1

เอกสารประกอบการสอน
รายวิชาการพยาบาลมารดาทารกและการผดุงครรภ์ ๒

เรื่ อง
การเตรียมและการช่ วยเหลือมารดาและทารกที่ได้ รับการตรวจด้ วยเครื่ องมือพิเศษ

โดย
อาจารย์ กญ
ั ยา ทูลธรรม

วิทยาลัยพยาบาลศรีมหาสารคาม
สถาบันพระบรมราชชนก กระทรวงสาธารณสุ ข
 2

การเตรียมและการช่ วยเหลือมารดา และทารกทีไ่ ด้ รับการตรวจด้ วยเครื่ องมือพิเศษ

อาจารย์ กัญยา ทูลธรรม

การตรวจสอบความสมบูรณ์ ของปอดทารก โดยวิธี L/S Ratio
เป็ นการน าน้ า คร่ ามาปั่ น เพื่ อ ตรวจวิ นิ จ ฉั ย หาค่ า L/S ratio (Lecithin/Sphingomyelin ratio) เพื่ อ ดู Lung
maturity เนื่องจาก Lecithin และ Sphingomyelin เป็ น phospholipids ซึ่งเป็ นสาร surfactant คลุมบริ เวณ alveoli ของ
ทารก ในครรภ์ ช่ วยให้ alveoli ขยายตัวได้ดี ไม่เกิ ดการ collapse ของ alveoli ในขณะที่ทารกมีการหายใจออก ถ้า
ขาดสาร surfactant นี้ จะทาให้เกิ ดภาวะทารกหายใจลาบาก (Respiratory Distress Syndrome ;RDS) ซึ่ งมักพบใน
ทารกที่คลอดก่อนกาหนด
ค่ าปกติของ L/S ratio
ใน 26 สัปดาห์แรกของการตั้งครรภ์ ค่า S > L
อายุครรภ์ 26 – 34 สัปดาห์ ค่า L/S = 1 : 1
อายุครรภ์ 34 – 36 สัปดาห์ ค่า L จะเพิ่มมากขึ้นอย่างรวดเร็ วแต่ S จะมีปริ มาณลดลงเล็กน้อย ทาให้
ratio สู งขึ้น เปลี่ยนเป็ น 2 : 1
ค่า L/S ratio เป็ นค่าที่มีความสัมพันธ์กบั การเกิด RDS ถ้า L/S ratio > 2 แสดงว่าปอดของทารกสมบูรณ์
เต็มที่ โอกาสเกิดภาวะ RDS ต่า ถ้า L/S ratio ต่ากว่า 1.5 จะมีโอกาสเกิ ดภาวะ RDS สู งถึงร้อยละ 73 และถ้าค่า L/S
ratio อยูร่ ะหว่าง 1.5 – 2.0 มีโอกาสเกิด RDS ร้อยละ 40

การตรวจสอบความสมบูรณ์ ของปอดทารกโดย วิธี Clement’s Foam test

หรื อ Foam stability หรื อ Shake test
วิธีน้ ี ใช้ทดสอบความสมบูรณ์ ของปอดทารกในกรณี ที่ตอ้ งการย่นระยะเวลาของการหาค่า L/S ratio โดยมี
หลักฐานว่า ถ้าในน้ าคร่ ามี surfactant มากพอ เมื่อผสม ethanol จะเกิดฟองอากาศขึ้นที่ผิวหน้าต่อระหว่างอากาศกับ
ของเหลว วิธีทดสอบ มี 2 วิธี ได้แก่
วิธีที่ 1 ใช้หลอดทดลองขนาด 13 x 100 มิลลิลิตร 2 หลอด โดยหลอดที่ 1 ใส่ น้ าคร่ า 1 มิลลิลิตร และ
ethanol 95% 1 มิลลิลิตรหลอดที่ 2 ใส่ น้ าคร่ า 0.5 มิลลิลิตร NSS 0.5 มิลลิลิตร และ ethanol 95% 1 มิลลิลิตร จากนั้น
เขย่าหลอดทั้งสองอย่างแรงนาน 15 วินาที แล้วตั้งทิ้งไว้ 15 นาที แปลผล ถ้าเกิดฟองอากาศเกิดขึ้นและคงอยูน่ าน 15
นาที ท้ งั 2 หลอด แสดงว่าได้ผลบวก บ่งชี้ ว่าทารกมี โอกาสเกิ ด RDS น้อย แต่ถ้าพบฟองอากาศเฉพาะหลอดที่ 1
แสดงว่า ได้ผลลบ ปอดของทารกยังไม่สมบูรณ์
 3

วิธีที่ 2 จะสามารถให้ผลที่แน่ นอนขึ้นโดยใช้หลอดทดลอง 5 หลอด ใส่ น้ าคร่ าจานวน 1 , 0.75 , 0.5 ,

0.25 และ 0.2 มิลลิลิตร ตามลาดับ แล้วเติม normal saline solution ในหลอดที่ 2, 3, 4 และ 5 ทาให้ส่วนผสมเป็ น 1
cc ทุกหลอด แล้วเติม ethanol 95% ทุกหลอด เขย่านาน 15 วินาที และทิ้งไว้นาน 15 นาที อ่านผลได้
การแปลผล :
ถ้าพบว่ามีฟองอากาศเกิดขึ้น 3 หลอดแรก แสดงว่า ได้ผลบวก ปอดของทารกเจริ ญเต็มที่
ถ้าพบว่ามีฟองอากาศเกิ ดขึ้น 2 หลอดแรก แสดงว่า ได้ผล intermediate ปอดทารกยังเจริ ญไม่
เต็มที่
ถ้าพบว่ามีฟองอากาศเกิดขึ้นเพียงหลอดเดียวหรื อไม่พบเลย แสดงว่า การทดสอบได้ผลลบ ปอด
ทารกยังเจริ ญไม่เต็มที่ ถ้าตรวจได้ผลลบควรตรวจหาค่า L/S ratio ต่อไปเพราะอาจเป็ นผลลบลวง (false negative)
แต่ผลบวกลวงพบได้นอ้ ย โดยข้อผิดพลาดในการตรวจอาจเกิดจากหลอดแก้วไม่สะอาดหรื อน้ าคร่ ามีเลือดหรื อขี้เทา
ปน
การตรวจหาระดับ estriol
1.การตรวจหาระดับ estriol ในปัสสาวะ
การสร้างฮอร์ โมน estrogen ต้องอาศัยกระบวนการสร้างในมารดา ทารกในครรภ์และรก ต่อมหมวกไตของ
ทารกมีขนาดใหญ่ข้ ึนระหว่างการตั้งครรภ์และทาหน้าที่หลัง่ สารต้นกาเนิ ดส่ วนใหญ่สาหรับการสร้างฮอร์ โมนนี้ ที่
รก ผลที่ได้ คือ estriol ซึ่ งเป็ นผลผลิตของทั้งทารกและรก จึงสามารถใช้ระดับของ estriol เป็ นดัชนี้บอกถึงภาวะการ
มีชีวติ ของทารกในครรภ์และการทาหน้าที่ของรกได้
ข้ อบ่ งชี้ในการตรวจ ควรตรวจหาระดับ estriol ในรายที่มีภาวะเสี่ ยงสู ง เช่น
- สตรี ที่มีเบาหวานขณะตั้งครรภ์
- สตรี ที่เป็ นความดันโลหิตสู ง
- อายุครรภ์เกินกาหนด
- มีประวัติทางสู ติกรรมไม่ดี
วิธีการตรวจ
ส่ วนใหญ่จะเก็บปั สสาวะ 24 ชัว่ โมง (24-hour urine) โดยเริ่ มเมื่ออายุครรภ์ 28 สัปดาห์ และตรวจ 3
ครั้ง/สัปดาห์ จนกระทัง่ อายุครรภ์ครบกาหนด ในรายที่เป็ นเบาหวานต้องตรวจทาวันเพราะค่าเปลี่ยนแปลงเร็ ว การ
เก็บปั สสาวะต้องเก็บให้ครบ 24 ชัว่ โมงและเก็บในช่ วงเวลาเดี ยวกันเสมอโดยให้สตรี มีครรภ์ปัสสาวะทิ้งก่อน 1
ครั้งแล้วเริ่ มเก็บจนครบ 24 ชัว่ โมง ถ้าเก็บปั สสาวะไม่ครบจะทาให้ผลการตรวจผิดพลาดได้ วิธีน้ ี จะมีความยุง่ ยาก
ในการเก็บปั สสาวะใน 24 ชัว่ โมง จึงไม่ค่อยนิ ยมใช้ เนื่องจากมีการพัฒนาวิธีการตรวจประเมินทารกในครรภ์โดย
วิธีอื่น ๆ ที่สะดวกและรวดเร็ วกว่า
การแปลผล
ผลการตรวจค่า estriol ใช้วิธีเปรี ยบเที ยบค่าที่ ตรวจได้กบั ค่าปกติ ตามอายุครรภ์ ถ้าตรวจได้ผลใน 3
รู ปแบบต่อไปนี้ ถือว่าผิดปกติ
 4

1. ค่า estriol ลดลงฉับพลันอย่างมีนยั สาคัญ คือ ผลการตรวจครั้งใดครั้งหนึ่ งต่ ากว่าค่าเฉลี่ ยเกิ นกว่า
ร้อยละ 50 แสดงว่า ทารกอยู่ในภาวะอันตราย ถ้าค่า estriol ต่ ากว่าหรื อเท่ากับ 4 มิลลิกรัมใน 24 ชัว่ โมง แสดงว่า
ทารกอาจตายในครรภ์ ดัง นั้น ถ้า พบค่ า estriol ลดลงควรท าการตรวจด้ว ยวิ ธี อื่ น ๆ เช่ น Non stress test และ
Contraction stress test เพื่อประเมินการทางานของรก
2. ค่ า estriol ต่ า อย่ า งเรื้ อรั ง คื อ ต่ า กว่ า 2 SD ของค่ า เฉลี่ ย ทุ ก ครั้ งที่ ต รวจ ซึ่ งเกิ ด จาก chronic
uteroplacental insufficiency ภาวะ Intrauterine growth restriction (IUGR) ทารกพิการแต่กาเนิ ด ทารกติดเชื้ อเรื้ อรัง
การลอกตัวของรก ทารกมีความผิดปกติของต่อมหมวกไต สตรี มีครรภ์มีภาวะโลหิ ตจาง สตรี มีครรภ์ได้รับยาบาง
ชนิด เช่น ampicillin, corticosteroid จึงควรงดยาเหล่านี้ 72 ชัว่ โมงก่อนตรวจ
3. ค่า estriol ค่อยๆ ลดต่าลงเรื่ อย ๆ
2. การตรวจหาระดับ estriol ใน plasma
เป็ นการตรวจหาค่า unconjugated estriol ใน plasma ซึ่ งค่านี้จะมีความสัมพันธ์กบั ค่า estriol ในปัสสาวะ
วิธีการตรวจ
การเก็บตัวอย่างเลือดดา 2 มิลลิลิตร โดยเจาะเลือดในเวลาเดียวกันทุกครั้ง เพราะระดับ estriol ในเลือด
จะไม่คงที่ การตรวจ estriol ในเลื อดได้ผลแน่ นอนกว่าการตรวจในปั สสาวะถ้าสตรี มีค รรภ์มี ปัญหาเกี่ ย วกับ ไต
ข้อจากัดของการตรวจวิธีน้ ี คือ มีเพียงบางสถาบันเท่านั้นที่มีความพร้อมทางห้องปฏิบตั ิการในการตรวจวิเคราะห์ผล
การแปลผล
ค่า unconjugated estriol ใน plasma ที่สูง อาจพบได้ในสตรี ต้ งั ครรภ์ที่เป็ นเบาหวาน ครรภ์แฝด
ค่า unconjugated estriol ใน plasma ที่ต่า พบในสตรี ต้ งั ครรภ์ที่ทารกในครรภ์มีต่อมหมวกไตฝ่ อ หรื อ
anencephaly

การตรวจหา alpha-fetoprotien (maternal serum alpha-fetoprotiemn: MSAFP)

เป็ นการตรวจเลือดของมารดาเพื่ อประเมินความพิการแต่กาเนิ ดและความผิดปกติทางโครโมโซมของทารก
โดยเฉพาะภาวะ neural tube defect (NTD) alpha-fetoprotien เป็ น glycoprotein ที่สร้ างโดย yolk sac และตับของ
ทารกและเข้าสู่ กระแสเลื อดของมารดาโดยผ่านทางรก ส่ วนในน้ าคร่ าจะผ่า นมาทางปั สสาวะของทารก ระดับ
MSAFP จะตรวจพบได้เมื่ ออายุค รรภ์ 7 สั ป ดาห์ หลัง จากนั้นจะเพิ่ ม สู ง ขึ้ นอย่า งช้า ๆ ในไตรมาสที่ ส อง และมี
ค่าสู งสุ ดในระยะต้นไตรมาสที่สาม ระยะเวลาที่เหมาะสมในการตรวจ คือ อายุครรภ์ 16 – 18 สัปดาห์ ถ้าพบระดับ
MSAFP สู งหรื อต่ ากว่าปกติควรตรวจซ้ าและทา ultrasound เพื่อยืนยันอายุครรภ์ รวมทั้งแยกจากภาวะครรภ์แฝด
หลังจากนั้นทา amniocentesis ตรวจวิเคราะห์น้ าคร่ าหาระดับ AFP ในน้ าคร่ า
ระดับ MSAFP สู งผิดปกติจะพบได้ในกรณี ที่ทารกมี open neural tube defect หรื อมีความผิดปกติอื่น ๆ เช่น
congenital nephrosis, หลอดอาหารอุ ดตันแต่ก าเนิ ด (esophageal atresia), Turner’s syndrome เป็ นต้น นอกจากนี้
อาจพบในรายที่ มี ท ารกตายในครรภ์ หรื อมี fetomaternal hemorrhage ส่ วนระดับ MSAFP ต่ า กว่า ปกติ พบว่า มี
 5

ความสัมพันธ์ กบั Down’s syndrome ดังนั้น มารดาที่ เคยมี บุ ตรผิดปกติ หรื อพิการแต่ก าเนิ ดควรได้รับ การตรวจ
MSAFP ทุกราย

การเจาะนา้ คร่าส่ งตรวจ (Amniocentesis)

หลักการเจาะ
เป็ นการเจาะดู ดน้ าคร่ าซึ่ งอยูล่ อ้ มรอบตัวทารกผ่านทางหน้าท้องมารดาเข้าสู่ โพรงมดลูกและถุงน้ าคร่ า ใน
น้ าคร่ าจะมีเซลล์ amniocyte ซึ่ งมี DNA เหมือนของทารก สามารถนาไปตรวจวิเคราะห์ทางด้าน molecular genetic
เพื่อดูวา่ ทารกในครรภ์เป็ นโรคหรื อไม่ โดยใช้เทคนิคเช่นเดียวกับในการตรวจ DNA จากชิ้นเนื้อรก
ข้ อบ่ งชี้ในการเจาะนา้ คร่า
1.การตรวจหาความผิดปกติทางโครโมโซม เช่น Down’s syndrome
1.1 มารดาที่มีอายุ ≥35 ปี
1.2 มารดาที่เคยคลอดบุตรที่มีโครโมโซมผิดปกติ
1.3 บิดาหรื อมารดามีความผิดปกติทางโครโมโซมชนิ ด balance translocation ซึ่ งจะมีการสลับที่
กันของโครโมโซมที่ไม่มีสารพันธุ กรรมขาดหายไป ซึ่ งจะไม่แสดงอาการผิดปกติในพ่อแม่แต่อาจถ่ายทอดไปสู่ ลูก
ได้ ทาให้ลูกมีความผิดปกติของโครโมโซมได้
1.4 มารดาที่ประวัติแท้งเป็ นอาจิณ
1.5 การตรวจคัดกรองโดยวิธีการทางชีวเคมีจากการตรวจเลือดมารดาได้ผลผิดปกติ
1.6 ตรวจพบความพิการของทารกจากคลื่นเสี ยงความถี่สูง
1.7 ตรวจพบทารกเจริ ญเติบโตช้าในครรภ์
2. การค้นหาโรคที่ถ่ายทอดพันธุ กรรม เช่น โรคโลหิ ตจางธาลัสซี เมีย
3. การนาน้ าคร่ ามาวิเคราะห์ DNA หาระดับของ alphafetoprotein (AFP) และ acetylcholinesteraseใน
กรณี ที่สงสัย neural tube defect มีความแม่นยา 98% และอาจคลาดเคลื่อนได้ 0.4 % (Milunsky and Carick, 2004)
การตรวจในหญิงตั้งครรภ์ 10,000 คน มีความแม่นยาในการตรวจหา anencephaly 100% และมีอาจคลาดเคลื่อน
เพียง 0.2% เท่านั้น (Loft and colleagues, 1993)
4. ตรวจหาความสมบูรณ์ของปอด
ช่ วงเวลาในการเจาะนา้ คร่า
การเจาะน้ าคร่ าสามารถทาได้ 2 ช่ วง คือ เมื่ออายุครรภ์ 9-14 สัปดาห์ และช่ วงอายุครรภ์ 16 -18 สัปดาห์ ซึ่ ง
การทาในช่วงอายุครรภ์ 9 -14 สัปดาห์อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนได้มากเนื่ องจากน้ าคร่ าน้อย เช่น อัตราการเกิดเท้าปุก
มากกว่า 10 เท่า การสู ญเสี ยทารกมากกว่า 3 เท่า อัตราการเกิ ดน้ าคร่ ารั่วก่ อนอายุครรภ์ 22 สัปดาห์มากกว่า 2 เท่า
ดังนั้น อายุครรภ์ที่เหมาะสม คือ 16-18 สัปดาห์ มีปริ มาณน้ าคร่ าประมาณ 150 – 250 ซี ซี ใช้เวลาในการเพาะเลี้ยง
เซลล์ประมาณ 10 วัน ถ้าพบความผิดปกติของทารกและต้องการทาแท้งจะทาได้ยากกว่าในไตรมาสแรก แต่การทา
 6

ในช่วงอายุครรภ์ที่มากเกินไปโดยเฉพาะถ้าเกิน 26 สัปดาห์จะพบความล้มเหลวในการเพาะเลี้ยงเซลล์มากขึ้นและถ้า
ผลผิดปกติจะมีปัญหาในการสิ้ นสุ ดการตั้งครรภ์
วิธีการเจาะนา้ คร่าส่ งตรวจ ปฏิบตั ิดงั นี้
1. แพทย์จะเริ่ มด้วยการตรวจคลื่นเสี ยงความถี่สูง ตรวจสอบการมีชีวติ ของทารก อายุ จานวนทารกใน
ครรภ์ ตาแหน่งของรก ปริ มาณน้ าคร่ า และความผิดปกติอื่น ๆ รวมทั้งตรวจไปพร้อมกับเวลาที่เจาะเพื่อลดอัตราการ
ล้มเหลว
2. เตรี ยมหน้าท้องบริ เวณที่เจาะของหญิงตั้งครรภ์ ด้วยเทคนิ คปราศจากเชื้ อ
3. ใช้เข็มเจาะสันหลัง (Spinal needle) ขนาดเบอร์ 21 -22 มีความยาวประมาณ 3.5 นิ้ว เจาะผ่านผนัง
หน้าท้อง การเลือกใช้เข็มควรมีขนาดพอเหมาะหากใช้เข็มขนาดเล็กเกินไป เข็มจะอ่อนทาให้แทงผ่านผิวหนังไปยัง
กล้ามเนื้อมดลูกและถุงน้ าคร่ าลาบาก ถ้าใช้เข็มขนาดใหญ่เกินไปจะทาให้หญิงตั้งครรภ์รู้สึกเจ็บ
4. แทงเข็มเข้าไปในถุ งน้ าคร่ า (amniotic cavity) โดยใช้ ultrasound-guided โดยเลื อกตาแหน่ ง ที่ ไม่
เป็ นอันตรายต่ อทารก ถอด stylet ออก ดู ดน้ าคร่ า 0.5 – 1 ซี ซีแรกทิ้งเนื่ องจากอาจมี ก ารปนเปื้ อนของเซลล์ จาก
ผิวหนังมารดาได้ หลังจากนั้นจึงใช้ syringe ดูดเอาน้ าคร่ าออกมาตามปริ มาณ 15 -2 0 ซีซี (ปริ มาณน้ าคร่ าที่ดูดเท่ากับ
จานวนอายุครรภ์เป็ นสัปดาห์) ปริ มาณน้ าคร่ าที่ดูดไม่ควรเกิ น 20 ซี ซีเนื่ องจากมีรายงานพบอัตราการแท้งที่สูงขึ้น
จากการเจาะน้ าคร่ าที่มากเกินไป เพื่อส่ งตรวจโดยเมื่อได้น้ าคร่ าทางห้องปฏิบตั ิการจะนาไปปั่ นให้เซลล์ amniocyte
ตกตะกอนและนามาสกัด DNA เพื่อวิเคราะห์ต่อไป โดยในการเจาะน้ าคร่ าแพทย์อาจฉี ดยาชาเฉพาะที่ที่ผนังหน้า
ท้องหรื อไม่ก็ได้ และการแทงเข็มจะหลีกเลี่ยงรกซึ่ งอาจจะเกิดภาวะแทรกซ้อนตามมาได้
5. ภายหลังการเจาะใช้ปลาสเตอร์ ปิดบริ เวณที่เจาะและแกะออกในวันรุ่ งขึ้น

ภาพที่ 1 แสดงการเจาะดูดน้ าคร่ าโดยใช้ ultrasound-guided

การแปลผล
ส่ วนใหญ่การเจาะน้ าคร่ าเพื่อส่ งตรวจจะตรวจเพื่อค้นหาความผิดปกติของโครโมโซม ซึ่ งการแปลผล
จะรายงานเป็ นแบบแผนและลักษณะของโครโมโซมทั้ง 23 คู่ของทารกในครรภ์ ว่าครบจานวนหรื อไม่ และถ้ามี
ความผิดปกติ เกิดที่ตาแหน่งใด และโครโมโซมคู่ใด ตลอดจนทราบเพศจากโครโมโซม ซึ่ งการวินิจฉัยจะใช้เวลา
ประมาณ 2-4 สัปดาห์จึงจะทราบผล
 7

ภาวะแทรกซ้ อน
1. ถุงน้ าคร่ ารั่วหรื อมีเลือดออกทางช่องคลอด เกิดขึ้นประมาณร้อยละ 1-2
2. การติดเชื้อที่ถุงน้ าคร่ า เกิดขึ้นน้อยกว่าร้อยละ 0.01
3. ทารกบาดเจ็บจากการถูกเข็มเจาะ เช่น บาดเจ็บที่แขน ลูกตา และเจาะถูกช่องอก
4. การสู ญเสี ยทารกแรกเกิด ทารกตายหรื อแท้งบุตร เกิดขึ้นประมาณร้อยละ 0.5 – 0.6
5. ความพิการแต่กาเนิดทางออร์ โธปิ ดิกส์ของทารก เช่น ความพิการของเท้า (talipes equinovarus)
ความพิการของกระดูกและเชิงกราน เป็ นต้น
การพยาบาล
ก่อนการเจาะนา้ คร่าส่ งตรวจ ควรปฏิบตั ิดงั นี้
1. ให้ ค าปรึ ก ษาเกี่ ย วกับ ปั ญ หาทางพัน ธุ ก รรมที่ มี ข ้อ บ่ ง ชี้ ตามแนวทางการให้ ค าปรึ ก ษาทาง
พันธุกรรม
2. ให้ผรู ้ ับบริ การตัดสิ นใจว่าจะรับการตรวจโดยการเจาะน้ าคร่ าหรื อไม่
3. นัดตรวจล่วงหน้า เพื่อหาระยะเวลาที่เหมาะสมในการตรวจคืออายุครรภ์ 16-18 สัปดาห์
4. ให้ขอ้ มูลเกี่ยวกับการตรวจและการแก้ปัญหา ในกรณี ที่มีความผิดปกติ
5. ให้ลงนามในใบอนุญาตการยอมรับการตรวจ
6. ก่อนทาการตรวจ เตรี ยมผูร้ ับบริ การถ่ายปั สสาวะก่อนตรวจเพื่อให้กระเพาะปั สสาวะว่าง จัดให้
นอนในท่านอนราบบนเตียง คลุมผ้าบริ เวณหน้าท้องและทาเจลบริ เวณที่หน้าท้องในตาแหน่ งที่แพทย์จะใช้คลื่น
ความถี่สูงหาตาแหน่งของถุงน้ าคร่ า
7. ทาวามสะอาดหน้าท้องโดยใช้น้ ายาฆ่าเชื้อโรค
ขณะเจาะนา้ คร่าส่ งตรวจควรปฏิบตั ิดงั นี้
1. อยูก่ บั ผูร้ ับบริ การขณะแพทย์ทาหัตถการ
2. สังเกตอาการผิดปกติ ที่อาจจะพบได้ เช่ น supine hypotension syndrome เนื่ องจากนอนหงาย
เป็ นเวลานาน
ภายหลังการเจาะนา้ คร่าส่ งตรวจ
1. ภายหลังการตรวจให้ผูร้ ั บบริ การนอนหงาย กดแผลหลังจากแพทย์เอาเข็มออกด้วยก๊อซนาน
ประมาณ 1 นาที และปิ ดแผลด้วยพลาสเตอร์ เพื่อป้ องกันไม่ให้มีการรั่วซึ มของน้ าบริ เวณที่แทงเข็ม
2. ดูแลให้ผรู ้ ับบริ การพักผ่อนประมาณ 30 นาที –1 ชัว่ โมง เพื่อเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะ
เกิดขึ้นทันที เช่น หน้ามืด เป็ นลม หรื อ ปวดท้อง
3. ฟังเสี ยงหัวใจทารกในครรภ์ทุก 15 นาที จนครบ 1 ชัว่ โมง
4. ถ้าปวดแผลบริ เวณที่เจาะสามารถรับประทานยาแก้ปวดเพื่อบรรเทาอาการปวดแผลได้
5. ไม่จาเป็ นต้องทาความสะอาดแผลบริ เวณที่เจาะ สามารถเปิ ดแผลได้ในวันถัดไปและอาบน้ าได้
ตามปกติ
 8

6. หลีกเลี่ยงการกระทบกระเทือนหน้าท้อง 1 - 3 วันหลังเจาะ เช่น ยกของหนัก ออกกาลังกาย การ

เดินทางไกล
7. งดมีเพศสัมพันธ์ภายหลังการเจาะ 7 วัน
8. แนะนาให้หญิ งตั้งครรภ์สังเกตอาการแทรกซ้อน เช่ น ถุ งน้ าคร่ าแตกรั่ ว มี เลื อดออกทางช่ อง
คลอด ปวดท้องเป็ นพักๆ และมีไข้ หากมีการอาการเหล่านี้ให้รีบมาโรงพยาบาลทันที
9. กรณี ถ้าพบว่าการแปลผลผิดปกติ และมารดาและสามีตอ้ งการตั้งครรภ์ต่อไป พยาบาลควร
ส่ งเสริ มการฝากครรภ์คุณภาพตามเกณฑ์เพื่อประเมินภาวะสุ ขภาพของหญิงตั้งครรภ์และทารกอย่างต่อเนื่ อง แต่ถา้
มารดาและสามีตอ้ งการสิ้ นสุ ดการตั้งครรภ์จะต้องผ่านกระบวนการทางกฎหมาย (การยุติการตั้งครรภ์ในกรณี ที่หญิง
นั้นมีความเครี ยดอย่างรุ นแรงเนื่ องจากพบว่าทารกในครรภ์มีความเสี่ ยงสู งที่จะมีความพิการอย่างรุ นแรงหรื อมีความ
เสี่ ยงสู งที่จะเป็ นโรคพันธุ กรรมอย่างรุ นแรงตามมาตรา 305 แห่งประมวลกฎหมายอาญา พ.ศ. 2548) พยาบาลควรให้
ความรู ้เกี่ยวกับการดูแลรักษาสุ ขภาพหลังสิ้ นสุ ดการตั้งครรภ์ และการวางแผนครอบครัว

การเก็บเนื้อรกส่ งตรวจ (Chorionic Villi Sampling: CVS)

ความหมาย
การตัดเนื้ อ chorion มาตรวจโดยผ่านทางปากมดลู กหรื อผ่านทางผนังหน้าท้องโดยอาศัยคลื่ นความถี่ สูงใน
การหาตาแหน่ง ช่วงระยะเวลาที่เหมาะสมในการทา คือ ไตรมาสแรก ระหว่างอายุครรภ์ 8 – 11 สัปดาห์ โดยจะนา
เนื้ อ chorion ที่ได้ไปตรวจทางโครโมโซมวิเคราะห์ DNA และตรวจดู เอนไซม์ต่าง ๆ โดยมีรายงานความสาเร็ จใน
การได้เนื้อเยื่อ chorion มาตรวจถึงร้อยละ 97 -98 ข้อดีของการทา CVS คือ สามารถทาได้ต้ งั แต่ไตรมาสแรกหากพบ
ความผิดปกติและต้องทาแท้งก็สามารถทาได้ง่ายและปลอดภัย
ข้ อบ่ งชี้ในการทา
- มารดาตั้งครรภ์ที่มีอายุมาก
- การตรวจวินิจฉัยโรคธาลัสซีเมีย
- การตรวจดูความผิดปกติของฮีโมโกลบินในทารกก่อนคลอด
ภาวะแทรกซ้ อนทีอ่ าจเกิดขึน้
- การแท้ง พบได้ร้อยละ 2 – 7 ขึ้นอยูก่ บั ประสบการณ์ของผูท้ า
- การติดเชื้อ ซึ่ งพบว่าการใช้วธิ ี ตดั เนื้อ chorion ผ่านทางผนังหน้าท้องพบภาวะติดเชื้อน้อยกว่า
- ภาวะทารกพิการแต่กาเนิด Limb reduction defects พบได้บ่อย
- ถุงน้ าคร่ ารั่ว
 9

ภาพที่ 2 แสดงการตัดเนื้ อ chorion มาตรวจโดยผ่านทางปากมดลูก

บทบาทของการพยาบาลหญิงตั้งครรภ์ ทไี่ ด้ รับการเก็บเนื้อรก
1. อธิบายให้ทราบถึงวัตถุประสงค์ วิธีการทา และการปฏิบตั ิตนภายหลังทา
2. การตรวจวิธีน้ ี แพทย์จะนิ ยมให้ปัสสาวะเหลื ออยู่บา้ งในกระเพาะปั สสาวะจึ งไม่ จาเป็ นต้องท าให้
กระเพาะปั สสาวะว่าง
3. ดูแลให้หญิงตั้งครรภ์อยูใ่ นท่านอนขึ้นขาหยัง่ (lithotomy) กรณี จะตรวจโดย transcervical route
4. วัดสัญญาณชีพ
5. จัดเตรี ยมอุปกรณ์ให้สะอาดปราศจากเชื้อ น้ ายาเพาะเลี้ยงเซลล์ (culture media)
6. ให้กาลังใจและอยูเ่ ป็ นเพื่อนหญิงตั้งครรภ์ขณะแพทย์ทาการตรวจ
7. จัดเตรี ยมภาชนะใส่ พร้อมฉลากที่เขียนชื่ อ สกุล HN วัน เวลาที่เจาะและช่วยแพทย์เก็บเนื้ อรก โดยเนื้ อ
รกที่ เก็ บ ไม่ ค วรต่ า กว่า 10 – 30 มิ ล ลิ ก รั ม เพื่ อเพี ย งพอส าหรั บ การตรวจหาโครโมโซม DNA และ
Enzyme
8. ภายหลังตรวจเสร็ จ ดูแลให้หญิงตั้งครรภ์นอนพัก วัดสัญญาณชีพ
9. แนะนาให้งดทางานหนักอย่างน้อย 1 วัน และงดการมีเพศสัมพันธ์ ภายใน 1- 2 สัปดาห์
10. ถ้ามีอาการผิดปกติภายหลังการทา เช่น ปวดท้องรุ นแรง มีเลือดออก ให้รีบมาโรงพยาบาลทันที
 10

การเจาะเลือดจากสายสะดือทารก (Cordocentesis หรื อ Fetal blood sampling: FBS)

ความหมาย
การใช้เครื่ องมื อ ใส่ ผ่า นผนัง หน้า ท้อ งมารดาและใช้เข็ ม เจาะเลื อดจากสายสะดื อ ทารกในครรภ์ การท า
cordocentesis ทาได้ต้ งั แต่อายุครรภ์ 18 สัปดาห์ข้ ึนไป หากทาอายุนอ้ ยกว่านี้สามารถทาได้แต่จะพบภาวะแทรกซ้อน
และอัตราการแท้งจากการทาสู งขึ้น
ข้ อบ่ งชี้ในการตรวจ cordocentesis
1) การวินิจฉัยโรคทารกก่อนคลอด
- ตรวจดูความผิดปกติของระบบเลือด เช่น ภาวะเลือดออกผิดปกติ โรคธาลัสซีเมีย
- มารดาอายุมากที่มาฝากครรภ์ชา้
- ความผิดปกติที่พบจากการตรวจด้วยคลื่นความถี่สูงที่สงสัยความผิดปกติทางโครโมโซม
2) การประเมินทารกในครรภ์
- ความผิดปกติทางโครโมโซมในทารก
- Red cell isoimmunization
- ภาวะทารกบวมน้ า
- การติดเชื้อในครรภ์ เช่น โรคหัดเยอรมัน
- Immune thrombocytopenic purpura
- ครรภ์แฝดน้ า
- ทารกในครรภ์มีภาวะต่อมไทรอยด์ผดิ ปกติ
ภาวะแทรกซ้ อนของการเจาะเลือดจากสายสะดือทารก วิธีน้ ี มีภาวะแทรกซ้อนสู งกว่าการเก็บชิ้นเนื้ อรกหรื อ
การเจาะน้ า คร่ า โดยภาวะแทรกซ้ อ นที่ อาจเกิ ด ขึ้ น นั้น ขึ้ นอยู่ก ับ ความช านาญของผูท้ า หรื อความยากง่ า ยของ
ผูร้ ับบริ การแต่ละราย ภาวะแทรกซ้อน ได้แก่
- การเสี ยเลือดมากเกินไปจนอาจเกิดอันตรายต่อทารกหรื ออาจมีลิ่มเลือดกดสายสะดือทารก ซึ่ งอาจทาให้
ทารกเสี ยชีวติ ได้
- ภาวะหัวใจทารกเต้นช้าซึ่ งพบได้บ่อย
- การคลอดก่อนกาหนด
- การปะปนของเลือดมารดาสู่ ทารกในครรภ์
- ภาวะติดเชื้อ
 11

ภาพที่ 3 แสดงการใช้เข็มเจาะเลือดจากสายสะดือทารกในครรภ์ผา่ นทางหน้าท้อง

บทบาทการพยาบาลหญิงตั้งครรภ์ ทไี่ ด้ รับการเจาะเลือดจากสายสะดือทารก
1. การประเมินภาวะเลือดออกจากสายสะดือจากการตรวจด้วยคลื่นความถี่สูง และ fetal monitoring 30 –
60 นาที ภายหลังการตรวจ
2. การฟังเสี ยงการเต้นของหัวใจทารก
3. การเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น
4. ตรวจสอบการดิ้นของทารก
5. ประเมินสภาพทารกในครรภ์โดยใช้เครื่ อง Electronic monitoring
 12

การนับจานวนการดิน้ ของทารกในครรภ์ (Fetal movement count: FMC)

การนับ การดิ้ น ของทารก เป็ นวิ ธี ก ารประเมิ น สุ ข ภาพของทารกในครรภ์ไ ด้ดี และใช้ก ัน มาตั้ง แต่ อ ดี ต
จนกระทัง่ ปั จจุบนั ก็เป็ นที่ยอมรับกันโดยทัว่ ไป เป็ นวิธีการประเมินสภาพทารกง่าย ๆ ที่ไม่ตอ้ งเสี ยค่าใช้จ่ายใด ๆ
การบันทึ กและสังเกตการดิ้ นของทารกจะบอกถึ งการทางานของระบบประสาทสมองส่ วนกลางของทารก ซึ่ ง
ควบคุ มการทางานของกล้ามเนื้ อ กรณี ที่การทางานของรกลดลง การเคลื่ อนไหวของทารกมักจะลดลง และไม่
เคลื่อนไหว 12 – 48 ชัว่ โมงก่อนที่หวั ใจจะหยุดเต้น โดยเรี ยกสัญญาณนี้ วา่ movement alarm signal (MAS) สาหรับ
การดิ้นของทารกเมื่ออายุครรภ์ใกล้ครบกาหนดพบว่าอาจลดลงบ้าง เนื่องจากขนาดของทารกที่โตขึ้น และน้ าคร่ าที่มี
ปริ มาณลดลง
วิธีการนับลูกดิน้ และการบันทึกการเคลื่อนไหวของทารกที่นิยมใช้ ดังนี้
1) Daily Fetal Movement Record (DFMR) ของ Sadovaski, Yaffe, Wood และคณะ
เป็ นวิธีการนับและบันทึก การเคลื่อนไหวของทารกใน 1 วัน ใช้สาหรับติดตามการตั้งครรภ์ที่มีภาวะ
เสี่ ยงต่อการทางานของรกลดลง โดยการนับผลรวมของการดิ้ นในช่ วงเวลา 12 ชั่วโมง (08.00 – 20.00 น.) โดย
แนะนาให้มารดานับการดิ้นของทารกวันละ 3 ช่วง ได้แก่ 1 ชัว่ โมงตอนเช้า 1 ชัว่ โมงตอนเที่ยง และ 1 ชัว่ โมงตอน
เย็น และบอกผลรวมจานวนครั้งของการดิ้นทั้ง 3 ช่วง ได้เป็ นเป็ นจานวนครั้งที่ทารกดิ้นต่อวัน และในแต่ละช่วงเวลา
นั้นถ้าทารกดิ้นน้อยกว่า 3 ครั้ง ควรต่อเวลาในการนับไปอีก 1 ชัว่ โมง แล้วทาเช่นนี้ ในวันถัดไป ซึ่ งถ้าน้อยกว่า 10
ครั้งใน 12 ชัว่ โมงใน 2 วัน ติดกันถือว่าเป็ นสัญญาณอันตราย วิธีน้ ีถือเป็ นวิธีที่นิยมใช้มากที่สุด
2) The Cardiff “Count-to-ten chart” ของ Pearson
เป็ นการนับจานวนทารกเคลื่ อนไหวตั้งแต่ 09.00 น. จนครบ 10 ครั้ ง ซึ่ งไม่ควรเกิ น 12 ชัว่ โมง (ถึ ง
21.00 น.) เริ่ มทาตั้งแต่อายุครรภ์ 32 สัปดาห์ ถ้าเด็กดิ้นน้อยกว่า 10 ครั้งใน 12 ชัว่ โมง แสดงว่าเกิดภาวะ decrease of
fetal movement (DFM)
3) วิธีของ Liston
เทคนิคการนับเหมือนวิธีของ Pearson แต่เริ่ มทาตั้งแต่อายุครรภ์ 28 สัปดาห์ ถ้าเด็กดิ้นน้อยกว่า 10 ครั้ง
ใน 12 ชัว่ โมง แสดงว่าเกิดภาวะ DFM
ปัจจัยทีม่ ีผลต่ อการนับการเคลื่อนไหวของทารก
การนับการเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์ ถือหลักการที่วา่ ทารกที่มีภาวะขาดออกซิ เจน จะมีการลดการใช้
ออกซิ เจน โดยมีการเคลื่อนไหวลดลง ปกติทารกจะเริ่ มเคลื่อนไหวเมื่ออายุครรภ์ 7 สัปดาห์ และเคลื่อนไหวแรงขึ้น
และบ่อยขึ้นเรื่ อย ๆ จนมารดารู ้สึกได้เมื่ออายุครรภ์ 16 – 20 สัปดาห์ และเคลื่อนไหวบ่อยที่สุดช่วงอายุครรภ์ 28 – 34
สัปดาห์ แล้วจึงค่อย ๆ ลดลงจนครบกาหนด
ทารกในครรภ์จะมีช่วงหลับและช่ วงตื่นไม่ตรงกับมารดา ช่ วงระยะเวลานอนหลับของทารกต่อ 1 รอบ
นาน 20 นาทีถึง 75 นาที นอกจากนี้ ทารกในครรภ์ยงั มีการดิ้นในแต่ละช่วงเวลาไม่เท่ากัน คือ ทารกจะมีการดิ้นมาก
ระหว่างเวลา 21.00 – 01.00 น. เวลาที่ทารกดิ้นเป็ นเวลาที่ทารกตื่น โดยพบมีความสัมพันธ์กบั พฤติกรรมของทารก
ในครรภ์อื่น ๆ คือ มีการเคลื่อนไหวของลูกตา การหายใจถี่ข้ ึน และทาให้หวั ใจทารกเต้นเร็ วขึ้น
 13

ปั จจัยที่ มีผลต่อการดิ้ นของทารกในครรภ์ ได้แก่ ปริ มาณน้ าคร่ า ระดับกลู โคสในเลื อดมารดา และมื้ อ
อาหารที่มารดาได้รับ การสู บบุหรี่ เสี ยงภายนอกที่มากระตุน้ แสง คลื่ นเสี ยงความถี่สูง ท่าของมารดา การเจาะถุง
น้ าคร่ า ลักษณะของมารดา และความสนใจของมารดาต่อการดิ้นของทารก สาหรับท่าในการนับการดิ้นของทารก
มารดาควรนอนในท่าที่สบายและตะแคงซ้าย

การฉายรังสี เอ๊กซเรย์ (Radiography)

รังสี เอ็กซ์เป็ นรังสี ที่สามารถทะลุทะลวงเนื้อเยือ่ อ่อนได้ แต่ไม่สามารถทะลุกระดูก หิ นปูน โลหะได้ จึงเกิดเงา
ฟิ ล์มที่อยูด่ า้ นหลังได้ ในสมัยที่ยงั ไม่มี Ultrasound ได้มีการใช้รังสี วนิ ิจฉัยเพื่อดูขนาดของทารก การเจริ ญเติบโตของ
ทารกและตาแหน่งของรก แต่เนื่ องจากรังสี มีอนั ตรายต่อทารกในครรภ์โดยเฉพาะใน 3 เดือนแรกของการตั้งครรภ์
ดังนั้น การใช้รังสี วินิจฉัยจึงทาได้เมื่ออายุครรภ์ 20 สัปดาห์ข้ ึนไป เพื่อดู fetal skeletal ทารกครรภ์แฝดในไตรมาสที่
2 ถ้าตรวจในช่ วงไตรมาสที่ 3 อาจตรวจหาความผิดปกติ บางอย่างของทารกได้ เช่ น anencephaly, hydrocephalus
และใช้วนิ ิจฉัยภาวะทารกตายในครรภ์ โดยจะพบอาการแสดง เช่น Spalding’s sign และ Deuel’s sign เป็ นต้น
Spalding’s sign เกิดจากการซ้อนกันของกระดูกกะโหลกของทารก เนื่ องจากเนื้ อสมองบางส่ วนเหลว
และเละไป ทาให้สมองมีขนาดเล็กลง จะพบหลังทารกเสี ยชีวติ ประมาณ 1 สัปดาห์ พบได้ในอายุครรภ์ 6 – 8 เดือน

ภาพที่ 4 แสดง Spalding’s sign

Deuel’s sign เกิดจากการคัง่ ของของเหลวระหว่างชั้นไขมันของหนังศีรษะและกะโหลกในทารกที่ตาย
แล้ว จึงเกิดเป็ นช่องว่างระหว่างหนังศีรษะและกะโหลกศีรษะ รวมทั้งเป็ นเพราะกระดูกยุบลงไปจากการที่เนื้ อสมอง
มีปริ มาณลดลง
ข้ อจากัดของในการฉายรังสี เอ๊กซ์
ทารกในครรภ์ตอ้ งมีอายุ 20 สัปดาห์ข้ ึนไป และถ้าทารกยังไม่ตายก็จะได้รับรังสี ได้ ซึ่ งอาจทาให้เกิ ดความ
พิการต่อทารกในครรภ์ได้ และเป็ นมะเร็ งเม็ดเลือดขาวได้ ปั จจุบนั ไม่นิยมใช้แล้ว แต่ในกรณี ที่หญิงตั้งครรภ์มีปัญหา
ของโรคระบบทางเดิ นหายใจ เช่ น วัณโรค ปอดอักเสบ และจาเป็ นต้องได้รับการตรวจด้วยการถ่ายภาพรังสี ปอด
จะต้องมีเครื่ องป้อง (shield) กันแผ่นตะกัว่ เพื่อไม่ให้รังสี ถูกบริ เวณหน้าท้อง
 14

บทบาทของพยาบาล
ในกรณี ที่หญิงตั้งครรภ์มีความจาเป็ นต้องถ่ายภาพรังสี ควรอธิ บายให้ทราบถึงความจาเป็ นและการปฏิบตั ิตวั
ระหว่างการตรวจ เมื่อทราบผลการตรวจแล้ว พยาบาลควรเตรี ยมวางแผนการพยาบาลอย่างเหมาะสมกับหญิง
ตั้งครรภ์แต่ละราย เช่น ในกรณี ทารกตายในครรภ์ ควรให้การพยาบาลเหมือนการพยาบาลมารดาที่สูญเสี ยทารก

การตรวจด้ วยคลื่นเสี ยงความถี่สูง (Ultrasound)

การใช้คลื่นเสี ยงความถี่สูงเป็ นเครื่ องมือทางอิเลคโทรนิ ค ที่ นิยมใช้มากในปั จจุบนั เนื่ องจากผลกระทบต่ อ
ทารกน้อย
หลักการของ Ultrasound
หลักการของ Ultrasound คล้ายกับระบบโซนาร์ ของเรื อดาน้ าที่ ปล่ อยคลื่ นเสี ยงความถี่ สูงออกไปจากต้น
กาเนิ ดเสี ยง และเปิ ดเครื่ องรอรับสัญญาณเสี ยงสะท้อนกลับ ซึ่ ง Ultrasound ใช้คลื่นเสี ยงประมาณ 1-10 ล้านรอบต่อ
วินาทีหรื อความยาวคลื่น 0.1-1.5 มิลลิเมตร ความยาวของคลื่นเสี ยงเป็ นเครื่ องบ่งชี้ ถึงขอบเขตการจาแนกแยกภาพ
ให้ชดั เจน คลื่นเสี ยงจะส่ งผ่านตัวกลางไปด้วยความเร็ วที่ต่างกัน วัตถุที่มีความทึบมากจะทาให้เสี ยงผ่านได้ช้ากว่า
วัตถุ ที่มีความหนาแน่ นน้อย และสิ่ งที่ถูกกดขยายได้มากเช่ น อากาศ, เสี ยง การสร้างเสี ยง Ultrasound ที่มีความสู ง
มากขึ้นโดยการเปลี่ยนแปลงสลับด้วยไฟฟ้าผ่าน piezoelectric cystals ผลึกพวกนี้ได้แก่ quartz, barium titanate และ
lead zirconate ผลการเปลี่ยนสลับขั้วทาให้มีการกดและขยายของโมเลกุลในผลึกทาให้เกิดคลื่นเสี ยงความถี่สูงมาก
ขึ้น ในทางการแพทย์ tranducer probe ซึ่ งมีผลึกอยูจ่ ึงมีหน้าที่ส่งคลื่นเสี ยงความถี่สูงออกไปยังส่ วนที่ตอ้ งการตรวจ
และจะรับคลื่นเสี ยงสะท้อนกลับและแปลงเป็ นสัญญาณไฟฟ้าซึ่ งส่ งสัญญาณกลับไปปรากฎเป็ นรู ปต่างๆที่รับภาพ
ข้ อบ่ งใช้
1. วินิจฉัยอายุครรภ์ การกาหนดและยืนยันอายุครรภ์ที่แน่นอน ความเชื่ อถือได้สูงสู ดอายุครรภ์ 7- 10
สัปดาห์ เนื่องจากช่วงนี้ทารกเจริ ญเติบโตอย่างรวดเร็ ว โดยการวินิจฉัยจะประเมินดังนี้
- อายุครรภ์ 7-10 สัปดาห์ ใช้ตวั วัดคือ CRL (Crown-Rump Length)
- อายุครรภ์ 10-14 สัปดาห์ ใช้ตวั วัดคือ CRL, BPD (Biparieta diameter), FL (Femur length), และ
HL (Hemerus length)
- อายุค รรภ์ 15-28 สัป ดาห์ ใช้ตวั วัดคื อ BPD, FL, HL, HC(Head circumference) และ Binucular
distance
- อายุครรภ์ 29 สัปดาห์ข้ ึนไป ใช้ตวั วัดคือ HC, Binucular distance, BPD, FL, HL และ กระดู กยาว
อื่น ๆ ต้องใช้ 2 วัดอย่างน้อย
2. ติดตามการเจริ ญเติบโตของทารก จากค่า parameter ต่างๆเป็ นระยะเพื่อดูการเจริ ญเติบโต
3. การตรวจวินิจฉัยความพิการแต่กาเนิ ดของทารก โดยเครื่ องจะแสดงถึงรู ปร่ างของทารกในครรภ์ได้
อย่างชัดเจนตั้งแต่อายุครรภ์ประมาณ 12 สัปดาห์และจะเห็ นอวัยวะส่ วนใหญ่ต้ งั แต่อายุครรภ์ประมาณ 20 สัปดาห์
 15

ซึ่ งความผิดปกติที่อาจจะตรวจพบได้ คือ hydrocephalus, hydrop fetalis, gastroschisis หรื อความผิดปกติของหัวใจ

ทารก เป็ นต้น
4. การวินิจฉัยครรภ์แฝด
5. การตรวจวินิจฉัยสาเหตุการมีเลือดออกทางช่องคลอดซึ่ งอาจจะมีสาเหตุจากการแท้ง การตั้งครรภ์
นอกมดลูก การตั้งครรภ์ไข่ปลาอุก รกลอกตัวก่อนกาหนด รกเกาะต่า
6. การวินิจฉัยเนื้องอกในอุง้ เชิงกราน
7. การตรวจตาแหน่งความผิดปกติและภาพของรก บอกตาแหน่งที่รกเกาะ
8. ใช้ศึกษาหลอดเลือดหลักของทารกเพื่อติดตามการเจริ ญเติบโต
ระยะเวลาทีเ่ หมาะสมในการ Ultrasound
การตรวจเพื่อวินิจฉัยอายุครรภ์ ควรประเมินในช่วงแรกของการตั้งครรภ์จะมีความแม่นยามากกว่าการ
ประเมินในช่วงหลังของการตั้งครรภ์ ความเชื่อถือได้สูงสุ ดคือ ควรตรวจเมื่ออายุครรภ์ 7-10 สัปดาห์ผดิ พลาดไม่เกิน
5 วัน หากตรวจในระยะที่ 2 ของการตั้งครรภ์ (15-28 สัปดาห์) จะมีความคลาดเคลื่อนจากที่ประเมินไป 1 สัปดาห์
บทบาทพยาบาลในการช่ วยตรวจ Ultrasound
1. ให้คาปรึ กษา
2. งดน้ างดอาหารในบางกรณี เช่น ครรภ์นอกมดลูก, รกเกาะต่าที่ตอ้ งผ่าตัด
3. ถ้าหญิงตั้งครรภ์อยู่ในไตรมาสที่ 1 ดูแลให้มี bladder full ในรายที่ตอ้ งตรวจทางหน้าท้อง เพื่อใช้
เป็ น Land mask ในการบอกตาแหน่งของมดลูกส่ วนล่าง ทาให้มองเห็นส่ วนที่ตอ้ งการตรวจได้ชดั เจน พยาบาลต้อง
ดู แลให้หญิงตั้งครรภ์ดื่มน้ า 1 - 2 แก้ว ก่อนตรวจอย่างน้อย 1 ชัว่ โมง และกลั้นปั สสาวะไว้จนกว่าจะตรวจให้เสร็ จ
เรี ยบร้อย
4. เตรี ยมอุปกรณ์และสถานที่ตรวจ โดยกั้นม่านให้เรี ยบร้อย จัดให้นอนหงายหัวสู งเล็กน้อย มีหมอน
รองใต้เข่าและหลัง ควรนอนตะแคงซ้ายเล็กน้อยเพื่อป้ องกันภาวะ Supine hypotension
5. เปิ ดผ้าคลุ มเฉพาะหน้า ท้อง อธิ บายให้หญิ ง ตั้งครรภ์ท ราบถึ ง ระยะเวลาในการตรวจจะใช้เวลา
10 - 30 นาที
6. ทาความสะอาดหน้าท้องหลังตรวจ
7. บันทึกผล
 16

การตรวจ Biophysical profile (BPP)

เป็ นการประเมินภาวะสุ ขภาพของทารกในครรภ์ โดยอาศัยหลักการว่า เมื่อทารกขาดออกซิ เจน ศูนย์ควบคุม
การทางานต่าง ๆ ของร่ างกายที่ระบบประสาทส่ วนกลางก็ขาดออกซิ เจนด้วย ทาให้การทางานของร่ างกายบกพร่ อง
ซึ่ งจะแสดงออกมาจากการตรวจต่าง ๆ โดยใช้ parameters จากการตรวจด้วย ultrasound 4 อย่างร่ วมกับผลการตรวจ
non-stress test รวมเป็ น5 parameters เป็ นเกณฑ์ในการประเมิน ซึ่ งวิธีน้ ี จะช่วยให้ประเมินสุ ขภาพของทารกแม่นยา
มากกว่าการประเมินด้วย parameters เพียงอย่างเดียว
Parameters 5 อย่างทีน่ ามาประเมิน BPP ประกอบด้วย
1.การเคลื่อนไหวที่แสดงออกถึงการหายใจของทารก (fetal breathing movement: FBM)
2 คะแนน คือ เห็นการเคลื่อนไหวที่แสดงการหายใจอย่างน้อย 1 ครั้ง นานอย่างน้อย 30 วินาที ใน
เวลา 30 นาที
0 คะแนน คือ ไม่เคลื่อนไหวใน 30 นาที หรื อเคลื่อนไหว < 30 วินาที
2. การเคลื่อนไหวของทารก (fetal movement: FM)
2 คะแนน คือ หมุนแขน ขา เคลื่อนไหวไปมาอย่างน้อย 3 ครั้งในเวลา 30 นาที
0 คะแนน คือ พบเคลื่อนไหว 2 ครั้งหรื อน้อยกว่า
3. การเกร็ งตัวของทารก (fetal tone: FT)
2 คะแนน คือ แขนขาหรื อลาตัวเหยียดออกและหดเข้าบิดไปมาแล้วคืนสภาพเดิม
0 คะแนน คือ ไม่เห็นการเหยียดแขนขา หรื อไม่เข้ารู ปเดิม
4. การที่หวั ใจของทารกตอบสนองต่อการเคลื่อนไหว (reactive fetal heart rate: FHR)
2 คะแนน คือ เมื่อเคลื่อนไหวมี FHS เร็ วขึ้น > 15 /min อยูน่ าน อย่างน้อย 2 ครั้งใน 30 นาที
0 คะแนน คือ เมื่อเคลื่อนไหว FHS < 15 /min และ < 2 ครั้งใน 30 นาที
5. ปริ มาณของน้ าคร่ า (amniotic fluid volum: AFV)
2 คะแนน คือ ในแนวดิ่ง 2 แนวเห็นน้ าคร่ าอย่างน้อย 1 ช่อง ไม่นอ้ ยกว่า 1 ซม.
0 คะแนน คือ ไม่เห็นน้ าคร่ าในแนวดิ่งหรื อวัดได้ < 1 ซม.
การแปลผลการตรวจด้วยวิธีน้ ี ทาได้โดยนาคะแนนที่ได้จากค่า Parameters ทั้ง 5 มาคิดคะแนน เรี ยกว่า
Biophysical profile scoring โดยคะแนนเต็ม 10 คะแนน
คะแนน 8 – 10 คะแนน แปลผล ปกติ
คะแนน 4 – 6 คะแนน แปลผล ผิดปกติ ควรเฝ้าติดตามอาการเปลี่ยนแปลงอย่างใกล้ชิด
คะแนน 0 - 2 คะแนน แปลผล ผิดปกติ ควรยุติการตั้งครรภ์
 17

ข้ อควรจา
เมื่อภาวะของระบบประสาทส่ วนกลางของทารกตอบสนองต่อการขาดออกซิ เจนจะมีการเปลี่ยนแปลงต่อ
ตัวแปรต่าง ๆ ตามลาดับ ก่อนหลัง คือ FHR FBM FM FT และปริ มาณน้ าคร่ าที่นอ้ ยลงมีความสัมพันธ์
กับภาวะขาดออกซิ เจนเป็ นเวลานาน
ข้ อดีของการทา BPP
หญิงตั้งครรภ์ไม่ตอ้ งพักรักษาตัวในโรงพยาบาล ค่าใช้จ่ายไม่สูงและไม่มีความเจ็บปวดขณะตรวจ
การแปลผลผิดพลาดน้อย
ข้ อจากัดของการทา BPP
ใช้ระยะเวลานานในการตรวจ การตรวจต้องอาศัยผูเ้ ชี่ยวชาญในการตรวจและแปลผล และแม้จะทราบผล
การตรวจก็ไม่สามารถทานายสภาวะทารกในอนาคตได้ และยังไม่มีรายงานวิจยั ที่สนับสนุนเพียงพอในกรณี ที่
คะแนนต่ากับพัฒนาการของทารกในระยะยาว ปัจจุบนั มักจะทาในรายที่มีภาวะเสี่ ยง โดยทาการตรวจสัปดาห์ละ 1
ครั้ง และทาสัปดาห์ละ 2 ครั้งในครรภ์เสี่ ยงสู ง เช่น เบาหวานหรื อตั้งครรภ์เกินกาหนด
บทบาทของพยาบาล
พยาบาลผดุงครรภ์จะต้องมีความรู ้ความเข้าใจวิธีการตรวจแก่หญิงตั้งครรภ์ เพื่อเป็ นแนวทางในการข้อมูล
แก่หญิงตั้งครรภ์ การขอความร่ วมมือในการตรวจและผ่อนคลายความวิตกกังวลและความกลัวต่าง ๆ นอกจากนี้ควร
มีการติดตามผลการตรวจเพื่อจะช่วยให้สามารถนามาวางแผนการให้การพยาบาลอย่างเหมาะสมกับปั ญหาของหญิง
ตั้งครรภ์แต่ละราย
Amniotic fluid volume measurement
การประเมินสุ ขภาพทารกในครรภ์ดว้ ยปริ มาณน้ าคร่ าเป็ นอีกวิธีหนึ่ งนามาใช้กนั เพราะสามารถทาได้ง่ายจาก
การตรวจด้วยอัล ตราซาวด์ ปริ ม าณน้ า คร่ า สั มพันธ์ กบั การเกิ ด uteroplacental insufficiency ที่ เกิ ดขึ้ น เพราะการ
ไหลเวียนของเลือดไปยังไตลดลง ไตทางานลดลง ปั สสาวะจึงสร้างได้นอ้ ยตามด้วย การประเมินปริ มาณน้ าคร่ าจะ
ช่ วยทานายสุ ขภาพทารกในครรภ์ โดยเฉพาะภาวะทารกโตช้าในครรภ์ ครรภ์เกิ นกาหนดได้ดี เกณฑ์การวินิจฉัย
น้ าคร่ าน้อยที่นิยมใช้มี 2 แบบ คือ
วิธีที่ 1 วัดแอ่ งลึกทีส่ ุ ดของนา้ คร่า (Single deepest pocket, SDP หรื อ maximum vertical pocket, MVP)
เป็ นการวัดความลึกของน้ าคร่ าบริ เวณที่ลึกที่สุดในแนวตั้ง โดยตั้งหัวตรวจตั้งฉากกับหน้าท้องมารดา โดยที่
ระยะทางที่วดั ไม่ให้มีสายสะดือหรื อส่ วนต่าง ๆ ของทารกในครรภ์ขวางอยู่ ค่าปกติ คือ 2.1 – 8 ซม. ค่าที่อยูร่ ะหว่าง
0 – 2 ซม. ถื อว่า มี ภาวะน้ า คร่ า น้อย (Oligohydramnios) ถ้า ที่ ม ากกว่า 8 ซม. ถื อว่า มี ภาวะน้ า คร่ า มากกว่าปกติ
 18

(Polyhydramnios หรื อ Hydramnios ) การวัดน้ า คร่ า วิธี น้ ี เป็ นวิธี ที่ ใ ช้บ่ อยมากในการประเมิ น BPP และพบว่า มี
ประโยชน์ในการประเมินสุ ขภาพของทารกในครรภ์ ช่วยทานายผลของการคลอดได้
วิธีที่ 2 วัดดัชนีปริมาณนา้ คร่า (Amniotic fluid index: AFI)
เป็ นการประเมินโดยการแบ่งหน้าท้องมารดาเป็ น 4 ส่ วนเท่า ๆ กันโดยอาศัยแนวของสะดือและ linear nigra
และวัดความลึกของน้ าคร่ าบริ เวณที่ลึกที่สุดในแนวตั้งของแต่ละส่ วน และนาค่าที่ได้มาบวกกันทั้ง 4 ค่า รวมกันค่า
ปกติ คื อ 5 – 24 ซม. บางการศึ ก ษาใช้ ค่ า ปกติ คื อ 5 – 25 ซม. ถ้า น้ อ ยกว่ า 5 ซม.ถื อ ว่ า มี ภ าวะน้ า คร่ าน้ อ ย
(Oligohydramnios) และถ้ามากกว่า 25 ซม. ถื อว่า มีภาวะน้ าคร่ ามากกว่าปกติ (Polyhydramnios) เกณฑ์ที่ใช้อาจมี
ความแตกต่างกันเล็กน้อยตามแต่ละสถาบัน

ภาพที่ 5 แสดงการวัดดัชนีปริ มาณน้ าคร่ า (Amniotic fluid index: AFI)

 19

Electronic Fetal Monitoring (เพิม่ การอ่านแบบ cat)

หลักการ
การวัดอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ โดยใช้เครื่ องรับสัญญาณ (tranducer) การเต้นของหัวใจทารก
ต่อนาที แล้วบันทึ กลงในกระดาษต่อเนื่ อง โดยเปรี ยบเที ยบกับการเคลื่ อนไหวของทารก หรื อการหดรั ดตัวของ
มดลูก ซึ่ งจะบันทึกลงในกระดาษแผ่นเดียวกัน
ชนิดการตรวจ Electronic fetal heart rate monitoring
1. Internal or direct monitoring เป็ นการตรวจจับคลื่ นไฟฟ้ าที่เกิ ดจาการเต้นของหัวใจทารกโดยตรง มี
ลักษณะเช่นเดียวกับการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ และมีการตรวจวัดความดันภายในโพรงมดลูกโดยตรง จะต้องใส่ ข้ วั
electrode เพื่อวัดคลื่นไฟฟ้าหัวใจเข้าไปติดที่ ศีรษะทารกในครรภ์ และใส่ transducer เพื่อวัดความดันที่เกิดจากการ
หดรัดตัวของมดลูก
2. External monitoring เป็ นการตรวจอัตราการเต้นของหัวใจทารกด้วยเครื่ องมือ Doppler ที่วางไว้ผนัง
หน้าท้องตาแหน่ งใกล้กบั หัวใจทารกและมี transducer วัดความดันที่เกิ ดจากการหดรั ดตัวของมดลู กติดอยู่ที่ ผนัง
หน้าท้องในตาแหน่งยอดมดลูก
การตรวจ Electronic fetal heart rate monitoringในระยะก่อนคลอด แบ่งได้ 2 แบบ ดังนี้
1. Non Stress test (NST)
2. Contraction stress test (CST) หรื อ Oxytocin challenge test (OCT)

Non Stress test (NST)

หลักการของ NST
ตรวจการตอบสนองของอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์เมื่ อทารกในครรภ์ดิ้นหรื อเคลื่ อนไหว จะ
ตอบสนองโดยเพิ่มอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์เรี ยกว่า Acceleration คื อเพิ่มจาก baseline เท่ากับหรื อ
มากกว่า 15 ครั้ง/นาที และคงอยูน่ านเท่ากับหรื อมากกว่า 15 วินาที เมื่ออัตราการเต้นของหัวใจทารกมี acceleration
ขณะเคลื่ อนไหวแสดงว่า ทารกในครรภ์มี สุ ข ภาพดี เมื่ อทารกขาดออกซิ เจน จึ ง ขาดความสมดุ ล ของประสาท
ส่ วนกลางและหัวใจทารกทาให้ไม่มี acceleration
วิธีตรวจด้ วย NST
ให้หญิงตั้งครรภ์นอนในท่า Semi-fowler หรื อนอนตะแคงที่ 35-45 องศา แล้วต่อเครื่ อง External electronic
fetal monitoring ซึ่ งอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ถูก บันทึก ด้วยหัวตรวจคลื่ นเสี ยงความถี่ สู ง (Doppler
ultrasound transducer) การหดรัดตัวของมดลูกหรื อการดิ้นโดยใช้ tocodynamometer ให้หญิงตั้งครรภ์กดปุ่ มเครื่ อง
บันทึกทารกดิ้น ให้รอจนทารกเคลื่อนไหวอย่างน้อย 2 ครั้งใน 30 นาที ถ้านาน 30 นาทีทารกเคลื่อนไหวไม่ถึง 2 ครั้ง
จะกระตุ น้ ทารกโดยการเขย่าศี รษะหรื อตัว หรื อเครื่ องกระตุ น้ ด้วยคลื่ นเสี ยงจาก artificial larynx โดยทัว่ ไป การ
ตรวจด้วย NST ใช้เวลาประมาณ 10-15 นาที ถ้าตรวจนาน 20 นาที ทารกไม่มี acceleration ให้ตรวจต่อจนครบ 40
 20

นาที การตรวจด้วย NSTจะทาการตรวจซ้ าสัปดาห์ละ 1 ครั้ง ยกเว้นในรายที่เป็ นเบาหวาน ครรภ์เกินกาหนด ทารก

เจริ ญเติบโตช้าในครรภ์ควรจะตรวจสัปดาห์ละ 2 ครั้ง ควรเริ่ มตรวจเมื่ออายุครรภ์32-34 สัปดาห์
การแปลผล
1. Reactive
- อัตราการเต้นของหัวใจ 120-160 ครั้ง/นาที
- อัตราการเต้นของหัวใจทารกเพิ่มจาก baseline เท่ากับหรื อมากกว่า 15 ครั้ง/นาที และคงอยู่นาน
เท่ากับหรื อมากกว่า 15 วินาทีข้ ึนไปในแต่ละครั้งของการดิ้น จานวน 2 ครั้งหรื อมากกว่า ภายใน 20 นาที ขณะที่มี
acceleration อาจจะมีหรื อไม่มีการดิ้นของทารกในครรภ์ร่วมด้วยก็ได้
2. Non-reactive
- มี acceleration ของอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์เพียง 1 ครั้ง หรื อไม่พบเลยในการตรวจ
40 นาที
3. Uninterpretable
- คุณภาพการทดสอบไม่สามารถแปลผลได้ ควรทาภายใน 24-48 ชัว่ โมง
4. Suspicious
- การเพิ่มของอัตราการเต้นของหัวใจน้อยกว่า 2 ครั้ง หรื ออัตราเพิ่มน้อยกว่า 15 ครั้ง/ นาที หรื ออยู่
สั้นกว่า 15 วินที เมื่อทารกดิ้น
- มี long term variability

ภาพที่ 6 แสดง Reactive NST โดยมี fetal heart rate acceleration เมื่อมีการดิ้นของทารก
 21

Non Reactive NST

40 minute

ภาพที่ 7 แสดง Non-reactive NST โดยไม่มี fetal heart rate acceleration เมื่อมีการดิ้นของทารก
สรีรวิทยาของหัวใจทารกในครรภ์
การเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ข้ ึนอยู่กบั การควบคุ มของ Parasympathetic และ Sympathetic โดยมี
barorecepter อยูท่ ี่ aortic arch และ chemoreceptor อยูท่ ี่ carotid sinus และ aortic arch ส่ งสัญญาณไปยังศูนย์เร่ ง และ
ศูนย์ชะลอการเต้นของหัวใจที่ posterior hypothalamus และ medulla โดยผ่านทางเส้นประสาท Sympathetic และ
Parasympathetic ตามลาดับ ถ้าขาดออกซิ เจนเฉียบพลันทาให้หวั ใจเต้นช้า และ variability เพิ่มขึ้น ถ้าขาดออกซิ เจน
เรื้ อรัง ทาให้หวั ใจเต้นเร็ ว และvariability จะลดลง
ปัจจัยทีม่ ีผลต่ ออัตราการเต้ นของหัวใจทารก
1. อัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้น
- ด้านมารดา มีไข้, ไทรอยด์เป็ นพิษ, ได้รับยา atropine, β-adrenergic drug
- ด้านทารก ทารกขาดออกซิเจนเรื้ อรัง, ทารกมีการเคลื่อนไหว
2. อัตราการเต้นของหัวใจลดลง
- ด้านมารดา ความดันโลหิตต่า, ยาชาเฉพาะที่, โปตัสเซี่ยมต่า
- ด้านทารก ทารกขาดออกซิเจน, Congenital heart block
ปัจจัยทีม่ ีผลต่ อการเปลีย่ นแปลงระดับอัตราการเต้ นของหัวใจ ( variability)
1. variability เพิ่มขึ้น
- ด้านมารดา การคลอดระยะที่ 2
- ด้านทารก ทารกขาดออกซิเจนเฉียบพลัน, ทารกมีการเคลื่อนไหว
2. variability ลดลง
- ด้านมารดา Acidosis, รกเสื่ อมสภาพเรื้ อรัง, ยาต่างๆเช่น barbiturates
- ด้านทารก ทารกขาดออกซิ เจนเรื้ อรัง, ทารกไม่ครบกาหนด, tachycardia
บทบาทพยาบาล
1. อธิ บายให้หญิงตั้งครรภ์ทราบถึงขั้นตอนและวิธีการตรวจ
2. จัดท่านอนในลักษณะ Semi-fowler หรื อนอนในท่าศีรษะสู งประมาณ 20 องศา
 22

3. วัดความดันโลหิต
4. ดูแลให้ tocodynamometer ของ external monitor คาดหน้าท้องหญิงตั้งครรภ์เพื่อบันทึก การหด
รัดตัวของมดลูกที่เกิดขึ้นเองหรื อการดิ้นของทารก ระวังไม่ให้สายยืดที่คาดบริ เวณหน้าท้องหลุดหรื อเคลื่อนผิด
ตาแหน่ง และทา Conductivity jel ที่ tocodynamometer ก่อนใช้สายยืดพัน
5. บันทึกFHR ไปเรื่ อยๆตลอดการทดสอบ
6. แนะนาให้หญิงตั้งครรภ์กด marker เพื่อบันทึกเมื่อรู ้สึกว่าเด็กดิ้น
7. ขณะตรวจควรสังเกตอาการและอาการแสดงของ Supine hypotension
8. เมื่อตรวจเสร็ จควรเช็ดเจลออกจากหน้าท้องและควรดูแลหญิงตั้งครรภ์ให้ลุกช้าๆติดตามการ
ตรวจและให้คาแนะนาที่เหมาะสม

Contraction stress test (CST) or Oxytocin challenge test (OCT)

หลักการของ CST
เมื่อมดลูกหดรัดตัวจะทาให้ทารกขาดเลือดหรื อออกซิ เจนชัว่ คราว ถ้าทารกมีปริ มาณออกซิ เจนสารองเพียงพอ
จะสามารถทนต่อภาวะขาดออกซิ เจน ถ้าทารกมีออกซิ เจนสารองไม่เพียงพอจะเกิ ดภาวะขาดออกซิ เจน ถ้าระดับ
PO2 ต่ ากว่า 17-18 mmHg จะมีการกระตุน้ Chemoreceptor ให้ส่งสัญญาณไปที่ brain stem กระตุน้ ให้หลอดเลื อด
ส่ วนปลายตีบ ความดันโลหิ ตสู งขึ้น เลือดจะไปสู่ สมองและหัวใจมากขึ้น เมื่อความดันโลหิ ตสู งขึ้นจะมีการกระตุน้
baroreceptor ส่ งสัญญาณไปที่ brain stem จะทาให้เกิด late deceleration โดยส่ งตามคาสั่งมาตาม vagus nerve ถ้าขาด
ออกซิเจนตลอดเวลาจะเกิดผลบวกของ stress test แต่ถา้ เกิดเป็ นครั้งคราวจะเกิดเป็ นแบบสงสัย
วิธีการทา
1. ให้หญิงตั้งครรภ์นอนในท่า Semi-fowler หรื อนอนตะแคงวัดความดันโลหิ ตทุก 10 นาทีเพื่อไม่ให้
เกิดภาวะ Supine hypotension
2. บันทึกอัตราการเต้นของหัวใจทารก 15-20 นาที
3. ให้ Oxytocin 5 U ในน้ าเกลือ 500 ML
4. ให้ Oxytocin เริ่ มต้นด้วย 5-10 หยด/นาที จนกระทัง่ มีการหดรัดตัวของมดลูกอย่างน้อย 3 ครั้งใน
เวลา 10 นาที มดลูกหดรัดตัวแต่ละครั้งนาน 40- 60 วินาที แต่ถา้ ยังไม่มีการหดรัดตัวของมดลูกภายหลังการให้ยา
15-20 นาที พิจารณาให้เพิ่มยาเป็ น 2 เท่าทุก 15 นาที จนกว่าจะมีการหดรัดตัวของมดลูกดี
5. ใช้เวลาทาประมาณ 90 นาที
การแปลผล
1. Negative
- ไม่มี late deceleration
- base line variability ปกติ
- อัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้นหลังทารกดิ้นหรื อมดลูกหดรัดตัว
 23

2. Positive
- มี late deceleration ทุกครั้งในระยะช่วงท้ายของการหดรัดตัวของมดลูก
- base line variability มักจะลดลงกว่าปกติ
- อัตราการเต้นของหัวใจไม่เพิม่ เมื่อทารกดิ้นหรื อมดลูกหดรัดตัว
3. Suspicious
- มี late deceleration เป็ นครั้งคราว
- base line variability อาจปกติหรื อลดลง
- ถ้าไม่มีการเพิ่มของอัตราการเต้นของหัวใจเมื่อทารกดิ้น ควรทาซ้ าใน 24 ชัว่ โมง
4. Hyperstimulation
- มดลูกมีการหดรัดตัวมากกว่าปกติ หรื อหดรัดตัวแรงมาก ในกรณี น้ ี ถา้ มี late deceleration เกิดขึ้น
จะแปลผลไม่ได้
5. Unsatisfactory
- ไม่สามารถแปลผลเนื่ องจากกราฟที่บนั ทึกไม่สามารถอ่านได้ หรื อมีการหดรัดตัวของมดลูกน้อย
กว่า 3 ครั้งในเวลา 10 นาที

ภาพที่ 8 แสดง Negative OCT ไม่มี fetal heart rate deceleration ในขณะที่มีการหดรัดตัวของมดลูก

ภาพที่ 9 แสดง Positive OCT มี fetal heart rate deceleration ในขณะที่มีการหดรัดตัวของมดลูก

 24

ภาพที่ 10 แสดงการแปลผล CST รู ปแบบต่าง ๆ เปรี ยบเทียบกัน

ข้ อบ่ งชี้ในการทา NST หรื อ CST
1. ความดันโลหิ ตสู งระหว่างตั้งครรภ์
2. ทารกเคลื่อนไหวลดลง
3. สงสัยว่าทารกมีการเจริ ญเติบโตช้าในครรภ์
4. ครรภ์เกินกาหนด
5. น้ าคร่ าน้อยหรื อครรภ์แฝด
6. ประวัติทารกตายในครรภ์โดยไม่ทราบสาเหตุ
7. การไม่เข้ากันของเลือดมารดาและทารก
8. มารดาติดยาเสพติด
9. น้ าคร่ าปนขี้เทา
10. มารดามี Hemoglobin ผิดปกติ
ข้ อห้ ามของการทา CST
1. เคยผ่าตัดคลอดชนิด Classical cesarean section
2. รกเกาะต่า
3. การตั้งครรภ์ที่เกรงว่าจะเกิดการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกาหนด เช่น ครรภ์แฝด, ปากมดลูกไม่แข็งแรง
, ถุงน้ าแตกก่อนกาหนด
แนวทางการดูแลรักษา
1. Reactive NST และ Negative CST ให้ตรวจซ้ าทุกสัปดาห์
2. Non reactive NST และ Negative CST ให้ตรวจซ้ า 24 ชัว่ โมงและหาสาเหตุของ Non reactive
3. Reactive NST และ Suspicious CST ให้ตรวจซ้ าภายใน 24 ชัว่ โมง
4. Non reactive และ Suspicious CST ควรทาซ้ าภายใน 24 ชัว่ โมง และหาสาเหตุของ Non reactive
5. Reactive NST และ Positive CST พิจารณาให้คลอดทางช่องคลอดและต้องทา internal fetal heart rate
 25

6. Non reactive และ Positive CST

- > 32 สัปดาห์ ควรทา C/S
- < 32 สัปดาห์ และ long term variability ปกติดูแลเช่นเดียวกับ Reactive NST และ Positive CST
แต่ไม่มี long term variability ควรตรวจ fetal biophysical profile
บทบาทพยาบาล
1. อธิ บายให้หญิงตั้งครรภ์ทราบถึงขั้นตอนและวิธีการตรวจ
2. จัดท่านอนในลักษณะ Semi-fowler หรื อนอนในท่าศีรษะสู งประมาณ 20 องศา
3. วัดความดันโลหิต
4. ดูแลให้ tocodynamometer และ Droppler tranducer ติดกับหน้าท้องของหญิงตั้งครรภ์
5. ดูแลให้ได้รับ Oxytocin ทางหลอดเลือดดา ตลอดจนสังเกตภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นขณะได้รับ
สารน้ าทางหลอดเลือดดา
6. สังเกตอาการทุก 15-20 นาที ประเมิน FHR reactivity และอาจจะมีการหดรัดตัวของมดลูกที่
เกิดขึ้นเองประมาณร้อยละ 10-15 โดยกาหนดให้มดลูกมีการหดรัดตัว 3 ครั้งใน 10 นาที duration 40-60 วินาที
7. สังเกตการหดรัดตัวของมดลูก ถ้ามีการหดรัดตัวของมดลูกเองไม่ตอ้ งให้ Oxytocin
8. ดูแลการปรับหยด Oxytocin ในอัตรา 0.5 มิลลิยนู ิต/นาที โดยเพิ่มอัตราการให้ชา้ ๆจนกว่าจะมีการ
หดรัดตัวของมดลูกอย่างเพียงพอ
9. ถ้าพบว่ามี late deceleration เกิดขึ้นทุกครั้งที่มดลูกหดรัดตัวให้สรุ ปว่าเป็ นผลบวก และให้หยุด
ทดสอบ
 26

เอกสารอ้างอิง
ถวัลย์วงค์ รัตนศิริ. (2558). การตรวจสุ ขภาพทารกในครรภ์ในระยะก่อนเจ็บครรภ์. ใน ยุทธพงษ์ วีระวัฒนตระกูล,
ประนอม บุพศิริ, ศรี นารี แก้วฤดี, โฉมพิลาศ จงสมชัย และ เจน โสธรวิทย์, บรรณาธิ การ. สู ตินรี เวชในเวช
ปฏิ บัติทั่วไป: OB-GYN for general physicians. ขอนแก่น: ขอนแก่นการพิมพ์.
เยื้อน ตันนิ รันดร. (2551). หัตถการในการวินิจฉัยทารกก่ อนคลอด. ใน: เยื้อน ตันนิ รันดร,และวรพงศ์ ภู่ พ งศ์,
บรรณาธิการ. เวชศาสตร์ มารดาและทารก. กรุ งเทพฯ: ราชวิทยาลัยสู ตินรี แพทย์แห่งประเทศไทย.
สมบูรณ์ บุณยเกียรติ. (2557). การพยาบาลสตรี ตั้งครรภ์ ที่มีความเสี่ยงสูง 1. กรุ งเทพฯ : สิ นธนา ก๊อปปี้ เซ็นเตอร์ .
สมศรี พิทกั ษ์กิจรณกร, ปัทมา พร้อมสนติ, พรรณยู พรรณบูรณา, อุมาพร อุดมศุภยกุลและอภิชาติ จิตเจริ ญ. (2554).
การสู ญเสี ยทารกในครรภ์ในการเจาะน้ าคร่ าในระยะไตรมาสที่ 2 ของการตั้งครรภ์. Arch Gynecol Obstet .
284:793–797. DOI 10.1007/s00404-010-1727-3
สุ ชยา ลือวรรณ. (2558). การตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ . สื บค้นเมื่อวันที่ 22 สิ งหาคม 2559, จากภาควิชาสู ติศาสตร์
และนรี เวชวิทยา มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ เว็บไซต์: http://www.medicine.cmu.ac.th
สุ พร แก้วศิริวรรณ. (2556). การพยาบาลในระยะตั้งครรภ์ . กรุ งเทพฯ : สานักพิมพ์แห่งจุฬาลงกรณ์
มหาวิทยาลัย.
สุ ภาพ ไทยแท้. (2554). การพยาบาลสูติศาสตร์ :ภาวะผิดปกติในระยะคลอด (พิมพ์ครั้งที่ 1). กรุ งเทพฯ : สานักพิมพ์
แห่งจุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย.
อาไพ จารุ วชั รพาณิ ชยกุล. (2554). การประเมินภาวะสุ ขภาพของทารกในครรภ์ ใน อาไพ
จารุ วชั รพาณิ ชยกุล (บรรณาธิการ), ความรู้ เบือ้ งต้ นการพยาบาลผดุงครรภ์ เล่ ม 1 (ระยะตั้งครรภ์ ).
(หน้า 133 - 154). เชียงใหม่: ครองช่างพริ๊ นติ้ง.
Cuningham, F. G., Leveno, K. J., Bloom, S. L., Spong, C. Y., Dashe, J. S., Hoffman, B. L., Casey, B. M., &
Sheffield, J. S. (2014). Williams Obstetrics (24rded). New York: McGraw-Hill C.