
- แต่หลายการศึกษาบ่งว่าการส่งตรวจดังกล่าวไม่ค่อยให้ประโยชน์1

2. ประเมินทารก
1) นับเด็กดิ้นทุกวัน1
2) ตรวจสุขภาพทารกในครรภ์1
- แรกรับ: โดยใช้ nonstress test (NST) หากผล nonreactive ให้ประเมินด้วยการตรวจ biophysical
profile (BPP)
- ติดตาม: โดยใช้ NST สัป ดาห์ละ 2 ครั้ง หากผล nonreactive ให้ประเมินด้วยการตรวจ BPP
(mild gestational HTN ท้าสัปดาห์ละ 1 ครั้ง)
 68

3) ตรวจอัลตราซาวด์เพื่อประเมินปริมาณน้้าคร่้า (วัด amniotic fluid index [AFI]) และน้้าหนักของทารกใน

ครรภ์1
- แรกรับ
- อย่างน้อยทุก 1 สัปดาห์ส้าหรับประเมินปริมาณน้้าคร่้า
- ทุก 3 สัปดาห์ส้าหรับประเมินน้้าหนักของทารกในครรภ์

3. การให้ยา
1) ยาลดความดัน ไม่แนะน้า ในผู้ป่วย nonsevere hypertension in pregnany เพราะ4 ถึงแม้มีข้อมูลว่าอาจจะ
ลดปัญหาการเกิด severe hypertension แต่อาจจะเสี่ยงต่อภาวะ intrauterine growth restriction (IUGR)6-9
2) MgSO41
- ในผู้ป่วย preeclampsia without severe features เพื่อป้องกันชักหรือลดการเปลี่ยนแปลงไปเป็น
preeclampsia with severe features ยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจน
: โดยถึงแม้มีการศึกษาที่เป็น double blind, placebo control trials 2 การศึกษาให้ข้อสรุปว่า
การให้ MgSO4 ไม่สามารถช่วยเรื่องดังกล่าว แต่เนื่องจากจ้านวนผู้ป่วยในแต่ละกลุ่มน้อยจึงท้า ให้ไม่สามารถเอามา
อ้างอิงได้ดี
- โดยทั่วไปในผู้ป่วย preeclampsia without severe features จะพิารณาให้กรณีมีอาการหรืออาการแสดง
ที่บ่งว่าจะเกิด eclampsia ชัดเจน ได้แก่
(1) Headache
(2) Altered mental state
(3) Blurred vision
(4) Scotomata
(5) Right upper quadrant abdominal pain
(6) Clonus
4. การดูแลอื่นๆ
: ไม่มีความจ้าเป็นต้องจ้ากัดกิจกรรมหรือนอนอยู่เฉพาะที่เตียง1
: รับประทานอาหารปกติ1
- ไม่จ้าเป็นต้องจ้ากัดหรือเพิ่มปริมาณเกลือและสารน้้า

5. การยุติการตั้งครรภ์
: การรักษากลุ่มภาวะ preeclampsia คือการยุติการตั้งครรภ์4 อย่างไรก็ตามขึ้นกับความรุนแรงของโรคอายุครรภ์
และสภาพของปากมดลูก
5.1 ช่วงเวลาที่เหมาะสม1
- หากไม่มีปัญหาให้พิจารณายุติการตั้งครรภ์เมื่ออายุครรภ์ครบก้าหนด (term; ≥370 สัปดาห์) เนื่องจาก
1) ยั งไม่มีการศึกษา randomized controlled trials ที่บ่งว่าการดูแลประคับประคอง (expectant
management) ในกลุ่มผู้ป่วย mild gestational HTN หรือ preeclampsia without severe features ในช่วง
อายุครรภ์ 34 0 - 37 0 สัปดาห์ จะลดปัญหา perinatal outcomes หรือเพิ่ม maternal และ fetal risks1
2) การยุติการตั้งครรภ์ช่วง 36-41+6 สัปดาห์ เทียบกับการประคับประคองไปเรื่อยๆในช่วงอายุครรภ์
ดังกล่าว กลุ่มที่พิจารณายุติการตั้งครรภ์จะมี maternal complication น้อยกว่าและไม่เพิ่ม rate of cesarean
section และ neonatal complication
 69

: นั่นคือกรณีอายุครรภ์ ≥370 สัปดาห์ และปากมดลูกยังไม่พร้อม (unfavorable cervix) มี 2 ทางเลือกคือ10

(1) Cervical ripening and delivery
(2) Continued expectant management with maternal and fetal evaluation
- กรณีทอี่ ายุครรภ์ ≥340 สัปดาห์ แต่ <370 สัปดาห์ พิจารณายุติการตั้งครรภ์เช่นกันเมื่อมีข้อใดข้อหนึ่ง ได้แก่
1) มีการเจ็บครรภ์คลอดเกิดขึ้น
2) มีน้าเดิน
3) ตรวจสุขภาพทารกในครรภ์พบความผิดปกติ
4) ทารกมีการเติบโตช้าในครรภ์
5) สงสัย abruptio placenta
6) มารดามีผลเลือดที่เกี่ยวข้องกับ preeclampsia ผิดปกติ
- หาก <340 สัปดาห์ ขึ้นกับภาวะสูติกรรมร่วมอื่นๆ
5.2 ช่องทางคลอด
- คลอดทางช่องคลอด ส่วนการผ่าตัดคลอดใช้กรณีที่มี obstetric indication อื่นๆ
5.3. การดูแลอื่นๆขณะรอคลอด10
- การลดความเจ็บปวดขณะรอคลอด
: สามารถใช้ได้ทั้งการให้ยาทางหลอดเลือดด้าหรือท้า epidural anesthesia
- ติดตามความดัน
: ควบคุมความดันให้ SBP < 160 mm Hg และ DBP <110 mm Hg
: ยาที่นิยมให้คือ labetalol หรือ hydralazine ทางหลอดเลือดด้าและไม่ควรลดความดันลงมาเร็วเกินไป
เนื่องจากจะท้าให้ลด renal perfusion และ placental perfusion ลงด้วย
- หากมีการใช้ MgSO4 (เช่นกรณีเปลี่ยนแปลงเป็น severe features)
: ต้องระวังตกเลือดหลังคลอดซึ่งเป็นผลข้างเคียงจากยาท้าให้เกิด uterine atony
6. หลังคลอด10
: ต้องได้รับการติดตามอย่างใกล้ชิดอย่างน้อย 12-24 ชั่วโมง เนื่องจาก postpartum eclampsia พบได้ถึง 25%

การติดตามแบบผู้ป่วยนอก
ใช้ในกรณีผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงไม่มากหรือปานกลาง (nonsevere gestational HTN และ nonsevere
preeclampsia) และเข้าได้กับเกณฑ์ดังต่อไปนี้คือ10
1. ผู้ป่วยให้ความร่วมมือได้อย่างดีคือ หากมีอาการผิดปกติพร้อมที่จะสามารถเดินทางมาติดตามอาการที่
โรงพยาบาลได้ง่าย
2. SBP< 160 mm Hg และ DBP < 100 mm Hg
3. มารดาไม่มีอาการที่บ่งถึงโรคมีความรุนแรง
4. ผลการตรวจเลือดทางห้องปฏิบัติการปกติ
5. ผลตรวจสุขภาพและการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ปกติ
6. โปรตีนในปัสสาวะภายใน 24 ชั่วโมง <1,000 mg (ส้าหรับ Task Force 2013 : ไม่ได้ให้ความส้าคัญกับ
ปริมาณโปรตีน1)
 70

ขั้นตอนการดูแล
1. แนะนา
: อาการและอาการแสดงที่ต้องรีบมาโรงพยาบาลก่อนนัดทันที และจะต้องรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาล ได้แก่10
1) คลื่นไส้ อาเจียน
2) ปวดศีรษะอย่างรุนแรงอยู่ตลอด
3) ปวดจุกแน่นชายโครงขวาหรือใต้ลิ้นปี่
4) มีความผิดปกติของการมองเห็น เช่น ตาพร่ามัว มองภาพซ้อน
5) เด็กดิ้นน้อยลง
6) น้้าเดิน
7) เลือดออกทางช่องคลอด
8) เจ็บครรภ์หรือมดลูกแข็งตัวบ่อย
9) หายใจเหนื่อย1
: ให้ผู้ป่วยพัก ลดกิจกรรมต่างๆ
2. ประเมินมารดา1
: วัดความดันโลหิตทุกครั้งที่มาสัปดาห์ละ 2 ครั้ง (โดย 1 ครั้งติดตามที่สถานพยาบาลที่ดูแลและอีก 1 ครั้ง
ให้ตรวจวัดเองที่บ้านหรือสถานพยาบาลที่ดูแล)
: ตรวจเลือด ได้แก่ CBC, serum Cr และ serum liver enzyme อย่างน้อยสัปดาห์ละ 1 ครั้ง (ขึ้นกับอาการและ
อาการแสดง)
: ตรวจหา proteinuria อย่างน้อยสัปดาห์ละ 1 ครั้งที่มา ในกรณีที่ยังให้การวินิจฉัยเป็น gestational HTN
3. ประเมินทารก1
: เช่นเดียวกับการดูแลผู้ป่วยเมื่อรับเข้ามาในโรงพยาบาล
4. รับไว้ในโรงพยาบาล1
: มีอาการและอาการแสดงของ severe preeclampsia ดังที่ได้กล่าว
: ตรวจพบ severe HTN หลังจากมีการตรวจวัดซ้้าแล้ว (SBP ≥160 mm Hg หรือ DSB ≥110 mm Hg)
: สุขภาพทารกผิดปกติ ทารกในครรภ์โตช้า มีภาวะน้้าคร่้าน้อย หรือผลเลือดผิดปกติ
5. การพิจารณายุติการตั้งครรภ์
: เช่นเดียวกับการดูแลผู้ป่วยเมื่อรับเข้ามาในโรงพยาบาล
6. ข้อสังเกต
: ด้าเนินโรค1
- การเปลี่ยนแปลงไปเป็น preeclampsia with severe features หากเกิดขึ้นมักจะใช้เวลาในช่วงหลายวัน
ต่างจาก mild gestational HTN การเปลี่ยนแปลงไปเป็น preeclampsia with severe features ใช้เวลาประมาณ
1-3 สัปดาห์
**โดยสรุปการดูแลผู้ป่วย preeclampsia without severe features ตามรูปที่ 1
 71

รูปที่ 1 : Management of mild gestational hypertension or preeclampsia without severe features1

Maternal and Fetal Findings

0
y : ≥ 37 weeks of gestation
or
: ≥ 34 0 weeks of gestation with:
- Labor or rupture of membranes
- Abnormal maternal-fetal test results Yes : Delivery
- Ultrasonographic estimate of fetal : Prostaglandins if need for induction
weight less than 5th percentile
- Suspected abruptio placenta

No

: < 37 0 weeks of gestation

- Inpatient or outpatient management
: Maternal evaluation: twice weekly
: Fetal evaluation
- With preeclampsia
: Twice weekly nonstress test
- With gestational hypertension
: Weekly nonstress test

: ≥ 37 0 weeks of gestation
: Worsening maternal or fetal condition
: Labor or premature rupture of membranes

การดูแลผู้ป่วย severe preeclampsia (preeclampsia with severe features)

หลักการ
1. ต้องรับไว้ในโรงพยาบาลทุกราย
2. ให้การดูแลและสืบค้นเบื้องต้น
2.1 ให้ NPO, magnesium sulfate (เพื่อป้องกันการชัก) ยาลดความดัน (หากความดันโลหิตสูงรุนแรง) รวมทั้ง
พิจารณา ให้ corticosteroids (หากอายุครรภ์ <34 0 สัปดาห์)
2.2 ตรวจวัดความดันโลหิต ประเมินอาการและอาการแสดงอย่างใกล้ชิด ชั่งน้้าหนัก
2.3 ตรวจประเมินทางห้องปฏิบัติการ
- CBC, platelet count, serum Cr, liver enzyme
- การตรวจติดตามภาวะ proteinuria ไม่มีความจ้าเป็นเพราะไม่มีความส้าคัญในการวางแผนยุติการตั้งครรภ์
เนื่องจากมีการศึกษาสนับสนุนว่า การตรวจบ severe proteinuria ไม่มีความสัมพันธ์กับ adverse outcome
ของมารดาและทารก ในครรภ์1
 72

2.4 ตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ เช่น NST

2.5 ตรวจอัลตราซาวด์ ประเมินน้้าหนักทารก, umbilical artery Doppler studies และปริมาณน้้าคร่้า
3. พิจารณายุติการตั้งครรภ์
- ขึ้นกับอายุครรภ์และระดับความรุนแรง
- ไม่จ้าเป็นต้องผ่าตัด แต่อายุครรภ์ที่น้อยลงโอกาสที่จะเหนี่ยวน้าการคลอดส้าเร็จจะลดลงด้วย
4. หากไม่ยุติการตั้งครรภ์ในทันที (expectant management) มองหาความรุนแรงของโรคที่อาจต้องพิจารณายุติ
การตั้งครรภ์อย่างสม่้าเสมอ เช่น ชั่งน้้าหนักทุกวัน, สอบถามอาการ, มองหาอาการแสดง, ท้า maternal-fetal tests
ต่างๆ
การพิจารณายุติการตั้งครรภ์1
แบ่งตามช่วงอายุครรภ์
1. อายุครรภ์ ≥340 สัปดาห์
: พิจารณายุติการตั้งครรภ์ เนื่องจากหากปล่อยให้การตั้งครรภ์ยืดเยื้อออกไปอาจมีผลเสียกับมารดามากขึ้น
2. อายุครรภ์ <340 สัปดาห์
: มีขั้นตอนดูแลคือ
1. เริ่มให้ corticosteroids กระตุ้น lung maturity กรณียังไม่มีประวัติได้รับยา
2. พิจารณายุติการตั้งครรภ์หรือดูแลแบบประคับประคองการตั้งครรภ์
2.1 พิจารณายุติการตั้งครรภ์ โดยแบ่งออกเป็น 2 กลุ่มคือ
1) ทันทีเมื่อมารดา stable เมื่อมีปัญหาข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้
- มารดามีภาวะ
(1) Eclampsia
(2) Pulmonary edema
(3) Uncontrollable severe HTN
(4) Abruptio placenta
(5) DIC
- ทารกในครรภ์มีภาวะ
(1) Nonviable fetus (<230 สัปดาห์11)
(2) Intrapartum fetal demise
(3) Abnormal fetal results
2) สามารถรอให้ corticosteroids ครบชุดก่อน (48 ชั่วโมงนับจากเริ่มให้) จึงยุติการตั้งครรภ์เมื่อมีข้อใด
ข้อหนึ่งของภาวะต่อไปนี้
(1) อายุครรภ์ ≥ 33+5 สัปดาห์
(2) Persistent symptoms
(3) Labor or premature rupture of membranes
(4) Significant renal dysfunction
(5) HELLP or partial HELLP syndrome
(6) Fetal growth restriction (less than 5th percentile)
(7) Severe oligohydramios
(8) Reversed end-diastolic flow (umbilical artery Doppler studies)
 73

Sibai 200312 ให้ค้าแนะน้าว่าควรจะให้มีการคลอดเกิดขึ้นภายใน 24-48 ชั่วโมง โดยไม่สนอายุครรภ์

หากผู้ป่วยยังคง
1. มี resistant severe hypertension ทั้งที่ให้ยาลดความดันขนาดสูงสุด คือให้ labetalol IV (220
mg) ร่วมกับ nifedipine oral (50 mg) แล้ว หรือ
2. มี persistent cerebral symptoms ทั้งที่ก้าลังให้ MgSO4
2.2 ดูแลแบบประคับประคองการตั้งครรภ์ (expectant management)
- ได้แก่ กลุ่มผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะที่ต้องยุติการตั้งครรภ์ดังที่กล่าวมา
- มีขั้นตอนหรือข้อก้ากับดังนี้คือ
1) Facilities with adequate maternal and neonatal intensive care resources
: สถานที่ดังกล่าว ต้องมีความสามารถดูแลแบบ intensive care ทั้งมารดาและทารก
2) Fetal viability – 33+6 weeks of gestation
: ทารกที่คลอดออกมาอยู่ในช่วงที่สามารถเลี้ยงรอด (≥23 สัปดาห์11) ถึงอายุครรภ์ 33+6 สัปดาห์
3) Inpatient only and stop MgSO4
: การดูแลเป็นลักษณะผู้ป่วยในเท่านั้น และหยุดให้ MgSO4 หลังให้ไป 48 ชั่วโมง
4) Daily maternal-fetal tests
: Daily maternal tests ได้แก่
- ตรวจ CBC (with platelet count), liver enzyme และ serum Cr levels ทุกวัน
(หากผลปกติและผู้ป่วยไม่มีอาการ อาจตรวจวันเว้นวัน)
: (Daily) fetal tests ได้แก่
1. Kick count: นับทารกดิ้น ทุกวัน
2. NST with uterine contration: ทุกวัน
3. BPP: สัปดาห์ละ 2 ครั้ง
4. Serial fetal growth: ทุก 2 สัปดาห์
5. Umbilical artery Doppler studies: ทุก 2สัปดาห์ (ถ้าสงสัย fetal growth restriction)
5) Vital signs, symptom and blood loss
: ในมารดามีการเฝ้าระวังสัณญาณชีพ, อาการแสดง, การเสียเลือด (เฝ้าระวัง abruptio placenta)
อย่างสม่้าเสมอ ได้แก่
1. Monitor vital signs, fluid intake และ urine output
- อย่างน้อยทุก 8 ชั่วโมง
2. Monitor symptoms of severe preeclampsia
- อาการ ได้แก่ headaches, visual changes, retrosternal pain or pressure,
shortness of breath, nausea and vomiting and epigastric pain
- อย่างน้อยทุก 8 ชั่วโมง
3. Presence of contractions, rupture of membranes, abdominal pain or bleeding
- อย่างน้อยทุก 8 ชั่วโมง
6) Oral antihypertensive drugs
: มีการให้ oral antihypertensive drugs เพื่อควบคุมความดัน ดังตารางที่ 51
 74

- กลุ่มประคับประคองจะพิจารณายุติการตั้งครรภ์ เมื่อมีข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้
1) อายุครรภ์ครบ 340 สัปดาห์
2) New-onset contraindications ต่อการ expectant management เช่น
- Recurrent severe HTN
- Recurrent symptom of severe preeclampsia
- Progressive renal insufficiency
: Serum Cr >1.1 mg/dL หรือ serum Cr เพิ่มขึ้นเป็น 2 เท่าเทียบกับของเดิมโดยไม่พบ
other renal disease
- Persistent thrombocytopenia หรือ HELLP syndrome
- Pulmonary edema
- Eclampsia
- สงสัย abruptio placenta
3) Abnormal maternal-fetal test results
- Abnormal maternal test
- Abnormal fetal test ได้แก่
: Severe fetal growth restriction (fetal weight < 5th percentile)
: Persistent oligohydramios (maximum vertical pocket < 2 cm)
: BPP of 4/10 หรือน้อยกว่า อย่างน้อย 2 ครั้งเมื่อตรวจห่างกัน 6 ชั่วโมง
: Reversed end-diastolic flow on umbilical artery Doppler studies
: Recurrent variable หรือ late deceleration ระหว่าง NST
: Fetal death
4) Labor หรือ premature rupture of membranes
สรุป : ผู้ป่วย preeclampsia with severe features ควรพิจารณายุติการตั้งครรภ์ ไม่ควรรอถึง 34 สัปดาห์
นอกจากที่ตัวผู้ป่วยมีปัญหาเพียง severe hypertension และ proteinuria ยกเว้นบางภาวะอาจรอช่วงสั้นได้เพื่อให้
ได้รับ corticosteroids ก่อน
 75

รูปที่ 2 : Management of severe preeclampsia at less than 34 weeks of gestation1

: Observe in labor and delivery for first 24-48 hours

: Corticosteroids, MgSO4 prophylaxis and antihypertensive
medications
: Ultrasonography, monitoring of fetal heart rate, symptoms
and laboratory tests

Contraindications to continued expectant management

: Eclampsia : DIC
: Pulmonary edema : Nonviable fetus (<23 weeks13)
Delivery once maternal Yes : Abruptio placenta : Intrapartum fetal demise
condition is stable : Uncontrollable severe HT : Abnormal fetal results

Are there additional expectant complications?

: ≥ 33+5 weeks of gestation
: Persistent symptoms
: Labor or premature rupture of membranes
Corticosteroids for fetal Yes : Significant renal dysfunction
maturation : HELLP or partial HELLP syndrome
Delivery after 48 hours : Fetal growth restriction (less than 5th percentile)
: Severe oligohydramios
: Reversed end-diastolic flow (umbilical artery Doppler studies)

Expectant management
: Facilities with adequate maternal and neonatal intensive
care resources
: Fetal viability – 33+6 weeks of gestation
: Inpatient only and stop MgSO4
: Daily maternal-fetal tests
: Vital signs, symptom and blood loss
: Oral antihypertensive drugs

: Achievement of 340 weeks of gestations

: New-onset contraindications to expectant management
Yes : Abnormal maternal-fetal test results
Delivery : Labor or premature rupture of membranes
 76

การให้ยาลดความดันโลหิต
- มีความจ้าเป็นทั้งในช่วงการดูแลแบบประคับประคองและช่วงการคลอด
- ช่องทาง
: ให้ได้ทั้งการรับประทานและยาฉีดทางน้้าเกลือ
- เป้าหมาย11
: ควบคุมความดันให้ SBP อยู่ในช่วง 140 - 160 mm Hg และ DBP 90 - 110 mm Hg
: ไม่ควรลดความดันลงอย่างรวดเร็วเนื่องจากอาจเหนี่ยวน้าให้เกิด cerebral ischemia ลด renal perfusion และ
ลด placental perfusion
: โดยทั่วไปไม่จ้าเป็นต้องใช้ invasive hemodynamic monitoring ยกเว้นเกิด pulmonary edema หรือมี
โรคหัวใจ
- แนวทางการใช้ยา
1. เพื่อลดความดันลงอย่างรวดเร็ว (urgent blood pressure control)
: ยาที่นิยมใช้ (first-line) ได้แก่1
- Hydralazine (IV), labetalol (IV) และ calcium channel blocker (oral nifedipine) ตามตารางที่ 5
โดยจาก systemic review ยังไม่มีข้อมูลเพียงพอที่จะบอกว่ายาตัวใดมี safety หรือ efficacy เหนือกว่ากัน
: ตามทฤษฎีการให้ยา nifedipine ร่วมกับ MgSO4 (IV) อาจมีปัญหา hypotension และ neuromuscular
blockade ตามมา เเต่มี 1 การศึกษาแย้งว่า11 การให้ยา 2 ชนิดนี้ร่วมกันจะไม่เพิ่ม risk ดังกล่าว อย่างไรก็ตามหากมี
การให้ยาทั้ง 2 ชนิดพร้อมกันต้องให้อย่างระมัดระวัง
2. ให้ยาลดความดันโลหิตในช่วงดูแลแบบประคับประคองผู้ป่วย (drugs for continuous management)
- เลือกใช้ยาเช่นเดียวกับการดูแลผู้ป่วย chronic hypertension ที่ตั้งครรภ์ ตามตารางที่ 6
Corticosteroids for Fetal Lung Maturity
- ยังคงมีประโยชน์ คือช่วยลด respiratory distress syndrome, neonatal death และ intraventricular
hemorrhage เป็นต้น
- พิจารณาให้
: ทุกรายทีอ่ ายุครรภ์ <340 สัปดาห์ที่ไม่เคยมีประวัติได้รับ corticosteroids มาก่อนโดยไม่สนใจว่าจะมีการดูแลแบบ
ประคับประคอง (expectant management) ต่อไปหรือไม่
: ควรรอให้ได้ยาครบชุด 48 ชั่วโมงนับจากเข็มแรกก่อนให้คลอด
- ชนิดยาและขนาดที่ให้
: Dexamethasone 6 mg IM q 12 h (ใช้ในประเทศไทย) หรือ
: Betamethasone 12 mg IM q 24 h x 2 doses (ใช้ในต่างประเทศ)
การให้ MgSO4 เพื่อป้องกันอาการชัก
- ใช้ขนาดและช่องทางเดียวกับที่ให้ในกรณี eclampsia1 ตามตารางที่ 4
- ระยะเวลาการให้
: กรณีไม่ใช่กลุ่มที่วางแผนยุติการตั้งครรภ์ ให้อย่างน้อย 24- 48 ชั่วโมง1 จนสามารถควบคุมความดันได้12
: ในกลุ่มที่วางแผนยุติการตั้งครรภ์ ให้ต่อไปจน 24 ชั่วโมงหลังคลอด1,12
- ตวงวัดปัสสาวะที่ออก10
: ใส่สายสวนปัสสาวะเพื่อประเมินปริมาณปัสสาวะ ซึ่งควรจะออก >100 mL ทุก 4 ชั่วโมง
 77

ช่องทางคลอด1
- สามารถคลอดทางช่องคลอดได้ โดยมีการเหนี่ยวน้าการคลอด
: โดยการพิจารณาช่องทางคลอดขึ้นกับ อายุครรภ์, fetal presentation, cervical status และ maternal-fetal
condition
: แต่หากอายุครรภ์น้อยโอกาสที่จะเหนี่ยวน้าการคลอดให้ส้าเร็จจะน้อยลง
- เช่นมีการศึกษาพบว่า preterm preeclampsia with severe features หลังให้การเหนี่ยวน้าที่อายุครรภ์
<28 สัปดาห์, 28-32 สัปดาห์ และ 32-34 สัปดาห์ มีอัตราการผ่าตัดคลอดดังนี้คือ 93-97%, 53-65% และ31-38%
ตามล้าดับ

ช่วงรอคลอดและหลังคลอด10
- การลดอาการเจ็บครรภ์
: อาจใช้ epidural anesthesia หากไม่มีปัญหาเรื่องการแข็งตัวของเลือด
- มีการเตรียมเลือดไว้ให้พร้อม
: เนื่องจาก
1. ปริมาณสารน้้าในหลอดเลือดน้อย ผู้ป่วยจะทนต่อภาวะเสียเลือดได้ไม่ดี
2. ผู้ปว่ ยจะมีโอกาสเสี่ยงต่อตกเลือดหลังคลอดสูง เนื่องจากมีการให้ magnesium sulfate
- Methylergonovine (methergine) เป็นข้อห้ามในผู้ป่วยกลุ่มนี้เนื่องจากยามีผลให้ความดันโลหิตสูง
- ให้ magnesium sulfate ต่ออีก 24 ชั่วโมง โดยติดตามความดันโลหิต reflex ปริมาณสารน้้าเข้าออก
- ส่วนใหญ่ผู้ป่วยจะดีขึ้นภายใน 24 ชั่วโมงหลังคลอด
: อย่างไรก็ตาม 30% ของผู้ป่วย HELLP syndrome จะเกิดหลังคลอดท้าให้ยังคงต้องเฝ้าระวังหลังคลอดอย่างใกล้ชิด
- ความดันโลหิตสูงหลังคลอด
: หากตรวจพบอาจจะพิจารณาให้ยาลดความดันโลหิตและติดตามผู้ป่วยทุก 1-2 สัปดาห์จนกระทั่งความดันปกติ
: ถ้าความดันยังคงสูงนานเกิน 12 สัปดาห์ ให้วินิจฉัยเป็น chronic hypertension
 78

รูปที่ 3: Management of preeclampsia with severe features1

PreeclampsiaA with severe featuresB

Admit to labor room

- MgSO4 IVC -
- IV fluid (total fluid = 60-125 mL/h)
- Retained Foley cath.
- Antihypertensive drugs if SBP≥ 160 or DBP ≥ 110d

- Assessment of maternal statusE - Assessment of fetal status

: CBC c platelet count, Cr, LDH, AST, ALT, PT, and PTT : Fundal height, FHS, EFM (or BPP),
: UA, spot urine protein/Cr ratio (or 24-hr urine protein collection) U/S (EFW, AF, placenta, presentation)

- Record: vital signs q 1 hr

: output q 1-4 hr
: FHS q 30 min ( or continuous EFM)
- Beware eclampsia

GA < 24 wksF GA 24- 34 wks GA ≥ 34 wks

CorticosteroidsG Delivery
Termination of pregnancy (should be within 24 h after Dx)H
(after counseling)
- Eclampsia**
- Pulmonary edema
- Abruptio placenta Favorable/unfavorable CxI Other
- Uncontrollable severe HTN Obstetric
Delivery once maternal - DIC indications
condition stable - Intrapartum fetal demise Prime Cx,
- Abnormal fetal result induction, augmentation
of labor
yes - ≥ 33+5 wks
- Persistent symptoms Fail
- Labor or premature rupture of membranes
- Significant renal dysfunction Cesarean section
- HELLP or partial HELLP syndrome
- Fetal growth restriction
(less than 5th percentile)
- Severe oligohydramios
- Reversed end-diastolic flow
Corticosteroids for fetal maturation (umbilical artery Doppler studies) - Achievement of 340 weeks of gestations
Delivery after 48 hours - New-onset contraindications to expectant
management
yes - Abnormal maternal-fetal test results
- Expectant management - Labor or premature rupture of membranes
: Facilities with adequate maternal and
neonatal intensive care resources
: Fetal viability – 33+6 weeks of gestation
: Inpatient only and stop MgSO4J yes Delivery
: Daily maternal-fetal tests
: Vital signs, symptom and blood loss
: Oral antihypertensive drugsK
 79

A. Preeclampsia: Task Force ACOG 20131

ตารางที่ 2 : Diagnostic Criteria for Preeclampsia
Hypertension (HT)
: SBP≥140 mmHg or DBP ≥90 mmHg on two occasions at least four hours apart after 20 weeks of
gestation in a previously normotensive patient
: If SPB is ≥160 mmHg or DBP is ≥110 mmHg, confirmation within minutes is sufficient
And
Proteinuria
: ≥0.3 grams in a 24-hour urine specimen or
: Protein (mg/dL)/creatinine (mg/dL) ratio ≥ 0.3 or
: Dipstick 1+ if a quantitative measurement is unavailable
Or in the absence of proteinuria, the new onset HT with the new onset of any of the following:
Thrombocytopenia
: Platelet count <100,000/ L
Renal insufficiency
: Serum creatinine >1.1 mg/dL or doubling of serum creatinine in the absence of other renal diseases
Impaired liver function
: Liver transaminases at least twice the normal concentration
Pulmonary edema
Cerebral or visual symptoms

B. Severe features of preeclampsia: Task Force ACOG 20131

ตารางที่ 3 : Diagnostic Criteria for Severe features of preeclampsia
Severe features of preeclampsia (Any of these findings)
SBP≥160 mmHg or DBP ≥110 mmHg on two occasions at least 4 hours apart while the patient is on bed
rest (unless antihypertensive therapy is initiated before this time)
Thrombocytopenia (platelet count <100,000/ L)
Severe persistent right upper quadrant or epigastric pain unresponsive to medication and not accounted
for by an alternative diagnosis
Or
Impaired liver function as indicated by abnormally elevated blood concentrations of liver transaminases
(to twice normal concentration)
Or
Both
Progressive renal insufficiency
- Serum creatinine >1.1 mg/dL or
- a doubling of serum creatinine in the absence of other renal diseases
Pulmonary edema
New onset of cerebral or visual disturbances
 80

C. MgSO4 (Magnesium sulfate) IV

ตารางที่ 4 : ขนาดยา Magnesium Sulfate สาหรับ Severe Preeclampsia and Eclampsia4
Continuous Intravascular (IV) Infusion
1. Loading dose
: MgSO4 4 - 6 g diluted in 100 mL of NSS administered over 15–20 min (rate ไม่เกิน 1g/min)
: If convulsions persist after 15 min, give up to 2 g more intravenously as a 20% solution at a rate not to
exceed 1 g/min. If the woman is large, up to 4 g may be given slowly
2. Maintenance dose
: 1-2 g/hr ทาง IV
3.ติดตามพิษของยา
: ตรวจ deep tendon reflexes เป็นช่วงๆ
: บางคนแนะน้าให้ตรวจ serum magnesium หลังจากให้ยาไป 4-6 ชั่วโมง เพื่อคงระดับยาอยู่ในช่วง 4-7 mEq/L (4.8-8.4
mg/dL) (Sibai10 ใช้ 4-8 mg/dL)
: ตรวจระดับ serum magnesium ถ้า serum creatinine ≥ 1.0 mg/dL
: ให้ยาจนครบ 24 ชั่วโมงหลังคลอด
: ถ้าชักยังคงเกิดเมื่อเวลาผ่านไป 15 นาที (หลังได้ loading dose) ให้ magnesium sulfate ทางหลอดเลือดอีก 2 g ในอัตราไม่
เกิน 1 g/min และถ้าผู้ป่วยตัวใหญ่อาจให้ได้ถึง 4 g
Other anticonvulsant drugs
- ยาอื่นๆที่อาจจะพิจารณาให้หากยังชักซ้้าหลังให้ยา MgSO4 หลังให้ยา loading ซ้้าครั้งที่ 2 หรือมีข้อห้ามในการใช้ยา
MgSO4 (เช่น myasthenia gravis) ได้แก่
- Lorazepam13
: 2-4 mg IV อาจซ้้าได้อีก 10-15 นาทีหลังจากนั้น
- Diazepam13
: 5-10 mg IV ทุก 5-10 นาที (ขนาดรวม 30 mg)
- Phenytoin13
: 15-20 mg/kg IV อาจให้ซ้าอีก 10 mg/kg IV ใน 20 นาทีหลังจากนั้น
: หลีกเลี่ยงกรณีมี hypotension, สามารถเกิด cardiac arrhythmias
D. Antihypertensive medications
ตารางที่ 5 : Antihypertensive Agents Used for Urgent Blood Pressure Control in Pregnancy(Task
Force ACOG 2013)1
Drug Dose Comments
Labetalol - 10-20 mg IV, then 20-80 mg q 20-30 min to- Considered a first-line agent.
a maximum dose of 300 mg - Tachycardia is less common and fewer
or adverse effects
- Constant infusion 0.5-1 mg/hr - Contraindication in patients with
asthma, heart disease or congestive heart
failure
Hydralazine - 5 mg IV or IM, then 5-10 mg IV (over 2 Higher or frequent dosage associated
minutes)5 q 20-40 min with maternal hypotension, headache
(Sibai ให้ max dose =30 mg/cycle) 12 and fetal distress (may be common than
or other agents)
- Constant infusion 0.5-10 mg/hr
Nifedipine - 10-20 mg orally, repeat in 30 minutes if May observe reflex tachycardia and
need; then 10-20 mg q 2-6 hours headache
 81

- Nicardipine (ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย: 2555)14

: กรณีให้ยาเป็นครั้งคราวหลายครั้ง (ถึง max dose) ยังคุมความดันได้ไม่ดี อาจพิจารณา nicardipine IV
: ผสม nicardipine (10 mg/10 mL) 1 ampule + NSS 90 mL ได้ปริมาตรรวม 100 mL ได้ = 0.1 mg/mL
-: ให้ IV 25-50 mL/hr (2.5-5 mg/hr)
-: เพิ่ม 2.5 mg/hr ทุก 15 นาที ขนาดสูงสุดไม่เกิน 15 mg/hr

E. Assessment of maternal status: Laboratory test

: CBC with platelet count, Cr, AST, ALT, LDH, uric acid, (PT, PTT)
- PT, PTT บางการศึกษาบอกไม่มีความจ้าเป็น เพราะเกิดปัญหาเหล่านี้น้อยมาก4
- ความบ่อย : ส่งอย่างน้อย สัปดาห์ละ 1 ครั้ง
: UA
- ส่งตรวจแรกรับ
: Proteinuria1
- ให้ตรวจเชิงปริมาณ ได้แก่ spot urine protein/creatinine ratio หรือ 24-hour urine protein specimen
- ส่วนการตรวจเชิงคุณภาพ เช่น protein จาก dipstick ไม่แนะน้า ยกเว้นไม่สามารถตรวจ 2 วิธีดังกล่าวข้างต้นได้
- ความบ่อย : ตรวจขณะแรกรับและ ติดตามอย่างน้อยทุก 2 วัน (กรณียังไม่พบ proteinuria)

F. Nonviable fetus
: ในอเมริ ก าโดยทั่ ว ไปยอมรั บ ว่ า ทารกที่ ค ลอดมี โ อกาสรอดมั ก เริ่ ม ที่ 23 สั ป ดาห์ 10 ส้ า หรั บ ทางราชวิ ท ยาลั ย สู ติ น รี แ พทย์
แห่งประเทศไทย พ.ศ. 2555 ใช้ <24 สัปดาห์14

G. Corticosteroids
- General
: Dexamethasone 6 mg IM q 12 h x 4 doses
-HEELP syndrome10
: Dexamethasone 20 mg IM q 6 h x 4 doses หรือ
: Dexamethasone 10 mg IV q 6 h x 2 doses, then followed with 6 mg q 6 h x 2 doses

H. เป็นแนวทางที่เขียนก้ากับโดยราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย

I. Unfavorble cexvix (Cx)

: ตาม ACOG 2009 คือ bishop score ≤ 615

J. Stop MgSO4
: เมื่อ control BP ได้ดี (SBP < 160 mm Hg และ DBP < 110 mm Hg)
 82

K. Oral Antihypertensive drugs

ตารางที่ 6: Common oral Antihypertensive Agents in Pregnancy (Task Force ACOG 2013)1
Drug Dose Comments
Labetalol - 200-2,400 mg/d orally in 2 to 3 - Well tolerated
divided doses - Potential bronchoconstrictive
effects
- Avoid in patients with asthma
and congestive heart failure
Nifedipine - 30-120 mg/d orally of a slow- - Do not use in sublingual form
release preparation
Methyldopa - 0.5-3 g/d orally in 2 to 3 divided - Childhood safety data up to 7
doses years of age
- May not be as effective in
control severe hypertension
Thiazide diuretics - Depended on agent - Second-line agent
 83

รูปที่ 4: Management of eclampsia14 (ให้คลอดภายใน 12 ชั่วโมง หลังการชักครั้งแรก)14

Eclampsia

- อย่าปล่อยผู้ป่วยไว้ตามล้าพัง
- ตามคนช่วย
- ให้นอนตะแคงซ้าย
- ให้ออกซิเจน
- ประเมินทางเดินหายใจ การหายใจ
- วัดความดันโลหิต จับชีพจร
- วัด pulse oximetry

- ให้ยากันชัก (MgSO4) C
- ให้ยาลดความดันโลหิต ตามข้อบ่งชี้
- ส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ

ประเมินมารดา เช่นเดียวกับ SPE ประเมินทารกในครรภ์ เช่นเดียวกับ SPE

สภาวะไม่คงที่ สภาวะคงที่ Reassuring fetal status Non-reassuring

fetal status หรือ
มีข้อบ่งชี้อื่นๆ
รักษาตามสาเหตุ ให้คลอด ทางสูติศาสตร์

ปากมดลูกพร้อม ปากมดลูกไม่พร้อม

กระตุ้นการคลอด

- ให้สารน้้าทางหลอดเลือดด้า: LRS
- บันทึกสัญญาณชีพทุก 30-60 นาที
- คาสายสวนปัสสาวะ บันทึกปริมาณสารน้้า
เข้า/ออกทุก 1 ชั่วโมง
- เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนจากการชัก
- บันทึกเสียงหัวใจทารกอย่างสม่้าเสมอ
- ให้ corticosteroids ถ้าอายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์

คลอดได้ ไม่สา้ เร็จ หรือคลอดไม่ได้ ผ่าท้องท้าคลอด

- ให้ยากันชักต่อจนครบ 24 ชั่วโมงหลังคลอดหรือหลังชักครั้งสุดท้าย
- ควบคุมความดันโลหิต ให้ diastolic < 110 mm Hg
- เฝ้าระวังการชักหลังคลอด
 84
การส่งต่อผู้ป่วย severe preeclampsia/eclampsia14
ก่อนส่งต่อผู้ป่วย ควรปฏิบัติดังนี้
1. ป้องกันการชักหรือการชักซ้้าโดยให้ MgSO4
1.1 แนะน้าให้ใช้ IM regimen โดยให้
- Initial dose: 10% MgSO4ขนาด 4-6 g ทางหลอดเลือดด้า ให้ช้าๆ อัตราช้ากว่า 1 g/min และ 50%
MgSO4 ขนาด 10 g ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ แบ่งฉีดที่สะโพก ข้างละ 5 g
- Maintenance dose: กรณีที่ระยะเวลาในการเดินทางเกิน 4 ชั่วโมง ควรเตรียม 50% MgSO4 ขนาด 5 g
ฉีดเข้ากล้ามเนื้อทุก 4 ชั่วโมง
1.2 กรณีที่ใช้ IV regimen ควรใช้ infusion pump เพื่อป้องกันการให้ MgSO4 เกินขนาด
1.3 เตรียม 10% MgSO4 ขนาด 2 g เพื่อฉีดเข้าทางหลอดเลือดด้ากรณีที่เกิดการชักซ้้าระหว่างเดินทาง
2. ให้ยาลดความดันโลหิต ในกรณีที่ความดัน systolic >160 mm Hg หรือ diastolic >110 mm Hg
3. ให้สารน้้าทางหลอดเลือดด้า แนะน้า LRS อัตราไม่เกิน 80 mL/h
4. คาสายสวนปัสสาวะ
5. สรุปประวัติ การตรวจร่างกาย สภาวะของทารกในครรภ์ ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการรวมทั้งการรักษาที่ให้เพื่อ
แพทย์ผู้ดูแลต่อได้ข้อมูลที่ส้าคัญครบถ้วน
6. เตรียมอุปกรณ์อื่นๆที่อาจจะต้องใช้ น้าไปพร้อมในการส่งต่อผู้ป่วยเช่น endotracheal tube, ambu bag,
calcium gluconate ชุดเครื่องมือท้าคลอดพร้อมอุปกรณ์ช่วยชีวิตทารก
 85

ภาคผนวก11

ยากันชัก (Anticonvulsant drugs)

ยา Initial dose Maintenance ยาแก้ฤทธิ์ การเฝ้าระวังพิษของยา กรณีชักซ้้า

dose

IV regimen IV regimen
MgSO4 - 10% calcium 1. patellar reflex: present - ให้ 10% MgSO4 2-4 g
- 10% MgSO4 4-6 g ฉีดช้าๆ - 50% gluconate 2. ปัสสาวะ ≥ 100 mL/4 h ฉีดทางหลอดเลือดด้าช้าๆ
อัตรา ≤ 1g/min หรือผสมใน สาร fluid 500ผสมใน
: 20 g
mL : 10 mL ฉีดเข้า หรือ ≥ 25 mL/h อัตรา ≤ 1g/min 2+
น้้า 100 mL ให้นาน 15-20 นาที อัตรา 1-2 g/h หลอดเลือดด้า(นานก. 3. หายใจ ≥ 14 ครั2+้ง/นาที - ตรวจระดับ Mg ใน
กว่า 3 นาที) 4. ตรวจระดับ Mg ในเลือด เลือด
IM. regimen IM. regimen : ที่ 4-6 ชั่วโมง หลังให้ยา
MgSO - 10% MgSO4 4 g ฉีดช้าๆ อัตรา - 50% MgSO4 (ระดับของ การรักษา 4.8-
: 5 g ฉีดเข้า
4
st
(1 line) ≤ 1g/min 8.4 mg/dL)
- 50% MgSO410 g ฉีดเข้า กล้ ชั ว
่
ามเนื้อทุก 4
โมง : ควรท้าในรายที่ Cr >1
กล้ามเนื้อ mg/dL
: แบ่งฉีดที่สะโพกบริเวณ upper
outer quadrant ข้างละ 5 g
: ใช้เข็มเบอร์ 20 ยาว 3 นิ้ว ผสม
2% xylocaine 1 mL เพื่อลด
ความปวด

ข้อพึงระวัง
- กรณีที่ฉีดเข้าทางกล้ามเนื้อ ถ้าพบว่าไม่มี patellar reflex หรือปัสสาวะออกน้อยกว่า 100 mL/4 hr หรือ
25 mL/hr หรือหายใจน้อยกว่า 14 ครั้ง/นาที ให้หยุดยาส้าหรับ dose นั้นแล้วประเมินข้อ ก.,ข.และค. ใหม่ทุก30 นาที
จนกว่าจะให้ยาได้
- กรณีที่ค่า creatinine ≥1.3 mg/dL ถ้าให้โดยการฉีดเข้ากล้ามเนื้อ ให้ลด maintenance dose ลงร้อยละ
50 ส่วนการให้ทางหลอดเลือดด้า ให้อัตรา 1 g/hr และตรวจติดตามระดับ Mg2+
- ถ้าเกิดการชักระหว่างที่ให้ maintenance dose ของ MgSO4 พิจารณาให้ยาอื่นเช่น phenytoin 12 mg
ฉีดเข้าหลอดเลือดด้า (เพิ่มได้ถึง 250 mg ฉีดนาน 3-5 นาที) หรือ diazepam 5 mg ฉีดเข้าหลอดเลือดด้าและควรหา
สาเหตุอื่นๆ ของการชัก, เจาะเลือดตรวจระดับ Mg2+
- ระดับ Mg2+
: ระดับการรักษา 4.8 – 8.4 mg/dL
: Patellar reflex หายไป 8 – 10 mg/dL
: การหายใจถูกกด 10 – 15 mg/d
: การหายใจล้มเหลว 12 – 25 mg/dL
: หัวใจหยุดเต้น 25 – 30 mg/dL

ยาลดความดันโลหิต
1. Hydralazine (Apresoline )
ขนาดบรรจุ: 25 mg/2 mL
Test dose: 1 mg เข้าทางหลอดเลือดด้า นานกว่า 1 นาที วัดความดันโลหิตทุก 5 นาที (to avoid
idiosyncratic hypotensive effect)
Treatment dose: 5-10 mg ทางหลอดเลือดด้า นาน 2-4 นาที วัดความดันโลหิตทุก 5 นาที นาน 20 นาที
ถ้าไม่ได้ผล ให้ซ้าอีก 5-10 mg ทุก 15-20 นาที1
ขนาดสูงสุด : 30 mg
 86

2. Labetalol (Avexa®)
ขนาดบรรจุ: 25 mg/5 mL
เวลาเริ่มออกฤทธิ์: 10-20 นาที
ฤทธิ์สูงสุด: 20-30 นาที
ฤทธิ์นาน : 3-6 ชั่วโมง
วิธีผสม และวิธีให้
ในกรณีให้เป็น IV bolus: ผสมยา 4 ampoules (100 mg/20 mL) + สารละลาย 80 mLรวมเป็น 100 mL
จะได้ความเข้มข้น 1mg/mL
ให้ยา 10 mg เข้าทางหลอดเลือดด้าช้าๆ นาน 1-2 นาที อีก 10 นาทีต่อมา ถ้าความดันโลหิต ไม่ลดลง ให้
เพิ่มเป็น 20 mg และเพิ่มเป็น 40 mg ทุก 10 นาที ถ้าความดันยังไม่ลงให้ 80 mg หรือให้ 20-40 mg ทุก 10-15
นาที จนสามารถควบคุมความดันโลหิตได้ total dose ไม่เกิน 220 mg
ในกรณีที่จะให้ IV drip: ผสมยา 20 ampoules (500 มิลลิกรัม/100 มิลลิลิตร) +สารละลาย 400 mL รวม
เป็น 500 mL จะได้ความเข้มข้น 1 mg/mL เริ่ม drip 20 mg/h เพิ่มได้ 20mg/h ทุก 30 นาที total dose ไม่เกิน
160 mg/h
สารละลายที่สามารถใช้ผสม ได้แก่ NSS, 5%D/NSS, 5%D/N/2, 5%D/RLS, RLS
ข้อห้ามใช้:
หอบหืด หัวใจวาย หัวใจเต้นช้าอย่างรุนแรง heart block ที่มากกว่า first degree, sick sinus syndrome,
Prinzmetal's angina, severe peripheral arterial disease, cardiogenic shock, รวมถึงภาวะที่มีความดันโลหิต
ต่้ารุนแรงและยาวนาน
3. Nifedipine (Adalat )
ขนาดบรรจุ: 10, 20 mg/แคปซูล
Treatment dose: รับประทาน 10 mg วัดความดันโลหิตทุก 5 นาที นาน 15 นาที
ให้ซ้าได้ทุก 30 นาที
ขนาดสูงสุด: 120mg/วัน
ข้อพึงระวัง: การใช้ร่วมกับ MgSO4 เพราะจะเสริมฤทธิ์กัน ท้าให้ความดันโลหิตตกอย่างรุนแรง

4. Nicardipine (Cardipine®)
ขนาดบรรจุ: 2 mg/2 mL, 10 mg/10 mL
เวลาเริ่มออกฤทธิ์ : IV 5-10 นาที, รับประทาน 30 นาที - 2 ชั่วโมง
ฤทธิ์สูงสุด : 20-40 นาที
ระยะเวลาออกฤทธิ์นาน :1-4 ชั่วโมง
วิธีผสมและวิธีให้
IV push: ผสม nicardipine (2 mg/2 mL) 1 ampoule + NSS 2 mL รวมเป็นปริมาตรรวม 4 mL จะได้ความ
เข้มข้น 0.5 mg/mL ให้ IV ครั้งละ 1-2 mL (0.5- 1.0 mg) ซ้้าได้ทุก 15-20 นาที
IV drip: ผสม nicardipine (10 mg/10 mL) 1 ampoule + NSS 90 mL รวมเป็น ปริมาตรรวม 100 mL จะได้
ความเข้มข้น 0.1 mg/mL ให้ IV 25-50 mL/h (2.5-5 mg/h) โดยค่อยๆ titrate เพิ่ม 2.5 mg/h ทุก 15 นาที ขนาด
สูงสุดไม่เกิน 15 mg/hr
ข้อห้ามใช้: cardiogenic shock, recent MI or acute unstable angina, severe aortic stenosis, แพ้ยา
 87

Drugs for emergency hypertension

ACOG Committee on Obstetric Practice 20155 มีค้าแนะน้าการใช้ยาเพื่อดูแลปัญหา emergency
hypertension ดัง Box 1, 2, และ 3 และหากไม่สามารถควบคุมความดันโดยใช้ oral หรือ IV bolus ได้ให้พิจารณา
ใช้ nicardipine หรือ labetalol ในลักษณะ infusion pump เป็น second-line therapy ต่อ

Box 1. Order Set for Severe Intrapartum or Postpartum Hypertension Initial First-Line Management
With Labetalol*5
Notify physician if systolic blood pressure (BP) measurement is greater than or equal to 160 mm
Hg or if diastolic BP measurement is greater than or equal to 110 mm Hg.
Institute fetal surveillance if undelivered and fetus is viable.
If severe BP elevations persist for 15 minutes or more, administer labetalol (20 mg intravenously
[IV] over 2 minutes).
Repeat BP measurement in 10 minutes and record results.
If either BP threshold is still exceeded, administer labetalol (40 mg IV over 2 minutes). If BP is
below threshold, continue to monitor BP closely.
Repeat BP measurement in 10 minutes and record results.
If either BP threshold is still exceeded, administer labetalol (80 mg IV over 2 minutes). If BP is
below threshold, continue to monitor BP closely.
Repeat BP measurement in 10 minutes and record results.
If either BP threshold is still exceeded, administer hydralazine (10 mg IV over 2 minutes). If BP is
below threshold, continue to monitor BP closely.
Repeat BP measurement in 20 minutes and record results.
If either BP threshold is still exceeded, obtain emergency consultation from maternal–fetal
medicine, internal medicine, anesthesia, or critical care subspecialists.
Give additional antihypertensive medication per specific order.
Once the aforementioned BP thresholds are achieved, repeat BP measurement every 10 minutes
for 1 hour, then every 15 minutes for 1 hour, then every 30 minutes for 1 hour, and then every
hour for 4 hours.
Institute additional BP timing per specific order.
*Please note there may be adverse effects and contraindications.
Data from National Heart, Lung, and Blood Institute. The seventh report of the Joint National Committee
on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. NIH Publication No. 04-5230.
Bethesda (MD): NHLBI; 2004. Available at: http://www.nhlbi.nih.gov/files/docs/guidelines/jnc 7full.pdf.
Retrieved October 14,2014.
 88

Box 2. Order Set for Severe Intrapartum or Postpartum Hypertension Initial First-Line Management
With Hydralazine*5
Notify physician if systolic blood pressure (BP) is greater than or equal to 160 mm Hg or if
diastolic BP is greater than or equal to 110 mm Hg.
Institute fetal surveillance if undelivered and fetus is viable.
If severe BP elevations persist for 15 minutes or more, administer hydralazine (5 mg or 10 mg
intravenously [IV] over 2 minutes).
Repeat BP measurement in 20 minutes and record results.
If either BP threshold is still exceeded, administer hydralazine (10 mg IV over 2 minutes). If BP is
below threshold, continue to monitor BP closely.
Repeat BP measurement in 20 minutes and record results.
If either BP threshold is still exceeded, administer labetalol (20 mg IV over 2 minutes). If BP is
below threshold, continue to monitor BP closely.
Repeat BP measurement in 10 minutes and record results.
If either BP threshold is still exceeded, administer labetalol (40 mg IV over 2 minutes) and obtain
emergency consultation from maternal–fetal medicine, internal medicine, anesthesia, or critical
care subspecialists.
Give additional antihypertensive medication per specific order.
Once the aforementioned BP thresholds are achieved, repeat BP measurement every 10 minutes
for 1 hour, then every 15 minutes for 1 hour, then every 30 minutes for 1 hour, and then every
hour for 4 hours.
Institute additional BP timing per specific order.
*Please note there may be adverse effects and contraindications.
Data from National Heart, Lung, and Blood Institute. The seventh report of the Joint National
Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. NIH
Publication No. 04-5230. Bethesda (MD): NHLBI; 2004. Available at:
http://www.nhlbi.nih.gov/files/docs/guidelines/jnc 7full.pdf. Retrieved October 14,2014.
 89

Box 3. Order Set for Severe Intrapartum or Postpartum Hypertension Initial First- Line Management
With Oral Nifedipine*5
Notify physician if systolic blood pressure (BP) is greater than or equal to 160 mm Hg or if
diastolic BP is greater than or equal to 110 mm Hg.
Institute fetal surveillance if undelivered and fetus is viable.
If severe BP elevations persist for 15 minutes or more, administer nifedipine† (10 mg orally).
Repeat BP measurement in 20 minutes and record results.
If either BP threshold is still exceeded, administer nifedipine capsules (20 mg orally). If BP is
below threshold, continue to monitor BP closely.
Repeat BP measurement in 20 minutes and record results.
If either BP threshold is still exceeded, administer nifedipine capsule (20 mg orally). If BP is below
threshold, continue to monitor BP closely.
Repeat BP measurement in 20 minutes and record results.
If either BP threshold is still exceeded, administer labetalol (40 mg intravenously over 2 minutes)
and obtain emergency consultation from maternal-fetal medicine, internal medicine, anesthesia,
or critical care subspecialists.
Give additional antihypertensive medication per specific order.
Once the aforementioned BP thresholds are achieved, repeat BP measurement every 10 minutes
for 1 hour, then every 15 minutes for 1 hour, then every 30 minutes for 1 hour, and then every
hour for 4 hours.
Institute additional BP timing per specific order.
*Please note there may be adverse effects and contraindications.
Data from National Heart, Lung, and Blood Institute. The seventh report of the Joint National Committee
on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. NIH Publication No. 04-5230.
Bethesda (MD): NHLBI; 2004. Available at: http://www.nhlbi.nih.gov/files/docs/guidelines/jnc 7full.pdf.
Retrieved October 14,2014.
 90

ตัวอย่างการสั่ง order preeclampsia

คนไข้ชื่อ นาง น้อย นอบน้อม อายุ 30 ปี HN 22222 G1 33 weeks มาห้องคลอดด้วยเรื่องปวดศีรษะมากมา 1 วัน ฝาก
ครรภ์ รพ.ตรังทั้งหมด 7 ครั้ง ขณะฝากครรภ์ น้้าหนัก เริม่ ต้นก่อนท้อง 50 kg ครั้งสุดท้ายเมื่อ 1สัปดาห์ก่อน 65 kg ก่อนหน้านี้ ขึ้นมา
สัปดาห์ละ 0 - 0.8 kg แต่ 4 สัปดาห์สุดท้ายขึ้นเฉลี่ย 1.2 kg ผลเลือดฝากครรภ์ปกติ ตรวจปัสสาวะและความดันโลหิต ปกติตลอด
ตรวจวินิจฉัยที่ห้องคลอดให้การวินิจฉัยว่า G1 33 weeks and preeclampsia with severe features เพราะวัดได้ BP
170/1110 mmHg , urine albumin 3+ (qualitative test: ยังเชื่อได้ไม่ด)ี
ตรวจร่างกายสนับสนุนอื่นๆ พบ edema at both hands, hyperreflexia and clonus +
การเขียน order
1.วันที่
2.ชื่อ นามสกุล อายุ HN (admit ที่ไหน ถ้าสั่งการมาจากที่อื่น)
3.Diagnosis
4.Order for one day
5.Order for continuation
ช่องวันที่
- เติมวันที่
- นาง น้อย นอบน้อม อายุ 30 ปี HN 22222
ช่อง Progress note เติม
-Diagnosis G1 33 weeks with severe preeclampsia
ช่อง Order for one day เติม
- (Admit ห้องคลอด) ถ้าส่งมาจากที่อื่น
- NPO
- CBC with platelet count, Cr, AST, ALT, LDH, uric acid, (PT, PTT)
- UA
- Spot urine protein/creatinine ratio
- 20% MgSO4 4 g diluted in NSS 100 mL IV drip (infusion pump) administed over 10-15 min, then 20% MgSO4 10 g
diluted in NSS adjusted fluid to 1,000 mL IV drip (infusion pump) rate 100 mL/hr
- BP after loading 4 g of MgSO4
: if SBP≥ 160 or DBP ≥110 mm Hg , hydralazine 5 mg (diluted in NSS 10 mL) IV over 2-4 min
- Serum Mg++ at 4-6 hr* later (or stat if serum Cr ≥ 1 mg/dL) and adjust infusion to maintain levels 4.8-8.4 mg/L
- Retained Foley cath.
- Record these items q 1 hr
1.urine output
2.BP
3.RR
4.patellar reflex
: Notified if urine output < 30cc
BP : SBP ≥160 or DBP ≥110 mm Hg
RR < 14 times/min
No reflex
- Dexamethasone 6 mg IM q 12 hr x 4 doses
- External electronic fetal monitoring
- Ultrasound when stable clinical condition
 91

Order for continuation

- Record BW OD
- Repeat Spot urine protein*/creatinine* ratio OD (if < 0.3)
- Record I/O OD
- Record other vital signs as usual

*อาจพิจารณาเป็นรายๆไป ในกรณีที่ไม่แน่ใจว่าผู้ป่วยจะได้ยาเพียงพอหรือไม่ เช่น อ้วน แต่ให้ยาในขนาด 1 g/hr เป็นต้น

**หน่วยเดียวกัน มักเป็น mg/dL

Progress note Order for one day Order for continuation

วันที่ 16 สค 59 Diagnosis G1 33 weeks - Admit ห้องคลอด - Record BW OD
นาง น้อ ย นอบ and preeclampsia - NPO - Repeat Spot urine
น้อม อายุ 30 ปี with severe features - CBC with platelet count, Cr, AST, ALT, protein/creatinine ratio
HN 22222 LDH, (PT, PTT, uric acid) OD (if < 0.3)
- UA - Record I/O OD
- Spot urine protein/creatinine ratio - Record other vital signs as
- 20% MgSO4 4 g diluted in NSS 100 usual
mL IV drip (infusion pump)
administed over 10-15 min, then 20%
MgSO4 10 g diluted in NSS adjusted
fluid to 1,000 mL IV drip (infusion
pump) rate 100 mL/hr
- BP after loading 4 g of MgSO4
: if SBP≥ 160 or DBP ≥110 mm Hg ,
hydralazine 5 mg (diluted in NSS 10
mL) IV over 2-4 min
- Serum Mg++ at 4-6 hr* later (or stat if
serum Cr ≥ 1 mg/dL) and adjust
infusion to maintain levels 4.8-8.4
mg/L
- Retained Foley cath.
- Record these items q 1 hr
1.urine output
2.BP
3.RR
4.patellar reflex
: Notified if urine output < 30 mL
BP: SBP≥160 or DBP ≥110
mmHg
RR < 14 times/min
No reflex
- Dexamethasone 6 mg IM q 12 hr x 4
doses
- External electronic fetal monitoring
- Ultrasound (when stable clinical
condition)
 92

Reference
1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Hypertension in pregnancy. Washington,
DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; 2013. Accessed at www. acog.org
/Resources_And_Publications/Task_Force_and_Work_Group_Reports/Hypertension_in_Pregnancy
on 31 July 2014.
2. ACOG Committee on Practice Bulletins--Obstetrics. ACOG practice bulletin. Diagnosis and
management of preeclampsia and eclampsia. Obstet Gynecol 2002; 99(1): 159-67.
3. Peters R. High blood pressure in pregnancy. Nursing for Womens Health 2008; 12(5410-421; quiz
422).
4. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom Sl, Sponge CY, Dashe JS, Hoffman BL, et al. Williams
Obstetrics. 24th ed. New York: McGraw-Hill; 2014.
5. Committee on Obstetric Practice. Committee opinion no. 623: emergent therapy for acute-onset,
severe hypertension during pregnancy and the postpartum period. Obstet Gynecol. 2015; 125(2):
521–525.
6. Magee LA, Abalos E, von Dadelszen P, Sibai B, Easterling T, Walkinshaw S. How to manage
hypertension in pregnancy electively. CHIPS Study Group. Br J Clin Pharmacol 2011; 72:394-401.
7 Abalos E, Duley L, Steyn DW, Henderson-Smart DJ. Antihypertensive drug therapy for mild to
moderate hypertension during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1.
Art. No.: CD002252. DOI: 10.1002/14651858. CD002252.pub2. 5.
8. von Dadelszen P, Ornstein MP, Bull SB, Logan AG, Koren G, Magee LA. Fall in mean arterial
pressure and fetal growth restriction in pregnancy hypertension: a meta-analysis. Lancet 2000;
355:87-92.
9. Nabhan AF, Elsedawy MM. Tight control of mild-moderate pre-existing or non-proteinuric
gestational hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 7. Art. No.:
CD006907. DOI: 10.1002/14651858. CD006907. pub2.
10. Gibbs RS, Karlan BY, Haney AF, Nygaard IE. Danforth's Obstetrics and Gynecology. 10th ed. New
York. Lippincott Williams & Wilkins; 2008.
11. Magee LA, Miremadi S, Li J, Cheng C, Ensom MH, Carleton B, et al. Therapy with both
magnesium sulfate and nifedipine does not increase the risk of serious magnesium-related
maternal side effects in women with preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2005; 193(1): 153-63.
12. Optimizing Protocols in Obstetrics series4. Key Elements for the Management of Hypertensive
Crisis In Pregnancy (In-Patient) 2013.
http://www.acog.org/-/media /Districts / District-II/PDFs/Optimizing-Protocols-In-OB-HTN-Series-3--
Version 1.pdf?dmc=1&ts= 20141019 T1602556342
13. Sibai BM. Diagnosis and management of gestational hypertension and preeclampsia. Obstet
Gynecol 2003; 102(1): 181-92.
14. ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย. แนวทางการปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย
เรื่องการดูแลภาวะครรภ์เป็นพิษ. พ.ศ. 2555.
15. ACOG Committee on Practice Bulletins - Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 107: Induction
of labor. Obstet Gynecol 2009; 114(2 Pt 1): 386-97.
 93

Interpretation of Antepartum Fetal Monitoring

การประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ในรายที่มีความเสี่ยงสูงระยะก่อนคลอด มีให้เลือกท้าได้หลายวิธี วิธีที่นิยม

ใช้และท้าได้ง่าย (โดยใช้เครื่อง Electronic fetal monitoring: EFM) ได้แก่
1. NST (Non stress test)
- โดยบันทึก fetal heart rate (FHR) ของทารกร่วมกับการหดรัดตัวของมดลูกเป็นเวลา 20 นาที
- การแปลผล
: การมี FHR acceleration อย่างน้อย 2 ครั้งในช่วง 20 นาที โดย FHR acceleration ที่เกิดขึ้น (มีการ เพิ่มขึ้น
ของ FHR ≥15 bpm นาน ≥15 วินาที) สรุปผลว่า Reactive NST (หมายถึงทารกอยู่ในสภาวะปกติ ) หากไม่พบการ
เปลี่ยนแปลงดังกล่าว ให้ท้าต่อเนื่องจนครบ 40 นาที โดยอาจกระตุ้นทารกด้วยกล่องเสียงเทียม (artificial larynx)
วางใกล้หน้าท้องมารดา ถ้าไม่ได้ข้อมูลดังกล่าว ให้สรุป เป็น nonreactive และให้ตรวจยืนยัน ด้วยการตรวจสุขภาพ
ทารกโดยวิธีอื่น (backup test) เช่น Biophysical profile
- บางครั้งระหว่างประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ อาจตรวจพบรูปแบบการเต้นหัวใจของทารกที่ผิดปกติ ท้าให้การ
แปลผลและการดูแลยากขึ้น บางสถานที่เช่น Society of Obstetrics and Gynaecologists of Canada 20071 ได้
มีการแบ่งรูปแบบการแปลผลและให้แนวทางการดูแลไว้ดังต่อไปนี้

Antepartum classification: non-stress test

Parameter Normal NST Atypical NST Abnormal NST
(Previously “Reactive”) (Previously “Non Reactive”) (Previously “Non-Reactive”)
Baseline 110–160 bpm • 100–110 bpm • Bradycardia < 100 bpm
• >160 bpm < 30 min. • Tachycardia > 160 for > 30
• Rising baseline min.
• Erratic baseline
Variability • 6–25 bpm (moderate) ≤ 5 (absent or minimal) for • ≤ 5 for > 80 min.
• ≤5 (absent or minimal) for 40–80 min. • ≥25 bpm >10 min.
< 40 min. • Sinusoidal
Decelerations None or occasional variable Variable decelerations • Variable decelerations
< 30 sec. 30–60 sec. duration >60 sec. duration
• Late deceleration(s)
Accelerations ≥ 2 accelerations with acme ≤ 2 accelerations with acme of • ≤ 2 accelerations with acme of
Term Fetus of ≥ 15 bpm, lasting 15 sec. ≥15 bpm, lasting 15 sec. in ≥15 bpm, lasting 15 sec. in
< 40 min. of testing 40–80 min. > 80 min.
Preterm Fetus ≥2 accelerations with acme ≤ 2 accelerations of ≥ 10 bpm, ≤2 accelerations of ≥ 10 bpm,
(< 32 weeks) of ≥ 10 bpm, lasting 10 sec. lasting 10 sec. in 40-80 min. lasting 10 sec. in > 80 min.
< 40 min. of testing
ACTION FURTHER ASSESSMENT FURTHER ASSESSMENT URGENT ACTION REQUIRED
OPTIONAL, REQUIRED An overall assessment of the
based on total clinical situation and further
picture investigation
with U/S or BPP is required.
Some
situations will require delivery.
 94

2. CST (Contraction stress test)

- เป็นการตรวจสุขภาพทารกในครรภ์โดยดูจากการเปลี่ยนแปลงของ FHR ขณะที่มีการหดรัดตัวของมดลูกอย่าง
สม่้าเสมอ
- การแปลผล
: บันทึกการเปลี่ยนแปลงของ FHR ขณะมีการหดรัดตัวมดลูกอย่างสม่้าเสมออย่างน้อย 3 ครั้งใน 10 นาที
อาจเกิดขึ้นเองหรือเกิดจากการกระตุ้น โดยกระตุ้นที่หัวนมมารดา (nipple stimulation test) หรือการให้ oxytocin
1) Negative CST: ไม่พบ late deceleration หรือ significant variable deceleration หมายถึงสุขภาพ
ทารกอยู่ในเกณฑ์ปกติ
2) Positive CST: พบมี late deceleration ≥ 50% ของการหดรัดตัวของมดลูก หมายถึงออกซิเจนพื้นฐานใน
เลือดของทารกต่้า ควรให้รีบคลอด
3) Equivocal: พบมี late deceleration หรือ variable deceleration เป็นบางครั้งขณะมีการหดรัดตัวของ
มดลูก

Reference
1. Liston R, Sawchuck D, Young D. Society of Obstetrics and Gynaecologists of Canada. British
Columbia Perinatal Health Program. Fetal health surveillance: antepartum and intrapartum
consensus guideline. SOGC Clinical Practice Guideline no. 197, September 2007. J Obstet Gynaecol
Can 2007; 29(9 Suppl 4): S1-56.
 95

Interpretation of Intrapartum Fetal Monitoring

เป็นการประเมินสุขภาพของทารกในระหว่างการเจ็บครรภ์คลอด เพื่อค้นหาภาวะเลือดเป็นกรดหรือการขาด
ออกซิเจนของทารกในครรภ์ โดยอาศัยเครื่อง electronic fetal monitoring (EFM) การประเมินผลจาก tracing
มีดังนี้
1.การหดรัดตัวของมดลูก (uterine contraction) ควรมีการหดรัดตัวสม่้าเสมอของมดลูกในช่วง 10 นาที
ในเวลาที่บันทึกอย่างน้อย 30 นาที มีการบันทึกระยะเวลา ระยะห่าง ความแรงของการหดรัดตัวของมดลูกและ
ระยะเวลาที่มดลูกคลายตัวด้วย ซึง่ แบ่งลักษณะดังนี้
A: Normal: มีการหดรัดตัวของมดลูก ≤ 5 ครั้งใน 10 นาที ในการบันทึกอย่างน้อย 30 นาที
B: Tachysystole: มีการหดรัดตัวของมดลูก > 5 ครั้งใน 10 นาที ในการบันทึกอย่างน้อย 30 นาที
2.รูปแบบการเต้นของหัวใจทารก ควรมีการบันทึก FHR baseline, FHR variability, และการเปลี่ยน
แปลงลักษณะการเต้นของหัวใจทารก โดยควรพิจารณาดังนี้
- FHR baseline: เป็นค่าเฉลี่ยอัตราการเต้นของหัวใจทารกที่มีการเปลี่ยนแปลงขึ้นลงประมาณ 5 ครั้ง
ต่อนาทีใ นช่ ว งเวลา 10 นาที อย่ างน้ อย 2 นาที โดยไม่ร วมช่ ว งที่มีก ารเปลี่ ยนแปลงแบบ acceleration,
deceleration หรือ marked variability (> 25 bpm) ซึ่งความผิดปกติของ baseline แบ่งเป็น a) Bradycardia:
FHR baseline < 110 bpm
b) Tachycardia: FHR baseline > 160 bpm
- FHR baseline variability: เป็นการเปลี่ยนแปลงขึ้ นลงของอัตราการเต้นของหัวใจทารกในช่วง
baseline (โดยดูการบันทึกในจากช่วงเวลา 10 นาที) โดยไม่รวมช่วงที่มีการเปลี่ยนแปลงแบบ acceleration,
deceleration ซึง่ ความผิดปกติของ variability แบ่งเป็น
a) Absent: ไม่มีการเปลี่ยนแปลงให้เห็น
b) Minimal: มีการเปลี่ยนแปลงขึ้นลง < 5 bpm
c) Moderate: มีการเปลี่ยนแปลงขึ้นลง 6 -25 bpm
d) Marked: มีการเปลี่ยนแปลงขึ้นลง >25 bpm
- Acceleration: เป็นการเปลี่ยนแปลงอัตราการเต้นของหัวใจที่มีการเพิ่มขึ้นอย่างทันทีทันใด โดยช่วง
เวลาจากที่เริ่มจนถึงจุดสูงสุดไม่เกิน 30 วินาที และเพิ่มมากกว่าหรือเท่ากับ 15 bpm รวมทั้งคงอยู่นานมากกว่าหรือ
เท่ากับ 15 วินาที
: หากการเพิ่มขึ้นของอัตราการเต้นของหัวใจ เกิดขึ้นนานกว่า หรือเท่ากับ 2 นาทีและคงอยู่ไม่เกิน
10 นาที เรียกว่า prolonged acceleration
: หากการเปลี่ยนแปลงดังกล่าวเกิดขึ้นนานกว่า 10 นาที จะถือเป็นการเปลี่ยนแปลงของ baseline
(baseline change)
- Deceleration: แบ่งเป็นลักษณะ late, early, variable โดยมีลักษณะแตกต่างกัน ดังนี้
a) Early deceleration: เป็นการเปลี่ยนแปลงของ FHR ที่มีการเปลี่ยนแปลงแบบค่อยเป็นค่อยไป
มีลักษณะสมมาตรจากจุดเริ่มต้นถึงจุดคืนกลับ โดยจุดเริ่มต้นที่มีการลดลงของ FHR จะตรงกับจุดเริ่มต้นที่มีการหดรัด
ตัวของมดลูกและจุดคืนกลับจะเกิดพร้อมกับจุดสิ้นสุดการหดรัดตัวของมดลูก ระยะเวลารวมที่มีการลดลงของ FHR
ตั้งแต่จุดเริ่มต้นถึงจุดต่้าสุดต้องอย่างน้อย 30 วินาที
b) Late deceleration: การเปลี่ยนแปลงของ FHR มีการเปลี่ยนแปลงแบบค่อยเป็นค่อยไป
มีความสมมาตรของการลดลงและการคืนกลับของ FHR โดยจุดเริ่มต้นของการลดลงของ FHR จะเกิดตามหลัง
จุดเริ่มต้นการหดรัดตัวของมดลูกและจุดคืนกลับจะเกิดหลังจากสิ้นสุดการหดรัดตัวของมดลูก ทั้งนี้ลักษณะการลดลง
ของ FHR จะเป็นแบบค่อยเป็นค่อยไป ระยะเวลารวมที่มีการลดลงของ FHR ตั้งแต่จุดเริ่มต้นถึงจุดต่้าสุด ต้องอย่าง
น้อย 30 วินาที
 96

c) Variable deceleration: เป็นการเปลี่ยนแปลงของ FHR อย่างทันทีทันใด โดยช่วงเวลาจาก

จุดเริ่มต้นของการลดถึงจุดที่ FHR ต่้าสุดไม่เกิน 30 วินาที และการลดลงของ FHR จะต้องมากกว่าหรือเท่ากับ
15 bpm และนานอย่างน้อย 15 วินาที แต่ไม่เกิน 2 นาที (การเปลี่ยนแปลงของ FHR จะสัมพันธ์กับการ หดรัดตัวของ
มดลูกหรือไม่ก็ได้)
The National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) 2008 ได้
ยกเลิกการแบ่งระดับ variable deceleration (ได้แก่ mild, moderate, severe) เนื่องจากไม่สัมพันธ์กับ
outcome ของทารกที่คลอดออกมา1
ลักษณะการเปลี่ยนแปลงแบบอื่นๆของ FHR เช่น
d) Prolonged deceleration:การเปลี่ยนแปลงแบบ deceleration ที่มีการลดลงของ FHR15 bpm
จาก baseline เป็นเวลานานกว่า 2 นาที แต่ไม่เกิน 10 นาที (ถ้าเกิน 10 นาทีเรียก baseline change)
e) Sinusoidal pattern: เป็นการเปลี่ยนแปลงของ FHR ที่มีจ้าเพาะ ลักษณะราบเรียบเป็น
sine-wave โดยมีจ้านวนความถี่ 3-5 ครั้งต่อนาที และอยู่นานอย่างน้อย 20 นาที

Reference
1. Macones GA, Hankins GD, Spong Cy, Hauth I, Moore T. The 2008 National Institute of Child
Health and Human Development workshop report on electronic fetal monitoring: update of
definitions, interpretation, and research guidelines. Obstet Gynecol 2008; 112:61-6.
 97

แนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย
เรื่อง การเฝ้าระวังทารกในครรภ์ในระยะคลอด
RTCOG Clinical Practice Guideline Intrapartum Monitoring

แนวทางเวชปฏิบัติเรื่อง การเฝ้าระวังทารกในครรภ์ระยะคลอด
จัดทาโดย คณะอนุกรรมการมาตรฐานวิชาชีพ พ.ศ.2556-2558
วันที่อนุมัติต้นฉบับ 20 กุมภาพันธ์ พ.ศ.2558
ผู้อนุมัติต้นฉบับ คณะผู้บริหารราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย พ.ศ.2556-2558
ประกาศใช้โดย ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทยวันที่ 20 กุมภาพันธ์ พ.ศ.2558

ในระยะคลอดการหดรัดตัวของมดลูกท้าให้เลือดไปเลี้ยงมดลูกลดลง ส่งผลให้ทารกได้รับออกซิเจนน้อยลง
แต่ทารกส่วนใหญ่สามารถทนต่อภาวะเครียดในขณะคลอดได้โดยไม่มีอันตรายใดๆ ยกเว้นในทารกบางรายซึ่งอาจมี
ปัจจัยเสี่ยงที่ส่งผลให้ทารกมีโอกาสเกิดภาวะขาดออกซิเจนมากกว่าปกติ การเฝ้าติดตามสุขภาพทารกในระยะคลอด
มีจุดมุ่งหมายเพื่อค้นหาทารกที่มีภาวะขาดออกซิเจนจนอาจเกิดอันตรายต่อสมองและรีบให้การดูแลรักษาเพื่อป้องกัน
อันตรายดังกล่าว1
การเฝ้ า ติ ดตามสุ ข ภาพทารกในครรภ์ ใ นระยะคลอด อาจใช้ วิธี ฟั ง เสี ย งหั ว ใจทารกในครรภ์เ ป็ น ระยะๆ
(intermittent auscultation) หรือการใช้ continuous electronic fetal monitoring (EFM) ก็ได้ โดยทั่วไป
ในครรภ์เสี่ยงต่้าแนะน้าให้ประเมินสุขภาพทารกทุกๆ 30 นาทีในระยะที่หนึ่ง และทุกๆ 15 นาทีในระยะที่สองของการ
คลอด ส้ า หรั บ ครรภ์ เสี่ ย งสู ง แนะน้ า ให้ ป ระเมิน ทุก 15 นาที ในระยะที่ ห นึ่ ง และทุก ๆ 5 นาทีใ นระยะที่ส องของ
การคลอด1,2 และควรมีการบันทึกในเวชระเบียนทุกครั้งที่มีการประเมินว่าผลการประเมินเป็นอย่างไร ในกรณี ใช้ EFM
ควรระบุชื่อผู้ป่วยไว้ใน FHR tracing เพื่อการทบทวนภายหลังด้วย

Intermittent auscultation
การฟังเสี ยงหั ว ใจทารกเป็ น ระยะๆ ควรฟังนานครั้งละ 1-2 นาที โดยฟังช่ว งที่มีการหดรัดตัว ของมดลู ก
ต่อเนื่องไปจนถึงช่วงที่มดลูกคลายตัว และบันทึกอัตราการเต้นของหัวใจทารกที่มีค่าต่้าสุด
โดยทั่วไปการฟังเสียงหัวใจทารกมักจะประเมินชนิดของ FHR deceleration หรือ FHR variability
ได้ยาก อย่างไรก็ดีมีการศึกษาจ้านวนมากเปรียบเทียบการฟังเสียงหัวใจทารกกับ continuous EFM ในสตรีตั้งครรภ์ที่
ไม่มีภาวะแทรกซ้อนพบว่า การใช้ EFM ไม่ได้มีประสิทธิภาพเหนือกว่าการฟังเสียงหัวใจทารกเป็นระยะๆโดยไม่
สามารถลดอัตราตายปริก้าเนิดหรือภาวะทุพพลภาพของทารกได้อย่างมีนัยส้าคัญ1,3

Electronic fatal monitoring (EFM)

การดูแลสตรีตั้งครรภ์ในระยะคลอดในปัจจุบัน ได้มีการใช้ Intrapartum EFM กันอย่างแพร่หลาย
แต่เนื่องจากมีหลากหลายระบบในการแปลผล ในปี ค.ศ.2008 American College of Obstetrics and
Gynecologists ได้ชัดประชุมระดมสมองเพื่อวางระบบในการแปลผลให้เป็นไปในทิศทางเดียวกัน ซึ่งระบบดังกล่าว
ได้รับการยอมรับและน้าไปประยุกต์ใช้อย่างแพร่หลาย ในบทความนี้จะกล่าวถึงหลักการทั่วไปในการใช้ EFM การให้
ค้าจ้ากัดความการแปลผล EFM และแนวทางในการดูแลรักษาตามระบบการแปลผลดังกล่าว2
 98

หลักการทั่วไปในการใช้ intrapartum electronic fetal monitoring (EFM)

ในการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนไม่มีข้อมูลสนับสนุนว่าใช้ EFM จะมีประโยชน์เหนือกว่าการ
ฟังเสียงหัวใจทารกในครรภ์แบบ intermittent auscultation ดังนั้นในสตรีตั้งครรภ์ที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน
จะเลือกใช้วิธีใดก็ได้ ส่วนสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะแทรกซ้อน เช่น ทารกโตช้าในครรภ์ ครรภ์เป็นพิษ หรือเบาหวาน
ควรได้รับการติดตามและประเมินเสียงหัวใจทารกในครรภ์ด้วย continuous EFM1,3 ในกรณีที่ไม่มี EFM อาจฟัง
เสียงหัวใจทารกในครรภ์แบบ intermittent auscultation อย่างใกล้ชิดที่กล่าวมาแล้ว

คาจากัดความ
ค้ า จ้ า กั ด ความดั ง แสดงในตารางที่ 1 อาศั ย การแปลผลจาก FHR pattern ที่ เ ห็ น ด้ ว ยตาเปล่ า
(visual interpretation) และใช้กับ FHR pattern ที่บันทึกในช่วงระยะคลอด อย่างไรก็ดี ค้าจ้ากัดความเหล่ านี้
อาจน้าไปดัดแปลงใช้กับการแปลผลด้วยระบบคอมพิวเตอร์ หรือน้าไปใช้แปลผล FHR pattern ที่บันทึกในช่วง
ระยะก่อนคลอด (antepartum) ก็ได้
ในการแปลผล FHR pattern ในระยะคลอด ต้องพิจารณาองค์ประกอบต่อไปนี้
1. การหดรัดตัวของมดลุก
2. Baseline FHR
3. FHR variability
4. การมี acceleration
5. Periodic หรือ episodic deceleration
6. การเปลี่ยนแปลงขององค์ประกอบข้างต้นที่ผ่านมา

การหดรัดตัวของมดลูก4
มดลู กปกติควรมีการกดรั ดตัว น้ อยกว่ าหรือ เท่ากั บ 5 ครั้งใน 10 นาที โดยควรสั งเกตในช่ว งระยะเวลา
30 นาที tachysystole หมายถึง ภาวะที่มีการหดรัดตัวของมดลูกมากกว่า 5 ครั้งใน 10 นาที โดยควรสังเกตในช่วง
ระยะเวลา 30 นาที และควรประเมิ น ด้ ว ยว่ า มี FHR deceleration ร่ ว มด้ ว ยหรื อ ไม่ ภ าวะ tachysystole
อาจเกิดในสตรีที่เจ็บครรภ์คลอดเองหรือในรายที่ได้รับยากระตุ้นคลอดก็ได้ ส้าหรับค้าว่า hyperstimulation และ
hypercontractility ไม่แนะน้าให้ใช้แล้ว

การแปลผลและแนวทางการดูแลสตรีตั้งครรภ์ตาม FHR pattern ต่างๆ2,4

แนะน้าให้ใช้ระบบการแปลผลโดยจ้าแนกเป็น 3 category โดยจะต้องระลึกไว้เสมอว่าการแปลผล FHR
tracing เป็นการประเมินภาวะกรดด่างของทารกในช่วงนั้นๆ รูปแบบของ FHR tracing สามารถที่จะเปลี่ยนแปลง
กลับไปมาได้ระหว่าง category ต่างๆ ขึ้นอยู่กับการดูแลแก้ไขที่ได้รับและสภาวะของทารกในขณะนั้นๆ รายละเอียด
ของการวินิจฉัย category ต่างๆ ดังแสดงในตารางที่ 2

Category I: แปลผลว่า FHR tracing ปกติ

แปลว่าทารกปกติ ท้านายได้ว่าในช่วงขณะนั้นทารกในครรภ์มีภาวะกรดด่างปกติ ไม่จ้าเป็นต้องให้การรักษา
ดูแลเพิ่มเติม ให้เฝ้าระวังสุขภาพทารกในครรภ์ต่อไปตามปกติอาจโดย continuous หรือ intermittent monitoring
ก็ได้ และควรได้รับการประเมิน FHR tracing เป็นระยะๆ ขึ้นกับปัจจัยเสี่ยงของผู้ป่วยรายนั้นๆ
 99

Category II: แปลผลว่า FHR tracing มีลักษณะ indeterminate

ไม่สามารถท้านายได้ว่าทารกมีภาวะกรดด่างที่ผิดปกติ ขณะเดียวกันก็ยังไม่มีหลักฐานเพียงพอที่จะจ้าแนก
เป็น category I หรือ category II ได้ ควรได้รับการประเมินหาสาเหตุทารกกลุ่มนี้จ้าเป็นต้องจะได้รับการ
เฝ้าระวังติดตามสุขภาพทารกต่อ ในขณะเดียวกันก็ควรให้การดูแลแก้ไขที่เหมาะสมตามสาเหตุและประเมินซ้้าภายหลัง
ได้ รั บ การดูแ ลแก้ไ ข ทั้ง นี้ จ ะต้ อ งค้ า นวณถึ ง ข้อ มู ล อื่ น ๆ ทางคลิ นิ ก ประกอบด้ ว ย ในบางกรณี อาจจ้ าเป็ น ต้อ งท้ า
intrauterine resuscitation (ดังแสดงในตารางที่ 3) หรือท้าการตรวจเพิ่มเพื่อ ยืนยัน ว่าทารกยังมีสุขภาพดีอยู่
ทารกกลุ่มนี้หากตรวจพบมี FHR acceleration (อาจเกิดขึ้นเองหรือเกิดจากการท้า digital scalp
stimulation หรือ vibroacoustic stimulation) หรือพบ moderate FHR variability มักจะสามารถท้านายได้ว่า
ทารกมีภาวะกรดต่างปกติ และสามารถใช้เป็นแนวทางในการดูแลทารกกลุ่มนี้ต่อไปได้ด้วยความผิดปกติที่จัดอยู่ใน
category นี้ ได้แก่
Intermittent variable deceleration หมายถึงมี variable deceleration <ร้อยละ 50 ของ
contraction เป็นความผิดปกติที่พบได้บ่อยที่สุดในระยะคลอด โดยทั่วไปไม่จ้าเป็นต้องให้การรักษาทารกมักจะปกติดี
เมื่อพบภาวะนี้ควรเฝ้าระวังต่อไป และประเมินดูความถี่ ความลึกและระยะเวลาของ deceleration การหดรัดตัวของ
มดลูก รวมทั้ง FHR variability ด้วย
Recurrent variable deceleration หมายถึง มี variable deceleration ≥ร้อยละ 50 ของ
contraction ยิ่งหากมีความลึกและกินระยะเวลานานมักบ่งชี้ถึงความเสี่ยงที่ทารกจะมี fetal acidemia แต่หากพบ
moderate variability หรือมี FHR acceleration (อาจเกิดเองหรือเกิดหลังการกระตุ้นก็ได้) มักบ่งบอกว่าใน
ขณะนั้นทารกไม่มีภาวะ acidemia การดูแลรักษาทารกกลุ่มนี้ควรมุ่งเน้นแก้ไขการกดทับสายสะดือทารกในครรภ์
โดยการเปลี่ยนท่ามารดา ให้ออกซิเจนและการท้า amnioinfusion
Recurrent late deceleration มักจะสะท้อนถึงภาวะ uteroplacental insufficiency ซึ่งอาจ
เกิดขึ้นชั่วคราวหรือเรื้องรังก็ได้ สาเหตุที่พบบ่อยได้แก่ ภาวะความดันโลหิตมารดาต่้า (เช่นหลังท้า epidural block)
มดลู กหดรั ดตัว ถี่เกิน ไป (tachysystole) มารดามีภ าวะ hypoxia เป็นต้น การดูแลรักษามุ่งเน้นการเพิ่ ม
uteroplacental perfusion เช่น การเปลี่ยนท่ามารดาให้นอนตะแคง ให้ส ารน้้าทางหลอดเลือดด้าให้เพียงพอ
ให้ออกซิเจนมารดา และการแกไขภาวะ tachysystole เป็นต้น การพบ moderate variability หรือมี FHR
acceleration อาจช่วยในการประเมินความเสี่ยงของภาวะ fetal acidemia ได้ หากได้ให้การดูแลแก้ไขแล้ว
ภาวะ late deceleration ยังคงอยู่ร่วมกับมี minimal variability และไม่มี acceleration อาจบ่งชี้ว่าทารกมี
ภาวะ acidemia และอาจจ้าเป็นต้องพิจารณาให้คลอดโดยเร็ว แต่หากเป็น absent variability จะจัดเป็น
category III
Fetal tachycardia หมายถึง มี baseline FHR > 160 bpm และคงอยู่นานกว่า 10 นาที ภาวะนี้ควร
ได้รับการประเมินเพื่อหาสาเหตุ ซึ่งอาจเกิดจากการติดเชื้อต่างๆในมารดา (ภาวะติดเชื้อในถุงน้้าคร่้า กรวยไตอักเสบ
เป็นต้น) การได้รับยาบางชนิด (terbutaline, cocaine หรือยากระตุ้นอื่นๆ เป็นต้น) ภาวะธัยรอยด์เป็นพิษของมารดา
รกลอกตัวก่อนก้าหนด ทารกมีการเสียเลือด หรือทารกมีภาวะหัวใจเต้นผิด จังหวะชนิด tachyarrhythmia (ในภาวะนี้
หัวใจทารกมักมักเต้นมากกว่า 200 bpm) การดูแลรักษาภาวะนี้มุ่งเน้นแก้ไขปัญหาที่เป็นสาเหตุ โดยจ้าเป็นต้อง
พิจารณาองค์ประกอบอื่นๆ ของ FHR tracing ร่วมด้วย โดยเฉพาะ baseline variability ในกรณีที่พบ
tachycardia ร่วมกับ minimal/absent variability หรือ recurrent deceleration และไม่มี acceleration
บ่งชี้ว่าทารกจะมีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะ acidemia ได้สูง
Fatal bradycardia หมายถึง มี baseline FHR <110 bpm และคงอยู่นานกว่า 10 นาที ส่วน
prolonged deceleration หมายถึง มี FHR ลดลงต่้ากว่า baseline อย่างน้อย 15 bpm และคงอยู่นานเกิน
2 นาที แต่ไม่ถึง 10 นาที ในทางปฏิบัติแล้วการดูแลแก้ไขมักเกิดขึ้นก่อนที่จะสามารถบอกได้ว่าเป็นภาวะใดแน่
ระหว่าง 2 ภาวะนี้ การดูแลรักษาในเบื้องต้นจึงเหมือนกัน สาเหตุของการเกิดภาวะนี้ ได้แก่ ภาวะความดันโลหิต
 100

มารดาต่้า (เช่น หลัง epidural block) สายสะดือย้อย ทารกเคลื่อนต่้าลงมาเร็ว มดลูกหดรัดตัวถี่ผิดปกติ

(tachysystole) รกลอกตัวก่อนก้าหนด หรือมดลูกแตก เป็นต้น ส่วนใหญ่แล้วภาวะเหล่านี้ ทารกมักมี baseline
FHR ที่ปกติมาก่อน ส้าหรับทารกที่มีหัวใจพิการแต่ก้าเนิด หรือ congenital heart block มักมีภาวะ
bradycardia มาตั้งแต่ช่วงไตรมาสสองหรือสาม มีเพียงน้อยรายที่ทารกที่มีภาวะ เหล่านี้จะมาแสดง อาการให้เห็น
ในช่วงระยะเจ็บครรภ์คลอด การดูแลรักษาทารกที่เป็น bradycardia หรือ prolonged deceleration มุ่งเน้น
การแก้ไขตามสาเหตุ และควรประเมิน baseline variability ร่วมด้วย เพื่อประเมิน ความเสี่ยงต่อการก้าเนิด fetal
acidemia หากพบ bradycardia ร่วมกับ minimal หรือ absent variability หรือท้าการแก้ไขแล้วไม่ดีขึ้น
แนะน้าให้รีบคลอดโดยเร็ว
Minimal FHR variability ให้ ประเมินหาสาเหตุ อาจเกิดจากทารกหลั บยาที่มารดาได้รับ
(เช่น magnesium sulfate, pethidine, morphine เป็นต้น) หรือภาวะ fetal acidemia หากเกิดจากทารกหลับ
variability มักจะกลับมาปกติภายในเวลา 20 นาที (ไม่เกิน 60 นาที) หากเกิดจากมารดาได้ยา กลุ่ม opioid ทารก
มักจะมี variability กลับมาปกติใน 1-2 ชั่วโมง อาจเฝ้าติดตามดูก่อนโดยยังไม่ต้องให้การรักษาใดๆ แต่หากสงสัยว่า
minimal variability เกิดจากการที่ทารกได้รับออกซิเจนลดลง ให้ลองเปลี่ยนท่ามารดา ให้ ออกซิเจนให้สารน้้าทาง
หลอดเลือดด้า หาก variability ยังไม่ดีขึ้นและไม่มี FHR acceleration ให้กระตุ้น ทารกด้วย vibroacoustic
stimulation หรือ digital scalp stimulation หากยังไม่มีการตอบสนอง อาจบ่งชี้ว่า ทารกอาจมีภาวะ fetal
acidemia ซึ่งควรได้รับการดูแลโดยด่วน
Tachysystole หมายถึง ภาวะที่มีการหกรัดตัวของมดลูก > 5 ครั้งใน 10 นาที โดยสังเกตนาน 30 นาที
การดูแลภาวะนี้ขึ้นอยู่กับว่ามีหรือไม่มี abnormal FHR pattern ในสตรีที่เจ็บครรภ์คลอดเองหากมี tachysystole
ร่วมกับ recurrent FHR deceleration จ้าเป็นต้องได้รับการประเมินและดูแลแก้ไขแต่ถ้าหากไม่มี abnormal FHR
pattern หรือเกิดขึ้นแต่ไม่บ่อย อาจไม่จ้าเป็นต้องให้การรักษาเพียงเฝ้าระวังดูการเปลี่ยนแปลง และให้ประเมิน
variability และ acceleration ร่ วมด้วยส้าหรับสตรีตั้งครรภ์ทีได้รับยากระตุ้นการหดรัดตัวของ มดลุก (เช่น
oxytocin, misoprostol เป็นต้น) หากพบมี tachysystole ควรพยายามลดการหดรัดตัวของมดลูก เพื่อลดความ
เสี่ยงที่จะเกิด fetal hypoxemia หรือ acidemia โดยหาก FHR tracing เป็น category I ให้พิจารณาลด oxytocin
ลง แต่ถ้าหากเป็น category II หรือ III ควรลดหรือหยุด oxytocin ร่วมกับ intrauterine resuscitation หากแก้ไข
แล้ว abnormal FHR pattern ยังไม่ดีขึ้น อาจจ้าเป็นต้องให้ยายับยั้ง การหดรัดตัวของมดลูก เช่น terbutaline
เป็นต้น

Category III: แปลผลว่า FHR tracing ผิดปกติ

บ่ ง ชี้ ว่ า ในขณะนั้ น ทารกมี ค วามเสี่ ย งสู ง ต่ อ ภาวะ acidemia มี ค วามเสี่ ย งที่ จ ะเกิ ด neonatal
encephalopathy, cerebral palsy และ neonatal acidosis สูงขึ้น ทารกควรได้รับการประเมินโดยทันที การดูแล
แก้ไขขึ้นอยู่กับสาเหตุและข้อมูลอื่นๆทางคลินิก โดยอาจประกอบด้วย การให้ออกซิเจน การเปลี่ยนท่า มารดาหยุดยา
กระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก แก้ไขภาวะความดันโลหิตต่้าของมารดา แก้ไขภาวะ tachysystole เป็นต้น หากให้
การดูแลแก้ไขแล้ว FHR pattern ไม่ดีขึ้นอาจพิจารณาให้คลอดโดยเร็วที่สุด โดยในขณะเดียวกับที่ท้า intrauterine
resuscitation ทีมผู้ดูแลควรต้องเตรียมการส้าหรับการคลอดด้วย ซึ่งอาจคลอดด้วยการผ่าตัด คลอดหรือการใช้
หัตถการช่วยคลอด เช่น forceps หรือ vacuum ขึ้นอยู่กับความพร้อมของปากมดลูกในขณะนั้น ไม่มีการก้าหนดเวลา
ตายตัวว่าทารกควรจะคลอดภายในเวลากี่นาที ทั้งนี้ต้องค้านึงถึงความเสี่ยงและความปลอดภัย ของมารดาและทารก
เป็นส้าคัญ ในบางกรณีอาจจ้าเป็นต้องแก้ไข ภาวะแทรกซ้อน หรือให้การ resuscitate มารดาก่อนที่จะน้าไปผ่าตัด
เช่น ตกเลือด eclampsia หรือ cardiopulmonary compromise เป็นต้น
 101

ตารางที่ 1: การแปลผล FHR tracing4

Category I ต้องมีองค์ประกอบต่อไปนี้ครบทุกข้อ
- - Baseline FHR 110-160 bpm
- - Baseline FHR variability: moderate
- - ต้องไม่มี late หรือ variable deceleration
- - Early deceleration: อาจมีหรือไม่มีก็ได้
- Acceleration: อาจมีหรือไม่มีก็ได้
Category II รวม FHR tracing ที่ไม่จัดอยู่ใน category I หรือ category III ได้แก่
- 1. Baseline FHR
- Bradycardia ที่ยังมี variability
- Tachycardia
- 2. Baseline FHR variability
- Minimal baseline variability
- Absent baseline variability ที่ไม่มี recurrent deceleration
- Marked baseline variability
- 3. Acceleration
- ไม่มี acceleration เมื่อกระตุ้นทารกด้วย digital scalp stimulation หรือ vibroacoustic stimulation
- Periodic or episodic deceleration
4. Recurrent variable deceleration ที่ยังมี minimal หรือ moderate baseline variability
5. Prolonged deceleration ที่นานเกิน 2 นาที แต่ไม่ถึง 10 นาที
6. Recurrent late deceleration ที่มี moderate baseline variability
7. Variable deceleration ที่มีลักษณะ slow return to baseline, overshoot หรือ shoulder
Category III มีลักษณะเหมือนข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้
- 1. Absent baseline FHR variability ร่วมกับข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้
1.1 Recurrent late deceleration
1.2 Recurrent variable deceleration
1.3 Bradycardia
2. Sinusoidal pattern

การทา digital scalp stimulation

ใช้ ใ นการประเมิ น ภาวะกรดด่ า งของทารกในครรภ์ ใ นขณะนั้ น โดยเป็ น การกระตุ้ น ระบบประสาท
sympathetic ของทารก การพบมี FHR acceleration (เพิ่มขึ้น 15 bpm นานอย่างน้อย 15 วินาที) บ่งชี้ว่าทารก
ปกติไม่มีภาวะ acidosis และสัมพันธ์กับ fetal scalp pH มากกว่า 7.20 อย่างไรก็ดีการไม่พบ FHR acceleration
หลังการกระตุ้นไม่ได้บ่งชี้แน่ ชัดว่าทารกอยู่ ในภาวะอันตราย ต้องอาศัยหลักฐานอื่นๆมาประเมินทารกต่อไป เช่น
การท้า fetal scalp pH
Digital scalp stimulation ท้าโดยการตรวจภายในใช้นิ้วกระตุ้นบริเวณศีรษะทารกเบาๆ เป็นเวลา
15 วินาที ควรระมัดระวังไม่ท้าด้วยความรุนแรงเพราะอาจกระตุ้นให้เกิด vagal bradycardia ได้ และควรหลีกเลี่ยง
ไม่ท้า digital scalp deceleration เพราะอาจบดบังคับการตอบสนองของทารกได้
 102

การทา fetal scalp pH

ใช้ในการประเมินภาวะกรดด่างของทารกโดยตรง โดยเฉพาะในรายที่มี category II FHR tracing ที่มี
minimal หรือ absent variability ที่ไม่ตอบสนองต่อการกระตุ้น หรือ category III FHR tracing ที่แก้ไขแล้ว
ไม่ดีขึ้น ในปัจจุบันมีการท้าน้อยลง เนื่องจากต้องท้าโดยผู้มีประสบการณ์และต้องมีห้องปฏิบัติการที่มีความพร้อม
อีกทั้งการท้า digital scalp stimulation ก็สามารถให้ข้อมูลเกี่ยวกับภาวะกรดด่างของทารกได้ใกล้เคียงกับการท้า
fatal scalp pH โดยไม่ต้องท้าหัตถการที่รุกล้้าทารกในครรภ์

ข้อสรุปและคาแนะนา4
Level A: (based on good and consistent scientific evidence)
Category I FHR tracing สามารถให้การดูแลตามปกติได้ เพราะไม่สัมพันธ์กับภาวะ fetal academia
Category III FHR tracing ถือว่าผิดปกติและบ่งชี้ว่าในขณะตั้งครรภ์นั้น ทารกมีความเสี่ยงสูงขึ้นที่จะมีภาวะ
fetal acidemia
Amnioinfusion สามารถช่วยลด recurrent variable deceleration ได้ และช่วยลดอัตราการผ่าตัดคลอด
จาก abnormal FHR pattern ด้วย
Level B: (based on evidence that may be limited or inconsistent)
การให้สารน้้าทดแทนการจัดท่าให้นอนตะแคงและการให้ออกซิเจนแก่มารดา อาจช่วยเพิ่มออกซิเจนให้แก่ทารก
ในครรภ์ได้
Tachysystole ที่พบร่วมกับ FHR pattern category II หรือ III จ้าเป็นจะต้องได้รับการประเมินและการดูแล
แก้ไข ไม่ว่าการหดรัดตัวของมดลูกนั้นจะเกิดขึ้นเองหรือเกิดจากการใช้ยาเร่งคลอด
Category II tracing ควรได้รับการประเมินการเฝ้าระวังติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ต่อไป การดูแลรักษาเพื่อ
แก้ไขปัญหาและการประเมินซ้้าในเวลาต่อมา การพบมี FHR acceleration (ไม่ว่าเกิดขึ้นเองหรือเกิดจากการ
กระตุ้น) หรือ moderate variability หรือทั้งสองอย่าง เป็นตัวท้านายที่ดีว่าทารกในครรภ์มี acid-base status
ที่ปกติดแี ละอาจช่วยในการวางแผนการดูแลต่อไป
Level C: (based primarily on consensus and expert opinion)
ใน Category III FHR tracing ไม่มีก้าหนดเวลาที่แน่นอนว่าทารกควรจะคลอดภายในเวลากี่นาที
 103

แผนภูมิที่ 1 แนวทางการดูแลรักษา FHR tracing ชินิดต่างๆ ในระยะคลอด4

ประเมิน FHR tracing ในระยะคลอด

Category I Category II Category III

ให้การดูแลตามปกติ
ประเมินหาสาเหตุ Intrauterine resuscitation
และเฝ้าระวังสุขภาพทารกต่อ และเตรียมส้าหรับการคลอด

FHR acceleration
ไม่มี ถ้าแก้ไขแล้วไม่ดีขึ้น
มี FHR acceleration ให้คลอดโดยด่วน
และ absent/minimal
หรือ moderate variability
variability

เฝ้าระวังสุขภาพทารกต่อ ร่วมกับ
Intrauterine resuscitation Intrauterine resuscitation

ถ้าไม่ดีขึ้นหรือ FHR tracing

เปลี่ยนเป็น category III
พิจารณาให้คลอด

แผนภูมิที่ 2 แนวทางการดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ tachysystole4

Uterine Tachysystole

เจ็บครรภ์คลอดเอง ได้รับยากระตุ้นการกดรัดตัวของมดลูก

Category I FHR tracing Category II หรือ III Category I FHR tracing Category II หรือ III

ลดยากระตุ้นการหดรัดตัว ลดหรือหยุดยากระตุ้น
ไม่ต้องให้การรักษาใดๆ Intrauterine resuscitation ของมดลูก การหดรัดตัวของมดลูก

ถ้าไม่ดีขึ้น
ให้ยา tocolysis Intrauterine resuscitation

ถ้าไม่ดีขึ้น
ให้ยา tocolysis
 104

ตารางที่ 2: การทา Intrauterine resuscitation สาหรับ FHR tracing ที่เป็น category II หรือ III
วิธีการ เป้าหมาย ความผิดปกติของ FHR ที่พบ
- จัดท่าให้มารดานอนตะแคงซ้ายหรือขวา เพิ่มออกซิเจนให้แก่ทารกและเพิ่ม - Recurrent late deceleration
- ให้ออกซิเจนแก่มารดา uteroplacental blood flow - Prolonged deceleration
- ให้สารน้้าทางหลอดเลือดด้า หรือ bradycardia
- ตรวจดูว่ามารดามีความดันโลหิตต่้าหรือไม่ - Minimal หรือ absent FHR
โดยเฉพาะในรายที่ได้ epidural block variability
หรือมีการเสียเลือด
- หยุดยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก เช่น ลดการหดรัดตัวของมดลูก - Tachysystole ร่วมกับ
oxytocin, misoprostol FHR tracing ชนิด category II
- ประเมินการหดรัดตัวของมดลูกว่ามี หรือ III
tachysystole หรือไม่
- ให้ยา tocolysis เช่น terbutaline ถ้าจ้าเป็น
ตรวจภายในประเมินดูว่า ลดการกดสายสะดือทารกในครรภ์ - Recurrent variable
- มีสายสะดือย้อย หรือ deceleration
- ปากมดลูกเปิดเร็ว หรือ - Prolonged deceleration
- มีการเคลื่อนลงของศีรษะทารกเร็ว หรือ bradycardia
- ท้า amnioinfusion
- ถ้าพบสายสะดือย้อย ให้ดันส่วนน้าของเด็กขึ้น
และเตรียมการผ่าตัดคลอดโดยด่วน

ตัวอย่าง EFM : Category II

รูปที่ 1 แสดง minimal variability without recurrent decelerations

รูปที่ 2 แสดง absent variability without recurrent decelerations

 105

รูปที่ 3 แสดง marked variability

รูปที่ 4 แสดง recurrent late decelerations with moderate variability

ตัวอย่าง EFM : Category III

รูปที่ 5 แสดง absent variability with recurrent variable decelerations

Reference
1. Liston R, Sawchuck D, Young D. Fetal health surveillance: antepartum and intrapartum
consensus guideline, J Obstet Gynaecol Can 2007; 29(9 Suppl 4): S3-56.
2. ACOG Practice Bulletin No. 106: Intrapartum fetal heart rate monitoring: nomenclature,
interpretation, and general management principles. Obstet Gynecol 2009; 114(1): 192-202.
3. Alfirevic Z, Devane D, Gyte GM. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal
monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. Cochrane Database Syst Rev 2006;(3):
CD006066.
4. Practice Bulletin No. 116: Management of intrapartum fetal heart rate tracings. Obstet Gynecol
2010; 116(5): 1232-40.
 106

OB-GYN Department Trang Hospital ติด Sticker ผู้ป่วย

Electronic Fetal Monitoring

วันที.่ ...........................................เวลา.........................ผู้อ่านผล...........................................

Paper speed: [ ] 1 cm/min [ ] 3 cm/min Deceleration: [ ] Absent

Quality of tracing:[ ] Good [ ] Fair [ ] Bad [ ] Early (Gradual decrease in FHR with onset of deceleration to
Uterine contractions:[ ] None [ ]……………..…/10 min nadir >30 seconds. The nadir occurs with the peak of a contraction.)
FHR baseline: ……………………………………….bpm [ ] Late (Gradual decrease In FHR with onset of deceleration to
nadir
Variability: ≥ 30 seconds. Onset of the deceleration occurs after the beginning of
Short term (beat-to-beat from the fetal heart rate the contraction.)
baseline) [ ] Variable (Abrupt decrease in FHR of ≥15 bpm measured from
[ ] Present [ ] Absent the most recently determined baseline rate. The onset of deceleration
Long term (fluctuations around the fetal heart rate to nadir is less than 30 seconds.)
baseline)
[ ] Minimal (0-5 bpm) [ ] Moderate (6-25 bpm)
[ ] Marked (> 25 bpm)
Acceleration: (a transient Increase in Heart rate of greater
than 15 bpm for at least 15 seconds)
[ ] Present [ ] Absent
Sinusoidal heart rate:(a pattern of regular variability
resembling 3 sine wave, with fixed periodicity of 3-5
cycles/min and amplitude of 5-40 bpm)
[ ] Present [ ] Absent

Interpretation:
NST: [ ] Reactive [ ] Nonreactive
Intrapartum EFM
[ ] Category I: Normal
- Baseline rate 110-160 bpm + moderate variability [6-25 bpm] + absence of late and variable
decelerations + absence or presence of early decelerations or accelerations)
[ ] Category II: Indeterminate
[ ] Category III: Abnormal
- Sinusoidal heart rate OR
- Absent baseline FHR variability and any of these findings: recurrent late decelerations or
recurrent variable deceleration or bradycardia)
 107

Sinusoidal heart rate

บริเวณที่ติด tracing

Sinusoidal
ปรับจาก: Macones GA, pattern
Hankins GD, Spong Cy, Hauth I, Moore T. The 2008 National Institute of Child Health and
Human Development workshop report on electronic fetal monitoring: update of definitions, interpretation,
and research guidelines. Obstet Gynecol 2008; 112:61-6.
ช่วงเวลาการยุติการตั้งครรภ์ที่เหมาะสมในแต่ละภาวะ (ตามข้อกาหนดของ ACOG 2013)
 108

ช่วงเวลาการยุติการตั้งครรภ์ที่เหมาะสมในแต่ละภาวะ (ตามข้อกาหนดของ ACOG 2013)

เนื่องจากมีการศึกษาสนับสนุนว่าทารกที่คลอดในอายุครรภ์ที่ยังอยู่ในช่วง late preterm (34 0/7–36 6/7

สัปดาห์) และช่วง early-term (37 0/7–38 6/7 สัปดาห์) จะมี respiratory mobility มากกว่า การให้คลอดในช่วง
full term (39 0/7-40 6/7 สัปดาห์) แต่การให้คลอดในแต่ละรายยังต้องค้านึงถึง condition ของมารดาด้วย
เมื่อปี ค.ศ. 2013 ACOG ได้มีการก้าหนดช่วงระยะการคลอดที่เหมาะสมขึ้นใน แต่ละภาวะ ในกลุ่มที่การตั้งครรภ์
มีทราบอายุครรภ์ที่แน่ชัด โดยไม่ต้องมีการท้า amniocentesis เพื่อ ประเมินหา lung maturity ก่อนการคลอด
ดังตาราง

Table: Recommendations for the Timing of Delivery When Conditions Complicate Pregnancy at or
After 34 Weeks of Gestation
Condition General Timing Suggested Specific Timing
Placental/uterine issues
Placenta previa* Late preterm/early term 36 0/7–37 6/7 weeks of gestation
Placenta previa with suspected Late preterm 34 0/7–35 6/7 weeks of gestation
accreta, increta, or percreta*
Prior classical cesarean Late preterm/early term 36 0/7–37 6/7 weeks of gestation
Prior myomectomy Early term/term (individualize) 37 0/7–38 6/7 weeks of gestation
Fetal Issues
Growth restriction (singleton)
- Otherwise uncomplicated, Early term/term 38 0/7–39 6/7 weeks of gestation
no concurrent findings
- Concurrent conditions Late preterm/early term 34 0/7–37 6/7 weeks of gestation
(oligohydramnios, abnormal
Doppler studies, maternal co-
morbidity [eg, preeclampsia,
chronic hypertension])
Growth restriction (twins)
- Di–Di twins with isolated fetal Late preterm/early term 36 0/7–37 6/7 weeks of gestation
growth restriction
- Di–Di twins with concurrent Late preterm 32 0/7–34 6/7 weeks of gestation
conditions (abnormal Doppler
studies, maternal co-morbidity [eg,
preeclampsia, chronic
hypertension])
- Mo–Di twins with isolated fetal Late preterm 32 0/7–34 6/7 weeks of gestation
growth restriction
Multiple gestations
- Di–Di twins Early term 38 0/7–38 6/7 weeks of gestation
- Mo–Di twins Late preterm/early term 34 0/7–37 6/7 weeks of gestation
Oligohydramnios Late preterm/early term 36 0/7–37 6/7 weeks of gestation
 109

Table (Cont.): Recommendations for the Timing of Delivery When Conditions Complicate
Pregnancy at or After 34 Weeks of Gestation
Condition General Timing Suggested Specific Timing
Maternal issues
Chronic hypertension
- Controlled on no medications Early term/term 38 0/7–39 6/7 weeks of gestation
- Controlled on medications Early term/term 37 0/7–39 6/7 weeks of gestation
- Difficult to control Late preterm/early term 36 0/7–37 6/7 weeks of gestation
Gestational hypertension Early term 37 0/7–38 6/7 weeks of gestation
Preeclampsia--severe Late preterm At diagnosis after 34 0/7 weeks
of gestation
Preeclampsia--mild Early term At diagnosis after 37 0/7 weeks
of gestation
Diabetes
- Pregestational well-controlled* Late preterm, early term birth
not indicated
- Pregestational with vascular Early term/term 37 0/7–39 6/7 weeks of gestation
complications
- Pregestational, poorly Late preterm or early term Individualized
controlled
- Gestational--well controlled on Late preterm, early term birth
diet or medications not indicated
- Gestational--poorly controlled Late preterm or early term Individualized
Obstetric issues
PPROM Late preterm 34 0/7 weeks of gestation
Abbreviations: Di–Di, dichorionic–diamniotic; Mo–Di, monochorionic–diamniotic; PPROM, preterm
premature rupture of membranes.
*Uncomplicated, thus no fetal growth restriction, superimposed preeclampsia, or other complication. If
these are present, then the complicating conditions take precedence and earlier delivery may be
indicated.
Modified from Spong CY, Mercer BM, D’Alton M, Kilpatrick S, Blackwell S, Saade G. Timing of indicated
late-preterm and early-term birth. Obstet Gynecol 2011; 118:323–33.

General timing หมายถึง ช่วงเวลาเหมาะสมกว้างๆ

Suggested specific timing หมายถึง ช่วงเวลาที่เจาะจงลงไปว่าเหมาะสม

Reference
1. American College of Obstetricians and Gynecologists and Society for Maternal-Fetal Medicine.
Medically Indicated Late-Preterm and Early-Term Deliveries, Committee Opinion No. 560. Obstet
Gynecol. 2013; 121:908–10.
 110

Pre-operative order for LT C/S

Order for one day Order for Continuation
D/M/Y, Time
Pre-operative order for LT C/S
- NPO
- Prep skin abdomen and perineum
- Retained Foley cath. No.14 with bag
- T/S*
- Cefazolin 1 gm** to OR
- Isotonic solution***
: เช่น LRS หรือ 0.9% NaCl IV rate 100 –
120 ml/ hr
- 0.3% M sodium citrate 30 ml oral stat

ลงชื่อ...............................................

Comment
* จะต้อง G/M หรือไม่ขึ้นกับผู้ป่วย
: ถ้าคาดว่าการผ่าตัดใช้เวลานานหรือเสียเลือดมาก เช่น placenta previa หรือ abnormal placental
adherence (accreta, increta, percreta) ให้เตรียม PRC 2-4 unit
ให้เตรียม FFP หรือ platelets เพิ่ม
: ถ้ามีปัญหาการแข็งตัวของเลือด หรือเกล็ดเลือด

**1. ขนาดยา
- ACOG 2011 (แนะน้า cefazolin เพราะมองในแง่ครอบคลุมเชื้อและราคา)1
: โดยทั่วไปแนะน้า 1 g แต่ถ้า obesity พิจารณาให้ 2 g
- ขณะทีข่ ้อตกลงของ 4 สถาบัน (เมื่อปี 2013) ได้แก่ the American Society of Health-System
Pharmacists (ASHP), the Infectious Diseases Society of America (IDSA), the Surgical Infection Society
(SIS), and the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA)2
: โดยทั่วไปแนะน้า 2 g แต่ถ้าน้้าหนัก ≥ 120 kg พิจารณาให้ 3 g
2. กลุ่ม β – Allergy พิจารณาให้2
- clindamycin (900 mg) + gentamycin (5 mg/kg) IV single dose แทน
3. Time
- ช่วงให้ที่เหมาะสมคือ ช่วง induction of anesthesia2 (ภายใน 1 hour ก่อน incision1,2,3)
4. Redosing
- กลุ่ม short half-life (เช่น cefazolin, cefoxitin) ในผู้ป่วยที่ renal function ปกติ แนะน้าให้ยาซ้้า เมื่อ
ระยะเวลาการผ่าตัดนานกว่า 2 เท่าของ half-life ของยา นับจากที่เริ่มให้ยา dose แรก2 (ACOG reaffirm 2016
ใช้ 1-2 เท่าของ half-life)4 เช่น
: Cefazolin ซ้้า เมื่อ 4 ชั่วโมง2 (ACOG reaffirm 2016: ซ้้าเมื่อ 3 ชั่วโมง4) , cefoxitin ซ้้า เมื่อ 2 ชั่วโมง2,
clindamycin ซ้้า เมื่อ 6 ชั่วโมง2
 111

5. มี study สนับสนุนว่า ampicillin มี efficacy พอๆกับ cefazolin2

: ขนาดที่ให้คือ 2 g และให้ซ้าเมื่อเวลาผ่าตัดผ่านไป 2 ชั่วโมงนับจาก dose แรก2
6. หากเป็นกรณี hysterectomy4
: แนะน้า cefazolin เพราะ long half-life (1.8 hours) และ low cost
: โดยทั่วไปให้ 1 g IV แต่หาก BMI > 35 หรือ น้้าหนัก > 100 kg (220 lb) พิจารณาให้ 2 g
: Acceptable alternatives ได้แก่ cefotetan, cefoxitin, cefuroxime, or ampicillin-sulbactam

***ให้ isotonic solution เนื่องจากเวลาที่ block ต้อง load IV (ในกรณีที่ผู้ป่วยมีโรคประจ้าตัว เช่น โรคหัวใจ,
ครรภ์เป็นพิษ ให้พิจารณาเป็นราย ๆ ไป)

Reference
1. Cesarean delivery and postpartum hysterectomy. In: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL,
Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY, editors. Williams Obstetrics. 24th Ed. New York: McGraw-Hill Medical;
2014.p. 587-608.
2. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Auwaerter PG, Bolon MK, et al.; American Society
of Health-System Pharmacists; Infectious Disease Society of America; Surgical Infection
Society; Society for Healthcare Epidemiology of America. Clinical practice guidelines for
antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health Syst Pharm 2013; 70:195-283.
3. Antimicrobial prophylaxis for cesarean delivery: timing of administration. Committee Opinion No.
465. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2010;116:791–2.
4. Antibiotic prophylaxis for gynecologic procedures. ACOG Practice Bulletin No. 104. American
College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2009;113:1180–9. (Reaffirm 2016)
 112

Post-operative order for LT C/S

Order for one day Order for continuation

Post-operative order for LT C/S
D/M/Y, Time D/M/Y, Time
- Recorded V/S q 15 mins x 4 times - NPO
q 30 mins x 2 times - Retained Foley cath. No.14 with bag
then q 1 hr until stable - Record V/S as usual, I/O OD
Medication
- Recorded urine output q 4 hrs, - Antibiotic
: Please notify if it’s less than 30 mL/hr : หลังผ่าจะให้หรือไม่พิจารณาเป็นราย ๆ ไป
(0.5-1 mL/kg/hr)
(จะต้อง record ถีก่ ว่านี้หรือไม่ขึ้นกับสภาวะของ ลงชื่อ.................................................
ผู้ป่วย ให้พิจารณาเป็นรายๆ ไป)

- นอนราบ 8 ชั่วโมง (ถ้าผู้ป่วยได้รับการระงับปวด

โดย spinal block)

- Isotonic solution (0.9% NaCl หรือ LRS) +

oxytocin 10–20 unit (IV) drip 120 mL/hr then
5% DNSS/2 1000 mL (IV) 120 mL/hr
(ถ้าผู้ป่วยมีโรคประจ้าตัวบางอย่างหรือน้้าหนักตัว
น้อยควรปรับอัตราเร็วของน้้าเกลือ)

- สั่งยาแก้ปวด ดังนี้
1. Morphine 2 – 5 mg (IV) q 3 hrs or
2. Meperidine (Pethidine) 50-75 mg (IM) q
3-4 hrs
(ไม่ต้องสั่งถ้า spinal block ร่วมกับ intrathecal
morphine)

- ให้ยาแก้อาเจียน เช่น
1. Metoclopramide (10 mg/amp) 1 amp (IV)
prn for N/V
q 4-6 hrs or
2. Ondansetron (8 mg/ amp) 1 amp (IV)
prn for N/V q 8 hrs
ลงชื่อ...............................................
 113

Pre- and Post-operative order for tubal resection

Order for one day Order for continuation

D/M/Y, Time
Pre-operative order for tubal resection
- NPO AMN (after midnight)
- NSS or RLS IV rate 80-100 cc/hr)
- Prep skin of abdomen
- Pre op. lab (Hct and CXR)
- ให้ void ก่อนไป OR
ลงชื่อ.....................................
Post-operative order for tubal resection
D/M/Y, Time D/M/Y, Time
- ตื่นดี ให้กินได้ (ในกรณี spinal block ให้นอนราบ 8 - Regular diet
ชั่วโมง) - Record V/S as usual
- Off (IV) fluid Medication
- Routine post op. care - Paracetamol (500 mg)
(record V/S q 15 min x 4 times, q 30 min x 2 : 1-2 tabs oral prn q 4 hrs for pain
times then q 1 hr until stable) - NSAIDs (±)
- Observed voiding : Ibuprofen or diclofenac (แต่ควรหลีกเลี่ยง
: If no voiding in 6-8 hrs, Cleaned intermittent กรณีมีปัญหา dyspepsia, gastritis)
catheterization is performed. - Ferrous fumarate (200)
: 1 tab oral tid pc
ลงชื่อ..................................... ลงชื่อ.....................................
 114

การวินิจฉัยโรคธาลัสซีเมียและฮีโมโกลบินผิดปกติ

การตรวจหา Hb typing ช่วยวินิจฉัยโรคธาลัสซีเมียและฮีโมโกลบินผิดปกติชนิดต่างๆ โดยในปัจจุบันมี

การตรวจวิเคราะห์หาชนิดฮีโมโกลบิน ดังนี้
1. Cellulose acetate electrophoresis1,2
หลักการ ใช้แผ่น cellulose acetate เป็นตัวกลางในการแยกชนิดของ hemoglobin จาก hemolysate
ด้วยกระแสไฟฟ้า โดยน้้ายาที่มีฤทธิ์เป็นด่าง แล้วย้อมด้วยสี Ponceau S จะเห็นแถบ HbA2, E, H, Bart’s และ
ฮีโมโกลบินผิดปกติอื่นๆ และสามารถหาปริมาณของ hemoglobin ด้วยการตัดแถบของ hemoglobin และชะออก
ด้วยน้้ากลั่น แล้ววัดความเข้มของ hemoglobin ด้วย spectrophotometer1
การตรวจแยกชนิดฮีโมโกลบินด้วยกระแสไฟฟ้าดังกล่าวนี้ (รูปที่ 1) ไม่สามารถระบุปริมาณฮีโมโกลบิน
แต่ละชนิดได้อย่างถูกต้อง จ้าเป็นต้องตรวจวัดปริมาณ Hb A2 และ Hb F ด้วยวิธีอื่นต่อไป เพื่อประเมินว่ามีปริมาณ
เป็นปกติด้วยหรือไม่ ท้าให้มีหลายขั้นตอนในการตรวจทางห้องปฏิบัติการ2

รูปที่ 1 แสดงการแยกชนิดฮีโมโกลบินด้วยกระแสไฟฟ้าบนแผ่น cellulose acetate

2. วิธีโครมาโตกราฟีอัดแรงดัน มี 2 ชนิดคือ1,2
- แรงดันสูง (High pressure liquid chromatography : HPLC)
- แรงดันต่า (Low pressure liquid chromatography : LPLC)
เป็นคอลัมน์โครมาโตกราฟีแบบแลกเปลี่ยนอิออนชนิดบวก แยกสารโดยอาศัยการเคลื่อนที่ของสารระหว่าง
2 เฟส โดยในคอลัมน์บรรจุอนุภาคขนาดเล็กซึ่งมีประจุลบ ท้าหน้าที่เป็น stationary phase จะจับกับประจุบวกของ
ฮีโ มโกลบิ น ที่ผ่ า นเข้ า ไปในคอลั ม น์ จากนั้ น ฮี โ มโกลบิ น จะถู ก ชะล้ า งออกจากคอลั มน์ ด้ ว ยบัฟ เฟอร์ ซึ่ ง ท้า หน้ า ที่
เป็น mobile phase ฮีโมโกลบินชนิดใดละลายได้ในบัฟเฟอร์และจับกับอนุภาคในคอลัมน์ได้น้อย จะเคลื่อนที่ได้
เร็ว ท้าให้ถูก elute ออกมาก่อน ส่วนฮีโมโกลบินชนิดใดไม่ละลายในบัฟเฟอร์และจับกับอนุภาคในคอลัม น์ได้ดีจะ
เคลื่อนที่ได้ช้าจึงถูก elute ออกมาทีหลัง ระยะเวลาที่ฮีโมโกลบินแต่ละชนิดคงอยู่ในคอลัมน์เรียกว่า retention time
 115

(RT) ซึ่งเป็นคุณสมบัติของฮีโมโกลบินแต่ละชนิดเมื่อฮีโมโกลบินถูก elute ออกมาแล้ว จะส่งไป ยังเครื่องตรวจวัดค่า

การดูดกลืนแสง (spectrophotometer detector) แล้วประมวลผลเพื่อวิเคราะห์ฮีโมโกลบิน ชนิดต่างๆ (รูปที่ 2,3 :
ตัวอย่างของ HPLC, LPLC ตามล้าดับ)
ส้าหรับ Hb E2
- เครื่อง HPLC จะรายงาน Hb E ในต้าแหน่งเดียวกับ Hb A2 (รายงานเป็น % Hb A2) (รูปที่ 2)
- เครื่อง LPLC สามารถแยกต้าแหน่ง Hb A2 และ Hb E ได้ แต่เนื่องจากต้าแหน่งของฮีโมโกลบินทั้ง 2 ชนิด
อยู่ใกล้กันมาก ปริมาณของ Hb A2 และ Hb E จึงรายงานอยู่ร่วมกันในต้าแหน่งของ Hb E (รายงานเป็น % Hb E)
(รูปที่ 3)
3. การตรวจวิเคราะห์โดยการแยกด้วยกระแสไฟฟ้าความต่างศักย์สูงในหลอดแก้วนาไฟฟ้าขนาดเล็ก
(Capillary electrophoresis; CE)
หลักการ อาศัยการแยกชนิดฮีโมโกลบินด้วยกระแสไฟฟ้าความต่างศักย์สูงผ่านตัวกลางคือหลอดแก้วน้า
ไฟฟ้าขนาดเล็กมาก (silica capillary) โดยตัวอย่างจะถูกปล่อยเข้าไปในหลอดแก้วทางด้านขั้วบวกเคลื่อนที่ไปยัง
ขั้ว ลบผ่ านเครื่ องตรวจวัดการดูดกลื น แสงความยาวคลื่ น 415 นาโนเมตร และระบบแปลงสั ญญาณ จากนั้ น
รายงานผล electrophoregram
เครื่อง CE สามารถแยก Hb A2 และ Hb E ออกจากกันได้ จึงรายงานชนิดและปริมาณของฮีโมโกลบินทั้ง
2 ชนิด แยกจากกัน2 (รูปที่ 4)

รูปที่ 2 Chromatogram ของพาหะ Hb E โดยวิธี HPLC (Hb E ในต้าแหน่งเดียวกับ Hb A2: รายงานเป็น % A2)
 116

รูปที่ 3 Chromatogram ของพาหะ Hb E โดยวิธี HPLC (Hb E ในต้าแหน่งเดียวกับ Hb A2: รายงานเป็น % E)

รูปที่ 4 Chromatogram ของพาหะ Hb E โดยวิธี CE (แสดงทั้ง % Hb E และ A2)

แผนภาพที่ 1 แสดงการแปลผล Hemoglobin Typing1

 117

OF+DCIP หรือ MCV/MCH+DCIP หรือ MCV/MCH+Hb E screen

ผลการตรวจคัดกรองเป็น % ผลการตรวจคัดกรองเป็น - / + หรือ + / - หรือ + / +

Non-thalassemia or ตรวจ Hb typing*

Non-clinical significant thalassemia โดยวิธี HPLC/LPLC/CE

A2 A A2 A EA EA EA
(Hb A2 < 3.5%) (Hb A2 > 3.5%) (Hb E 25-35%) (Hb E ≤ 25%) (Hb E ≥ 80%)
Suspected thalassemia trait Hb E trait Suspected Hb E trait Homozygous Hb E
thalassemia trait with or without** with or without with or without
thalassemia trait thalassemia thalassemia

PCR for Thalassemia disease

thalassemia 1 - Thalassemia : A2 A Bart’s H, CS A2 A Bart’s H
- thalassemia : A2 F, EF, A2 FA, EFA
- thalassemia : EA Bart’s, CS EA Bart’s
- Others : EF Bart’s, CS EF Bart’s

แผนภาพที่ 2 แสดงขั้นตอนการตรวจกรองและการตรวจยืนยันส้าหรับวินิจฉัยพาหะของโรคโลหิตจางธาลัสซีเมีย
และฮีโมโกลบินผิดปกติ2

ดัดแปลงจากคู่มือทางห้องปฏิบัติการตรวจวินจิ ฉัยธาลัสซีเมียและปริมาณฮีโมโกลบินผิดปกติ. 2 ed. นนทบุรี: บริษัท หมัดเด็ด

จ้ากัด; 2552. p.23.
หมายเหตุ การแปลผล -/- การตรวจกรองให้ผลลบทั้งหมด, -/+ การตรวจกรองให้ผลลบและบวก, +/- การตรวจกรองให้ผลบวก
และลบ, +/+การตรวจกรองให้ผลบวกทั้งหมด
* เปอร์เซ็นต์ของฮีโมโกลบินแต่ละชนิดที่แสดงในแผนภูมินี้ตรวจด้วยวิธี HPLC/LPLC
** ปริมาณ Hb A2 จะแยกกับปริมาณ Hb E ถ้าตรวจโดยวิธี CE ดังนั้นการวินิจฉัยโดยใช้เกณฑ์ตามตารางที่ 1, 2 และแผนภาพที่ 2
จ้าเป็นต้องน้าค่า Hb A2 มารวมกับค่า Hb E ที่วัดได้ ในกรณีที่ตรวจโดยวิธี CE
*** กรณีที่สงสัยว่าคู่สมรสเป็น -thal 1 ควรตรวจ PCR for -thal 1 ในผู้ที่เป็น thalassemia trait
 118

ตารางที่ 1 แสดงการตรวจชนิดฮีโมโกลบินปกติและ thalassemia2,3

ภาวะหรือชื่อโรค ความผิดปกติของยีน OF DCIP MCV MCH ผลการตรวจชนิดของ
(genotype) (fL) (pG) ฮีโมโกลบิน (Hb typing)
คนปกติ (ผู้ใหญ่) ( / )( / ) negative negative 80-100 27-34 Hb A2A (A2=2.5-3.5%)
Hb Bart’s hydrops (--/--) - - 96±8 26±2 Hb Bart’s >80%
negative Hb A2A H
Hb H disease (--/- ) or positive <80 <27 หรือ
positive Hb A2A Bart’s H
negative Hb CS A2A H
CS
Hb H with Hb CS (--/ ) or positive <80 <27 หรือ
positive Hb CS A2A Bart’s H
CS CS
Homozygous Hb CS ( /( ) positive negative <80 <27 Hb CS A2A Bart’s
negative <80 <27
CS CS
Hb CS trait ( / ) or negative or or Hb CS A2A
positive normal normal
-thal 1 trait (--/ ) positive negative <80 <27 Hb A2A (A2 <3.5%)2
negative
-thal 2 trait (- / ) or negative >80 >27 Hb A2A (A2 <3.5%)2
positive
* % ของฮีโมโกลบินแต่ละชนิดทีแ่ สดงในตารางนี้ตรวจด้วยวิธี HPLC

ตารางที่ 2 แสดงการตรวจชนิดฮีโมโกลบินใน β thalassemia และ α & β thalassemia interaction (ส่วนที่ 1)

ภาวะหรือชื่อโรค ความผิดปกติของยีน OF DCIP MCV MCH ผลการตรวจชนิดของ
(genotype) (fL) (pG) ฮีโมโกลบิน (Hb typing)
0 0
0
Homozygous thalassemia ( / ) positive negative <80 <27 Hb A2F (ผู้ป่วยอายุ > 1 ปี)
disease (with or without
- thalassemia)3
0 +
/ thalassemia ( 0/ +) positive negative <80 <27 Hb A2FA, F 10-30%
disease (with or without (มีอาการของโรค)3
α- thalassemia)3
( +/ +thalassemia ( +/ +) positive negative <80 <27 Hb A2FA, F 10-30%
disease (with or without (มีอาการของโรค)3
- thalassemia)3
HPFH trait (with or without - positive negative <80 <27 Hb A2FA, F 10-30%
- thalassemia) 3
(ไม่มีอาการของโรค)3
(δ )0-thalassemia trait (with - positive negative <80 <27 Hb A2FA, F 10-30%
or without - thalassemia)3 (ไม่มีอาการของโรค)3
0
thalassemia/Hb E Hb EF (มีอาการของโรค)3
(with or without ( 0/ E) positive positive <80 <27 - Hb E 40-80%,
- thalassemia)3 - Hb F 20-60%
 119

ตารางที่ 2 แสดงการตรวจชนิดฮีโมโกลบินใน β thalassemia และ α & β thalassemia interaction (ส่วนที่ 2)

ภาวะหรือชื่อโรค ความผิดปกติของยีน OF DCIP MCV MCH ผลการตรวจชนิดของ
(genotype) (fL) (pG) ฮีโมโกลบิน (Hb typing)
HPFH/Hb E Hb EF (ไม่มีอาการของ
(with or without - positive positive <80 <27 โรค)3
3
- thalassemia) - Hb E 40-80%,
- Hb F 20-60%
+
thalassemia/Hb E
(with or without ( +/ E) positive positive <80 <27 Hb EFA
- thalassemia)3
Homozygous Hb E Hb EE
E E
(with or without ( / ) positive positive <80 <27 - HbE ≥80%
- thalassemia)3 - Hb F ≤5%
1. Hb EE/EF
- HbE >75%
thalassemia/Hb E - Hb F >5%)
(with or without ( o/ E) or ( +/ E) positive positive <80 <27 2. ไม่แน่ใจว่า EE หรือ EF
- thalassemia)3 - เนื่องจาก Hb F สูง
(มีอาการของโรค ร่วมกับ
ท้า family study
ประกอบการแปลผล)3
1. Hb EE/EF
- HbE >75%
Homozygous Hb E - Hb F >5%)
(with or without ( E/ E) positive positive <80 <27 2. ไม่แน่ใจว่า EE หรือ EF
- thalassemia)3 - เนื่องจาก Hb F สูง
(ไ ม่ มี อ า ก า ร ข อ ง โ ร ค
ร่วมกับท้า family study
ประกอบการแปลผล)3
Negative <80 <27
E
Hb E trait ( / ) or positive or or Hb EA (E=25-35%)
positive normal normal
thalassemia trait
(with or without ( o/ ) or ( +/ ) positive negative <80 <27 Hb A2A (A2 >3.5%)
- thalassemia)3
<80 <27
E
Hb AE Bart's disease (--/- ) ( / ) positive negative or or Hb AE Bart's
normal normal
CS
Hb CS AE Bart's (--/ ) ( E/ ) positive positive <80 <27 Hb CS AE Bart's
Hb EF Bart's disease3
- Hb H disease with
Homozygous Hb E (--/- )( E/ E) Hb EE Bart’s
or or positive positive <80 <27 or
- Hb H disease with (--/- ) ( 0/ E) Hb EF Bart’s
0
thalassemia/Hb E
 120

ตารางที่ 2 แสดงการตรวจชนิดฮีโมโกลบินใน β thalassemia และ α & β thalassemia interaction (ส่วนที่ 3)

ภาวะหรือชื่อโรค ความผิดปกติของยีน OF DCIP MCV MCH ผลการตรวจชนิดของ
(genotype) (fL) (pG) ฮีโมโกลบิน (Hb typing)
Hb EFA Bart's disease3
- Hb H disease with (--/- ) ( +/ E) positive positive <80 <27 Hb EFA Bart's
+
thalassemia/Hb E
Hb CS EF Bart's disease3
- Hb H-CS disease with
homozygous Hb E (--/ CS ) ( E/ E) Hb CS EE Bart’s
or or positive positive <80 <27 or
- Hb H-CS disease with (--/ CS 0
)( / )E Hb CS EF Bart’s
0
thalassemia/Hb E
Hb CS EFA Bart's disease3
- Hb H-CS disease with (--/ CS ) ( +/ E) positive positive <80 <27 Hb CS EFA Bart's
+
thalassemia/Hb E
HPFH = Hereditary persistence of fetal hemoglobin , * % ของฮีโมโกลบินแต่ละชนิดที่แสดงในตารางนี้ตรวจด้วยวิธี HPLC

Reference
1. คณะเทคนิคการแพทย์ มหาวิทยาลัยมหิดล. การวินิจฉัยโรคธาลัสซีเมียและฮีโมโกลบินผิดปกติ . [internet]. [cited
2017 April 15]. Available from:
http://www.mt.mahidol.ac.th/e-learning/Thalassemia%20Term%20Paper%202556/confirm%20test.html
2. สุทัศน์ ฟู่เจริญ, วรวรรณ ตันไพจิตร, กิตติ ต่อจรัส, วิปร วิประกษิต, อรุโณทัย มีแก้วกุญชร, บรรณาธิการ. แนว
ทางการวินิจฉัยและการรักษาโรคโลหิตจางธาลัสซีเมีย. พิมพ์ครั้งที่ 1. กรุงเทพฯ: บริษัท พี.เอ.ลีฟวิ่ง จ้ากัด; 2557.
3. คณะกรรมการจัดท้าคู่มือการตรวจวิเคราะห์ชนิดและปริมาณฮีโมโกลบิน. คู่มือการตรวจวิเคราะห์ชนิดและ ปริมาณ
ฮีโมโกลบิน. พิมพ์ครั้งที่ 1. กรุงเทพฯ: บริษัท หมัดเด็ด จ้ากัด; 2553.
 121

การอัลตราซาวด์พื้นฐานในช่วง 1st trimeter

ลักษณะอัลตราซาวน์ที่พบใน 1st trimeter

1. Thickening of endometrium1
: ใน early intrauterine pregnancy (ก่อนเห็น gestation sac) จะพบ thickening of endometrium ดังภาพที่ 1 ซึ่งเป็น
decidual reaction (คือ endometrium ที่มีการเปลี่ยนแปลงรูปร่างและโครงสร้างเพื่อรองรับการฝังตัวของตัวอ่อน ซึ่งเป็นผลของ
progesterone ที่สูงขึ้นจากการตั้งครรภ์)
: ต้องแยกจากภาวะ1
1. Decidual reaction ที่เกิดจาก ectopic pregnancy
2. Late luteal phase of the menstrual cycle
3. Retained products of conception ที่ยังค้างใน uterine cavity

ภาพที่ 1 แสดง thickening of endometrium

2. Intradecidual sign2
- เป็น sonographic finding แรกสุดที่บ่งชัดว่าเป็น intrauterine pregnancy (IUP)
- เห็นช่วงประมาณ 41⁄2 สัปดาห์นับจาก LMP

ภาพที่ 2 แสดง Intradecidual sign: ในภาพเป็น sagittal transvaginal view ของมดลูก (calipers +) พบ intradecidual sign
เป็นลักษณะ small fluid collection ที่ล้อมรอบด้วย echogenic ring (arrowhead) วางตัวอยู่ใน endometrium ข้างหนึ่งโดยอยู่
ใกล้ endometrial stripe และเบียดให้ midline endometrial stripe ผิดต้าแหน่งเล็กน้อย (arrows)
 122

- มีลักษณะเป็น small fluid collection ที่ล้อมรอบด้วย echogenic ring ที่วางตัวอยู่ใต้ต่อ endometrial stripe ใน
endometrium ข้างใดข้างหนึ่ง (เส้นแถบที่เกิดจาก endometrium สองฝั่งชนกัน)
- การประเมิน Intradecidual sign จาก ultrasound (US) ควรจะต้องประเมิน 2 planes โดยรูปแบบที่เห็นจะต้องไม่
เปลี่ยนแปลง การพบ echogenic ring จะเป็นสิ่งส้าคัญในการแยกจาก decidual cyst ซึ่งพบได้บ่อยใน ectopic pregnancy

3. Decidual cysts2
- เห็นเป็น thin-walled simple-appearing cysts โดยมักจะวางตัวอยู่บริเวณ junction ของ endometrium และ
myometrium
- พบได้ทั้งใน ectopic pregnancy, normal IUPs และ nonpregnant patients
- แยกจาก intradecidual sign โดย decidual cyst มักจะพบเป็น multiple cysts และไม่มี echogenic rim อย่างไรก็ตาม
multiple cysts ที่พบจาก US อาจจะเกิดจาก decidual cysts ร่วมกับ early intrauterine gestational sac การใช้ multiple
cysts แปลผลอย่างเดียวจึงต้องระวัง

ภาพที่ 3 แสดง Decidual cysts: ในภาพเป็น sagittal transvaginal view ของมดลูก โดยมี small fluid collection (decidual
cysts) 4 ต้าแหน่ง (ลูกศร) [ff=free fluid]

4. Gestational sac (GS)1

- Transvaginal ultrasound (TVS) มักจะเริ่มเห็นเมื่อ 4+3 สัปดาห์
: วัดได้ขนาด 2–3 mm in diameter
- Transabdominal ultrasound (TAS) เห็นเมื่อ 5+3 สัปดาห์
- GS จะโตประมาณ 1 mm/day
- Normal sac จะ loss circular appearance เมื่อขนาด > 1 cm (คือจะ elliptical shape มากขึ้น)
- ลักษณะที่ช่วยบ่งถึง true GS ได้แก่
1. Circular anechoic area (GS) ล้อมรอบด้วย thick bright ring
- มักวางตัวอยูบ่ ริเวณ fundal area ข้างใดข้างหนึ่งของโพรงมดลูก
2. พบ double decidua sac sign
: เป็นภาพ anechoic (fluid) area 2 ต้าแหน่งโดยมี echoic line (decidua capsularis) คั่น ซึ่งเกิดจาก fluid ใน GS 1
ต้าแหน่ง และ fluid ใน uterine cavity 1 ต้าแหน่ง โดย fluid ในต้าแหน่งหลังเป็น fluid ที่อยู่ในช่องว่างระหว่าง decidua
capsularis (endometrium ที่ครอบคลุม GS) กับ decidua vera (หรือเรียกอีกชื่อว่า decidua parietalis ซึ่งเป็น decidua ส่วนที่
ไม่เกี่ยวข้องกับการฝังตัว)
 123

ภาพที่ 4 แสดง geatatioal sac [ปลายเส้นยาวชี้ที่ decidua capsularis ปลายเส้นสั้นชี้ที่ decidua vera (decidua parietalis)]

- GS ใช้ประเมินอายุครรภ์เมื่อยังไม่เห็น fetus (4+ - 6+ สัปดาห์)

: โดยค้านวณจาก mean gestational sac diameter (MSD) (cm) = [L (cm) + AP (cm) + T (cm)] หาร 3
*L= longitudinal, AP = antero - posterior, T = transverse diameter
- ต้องระวัง pseudosac2
: ซึ่งพบประมาณ 20% ของผู้ป่วยท้องนอกมดลูก
: เป็น fluid collection ที่อยู่ภายใน endometrial cavity เห็นเป็น anechoic appearance แต่อาจมองเห็นเป็น
heterogenous appearance หากมี blood และ debies ค้างอยู่ภายใน
: แยกจาก decidual cysts และ intradecidual sign คือ pseudosac จะวางตัวอยู่ตรงกลางภายใน endometrial cavity
นอกจากนี้ขณะ US อาจจะเห็นว่า น้้าใน pseudocyst อาจมีการเคลื่อนไหวให้เห็น แต่หากไม่แน่ใจควรต้องใช้ serum β-HCG ช่วยใน
การประเมิน

ภาพที่ 5 แสดง Pseudosac: ในผู้ป่วย ectopic pregnancy อายุครรภ์ 5 สัปดาห์ นับจาก LMP เป็น sagittal transvaginal view
of ของ uterus ซึ่งพบ fluid with debris ใน endometrial cavity

5. Yolk sac1
- เห็นเป็น circular transonic mass อยู่ใน gestation sac
- Transvaginal US เริ่มเห็นประมาณ 5 สัปดาห์ (ขนาดประมาณ 3–4 mm in diameter)
: ขนาดของ yolk sac ช่วงนี้จะใหญ่กว่า embryo

6. Embryo1
- มักใช้ค้าผิดคือไปใช้ค้าว่า fetus
: Conceptus ที่อายุครรภ์กอ่ น 10 สัปดาห์ (จากLMP) ที่ถูกต้องควรเรียกว่า embryo
 124

- TVS
: จะเริ่มเห็นเมื่ออายุครรภ์ 37 วัน (5+2 สัปดาห์จาก LMP)
: เห็นเป็น bright linear echo ชิดกับ yolk sac
: ใช้การวัด crown–rump length (CRL) เพื่อประเมินอายุครรภ์
- คือวัดความยาวของ conceptus จากส่วนยอดของศีรษะ (crown) ไปยังก้นหรือส่วนต่้าสุดของล้าตัว (rump) โดยทารกอยู่ใน
ท่าพัก (งอตัวเล็กน้อย)
: หากวัด crown–rump length (CRL) ได้ขนาดประมาณ 2 mm อาจจะเห็น heart activity

ภาพที่ 6 แสดง การวัด CRL

: Embryo จะโตประมาณ 1 mm/day

: Embryonic demise (nonviable early pregnancy)
- วินิจฉัยเมื่อไม่เห็น heart activity จาก embryo หรือ fetus ซึ่งหลายสถาบันใช้เกณฑ์ขนาดความยาวของ embryo
ที่แตกต่างกัน เช่น
1. Berek & Novak’ gynecology 15th ed: 20123
- ใช้ CRL >5 mm แล้วไม่เห็น heart activity
2. Williams Obstetrics 24th ed: 2012, 2014 (Parkland Hospital)4
- ใช้ ≥10 mm แล้วไม่เห็น cardiac activity
3. The Society of Radiologists in Ultrasound Multispecialty Consensus Conference on Early First Trimester
Diagnosis of Miscarriage and Exclusion of a Viable Intrauterine Pregnancy: 20125
- ใช้ CRL ≥ 7 mm (specificity and positive predictive value of 100%)
4. กรณีที่ CRL < 7 mm แล้วยังไม่เห็น heart activity
- ให้ติดตาม 1 สัปดาห์ หากยังไม่เห็น heart activity จึงจะวินิจฉัย6
: เมื่อ CRL 12 mm (7+3 weeks: wks) สามารถมองเห็นว่าศีรษะจะแยกจากล้าตัว1
: Nervous system จะ develop ให้เห็นชัด1
- ก่อน 7 wks จะเห็นเฉพาะส่วนที่เรียกว่า rhombencephalic cavity
- ตั้งแต่ 7 wks เป็นต้นไปจะเริ่มเห็น intracranial structures อื่นๆ ได้แก่ diencephalon และ cavity ,third ventricle,
hemispheres และ cavity, lateral ventricles และ mesencephalon ร่วมกับ aqueduct of Sylvius
 125

ภาพที่ 7 แสดง amnion ซึ่งเป็นเส้นบางๆที่อยู่ทางซ้ายของ embryo ส่วน yolk sac คือวงขอบขาววงเล็กซึ่งอยู่ทางขวาของ

embryo

การประเมินอายุครรภ์โดยใช้ CRL
- CRL คือ ใช้ระยะที่ยาวที่สุดของตัวอ่อนหรือทารกในระนาบ true midsagittal plane (เห็น genital tubercle และ fetal spine
ในแนว longitudinal plane) โดยวัดเป็นเส้นตรงจาก cranium ถึง caudal rump7
- โดยวัดความยาวจากยอดศีรษะ (crown) ถึงส่วนล่างสุดของสะโพก (rump) โดยไม่วัดรวมส่วนแขนขา (limbs) และถุงไข่แดง
(yolk sac)1
- วัด 3 ครั้งแล้วหาค่าเฉลีย่ 1,7
- ACOG 20147 ถือว่า หากมีการใช้อัลตราซาวด์ประเมินอายุครรภ์ การอัลตราซาวด์ในช่วง 1st trimester จะน่าเชื่อถือที่สุด ซึ่งแนะน้า
ให้ใช้ CRL โดยไม่แนะน้าให้ใช้ GS ประเมิน และยิ่งอัลราซาวด์เร็ว อายุครรภ์จาก CRL จะยิ่งแม่นย้าขึน้

Early pregnancy failure (Nonviable pregnancy)

- มีค้าหลายค้าที่ท้าให้สับสนในการวินิจฉัย ขึ้นกับวินิจฉัยจากอาการ หรือรายละเอียดที่ตรวจพบ ซึ่ง early pregnancy failure คือ
การตั้งครรภ์ที่เกิดขึ้นในมดลูกแล้วแต่ท้ายสุดไม่มีตัวเด็ก หรือเด็กไม่มีชีวิต ซึ่งอาจจะมาด้วยอาการทางคลินิกแบบ threatened,
inevitable หรือ incomplete abortion
- US วินิจฉัย อาจมาในลักษณะ
1.Blighted ovum (anembryonic pregnancy)
: เป็นการตั้งครรภ์ทีมีแต่ถุงการตั้งครรภ์ ไม่มีตัวอ่อน
2.Missed miscarriage (fetal demise)
: เห็นตัวอ่อนแต่ไม่มี heart activity
- The Society of Radiologists in Ultrasound Multispecialty Consensus Conference on Early First Trimester Diagnosis
of Miscarriage and Exclusion of a Viable Intrauterine Pregnancy, October 20125 มีข้อมูลสรุป (ตามตารางที่ 1) เพื่อลด
ผลบวกลวงจากการใช้ criteria เก่าๆ โดยใช้ TVS ประเมินดังนี้
1. วินิจฉัย nonviable pregnancy ข้อใดข้อหนึ่ง คือ (100% specificity: no false-positives of nonviability)
1) MSD ≥25 mm ร่วมกับ no embryo (anembryonic pregnancy)
2) CRL ≥7 mm ร่วมกับ no heart beat
3) ตรวจพบ gestational sac without a yolk sac แต่เมื่อติดตามไป ≥ 2 สัปดาห์ ไม่พบว่ามี embryo with heartbeat
4) ตรวจพบ gestational sac with a yolk sac แต่เมื่อติดตามไป ≥ 11วัน ไม่พบว่ามี embryo with heartbeat
2. สงสัย nonviable pregnancy เมื่อ
1) CRL <7 mm ร่วมกับ no heartbeat
2) MSD 16–24 mm และ no embryo
3) ไม่พบ embryo with heartbeat 7–13 วันนับจากเคยตรวจพบ gestational sac without a yolk sac
4) ไม่พบ embryo with heartbeat 7–10 วันนับจากเคยตรวจพบ gestational sac with a yolk sac
5) อายุครรภ์ ≥6 wk นับจาก LMP แต่ไม่พบ embryo
6) Empty amnion (ซึ่ง amnion มักจะเห็นอยู่ตดิ กับ yolk sac โดยไม่พบ embryo)
 126

7) Enlarged yolk sac (>7 mm)

8) Gestational sac เล็กเมือ่ เทียบสัดส่วนกับขนาด embryo (ขนาด MGS เทียบกับ CRL <5 mm)
*กรณีกลุม่ สงสัย ให้ติดตามอัลตราซาวด์อีก 7-10 วัน ตามความเหมาะสม*

ตารางที่ 1 แสดง Guidelines for Transvaginal Ultrasonographic Diagnosis of Pregnancy Failure in a Woman with an
Intrauterine Pregnancy of Uncertain Viability.*5
Findings Diagnostic of Pregnancy Failure Findings Suspicious for, but Not Diagnostic of, Pregnancy Failure†
- Crown–rump length of ≥7 mm and no - Crown–rump length of <7 mm and no heartbeat
heartbeat - Mean sac diameter of 16–24 mm and no embryo
- Mean sac diameter of ≥25 mm and no embryo - Absence of embryo with heartbeat 7–13 days after a scan that
- Absence of embryo with heartbeat ≥2 wk after a showed a gestational sac without a yolk sac
scan that showed a gestational sac without a yolk - Absence of embryo with heartbeat 7–10 days after a scan that
sac showed a gestational sac with a yolk sac
- Absence of embryo with heartbeat ≥11 days after a - Absence of embryo ≥6 wk after last menstrual period
scan that showed a gestational sac with a yolk sac - Empty amnion (amnion seen adjacent to yolk sac, with no
visible embryo)
- Enlarged yolk sac (>7 mm)
- Small gestational sac in relation to the size of the embryo (<5 mm
difference between mean sac diameter and crown–rump length)
* Criteria are from the Society of Radiologists in Ultrasound Multispecialty Consensus Conference on Early First Trimester
Diagnosis of Miscarriage and Exclusion of a Viable Intrauterine Pregnancy, October 2012.
† When there are findings suspicious for pregnancy failure, follow-up ultrasonography at 7 to 10 days to assess the
pregnancy for viability is generally appropriate.

- Preisler J และคณะ ได้ท้าการศึกษาและลงใน BMJ (British medical journal) 2015 โดยเพิ่ม criteria ส้าหรับการวินิจฉัย
nonviable pregnancy โดยใช้อัลตราซาวด์ (มี 100% specificity for miscarriage) ดังต่อไปนี้ ได้แก่8
1. หากท้าครั้งแรกพบ embryo แต่ no heart activity
: ให้ท้าซ้้าที่ ≥ 7 วัน และยังคง no heart activity
2. หากท้าครั้งแรกไม่พบ embryo โดยที่ MGS < 12 mm (อาจเห็นหรือไม่เห็น yolk sac)
: ให้ท้าซ้้าที่ ≥ 14 วัน แล้ว ไม่เห็น embryo heart activity และ MGS ไม่มีขนาดใหญ่ขึ้นเป็นเท่าตัว
3. หากท้าครั้งแรกไม่พบ embryo โดยที่ MGS ≥12 mm (อาจเห็นหรือไม่เห็น yolk sac)
: ให้ท้าซ้้าที่ ≥ 7 วัน แล้ว ไม่เห็น embryo heart activity
เป็นต้น

Threatened abortion (การแท้งคุกคาม)

- เป็นการวินิจฉัยโดยใช้อาการและการตรวจร่างกายทางคลินิก (clinical diagnosis)4 หมายถึง
: การตั้งครรภ์ในช่วงอายุครรภ์ 20 สัปดาห์แรก ที่มาด้วยเรื่องเลือดออกจากช่องคลอดโดยที่ปากมดลูกยังปิดอยู่
- เมื่อผู้ป่วยมาด้วย threatened abortion จะต้องประเมินให้ได้ว่าการตั้งครรภ์เป็นกลุ่ม pregnancy failure หรือไม่ ซึ่งต้องอาศัย
อัลตราซาวด์ช่วยประเมิน หากอายุครรภ์น้อยๆ TVS มีประโยชน์กว่า คือตรวจได้ชัดเจนกว่า และเร็วกว่า
- โดยทั่วไป TVS มักจะเห็นสิ่งต่างๆตามช่วงอายุครรภ์ดังนี้4
1. intrauterine GS
: มักจะเห็นในช่วงอายุครรภ์ 4½ - 5 สัปดาห์
2. Yolk sac
: มักจะเห็นในช่วงอายุครรภ์ 5 - 6 สัปดาห์
3. Fetal pole and heart activity
: มักจะเห็นในช่วงอายุครรภ์ 5½ - 6 สัปดาห์
- อาจตรวจพบ subchorionic hematoma
: ลักษณะที่เห็นขึ้นกับความรุนแรง และระยะเวลาก่อนมาตรวจ โดยระยะแรก ความเข้มเสียงจะเท่ากับรก ต่อมาจะลดลง
 127

ภาพที่ 8 แสดง subchorionic hematoma (mixed echoic area) อยู่ใกล้ปลายหัวลูกศร ส่วนถุงด้าขอบขาวคือ GS

Inevitable abortion (การแท้งที่ยับยั้งไม่ได้)

- เป็นการวินิจฉัยโดยใช้อาการและการตรวจร่างกายทางคลินิก
: คือมีเลือดออกจากช่องคลอดในช่วงอายุครรภ์ 20 สัปดาห์แรก โดยที่ปากมดลูกเปิดและบางตัว แต่ไม่มีชิ้นเนื้อหลุดออกมา3 หรือ
ภาวะที่มีถุงน้้าคร่้าแตกรั่ว4
- เกือบทั้งหมดจะแท้งหลุดออกมา โดยทั่วไปจะตามมาด้วยการบีบรัดตัวของมดลูกหรือมีภาวะติดเชื้อ3 กรณีที่มีน้าเดินในช่วง 20
สัปดาห์แรกมักจะมีภาวะแทรกซ้อนรุนแรงตามมา4
- US finding ขึ้นกับระยะ ความรุนแรง อาการที่มา (ภาพที่ 6,7) โดย
: อาจพบ embryo ที่ยังมีหรือไม่มี fetal heart activity (หรือเห็นเฉพาะ GS)
: Oligohydramios (กรณีมาด้วยน้้าเดิน)
: Subchorionic hematoma
: GS ผิดรูป คือท้าให้โพรงมดลูกมองเห็นว่ามีส่วน lower uterine segment เกิดขึ้น
: Dilated cervix (GS มาถ่างขยายปากมดลูก)

ภาพที่ 9 แสดง embryo (hyperechoic area) และ GS เข้าไปอยู่ในส่วนของ cervical canal

 128

ภาพที่ 10 แสดง embryo และ GS อยู่ในส่วนของ lower segment และ cervical canal, เห็น external cervical os เปิด

Incomplete abortion (การแท้งไม่ครบ)

- เป็นลักษณะทางคลินิก ที่หมายถึงการแท้งที่ไม่ครบ คือยังคงมีส่วนของการตั้งครรภ์เหลือค้างอยู่ในโพรงมดลูก
- US หลากหลาย ขึ้นกับสิ่งที่เหลือค้างอยู่ เช่น
: อาจพบ irregular heterogeneous echoes, อาจพบ acoustic shadowing (คลื่นเสียงผ่านไม่ได้ เกิดเป็นเงาด้าหลังสิ่งสะท้อน
เสียง เช่น US ผ่าน bone), พบส่วน fluid (anechoic area) ในโพรงมดลูก

ภาพที่ 11 แสดง ตัวอย่าง incomplete abortion

Complete abortion (การแท้งครบ)

- หมายถึง การแท้งที่ชิ้นส่วนของการตั้งครรภ์หลุดออกจากมดลูกจนหมด
- มีการศึกษา พบว่าการวินิจฉัย complete abortion โดยใช้อาการและการตรวจร่างกายทางคลินิกอย่างเดียวไม่เป็นการถูกต้อง
เพราะพบว่ากลุ่มนี้เมื่อใช้ TVS ประเมินจะมีถึง 45% ยังพบชิ้นส่วนของการตั้งครรภ์ค้างอยู9่
- US finding
: เยื่อบุโพรงมดลูก จะเห็นเป็นแนวเส้นสีขาวเข้ม บางและ เรียบตลอดแนว หรือมีของเหลวที่เป็นเลือดอยูภ่ ายในเล็กน้อยและไม่พบ
ชิ้นส่วนของการตั้งครรภ์เหลืออยู่ ดังภาพที่ 9 หรือ เห็นเพียง endometrium ที่หนาตัวและไม่มีถงุ การตั้งครรภ์ค้างอยู่ (thickened
endometrium without a gestational sac)10
: โดยความหนาตัวของ endometrium ที่จะใช้ในการวินิจฉัย ยังไม่มีเกณฑ์ที่ชัดเจน11
: ACOG 201511 ให้ข้อมูลว่าโดยทั่วไปใช้เกณฑ์ดังต่อไปนี้คือไม่พบ gestational sac และวัด endometrial thickness ได้<30 mm
- บางที่ใช้ endometrial thickness ที่ค่าน้อยกว่านั้น เช่น ใช้ bilayer endometrial thickness ≤ 8 mm ซึ่งจะมี sensitivity
และ specificity ในการวินิจฉัยเท่ากับ 100 และ 80% ตามล้าดับ12
: อย่างไรก็ตามมีการศึกษาพบว่า หากอัลตราซาวด์ไม่พบถุงการตัง้ ครรภ์ในโพรงมดลูกและ endometrial thickness <15 mm ใน
กลุ่มนี้จะมี 6% เป็น ectopic pregnancy13 ดังนั้นการวินิจฉัยแท้งครบ ควรจะต้องเคยวินิจฉัยว่ามี intrauterine pregnancy มาก่อน
 129

หน้าอย่างชัดเจน หรือตรวจได้ว่ามีถุงการตั้งครรภ์หลุดมาให้เห็นก่อนหน้านี้ ซึ่งหากข้อมูลไม่ชัดเจน ให้ติดตาม serum β-hCG เป็น

ระยะๆ หากเป็น complete abortion ระดับ serum β-hCG จะลดลงอย่างรวดเร็ว10

ภาพที่ 12 แสดง complete abortion

Reference
1. Chudleigh T, Thilaganathan B. Obstetric Ultrasound How, Why and When. 3rd ed. Edinburgh: Elsevier churchill
livingstone; 2004.
2. Levine D. Ectopic pregnancy. Radiology 2007; 245:385–397.
3. Voedisch AJ, Frderick CE, Nicosia AF, Stovall TG. Early pregnancy loss and ectopic pregnancy. In: Berek JS,
editor. Berek & Novak’s gynecology. 15th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins;
2012. p. 619–51.
4. Abortion. In: Cunningham FG, Levono KJ, Bloom ST, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL and et.al., editors.
Williams Obstetrics 24th ed. New York: McGraw-Hill Companies; 2014.p. 350-376.
5. Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, Blaivas M, Barnhart KT, Benacerraf BR, et al. Diagnostic criteria for nonviable
pregnancy early in the first trimester. Society of Radiologists in Ultrasound Multispecialty Panel on Early First
Trimester Diagnosis of Miscarriage and Exclusion of a Viable Intrauterine Pregnancy. N Engl J Med 2013; 369:1443–
51.
6. American Institute of Ultrasound in Medicine. AIUM practice guideline for the performance of obstetric
ultrasound examinations. J Ultrasound Med 2013; 32: 1083–101. doi:10.7863/ultra.32.6.1083
7. American College of Obstetricians and Gynecologists. Method for estimating due date. Committee Opinion No.
611. Obstet Gynecol 2014 ; 124:863-6. (Reaffirmed 2016)
8.Preisler J, Kopeika J, Ismail L, Vathanan V, Farren J, Abdallah Y, et al. Defining safe criteria to diagnose
miscarriage: prospective observational multicentre study. BMJ 2015; 351:h4579. doi: 10.1136/bmj.h4579.
9. Bottomley C, Bourne T. Diagnosing miscarriage. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology
2009; 23(4): 463-77.
10. First-Trimester Abortion. In: Hoffman BL, Schorge JO, Bradshaw KD, Halvorson LM, Schaffer JI, Corton MM,
editors. Williams Gynecology 3rd ed. New York: McGraw-Hill Education; 2016.p. 137-160.
11. American College of Obstetricians and Gynecologists. Early pregnancy loss. Practice Bulletin No. 150. Obstet
Gynecol 2015; 125:1258-67.
12. Wong SF, Lam MH, Ho LC. Transvaginal sonography in the detection of retained products of conception after
first-trimester spontaneous abortion. J Clin Ultrasound 2002; 30(7): 428-32 .DOI: 10.1002/jcu.10086
13. Condous G, Okaro E, Khalid A, Bourne T. Do we need to follow up complete miscarriages with serum human
chorionic gonadotrophin levels? BJOG 2005; 112(6):827-2.
 130

การอัลตราซาวด์ในช่วง 2nd และ 3rd trimeter เพื่อประเมินอายุครรภ์ น้าคร่าและรก

1. กวาดภาพโดยรวม โดยใชัหัวตรวจหัวใหญ่ (trans abdomen) ประเมิน

- จ้านวนทารก ส่วนน้าและท่า
- รก ต้าแหน่ง
- ปริมาณน้้าคร่้า มองแบบ subjective (คร่าวๆ)
- ความผิดปกติของมดลูก ปีกมดลูก เช่น เนื้องอก

2. การวัดเกี่ยวกับศีรษะทารก
- วัดส่วนของ biparietal diameter (BPD: ส่วนกว้างที่สุดของศีรษะบริเวณกระดูก parietal)
Head circumference (HC: รอบศีรษะ) ซึ่งวัดที่ระดับเดียวกัน
- ส่วนใหญ่ส่วนน้าจะเป็นศีรษะ (vertex presentation)
- ขั้นตอนหาต้าแหน่งการวัด
1) วางหัวตรวจที่เหนือกระดูกหัวหน่าว ในแนวขวางกับตัวผู้ป่วย
2) ออกแรงกดเข้าหาอุ้งเชิงกราน ค่อยๆปรับ
: ให้เห็นศีรษะเป็นรูปวงรี
: เห็นเส้นแบ่งศีรษะทารกในแนว A-P diameter (falx celebri)
: ปรับจนเห็น thalamus (หัวลูกศร) และ carvum septum pellucidum* (หางลูกศร)
*เป็นช่องเล็กๆที่อยู่หน้าต่อ thalamus * ที่ระดับหนึ่งในสาม (ของระยะ fronto-occipital distance) ห่างจาก frontal
bone
3) Freeze ภาพ
2.1 วัด biparietal diameter (BPD: ส่วนกว้างที่สุดของศีรษะบริเวณกระดูก parietal)
: วัดจากขอบนอกของ skull bone ทีใ่ กล้หัวตรวจ ไปขอบในของ skull bone ที่ไกลหัวตรวจ (outer-to-inner) หรือ
วัดจากขอบในของ bone ของ skull ที่ใกล้หัวตรวจ ไปขอบนอกของ skull bone ที่ไกลหัวตรวจ (inner-to-outer)
: Outer-to-inner ท้าโดย
1. กดปุ่มให้มีเครื่องหมายออกมา mark เครื่องหมายดังกล่าวที่ส่วนโหนกทีส่ ุดของ skull bone ระดับดังกล่าวตรงขอบนอก
ของ skull bone
2. กดปุ่ม enter ให้มีเครื่องหมายที่ 2 ออกมาจากนั้นเลื่อนเครื่องหมายที่ 2 ให้เส้นที่เชื่อมระหว่างเครื่องหมายที่ 1 และ 2
ท้ามุมฉากกับ falx cerebri เลื่อนลงไปเรื่อยๆ จนเครื่องหมายที่ 2 แตะขอบในของ skull bone จะได้ BPD

ภาพที่ 1 แสดง ต้าแหน่งของการวัด BPD [Thalamus (T) จะมองเหมือนหัวลูกศร, Cavum septum pellucidum (CSP)
มองเหมือนหางลูกศร]
 131

: ศีรษะจะต้องมีรูปทรงปกติ
- cephalic index (CI) = 74-83%
- CI= Diameter of the cranium at the level of the BPD /FOD x 100
- กลม (brachycephaly) (CI เพิ่ม คือ > 83%) จะสัมพันธ์กับ syndromes ต่างๆ ได้แก่
: Apert syndrome
: Carpenter syndrome
: Cornelia de Lange syndrome
: Cleidocranial dysostosis
: Chromosomal anomalies
: Trisomy 21
: Larsen syndrome
: Roberts syndrome
- แบน (dolicocephaly) (CI ลดลง คือ < 74%) เกิดจาก น้้าคร่้าน้อย ท่าเด็กผิดปกติ เช่น ก้น ครรภ์แฝด เป็นต้น
2.2 วัด head circumference (HC: รอบศีรษะ)
: น่าเชื่อถือกว่า BPD
: อยูร่ ะดับเดียวกับระดับที่วัด BPD แต่วัดให้ครอบคลุมขอบนอกของ skull bone ทั้งหมดท้าโดย
1) กดปุ่มให้มีเครื่องหมายการวัดออกมา
2) Mark เครื่องหมายทีส่ ่วนโหนกที่สดุ ของ skull bone ระดับดังกล่าว ตรงขอบนอกของ skull bone
3) กดปุ่ม enter ให้มีเครื่องหมายที่ 2 ออกมา จากนั้นเลื่อนเครื่องหมายที่ 2 ให้เส้นที่เชื่อมระหว่างเครื่องหมายที่ 1 และ 2
ท้ามุมฉากกับ falx cerebri เลื่อนลงไปเรื่อยๆ จนเครื่องหมายที่ 2 แตะขอบนอกของ skull bone
4) กดปุ่มเพื่อให้เครื่องหมายที่ 2 หยุดนิ่ง จะมีเส้นวงรีเกิดขึ้น
5) เลื่อน tag ball ให้รปู วงรีมีการขยายขนาดขึ้น ขยายขนาดวงรีจนกระทั่งวงรีครอบคลุมขอบนอกของ bone skull ทั้งหมด
- แต่หากข้างหนึ่งของวงรีพอดีแล้ว แต่อีกข้างยังไม่ถึงขอบนอกของ skull bone ก็ให้ขยายวงรีออกไปล้้าขอบนอกของ
skull bone ไปเรื่อยๆ จนเห็นว่าพื้นที่ที่เกินออกไปมีพื้นที่พอๆกับ ส่วนของพื้นที่ศีรษะที่เหลือที่เส้นวงรีอีกข้าง ยังครอบคลุมไม่ถึงขอบ
skull bone
6) กดปุ่มเครื่องเพื่อค้านวณอายุครรภ์ออกมา

3. วัด abdominal circumference (AC: ขนาดท้อง)

- ทาโดย
1) เลื่อนหัวตรวจหาแนว longitudinal line (แนวตามยาว) ของตัวทารก ให้เห็นกระดูกสันหลัง ดังภาพที่ 2

ภาพที่ 2 แสดง longitudinal line ของทารก ที่มองเห็น spine

 132

2) เลื่อนหัวตรวจจนกระทั่งภาพในจอเห็นช่วงตัวของทารกทั้งส่วนช่องอกและส่วนช่องท้อง โดยมีแนวเส้นกระบังลมของทารก เป็น

ตัวแบ่งครึ่งจอ ดังภาพที่ 3

ภาพที่ 3 แสดง diaphragm ทารก ภาพที่ 4 แสดง four-chamber plane ของหัวใจ

3) จากนั้นหมุนหัวตรวจ 90 องศา จะได้ต้าแหน่งท้องที่จะวัด หรืออาจจะได้ภาพหัวใจมี 4 ห้อง (four-chamber plane)

ดังภาพที่ 4 หากได้ภาพหัวใจ 4 ห้องให้เลื่อนหัวตรวจลงล่างจากหัวใจเล็กน้อย มักจะได้ abdominal plane ดังภาพที่ 5 ซึ่ง
ประกอบด้วย
- ท้องที่มีลักษณะกลม หรือค่อนข้างกลม
- Spine (หากทารกนอนคว่้า เงาของ spine อาจจะท้าให้เห็นส่วนอื่นยากขึ้น)
- กระเพาะอาหาร
- แนวซี่โครง 2 ข้างสมมาตรกัน
- Umbilical vein ในตับ
: umbilical vein วิ่งเข้าส่วนต้นของ lt. portal vein
: ต้องเป็นช่วงสั้นๆ ในตับ เชื่อมต่อกับ Lt. portal vein เป็นรูป J-shape (hockey stick)
: Vein ดังกล่าววางตัวตรงกลางระหว่าง lateral abdominal wall ทั้ง 2 ข้าง และห่างจาก anterior abdominal wall 1
ใน 3 ของช่องท้องในแนว A-P diameter

ภาพที่ 5 แสดง ต้าแหน่งท้อง

 133

4) กดปุ่ม freeze ภาพ

5) วัดขนาดท้องโดยขยายวงรีให้ครอบคลุมขอบ skin ทั้งหมด หากไม่พอดี ให้เผื่อเหลือเผื่อขาดพืน้ ที่กัน
4. วัด femur Length (FL: ความยาวกระดูกต้นขา)
- ขั้นตอน
1) ปรับหัวตรวจให้เห็นตัวทารกในแนว longitudinal line ของทารกโดยให้เห็นแนวกระดูกสันหลัง ดังภาพที่ 2 หรือเห็นใน
ลักษณะภาพที่ 3
2) เลื่อนหัวตรวจจนกระทั่งเห็นกระเพาะปัสสาวะทารก
3) มองหาส่วนกระดูกที่อยู่ใกล้กระเพาะปัสสาวะทารกมากทีส่ ุด ซึ่งจะเป็นส่วนของ pelvic bone ดังภาพที่ 6

ภาพที่ 6 แสดง pelvic bone ซึ่งเป็นกระดูกที่อยู่ใกล้กระเพาะปัสสาวะทารก

4) จากนั้นเลื่อนหัวตรวจไล่หา head and neck of femur ดังภาพที่ 7 ซึ่งจะเป็นส่วนกระดูกที่อยู่ใกล้กับ pelvic bone

ยึดส่วนของกระดูกดังกล่าวเป็นจุดหมุน โดยออกแรงกดหัวตรวจเพิ่มขึ้นเพื่อ fix ส่วนกระดูกดังกล่าวไม่ให้เขยื้อน

ภาพที่ 7 แสดง pelvic bone และส่วนของ head และ neck ของกระดูก femur

5) ค่อยๆหมุนหัวตรวจพร้อมออกแรงกดไปด้วยไปในทิศทางตามเข็ม หรือทวนเข็มนาฬิกา จนกลายเป็นลักษณะ long bone

ดังภาพที่ 8 หากไม่สามารถปรับให้เป็น long bone ได้ลองหมุนหัวตรวจสวนทางกับครั้งแรก
 134

ภาพที่ 8 แสดง femur bone และต้าแหน่งการวัด

6) กรณีที่ขณะพยายามปรับส่วนกระดูกดังกล่าวให้เป็น long bone แล้วภาพกระดูกเลื่อนหลุดจากหัวตรวจหายไปทั้งอันให้เลื่อนหัว
ตรวจกลับมาในแนวขนาน มักจะได้ภาพกระดูกส่วนดังกล่าวกลับมา ยกเว้นว่าทารกมีการขยับ
7) ปรับภาพจนเห็นกระดูกต้นขายาวตลอดแนวยาว แล้ว freeze ภาพ
* บางครั้งอาจเห็นส่วนของ head และ neck ของกระดูก femur โดยบังเอิญ โดยไม่เห็นส่วนของ pelvic bone เหมือนที่
แสดงในภาพที่ 7 ให้พยายามปรับคลี่ส่วนกระดูกดังกล่าวจนเป็น long bone หรือบางครั้งไม่สามารถแยกได้ว่าที่ เห็นอยู่เป็นส่วนของ
กระดูกชิ้นใด ให้ลองยึดทีละจุดเป็นจุดหมุน ปรับหมุนตามและหรือทวนเข็มนาฬิกา แล้วพยายามปรับให้ กลายเป็น long bone
หากปรับไม่ได้อาจจะไม่ใช่ femur bone ให้เลื่อนหาต้าแหน่งอื่นต่อ
8) วัดความยาวของกระดูก
: จากตรงกลางของปลายสุดของกระดูกด้านหนึ่งไปยังตรงกลางของปลายสุดของกระดูกอีกด้านหนึ่ง (หากปลายอยู่ในลักษณะ
เฉียงให้ยึดจุดกลางของส่วนเฉียงในการวัด)
9) กดปุ่มเครื่องเพื่อค้านวณอายุครรภ์ออกมา

การกาหนดอายุครรภ์โดยใช้อัลตราซาวด์ช่วยในการประเมิน
- ACOG 20141 มีค้าแนะน้าในการใช้อัลตราซาวด์ก้าหนดอายุครรภ์ดังนี้
1. การใช้อัลตราซาวด์ในช่วง 1st trimester (≤ 13+6 สัปดาห์) น่าเชื่อถือที่สุด พบว่า
- ให้ใช้ CRL (crown-lump length) ไม่ใช้ mean gestational sac diameter
: ประเมินโดยวัด 3 ครั้ง แล้วน้ามาเฉลีย่
: การวัดต้อง
- true midsagittal plane คือเห็น the genital tubercle และเห็น fetal spine ใน longitudinal view
- วัดให้ได้ maximum length จาก cranium ถึง caudal rump โดยวัดในแนวเส้นตรง (straight line)
2. ความน่าเชื่อถือของอัลตราซาวด์จะลดลงเรื่อยๆ หากอัลตราซาวด์ที่อายุครรภ์มากขึ้น
- ดังนั้นหากมีผลอัลตราซาวด์ในช่วง 1st trimester (CRL) ไม่ควรจะยึดตามอัลตราซาวด์ที่อายุครรภ์มากขึ้น
3. Parameter ที่ใช้ประเมินอายุครรภ์ และผลต่างของอายุครรภ์ที่ประเมินได้จากอัลตราซาวด์และLMP ที่จะต้องมีการปรับอายุครรภ์
ในช่วงต่างๆมีความแตกต่างกัน ตามตารางที1่ 1 ดังนี้
1) อายุครรภ์ ≤ 86/7 สัปดาห์
- ใช้ CRL ประเมิน
- หากผลต่างเกิน 5 วัน ควรเชื่อผล อัลตราซาวด์
2) อายุครรภ์ 9 - 136/7 สัปดาห์
- ใช้ CRL ประเมิน
- หากผลต่างเกิน 7 วัน ควรเชื่อผล อัลตราซาวด์
3) อายุครรภ์ 14 - 156/7 สัปดาห์
- ใช้ BPD, HC, AC, FL ประเมิน
- หากผลต่างเกิน 7 วัน ควรเชื่อผล อัลตราซาวด์
 135

4) อายุครรภ์ 16 - 216/7 สัปดาห์

- ใช้ BPD, HC, AC, FL ประเมิน
- หากผลต่างเกิน 10 วัน ให้เชื่อผล อัลตราซาวด์
5) อายุครรภ์ 22 - 276/7 สัปดาห์
- ใช้ BPD, HC, AC, FL ประเมิน
- หากผลต่างเกิน 14 วัน ให้เชื่อผล อัลตราซาวด์
6) อายุครรภ์ ≥ 28 สัปดาห์
- ใช้ BPD, HC, AC, FL ประเมิน
- หากผลต่างเกิน 21 วัน อาจเชื่อผล ultrasound (US) โดยจะต้องระวังปัญหา IUGR ที่อาจแอบแฝงอยู่

ตารางที่ 1 : Guidelines for Redating Based on Ultrasonography1

Discrepancy
Between Ultrasound Dating and
Gestational Age Range* Method of Measurement LMP
Dating That
Supports Redating
≤ 13 6/7 wk CRL
6/7
: ≤ 8 wk >5d
0/7 6/7
: 9 - 13 wk >7d
0/7 6/7
14 - 15 wk BPD, HC, AC, FL >7d
0/7 6/7
16 - 21 wk BPD, HC, AC, FL > 10 d
0/7 6/7
22 - 27 wk BPD, HC, AC, FL > 14 d
† 0/7
≥ 28 wk BPD, HC, AC, FL > 21 d
Abbreviations: AC, abdominal circumference; BPD, biparietal diameter; CRL, crown–rump length; FL, femur
length; HC, head circumference; LMP, last menstrual period.
*Based on LMP
†Because of the risk of redating a small fetus that may be growth restricted, man- agement decisions
based on third-trimester ultrasonography alone are especially problematic and need to be guided by
careful consideration of the entire clinical picture and close surveillance.

5. การวัดน้าคร่า (assessment of amniotic fluid volume)

- คือการประเมินน้้าคร่้าในเชิงปริมาณ แตกต่างจากการประเมินด้วยความรูส้ ึก (subjective)

เทคนิคในการวัด
1. Single deepest vertical pocket (SDVP) หรือ maximal vertical pocket
1) ปรับภาพคลื่นเสียงความถี่สูงให้เห็นต้าแหน่งของแอ่งน้้าคร่้าที่มขี นาดใหญ่ที่สดุ
2) ขณะวัดให้วางหัวตรวจให้ขนานกับ sagittal plane ของมารดา (ในแนวตั้งฉากกับพื้น) โดยไม่กดหัวตรวจมากจนเกินไป
3) วัดระยะที่ลึกที่สุดของแอ่งน้้าคร่้า (pocket) โดยไม่รวมสายสะดือและแขนขาของทารก บริเวณที่วัดต้องมีความกว้างของ pocket
อย่างน้อย 1 cm
4) น้าค่าที่ได้มาแปลผลดังนี้
SDVP < 2 cm. = oligohydramnios
SDVP > 8 cm = mild polyhydramnios
SDVP > 12 cm = moderate polyhydramnios
SDVP > 16 cm = severe polyhydramnios
 136

2. Amniotic fluid index (AFI)

1) แบ่งมดลูกออกเป็น 4 ส่วน โดยใช้ linea nigra (หรือเส้นสมมุติที่ลากจากศีรษะผ่านสะดือ) ตัดกับเส้นสมมุติที่ลากผ่านสะดือใน
แนวขวาง
2) ปรับภาพคลื่นเสียงความถี่สูงให้เห็นต้าแหน่งของแอ่งน้้าคร่้าที่มขี นาดใหญ่ที่สดุ ของมดลูกแต่ละส่วน
3) ขณะวัดให้วางหัวตรวจให้ขนานกับ sagittal plane ของมารดาโดยไม่กดหัวตรวจมากจนเกินไป)
4) วัดระยะที่ลึกทีส่ ุดของแอ่งน้้าคร่้าโดยไม่รวมสายสะดือและแขนขาของทารกจนครบทั้ง 4 ส่วน โดยต้องมีความกว้างของแต่ละ
pocket อย่างน้อย 1 cm
ค้านวณค่าดังนี้
AFI = Q1 + Q2 + Q3 + Q4 cm
(Q= ความลึกของน้้าคร่้าที่ลกึ ที่สุดในแต่ละแอ่ง)
แปลผล
AFI < 5 cm = oligohydramnios
AFI > 25 cm = polyhydramnios

ACOG 2014 กาหนด2

1. oligohydramnios วินิจฉัยเมือ่ SDVP < 2 cm หรือ AFI ≤ 5
2. polyhydramnios วินิจฉัยเมื่อ SDVP ≥ 8 cm หรือ AFI ≥ 24
3. การวัดในแต่ละวิธี ต้องมีความกว้างของ pocket อย่างน้อย 1 cm
4. ใน twin pregnancy การประเมินน้้าคร่้ามักนิยมใช้ SDVP ซึ่งโดยทั่วไปใช้ค่าเดียวกันกับใน single pregnancy

มีการศึก ษา Cochrane review 2009 เปรี ยบเทีย บการใช้ DSVP (<2 cm) และ AFI (≤5) ในการวินิจฉั ย
oligohydramnios พบว่าการใช้ AFI จะท้าให้มีการวินิจฉัย oligohydraminos มากกว่า มีอัตราเหนี่ยวน้าการคลอดมากกว่า
แต่ไม่มีวิธีใดที่จะดีกว่ากันในแง่ที่จะช่วยป้องกัน poor perinatal outcome ไม่ว่าจะเป็นเรื่อง การรับทารกแรกคลอดไว้ใน neonatal
intensive care unit , umbilical artery pH ที่ <7.1, การพบ meconium, Apgar score ที่ 5 นาที <7 หรือโอกาสผ่าตัดจะต้อง
ผ่าตัดคลอดโดยรวม3

ความถูกต้องแม่นยา
- การวัดปริมาณน้้าคร่้าด้วย SDVP และ AFI เป็นวิธีที่มีความถูกต้องแม่นย้าใกล้เคียงกัน โดยสามารถวินจิ ฉัยภาวะน้้าคร่้า ผิดปกติได้ไม่
ค่อยแม่นย้า ซึ่งความแม่นย้าในการวินิจฉัย oligohydramios อยู่ในช่วง 11-27% ความแม่นย้าในการวินิจฉัย polyhydramios
อยู่ในช่วง 33-46% แต่ในการวินจิ ฉัยภาวะน้้าคร่้าปกติจะมีความแม่นย้าสูงคือ 83% – 94%4

6. รก (placenta)
1. ต้าแหน่งรก2
- placenta previa เดิมเคยแบ่งเป็น 4 type โดยอาศัยความสัมพันธ์กับ internal os คือ
: complete previa (คลุม internal os ทั้งหมด)
: partial previa (คลุม internal os บางส่วน)
: marginal previa (วางตัวติดขอบ internal os)
: low-lying placenta (ขอบรกอยู่ในรัศมี 2 cm จาก internal os)
- ปี 20142 ได้มีการท้า workshop ซึ่งมี The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) เข้าร่วม
ด้วย โดยมีการจัด classification ขึ้นใหม่ สรุปสาระส้าคัญ
1) ให้ตัดค้าว่า partial และ marginal previa ออก เพราะในทางปฏิบัติการแยกระหว่าง partial และ marginal previa
ท้าได้ค่อนข้างยาก เหลือเพียงค้าว่า
: placenta previa
: low-lying placenta
2) การวินิจฉัย placenta previa ในอายุครรภ์ที่น้อยกว่า 16 สัปดาห์อาจไม่เหมาะสม
 137

3) กรณีอายุครรภ์มากกว่า 16 สัปดาห์ สามารถพิจารณาต้าแหน่งรกและรายงาน

1. ถ้าขอบรกอยู่ห่างจาก internal os ≥ 2 cm รายงานว่า
: รกเกาะต้าแหน่งปกติ (normal placental location)
2. ถ้าขอบรกอยู่ห่างจาก internal os < 2 cm แต่ไม่คลุม internal os
: รายงานว่า low-lying placenta
3. ถ้าขอบรกคลุม internal os
: รายงานว่า placenta previa
4. ติดตามอัลตราซาวด์ที่อายุครรภ์ 32 สัปดาห์ หากไม่มีอาการเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด (แต่หากมีอาการให้
ติดตามอัลตราซาวน์ก่อนหน้านั้น)
5. ติดตาม transvaginal ultrasound ที่อายุครรภ์ 36 สัปดาห์
: เมื่อติดตามที่อายุครรภ์ 32 สัปดาห์ ผลอัลตราซาวด์เป็น low-lying placenta หรือ placenta previa ให้
แนะน้าให้ท้า transvaginal ultrasonography with color and pulsed Doppler
6. กรณีที่เคยให้การวินิจฉัยว่าเป็น placenta previa หรือ low lying placenta ในช่วงกลาง second trimester หาก
ติดตามภายหลัง ไม่พบว่ามีปัญหาดังกล่าวแล้ว
: ยังคงแนะน้าให้ท้า transvaginal ultrasonography with color and pulsed Doppler เพื่อประเมิน ภาวะ vasa
previa ที่มักจะเกิดร่วม (ภาวะดังกล่าวมี high perinatal mortality rates)
2. Grade
- เป็นการประเมินการกระจายตัวของ calcium ในเนื้อรก ตาม Grannum grading
- โดย calcification จะเพิม่ ขึ้นได้ตามอายุครรภ์ที่มากขึ้น นอกจากนี้อาจสัมพันธ์กับ nulliparity, smoking, higher
socioeconomic status และ increasing maternal serum calcium levels5
- ในปัจจุบันไม่ค่อยให้ความ ส้าคัญ เพราะ มีการศึกษาพบว่า calcification ไม่ได้เป็นตัวบ่ง neonatal outcome5
- Grannum classification
0 : no calcifications
1 : scattered calcifications
2 : basal calcifications, comma-like indentations in the chorionic plate
3 : basal and septal calcification; outline the cotyledons

ภาพที่ 9 แสดง Placental grading ตาม Grannum classification

 138

7. เจาะจงรายละเอียดอื่นๆ ได้แก่ มดลูก ปีกมดลูก เป็นต้น

ภาพที่ 10 แสดง Body planes

Transverse plane = Axial plane
Sagittal plane = Longitudinal plane
Coronal plane = Frontal plane

Reference
1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Method for estimating due date. Committee Opinion No.
611. Obstet Gynecol 2014;124:863-6.(Reaffirmed 2016)
2. Reddy UM, Abuhamad AZ, Levine D, Saade GR. Fetal imaging: executive summary of a joint Eunice Kennedy
Shriver National Institute of Child Health and Human Development, Society for Maternal-Fetal Medicine,
American Institute of Ultrasound in Medicine, American College of Obstetricians and Gynecologists, American
College of Radiology, Society for Pediatric Radiology, and Society of Radiologists in Ultrasound Fetal Imaging
workshop. J Ultrasound Med 2014; 33:745-57.
3. Nabhan AF, Abdelmoula YA. Amniotic fluid index versus single deepest vertical pocket as a screening test for
preventing adverse pregnancy outcome. Cochrane Database Syst Rev 2008; 3:CD006593. doi:
10.1002/14651858.CD006593.pub2.
4. Magann EF, Doherty DA, Chauhan SP, Busch FW, Mecacci F, Morrison JC. How well do the amniotic fluid index
and single deepest pocket indices (below the 3rd and 5th and above the 95th and 97th percentiles) predict
oligohydramnios and hydramnios? Am J Obstet Gynecol 2004; 190: 164-9.
5. Placental Abnormalities. In: Cunningham FG, Levono KJ, Bloom ST, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL and
et.al.editors. Williams Obstetrics 24th ed. New York: McGraw-Hill Companies; 2014. p.116-27.
 หมวดนรีเวช
สาหรับนักศึกษาชั้นปีที่ 6
ศูนย์แพทยศาสตรศึกษาชั้นคลินิก โรงพยาบาลตรัง
**************************************************************
สารบัญ
เรื่อง หน้า
Pre-and post-operative order for total abdominal hysterectomy (TAH) 1
Vaginitis 2
Pelvic inflammatory disease (PID) 7
การเขียนใบสั่งยาที่ดี 11
การดูแลผู้ปุวย Abnormal Pap Smear 13
แผนภูมิแนวทางการตรวจวินิจฉัย Chronic pelvic pain 31
การดูแลผู้ปุวยถูกข่มขืนกระทาชาเรา 32
- แบบบันทึกของผู้ปุวยเด็กหรือสตรีที่ถูกกระทารุนแรง 46
ข้อบังคับแพทยสภาว่าด้วยหลักเกณฑ์การปฏิบัติเกี่ยวกับการยุติการตั้งครรภ์ทางการแพทย์ 55
Emergency contraceptive pills (ECPs) 57
Contraceptive Failure Rates During the First Year of Method Use
in Women in the United States 58
Ultrasonography of normal uterus 60
Recommended Management of Asymptomatic Ovarian Masses Found with
Imaging 64
 1

Pre-and post-operative order for total abdominal hysterectomy (TAH)

Order for one day Order for Continuation

D/M/Y, Time
Pre-operative order for TAH
- NPO after midnight
- 0.9% NSS 1,000 ml (IV) rate 80 - 100 mL/hr
- Pre medication by anesthesiologist
- Prep. skin abdomen and perineum
- G/M PRC _U
- Retain foley cath. No.14 with bag before
transferring to OR
- Vaginal paint (or douche) and SSE hs and
tomorrow morning before transferring to OR
- Ampicillin 2 gm (IV) is given ½ hr before
patient is transferred to OR (If allergic test of
ampicillin is positive , cefazolin 2 gm (IV) is
replaced .
Post-operative order for TAH
D/M/Y, Time D/M/Y, Time
- NPO - NPO
- (IV) fluid - Record V/S, I/O
: (ชนิดของ (IV) fluid ขึ้นกับ operative blood loss) Medication
อาจให้เป็น 5%D/N/2 rate 100-120 cc/hr - None
หรือ 0.9%NaCl or LRS ในกรณีที่มี blood loss
มาก (ให้พิจารณาจาก fluid replacement และการให้ ลงชื่อ..............................................
blood component replacement ของวิสัญญีแพทย์
ในขณะผ่าตัดด้วย)
- Retain Foley cath. No.14 and record urine
output
: Urine output 0.5-1 mL/kg/hr
(ในกรณีเสียเลือดมาก)
- Pain control by anesth. or morphine 3 mg (IV)
q 3 hr
- Metoclopramide 10 mg (IV) prn q 4 - 6 hr for
N/V
- Observe vaginal bleeding
ลงชื่อ..............................................
 2
Vaginitis
1. Bacterial vaginosis (BV)1:
Dx ใช้ Amsel’s criteria (ต้องมี 3 ใน 4 ข้อ)
(1) Vaginal pH> 4.5
(2) Homogeneous discharge
(3) Whiff test positive (หยด 10% KOH)
(4) Clue cell (≥ 20%)2
การรักษา: (ไม่ต้องรักษาคู่นอน)
- 1st line drug (recommended regimen)1
: Metronidazole* 4003 หรือ 500 mg1,3 po bid x 7 days
- 2nd drug (alternative regimen) ตัวใดตัวหนึ่ง1
: Tinidazole 2 g orally once daily for 2 days
: Tinidazole 1 g orally once daily for 5 days
: Clindamycin 300 mg orally twice daily for 7 days
- มีการใช้ยาเหน็บช่องคลอดได้แก่ metronidazole และ clindamycin1 แต่ไม่มใี ช้ใน รพ.ตรัง
การดูแลอื่นๆ
1) ให้งดเพศสัมพันธ์จนกว่าการรักษาสิ้นสุดร่วมกับอาการหายไปและคู่นอนได้รับการรักษา
2) ตรวจหา HIV และ STDs อื่นๆ
การติดตาม1
- ไม่จาเป็นหากอาการหายไป แต่ควรให้คาแนะนาให้กลับมาประเมินใหม่ถ้ามีอาการเพราะพบ persistent
หรือ recurrent BV ได้บ่อย
Pregnancy1
- การรักษา: ทุกรายที่มีอาการ
: ถึงแม้ว่าจะมีการศึกษาบ่งว่า การรักษาทั้งในกลุ่มที่มีและไม่มีอาการ จะไม่ช่วยปูองกัน (early or late)
preterm birth แต่มีบางการศึกษาพบว่าจะลดความเสี่ยงการเกิด late miscarriage และลด adverse
outcomes ในทารกแรกคลอด
- การให้นมแม่ขณะให้การรักษา
: หลายการศึกษาบ่งว่า ไม่พบ metronidazole-associated adverse effects แต่ผู้เชี่ยวชาญบางท่าน
แนะนาว่า ควรหยุดให้นมแม่หากได้ยา metronidazole: single 2 g dose เป็นเวลา 12–24 ชั่วโมงก่อน
2. Vulvovaginal candidiasis (VVC):1
Dx อาการ: external dysuria and vulvar pruritus, pain, swelling, and redness
อาการแสดง: vulvar edema, fissures, excoriations (ผิวหนังแตกเป็นแผล,รอยเกา), and thick
curdy vaginal discharge
Vaginal pH: normal (<4.5)
Lab.:
(1) Demonstrates budding yeast form, hyphae, or pseudohyphae
- จาก wet preparation (saline, 10% KOH) หรือ Gram stain
(2) A culture or other test yields
- positive result for a yeast species
 3
Classification of vulvovaginal candidiasis
1) Uncomplicated VVC ต้องมีสิ่งต่อไปนี้คือ
• Sporadic or infrequent VVC
• Mild-to-moderate VVC
• Likely to be Candida albicans
• Nonimmunocompromised women
2) Complicated VVC มีข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้คือ
• Recurrent VVC ( ≥ 4 ครั้ง/ปี)
• Severe VVC: ( ได้แก่ extensive vulvar erythema, edema, excoriation, and fissure
formation)
• Nonalbicans candidiasis
• Women with diabetes, immunocompromised conditions (e.g., HIV infection),
debilitation, or immunosuppressive therapy (e.g., corticosteroids)
การรักษา:
1) Uncomplicated VVC (ไม่ต้องรักษาคู่นอนถ้าไม่มี balanitis)
: Short-course topical formulations (single dose หรือ 1–3 days) ให้ผลในการรักษาได้ดี
โดยยากลุ่ม azole จะดีกว่า nystatin ซึ่งหลังใช้ยากลุ่ม azole ตาม regimen จะพบว่า 80-90% ของผู้ปุวย
อาการจะลดลงและ negative cultures1,4
: Recommended Regimens
(1) Intravaginal Agents
: Clotrimazole 100 mg vaginal suppository, one suppository for 7 days4
: Clotrimazole 200 mg vaginal suppository, one suppository for 3 days4
: Clotrimazole 500 mg vaginal suppository, one suppository for 1 day4
: Miconazole 100 mg vaginal suppository, one suppository for 7 days1
: Miconazole 200 mg vaginal suppository, one suppository for 3 days1 เป็นต้น
(2) Oral Agent
: Fluconazole (150 mg) po single dose1
การติดตาม1
- โดยทั่วไปไม่จาเป็นหากอาการหายไป แต่ควรให้คาแนะนาให้กลับมาประเมินใหม่ถ้ามีอาการ
2) Complicated VVC ตัวอย่างการดูแล1 ได้แก่ (ไม่ต้องรักษาคู่นอนถ้าไม่มี balanitis)1
2.1 RVVC
: ควรทา vaginal culture เพื่อยืนยันและหา unusual species ได้แก่ nonalbicans species
เช่น C. Glbrata ก่อน ซึ่งเชื้อชนิดนี้จะไม่พบ pseudohyphae หรือ hyphae ทาให้การประเมินหาโดย
microscope จึงยาก
การรักษา:
หากเป็น RVVC จาก C. albicans ให้
(1) Initial Rx (longer duration) ข้อใดข้อหนึ่ง
: Topical Rx (7-14 days)
: Fluconazole oral q 3days for a total 3 doses (day1, 4, และ 7) (ขนาดยา 100,
150, หรือ 200 mg)
 4
(2) Maintenance regimen
: 1st line
- Fluconazole oral weekly for 6 months (ขนาดยา 100, 150, หรือ 200 mg)
: Alternative
- Topical Rx weekly for 6 months
2.2 Severe VVC
การรักษา: ใช้ข้อใดข้อหนึ่ง
(1) Topical azole (7–14 days)
(2) 150 mg of fluconazole in two sequential oral doses (second dose 72 hours
after initial dose)
2.3 Nonalbicans VVC
การรักษา: optimal Rx ยังไม่มีแน่ชัด CDC 2015 แนะ
: 1st line
- Nonfluconazole azole regimen (oral or topical) 7–14 days
: 2nd line (ใช้เมื่อ recurrence เกิดขึ้น)
- ให้ 600 mg of boric acid in a gelatin (vaginally once daily for 2 weeks)
: Clinical and mycologic eradication rates ~ 70%
Pregnancy
- การรักษา: CDC 20151 recommended ให้ topical azole Rx, applied for 7 days เท่านั้น
3. Trichomonas vaginalis (TV):
Dx อาการ: ส่วนใหญ่ (70%–85%) มีอาการเล็กน้อยหรือไม่มีอาการ อาจมี vulvar irritation อาจพบ thin,
malodorous, frothy, and yellow-green vaginal discharge1,5
อาการแสดง : อาจพบ erythematous, edematous, and excoriated vulva, vaginal discharge
อย่างที่กล่าว, subepithelial hemorrhages or “strawberry spots” dot ที่ vagina และ cervix5
Vaginal pH >4.51
Lab.: เช่น
(1) Saline wet preparation: พบ (motile) parasites
- Sensitivity (CDC 2015) 51-65%1 [44-68%6 หากดูทันทีจากผู้มีประสบการณ์: Hobbs 2013]
- มีการศึกษา หากทิ้ง specimens ที่เดิมเคยเห็น motile trichomonads ไว้ 10 นาที, 30 นาที,
และ 2 ชั่วโมง จะเหลือให้เห็น motile trichomonads 80, 65 และ 22% ตามลาดับ6
(2) Culture: ถือเป็น gold standard method ก่อนที่จะมีการใช้ molecular detection
- Sensitivity 44-75% ใน specimen จากผู้หญิง6ุ , specificity 100%1,7
(3) Rapid diagnostic tests: เป็น antigen detection tests6
- Sensitivity 40-95%, specificity 92-100%
- ได้แก่
1)) The OSOM Trichomonas Rapid Test (Sekisui Diagnostics, California, USA)
2)) The Tv latex agglutination test (Kalon Biological, Surrey, UK).
(4) Molecular detection: (the nucleic acid amplification tests: NAATs)
- ตรวจจับ RNA เช่น The APTIMA test, หรือ DNA เช่น The BD Probe Tec TV Qx Amplified
1
DNA Assay
 5
- ไม่ใช้กันโดยทั่วไป1 เพราะราคาสูงกว่าวิธีอื่น เหมาะกับกรณีคัดกรองกลุ่ม asymptomatic7
- Sensitivity 95.3%-100% และ specificity 95.2%-100%1
การรักษา: (ให้ยารักษาคู่นอนด้วย)
- 1st line drug (recommended regimen)1
: Metronidazole* 2 g po single dose (ให้ยารักษาคู่นอนด้วย)1 หรือ
: Tinidazole** 2 g po single dose (แพงกว่า,longer half-life กว่า แต่ GI side effects น้อยกว่า)1
- 2nd drug (alternative regimen)
: Metronidazole* (400 mg4 or 500 mg1,4) po bid x 7 days
การดูแลอื่นๆ
1) ให้งดเพศสัมพันธ์จนกว่าการรักษาสิ้นสุดร่วมกับอาการหายไปและคู่นอนได้รับการรักษา
2) ตรวจหา STDs อื่นๆ ได้แก่ HIV
การติดตาม
- ในกลุ่ม sexually active women ให้ตรวจหาเชื้ออีกครั้งภายใน 3 เดือนที่เริ่มการรักษา (ไม่สนใจว่าคู่นอน
จะได้รับการรักษาหรือไม่)1
: เนื่องจากพบ reinfection ถึง 17% หลังติดตามไป 3 เดือนนับจากให้การรักษา1
หมายเหตุ*(ลดความเสี่ยงการเกิด disulfiram-like reaction)1
- หากกิน metronidazole (มี half-life 7.3 hr) ให้งด alcohol ตลอดที่กินยาและจนถึง 24 ชั่วโมงหลังได้ยา
ขนานสุดท้าย
- หากกิน tinidazole (มี half-life 12.5 hr) ให้งด alcohol ตลอดที่กินยาและจนถึง 72 ชั่วโมงหลังได้ยาขนาน
สุดท้าย

ตารางที่ 1 Characteristics of Common Vaginal Infections5

KOH
Category Complaint Discharge “Whiff Vg Microscopic
Test” pH Findings
Normal None White, clear – 3.8–4.2 NA
BV Odor, increased Thin, gray or white, Clue cells, bacteria
after intercourse adherent, often + >4.5 clumps (saline wet
and/or menses increased prep)
Candidiasis Itching, burning, White, curdy Hyphae and buds
discharge – < 4.5 (10-percent KOH
solution wet prep)
Trichomoniasis Frothy discharge, Green-yellow, frothy, Motile trichomonads
odor, dysuria, adherent, increased ± >4.5 (saline wet prep)
pruritus, spotting
a
Bacterial Thin, watery Purulent
discharge, – > 4.5 Many WBCs
pruritus
a
Streptococcal, staphylococcal, or Escherichia coli.
Vg= Vaginal; BV = bacterial vaginosis; KOH = potassium hydroxide; NA = not applicable; WBC = white blood
cell.
 6
Reference
1. Center’s for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted diseases treatment
guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep 2015; 64 (RR-3): 1-116.
2. Eschenbach DA, Hillier S, Critchlow C, Stevens C, DeRouen T, Holmes KK. Diagnosis and
clinical manifestations of bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol. 1988; 158(4):819.
3. World Health Organization. Guidelines for the Management of Sexually Transmitted
Infections. Geneva: World Health Organization; 2003. Available from: http://applications.emro.
who.int/aiecf/web79.pdf.
4. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted diseases treatment
guideline ,2002. MMWR Recomm Rep 2000;51(RR-6):1–80. Accessed online June 28, 2004, at:
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5106a1.htm.
6. Hobbs MM Se a AC Modern diagnosis of Trichomonas vaginalis infection. Sex Transm
Infect. 2013 September ; 89(6): 434–438. doi:10.1136/sextrans-2013-051057.
Kingston MA, Bansal D, Carlin EM. 'Shelf life' of Trichomonas vaginalis. Int J STD
AIDS 2003;14(1):28-9.
7. Gynecologic Infection. In: Hoffman B, Schorge J, Bradshaw K, Halvorson L, Joseph Schaffer J,
Corton MM, editors. Williams Gynecology. 3rd ed. New York: McGraw-Hill; 2016. p. 50-85.
 7

Pelvic inflammatory disease (PID)

Pelvic inflammatory disease (PID) เป็นการอักเสบของ upper female genital tract ครอบคลุม
กลุ่มโรคต่อไปนี้ ได้แก่ endometritis, salpingitis, tubo-ovarian abscess, and pelvic peritonitis1 สาเหตุ
มักจะเกิดมาจาก N. gonorrhoeae และ C. trachomatis ซึ่งเป็น sexually transmitted disease
(STD) organisms อย่างไรก็ตาม microorganisms ที่เป็น vaginal flora ได้แก่ anaerobes, enteric Gram-
negative rods, G. vaginalis, Haemophilus influenzae, และ Streptococcus agalactiae ก็อาจจะเป็น
สาเหตุ การเลือกใช้ยาจึงพิจารณายาที่สามารถครอบคลุมเชื้อเหล่านี้ได้

การวินิจฉัย
จะค่อนข้างยากเพราะอาการและอาการแสดงค่อนข้างหลากหลาย 1 และคล้ายคลึงกับ หลายๆโรค
โดยการวินิจฉัยอาศัย
1. The most specific criteria ซึ่งเป็นการวินิฉัยที่เฉพาะเจาะจงมากที่สุดคือมีข้อใดข้อหนึ่ง ต่อไปนี้
1
ได้แก่
1) Endometrial biopsy with histopathologic evidence of endometritis
2) Transvaginal sonography or Magnetic resonance imaging techniques showing
thickened, fluid-filled tubes with or without free pelvic fluid or tubo-ovarian complex, or
Doppler studies suggesting pelvic infection (e.g., tubal hyperemia)
3) Laparoscopic abnormalities consistent with PID
อย่างไรก็ตามในทางปฏิบัติการประเมินผู้ปุวยที่สงสัย PID โดยใช้หัตถการเหล่านี้ทุกรายคงไม่เหมาะสม

2. Minimal criteria (อย่างน้อย 1 ใน 3 ข้อ) + additional criteria อย่างน้อย 1 ข้อ1

ในผู้ปุวยหญิงซึ่งเป็นกลุ่มที่เป็น sexually active young women หรือหญิงที่มี risk ต่อ STDs ที่มา
ด้วย pelvic หรือ lower abdominal pain ให้ใช้ minimal clinical criteria ข้อใดข้อหนึ่งร่วมกับ additional
criteria อย่างน้อย 1 ข้อ จะทาให้ความแม่นยาในการวินิจฉัยเพิ่มขึ้น แต่ต้องเฝูาระวังติดตามอาการผู้ปุวยกรณี
ไม่แน่ใจ
Minimal criteria:
1) Cervical motion tenderness
2) Uterine tenderness
3) Adnexal tenderness
Additional criteria:
1) Oral temperature >101°F (>38.3°C)
2) Abnormal cervical mucopurulent discharge or cervical friability
3) Presence of abundant numbers of WBC on saline
4) Elevated ESR
5) Elevated C-reactive protein
6) Laboratory documentation of cervical infection with Neisseria gonorrhoeae or
Chlamydia trachomatis
 8
Hospitalization: suggested criteria (CDC 2015)1
1) Surgical emergencies (e.g., appendicitis) cannot be excluded
2) Tubo-ovarian abscess
3) Pregnancy
4) Severe illness, nausea and vomiting, or high fever
: การให้ยารักษาในกลุ่ม mild หรือ moderate clinical severity ไม่ว่าจะเป็นยากินหรือยาทาง IV
จะให้ผลการรักษาได้ดีคล้ายคลึงกัน
5) Unable to follow or tolerate an outpatient oral regimen
6) No clinical response to oral antimicrobial therapy

การรักษา1
Parenteral route (admit):
Recommended Parenteral Regimens
1) Cefoxitin 2 g IV q 6 hr
(or Cefotetan 2 gm IV q 12h)
+
Doxycycline (100 mg) 1 tab po bid (or 100 mg IV q 12 h)
- Doxycycline ในรูปแบบ oral และ IV form จะมี bioavailability คล้ายคลึงกัน (โดยทั่วไป รพ.ต่างๆ
ในประเทศไทยไม่มี IV form) และควรกินตอนท้องว่าง คือก่อนอาหาร 1 ชั่วโมงและหลังอาหาร 2 ชั่วโมง
จึงจะดูดซึมได้ดี

2) Clindamycin 900 mg IV q 8 hr
+
Gentamicin loading dose IV or IM (2 mg/kg), followed by a maintenance dose (1.5 mg/kg) q
8 hours.
- Single daily dosing (3–5 mg/kg) can be substituted.

หลังผู้ปุวยอาการดีขึ้น (เช่น ไข้ลง, ปวดท้องลดลง, ตรวจภายในพบว่าสิ่งที่บ่งถึง pelvic inflammation

ลดลง) 24-48 ชม. ให้หยุด IV antibiotics และปรับเป็นยากิน ดังนี้
1) Cephalosporin regimen
- ปรับเหลือเฉพาะ doxycycline 100 mg po bid โดยให้ต่อรวมเวลารักษาทั้งหมด 14 วัน
2) Clindamycin+gentamicin regimen
- ปรับเป็น clindamycin 450 mg po qid* หรือ doxycycline 100 mg po bid โดยให้ต่อรวม
เวลารักษาทั้งหมด 14 วัน
*รพ. ตรังไม่มีขนาดยา 450 mg จึงปรับให้เป็น clindamycin (300 mg/tab) 2 tabs po tid
แทน
3) หากมีภาวะ TOA ร่วมด้วย
- ให้ clindamycin หรือ metronidazole 500 mg po bid1 (400 mg po bid)2,3 ร่วมกับ
doxycycline เพราะจะครอบคลุมเชื้อ anaerobes ได้ดีกว่าให้ doxycycline อย่างเดียว
 9
Intramuscular [IM]/Oral route (OPD case): mild or moderate clinical severity
Recommended IM/Oral Regimens
1. Ceftriaxone 250 mg IM x 1 dose
(or Cefoxitin 2 gm IM x 1 dose and and Probenecid 1g orally in a single dose)
+
Doxycycline 100 mg po bid x 14 days
+/-*
Metronidazole 500 mg po bid1 (400 mg po bid)2,3 x 14 days

2. Other parenteral third-generation cephalosporin (e.g., ceftizoxime or cefotaxime)1

Doxycycline 100 mg po bid x 14 days
+/-*
Metronidazole 500 mg po bid1 (400 mg po bid)2,3 x 14 days
* The recommended third-generation cephalosporins are limited in the coverage of anaerobes.
Therefore, until it is known that extended anaerobic coverage is not important for treatment
of acute PID, the addition of metronidazole to treatment regimens with third-generation
cephalosporins should be considered

เนื่องจากการเลือกใช้ยา cephalosporin ในการรักษา PID ที่เหมาะสมยังไม่ชัดเจน ดังนั้นคงจะต้องเข้าใจ

พื้นฐานของยาแต่ละตัวในการเลือกใช้ เช่น1
1. Cefoxitin (ซึ่งเป็น second-generation cephalosporin) จะครอบคลุมเชื้อ anaerobes ได้ดีกว่า
ceftriaxone (ซึ่งเป็น third-generation cephalosporin) แต่ ceftriaxone จะครอบคลุม N. gonorrhoeae
ได้ดีกว่า
2. การให้ metronidazole ร่วมไปด้วย จะมีประโยชน์ในแง่รักษา bacterial vaginosis (BV) ซึ่งเป็น
ภาวะที่เจอร่วมกับ PID ได้บ่อย
3. การใช้สูตรยาทีมี third-generation cephalosporin จะต้องเข้าใจว่ายาดังกล่าวจะครอบคลุม เชื้อ
anaerobes ได้ไม่ดี จึงอาจพิจารณาให้ metronidazole ไปด้วยเพื่อครอบคลุมเชื้อดังกล่าว

การติดตาม
1. กรณี outpatient IM/oral therapy ให้ติดตามภายใน 72 ชั่วโมง หากอาการและ/หรืออาการแสดง
ไม่ดีขึ้น พิจารณานอน รพ.
2. กรณีตรวจพบ chlamydial หรือ gonococcal infection
- ให้ตรวจหาการติดเชื้อเหล่านี้ซ้าอีกครั้งที่ 3 เดือนหลังการรักษา (หรือที่ 12 เดือนหลังการรักษา
หากทาไม่ได้) โดยไม่สนใจว่าคู่นอนจะได้รับการรักษาหรือไม่

การดูแลคู่นอน
1. ให้ประเมินหา และ presumptive Rx สาหรับ chlamydial และ gonococcal infection1
- ในคู่นอนชายทุกรายที่มีเพศสัมพันธ์กับผู้ปุวยภายใน 60 วันก่อนผู้ปุวยเริ่มแสดงอาการ
- หากผู้ปุวยมีเพศสัมพันธ์ครั้งสุดท้ายเกิน 60 วัน ก่อนแสดงอาการหรือก่อนให้การวินิจฉัยให้รักษา
คู่นอนคนสุดท้ายที่ผู้ปุวยมีเพศสัมพันธ์ด้วย
 10
2. งดเพศสัมพันธ์จนกระทั่งผู้ปุวยและคู่นอนได้รับการรักษาจนครบขนานยาและอาการหายไป2
3. Presumptive Rx (chlamydial และ gonococcal infection)1
- Recommended Regimen:*
Ceftriaxone 250 mg IM in a single dose + azithromycin 1g orally in a single dose
- Alternative Regimens:* (If ceftriaxone is not available)
Cefixime 400 mg orally in a single dose + azithromycin 1g orally in a single dose
*เป็น dual therapy สาหรับรักษา uncomplicated gonococcal Infections of the cervix,
urethra, and rectum และ azithromycin สูตรดังกล่าวจัดเป็น recommended regimen ในการรักษา
chlamydial infection ด้วย

Reference
1. Center’s for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually Transmitted Diseases
Treatment Guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep 2015; 64 (No.RR-3).
2. World Health Organization. Guidelines for the Management of Sexually Transmitted
Infections. Geneva : World Health Organization; 2003. Available from: http://applications.emro.
who.int/aiecf/web79.pdf.
3. Ross J, Judlin P, Jensen J. 2012 European guideline on the management of pelvic
inflammatory disease. Int J STD AIDS 2014;25: 3-4.
 11

การเขียนใบสั่งยาที่ดี

ประกอบด้วย
1. เขียนข้อมูลทั่วไปให้ครบถ้วนตามแบบฟอร์ม ได้แก่ วันที่ ชื่อ นามสกุล เลขประจาตัวโรงพยาบาล (HN)
ของผู้ปุวย (± โรคที่ให้การวินิจฉัย) เป็นต้น
2. เขียนคาสั่งด้วยลายมือที่อ่านง่าย
3. เขียนคาสั่งให้ครบถ้วนสมบูรณ์
1.1 เขียนชื่อยาด้วย generic name
1.2 ระบุขนาดยาหลังชื่อยา
1.3 บอก dose, method of administration, และ frequency of dose ให้ครบถ้วน
1.4 ถ้าเป็น prn ให้ระบุว่าให้ผู้ปุวยใช้ยาเมื่อมีอาการอะไร
1.5 เติมตัวเลขจานวนยา
4. ลงนามให้อ่านออก และเขียนรหัสประจาตัวแพทย์ กรณีเป็น extern ให้ staff หรือแพทย์ intern ลง
นามกากับด้วย

ตัวอย่าง
โรงพยาบาลตรัง
ชื่อ นาง รักสวย รักงาม
HN 555555
วันที่ 15 มีนาคม 2560
ลาดับที่ รายการ จานวน ราคา
1 Paracetamol (500 mg) 20
Sig 1 tab po prn for pain q 4 hr

2 Doxycycline (100 mg) 14

Sig 1 cap po bid pc

3 Ceftriaxone I dose
Sig 250 mg IM

ลงนามแพทย์ นพ.รอบคอบ เก่งเสมอ รหัสแพทย์ 123

 12
คาย่อที่ใช้บ่อยในการเขียนใบสั่งยา
คาย่อ
1. qd or od = every day (ควรใช้ od) 20. caps = capsules
2. qod = every other day 21. tabs = tablets
3. bid = twice daily 22. gtt = drops
4. tid = thrice daily 23. i, ii, iii, or iiii = the number of doses
5. qid = four times/ day (1 , 2, 3 or 4)
6. ac = before meals 24. mg = milligrams
7. pc = after meals 25. mL = milliliters
8. int = between meals 26. ss = one half
9. hs or qhs = at bedtime (ควรใช้ hs) 27. tbsp = tablespoon (15 ml)
10. disp = dispense 28. tsp = teaspoon (5 ml)
11. prn = as needed 29. ad = rignt ear
12. po = by mouth (orally) 30. al = left ear
13. IV = intravenous 31. c or o = with
14. IV push or bolus = at one time 32. od = right eye
15. IV infusion = infuse over time 33. os = left eye
16. IM = intramuscular 34. ou = both eyes
17. stat = immediately 35. s or = without
18. sq or sc = subcutaneous (ควรใช้ sc) 36. sl = sublingual
19. sig = signa or signetur - label 37. top = apply topically
or write or let it be labeled
= directions for use

ข้อควรระวังในการเขียนใบสั่งยา
1. ระวังการให้ขนาดยาที่ผิด จากการเขียนตัวเลขที่ทาให้เกิดความสับสนเข้าใจผิดได้ง่าย เช่น ควรเขียน
ตัวเลข 1 mg แทน 1.0 mg เนื่องจากอาจสับสนกับ 10 mg
2. ในกรณีที่ขนาดยาทีเ่ ป็นจุดทศนิยม โดยมีขนาดยาที่น้อยกว่า 1 ต้องเขียนเลข 0 นาหน้าจุดทศนิยมเสมอ
เช่น เขียน 0.1 mg ไม่เขียน .1 mg
3. คาที่ควรหลีกเลี่ยง เช่น qod, qd เพราะคล้ายคลึงกัน
 13

การดูแลผู้ป่วย Abnormal Pap Smear

การติดเชื้อ HPV (Human Papilloma Virus) ชนิดที่มีความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งปากมดลูกสูง

(high risk HPV) เช่น ชนิด 16,18 เป็นปัจจัยสาคัญที่สุดในการเกิดมะเร็งปากมดลูก 1 กลุ่มที่เสี่ยงต่อการเกิด
มะเร็งปากมดลูกจึงเป็นกลุ่มเดียวกันกับกลุ่มที่มีปัจจัยเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อ HPV2 ได้แก่ การมีเพศสัมพันธ์
ครั้งแรกตอนอายุน้อย (<18 ปี), การมีคู่นอนหลายคน, และมีคู่นอนที่มีคู่นอนหลายคน ปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ2 เช่น
การสูบบุหรี่, มีประวัติ dysplasia of the cervix, vagina, or vulva, มีประวัติคนในครอบครัวเป็น cervical
cancer, certain sexually transmitted infections ได้แก่ chlamydia, มีปัญหาเกี่ยวกับ immune system,
มีประวัติมารดาได้รับยา diethylstilbestrol (DES) ระหว่างตั้งครรภ์ เป็นต้น
HPV ที่ทาให้เกิดการติดเชื้อบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์มี 30-40 ชนิด แต่ชนิด 16,18 เป็นสาเหตุของมะเร็ง
ปากมดลูกถึง 70%1 (ชนิด 16 จะพบเป็นสาเหตุของมะเร็งปากมดลูก 55-60%, ส่วนชนิด 18 จะพบเป็นสาเหตุ
ของมะเร็งปากมดลูก 10-15%)3 และทาให้เกิดรอยโรคก่อนเกิดมะเร็ง 50%4 อุบัติการณ์ในการติดเชื้อ HPV
จะสูงในช่วงวัยเจริญพันธุ์โดยเฉพาะในช่วงอายุน้อย แต่สามารถหายได้เองภายใน 8-24 เดือน5
การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก สามารถช่วยในการตรวจหารอยโรคก่อนเกิดมะเร็งปากมดลูก และ
ตรวจหามะเร็งปากมดลูกในระยะแรก ซึ่งจะช่วยลดอุบัติการณ์และอัตราการตายจากมะเร็งปากมดลูกได้โดยการ
รายงานผลตรวจคัดกรองปัจจุบันใช้ Bethesda 2014 classicification3 (ตารางที่ 1)

ชนิดของการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก
Screening test แบ่งออกเป็น 2 ชนิด3
1. Conventional Pap test: เป็นการเก็บเซลล์ตัวอย่างจากปากมดลูกแล้วปูายบนแผ่นกระจก
2. Liquid-based cytology: เป็นการเก็บเซลล์ตัวอย่างในของเหลว โดยวิธีนี้สามารถตรวจหาการติด
เชื้อ HPV ได้และยังสามารถทาได้ในกรณีที่ตัวอย่างไม่เพียงพอ, สตรีที่ต้องการตรวจมีประจาเดือนหรือมีเลือด
ออกผิดปกติทางช่องคลอด นอกจากนี้ในกรณีที่ผลตรวจผิดปกติยังสามารถนาเซลล์ตัวอย่างไปตรวจหาเชื้อ HPV
ต่อได้เลย (Reflex HPV testing)
: การตรวจ cytology ร่วมกับ HPV testing รวมเรียกว่า "cotesting"
ถึงแม้วิธี liquid-based cytology จะมีข้อดีดังกล่าว แต่ยังไม่มีการศึกษาที่แสดงให้เห็นชัดเจนว่า
วิธีข้างต้นจะมี sensitivity และ specificity ในการตรวจหา CIN ได้เหนือกว่าวิธี conventional Pap test3

ตารางที่ 1: Bethesda 2014 classification system for cervical cytology7

Specimen type
Indicate conventional smear (Pap smear), liquid-based preparation (Pap test) versus other
Specimen adequacy
- Satisfactory for evaluation (describe presence or absence of endocervical/transformation zone component and any
other quality indicators, eg, partially obscuring blood, inflammation, etc)
- Unsatisfactory for evaluation (specify reason)
: Specimen rejected/not processed (specify reason)
: Specimen processed and examined, but unsatisfactory for evaluation of epithelial abnormality because of (specify
reason)
General categorization (optional)
- Negative for intraepithelial lesion or malignancy
- Other: see "Interpretation/results" (eg, endometrial cells in a woman aged ≥ 45 years)
- Epithelial cell abnormality: see "Interpretation/results" (specify "squamous" or "glandular," as appropriate)
 14

ตารางที่ 1(ต่อ): Bethesda 2014 classification system for cervical cytology7

Interpretation/results
Negative for intraepithelial lesion or malignancy
(When there is no cellular evidence of neoplasia, state this in the "General categorization" above and/or in the
"Interpretation/results" section of the report—whether there are organisms or other non-neoplastic findings)
Non-neoplastic findings (optional to report)
- Non-neoplastic cellular variations:
: Squamous metaplasia
: Keratotic changes
: Tubal metaplasia
: Atrophy
: Pregnancy-associated changes
- Reactive cellular changes associated with:
: Inflammation (includes typical repair)
* Lymphocytic (follicular) cervicitis
: Radiation
: Intrauterine contraceptive device (IUD)
- Glandular cells status post hysterectomy
Organisms
- Trichomonas vaginalis
- Fungal organisms morphologically consistent with Candida spp.
- Shift in flora suggestive of bacterial vaginosis
- Bacteria morphologically consistent with Actinomyces spp.
- Cellular changes consistent with herpes simplex virus
- Cellular changes consistent with cytomegalovirus
Other
- Endometrial cells (in a woman aged ≥ 45 years) (also specify if "negative for squamous intraepithelial lesion")
Epithelial cell abnormalities
- Squamous cell
: Atypical squamous cells
* Of undetermined significance (ASC-US)
* Cannot exclude HSIL (ASC-H)
: Low-grade squamous intraepithelial lesion (LSIL) (encompassing: HPV/mild dysplasia/CIN-1)
: High-grade squamous intraepithelial lesion (HSIL) (encompassing: moderate and severe dysplasia, CIS; CIN-2 and
CIN-3)
*With features suspicious for invasion (if invasion is suspected)
: Squamous cell carcinoma
- Glandular cell
: Atypical
* Endocervical cells (NOS or specify in comments)
* Endometrial cells (NOS or specify in comments)
* Glandular cells (NOS or specify in comments)
: Atypical
* Endocervical cells, favor neoplastic
* Glandular cells, favor neoplastic
: Endocervical adenocarcinoma in situ
: Adenocarcinoma
* Endocervical
* Endometrial
* Extrauterine
* Not otherwise specified (NOS)
 15
ตารางที่ 1(ต่อ): Bethesda 2014 classification system for cervical cytology7
Other malignant neoplasms (specify)
Adjunctive testing
Provide a brief description of the test method(s) and report the result so that it is easily understood by the clinician
Computer-assisted interpretation of cervical cytology
If case examined by an automated device, specify the device and result
Educational notes and comments appended to cytology reports (optional)
Suggestions should be concise and consistent with clinical follow-up guidelines published by professional organizations
(references to relevant publications may be included)

หลักในการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก
การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก ACOG 20163 ได้ออกแนวทางการดูแลโดยสอดคล้องกับแนวทาง
การดูแลที่เป็นข้อตกลงร่วมหลายสถาบันของอเมริกาปี ค.ศ. 2012 (Joint Recommendation the American
Cancer Society [ACC], the American Society for Colposcopy and Cervical Pathology [ASCCP],
and the American Society for Clinical Pathology [ASCP]) คือ ควรเริ่มเมื่ออายุ 21 ปี
โดยแบ่งตามกลุ่มอายุและลักษณะผู้ปุวยดังนี้
1. อายุน้อยกว่า 21 ปี
: ไม่จาเป็นต้องตรวจคัดกรอง ไม่ว่าจะเริ่มมีเพศสัมพันธ์ครั้งแรกเร็วหรือช้า หรือมีพฤติกรรมเสี่ยงต่อ
การติดเชื้อ HPV สูงก็ตาม เนื่องจากมะเร็งปากมดลูกในช่วงอายุนี้พบได้น้อย (คิดเป็น 0.1% ของผู้ปุวยมะเร็ง
ปากมดลูก) และหากมีการติดเชื้อ HPV ผู้ปุวยเกือบทั้งหมดสามารถหายได้เองภายใน 1-2 ปี รวมทั้ง อาจทาให้
การดูแลที่มากเกินจาเป็น เช่น loop electrosurgical excision procedure ตามมา ผลเสียคือทาให้ผู้ปุวย
เสี่ยงต่อ preterm birth มากขึ้น เป็นต้น
2. อายุ 21-29 ปี
: แนะนาให้ตรวจคัดกรองโดยวิธี cytology เพียงอย่างเดียวทุก 3 ปี โดยไม่มีความจาเป็นต้องตรวจ
HPV testing
3. อายุ 30-65 ปี
: สามารถตรวจคัดกรองได้ 2 วิธี คือ
1) Cytology อย่างเดียว ทุก 3 ปี (acceptable)
2) Cytology ร่วมกับ HPV testing (cotesting) ทุก 5 ปี (preferred)
4. อายุ 65 ปีขึ้นไป
: สามารถหยุดการตรวจคัดกรองได้ ในกรณีที่ผล cytology ปกติ 3 ครั้งติดต่อกันหรือ cotesting
ปกติ 2 ครั้งติดต่อกันภายในช่วง 10 ปีที่ผ่านมา และการตรวจคัดกรองครั้งล่าสุดไม่เกิน 5 ปี
: แต่หากเคยมีประวัติ cervical intraepithelial neoplasia (CIN) 2, CIN 3, หรือ
adenocarcinoma in situ ให้ทาการตรวจคัดกรองต่ออย่างน้อย 20 ปี
5. สตรีที่ผ่านการตัดมดลูก (total hysterectomy)
: ไม่ต้องคัดกรองถ้าไม่มีประวัติ cervical intraepithelial neoplasia (CIN) 2, CIN 3, หรือ
adenocarcinoma in situ ใน 20 ปีที่ผ่านมา
: แต่หากเคยมีประวัติ cervical intraepithelial neoplasia (CIN) 2, CIN 3, หรือ
adenocarcinoma in situ ใน 20 ปีที่ผ่านมา ให้ทาการตรวจคัดกรองต่ออย่างน้อย 20 ปี
6. สตรีที่ได้รับวัคซีนต้าน HPV
: ดูแลเหมือนผู้ที่ไม่ได้รับวัคซีน
 16
7. กลุ่มต่อไปนี้ให้คัดกรองถี่ขึ้นกว่าที่กล่าวไป ได้แก่
: ติดเชื้อ HIV
: มี immunocompromised (เช่นได้รับ solid organ transplants)
: มีประวัติ exposed to diethylstilbestrol in utero
: เคยได้รับการรักษา CIN 2, CIN 3, หรือ cancer
8. กลุ่มที่ติดเชื้อ HIV ให้ดูแลดังนี้
1) คัดกรองภายใน 1 ปี ตั้งแต่เริ่มมีเพศสัมพันธ์ (โดยไม่ต้องสนใจถึงช่องทางการได้รับเชื้อ HIV : โดย
อาจได้รับเชื้อจากการมี sexual activity หรือจาก perinatal exposure) แต่ไม่ควรช้ากว่าอายุ 21 ปี3
: โดยใช้ conventional หรือ liquid-based cytology (Pap test)6
: โดยในปีแรกที่เริ่มคัดกรองให้ทา 2 ครั้ง (ACOG 2012)7 หรือทาซ้าอีกครั้ง 6 เดือนหลังจาก
ครั้งแรก (CDC 2015)1 หากไม่ผิดปกติให้ทาซ้าทุกปี
2) การคัดกรองให้ทาตลอดชีวิต3
3) ผู้ติดเชื้อที่อายุ < 30 ปี3
: ควรได้รับคัดกรองตั้งแต่เริ่มให้การวินิฉัยว่าติดเชื้อ HIV และถ้าผลคัดกรองปกติ ให้คัดกรองครั้ง
ถัดไปใน 12 เดือน หากผลตรวจประจาปีปกติติดต่อกัน 3 ครั้ง สามารถคัดกรองต่อได้ทุก 3 ปี
: ไม่แนะนาให้ทา cotesting (คือทา HPV testing ต่อ) ในช่วงอายุนี้
4) ผู้ติดเชื้อที่อายุ ≥ 30 ปี
: สามารถใช้การคัดกรองได้ทั้ง cytology อย่างเดียว หรือใช้ cotesting
1)) การใช้ cytology อย่างเดียว
- หากผลตรวจประจาปีปกติ ติดต่อกัน 3 ครั้ง ให้คัดกรองต่อทุก 3 ปี
- หากผลเป็น ASC-US ให้ทา cytology อีกครั้งใน 6-12 เดือน และหากผลที่ซ้าออกมา
≥ ASC-US ให้ทา colposcopy ต่อ
- หากผลเป็น ≥ LSIL (ได้แก่ LSIL, ASC-H, HSIL, หรือ AGC) ให้ทา colposcopy ต่อ
2)) การใช้ cotesting
: หากผลปกติ (normal cytology และ HPV test ให้ผล negative) ให้ตรวจคัดกรองครั้ง
ถัดไปใน 3 ปี
: หากผล cytology ปกติ แต่ HPV test ให้ผล positive มีแนวทางเลือกได้ 2 แนวทางคือ
1))) ทา cotesting ซ้าใน 12 เดือน
: หาก cotesting ผิดปกติอย่างใดอย่างหนึ่ง (cytology ให้ผล ≥ ASC-US หรือ HPV
test ยังคงให้ผลบวก) ควรทา colposcopy ต่อ
: หากผลปกติทั้ง 2 อย่าง ให้กลับมา routine screening
2))) ให้ทา HPV genotype-specific testing สาหรับ HPV-16 อย่างเดียว หรือ HPV-16
และ HPV-18
: หากผล positive ตัวใดตัวหนึ่ง ให้ทา colposcopy ต่อ
: หากผล HPV negative ทั้ง 2 ชนิด ควรทา cotesting ซ้าใน 12 เดือน
9. เพื่อลด false-negative หรือ false-positive results2
1) เลี่ยงการ douching, sexual intercourse, และ vaginal medications หรือ hygiene
products อย่างน้อย 2 วันก่อนตรวจ
2) เลี่ยงการตรวจขณะมีประจาเดือน
 17
การดูแลผู้ป่วยที่มี abnormal cytology จากการทา screening test แบ่งได้หลายกลุ่ม8 ดังนี้
1. ผล: Unsatisfactory Cytology
หมายถึง เก็บเซลล์ตัวอย่างได้ไม่มีคุณภาพหรือมีปริมาณไม่เพียงพอที่จะวินิจฉัย เช่น พบเซลล์เยื่อบุ
โพรงมดลูกปริมาณน้อย, มีการปนเปื้อนเซลล์เม็ดเลือดแดง, มีเซลล์อักเสบปริมาณมาก ซึ่งความผิดปกติกลุ่มนี้
พบได้น้อย (≤1%)
การดูแล กรณี unsatisfactory cytology (รูปที่ 1)
- โดยที่ไม่มีผล หรือไม่ทราบผล HPV ในทุกช่วงอายุ ให้ตรวจ cytology ซ้า ภายใน 2-4 เดือน
- ในกลุ่มสตรีอายุ ≥ 30 ปี หากได้รับการตรวจ HPV
: หากผล positive ให้ตรวจ cytology ซ้าภายใน 2-4 เดือน หรือพิจารณาทา colposcopy
: หากผล negative ให้ตรวจ cytology ซ้า ภายใน 2-4 เดือน
- เมื่อมีการทา cytology ซ้าแล้วยังให้ผล unsatisfactory cytology ให้พิจารณาทา colposcopy ต่อ
- หากผล unsatisfactory cytology และการอ่านบ่งว่ามี atrophy หรือ inflammation โดยเกิด
จาก specific infection พิจารณาให้การรักษา

รูปที่ 1 แสดงแนวทางการดูแลในกลุ่ม Unsatisfactory Cytology

2. ผล: Negative but with absent or insufficient EC/TZ Component (รูปที่ 2)

หมายถึง ผลเซลล์ปกติแต่เซลล์ตัวอย่างไม่พบส่วนของ T-Zone คาดว่าเกิดจากการเก็บเซลล์ตัวอย่าง
ไม่เหมาะสม โดยสามารถพบได้ 10-20% และพบมากในสตรีที่อายุมาก
 18

รูปที่ 2 แสดงแนวทางการดูแลในกลุ่ม Cytology negative but with absent or insufficient EC/TZ Component

การดูแล
1) อายุ 21-29 ปี
: แนะนาตรวจคัดกรองต่อตามปกติ ถึงแม้เซลล์ตัวอย่างจะไม่พบT-Zone เพราะยังคงมีความเสี่ยง
ต่าในการเกิดรอยโรคก่อนเกิดมะเร็งปากมดลูก

รูปที่ 3 แสดงแนวทางการดูแลกลุม่ Cytology negative but HPV test positive ในสตรีอายุ ≥ 30 ปี

 19

2) อายุ ≥ 30 ปี ให้พิจารณาจากผล HPV testing

2.1) ผลเป็นลบ แนะนาให้ตรวจคัดกรองต่อตามปกติ
2.2) ผลเป็นบวก แนะนาให้ตรวจ cotesting อีกครั้งภายใน 1 ปี หรือตรวจ HPV genotyping
ต่อ เนื่องจากมีความเสี่ยงสูงในการเกิดรอยโรคก่อนเกิดมะเร็งปากมดลูก (CIN3)
- หากผล HPV testing เป็นบวก หรือ cytology ผิดปกติ (≥ASC) แนะนาให้ทา
colposcopy ต่อ (รูปที่ 3)
- หากเลือกตรวจ HPV genotyping และตรวจพบ HPV type 16 หรือ type 18 แนะนา
ให้ทา colposcopy ต่อ (รูปที่ 3)
2.3) ไม่ได้ส่งตรวจแนะนาให้ส่งตรวจ (แนวทางหลัก) แต่ถ้าไม่สามารถทาได้ให้นัดตรวจ cytology
ซ้าภายใน 3 ปี (ทางเลือก)
3. ผล: Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance (ASC-US)
ASC-US เป็นความผิดปกติทาง cytology ที่พบได้บ่อยที่สุด และมีความเสี่ยงที่จะเปลี่ยนแปลงเป็น
CIN 3 หรือ รุนแรงกว่าต่าสุด เนื่องจาก 1/3 - 2/3 ของสตรีที่ตรวจพบ ASC-US9,10 จะไม่พบมีการติดเชื้อ HPV
และเมื่อติดตามระยะเวลา 5 ปี พบเปลี่ยนแปลงไปเป็น CIN 3 หรือรุนแรงกว่า (CIN 3+) เพียง 3%11 แต่ในกรณี
ตรวจพบว่ามีการติดเชื้อ HPV ความเสี่ยงในการเกิด CIN3 จะสูงขึ้น และพบว่า ASC-US ที่มี HPV type16 หรือ
18 จะมีโอกาสเกิด CIN 3+ สูงกว่า high risk type อื่นๆ 2 เท่า10
การดูแล (รูปที่ 4) คือ
1) แนะนา (แนวทางหลัก: preferred) ให้ทา HPV testing ต่อ หากผลเป็นลบ ให้ตรวจ cotesting
อีกครั้ง 3 ปีต่อมา แต่หาก HPV testing เป็นบวก ให้ทา colposcopy และติดตามต่อ
2) ทางเลือก กรณีไม่สามารถทา HPV testing ได้ ให้ตรวจคัดกรองซ้าอีกครั้งใน 1 ปี หากผลปกติ ให้
ตรวจซ้าภายใน 3 ปี

รูปที่ 4 แสดงแนวทางการดูแลกลุม่ Cytology: ASC-US

การดูแลเฉพาะกลุ่ม
 20
1) กลุ่มสตรีที่อายุ 21-24 ปี มีการดูแลที่ต่างกัน คือแนะนาให้ตรวจ cytology ซ้าที่ 12 เดือน
(แนวทางหลัก) หรืออาจพิจารณาทา reflex HPV testing (ทางเลือก)
: กรณีเลือก cytology ซ้าที่ 12 เดือน หากผล negative, ASC-US หรือ LSIL แนะนาให้ตรวจ
cytology ซ้าที่ 12 เดือน แต่หากผล cytology ASC-H, AGC, HSIL ให้ทา colposcopy ต่อ (รูปที่ 5)

รูปที่ 5 แสดงแนวทางการดูแลกลุม่ Cytology: ASC-US และ LSIL ที่อายุ 21-24 ปี

2) สตรีตั้งครรภ์ ดูแลเหมือนสตรีไม่ตั้งครรภ์ แต่อาจจะเลื่อนการทา colposcopy เป็น 6 สัปดาห์
หลังคลอด (ส่วนการทา endocervical curettage ช่วงระหว่างการตั้งครรภ์ไม่เป็นที่ยอมรับ)
4. ผล: Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesion (LSIL)
การดาเนินโรคของ LSIL ใกล้เคียงกับกลุ่ม HPV-positive ASC-US มีการศึกษาพบว่า LSIL สัมพันธ์
กับการเกิดการติดเชื้อ HPV โดยพบ HPV-positive LSIL สูงถึง 77%
การดูแล
1) กลุ่ม HPV-positive LSIL หรือไม่มีผล HPV infection แนะนาให้ทา colposcopy ต่อ ส่วนใน
กลุ่ม HPV-negative LSIL แนะนาให้ตรวจ cotesting ซ้า ในอีก 1 ปี (หรืออาจทา colposcopy ต่อ) (รูปที่ 6)
 21

รูปที่ 6 แสดงแนวทางการดูแลกลุม่ Cytology: LSIL

2) กลุ่มสตรีที่อายุ 21-24 ปี แนะนาให้ตรวจติดตามเช่นเดียวกับกลุ่ม ASC-US (รูปที่ 5)
3) กลุ่มสตรีตั้งครรภ์ แนะนาให้ทา colposcopy (การทา endocervical curettage ไม่เป็นที่
ยอมรับ) หรืออาจจะเลื่อนการทา colposcopy ไป 6 สัปดาห์หลังคลอดก็ได้ (รูปที่ 7)
4) กลุ่มสตรีวัยหมดประจาเดือน ไม่มีผล HPV test แนะนาให้ตรวจ HPV test และตรวจ cytology
ซ้าที่ 6, และ 12 เดือน ร่วมกับ colposcopy
4.1) หากผล HPV เป็นลบ หรือ colposcopy ไม่พบ CIN ให้ตรวจ cytology ซ้าอีกใน 12 เดือน
4.2) หากผล HPV เป็นบวก หรือผล cytology ยังผิดปกติ (≥ ASC-US) ให้ทา colposcopy
4.3) หากผล cytology ปกติ 2 ครั้งติดกัน ให้ตรวจคัดกรองต่อตามปกติ

รูปที่ 7 แสดงแนวทางการดูแลสตรีตั้งครรภ์กลุม่ Cytology: LSIL

5. ผล: Atypical Squamous Cells, Cannot Exclude High-Grade Squamous

Intraepithelial Lesion (ASC-H)
การดูแล (รูปที่ 8)
โดยทั่วไปให้ทา colposcopy ต่อโดยไม่สนใจ HPV status เพราะ ASC-H มีความสัมพันธ์กับ การ
เกิด CIN 3+ มากกว่า ASC-US หรือ LSIL (รวมถึงในช่วงอายุ 21-24 ปี) นอกจากนี้ในกลุ่ม HPV-negative ASC-
H ยังสัมพันธ์กับการเกิดมะเร็งปากมดลูกภายใน 5 ปี ถึง 2%
 22

รูปที่ 8 แสดงแนวทางการดูแลกลุม่ Cytology: ASC-H

ในกลุ่มสตรีที่อายุ 21-24 ปี แนะนาให้ colposcopy เช่นเดียวกัน (รูปที่ 9)

รูปที่ 9 แสดงแนวทางการดูแลกลุม่ Cytology: ASC-H และ HSIL ที่อายุ 21-24 ปี

 23

6. ผล: High-Grade Squamous Intraepithelial Lesion (HSIL)

หากตรวจพบ HSIL ในช่วงอายุ ≥ 30 ปี จะสัมพันธ์กับการเกิดมะเร็งปากมดลูกภายใน 5 ปี ถึง 8%11
หากดูตาม HPV status12 พบว่า HPV-negative HSIL จะสัมพันธ์กับการเกิด CIN 3+ ภายใน 5 ปี 29% และ
สัมพันธ์กับ การเกิดมะเร็งปากมดลูกภายใน 5 ปี 7% แต่ใน HPV-positive HSIL จะสัมพันธ์กับการเกิด CIN 3+
ภายใน 5 ปี 50% และสัมพันธ์กับการเกิดมะเร็งปากมดลูกภายใน 5 ปี 7%
การดูแล
HSIL ให้ทา colposcopy หรือทา loop electrosurgical excision (LEEP) ส่วนการทา diagnostic
excision จะทาในกรณีที่ตรวจ colposcopy ไม่เพียงพอในการประเมิน (inadequate) แต่จะไม่ทาในกรณี
กาลังตั้งครรภ์
ในกลุ่มสตรีที่อายุ 21-24 ปี แนะนาให้ colposcopy เช่นเดียวกัน (รูปที่ 9)
7. ผล: Atypical Glandular Cells (AGC), Cytologic Adenocarcinoma In Situ (AIS), and
Benign Glandular Changes
AGC จะเจอได้ไม่บ่ อย โดยจะสั มพันธ์กับการพบติ่งเนื้อบริเวณปากมดลูก การเกิดมะเร็งชนิด
adenocarcinoma ของเยื่อบุโพรงมดลูก, ปากมดลูก, รังไข่และท่อนาไข่13
สาหรับ benign-appearing endometrial cells และ stromal cells หรือ histiocytes หากใน
สตรีที่อายุน้อยจะสัมพันธ์กับ premalignant lesions หรือ cancer น้อยมาก ต่างกับกลุ่ม postmenopause
จะสัมพันธ์กับ endometrial adenocarcinoma 5%14
การดูแล แบ่งกลุ่ม
1) กลุ่ม AGC และ cytologic AIS แบ่งช่วงการดูแลคือ
1.1 การดูแลเบื้องต้น (initial workup) แบ่งเป็น (รูปที่ 10)
: AGCและ cytologic AIS กลุ่มต่างๆทั้งหมดยกเว้นกลุ่มที่มี atypical endometrial cells ร่วม
1)) ให้ทา colposcopy ร่วมกับ endocervical sampling โดยไม่สนใจผล HPV
2)) แนะนาให้ทา endometrium sampling หากมีข้อใดข้อหนึ่ง ได้แก่
1))) อายุ ≥35 ปี
2))) <35 ปี แต่มีปัจจัยเสี่ยงต่อ endometrial cancer ได้แก่ มีเลือดออกผิดปกติทาง
ช่องคลอดที่ไม่สามารถอธิบายสาเหตุได้ หรือมีสิ่งที่บ่งถึงภาวะไข่ไม่ตกเรื้อรัง
: AGC และ cytologic AIS กลุ่มที่มี atypical endometrial cells ร่วม
- แนะให้ทา endometrial sampling ร่วมกับ endocervical sampling ก่อน
1.2 การดูแลต่อมา (subsequent management) หลังได้พยาธิสภาพ (รูปที่ 11)
1)) กลุ่ม AGC-NOS ที่มีผลcytology <CIN2 แนะนาให้ตรวจ cotesting ซ้าที่ 12 และ 24 เดือน
2)) กลุ่ม AGC-NOS ที่มีผล cytology ตั้งแต่ CIN2 และไม่มี glandular neoplasia ให้ทา
การรักษาต่อตาม ASCCP guidelines 2012 ต่อ (รายละเอียดจะกล่าวต่อไป)
3)) กลุ่ม AGC, AIS ที่มีผล cytology เป็น favor neoplasia หรือ endocervical AIS หาก
ไม่พบ invasive lesion จากการตรวจ colposcopy แนะนาให้ทา diagnostic excisional procedure
2) กลุ่ม benign glandular change (benign endometrial cell, endometrial stromal cell,
histiocytes)
2.1 หากไม่มีอาการและอยู่ในวัยก่อนหมดประจาเดือน ไม่จาเป็นต้องตรวจเพิ่มเติม
 24
2.2 หากหมดประจาเดือนไปแล้ว (postmenopausal women) แนะนาให้ทา endometrial
assessment

รูปที่ 10 แสดงแนวทางการดูแลเบื้องต้น (initial workup) ในกลุ่ม Cytology: AGC หรือ Cytologic AIS

รูปที่ 11 แสดงแนวทางการดูแลต่อมา subsequent management) ในกลุ่ม Cytology: AGC หรือ Cytologic AIS
 25

การดูแล CIN และ Histologic AIS

หลังพบ cytology ที่ผิดปกติ และมีการประเมินด้วย colposcopy จะพบปัญหาดังต่อไปนี้
1. CIN 1 หรือไม่พบ CIN จากการทา colposcopy หลังจากพบ cytology ที่ผิดปกติ (CIN 1 and
No CIN Found at Colposcopy After Abnormal Cytology)
CIN 1 ส่วนใหญ่สัมพันธ์กับการติดเชื้อ oncogenic HPV โดยมีการดาเนินโรคใกล้เคียงกับ HPV-
positive ASC-US และ LSIL ซึ่งมีโอกาสพัฒนาไปเป็น CIN 2+ น้อย ส่วนใหญ่สามารถหายได้เองโดยเฉพาะใน
สตรีที่อายุน้อย
การดูแล แบ่งได้เป็น 2 กลุ่มใหญ่ๆ ดังนี้
1) CIN 1 หรือ no lesion ในกลุ่มที่มีความผิดปกติของ cytology เพียงเล็กน้อย (ASC-US, LSIL,
HPV16, 18 positive, persistent HPV)
: แนะนาให้ทา cotesting ที่ 1 ปี หากผลปกติ ให้ทาซ้าอีก 3 ปี (รูปที่ 12)

รูปที่ 12 แสดงแนวทางการดูแลกลุ่ม CIN 1 หรือ no lesion ทีม่ ีความผิดปกติของ cytology เพียงเล็กน้อยนามาก่อน

2) CIN1 หรือ no lesion ในกลุ่มที่มีความผิดปกติของ cytology เป็น ASC-H หรือ HSIL

: แนะนาให้ทา diagnostic excisional procedure หรือสังเกตอาการร่วมกับทา cotesting ที่
12 เดือน และ 24 เดือน (รูปที่ 13)
 26

รูปที่ 13 แสดงแนวทางการดูแลกลุ่ม CIN 1 หรือ no lesion ที่มีความผิดปกติของ cytology: ASC-H หรือ HSIL นามาก่อน

การดูแลเฉพาะกลุ่ม
1) สตรีช่วงอายุ 21-24 ปี (รูปที่ 14) โดยรวม คือให้ติดตาม (หากเปลี่ยนแปลงเป็น CIN 2+ ให้การ
รักษาตาม guideline) คือ

รูปที่ 14 แสดงแนวทางการดูแลกลุ่ม CIN 1 ที่ได้จากการ colposcopy ในสตรีอายุ 21-24 ปี

 27
- หากพบ CIN 1 หลังจาก cytology: ASC-US หรือ LSIL แนะนาให้ cytology ซ้าที่ 12 เดือน
หากผลออกมาเป็น
1)) ≥ ASC-H หรือ HSIL ให้ colposcopy ต่อ
2)) < ASC-H หรือ HSIL ให้ cytology ซ้าที่ 12 เดือน
- หากพบ CIN 1 หลังจาก cytology: ASC-H หรือ HSIL
: หาก adequate colposcopy และ endocervical assessment ให้ผล negative ให้
ติดตามอีก 24 เดือน โดยทา colposcopy และตรวจ cytology ทุก 6 เดือน
2) สตรีตั้งครรภ์: ให้ติดตาม (การรักษา CIN 1 ไม่เป็นที่ยอมรับ)
2. CIN 2, CIN 3, and CIN 2, 3
บางครั้งจะแยก CIN 2 และ 3 ออกจากกันยาก จะรายงานเป็น CIN 2, 3 กรณีเป็นชนิด HPV-
positive จะมี โอกาส recurrence หลังรักษามากกว่า HPV-negative

รูปที่ 15 แสดงแนวทางการดูแลกลุ่ม CIN 2, CIN 3, and CIN 2, 3

การดูแล โดยทั่วไปแบ่งได้ดังนี้
1. Initial Management (รูปที่ 15) ในการดูแลรักษาเบื้องต้นมีดังนี้
1) เมื่อพบ histologic diagnosis เป็น CIN 2, CIN 3, หรือ CIN 2, 3 และ adequate colposcopy
: พิจารณา excision หรือ ablation บริเวณ T-zone (ยกเว้นห้ามในสตรีตั้งครรภ์ให้
sequential cytology และ colposcopy แทน ส่วนสตรีในช่วงอายุ 21-24 ปี อาจพิจารณา
sequential cytology และ colposcopy ก็ได้)
:กรณี recurrent CIN 2, CIN 3, หรือ CIN2, 3 พิจารณา diagnostic excisional procedure
2) เมื่อพบ histologic diagnosis เป็น CIN 2, CIN 3, หรือ CIN 2, 3 และ inadequate colposcopy
: พิจารณา diagnostic excisional procedure
 28
3) เมื่อพบ histologic diagnosis เป็น CIN 2, CIN 3, หรือ CIN 2, 3 และ endocervical
sampling พบ CIN 2, CIN 3, CIN 2, 3, หรือ CIN not graded
: พิจารณา diagnostic excisional procedure
2. Follow-Up After Treatment
1) ติดตาม โดยใช้ cotesting (ที่ 12 และ 24 เดือน หลังให้การรักษา)
: หากเป็นลบ 2 ครั้งติดกัน ในช่วง 2 ปีแรก แนะนาให้ตรวจซ้าอีกใน 3 ปี (เนื่องจากความ
เสี่ยงในการเกิดมะเร็งปากมดลูกจะเท่ากับสตรีที่ตรวจคัดกรอง pap test แล้วผลปกติ)
: หากผลผิดปกติ แนะนาให้ทา colposcopy ร่วมกับ endocervical sampling
: หากผลการตรวจทุกอย่างปกติ แนะนาให้ตรวจต่ออย่างน้อย 20 ปี
2) หากพบ CIN 2, CIN 3, และ CIN 2,3 บริเวณ margin (margin positive) จาก diagnostic
excisional procedure หรือ endocervical sampling
: แนะนาให้ตรวจ cytology ร่วมกับทา endocervical sampling หรือ diagnostic
excision procedure ซ้าใน 4-6 เดือน เนื่องจากหาก margin positive แสดงว่ายังมี residual lesion
เหลืออยู่และสามารถดาเนินโรคไปเป็น invasive squamous cell carcinoma ได้พิจารณาตัดมดลูก
(hysterectomy) ในกรณีที่ไม่สามารถทาการตัดชิ้นส่วนปากมดลูกได้
การดูแลเฉพาะกลุ่ม
1. สตรีช่วงอายุ 21-24 ปี (รูปที่ 16)
: ให้การรักษา หรือ ติดตามโดยใช้ colposcopy และ cytology ที่ 6 เดือนและที่ 12 เดือน
: หากติดตามพบว่าโรคเลวลง หรือพบ HSIL cytology หรือยังคงมี high-grade colposcopic
lesion คงอยู่นาน 1 ปี อย่างใดอย่างหนึ่ง ให้ biopsy ซ้า
: ถ้ายังพบ CIN 2,3 คงอยู่นานเป็นเวลา 24 เดือน ให้ทาการรักษา
2. สตรีตั้งครรภ์
: ถ้าไม่สงสัย invasive cancer มี 2 ทางเลือก คือ

รูปที่ 16 แสดงแนวทางการดูแลกลุม่ CIN 2, CIN 3, and CIN 2,3 ในช่วงอายุ 21-24 ปี

 29
1) ให้ติดตามด้วย cytology และ colposcopy ซ้าช่วงระหว่างตั้งครรภ์ (แต่ไม่บ่อยกว่าทุก 12
สัปดาห์)
: Biopsy ซ้าได้กรณีรอยโรคแย่ลงหรือ cytology สนับสนุน invasive cancer
: Endocervical sampling with a curette หรือ endometrial sampling ไม่ควรทา
เพราะรบกวนการตั้งครรภ์
2) ประเมินใหม่หลังคลอด 6 สัปดาห์
3. Adenocarcinoma in situ (AIS)
AIS พบได้น้อยแต่มีแนวโน้มจะพบมากขึ้นเรื่อยๆ ส่วนใหญ่รอยโรคมักจะลุกลามไปถึง endocervical
canal นอกจากนี้ยังสามารถพบรอยโรคได้ทั้งแบบ multifocal และ discontinuous ดังนั้นหาก negative
margin ก็ไม่สามารถบอกได้ว่าตัดรอยโรคออกไปได้หมด และไม่สามารถบอกได้ว่าผู้ปุวยจะไม่เป็นมะเร็งปาก
มดลูก
การดูแล โดยหลักคือการตัดมดลูก (total hysterectomy) ในกรณีที่สตรีมีบุตรเพียงพอแล้ว แต่หาก
ยังคงต้องการมีบุตร การดูแลจะเป็นการตรวจติดตาม (รูปที่ 17)

รูปที่ 17 แสดงแนวทางการดูแลรักษากลุ่ม AIS

 30
Reference
1. Center’s for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually Transmitted Diseases Treatment
Guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep 2015; 64 (No.RR-3).
2. American College of Obstetricians and Gynecologists. Faq163.2015.
http://www.acog.org/Patients/FAQs/Cervical-Cancer.
3. American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No. 157 Summary:
Cervical Cancer Screening and Prevention. Obstet Gynecol. 2016; 127: 185-187. doi:
10.1097/AOG.0000000000001256.
4. Smith JS, Lindsay L, Hoots B, et al. Human papillomavirus type distribution in invasive
cervical cancer and high-grade cervical lesions: a meta-analysis update. Int J Cancer
2007;121:621-3
5. Ho GY, Bierman R, Beardsley L, Chang CJ, Burk RD.Natural history of cervicovaginal
papillomavirus infection in young women.N Engl J Med. 1998;338(7):423.
6. Nayar R, Wilbur DC. The Pap Test and Bethesda 2014: "The reports of my demise have been
greatly exaggerated. (after a quotation from Mark Twain)". J Low Genit Tract Dis 2015;
19:175.DOI:10.1097/LGT.0000000000000115.
7. Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, Kinney WK, Schiffman M, et al. 2012 updated
consensus guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and
cancer precursors. Obstetrics and gynecology. 2013;121(4):829-46.
8. ASC-US-LSIL Triage Study (ALTS) Group. Results of a randomized trial on the management of
cytology interpretations of atypical squamous cells of undetermined significance. Am J Obstet
Gynecol 2003;188:1383Y92.
9. Katki HA, Gage JC, Schiffman M, Castle PE, Fetterman B, Poitras NE, et al. Follow-up testing
after colposcopy: five-year risk of CIN 2+ after a colposcopic diagnosis of CIN 1 or less. Journal
of lower genital tract disease. 2013;17(5 Suppl 1):S69-77.
10. Stoler MH, Wright TC, Sharma A, Apple R, Gutekunst K, Wright TL. High-risk human
papillomavirus testing in women with ASC-US cytology: results from the ATHENA HPV study.
Am J Clin Pathol 2011;135:466Y75.
11. Pretorius RG, Zhang W-H, Belinson JL, Huang M-N, Wu L-Y, Zhang X, et al. Colposcopically
directed biopsy, random cervical biopsy, and endocervical curettage in the diagnosis of
cervical intraepithelial neoplasia II or worse. AmJ Obstet Gynecol 2004 ; 191(2):430-4.
12. Zhao C, Florea A, Onisko A, Austin RM. Histologic follow-up results in 662 patients with Pap
test findings of atypical glandular cells: results from a large academic womens hospital
laboratory employing sensitive screening methods. Gynecol Oncol 2009;114:383Y9.
13. Simsir A, Carter W, Elgert P, Cangiarella J. Reporting endometrial cells in women 70 years
and older: assessing the clinical usefulness of Bethesda 2001. Am J Clin Pathol 2005;
123:571Y5.
 31

แผนภูมิแนวทางการตรวจวินิจฉัย Chronic pelvic pain

Chronic pelvic pain

All negative:
Hematocrit, ESR
Gonorrhea and Chlamydia study
Pregnancy test
Urine analysis, stool exam.

Cyclic pain Noncyclic pain

Abnormal pelvic exam Normal pelvic exam Normal pelvic exam Abnormal pelvic exam

Ultrasonography Rule out pathology of other systems

Laparoscopy Trial of multidisciplinary pain treatment
Specific management
NSAIDS
Oral contraceptive Laparoscopy
pills Relief No Relief

Relief No Relief
Specific
Evaluation management
Evaluation every 6 months
every 6 months Laparoscopy
Trial of
multidisciplinary pain
Pathology No treatment
Pathology

ดัดแปลงจาก: อัมพัน เฉลิมโชคเจริญกิจ 2553

 32

การดูแลผู้ป่วยถูกข่มขืนกระทาชาเรา
1. การเตรียมผู้ป่วย1
- แยกผู้ปุวยให้อยู่ในสถานที่เงียบสงบ และเป็นส่วนตัว1
- แนะนาตัวให้ผู้ปุวยรู้จัก2
- มีผู้ช่วยเพศที่เป็นเดียวกับผู้ปุวย ที่ได้รับการฝึกฝนในการดูแลผู้ถูกกระทารุนแรงอยู่ในห้องตรวจด้วย
2
ตลอด
- ให้ความมั่นใจแก่ผู้ปุวยว่าขณะนี้ปลอดภัยแล้วหลังจากที่ผ่านเหตุการณ์ที่ร้ายแรง 1 ข้อมูลที่ได้จะเก็บ
เป็นความลับ2
- อนุญาตให้ญาติหรือเพื่อนของผู้ปุวยอยู่กับผู้ปุวยขณะประเมินการรักษา1
- มีการลงลายมือสมัครใจในการตรวจและให้ข้อมูลต่อผู้ปุวยว่าสามารถที่จะปฏิเสธขั้นตอนการดูแลใน
ช่วงใดก็ได้หากต้องการ2

2. การซักประวัติ2
- ไม่เร่งรีบในการซักประวัติ
- ใช้ภาษาที่เข้าใจง่าย น้าเสียงที่นุ่มนวล
- อธิบายทุกขั้นตอนที่กาลังจะเกิดขึ้น
- หลีกเลี่ยงคาถามที่ทาให้ผู้ปุวยรู้สึกเหมือนถูกกล่าวโทษ เช่น ทาไมไปที่บริเวณดังกล่าวเพียงคนเดียว

ข้อมูลในการซักประวัต1,3 ิ
1. ประวัติสุขภาพทั่วไป
- ประวัติการได้รับวัคซีนบาดทะยัก (วัคซีนอื่นๆ เช่น ไวรัสตับอักเสบบี ,HPV3) ประวัติโรคหรือ ภาวะ
ที่อาจเป็นข้อห้ามในการใช้ยาคุมฉุกเฉินที่มี estrogen เป็นองค์ประกอบ ได้แก่ โรคตับ, ภาวะ thrombosis และ
โรคความดันโลหิตสูง
2. ประวัติทางนรีเวช ได้แก่
- ประจาเดือนครั้งสุดท้าย, การตั้งครรภ์ในอดีต, การติดเชื้อทางนรีเวช, การคุมกาเนิดและการมีเพศ
สัมพันธ์ก่อนหน้าโดยสมัครใจครั้งสุดท้าย
3. รายละเอียดของเหตุการณ์
- สถานที่, วันเวลาที่เกิดเหตุการณ์, จานวนของผู้กระทา, การใช้ยา, การดื่มเหล้า การใช้สารเสพติด,
สติสัมปะชัญญะ, การใช้กาลังหรืออาวุธข่มขู่ รวมทั้งร่องรอยการบาดเจ็บทางร่างกายที่เกิดขึ้น
4. ลักษณะการมีเพศสัมพันธ์
- การสอดใส่อวัยวะหรือวัตถุอื่นในช่องคลอด, ทวารหนัก, ช่องปาก, การใส่ถุงยางอนามัย, การหลั่ง
น้าอสุจิที่ส่วนอื่นของร่างกายหรือบนเสื้อผ้าของผู้ปุวย
5. การทาความสะอาดร่างกาย
- หลังถูกข่มขืนได้อาบน้า เปลี่ยนเสื้อผ้า, แปรงฟัน, ปัสสาวะ อุจจาระ สวนล้างช่องคลอด
**ขณะซักประวัติควรประเมินและบันทึกสภาวะทางอารมณ์ของผู้ปุวย
 33
3. การตรวจร่างกาย1
- จุดมุ่งหมายคือเพื่อตรวจหา ประเมิน ให้การรักษาปัญหาทั้งหมดที่เกิดขึ้นและเก็บวัตถุพยานทางการ
แพทย์ส่งตรวจ
- ผู้ตรวจควรใส่ถุงมือที่ปราศจากแปูงขณะเก็บวัตถุพยานโดยตลอดเพื่อปูองกันการปนเปื้อนของ DNA
ของผู้ตรวจเอง
ข้อมูลการตรวจร่างกาย1,2,4
1. เก็บวัตถุพยาน
- ผม ขน หรื อ วั ต ถุ อื่ น ที่ ติ ด อยู่ บ นเสื้ อ ผ้ า ผู้ ปุ ว ย หรื อ หล่ น ลงมาขณะเปลี่ ย นเสื้ อ ผ้ า เก็ บ เสื้ อ ผ้ า
(ผู้ปุวยควรถอดเสื้อผ้าและยืนอยู่บนผืนกระดาษใหญ่ที่สะอาด เพื่อสะดวกในการเก็บวัตถุพยานที่ตกหล่นลงมา)4
- ใส่ถุงกระดาษปิดผนึก ระบุชื่อให้ถูกต้องเรียบร้อย
- ในกรณี ที่เ สื้อผ้า เปียกให้ปล่อยทิ้งไว้จนแห้ง จึง จะเก็บใส่ ถุงปิดผนึก เพราะหลั กฐานทาง DNA
จะเสื่อมไปโดยเร็วหากวัตุพยานยังเปียกชื้นอยู่
2. การตรวจร่างกายตามระบบ
- ดูระดับความรุนแรงของการบาดเจ็บ และบันทึกข้อมูล มองหาและให้การรักษาสิ่งที่จาเป็นต้องให้
การรักษาเร่งด่วน2 พิจารณารับไว้ในโรงพยาบาลถ้ามีสิ่งต่อไปนี้ เช่น extensive trauma (genital region,
head, chest หรือ abdomen), asymmetric swelling of joints (septic arthritis), neurological deficits
หรือ respiratory distress เป็นต้น2
- หาร่ องรอยของบาดแผล และความรุนแรงในส่วนต่าง ๆ ถ่ายภาพถ้าเป็นไปได้ เขียนบันทึกราย
ละเอียด รูปร่าง ขนาด สี และตาแหน่งของแต่ละบาดแผลในแผนภาพ (body chart)1
- การบาดเจ็บที่อวัยวะอื่นๆ ที่ไม่ใช่อวัยวะเพศ เช่น ทวารหนัก, เต้านม, ปาก, หาสิ่งแปลกปลอม
คราบเลือด คราบน้าลายตามร่างกาย1
3. การตรวจภายใน
- อวัยวะเพศภายนอก: ชนิดและตาแหน่งของบาดแผล วัตถุแปลกปลอม สารคัดหลั่ง การฉีกขาด
ของอวัยวะเพศ (ซึ่งมักจะเกิดที่ posteror fourchette และ posterior fossa)4 เยื่อพรหมจารี (มักจะเกิดใน
เด็กและวัยรุ่น)2 และการพัฒนาการทางเพศ
- ช่ อ งคลอดและปากมดลู ก : ชนิ ด และต าแหน่ ง ของบาดแผล อาการแสดงของการตั้ ง ครรภ์
การมีประจาเดือนสภาวะการติดเชื้อลักษณะของเหลวในช่องคลอด
- ทวารหนัก: บาดแผลหรือการฉีกขาด
4.หลักการเก็บวัตถุพยานทางการแพทย์1,2
1. ควรเก็บภายใน 72 ชั่วโมงหลังจากเกิดเหตุการณ์2 เกินจากนี้ขึ้นกับแต่ละราย2
2. ใช้ Wood's light เพื่อตรวจหาน้าอสุจิ ซึ่งจะเรืองแสง ใช้ไม้พันสาลีเช็ดบริเวณนั้น (กรณีบริเวณ
ดังกล่าวแห้ง ให้ใช้ไม้พันสาลีชุบน้าสะอาดปราศจากเชื้อก่อนเช็ด) ทิ้งให้แห้งก่อนเก็บใส่ถุงปิดผนึก ทาเช่นเดียว
กันนี้ในปาก ช่องคลอดและทวารหนัก แยกเก็บแต่ละส่วน
3. ทา Papanicolaou smear เพื่อตรวจหาเชื้ออสุจิ
4. เก็บสิ่งขับในช่องคลอดและช่องทางที่มีเพศสัมพันธ์ต่างๆ เพื่อหาตัวอสุจิที่ยังเคลื่อนไหวหาน้าอสุจิ
หรือเชื้อโรคอื่น
- หากพบตัวอสุจิที่ยังเคลื่ อนไหวในน้าจากช่องคลอด แสดงว่ามีการหลั่งน้าเชื้อภายใน 6 ชั่ว โมง
ส่วนตัวอสุจิที่ไม่เคลื่อนไหวสามารถพบในเมือกจากปากมดลูกนานถึง 1 สัปดาห์
- หากมีการหลั่งในช่องปาก น้าอสุจิจะถูกทาลายโดยเร็วจากนาย่อยในช่องปาก
 34
- ถ้ามีการสอดใส่ทางทวารหนักเกิดขึ้น มีวิธีการสวนเก็บจากตาแหน่ง rectal vault คือใช้ลูกยางแดง
ฉีดน้า NSS 10 mL เข้าไปทางช่องทวารหนัก ให้กลั้นไว้สักพัก(เป็นนาที) จากนั้นดูดเก็บน้าส่วนนั้นส่งตรวจ
5. เก็บสิ่งขับในช่องคลอดเพื่อนาไปตรวจหา ส่วนประกอบของน้าอสุจิ เช่น acid phosphatase ,ABO
antigens และตรวจหา DNA fingerprinting
6. แปรงขนที่หัวเหน่าของผู้ปุวยเพื่อตรวจหาขนของผู้ทาร้าย
7. ขูดเก็บบริเวณเล็บของผู้ปุวยเพื่อตรวจหา เลือด ผม ขน หรือผิวหนังและอาจนาไปตรวจหา DNA
fingerprinting
8. เก็บน้าลายของผู้ปุวยเพื่อนาไปตรวจหาว่าผู้ปุวยเป็นกลุ่ม secretors ของ major blood antigens
หรือไม่ ถ้าผู้ปุวยไม่ได้เป็น secretor แต่ตรวจพบ blood group antigens ในสิ่งขับจากช่องคลอดของผู้ปุวย
อาจหมายความว่า antigens นั้นมาจากน้าอสุจิของผู้ข่มขืน
*ทางปฏิ บั ติ ของ รพ.ตรั ง จะเก็บ สารคั ดหลั่ ง จากช่ องคลอด 2 ตั ว อย่า ง โดยใช้ไ ม้พั นส าลี ปูา ยจาก
posterior fornix ส่ ง ตรวจ ซึ่ ง ทางห้ อ งปฏิ บั ติ ก าร รพ.ตรั ง จะส่ ง วั ต ถุ พ ยานดั ง กล่ า วไปที่ นิ ติ เ วชของ
รพ.สงขลานครินทร์และรายงานกลับมาว่าเจอ sperm และ acid phosphatase หรือไม่*
9. เจาะเลือด เก็บปัสสาวะเพื่อตรวจหาสารเสพติดหรือชนิดของยา
5.การตรวจทางห้องปฏิบัติการ1,3
- ตรวจการตั้งครรภ์
- ตรวจหาภาวะหรือติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์
1. จากสิ่งคัดหลั่ง*
- เก็ บ สิ่ ง ขั บ จากปากมดลู ก , ช่ อ งปาก และช่ อ งทวารหนั ก เพื่ อ เพาะเชื้ อ gonorrhea (GC),
chlamydia
- เก็บสิ่งขับในช่องคลอด เพื่อทา wet smear หาเชื้อ trichomonas1, bacterial vaginosis 3,
candidiasis3 และย้อม gram-stained เพื่อหาเชื้อ gonococci
- CDC 1015 แนะนาให้ส่ง NAATs (nucleic acid amplification tests) สาหรับ gonorrhea,
chlamydia และ trichomonas 3 (ซึ่งคิดว่าไม่เหมาะสมสาหรับ รพ. ตรัง เนื่องจากแพงและโดยทั่วไปจะมีการ
ให้ยาปูองกันการติดเชื้อเหล่านี้อยู่แล้ว)
2. จากเลือด เพื่อตรวจหา
: syphilis
: HBs Ag, IgM anti-HBc
: HIV antibody
*ทางปฏิบัติของ รพ.ตรัง จะเก็บสารคัดหลั่งจากช่องคลอด 2 ตัวอย่าง อย่างที่กล่าว*
6.การดูแลรักษาทางด้านจิตใจ1,4
- อาการและปฏิกิริยาต่างๆที่เกิดขึ้นหลังจากที่ผู้ปุวยถูกกระทบกระทือนทางด้านจิตใจจากเหตุการณ์ใดๆ
อย่างรุนแรง เรียกว่า ภาวะเครียดจากเหตุการณ์ร้ายแรง (posttraumatic stress disorder) โดยมีอาการ ได้แก่
ยังรู้สึกว่าเหตุการณ์นั้นกาลังจะเกิดขึ้นอีก ยังตามมาหลอกหลอน ฝันร้าย กระวนกระวาย ตกใจง่าย หรืออารมณ์
เฉยชา อยากฆ่าตัวตาย เป็นต้น
- ควรให้ความมั่นใจว่าผู้ปุวยสามารถที่จะมีเพศสัมพันธ์ที่ปกติได้
- มีการสอบถามถึงผลกระทบทางจิตใจหรือความวิตกกังวลของผู้ปุวยที่เกิดเหตุการณ์ ใช้คาถามและให้
ความช่วยเหลือที่เหมาะสม
 35
- สร้างความเข้าใจแก่ผู้ปุวยว่าหลังเกิดเหตุการณ์ล่วงละเมิดทางเพศ ผู้ถูกละเมิดอาจมีความรู้สึกซึมเศร้า
สับสน กังวล หรืออื่นๆ เกิดขึ้นได้โดยไม่ได้ถือเป็นเรื่องผิดปกติ
- กลุ่มอาการที่กล่าวถึงที่เกิดหลังจากการถูกล่วงละเมิดทางเพศ เรียกว่า rape trauma syndrome
แบ่งเป็น 2 ระยะ คือ
1. acute disorganization phase ระยะเวลาอาจนานเป็นถึงหลายสัปดาห์ โดยมีอาการได้แก่ยังคง
หวาดวิตก ไม่เชื่อในสิ่งได้เกิดขึ้น กลัว อับอาย ลงโทษตัวเอง เกรี้ยวกราด แยกตัวเอง ควบคุมตัวเองไม่ได้
2. reorganization phase นานเป็นหลายสัปดาห์ถึงหลายปี คือช่วงระยะที่กาลังปรับตัวเพื่อ กลับมา
สามารถดารงชีวิตได้ตามปกติ โดยช่วงนี้อาการซึ่งได้แก่ ความไม่มั่นคงทางจิตใจ สิ้นหวัง อับอาย อาจจะยังมีอยู่
หมายเหตุ : พิจารณาปรึกษาจิตแพทย์ ถ้าประเมินความสามารถในการดูแลสภาวะทางจิตของผู้ให้บริการว่า
อาจจะไม่ดีพอ
7.การป้องกันโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์
- อัตราการติดเชื้อจากการถูกกระทาชาเราประเมินค่อนข้างยาก เนื่องจากโอกาสที่ผู้ปุว ยมีโรคติดต่อทาง
เพศสัมพันธ์มาก่อนเกิดเหตุการณ์มีสูงอยู่ก่อนแล้ว เช่นบางการศึกษาพบว่า มีการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ก่อนเกิด
เหตุการณ์สูงถึง 43%1 อย่างไรก็ตามมีการศึกษาพบการติดเชื้อโรคติดต่อ ทางเพศสัมพันธ์หลังถูกข่มขืนกระทา
ชาเราดังนี้คือ โรคหนองใน 6 - 12%, chlamydia 2 -12%, ซิฟิลิส 5% และ HIV น้อยกว่า 1%4
- เนื่ องจากความร่ วมมือในการติดตามของผู้ปุวยหลังจากให้ การดูแลจะพบน้อย การพิจารณาให้ยา
ปูองกันการติดเชื้อโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ไปเลยจึงน่าจะเหมาะกว่า 3 โดยทั่วไปมักจะให้ครบคลุมเชื้อ GC,
chlamydia, ซิ ฟิ ลิ ส และไวรั ส ตั บ อัก เสบบี 4 แต่ใ น CDC 2015 ไม่ ได้ กล่ า วถึ งการปูอ งกั น เชื้ อซิ ฟิลิ ส แต่ มี
การแนะนาให้ HPV vaccine3 ส่วนเรื่องการติดเชื้อ HIV ให้พิจารณาตามความเสี่ยงเฉพาะรายไป3
8.การป้องกันการตั้งครรภ์1,4
- ผู้ที่ถูกข่มขืนที่อายุอยู่ในช่วงวัยเจริญพันธ์ จะมีการตั้งครรภ์เกิดขึ้นประมาณ 5%4 และเนื่องจากรอบ
ประจาเดือนของผู้หญิงแต่ละคนแตกต่างกัน การปูองกันการตั้งครรภ์ในผู้ที่ถูกข่มขืนจึงเป็นเรื่องที่ควรทา4
- ต้องตรวจการตั้งครรภ์ก่อนให้ยาเพื่อแน่ใจว่าผู้ปุวยไม่ได้ตั้งครรภ์อยู่ก่อน
- ACOG 2012a แนะนาวิธีการคุมกาเนิดฉุกเฉินเพื่อปูองกันการตั้งครรภ์โดยใช้ (ตารางที่ 1)5
1. Progestin-only pills
- มี 2 สูตร6
1) Plan B (รับประทาน 2 ครั้ง)
ใช้ Levonorgestrel (0.75 mg/เม็ด) รับประทาน 1 เม็ด 2 ครั้ง ห่างกัน 12 ชั่วโมง โดยเม็ด
แรกรับประทานภายใน 72 ชั่วโมงหลังมีเพศสัมพันธ์ แต่อาจใช้ได้ถึง 120 ชั่วโมงหลังมีเพสสัมพันธ์ และเม็ดที่ 2
อาจจะห่างกันได้ถึง 24 ชั่วโมง
2) Plan B One-Step (รับประทานครั้งเดียว)
ใช้ levonorgestrel 1.5 mg รับประทานครั้งเดียวุ
โดยโอกาสตั้ ง ครรภ์ ห ลั ง ใช้ ย าสู ต ร Plan B และ Plan B One-Step ใน 120 ชั่ ว โมงหลั ง มี
เพศสัมพันธ์คือ 1.8 และ 1.5% ตามลาดับ แต่ไม่มีความแตกต่างอย่ างมีนัยสาคัญทางสถิติ นอกจากนี้ อาการ
ข้างเคียงจากการใช้ยาทั้ง 2 สูตรมีน้อยและไม่แตกต่างกัน7
2. Combination oral contraceptive (COC) ได้แก่6
- Yuzpe regimen คือ ethinyl estradiol 50 μg และ levonorgestrel 0.5 mg เช่น Ovral 2
เม็ดทันที ตามด้วยอีก 2 เม็ดในอีก 12 ชั่วโมงต่อมา
 36
- Ethinyl estradiol 30 μg และ levonorgestrel 0.15 mg เช่ น Nordette 4 เม็ ด ทั น ที
ตามด้วยอีก 2 เม็ดในอีก 12 ชั่วโมงต่อมา
- Ethinyl estradiol 20 μg และ levonorgestrel 0.1 mg เช่น Aviane 5 เม็ดทันที ตามด้วยอีก
2 เม็ด ในอีก 12 ชั่วโมงต่อมา
*พบว่าการใช้ COC สามารถปูองกันการตั้งครรภ์ได้ประมาณ 75% แต่ progestin-only pills จะมี
ประสิทธิภาพดีกว่า4 โดยมีการศึกษา cochrane Database Syst Rev (2008) เปรียบเทียบระหว่าง COC และ
progestin-only pills พบว่ากลุ่มหลังจะมีโอกาสตั้งครรภ์น้อยกว่ากลุ่มแรกถึง 50% 8 การคุมกาเนิดนี้จะได้ ผลดี
ถ้ารับประทานภายใน 72 ชั่วโมงหลังมีเพศสัมพันธ์ แต่จะดีที่สุดหากให้ภายใน 24 ชั่วโมง4 อาจมีผล ข้างเคียงจาก
การใช้ยาคือ คลื่นไส้ อาเจียน โดยเฉพาะกรณีที่ได้ ethinyl estradiol ขนาดสูง ซึ่งสามารถ ปูองกันการอาเจียน
โดยให้ยา เช่น metoclopramide 10 mg อย่างน้อย 1 ชั่วโมงก่อนรับประทานยาดังกล่าว และควรจะต้องให้ยา
ปูองกันการตั้งครรภ์ซ้าอีกครั้งหากอาเจียนภายใน 2 ชั่วโมงหลัง รับประทานยาคุมกาเนิดุ6
3. Antiprogestins and Selective progesterone-receptor modulator (SPRM)6
- ได้แก่ mifepristone และ ulipristal acetate (Ella) ซึ่งจัดเป็น antiprogestins มีโครงสร้าง
คล้ายกัน แต่ตัวหลังจะเจาะจงกับ progestin receptor มากกว่า (SPRM) กลไกการออกฤทธิ์ มีหลายอย่างใน
mifepristone จะทาให้มีการตกไข่ช้าลงและรบกวนการเจิญของ secretory endometrium ซึ่งยาชนิดนี้ มี
ประสิทธิภาพดีกว่ายาคุมฉุกเฉินตัวอื่น แต่เนื่องจาก mifepristone ในอเมริกาจัดเป็นยาที่ราคาแพงและขนาด
บรรจุไม่เหมาะสม จึงไม่ได้ใช้เป็นยาคุมฉุกเฉิน
- ulipristal acetate (Ella) ในอเมริกา FDA 2010 จัดให้สามารถใช้เป็นยาคุมฉุกเฉินได้ ขนาดที่ใช้
คือ 30 mg 1 ครั้ง โดยสามารถใช้ได้ถึง 120 ชั่วโมงหลั งมีเพศสัมพันธ์โดยที่ไม่ได้ปูองกัน มีผลข้างเคียง ได้แก่
คลื่นไส้ และทาให้ประจาเดือนรอบถัดไปห่างออกไป
4. Copper-containing intrauterine devices (IUD)6
- สามารถใช้ได้ถึง 5 วัน หลังจากมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ปูองกัน ซึ่งพบว่าโอกาสตั้งครรภ์ (failure
rate ) แค่ 1%
 37

ตารางที่ 1 Methods available for Use as Emergency Contraception5

Method Formulation Pills per
dose
Progestin-only pills
: Plan Ba 0.75 mg levonorgestrel 1
: Plan B One-Step 1.50 mg levonorgestrel 1
SPRM pill
: Ellab 30 mg ulipristal acetate 1
COC pillsa,c
: Ogestrel, Ovral 0.05 mg ethinyl estradiol + 0.5 mg levonorgestrel 2
: Low-Ogestrel, lo/Ovral, Nordette, Levlen, 0.03 mg ethinyl estradiol + 0.3 mg levonorgestrel 4
Levora
: Trilevlen (yellow), Triphasil (yellow), Trivora 0.03 mg ethinyl estradiol + 0.125 mg levonorgestrel 4
(pink)
: Alesse, Levlite 0.02 mg ethinyl estradiol + 0.5 mg levonorgestrel 5
Copper-Containing IUD
: ParaGard T 380A
a
Treatment consists of two doses taken 12 hours apart.
b
Treatment consists of a single dose taken once.
C
Use of an antiemetic agent before taking the medication will lessen the risk of nausea, which is a common side effect.
COC= Combination oral contraceptive; SPRM = selective progesterone-receptor modulator

9.การป้องกันการติดเชื้อ HIV (post exposure prophylaxis:PEP)

- โอกาสติดเชื้อ HIV จากการถูกข่มขืนยังไม่ทราบชัดเจน แต่พบว่าน้อย3 มีการศึกษาเกี่ยวกับอัตรา การ
ติดเชื้อเมื่อมีเพศสัมพันธ์โดยความยินยอม พบว่าหากมีเพศสัมพันธ์ทางช่องคลอดมีโอกาสติดเชื้อ 0.1 - 0.2%,
ทางทวารหนัก 0.5 - 3% ส่วนอัตราการติดเชื้อจากการใช้โอษฐ์กามจะต่าลงไปอีก3
- โอกาสที่จะติดเชื้อ HIV ขึ้นอาจอยู่กับ3
: ร่องรอยเลือดออก
: ตาแหน่งของการหลั่ง
: ปริมาณเชื้อจากผู้กระทา (viral load)
: การติดเชื้อโรคและร่องรอยโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ของทั้ง 2 ฝุาย
: จานวนผู้กระทา เป็นต้น
- ผู้ปุวยทุกคนควรได้รับข้อมูลเกี่ยวกับข้อดี ข้อเสียของการให้ยาปูองกันการติดเชื้อ HIV
- การให้ยาควรพิจารณาแต่ละราย โดยพิจารณาจากความเป็นไปได้ของการติดเชื้อ มีหลักการตามแต่
สถาบัน
1. CDC 20153 พิจารณาให้ในกรณีกลุ่มเสี่ยงสูง ภายใน 72 ชั่วโมงหลังเกิดเหตุดังต่อไปนี้คือ (รูปที่ 1)
1) ทราบแน่ชัดว่าผู้กระทาติดเชื้อ HIV
2) มีการสัมผัส สิ่งต่อไปนี้ อย่างใดอย่างหนึ่งจากผู้กระทาที่ติดเชื้อ HIV ได้แก่
: เลือด
: น้าอสุจิ
: น้าคัดหลั่งจากช่องคลอดหรือทวารหนัก
: น้านม
 38
: สารคัดหลั่ง ทางช่องทางอื่นที่เห็นได้ชัดว่าปนเปื้อนเลือดผู้กระทา
โดยมีช่องทางสัมผัส ทางใดทางหนึ่ง ได้แก่
: ช่องคลอด
: ทวารหนัก
: ตา
: ปาก
: เยื่อเมือกอื่นๆ (other musous membrane)
: Nonintact skin
: Percutaneous contact
*โดย CDC 20153 ให้คาแนะนาว่าหากไม่ทราบแน่ชัดว่าผู้กระทามีเชื้อ HIV หรือไม่ โดยมีการสัมผัส
และช่องทางสัมผัสดังข้อ 2 และเกิดเหตุไม่เกิน 72 ชั่วโมง การให้ยาให้พิจารณาเป็นรายๆไป
2. WHO 20149 แนะนา
1) ให้ PEP (โดยไม่สนใจผลเลือดผู้กระทา) เมื่อ
: มี parenteral หรือ mucous membrane exposure (ได้แก่มี sexual exposure หรือ
ปนเปื้อนเข้าตา จมูก ช่องปาก) จากเลือดหรือน้าคัดหลั่งจากร่างกายของผู้กระทาดังต่อไปนี้ ได้แก่ blood-
stained saliva, breast-milk, genital secretions, cerebrospinal, amniotic, rectal, peritoneal,
synovial, pericardial หรือ pleural fluid
2) ไม่ต้องให้ PEP เมื่อ
: ผู้สัมผัสมีเชื้อ HIV มาก่อนแล้ว
: ผู้สัมผัสไม่มีเชื้อ HIV มาก่อน สัมผัสสารคัดหลั่งจากร่างกายโดยที่ ไม่มี significant risk เช่น
น้าตา, non-blood-stained saliva, ปัสสาวะหรือเหงื่อ
- เมื่อให้ยาแล้ว ควรมีการติดตามหลังให้ยา 3-7 วัน เพื่อดูความทนทานต่อการใช้ยา
- ให้เจาะ CBC serum Cr และ serum liver function4 เป็นพื้นฐานก่อนเริ่มยา
- ควรเจาะเลือดตรวจหา HIV antibody ในวันที่มารับการปูองกันและเจาะซ้าอีกที่ 6 สัปดาห์ ,3 เดือน
และ 6 เดือนหลังให้ยาปูองกัน
 39

รูปที่ 1 Algorithm for evaluation and treatment of possible nonoccupational HIV exposures3

Substantial Negligible
exposure risk exposure risk

≤72 hours > 72 hours

since exposure since exposure

Source patient Source patient

Known to be of unknown
HIV positive HIV status

nPEP Case-by-case nPEP not

recommended determination recommended

Substantial risk for HIV exposure Negligible risk for HIV exposure

Exposure of Exposure of
vagina, rectum, eye, mouth, vagina, rectum, eye, mouth,
or other mucous membrane, or other mucous membrane,
nonintact skin, or percutaneous contact intact or nonintact skin, or percutaneous contact

With With
blood, semen, vaginal secretions, rectal urine, nasal secretions, saliva, sweat,
secretions, breast milk, or any bloody fluid or tears if not visibly contaminated with blood
that is visibly contaminated with blood
Regardless
When of the known or suspected HIV status
the source is know to be HIV-infected of the source
 40
การให้ยาป้องกัน
- มี 5 กลุ่ม คือ
1. Nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NRTI) ได้แก่
: zidovudine (ZDV, AZT)
: lamivudine (3TC)
: tenofovir (TDF)
2. Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI) ได้แก่
: nevirapine
: efavirenz
: rilpivirine
: emtricitabine (FTC)
3. Protease inhibitor (PI) ได้แก่
: Indinavir
: ritonavir (r)
: atazanavir (ATV)
: lopinavir (LPV)
4. Integrase inhibitors (หรือ integrase nuclear strand transfer inhibitors: INSTIs) ได้แก่
: elvitegravir
: dolutegravir
: raltegravir
5. Entry inhibitors (หรือ fusion inhibitors) ได้แก่
: maraviroc
: enfuvirtide (EFV)
- ผู้ปุวยควรได้รับยาควรให้ภายใน 72 ชั่วโมงหลังสัมผัสเชื้อ
- แนวทางในการรักษาหลังสัมผัสเชื้อ เช่นเดียวกับบุคลากรทางการแพทย์
- ยังไม่มีการศึกษายืนยันชัดเจนว่าการใช้ยาปูองกันในกลุ่ม non-occupation post-exposure prophylaxis
จะลดโอกาสการติดเชื้อ อาศัย การศึกษาเทียบเคียงเช่น การให้ยาปูองกันเชื้อจากมารดาไปสู่ ทารกที่คลอด
การให้ ยาปูองกันในบุคคลากรทางการแพทย์ที่สัมผัสเชื้อที่บ่งว่าสามารถปูองกันการติดเชื้อมาช่วยสนับสนุน10
มีสูตรยาที่ใช้ในการปูองกันหลายสูตร
1. WHO 20149 แนะนาให้ใช้ยา 3 ตัวมากกว่าที่จะใช้ยา 2 ตัวในการปูองกันการติดเชื้อหลังการสัมผัส
โรค เนื่องจากปัญหาเรื่องเชื้อดื้อยาที่มีมากขึ้น
: ยาหลักที่ใช้ 2 ตัวคือ TDF + 3TC (หรือ FTC) [เดิมเมื่อปี 2007 แนะนาให้ใช้ AZT + 3TC
แต่เนื่องจากสูตรนี้จะมีผลข้างเคียงมากกว่าและปัจจุบันราคายาถูกลง จึงปรับมาใช้สูตร TDF + 3TC (หรือ FTC)]
: ยาตัวที่ 3 แนะนาให้ใช้ boosted PI ได้แก่ LPV/r หรือ ATV/r
2. สานักโรคเอดส์ วัณโรคและโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ กรมควบคุมโรค พ.ศ. 2557 จัดให้กรณีถูก
ข่มขืนกระทาชาเราเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงที่จะติดเชื้อ มีข้อบ่งในการให้ยาปูองกันการติดเชื้อ โดยใช้สูตรยา
สาหรับปูองกันการติดเชื้อในกลุ่มที่ไม่ใช่บุคลากรทางการแพทย์ หลังการสัมผัสโรค เลือดและสิ่งคัดหลั่งที่เกิดจาก
การมีเพศสัมพันธ์ (non-occupation post-exposure prophylaxis: nPEP) หากกรณีที่ไม่ทราบข้อมูล ผล
เลือดของผู้กระทา ให้ใช้ยาดังตารางที่ 211 (เหมือน WHO 2014)
 41

ตารางที่ 2 สูตรยาต้านไวรัสสาหรับ oPEP* และ nPEP11

สูตรยาต้านไวรัส** หมายเหตุ
สูตร - TDF 300 mg + + - Rilpivirine 25 mg OD ห้ามใช้ boosted PI เช่น ATV/r หรือ LPV/r
แนะนา 3TC 300 mg OD และ/หรือ ร่วมกับยากลุ่ม ergotamine เช่น cafergot และ
หรือ - ATV/r$ 300/100 mg OD ต้องแนะนาไม่ให้ผู้สมั ผัสเชื้อใช้ยาหรือซื้อยาแก้
- TDF 300 mg + และ/หรือ ปวดไมเกรนเอง
FTC 200 mg OD - LPV/r 400/100 mg BID
สูตร - TDF 300 mg + - Raltegravir 400 mg BID ห้ามใช้ EFV ร่วมกับยากลุ่ม ergotamine เช่น
ทาง 3TC 300 mg OD - EFV 600 mg OD cafergot และต้องแนะนาไม่ให้ผสู้ ัมผัสเชื้อใช้ยา
เลือก หรือ หรือซือ้ ยาแก้ปวดไมเกรนเอง
- TDF 300 mg +
FTC 200 mg OD
กรณีมี AZT 300 mg BID แทน TDF ในสูตร A หรือ B ในผู้ที่มี Cr clearance < 60 mL/min
ปัญหาไต
* บุคลากรที่สัมผัสทุกราย ควรติดต่อแพทย์ผู้เชี่ยวชาญทีโ่ รงพยาบาลได้กาหนดให้เป็นแพทย์ที่ปรึกษากรณีที่มีการสัมผัสจากการทางาน
ภายใน 3 วัน
**การสั่งยาอื่น ๆ นอกเหนือจากนี้ เช่น กรณี source patient มีปัญหาหรือสงสัยว่าจะมีปัญหา drug- resistant HIV ให้ปรึกษา
แพทย์ผู้เชี่ยวชาญที่โรงพยาบาลได้กาหนดให้เป็นแพทย์ที่ปรึกษากรณีที่มีการสัมผัสจากการทางาน
oPEP = Occupational post-exposure prophylaxis , nPEP = Non-occupation post-exposure prophylaxis, Atazanavir/Ritonavir (ATV/r)$ =
Kaletar
***รพ.ตรัง เลือกใช้ TDF 300 mg OD + 3TC 300 mg OD + LPV/r 400/100 mg BID แต่ ปรับเป็น
TDF 300 mg OD + 3TC 150 mg BID + LPV/r 400/100 mg BID แทน***

3. New York State Department of Health AIDS Institute 2014 แนะนาสูตรยา12

- Tenofovir (TDF) 300 mg OD + emtricitabine (FTC) 200 mg OD ร่วมกับ
- Raltegravir 400 mg BID (หรือ dolutegravir 50 mg OD)
* โดยเลือกใช้ tenofovir แทน zidovudine (AZT) เพราะยามีประสิทธิภาพพอๆกัน ในขณะที่ใช้
AZT ผู้ป่วยมีโอกาสที่จะหยุดยาจากผลข้างเคียงมากกว่า

สรุปแนวทางการปูองกันการติดเชื้อตาม CDC 2015 guidelines3และอื่นๆ2:ในวัยรุ่น (11-19 ปี) และผู้ใหญ่

1. Empiric antimicrobial regimen สาหรับ chlamydia, gonorrhea และ trichomonas
- Ceftriaxone 250 mg IM in a single dose
- Azithromycin 1 g orally in a single dose
: อาจใช้ doxycycline 100 mg orally, twice daily for 7 days (CDC 2010)13
- Metronidazole 2 g orally in a single dose หรือ tinidazole 2 g orally in a single dose
 42
2. Hepatitis B prophylaxis
1) Vaccine (Engerix-B)3
- ให้ในรายที่ไม่เคยได้รับวัคซีนครบมาก่อน ให้โดยเร็วที่สุดเท่าที่เป็นไปได้ (แนะนาให้ภายใน 24 ชั่วโมง
ระยะเวลาที่ช้าที่สุดไม่มีชัดเจน แต่น่าจะไม่เกิน 14 วันหลังมีเพศสัมพันธ์)
- ขนาด 0.5 mL(อายุ 11-19 ปี) , ขนาด 1.0 mL IM (อายุ ≥20 ปี)
- ให้ซ้าที่ 1-2 และ 4-6 เดือนหลังเข็มแรก ในรายที่ไม่มีประวัติฉีดวัคซีนมาก่อน
- กรณีที่กาลังอยู่ในช่วงรับวัคซีน ไม่ต้องเริ่มใหม่ให้ฉีดวัคซีนต่อให้ครบ
- หากเคยได้รับวัคซีนครบแต่ไม่ทราบผลภูมิต้านทาน ให้ฉีดกระตุ้น 1 เข็ม
2) HBIG3
- ให้กรณีทราบแน่ชัดว่าผู้กระทามีเชื้อตับอักเสบไวรัสบี และผู้ถูกกระทาไม่เคยได้รับวัคซีนครบมาก่อน
4. HPV vaccination3
- กรณีผู้ถูกกระทาเป็นเพศหญิง แนะนาให้ในกลุ่มช่วงอายุ 9–26 ปี
- กรณีผู้ถูกกระทาเป็นเพศชาย แนะนาให้ในกลุ่มช่วงอายุ 9–21 ปี
- กลุ่มที่ผู้กระทาและถูกกระทาเป็นเพศชาย โดยผู้ถูกกระทาไม่มีประวัติได้รับวัคซีน หรือได้รับแต่ไม่ครบ
แนะนาให้วัคซีนได้ถึงอายุ 26 ปี
- ให้ในครั้งแรกที่พบ และกระตุ้นที่ 1–2 เดือน และ 6 เดือนหลังจากเข็มแรก
5. Syphilis2
- Benzathine benzylpenicillin* ขนาด 2.4 million IU, IM 1 ครั้ง
(แบ่งให้ที่สะโพก 2 ข้าง)
- *แต่หากมีการให้ azithromycin 1 g orally แล้ว ไม่จาเป็นต้องให้ benzathine benzylpenicillin เพราะ
azithromycin ขนาดดังกล่าวสามารถปูองกัน incubating syphilis ได้2
6. Tetanus prophylaxis
- แนะนาให้การปูองกัน2 โดยพิจารณาจากประวัติการได้รับวัคซีนและลักษณะแผล ดังตารางที่ 314
- ให้ tetanus toxoid เมื่อ14
1. มีแผลชนิดใดก็ได้ และไม่ทราบประวัติการรับวัคซีนหรือเคยได้แต่ไม่ครบ 3 ครั้ง
2. มีแผลชนิด clean,minor wound ถึงแม้จะได้รับวัคซีนครบ 3 ครั้ง แต่เข็มสุดท้ายเกิน 10 ปี
3. มีแผลที่ไม่ใช่ชนิด clean,minor wound (all other wounds) ถึงแม้จะได้รับวัคซีนครบ 3 ครั้ง
แต่เข็มสุดท้ายเกิน 5 ปี
: all other wounds ได้แก่
1) Wounds contaminated with dirt, feces, soil, and saliva
2) Puncture wounds
3) Avulsions
4) Wounds ที่เกิดจาก missiles, crushing, burns และ frostbite
- ให้ tetanus immunoglobulin (TIG) เมื่อ
: มีแผลที่ไม่ใช่ชนิด clean, minor wound (all other wounds
 43

ตารางที่ 3 Guide to tetanus prophylaxis in routine wound management14

History of adsorbed Clean minor wounds Clean minor wounds All other wounds* All other wounds*
tetanus toxoid (doses) Tdap or Td† TIG§ Tdap or Td† TIG§
< 3 or unknown Yes No Yes Yes
≥ 3 doses¶ No** No No†† No
* Such as (but not limited to) wounds contaminated with dirt, feces, soil, and saliva; puncture wounds; avulsions; and
wounds resulting from missiles, crushing, burns, and frostbite.
† For children younger than 7 years of age DTaP is recommended; if pertussis vaccine is contraindicated DT is given For
persons 7-9 years of age, Td is recommended. For persons >10 years, Tdap is preferred to Td if the patient has never
received Tdap and has no contraindication to pertussis vaccine. For persons 7 years of age or older, if Tdap is not available
or not indicated because of age, Td is preferred to TT.
§ TIG is human tetanus immune globulin. Equine tetanus antitoxin should be used when TIG is not available.
¶ If only three doses of fluid toxoid have been received, a fourth dose of toxoid, preferably an adsorbed toxoid, should be
given. Although licensed, fluid tetanus toxoid is rarely used.
** Yes, if it has been 10 years or longer since the last dose.
†† Yes if it has been 5 years or longer since the last dose More frequent boosters are not needed and can accentuate side
effects.

การติดตามการรักษา3,4
- ติดตามใน 1-2 สัปดาห์, 6 สัปดาห์, 3 เดือน และ 6 เดือน เพื่อประเมินการตั้งครรภ์และภาวะการ ติด
เชื้อทางเพศสัมพันธ์รวมทั้งสภาวะทางจิตใจและอารมณ์

Reference
1. Basson R, Baram DA. Sexuality, sexual dysfunction, and sexual assault. In: Berek JS, editor.
Berek & Novak’s gynecology. 15th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams
& Wilkins; 2012. p. 270–304.
2. World Health Organization, Office of the United Nations High Commissioner for Refugees.
Clinical Management of Rape Survivors. Developing protocols for use with refugees and
internally displaced person, revised edition. World Health Organization, Office of the United
Nations High Commissioner for Refugees, 2004. Available from: http://whqlibdoc.who.int/
publications/2004/924159263X.pdf.
3. Center’s for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually Transmitted Diseases Treatment
Guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep 2015; 64 (No.RR-3).
4. Psychosocial issues and female sexuality. In: Hoffman BL, Schorge JO, Schaffer JI, Halvorson
LM, Bradshaw KD, Cunningham FG, editors. Williams gynecology. 2nd ed. New York: McGraw-Hill
Companies; 2012. P. 356-381.
5. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 112:
Emergency contraception. Obstet Gynecol 2010; 115:1100.
6. Contraception and sterilization. In: Hoffman BL, Schorge JO, Schaffer JI, Halvorson LM,
Bradshaw KD, Cunningham FG, editors. Williams gynecology. 2nd ed. New York: McGraw-Hill
Companies; 2012. P. 132-169.
 44
7. von Hertzen H, Piaggio G, Ding J, Chen J, Song S, Bártfai G, et al. Low dose mifepristone and
two regimens of levonorgestrel for emergency contraception: a WHO multicentre randomised
trial. Lancet. 2002; 360:1803-10.
8. Cheng L, Gülmezoglu AM, Piaggio G, Ezcurra E, Van Look PF. Interventions for emergency
contraception. Cochrane Database Syst Rev. 2008;CD001324.
9. World Health Organization. Guidelines on post-exposure prophylaxis for HIV and the use of
co-trimoxazole prophylaxis for HIV-related infections among adults, adolescents and children:
recommendations for a public health approach: December 2014 supplement to the 2013
consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV
infection. Geneva: World Health Organization; 2014.
10. New York State Department of Health AIDS Institute. HIV Prophylaxis Following Non-
Occupational Exposure. [Internet]. New York: New York State Department of Health AIDS
Institute; [date unknown] [updated 2014 October; cited 2015 July 5]. Available from:
http://www.hivguidelines.org/clinical-guidelines/post-exposure-prophylaxis/hiv-prophylaxis-
following -non-occupational-exposure/
11. สุเมธ องค์วรรณดี, ชีวนันท์ เลิศพิริยสุวัฒน์, บรรณาธิการ. แนวทางการตรวจรักษาและปูองกันการติดเชื้อ
เอชไอวีประเทศไทย ปี 2557. กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย จากัด.2557.
12. New York State Department of Health AIDS Institute. HIV Prophylaxis for Victims of Sexual
Assault. [Internet]. New York: New York State Department of Health AIDS Institute; [date
unknown] [updated 2014 October; cited 2015 July 5]. Available from: http://www.
Hivguidelines.org/clinical-guidelines/post-exposure-prophylaxis/hiv-prophylaxis-for-victims-of-
sexual-assault/
13. Center’s for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually Transmitted Diseases
Treatment Guidelines, 2010.MMWR Recomm Rep 2010; 59(No. RR-12).
14. Tiwari TSP. Tetanus. [Internet]. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention; 2014.
[updated 2014 April 1; cited 2014 July 1]. Available from: http://www.cdc.gov/vaccines/
pubs/surv-manual/chpt16-tetanus.html
 45

แนวทางปฏิบัติผู้ป่วยถูกกระทาความรุนแรงทางเพศ
เกิดเหตุ

ในเวลาราชการ นอกเวลาราชการ

พบแพทย์ ER ประเมิน
พบสูตินรีแพทย์ ว่าเกี่ยวข้องกับทางนรีเวช

เจาะ Lab พื้นฐาน ปรึกษาแพทย์เวรนรีเวช

ก่อนให้ ARV drug เมื่อเกี่ยวข้อง

เจาะ Lab พื้นฐาน

ก่อนให้ ARV drug

สั่งยาตามสูตร 1-2 วัน

เซ็นใบยินยอมเบื้องต้น
นัดพบแพทย์ผู้รับผิดชอบ
(นพ.เลิศวุฒิ บัวเลิศ)

เข้า process เช่นเดียวกับโครงการ ATC

(ตาม lab พื้นฐาน, ส่งพบพยาบาลให้
คาปรึกษาและเภสัช)

จ่ายยาครัั้งละ 2 สัปดาห์ X 2 ครั้ง

(รวม 28 วัน)

F/U anti – HIV เมื่อครบ 1, 3 และ 6 เดือน

 46
รพ.ตรัง 189

แบบบันทึกของผู้ป่วยเด็กหรือสตรีที่ถูกกระทารุนแรง
โรงพยาบาล ตรัง

No.Record HN…………… ว.ด.ป............................. เวลา........................น.

1. Initial assessment
1.1 ชื่อ............................................................อายุ..............ปี การศึกษา..............................สถานภาพ...................
ที่อยู่………………… ………………โทรศัพท์..................................ภูมลิ าเนา............................................................
1.2 ผู้นาส่ง.....................................................................................เกี่ยวข้องเป็น.....................................................
ที่อยู่.......................................................................................................................โทรศัพท์..............................
1.3 ชื่อผู้ถูกกระทารุนแรง (ถ้าทราบ)...................................................................................อาชีพ...........................
ความเกี่ยวข้องกับผู้ปุวย พ่อ แม่ สามี บุตรชาย/สาว พ่อ/แม่เลี้ยง
ญาติ (ระบุ)........................ คนรู้จัก (ระบุ)..................... พี่เลี้ยง/ผู้ดูแล อื่นๆ.....................
1.4 ประเภทของการกระทารุนแรง ร่างกาย จิตใจ เพศ
1.5 สถานที่เกิดเหตุการณ์..............................................วันที่........................................... เวลา...............................
1.6 สาเหตุของการกระทารุนแรง (เช่น เมายาบ้า ทะเลาะ)......................................................................................
1.7 ลักษณะการกระทารุนแรง (เช่น ต่อย ตีด้วยไม้ ยิง ทอดทิ้ง ข่มขืน อนาจาร)
...................................................................................................................................................................................
จานวน...........................ครั้ง จานวนคนที่ข่มขืน............................คน
1.8 การประเมินสภาพปัญหาของผู้ปุวย (เช่น ลักษณะการเจ็บปุวย บาดแผล)
...................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
1.9 การช่วยเหลือผู้ปุวยเบื้องต้น
ER OPD IPD
............................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................1.10
การส่งตรวจ วันที่..................สถานที่ OPD อายุรกรรม OPD ศัลยกรรม อื่นๆ...........
1.11 การแจ้งความดาเนินคดี มี ไม่มี

ผู้บันทึก ....................................................
(...................................................)
ตาแหน่ง...................................................
วัน เดือน ปี .............................................
 47
แพทย์ผู้ตรวจ ER OPD IPD
2. Medical record
2.1 ประวัติเพิม่ เติมที่แพทย์ซักได้.............................................................................................................................
....................................................................................................... ........ ................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................

2.2 ประวัติ LMP………………………………………………………………………………………………………………………………………

2.3 ผลการตรวจร่างกาย ..............................BP………… ………RR…………… …… P………… … … T………… ……

รอยตัด............... .......................
รอยถูกแทง........ ......................
รอยกัด.............. .......................
รอยฉีกขาด......... .......................
รอยช้า................. ......................
รอยไหม้............. ......................
กระดูกหัก........... ......................
เลือดออก............ ......................
ข้อเคลื่อน............ ......................

2.4 ส่ง Urine pregnancy testกรณีสงสัยถูก rape

ผล.……………………… …………………………………………………………………………………………………………………………

2.5 Summary..........................................................................................................................................................
................................................................................................................................... ........ .....................................
................................................................................................................................... ........ .....................................
................................................................................................................................... ........ .....................................

Consult อายุรกรรม ศัลยกรรม สูติ/นรีเวช เด็ก

จิตเวช อื่นๆระบุ................................................
Discharge ทุเลา ไม่สมัครอยู่
เสียชีวิต ส่งต่อ ระบุ..............................................

แพทย์ผู้ตรวจ ...............................................
(.............................................)
วัน เดือน ปี ..............................................
 48
3. Medical recordแพทย์ที่รับปรึกษา แพทย์ศัลยกรรม… แพทย์สูติกรรม…..... แพทย์อื่นๆ……………
3.1 ประวัติเพิม่ เติมที่แพทย์ซักได้..............................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
3.2 ผลการตรวจร่างกาย เพิ่มเติม (ถ้ามี)
รอยตัด................................................
รอยถูกแทง.........................................
รอยกัด................................................
รอยฉีกขาด.........................................
รอยช้า................................................
รอยไหม้..............................................
กระดูกหัก...........................................
เลือดออก............................................
ข้อเคลื่อน............................................

3.3 Investigation Bone survey (X-ray กรณีสงสัยกระดูกหัก)

3.4 แผนกสูต-ิ นรีเวช
- ผลการตรวจภายใน (กรณีถูกข่มขืน / อนาจาร)

PV……………………………………….................................. ……… … ….
…………………………….............................................……………………
………………………………….............................…………………..……
… ………… …............................…………………………………………....
………… …… ….............................………………………………………....
สรุปความเห็นของแพทย์ (ถ้ามี).......................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

- Investigation Sperm organism Acid phosphates HBsAg, VDRL

Anti HIV Ab (rapid test)
Lab พื้นฐาน: (ตรวจในผู้ปุวยทุกราย หากต้องการให้ยาปูองกันการติดเชื้อเอชไอวี ต่อ)
: CBC, UA, Cr, AST, ALT

3.5 สรุปความคิดเห็นหรือปัญหาโดยรวม
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
หมายเหตุ: ถ้าไม่เกีย่ วข้องกับแผนกสูต-ิ นรีเวช ให้ข้ามไปปฏิบตั ิข้อ 5 ต่อ
4. Medical Treatment
4.1 ยาปูองกันการตั้งครรภ์
Levonorgestrel (0.75 mg) 1 tab oral then 1 tab oral 12 hr later หรือ
Levonorgestrel (0.75 mg) 2 tab stat
4.2 ยาปูองกันการติดเชื้อ STD (ปูองกัน gonorrhea, chlamydia, trichomonad)
กรณีเด็ก อายุ < 12 ปี และน้าหนัก < 45 kg ให้ยาดังต่อไปนี้ (ทั้ง 3 ข้อ)
1. Ceftriaxone 125 mg IM หรือ
 49
spectinomycin 40 mg/kg IM (up to a maximum of 2 g)หรือ
cefixime 8 mg/kg orally in a single dose (ถ้า> 6 months)
2. Azithormycin 20 mg/kg (maximum 1 g) orally in a single doseหรือ
Erythormycin 50 mg/kg daily,orally(maximum 2 g), divided into 4 doses,
for 7 days
3. Metronidazole 5 mg/kg orally, 3 times daily for 7 days
กรณีเด็ก อายุ < 12 ปี แต่น้าหนัก > 45 kg หรือ ≥ 12 ปี หรือผู้ใหญ่ให้ยาดังต่อไปนี้ (ทั้ง 3 ข้อ)
1. Ceftriaxone 250 mg IM หรือ
Cefixime 400 mg orally in a single dose
2. Azithormycin 1 gm orally , in a single dose หรือ
Doxycycline 100 mg orally, twice daily for 7 days (เลี่ยงใน< 8 ปี)
3. Metronidazole 2 g orally in a single dose
4.3 Tetanus prophylaxis
- ให้การปูองกัน tetanus ถ้ามีร่องรอยถลอกหรือฉีกขาดของผิวหนังหรือเยื่อเมือกยกเว้นเคยได้รับ vaccine ครบ
ตารางที่ 2: Guide to tetanus prophylaxis in routine wound management
History of adsorbed Clean minor wounds Clean minor wounds All other wounds* All other wounds*
tetanus toxoid (doses) Tdap or Td† TIG§ Tdap or Td† TIG§
< 3 or unknown Yes No Yes Yes
≥3 doses¶ No** No No†† No
* Such as (but not limited to) wounds contaminated with dirt, feces, soil, and saliva; puncture wounds; avulsions; and
wounds resulting from missiles, crushing, burns, and frostbite.
† For children younger than 7 years of age DTaP is recommended; if pertussis vaccine is contraindicated DT is given For
persons 7-9 years of age, Td is recommended. For persons >10 years, Tdap is preferred to Td if the patient has never
received Tdap and has no contraindication to pertussis vaccine. For persons 7 years of age or older, if Tdap is not available
or not indicated because of age, Td is preferred to TT.
§ TIG is human tetanus immune globulin. Equine tetanus antitoxin should be used when TIG is not available.
¶ If only three doses of fluid toxoid have been received, a fourth dose of toxoid, preferably an adsorbed toxoid, should be
given. Although licensed, fluid tetanus toxoid is rarely used.
** Yes, if it has been 10 years or longer since the last dose.
†† Yes if it has been 5 years or longer since the last dose More frequent boosters are not needed and can accentuate side
effects.

4.4 Hepatits B vaccine (option:ชาระเงินเอง)

- กรณีทไี่ ม่เคยฉีดวัคซีน ควรฉีดใน 24 ชั่วโมงแรกที่ผ่านการมีเพศสัมพันธ์ ทางช่องทางต่างๆ และนัดฉีดที่ 1 และ 6 เดือน
ถัดไป
ผู้ใหญ่และเด็กอายุตั้งแต่10 ปี ให้ 1 ml(20 ug) IM
เด็ก(<10 ปี) ให้ 0.5 ml (10 ug)
4.5 HPV vaccine (option: ชาระเงินเอง เข็มละประมาณ 2,500 บาท)
- กรณีที่ไม่เคยฉีดวัคซีนครบ หากมีเพศสัมพันธ์ ให้ฉีดครั้งแรกที่เจอและนัดฉีดที่ 1-2 เดือนและ 6 เดือน หลังจาก เข็ม
แรก
: เพศหญิงให้ในช่วงอายุ 9–26 ปี
Stat dose
4.6ยาปูองกันการติดเชื้อเอชไอวี(post-exposure prophylaxis : PEP)
- ให้ในผู้ถูกกระทารุนแรงทางเพศที่เหตุการณ์เกิดไม่เกิน 72 ชั่วโมง และผลตรวจanti HIV(Rapid test) แรกรับ:
negativeโดยให้ต่อเนื่องเป็นระยะเวลานาน 28 วัน (กรุณาแนะนาผลข้างเคียงเรื่องมวนท้องและคลื่นไส้จากยาในผู้ปุวย
ทุกราย ห้ามหยุดยาเองโดยเด็ดขาด)
 50
กรณีผู้ใหญ่
Stat dose: Tenofovir (TDF) 300 mg: 1 tab stat
Lamivudine (3TC) 150 mg: 1 tab stat
Lopinavir/ritonavir (LPV/r) 200 mg/50 mg: 2 tab stat
สั่งยาต่อ : Tenofovir (TDF) 300 mg :1 tab OD
Lamivudine (3TC) 150 mg : 1 tab q 12 hr (8, 20.00 น.)
Lopinavir/ritonavir (LPV/r) 200 mg/50 mg: 2 tab q 12 hr (8, 20.00 น.) โดยให้จานวนเม็ดยา
จนถึงเวลาปรึกษาแพทย์อายุรกรรมในเวลาราชการ
กรณีเด็ก น้าหนัก < 30 kg
Stat dose : AZT 9 mg/kg
3TC 4 mg/kg
สั่งยาต่อ : AZT 9 mg/kg q 12 hr ให้นาน 7 วัน และนัดF/U Pediatric HIV Clinic
3TC 4 mg./kg q 12 hr วันอังคารเช้าที่จะถึง(ไม่เกิน 1 สัปดาห์)
กรณีเด็ก น้าหนัก >30 kg
Stat dose: Zilirvir {AZT (300 mg) + 3TC (150 mg)} 1 tab Stat
สั่งยาต่อ : Zilirvir {AZT (300 mg) + 3TC (150 mg)} 1 tab q 12 hr
ให้นาน 7 วัน และนัด F/U Pediatric HIV Clinic วันอังคารเช้าที่จะถึง(ไม่เกิน 1 สัปดาห์)

หมายเหตุ: มีตารางแนบขนาดยาของเด็กเป็น ซีซี (ด้านหลัง)

5. นัด
อายุรกรรม................................................ ...................................................................................
ศัลยกรรม................................................ ....................................................................................
สูต-ิ นรีเวช................................................. ..................................................................................
เด็ก............................................................ ................................................................ ..................
จิตเวช…………………………………….....………………………………………….............................................
อื่นๆ ระบุ................................................... .................................................................... .............

6. จาหน่าย เนื่องจาก
ทุเลา เสียชีวิต
ไม่สมัครใจ ส่งต่อ ระบุ....................................................

แพทย์ผู้ตรวจ ...............................................
(.............................................)
วัน เดือน ปี .......................................
 51
Reference
1 Center’s for Disease Control and Prevention (CDC) Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines
2010.MMWR Recomm Rep 2010; 59(No. RR-12).
2 Center’s for Disease Control and Prevention (CDC) Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines
2015. MMWR Recomm Rep 2015; 64 (No.RR-3).
3. UN World Health Organization. Clinical management of rape survivors: developing protocols for use with
refugees and internally displaced persons -- Revised ed. January 2005,WHO/RHR/02.08, Available at
http://www.refworld.org/docid/403b79a07.html[accessed 13 March 2014].
4. Tiwari TSP. Tetanus. [Internet]. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention; 2014. [updated 2014
April 1; cited 2014 July 1]. Available from: http://www.cdc.gov/vaccines/ pubs/surv-manual/chpt16-
tetanus.html
5. สุเมธ องค์วรรณดี, ชีวนันท์ เลิศพิริยสุวัฒน์, บรรณาธิการ. แนวทางการตรวจรักษาและปูองกันการติดเชื้อเอชไอวีประเทศ ไทย
ปี 2557.กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย จากัด.2557.

บันทึกและตรวจร่างกายเพิ่มเติมของแพทย์ผู้รับ Consult

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …..……
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …..……
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …..……
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……..…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …..……
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …..……
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …..……
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ….….…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …….…
 52
7. Psychological Record

7.1 ประเด็นของปัญหาทีไ่ ด้พบ....................................................................................................................................

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7.2 การดาเนินการช่วยเหลือ
Psycho Therapy / Counseling……………………………………………… ………………………… …..……………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………….………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………….…… ……
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………
Drug ……………………………………………………… …………………………………………………………………………… …
………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………….…………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………
อื่นๆ ระบุ...................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………….…………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………… ……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

นักสังคมสงเคราะห์
เลขที่ สค................................................................................
8. Social Record
8.1 ประวัติครอบครัว…… ……………………………………………………………………..……………………………………….………………
……………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………
8.2 สภาพปัญหาที่พบ………………………………………………… …………………………………… …..…………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……
8.3 การดาเนินการช่วยเหลือ…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………
8.4 การติดตามผล/ผลการเยีย่ มทีบ่ ้าน………………………………………………… …… ………………………………… ……………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……

ผู้บันทึก .......................................................
(......................................................)

วัน เดือน ปี .................................................

 53

แผนทีเ่ ยี่ยมบ้าน

ครั้งที่.................................. Medical Record

วันที่ ........./......................../...........
อาการปัจจุบัน (ด้านร่างกาย จิตใจ สังคม)
....................................................................................................
....................................................................................................
สัญญาณชีพ T……… OC P…… ครัง้ /นาที BP……mm /Hg
BW………………
ปัญหาการรักษาทางกาย ไม่มี มี (ระบุ).....................
ปัญหาที่พบจากการปรึกษา
การดูแลสุขภาพ
การปรับใจ / สุขภาพจิต
การเงิน / การงาน
ความสัมพันธ์ / ครอบครัว
การเข้าสังคม
กิจวัตรประจาวัน
การดูแลพ่อ / แม่ / ลูก
อื่นๆ......................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
แนวทางการช่วยเหลือ.................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
ปัญหาที่ยังไม่ได้รับการช่วยเหลือ...............................................
...................................................................................................
...................................................................................................
....................................................................................................
แผนการช่วยเหลือ / ดูแลครั้งต่อไป.............................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
ผู้บันทึก................................................................. แพทย์ผู้บันทึก.............................................
 54
ขนาด perdose AZT (180 mg/m2) 3TC (4 mg/kg)
นน. (kg.) 10 mg/cc 100 mg/cap 10 mg/cc 150 mg/tab
12 hr 12 hr 12 hr 12 hr
3-4 (~0.23 M2) 4 cc. - 1.5 cc. -
4-5 (~0.27 M2) 4.5 cc. - 2 .0 cc. -
5-6 (~0.31 M2) 5 cc. - 2.5 cc. -
6-7 (~0.34 M2) 5 cc. - 2.5 cc. -
7-8 (~0.37 M2) 6 cc. - 3.0 cc. -
8-9 (~0.41 M2) 7 cc. - 3.5 cc. -
9-10 (~0.46 M2) 8 cc. - 4.0 cc. -
10-12 (~0.48 M2) 9 cc. - 4.5 cc. -
12-14 (~0.55 M2) 9 cc. 1 5.0 cc. -
14-16 (~0.62 M2) 10 cc. 1 6.0 cc. 1/2 tab
16-18 (~0.70 M2) 10 cc. 1 7.0 cc. 1/2 tab
18-20 (~0.78 M2) 12 cc. 1.5 8.0 cc. 1/2 tab
20-25 (~0.88 M2) 14 cc. 1.5 9.0 cc. 3/4 tab
25-30 (~0.98 M2) 15 cc. 1.5 10.0 cc. 3/4 tab
30-35 (~1.10 M2) - 2 - 1 tab

ตัวอย่าง น้าหนัก 10 กก. สั่งยา - AZT Syr 8 cc. 0 stat then q 12 hr.
- 3TC Syr 4 cc. 0 stat then q 12 hr.
 55
ข้อบังคับแพทยสภาว่าด้วย
หลักเกณฑ์การปฏิบัติเกี่ยวกับการยุติการตั้งครรภ์ทางการแพทย์
ตามมาตรา 305 แห่งประมวลกฎหมายอาญา พ.ศ. 2548

อาศัยอานาจตามความในมาตรา 21 (3) (ฎ) และด้วยความเห็นชอบของสภานายกพิเศษตามมาตรา 25

แห่งพระราชบัญญัติวิชาชีพเวชกรรม พ.ศ. 2525 อันเป็นพระราชบัญญัติที่มีบทบัญญัติบางประการเกี่ยวกับการ
จากัดสิทธิและเสรีภาพของบุคคล ซึ่งมาตรา 29 ประกอบกับมาตรา 50 ของรัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย
บัญญัติให้กระทาได้โดยอาศัยอานาจตามบทบัญญัติแห่งกฎหมาย คณะกรรมการแพทยสภาออกข้อบังคับดัง
ต่อไปนี้
ข้อ 1 ข้อบังคับนี้เรียกว่า "ข้อบังคับแพทยสภา ว่าด้วยหลักเกณฑ์การปฏิบัติเกี่ยวกับการยุติการ
ตั้งครรภ์ทางการแพทย์ตามมาตรา 305 แห่งประมวลกฎหมายอาญา พ.ศ. 2548"
ข้อ 2 ข้อบังคับนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันถัดจากวันประกาศในราชกิจจานุเบกษาเป็นต้นไป
ข้อ 3 การยุติการตั้งครรภ์ทางการแพทย์ตามมาตรา 305 แห่งประมวลกฎหมายอาญานั้น จะกระทาได้
เมื่อหญิงตั้งครรภ์นั้นยินยอม
ข้อ 4 แพทย์ผู้กระทาการยุติการตั้งครรภ์ทางการแพทย์ตามข้อบังคับนี้ ต้องเป็นผู้ประกอบวิชาชีพ
เวชกรรมตามกฎหมาย
ข้อ 5 การยุติการตั้งครรภ์ทางการแพทย์ตามมาตรา 305 (1) แห่งประมวลกฎหมายอาญาให้เป็นไปตาม
เงื่อนไขดังนี้
(1) เป็นกรณีที่จาเป็นต้องกระทาเนื่องจากปัญหาสุขภาพทางกายของหญิงตั้งครรภ์ หรือ
(2) เป็นกรณีที่จาเป็นต้องกระทาเนื่องจากปัญหาสุขภาพทางจิตของหญิงตั้งครรภ์ ซึ่งจะต้องได้รับการ
รับรองหรือเห็นชอบจากผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมที่มิใช่ผู้กระทาการยุติการตั้งครรภ์อย่างน้อยหนึ่งคน ในกรณีที่
หญิงนั้นมีความเครียดอย่างรุนแรง เนื่องจากพบว่าทารกในครรภ์มีหรือมีความเสี่ยงสูงที่จะมีความพิการอย่าง
รุนแรง หรือเป็นหรือมีความเสี่ยงสูงที่จะเป็นโรคพันธุ กรรมอย่างรุนแรง เมื่อหญิงนั้นได้รับการตรวจวินิจฉัยและ
การปรึกษา แนะนาทางพันธุศาสตร์ (Genetic counseling) และมีการลงนามรับรองในเรื่องดังกล่าวข้างต้น
โดยผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมที่มิใช่ผู้กระทาการยุติการตั้งครรภ์อย่างน้อยหนึ่งคน ให้ถือว่าหญิงตั้งครรภ์นั้นมี
ปัญหาสุขภาพจิตตาม (2) ทั้งนี้ต้องมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ที่ชัดเจนว่า หญิงนั้นมีปัญหาสุขภาพทางกายหรือทาง
จิต และต้องมีการบันทึกการตรวจและวินิจฉัยโรคไว้ในเวชระเบียนเพื่อเป็นหลักฐาน
ข้อ 6 การยุติการตั้งครรภ์ทางการแพทย์ตามมาตรา 305 (2) แห่งประมวลกฎหมายอาญานั้น
ต้องมีหลักฐานหรือข้อเท็จจริงอันควรเชื่อได้ว่า หญิงตั้งครรภ์เนื่องจากการกระทาความผิดอาญาตามที่บัญญัติไว้
ในมาตรา 305 (2) แห่งประมวลกฎหมายอาญา
ข้อ 7 การยุติการตั้งครรภ์ทางการแพทย์ตามข้อ 5 และข้อ 6 ต้องกระทาในสถานพยาบาลดังต่อไปนี้
(1) โรงพยาบาลหรือหน่วยงานของรัฐที่ให้บริการรับผู้ปุวยไว้ค้างคืน หรือสถานพยาบาลเวชกรรมที่มี
เตียงรับผู้ปุวยไว้ค้างคืนตามกฎหมายว่าด้วยสถานพยาบาล ทั้งนี้โดยสามารถปฏิบัติเกี่ยวกับการยุติการตั้งครรภ์
ทางการแพทย์ได้ตามความเหมาะสม
(2) คลินิกเวชกรรมตามกฎหมายว่าด้วยสถานพยาบาล โดยสามารถปฏิบัติเกี่ยวกับการยุติการตั้งครรภ์
ทางการแพทย์ที่อายุครรภ์ไม่เกินสิบสองสัปดาห์
ข้อ 8 ผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมที่ปฏิบัติเกี่ยวกับการยุติการตั้งครรภ์ทางการแพทย์ตามข้อบังคับนี้
จะต้องทารายงานเสนอต่อแพทยสภา ตามเงื่อนไขและระยะเวลาในแบบฟอร์มที่แพทยสภากาหนด
 56
ข้อ 9 ในกรณีที่ผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมผู้กระทาการยุติการตั้งครรภ์ทางการแพทย์ไม่ปฏิบัติตามข้อ
บังคับนี้ ให้ถือว่าผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมผู้นั้นประกอบวิชาชีพเวชกรรมโดยไม่รักษามาตรฐานในระดับที่ดีที่สุด
ข้อ 10 ผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมที่ปฏิบัติเกี่ยวกับการยุติการตั้งครรภ์ทางการแพทย์ตามข้อบังคับนี้
ให้ถือว่าได้กระทาตามมาตรา 305 แห่งประมวลกฎหมายอาญา

ประกาศ ณ วันที่ 10 พฤศจิกายน 2548

นายแพทย์สมศักดิ์ โล่ห์เลขา
นายกแพทยสภา
 57

Emergency contraceptive pills (ECPs)

Timing
- Ideally, as early as possible after unprotected intercourse, within 72 hours
- Also can take ECPs between 72 hours and 120 hours after unprotected intercourse
(Level of evidence : II - 2), but effectiveness is reduced, particularly after 96 hours
Regimens
1. Preferably, levonorgestrel 1.50 mg (1 tab) in a single dose
2. Alternatively, levonorgestrel 0.75 mg (1 tab) followed by a same dose 0.75 mg 12
hours later or 2 tabs of levonorgestrel 0.75 mg single dose
3. A third option, combined oral contraceptives containing ethinyl estradiol +
levonorgestrel/norgestrel, norethindrone
3.1) 2 tabs of 0.05 mg ethinyl estradiol+ 0.25 mg levonorgestrel (0.5 mg norgestrel/1
mg norethindrone) follow with same dose 12 hours later
3.2) 4 tabs of 0.03 ethinyl estradiol + 0.125 – 0.15 mg levonorgestrel (0.3 mg
norgestrel) follow with same dose 12 khours later

Side effects
In the week after taking ECPs:
- Nausea
- Vomiting
- Abdominal pain
- Fatigue
- Headaches
- Breast tenderness
- Dizziness
: กรณีที่มีอาการคลื่นไส้/อาเจียน อาจพิจารณาให้ antiemetic drug เช่น domperidone
(motilium) หรือ metoclopramide (plasil) ร่วมด้วย
Changes in bleeding patterns including:
: Slight irregular bleeding for 1 – 2 days after taking ECPs
: Monthly bleeding that starts earlier or later than expected
- กรณีอาเจียนหลังได้ยาภายใน 2 ชั่วโมง ให้ซ้ายาขนาดเดิมอีกครั้ง
 58

Contraceptive Failure Rates During the First Year of Method Use in Women in the
United States
Methoda
Top Tier: Most Effective Perfect Use Typical Use
Levonorgestrel implants 0.05 0.05
Intrauterine devices
- Levonorgestrel system 0.2 0.2
- T 380A copper 0.6 0.8
Female sterilization 0.5 0.5
Male sterilization 0.1 0.15
Second Tier: Very Effective Perfect Use Typical Use
DMPA 0.2 6
Combination pill 0.3 9
Progestin-only pill 0.3 9
Vaginal ring 0.3 9
Patch 0.3 9
Third Tier: Effective Perfect Use Typical Use
Condom
Male 2 18
Female 5 21
Diaphragm with spermicides 6 12
Fertility-awareness 24
- Symptothermal 0.4
- Ovulation 3
- Two day 4
- Standard days 5
Forth Tier: Least Effective Perfect Use Typical Use
Spermicides 18 28
Sponge
- Nulliparous women 9 12
- Parous women 20 24
No WHO Category
Withdrawal 4 22
No contraception 85 85
Methods organized according to tiers of efficacy by World Health Organization (WHO), Johns
Hopkins Bloomberg School of Public Health, 2007. DMPA = depot medroxyprogesterone
acetate. Data from Trussell J. Contraceptive failure in the United States. Contraception 2011;
83:397–404.
 59
- ในตาราง แสดงข้อมูล % การตั้งครรภ์ที่เกิดขึ้นหลังจากมีการใช้การคุมกาเนิดโดยวิธีต่างๆ ผ่านไป 1 ปีแรก
หลังเริ่มใช้ โดยเก็บรวบรวมข้อมูลในอเมริกาแสดงใน Contraception 2011 แยกออกเป็น 4 กลุ่มตาม
WHO 2007 เรียงลาดับจากกลุ่มที่คุมกาเนิดได้ผลดีที่สุดมากลุ่มที่ได้ผลน้อยที่สุด (ต่อด้วยวิธีที่ไม่ได้จัดกลุ่มไว้)
: Perfect use (correct and consistent use = ใช้ถูกต้องและสม่าเสมอ)
: Typical use (incorrect หรือ inconsistent use = ใช้ไม่ถูกต้องหรือไม่สม่าเสมอ)

Reference
1. Contraception. In: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom Sl, Sponge CY, Dashe JS, Hoffman BL,
et al, editors. Williams Obstetrics. 24th ed. New York: McGraw-Hill; 2014.p.695-719.
 60

Ultrasonography of normal uterus

มดลูก (Uterus)1
- เป็น pear-shaped, muscular, hollow organ ที่อยู่ใน true pelvis อยู่หน้าต่อ rectum และอยู่
หลังต่อ urinary bladder
- ลักษณะจะแตกต่างกันในแต่ละอายุและช่วงรอบเดือน
- ตามกายวิภาคแบ่งเป็น 4 ส่วน คือ fundus, corpus, isthmus และ cervix
: Fundus เป็น dome-shaped อยู่บนสุดของ uterus โดย lateral-most part ของ fundus จะต่อไป
กับ ส่วน interstitial part of ของ fallopian tube ในแต่ละข้าง
: Corpus เป็นส่วนล่างต่อจาก fundus
: Isthmus เป็นส่วนเชื่อมต่อระหว่าง corpus และ cervix ซึ่งจะเปลี่ยนไปเป็น lower uterine
segment ในขณะตั้งครรภ์
- ขนาดแลรูปร่างของ uterus แตกต่างกันตามช่วงอายุและการเคยผ่านการมีบุตรรวมทั้งพยาธิสภาพ
- Uterus แบ่งเป็น 3 ชั้น คือ parametrium, myometrium และ endometrium
1. Parametrium
: เป็นชั้นบางๆของ peritoneum เมื่อมองจากอัลตราซาวด์จะเห็นเป็น high echogenicity ทาให้เห็น
uterus ชัดเจนขึ้นมา
2. Myometrium
: เป็น muscular layer โดยทั่วไปเมื่อมองจากอัลตราซาวด์จะมี homogenous echogenicity
: โดยปกติอาจมองได้เป็น 3 ชั้น (ภาพที่ 1)
1) Junctional zone
: เป็นบริเวณของ myometrium ที่อยู่ชิดติดกับ endometrium
: จะมี hypoechogenicity (หรืออาจจะไม่เห็น)
2) Middle zone
: เป็นบริเวณของ myometrium ส่วนกลางที่มีปริมาณกล้ามเนื้อมากกว่าส่วนอื่น ทาให้เห็ น
เป็น hyperechogenicity กว่าส่วนอื่นของ uterus
3) Outer zone
: เป็นบริเวณของ myometrium ส่วนนอกสุดที่อาจเห็น small cystic (anechoic) spaces
ซึ่งเป็น cross-section ของ arcuate vessels (จะมี slow flow) (ภาพที่ 2) เมื่ออายุมากขึ้นหาก vessels มี
sclerosis และ calcification จะเห็นเป็น hyperechoic spots แทน
 61

ภาพที่ 1 แสดง normal uterus ในช่วง early proliferative (M= middle layer of myometrium, E=
endometrium, ลูกศร = junctional zone ของ uterus

ภาพที่ 2 แสดง normal uterus ที่สามารถเห็น arcuate vessel

3. Endometrium เป็นชั้นในสุด เปลี่ยนแปลงไปตามช่วงรอบเดือนและยาที่มีผลกระทบ

: การวัดความหนาจะต้องวัด 2 ชั้น หน้าและหลัง (anterior and posterior layers)
: ลักษณะ endometrium ตามช่วงต่างๆของรอบประจาเดือน2
1) ช่วง Menstruation (days 1–5) จะเห็น endometrium เป็น echogenic line หนาประมาณ 1–
4 mm โดย อัลตราซาวด์อาจเห็น Intraluminal blood หรือ ส่วนของ endometrium ที่หลุดลอก (sheets of
sloughed endometrium) ปะปนอยู่ด้วย (ภาพที่ 3)
 62

ภาพที่ 3 แสดง normal uterus ช่วง menstruation จะเห็น thin endometrial lining (ลูกศร)และมีน้าใน
โพรงมดลูกเล็กน้อย

2) Proliferative phase (days 6–14) ผลจากฮอร์โมน ทาให้ endometrial glands มีความยาว

และขดตัวมากขึ้น มีการเจริญของ vessels และ stroma มากขึ้น ทาให้ endometrium มี echogenicity
มากกว่า myometrium
: Late proliferative (periovulatory) phase
- พบ endometrium จะมีลักษณะ multilayered appearance คือเป็น three-stripe
endometrial echo (ภาพที่ 4) เกิดจาก
1)) Echogenic basal layer
2)) Hypoechoic inner functional layer
3)) Thin echogenic median layer
: ซึง่ เป็นผลจาก central interface หรือ luminal content
- อาจหนาถึง 11 mm
- มักหายไปใน 48 hours หลัง ovulation

ภาพที่ 4 แสดง normal uterus ช่วง late proliferative จะเห็น three-stripe endometrial echo (ลูกศร)
 63
3) Secretory phase
- Endometrium หนาขึ้น (7–16 mm)
- มี echogenicity มากขึ้น เกิดจาก stromal edema และ gland มี mucus และ glycogen เพิ่ม
ขั้น ซึ่งผล จาก stromal edema อาจทาให้เกิด posterior acoustic enhancement (ภาพที่ 5)
- จะมี maximum thickness ที่ midsecretory phase
- บางครั้งแยกยากกับ abnormal endometrium เช่น endometrial hyperplasia

ภาพที่ 5 แสดง normal uterus ช่วง secretory เห็น echogenic endometrium (เครื่องหมาย)

: ในวัยหมดประจาเดือน หากไม่มีการใช้ hormone replacement therapy (HRT) จะเห็น

endometrium เป็นลักษณะ homogenous และมี echogenicity น้อยกว่า myometrium1
- หากผู้ปุวยวัยหมดประจาเดือนมาด้วยเรื่องเลือดออกผิดปกติจากมดลูก การวัด endometrial
thickening ได้ > 4 mm ตาม ACOG 2009 ถือเป็นข้อบ่งในการทา endometrial sampling3 (โดยพบว่าหาก
หนา < 4 mm มีโอกาสเป็น endometrial carcinoma 0-0.6%)3

Reference
1. Chudleigh T, Thilaganathan B. Obstetric Ultrasound How, Why and When. 3rd ed. Edinburgh:
Elsevier Churchill Livingstone; 2004.
2. Nalaboff KM, John S. Pellerito JS, Ben-Levi E. Imaging the endometrium: disease and normal
variants. Radiographics 2001; 21:1409-24.
3. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee opinion no. 440. The
role of transvaginal ultrasonography in the evaluation of post-menopausal bleeding. Obstet
Gynecol. 2009; 114: 409–411.
 64
Recommended Management of Asymptomatic Ovarian Masses Found with Imaging

Table 1. Recommended Management of Asymptomatic Ovarian Masses Found with Imaging1

Type of Ovarian Mass Recommendation
Cysts with Benign Qualities
1. Simple Cyst Simple cysts, regardless of patient age, are typically benign
1.1 Premenopausal
≤ 3 cm diameter - Normal anatomic finding
≤ 5 cm diameter - No additional treatment required
a
> 5 but ≤ 7 cm diameter - TVS repeated in 6–12 wks to document resolution; if
persistent, then yearly TVSb
> 7 cm diametera - MRI or surgical evaluation
1.2 Postmenopausal
≤ 1 cm diameter - Normal anatomic finding
a
≤ 5 cm diameter - CA125 level; if normal level, then TVS repeated in 6–12 wks; if
persistent cyst, then yearly TVSb
> 7 cm diametera - MRI or surgical evaluation
2. Hemorrhagic Cyst
2.1 Premenopausal
≤ 3 cm diameter CL - Normal anatomic finding
≤ 5 cm diameter - No additional treatment required
> 5 but ≤ 7 cm diameter - TVS repeated in 6–12 wks; if persistent, then consider MRI or
surgical evaluation
d
2.2 Early postmenopausal
Any size - CA125 level; if normal, then TVS repeated in 6–12 wks; if
persistent cyst, then consider MRI or surgical evaluation
d
2.3 Late postmenopausal
Any size - Surgical evaluation
3. Endometrioma - TVS repeated in 6–12 wks; if persistent, then yearly TVSb
4. Mature cystic teratoma - If not surgically removede, then yearly TVSb
5. Hydrosalpinx - May be observed as clinically indicated
6. Peritoneal inclusion cyst - May be observed as clinically indicated
Cysts with Indeterminate, but Probably Benign Qualities
1. Indeterminate for: hemorrhagic cyst,
mature cystic teratoma, endometrioma
1.1 Premenopausal - TVS repeated in 6–12 wks; if persistent cyst, then consider
surgical evaluation or MRI
1.2 Postmenopausal - Consider surgical evaluation
2. Thin-walled cyst with single thin - Same as for simple cyst
septations or focal cyst wall calcification
3. Multiple thin septations (< 3 mm) - Consider surgical evaluation
4. Nodule (non-hyperechoic) without flow - Consider surgical evaluation or MRI
 65

Table 1(cont.). Recommended Management of Asymptomatic Ovarian Masses Found with Imaging1
Type of Ovarian Mass Recommendation
Cysts with Qualities Suggesting Malignancy
1. Thick (> 3 mm) irregular septations - Consider surgical evaluation
2. Nodule with blood flow - Consider surgical evaluation
a = The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) (2013,20162) recommends a threshold
up to 10 cm for simple cysts in all age groups.
b = Shorter time interval may be selected for surveillance as clinically indicated.
c = Color Doppler as an adjunct is recommended to exclude solid components.
d = All postmenopausal women with an adnexal mass also undergo breast examination, digital rectal
examination, and mammography, if not already performed in the last year due to the high rate of
metastasis from other primary tumors to the ovary.
e = Some studies have found that stable small dermoid cysts may be observed in premenopausal women.
CA125 = cancer antigen 125; CL = corpus luteum; MRI = magnetic resonance imaging; TVS = transvaginal
sonography.
Data from American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013,2016; Harris, 2013; Levine, 2010.

Sonographic features of the ovary and common adnexal mass3

1. Normal Appearance
1.1 Reproductive age Follicles

ภาพที่ 1 แสดง Reproductive age Follicles

US (ultrasonic) finding
- Thin and smooth walls - Size ≤ 3 cm
- Round or oval - No blood flow
- Anechoic
Comment Developing follicles และ dominant follicle ≤ 3 cm จัดเป็น normal findings
 66
1.2 Reproductive age Corpus luteum

ภาพที่ 2 แสดง Reproductive age Corpus luteum (a) Transvaginal US เป็น typical appearance ของ
corpus luteum ซึ่งจะมี slightly thick, crenulated wall (ลูกศร) และมี small cystic center (b)
Color Doppler US พบ abundant flow บริเวณผนังของ corpus luteum4

US finding
- Diffusely thick wall - +/- internal echoes
- Peripheral blood flow - +/- crenulated appearance
- Size ≤ 3 cm
Comment Corpus luteum ขนาด ≤ 3 cm จัดเป็น normal finding

1.3 Postmenopausal ovary without follicles

ภาพที่ 3 แสดง Postmenopausal ovary without follicles

 67
US finding
- Small
- Homogeneous
Comment: Normal postmenopausal ovary จะ atrophic และไม่พบ follicles
1.4 Clinically inconsequential ovary

ภาพที่ 4 แสดง Clinically inconsequential ovary

US finding
- Postmenopausal Simple cysts ≤ 1 cm - Anechoic
- Thin wall - No flow
Comment: Small simple cysts จะพบบ่อย; โดยหาก cysts ขนาด ≤ 1 cm จะถือว่าไม่มีความ
สาคัญทางคลินิก
2. Cysts with benign characteristics
2.1 Simple cysts (includes ovarian and extraovarian cysts)

ภาพที่ 5 แสดง Simple cysts (includes ovarian and extraovarian cysts)

 68
US finding
- Round or oval
- Anechoic
- Smooth, thin walls
- No solid component or septations
- Posterior acoustic enhancement
- No internal flow
Comment: 1. Simple cysts ในทุกอายุเกือบทั้งหมดจะเป็น benign
2. ใน reproductive age หากพบ cysts ขนาด ≤3 cm การบรรยายลงใน report ขึ้นกับ
แพทย์ผู้ประเมินอัลตราซาวด์

2.2 Hemorrhagic cyst

ภาพที่ 6 แสดง Hemorrhagic cyst เป็น sagittal transvaginal US โดยจะพบลักษณะเป็น complex

ovarian cyst with internal echoes มี reticular หรือ fishnet pattern ซึ่งเกิดจาก fibrin strands (ลูกศร)
ซึง่ fibrin strands จะบางและไม่ extend completely across the cyst4
US finding
- Reticular pattern of internal echoes
- +/- Solid appearing area with concave margins
- Use Doppler to ensure no solid elements
- No internal flow
Comment: ใน reproductive age กรณีที่พบ hemorrhagic cyst ขนาด ≤4 cm การบรรยายลงใน
report ขึ้นกับแพทย์ผู้ประเมินอัลตราซาวด์
2.3 Endometrioma
US finding
- Homogeneous low level internal echoes
- No solid component
- +/- Tiny echogenic foci in wall
 69

ภาพที่ 7 แสดง Endometrioma

2.4 Dermoid cyst
US finding
- Focal or diffuse hyperechoic component
- Hyperechoic lines and dots (dermoid mesh4)
- Area of acoustic shadowing
- No internal flow
- Floating spherical structures (uncommon)
- Fluid-fluid level with the more echogenic fluid located in a nondependent position
and floating globules (less common)4

ภาพที่ 8 แสดง Dermoid cyst

 70

ภาพที่ 9 แสดง Fluid-fluid level ใน dermoid cyst

2.5 Hydrosalpinx
US finding
- Tubular shaped cystic mass
- +/- Short round projections “beads on a string”
- +/- Waist sign (i.e. indentations on opposite sides)
- +/- Seen separate from the ovary

ภาพที่ 10 แสดง Hydrosalpinx

2.6 Peritoneal inclusion cyst

US finding
- Follow the contour of adjacent pelvic organs
- Ovary at the edge of the mass or suspended within the mass
- +/- Septations
 71

ภาพที่ 11 แสดง Peritoneal inclusion cyst

Comment: 1. หรือเรียกว่า peritoneal pseudocysts โดยทั่วไปพบในผู้ปุวยที่มีประวัติ prior pelvic

surgery, endometriosis, หรือ pelvic inflammatory disease
2. หากมีลักษณะไม่ classic pattern พิจารณา alternative imaging
2.7 Polycystic ovarian morphology (PCOM)
US finding5,6
(1) มี small follicles (ขนาด 2 - 9 mm) ≥25 follicles ใน ovary ข้างใดข้างหนึ่ง (follicle number
per ovary: FNPO)
(a) โดยใช้ transducer frequency ≥8 MHz
(b) แนะนาให้ใช้ FNPO มากกว่าใช้ OV (ovarian volume) เนื่องจาก FNPO จะมี predictive
power ในการวินิจฉัย PCOS ได้ดีกว่าและเที่ยงตรงกว่าโดยเฉพาะในช่วงอายุ18–35 ปี
(2) มี OV > 10 ml
- OV = π /6 x maximal longitudinal diameter x anteroposterior diameter x transverse
diameters หรือปรับเป็น
= 0.5 x length x width x thickness of ovary (π /6 = 0.5233)
- โดยให้ประเมินในช่วงวันที่ 1-3 ของรอบประจาเดือน แต่หากพบ follicle ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง
≥10 mm หรือ corpus luteum ร่วมอยู่ด้วย ให้ทาใหม่อีกครั้งในช่วงวันที่ 1-3 ของรอบประจาเดือนถัดไป7

ภาพที่ 12 แสดง Polycystic ovary

 72
3. Cysts with indeterminate, but probably benign, characteristics
3.1 Findings suggestive of, but not classic for, hemorrhagic cyst, endometrioma or dermoid

ภาพที่ 13 แสดง Cyst: No classic for, hemorrhagic cyst, endometrioma or dermoid

3.2 Thin-walled cyst with single thin septations or focal cyst wall calcification

ภาพที่ 14 แสดง Thin-walled cyst with single thin septations or focal cyst wall calcification

3.3 Multiple thin septations (< 3 mm)

Comment: การตรวจพบ multiple septations จะสนับสนุน neoplasm แต่หากเป็น thin wall
มักจะเป็น benign neoplasm
 73

ภาพที่ 15 แสดง Multiple thin septations

3.4 Nodule (non-hyperechoic) without flow

ภาพที่ 16 แสดง Nodule (non-hyperechoic) without flow

Comment: การตรวจพบ solid nodule จะสนับสนุน neoplasm แต่หากตรวจด้วย Doppler ไม่พบ

flow (โดยจะต้องไม่พบ echogenic อย่างที่พบใน dermoid) ลักษณะดังกล่าวจะสนับสนุน benign lesion
ได้แก่ cystadenofibroma มากกว่า
 74
4. Cysts with characteristics worrisome for malignancy
4.1 Thick (> 3 mm) irregular septations

ภาพที่ 17 แสดง Thick (> 3 mm) irregular septations

4.2 Nodule with blood flow

ภาพที่ 18 แสดง Nodule with blood flow

 75
Reference
1. Pelvic mass. In: Hoffman B, Schorge J, Bradshaw K, Halvorson L, Joseph Schaffer J, Corton
MM, editors. Williams Gynecology. 3rd ed. New York: McGraw-Hill; 2016. p.202-29
2. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins-
Gynecology. Practice Bulletin No. 174: Evaluation and Management of Adnexal Masses. Obstet
Gynecol 2016;128:e210-26.
3. Levine D, Brown DL, Andreotti RF, Benacerraf B, Benson CB, Brewster WR, et al. Management
of Asymptomatic Ovarian and Other Adnexal Cysts Imaged at US Society of Radiologists in
Ultrasound Consensus Conference Statement. Ultrasound Q 2010;26:121-31.
4. Brown DL, Dudiak KM, Laing FC. Adnexal Masses: US Characterization and Reporting.
Radiology 2010;254:342-54.
5. Dewailly D, Lujan ME, Carmina E, Cedars MI, Laven J, Robert J. Norman RJ, et al. Definition
and significance of polycystic ovarian morphology: a task force report from the Androgen
Excess and Polycystic Ovary Syndrome Society. Hum Reprod Update 2014; 20 :334-52. doi:
10.1093/humupd/dmt061. Epub 2013 Dec 16.
6. Goodman NF, Cobin RH, Futterweit W, Glueck JS, Legro RS, Carmina E; American Association
of Clinical Endocrinologists (AACE); American College of Endocrinology (ACE); Androgen Excess
and PCOS Society (AES). American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) and the
Androgen Excess and PCOS Society Disease State Clinical Review: Guide to the Best Practices
in the Evaluation and Treatment of Polycystic Ovary Syndrome Part-1. Endocr
Pract 2015;21:1291-300. doi: 10.4158/EP15748.DSC.
7. Balen AH, Laven JS, Tan SL, Dewailly D. Ultrasound assessment of the polycystic ovary:
international consensus definitions. Hum Reprod Update 2003; 9: 505-14.
 หมวดภาคผนวก
สาหรับนักศึกษาชั้นปีที่ 6
ศูนย์แพทยศาสตรศึกษาชั้นคลินิก โรงพยาบาลตรัง
**************************************************************
สารบัญ
เรื่อง หน้า

ตัวอย่างการบันทึกรับผู้ป่วยและการสรุปผู้ป่วย 1
ตัวอย่างการบันทึกทางการพยาบาล งานอุบัติเหตุและฉุกเฉิน 3
ตัวอย่างแบบบันทึกแรกรับทางสูติกรรม (ผู้คลอด) 4
ตัวอย่างการบันทึก ใบ Doctor’s Order Sheet 5
ตัวอย่างการบันทึกอัลตราซาวนด์ 6
ตัวอย่างการสรุป
1. สรุปในสมุด ANC 7
2. สรุปใน Discharge Summary สูติกรรม 8
3. สรุปใน In Patent Summary 9
แบบบันทึกการตรวจร่างกายทางนรีเวช 10
แบบฟอร์ม Discharge Summary นรีเวชกรรม 11
แบบฟอร์ม Inpatient Summary 12
แบบฟอร์มใบปรึกษาระหว่างหน่วยงาน 13
แบบฟอร์มบันทึกการผ่าตัด 14
แบบฟอร์มใบ Doctor’s Order Sheet แบบยาว 15
แบบฟอร์มบ Doctor’s Order Sheet แบบสั้น 16
แบบฟอร์มใบรับทราบและยินยอมรับการรักษาพยาบาลเป็นผู้ป่วยใน 17
แบบฟอร์มใบรายงานการดาเนินโรคหลังคลอด รพ.ตรัง 18
 1

ภาคผนวก

ตัวอย่างการเขียนรับผู้ป่วยและการสรุปผู้ป่วย
เช่น ชื่อ-สกุล นาง สมใจ รักชาติ อายุ35 ปี HN55555 AN99999-56
เป็น case G2P1มารพ.เมื่อวันที่ 4 กพ. 2556 ด้วยเรื่อง เลือดออกทางช่องคลอดมา 2 วัน เล็กน้อยพอติด
กางเกงในขณะอายุครรภ์ 33+2 wks byLMP ฝากครรภ์ รพ. ตรัง 4 ครั้ง ดังสมุดฝากครรภ์
บันทึกสมุดฝากครรภ์
LMP 17 มิย. 2555 EDD 24 มีค. 2556
น้าหนักก่อนตั้งครรภ์ 55 kg ส่วนสูง 160 cm BMI 21.48 cm/m2
ผลเลือด (20 ก.ย.55)
Hct 35%
DCIP: negative OF: negative
Anti HIV, HBsAg, VDRL: negative
dT 2 ครั้ง
การตรวจ อายุครรภ์ อาการผิดปกติ
ขนาดมดลูก ท่าเด็ก เสียง
ปัสสาวะ (สัปดาห์) ผลจากการ
วันที่ตรวจ น้าหนัก BP ส่วนา หัวใจ การวินิจฉัยและรักษา
Kg การลง ประเมิน
Alb Sugar FH Cms เด็ก LMP US
ความเสีย่ ง
Ultrasound ได้
- single,20+2wk, แนะนาอาการผิดปกติที่
14 พย 55 56
ve
- ve 120/80 ๏ 20 Vx +Ve 20+4
20+2
AF:ok ต้องรีบมา รพ. ย้าเรื่อง
placenta: previa อาหาร
totalis posteriorgr1
แนะนาดูอาการผิดปกติที่
- ต้องมา รพ. ย้าเรื่อง
12 ธค 55 56 - ve 130/70 ๏ 24 Vx +Ve 24+4 24+2
ve อาหาร,Fe++ 1x1 ๏30
tab
¼> แนะนาอาหารผิดปกติที่
-
9 มค 56 57 - ve 130/80 26 Vx +Ve 28+4 28+2 ต้องมา รพ. ย้าเรื่อง
ve ๏ อาหาร,Fe++ 1x1 ๏30
แนะนาอาหารผิดปกติที่
- 2/4 ต้องมา รพ. ย้าเรื่อง
23 มค 56 58 - ve 130/85 28 Vx + Ve 30+4 30+2
ve >๏ อาหาร ,Fe++ 1x1 ๏30
tabs

FH = Fundal height, US = Ultrasound

Admit เข้ามา contraction: 5 min intervals, 45 sec in duration
US วันที่ 4กพ 2556 ผลดังกล่าวเฉลี่ย 28+5 wks, placenta previa totalis, EFW 1,277 gm (suggested
to UGR เนื่องจากนน. < 10th percentile)
Speculum: Vg: old bloody discharge 5 cc Cx: small bloody discharge per os
 2

Other investigation
1. CBC Hct 35 %, Hb 11.6 gm%, MCV 75 fL, WBC 9,500 cumm
2. UA: WBC 0-1 /HPF, RBC 0-1 /HFP
3. Electrocyte: K+ = 3.6 mmol/l
4. BS = 90 mg/dl

Rx:
1. Bricanyl (V) drips x 2 days taper to SC and orally (last doses = Bricanyl(2.5 mg) 2 tabs qid
2. Dexamethasone 6 mg (IM) q 12 hrs. x 4 doses หลังจากรักษา ผู้ป่วยต้องการกลับบ้าน
จาหน่ายผู้ป่วย 8 กพ 2556 H.M. Bricanyl (2.5 mg) 2 tabs O qid 80 tabs Fe fumarate 1x2 (O) PC
40 tabs
 3

บันทึกรับผู้ป่วยบันทึก 2 ที่ คือ

1. ใบบันทึกทางการพยาบาล ตามตัวอย่าง
บันทึกการซักประวัติ งานสูติกรรม โรงพยาบาลตรัง
ชื่อ-สกุลผู้ป่วย.........นาง สมใจ รักชาติ............................................................................................ HN……55555.………………อายุ.....
35............ปี
มาโดย มาเอง Referจาก รพ................... ผู้นาส่ง คือ...................................
1) ประวัติการเจ็บป่วย อาการสาคัญ
..........................................................................................................................................................................................
เป็น case G2P1 33+2 wks by date ANC รพ.ตรัง 4 ครั้ง พบ 1.U/S เมื่อวันที่ 14 พย.55 ขณะ GA 20+4 wks by date ได้ 20+2wks by
U/S c placenta previa 2. lab ANC: DCIP,OF=-Ve,-Ve Htc35% Sero:-Ve 3. นน.ขึ้นน้อยจาก 20+4-30+4 wks ขึ้นเพียง 2 kgครั้งนี้ มารพ.
ด้วยเรื่องเลือดออกทางช่องคลอดมา 2 วัน พอเปือ้ นกางเกงใน ไม่มีอาการอื่น, ปฏิเสธ trauma
ประวัตกิ ารเจ็บป่วยในอดีต........................................................................................... .............................................................................................
ผู้บันทึก...Ext.ฤทธิพล.................................................
ผู้บันทึก (เพิ่มเติม)....................................
2) โรคประจาตัว ไม่มี มี
ระบุ........................................................................................................................................... .................................................................................
3) ประวัติการแพ้ยา สารเคมี อาหาร อื่นๆ...................
ไม่มี มี
ระบุ..................................................................................................................... .....................................................
อาการแพ้ ผืน่ คัน บวม หอบ
อื่น ๆ.................................................................................................................................................................. ........................................................
4) ประวัติการผ่าตัดและหรือการคลอด
การผ่าตัด ไม่มี มี ประวัติ...................ครัง้
ระบุ............................................................................................................................................................................ .................................................
การคลอด.......................................................................................................................................................................... ..........................................
5) การรักษาตัวในโรงพยาบาล ไม่มี มี
ระบุโรค/สาเหตุ.......................................................................................................................................................... ................................................
6) ยาที่รับประทานเป็นประจา ไม่มี มี
ระบุ.......................................................................................................................................................................... ...................................................
7) การได้รับภูมิคุ้มกัน ไม่เคย ได้รับ
ระบุ....................................................................................................................................................................... ......................................................
8) ประวัติการเสพสิ่งเสพติด ไม่มี มี
ระบุ.............................................................................................................................................................................................. ...............................
9) อาหารมื้อสุดท้ายเวลา...................................... ................................................... ............... ............... ...................................................................................

10) การประเมินสภาพร่างกาย
ระบบการทางาน ปกติ ระบุความผิดปกติ

10.1 ระบบห่อหุม้ ร่างกายหรือผิวหนัง สีผิว อุณหภูมิความตึงตัวของผิว รอยแดง ฟกช้า ผื่นคัน แผลกดทับ

10.2 ระบบประสาทและการรับความรู้สกึ รู้เวลา สถานที่บคุ คล พฤติกรรมเหมาะกับสถานการณ์ การเคลื่อนไหวของแขนขาแรงกามือดีเท่ากัน 2 ข้าง

10.3 ระบบหัวใจและการไหลเวียนของโลหิตชีพจรที่มือและเท้าเท่ากัน อาการบวม

10.4 ระบบการหายใจ อัตราการหายใจปกติ ไม่มีอาการไอฐานเล็บเป็นสีชมพู

10.5 ระบบการย่อยอาหาร ปวดท้อง ท้องอืด ท้องเสียท้องผูก คลื่นไส้ อาเจียน

10.6 ระบบขับถ่ายปัสสาวะ ปัสสาวะเอง อาการปวดขัดกลัน้ ไม่อยู่ มีเลือดปน

10.7 ระบบกล้ามเนื้อและกระดูก บวมแดงตามข้อการเคลื่อนไหวของข้อ แรงของกล้ามเนื้อแขน ขาดีเท่ากันทัง้ 2 ข้าง

Name Of Patient Age Hospital Number

Department of Service Ward Attending Physician
 4
รพ.ตรัง 101/5
แบบบันทึกแรกรับสูติกรรม (ผู้คลอด)
ประวัติการตั้งครรภ์และการคลอด (แท้ง)
ครรภ์ที่ ปี พ.ศ. อายุครรภ์ วิธคี ลอด น้าหนักแรกคลอด ปัญญหา(ขณะตั้งครรภ์/คลอด/หลังคลอด)
1. ..2553…..… 40 wks……. ……NL………… ………2,590 g……… ……………………ไม่มี…………………………..…………………..
2. ……….…… ……………..…. ………………….… ………………………….. …………………………………………………….…………………….
3. ................ .................... ......................... ................................ .....................................................................................
การตรวจร่างกายแรกรับ (แพทย์)
วันที่ BT …….37……. ๐C
สัญญาณชีพ PR………80……… ครั้ง/นาที
PR………90……… ครั้ง/นาที BP…120/80…… mmHg
GA : ปกติ : Good consciousness, not pale, no jaundice, no dyspnea
ผิดปกติ …………………………………………………………………………………………………………………………………………
HEENT : ปกติ : Pharynx & Tonsils: Not injected
ผิดปกติ ………………………………………………………………………………………………………..……………….………………
CVS. : ปกติ : Normal S1S2 , no murmur
ผิดปกติ : ……………………………………………………………………………………………….………………….……………………
RS. : ปกติ : Normal breath sounds
ผิดปกติ : ……………………………………………………………………………….…………………..…..………………………………
ABD. : ปกติ : Soft, not tender, no mass, no distension
ผิดปกติ : …………………………………………………………………………………………………………...…………………………
EXT. : ปกติ : No deformity
ผิดปกติ :
……………………………………………………………………………………………………………………..……………….………
NEURO. : ปกติ : E4V5M6 no motor weakness, Intact sensory function
ผิดปกติ : …………………………………………………………………………………………….…………..……………………………
Breast –
nipple……………………………………………………..Breast………………………………………………………………………………………………………………….
Abdomen (OB.) Fundal height ……2/4 >(O)………… Presentation and position ……………Vx, OL………………………………………….
Engagement …………no……………… Fetal heart sound/rate ………………140/min…………………………..……
PV : การพิสูจน์น้าเดิน Direct visualization………………………………………… Cough test……………….…………………….
Nitrazine test ………………………………………………… Fern test………………………………………..
: Cx………..………….cmeffacement……………………….% station……………………..…………..
Cervical consistency…………………………… Cervical position ……………………………Bishop score ………..……
Membranes Rupture Intact Leakage Pelvimetry ……………………………………………..….
การตรวจอื่น ๆ .......................................................................................................................................................................................................
การวินิจฉัย ............G2P2 33+2 wks by date c placenta previa c IUGR??..................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
TABLE Bishop Scoring System Used for Assessment of Inducibility ลงชื่อ Ext.ฤทธิพล/พ.ธนะรัตน์
แพทย์
Factor
Dilatation Effacement Station Cervical Cervical
Score
(cm) (%) (-3 to +3) Consistency Position
0 Closed 0-30 -3 Firm Posterior
1 1-2 40-50 -2 Medium Midposition
2 3-4 60-70 -1 Soft Anterior
3 >5 > 80 +1,+2 - -

Name of Patient อายุ ปี Hospital Number

Departmerit of Service OBS-GYN Ward Attending Physician
MR=Membranes Rupture ,LP= labor pain, PLP = preterm labor, NL = normal labor ,C/S = cesarean section ,TR = tubal ligation ,
US = ultrasound
 5

2. ใบ Doctor’s order sheet ตามตัวอย่าง

TRANG HOSPITAL

DOCTOR'S ORDER SHEET

FORM 4 รบ. 2 ต. 04
ORDER FOR
PROGRESS NOTE ORDER FOR ONE DAY
CONTIUNATION
วันที่ 4 กพ. 56 G2P1 33+2 wks by date 4 กพ.56
ชื่อ นางสมใจ รักชาติ cplacenta previa - CBC,
HN 5555 c preterm labor - ultrasound
c poor wt gain - NPO

Ext.ฤทธิพล
เตียง ANC รพ.ตรัง 4 ครั้ง
1 เคย U/S เมื่อวันที่ 14 พย.55 ขณะ GA 20+4
wks by date ได้ 20+2 wks by U/S c
อายุ 35 ปี placenta previa อ.ธนะรัตน์
สิทธิบัตร 2. lab ANC DCIP,OF =-Ve,-Ve Hct 35%
Sero:-Ve,-Ve
3. นน.ขึ้นน้อยจาก 20+4-30+4 wks ได้ 2 kg
s: มารพ.ด้วยเรื่องเลือดออกทางช่องคลอดมา 2
วันพอเปื้อนกางเกงในไม่มีอาการอื่น, ปฏิเสธ
trauma,SI
O: P 80/mins,BP 120/80 mmHg Fundal
height 2/4 >O, contraction I 5 mins, D 45
sec
A: คนไข้มาด้วยเรื่องเลือดออกทางช่องคลอด
สงสัย causeจาก placenta previa แต่ต้องระวัง
วันที่......................... causeจากอย่างอื่น
plan
ชื่อ........................... 1. speculum ดู Lesion
2. mornitor ดู pattern contraction R/o
HN........................... bruption
WARD...................... 3. ultrasound ประเมิน, placenta previa ซ้า
และ IUGR ??

DEPARTMENT OF SERVICE…………………………………………… ATTENDING PHYSICIAN……………..………………………………………….

หมายเหตุ :กรุณาระบุคาสั่ง OFF โดยไม่ต้องย้อนไปยกเลิกคาสัง่ เก่า

FF = Ferous fumarate, C/S = Cesarean section, U/S = Ultrasound, D&C = Dilatation and curettage, D/C = Discharge, F&C = Fractional curettage, E&C = Evacuation and
curettage, LP = Labor pain, PLP = Preterm labor, PROM = Premature rupture of membranes, ML = Membranes Leak, MR = Membranes Rupture, MVA = Manual vacuum
aspiration, TAH = Total abdominal hysterectomy, SO = Salpingo-oophorectomy, DF/U = Dead fetusin utero, UPT = Urinepregnancy test
 6

ตัวอย่างการบันทึกอัลตราซาวด์
TRANG HOSPITAL (ULTRASOUND REPORT)
Pt. Nameนางสมใจรักชาติ Age35HN55555WardOPD
Gravida 2 Para 1LMP17 มิ.ย. 56 EDC(date)24 มี.ค. 56 EDC(U/S) 26 มี.ค.56
Indication for 1st scan screening .. Doctorพ.ไตรภพ ..
Date 14 พ.ย. 56 4 ก.พ.56 (LR)
F/U due to Placenta previa
Clinical (wk)
20+4 33+2
US (wk) 20+2 28+5
G.S. (mm)/(wk)
C.R.L (mm)/(wk) 47.4 20+2 71.3 28+4
B.P.D (mm)/(wk) 183.7 20+5 267 29+1
H.C (mm)/(wk) 145.2 19+6 242 28+3
A.C (mm)/(wk) 32.5 20+1 51 29
F.L (mm)/(wk)
cardiac pulsation + ve + ve

Placental site previa totalis same

posterior
Placental grading 1 1-2
A.F. Index (cm) ok ok
cm cm total
cm cm (cm)
Presentation Vx Vx
Ext. fetal Wt.( gm) 390 1,277
Singleton/multiple singleton singleton
placenta
previa plan : vis
ซ้า ~ 32-34 wks.
comment placenta previa
plan : US ซ้า IUGR เนื่องจากต่้า
~ 32-34 wks. กว่า10th percentile

Repeat scan 32-34 wks.

Signature พ.ไตรภพ พ.ธนะรัตน์

 7

การสรุป 3ที่
1.สรุปต่อในสมุด ANC

การตรวจ อายุครรภ์ อาการผิดปกติ

ขนาดมดลูก ท่าเด็ก เสียง
น้าหนัก ปัสสาวะ (สัปดาห์) ผลจากการ การวินิจฉัยและ
วันที่ตรวจ BP ส่วนา หัวใจ
Kg การลง ประเมิน รักษา
Alb Sugar FH Cms เด็ก LMP US
ความเสีย่ ง
Ultrasound ได้
single,20+2wk, แนะนาอาการ
14 พย 55 56 - ve - ve 120/80 ๏ 20 Vx + ve 20+4
20+2
AF:ok ผิดปกติที่ต้องรีบมา
placenta:previa รพ. ย้าเรื่องอาหาร
totalis anteriorgr1
แนะนาดูอาการ
ผิดปกติที่ต้องมา
12 ธค 55 56 - ve - ve 130/70 ๏ 24 Vx +ve 24+4 24+2 รพ. ย้าเรื่อง
อาหาร,Fe++ 1x1
๏30 tab
แนะนาอาหาร
ผิดปกติที่ต้องมา
9 มค 56 57 - ve - ve 130/80 ¼ >๏ 26 Vx + ve 28+4 28+2 รพ. ย้าเรื่อง
อาหาร,Fe++ 1x1
๏30
แนะนาอาหาร
2/4> ผิดปกติที่ต้องมา
23 มค 56 58 - ve - ve 130/85 28 Vx + ve 30+4 30+2 รพ. ย้าเรื่อง
๏ อาหาร ,Fe++ 1x1
๏30 tabs
Admit ห้องคลอดร.พ. ตรัง (4-8 กพ.56) Dx ก่อน D/C G2P1 33+6 wks by date with placenta previa with preterm labor with IUGR
Rx: Bricanyl (IV) -> (SC) -> (0), dexa. 6 mg (IM) q 12 hr. x4 doses
In.: US (4 กพ. 56) เฉลี่ย 28+5 wks, placenta previa totalis, EFW 1,277 gm (suggested IUGR เนื่องจากนน. < 10th percentile)
Hct 35%, UA = normal, K+ = 3.6 , BS =90
H.M. Bricanyl (2.5 mg) 2 tabs O qid 80 tabs
Fe fumarate 1x2 (O) PC 40 tabs
Plan นัด ANC รพ. ตรัง 1+ wk. (จันทร์ เช้า พยาบาล, บ่าย พ.ไตรภพ)
 8

2.สรุปใน Discharge summary สูติกรรม

หน้า 1
DISCHARGE SUMMARY สูติกรรม

ชื่อนางสมใจ รักชาติ อายุ 35 ปี HN55555AN99999 .

Admission Date4 กพ. 56 Discharge date 8 กพ. 56 .
Admission Diagnosis G2P1 33+2 wks by date c placenta previa c preterm labor .
Discharge Diagnosis G2P1 33+6 wks by date c placenta previa c pecterm labor c IUGR …
Operation/Medical Rx.(date),(surgeon)admit U/S (4 กพ. 56) : 28+5 wks (1,277 gm; < 10th perceantile) .
: placenta prcvia totalis posterior ….
Rx Bricanyl v se + Dexamethasone 6 mg M g 12 hv x 4 doses ..
Finding and result
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………..
Complication…………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………..…..
Investigation, labHct 35% UA normal, Kp = 3.6 , BS = 90 .
Home Medication - Bricanyl (25 mg)80tabs 2 x 4 opc / - Fefumarate 40 tabs 1 x 2 opc
Plan– นัด ANC รพ.ตรัง 1 wks (จันทร์ เช้า พยาบาล, บ่าย พ.ไตรภพ)F/Uแพทย์/สถานที…่ ……………..…………………………
LP= labor pain, PTL = preterm labor, NL = normal labor, C/S = cesarean section,TR = tubal ligation , US = ultrasound

หน้า 2
DISCHARGE SUMMARY (ผู้ป่วยคลอด)
Admission Date……………………………………………..…………………………..….………….D/C Date…………………………..……….................
Procedure NL, Br.ass, V/E, F/E, C/S, อื่น ๆ............................................................................................................................
(Indication…………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………)
Date…………….…..……..Time…………………....Sex…………..….…….B.W………….…..…..gm Apgar 1’=………..…..5’=……….…..………
Date………….……..……..Time………………..…..Sex……………...…….B.W……………...…..gm Apgar 1’=………..…..5’=…….….…….……
Episiotormy, Median, RML, LML, Old tear, Other tear……………………………………….……………………………………………….
Placenta : membrane…………………..complete, incomplete Manual removal, curettage, EBL…………………………cc
Contraception Plan……………………………………………..……………….. F/UPP………………………………..……………………………………
Other Dx/Other Rx/Complication……………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
H.M (นอกจากยาบารุงเลือดและยาแก้ปวด)......................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
นัดอื่น ๆ (Med)...................................................................................................................................................................................
Ext./Int………………………………………..…………./Staff………………..…………………………
LP= labor pain, PTL = preterm labor, NL = normal labor, C/S = cesarean section,TR = tubal ligation , US = ultrasound, POPs = Progestin-only pills
 9

3.สรุป In Patient Summary ตามตัวอย่าง

 10

แบบบันทึกการตรวจร่างกายทางนรีเวชกรรม
ประวัติทางสูติ-นรีเวช G…………...….P………....….A………...…. ประวัติการ…………………………………………………………………………………………………………
คุมกาเนิด………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………
ประวัติการตรวจภายในและมะเร็งปากมดลูกครั้งสุดท้าย..………………………………………………………………………………………………….…………………..………
ประวัติการผ่าตัดทางนรีเวช……………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………..……
ประวัติการมีประจาเดือน Interval…………………วัน Duration …………………วัน Amount…………………วัน
Dysmen. ………………… Menarche อายุ…………………ปี Menopause อายุ…………………ปี
การตรวจร่างกายแรกรับ (แพทย์)
วันที่ สัญญาณชีพ BT= …….…….. ๐C PR……………… ครั้ง/นาที
PR……………… ครั้ง/นาที BP……………… mmHg
GA : ปกติ : Good consciousness, not pale, no jaundice, no dyspnea
HEENT : ปกติ : Pharynx & Tonsils : Not injected
ผิดปกติ : …………………………………………………………………………………………………….………………….…………………
CVS. : ปกติ : Normal S1 – S2, no murmur
ผิดปกติ : …………………………………………………………………………………………………….………………….…………………
RS. : ปกติ : Normal breath sounds
ผิดปกติ : …………………………………………………………………………………….…………………..…..……………………………
ABD. : ปกติ : Soft, not tender, no mass, no distension
ผิดปกติ : …………………………………………………………………………………………………….………………….…………………
EXT. : ปกติ : No deformity
ผิดปกติ : …………………………………………………………………………………………………….………………….…………………
NEURO. : ปกติ : E4V5M6 no motor weakness, intact sensory function
ผิดปกติ : …………………………………………………………………………………………………….………………….…………………
Genital organ (PV)
NIUB/MIUB …………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………..…………
…………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………..…………
Vagina …………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………..…………
…………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………..…………
Cervix …………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………..…………
…………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………..…………
Uterus …………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………..…………
…………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………..…………
Adnexa …………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………..…………
…………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………..…………
Other …………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………..…………
…………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………..…………
การตรวจทางทวารหนัก : ปกติ : ผิดปกติ…………………….………………………….………………………………..
……………………………………………..…………………………………………….……………………………………………………………………………………………………..……………
การวินิจฉัย……………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………..……………
……………………………………………..…………………………………………………………………………….……………………………………………………………………..……………
ลงชื่อ...............................................แพทย์
Name Of Patients อายุ ปี Hospital Number
Department of Service OBS-GYN Ward Attending Physician
 11

DISCHARGE SUMMARYนรีเวชกรรม

ชื่อ..............................................................................................อายุ.................ปี HN…………………AN……………………………….……..…..………….
Admission Date……………………………………………….………….Discharge date…………………………………………………………………………....…….…
Admission Diagnosis………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....…….…..
Discharge Diagnosis…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..….………
Opcration/Medical Rx.(date),(surgeon)…………………………………………………… ………………………………………………………………………….……..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………..
Finding and result……………….……………………………………………………………………………………………………………………………….……………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………..…………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..….………..
Complication…………………………………………………………………………….……………………………………....................................................................
Investigation, lab................................................................................ …………………........................................................................................
............................................................................................................... ………………….........................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………….………………………..
Home Medication…………………………………………………….…………….. Plan…………………………………….……………………………………..
..................................................................... F/U………………………แพทย์/สถานที่....................................
..................................................................... Ext./Int……………….………………../Staff…………………………..
D&C= dilatation and curettage, F&C= fractional curettage, MVA= manual vacuum aspiration, TAH = Total Abdominal Hysterectomy,
SO= salpingo-oophorectomy,LP= labor pain, PLP=preterm labor,US=ultrasound,PID= Pelvic inflammatory discase,AUB= Abnormal uterine bleeding
,DUB=Dysfunctional uterine bleeding
12
 13

ใบปรึกษาระหว่างหน่วยงาน
(Consultion Form) จากกลุ่มงานสูติ-นรีเวชกรรม
ด่วนหรือภายใน 2 ชม. ถึงกลุ่มงานศัลยกรรม
วันที่
รายละเอียดผู้ป่วย หอ/งาน
เวลา
23 มี.ค. 56
11.00 น. ชื่อ.....นายประกอบ ทองนอก... อายุ...24 ปี..... HN…..29548… AN…..1095…..
การวินิจฉัยเบื้องต้น
G1 32 wk c Acute abdominal pain R/o Acute Appendicitis c preterm labor
ประวัติการตรวจร่างกาย
Case G1 32 wk by date ANC รพ.ตรัง ไม่มีปัญหา มารพ.ตรัง ด้วยเรื่อง เจ็บครรภ์มา 1 วันก่อนมา รพ.
2 วัน PTA เริ่มปวดท้องใต้ลิ้นปี่ ปวดตื้อๆ ไม่มีไข้ 6 hr. ต่อมา ปวดบริเวณใต้ชายโครงขวา ปวดตื้อๆ 1 วัน PTA มี
ไข้ , ไม่ไอ , ไม่มีน้ามูก , ปัสสาวะ อุจจาระ ปกติ ปวดท้องมากขึ้น มีท้องแข็ง จึงมา รพ.
PB : T 38๐c, RR 24 /min, P 84 /min , BP 100/70 mmHg
Heart , Lungs : normal , abdomen: fundal height ¾ > , FHB + ve
IMP : 1. G1 32 wk c Acute abdominal pain
R/O Acute appendicitis point of tenderness
2. preterm labor (rebound + ve)
Generalized mod.
เรียนปรึกษาในปัญหาที่ 1 ส่วนปัญหาที่ 2 หากรักษาปัญหาที่ 1 ดีขึ้น Tenderness at RLQ
น่าจะหายไปเอง หรืออาจต้องให้ยาลด contraction normal bowel sound
หมายเหตุCBC , UA รอผล

ลงชื่อ.............. (Int../Ext.)……... / นพ.ธนะรัตน์แพทย์ผู้ปรึกษา

วันที่
ความคิดเห็นและข้อเสนอแนะของผู้ปรึกษา
เวลา
Case G1 32 wk by date มา รพ.ด้วยเจ็บครรภ์ มา 1 วัน ร่วมกับปวดท้องด้านขวา มีไข้
PE : T 38 ๐c , P 84/min , RR 24/min , BP 100/70 mmHg
Heart , Lungs : normal
Generalized mod. Tenderness at
Tender c guarding
RLQActive bowel sound
IMP : Pregnancy c Rt. Abdominal pain ประวัติและการตรวจร่างกาย เข้าได้รับ Acute Appendicitis
Rx : NPO set OR for appendectomy ย้ายไปศัลยกรรมหญิงหลังผ่าตัด

ลงชื่อ.............. (Int../Ext.)……... / นพ.ธนะรัตน์แพทย์ผู้ปรึกษา

 14

Form 6 บันทึกการผ่าตัดฉบับแก้ไข 1 มีนาคม 2552

Date of operation………………………………. Time Started…………………….Time End……………………………………………….
Surgeon………………………………………….First assistant……………………………………………………………….........................
Second assistant…………………………………………………….Surgical nurse……………………………………………………...........
Clinical diagnosis………………………………………………………………………………………………………………………………
Post-operative diagnosis……………………………………………………………………………………………………………………......
Operative procedure caesarian section and……………………………………………………………………………………………………...
Anesthesia…………………………………………………………..Anesthetist………………………………………………………………
Description of operation finding
Uterus - body term gravid …………wk. by size Abnormal………………………………………………
- Lower segment well formed very thin abnormal……………………….……
other……………………………………………………………………………………………………………..……………………….
adnexa normal (both side) abnormal…………………………………………………………………………………………
หลัง TR.LT.side เหลือ prox. Part……………cms.dist part………….cms.
RT.side เหลือ prox. Part……………cms.dist part………….cms.
Amniotic fluid - character clear …………………………..meconium
- amount………………..cc. normal oligohydramios polyhydramios
other……………………………………………………………………………………………………………………………
Fetus single multiplesex apgar position Remark
other…………………… A………………… ……………….. ……………….. ………………….……
B………………… ………………. ………………… ……………………..
C………………… ………………. ………………… ……………………..
Placenta normal insertion……………………………… previa type……………………………………………………….
Abnormal form………………………………EBL…………………………………………………………cc.
Procedure
- Abdominal incission Low midline Pfannenstiel other………………………………….………………………
- Uterineincision Low transverse other……………………………………………..………………………
- Removel of fetus manual method breech assisting or invertion other……………………………………
- Suture uterine suture double layer one layer chromic catgut NO.1 other………………….
pelvic reperitonization chromic catgut NO. 2-0 other…………………………………..…………
sheath continuous simple stitch other………… Dexon NO. 1 Vicryl NO. 1
subcutaneou no yes plain catgut NO. 2-0 other………………………..….…………….. skin vertical material
suture subcuticular other………………………………………………
Nylon No 3-0 Rapid vicryl NO. 5-0 other……………………………………………………….
tubal sterilization both side one side method……………….… other……………………………
Surgeon signature………………………………..............................
Name of Patient………………………………………………………Age……………….yr. HN…………………………………………
Department of service………….. OBS…………………… Ward………………………..
OPERATION RECORD SHEET Comment อื่น ๆ เขียนด้านหลัง
 15

ตัวอย่างใบ DOCTOR'S ORDER SHEET

TRANG HOSPITAL
DOCTOR'S ORDER SHEET
FORM 4รบ. 2 ต. 04
PROGRESS NOTE ORDER FOR ONE DAY ORDER FOR CONTIUNATION

วันที.่ ........................
ชื่อ...........................
...............................
HN...........................
เตียง……...…………….
อายุ.……...…………….
สิทธิบัตร………...…….
WARD......................

วันที.่ ........................
ชื่อ...........................
...............................
HN...........................
WARD......................

วันที.่ ........................
ชื่อ...........................
...............................
HN...........................
WARD.....................

DEPARTMENT OF SERVICE……………………………… ATTENDINGPHYSICIAN……………..…………………………………

หมายเหตุ :กรุณาระบุคาสั่ง OFF โดยไม่ต้องย้อนไปยกเลิกคาสัง่ เก่า
 16

TRANG HOSPITAL
DOCTOR'S ORDER SHEET
รบ. 2 ต. 04/1
ยากลับบ้านและการนัด
Home medication
วันที่.................................. จาหน่ายได้วันที่................................................ (ต่อ)...............................................
ชื่อ..................................... Home medication .............................................................................................
.............................................. 1. Fe fumarate (200 mg) 90 ............................................................................................
HN………………..………...….….. 1x3 pc .............................................................................................
เตียง................................. 2. paracet (500 mg) 20 การนัด
อายุ.................................. 1-2 tap prm q 4 hr 1. นัดตรวจ Postpartum clinic 6 wk
สิทธิบัตร............................ 3. Folic acid (15 mg) 1x1 OD 30 2. นัด....................wk เพื่อ
2.1 ตัดไหมที่
WARD…………………..……….. 4. 70% atc. เช็ดสะดือเด็กหลังอาบน้า 30 cc ............................................................
5. อื่นๆ.............................................................. 2.2 พบแพทย์......................................................
................................................................................... ที่..............................................เวลา.......................
3. ส่งตรวจ/ตามผล
................................................................................... ..........................................................
..................................................................................... .......................................................................................
...................................................................................... .................................................................ก่อนพบแพทย์
OB-GYN DEPARTMENT………………………………………………. ATTENDING PHYSICIAN……………….............................................................
 17

ใบรับทราบและยินยอมรับการรักษาพยาบาลเป็นผู้ป่วยใน
รพ.ตรัง 138
เขียนที่โรงพยาบาลตรัง จังหวัดตรัง

วันที่..................เดือน.................................พ.ศ................

ข้าพเจ้า นาย/นาง/นางสาว.........................................................................เกี่ยวข้องเป็น ผู้ป่วย สามี,ภรรยา

บิดา,มารดา อื่นๆระบุ..........................ของผู้ป่วยชื่อ......................................................ขอแสดงความยินยอมโดยความสมัคร
ใจให้แพทย์ พยาบาลและบุคลากรอื่นๆ ในทีมสุขภาพของโรงพยาบาลตรัง ที่ได้รับมอบหมายมีส่วนร่วมในการดูแล ตรวจวินิจฉัย
และให้การรักษาและหรือการผ่าตัด/หัตถการ รวมทั้งยินยอมให้ส่งต่อ ไปให้การรักษา ณ สถานพยาบาลอื่นเมื่อมีเหตุอันสมควร
โดยแพทย์/พยาบาล ได้อธิบายให้ข้าพเจ้าได้รับทราบรายละเอียดเกี่ยวกับ
1.การวินิจฉัยโรคคือ.......................................................................................................................................................
2.เหตุผลความจาเป็นในการรับรักษาไว้ในโรงพยาบาลคือ...................................................................................................
3.แนวทางการรักษาคือ..................................................................................................................................................
4.การตรวจพิเศษ ไม่มี มี ระบุ............................... พยาธิวิทยา รอผล ผลปกติ ผลผิดปกติ
รังสีวิทยา รอผล ผลปกติ ผลผิดปกติ อื่นๆ................ รอผล ผลปกติ ผลผิดปกติ
5.ข้อดี/ข้อเสีย ของการรักษา (ในการนอนรพ.) คือได้เฝ้าระวังอาการและภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นเพื่อให้การรักษาได้ทัน
6.ทางเลือกในการรักษา คือ แพทย์แผนไทย แพทย์ทางเลือก อื่นๆ............................................. ไม่จาเป็น
7.ความเสี่ยง/ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น คือ เสียเลือด ติดเชื้อ อื่นๆ................................................
8.ผลการักษาพยาบาลเบื้องต้น ไม่มีการรักษาพยาบาลเบื้องต้น
ทุเลา แต่ต้องนอนพักรักษาตัว ไม่ทุเลา ต้องนอนพักรักษาตัว ต้องผ่าตัด
9.ระยะเวลาในการรักษาโดยประมาณ...............................วัน

ลงชื่อ..................................................ผู้ป่วย/ผูร้ ับข้อมูล ลงชื่อ...................................................แพทย์ผู้ให้ขอ้ มูล

(....................................................) (....................................................)

ลงชื่อ.................................................ผู้แทนผู้ป่วย/ผู้รับข้อมูล ลงชื่อ..............................................พยานฝ่ายแพทย์

(....................................................) (....................................................)

เกี่ยวข้องเป็น........................................ของผู้ป่วย พยาบาลวิชาชีพ

ลงชื่อ...................................................พยานฝ่ายผู้ป่วย
(....................................................)
เกี่ยวข้องเป็น........................................ของผู้ป่วย
ผู้ป่วยไม่รสู้ ึกตัว ผู้ป่วยมาคนเดียว มีญาติคนเดียว

Name of Patient Age Hospital number

Department of Service Ward Attending Physician
 18

ใบรายงานการดาเนินโรคหลังคลอด รพ.ตรัง
รายงานการดาเนินโรคหลังคลอดรพ.ตรัง
Delivery C/S Spont., F/E, V/E, TR, others______________________Indication_____________________
Date___________________________Time_____________________________
Aspect of care Detail day 1 * day 2 * day 3 * day 4 * day 5 *
Date
Assessment Review anteparturn delivery record:
General appearance N
Ab
Vital signs N
Ab
Breasts and nipples N
Ab
Adeqracy of breast milk
Heart & Lungs N
Ab
Urination & Defecation N
Ab
Uterus Involution
Ab
Wound - Abdomen N
Ab
- Perineuam N
Ab
Lochia/bleeding N
Ab
Treatment - Antibiotic (define)
- other
Investigation

Family plaming
Conclusion N
Ab
Remarks

Plan of management
Physician
N= Normal - AB = Abnarmal (define) * หากกรอกรายละเอียดปลีกย่อยไม่พอให้เพิ่มใน Doctor order sheet
- C/S = Cesarean section , FIE = Forceps extraction, VIE = Vacuum extraction, TR = Tubal resection
- D/C = Discharge, IUD = Intrauterine device, FF = Furous fumarate,POPs= progestin-only pills
Name Age Hospital Number
Department of Service Word Attending Phyaicion