Genetic counselling in Down syndrome.

pdf
Saved to Dropbox • 3 Jul BE 2562 01E24

GENETIC COUNSELLING IN DOWN SYNDROME

Last Updated on 09 April 2012 By เกษมศรี ศรีสุพรรณดิฐ

การให้คำปรึกษาทางพันธุศาสตร์เกี่ยวกับกลุ่มอาการดาวน์
(GENETIC COUNSELLING IN DOWN SYNDROME)

อ. พญ. เกษมศรี ศรีสุพรรณดิฐ

หน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก
ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่
การให้คำปรึกษาแนะนำทางพันธุศาสตร์ (Genetic counselling)

คือ การสื่อสารที่มุ่งเน้นถึงการจัดการกับปัญหาซึ่งเกี่ยวข้องกับการเกิดโรคทางพันธุกรรม หรือความเสี่ยงต่อการเกิดโรคดังกล่าวในครอบครัวใดครอบครัวหนึ่ง โดยกระบวนการนี้ต้อง

อาศัยผู้มีความเชี่ยวชาญหรือผ่านการฝึกฝน เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยหรือครอบครัวมีความเข้าใจเกี่ยวกับตัวโรค สาเหตุ และแนวทางการรักษา โอกาสการเกิดซ้ำกับสมาชิกในครอบครัวและ
ทางเลือกในการจัดการกับความเสี่ยงของการเกิดเป็นซ้ำ ให้ข้อเสนอแนะเกี่ยวกับทางเลือกที่เป็นไปได้และเหมาะสมมากที่สุด รวมทั้งแนะนำเรื่องการปรับตัวของผู้ป่วยและสมาชิกใน
ครอบครัวให้เข้ากับโรคที่เป็นอีกด้วย(1)

จากประวัติศาสตร์ที่ผ่านมา การให้คำปรึกษาแนะนำทางพันธุศาสตร์ได้มีการพัฒนามาเป็นลำดับขั้น โดยในระยะแรกเริ่มตั้งแต่คริสต์ศตวรรษที่ 20 ได้เกิดแนวคิดที่เรียกว่า Eugenic

model หรือ รูปแบบการปรับปรุงพันธุกรรม โดยส่งเสริมให้บุคคลที่มีประโยชน์และเป็นที่ยอมรับในสังคมให้มีลูกมากขึ้น และในทางกลับกันได้ให้ข้อมูลแก่ครอบครัวที่มีลักษณะผิดปกติ
เนื่องจากพันธุกรรมในทางชักจูงโน้มน้าวไม่ให้มีลูก ซึ่งการนำความรู้ทางพันธุศาสตร์ไปใช้ในทางที่ไม่สมควรในลักษณะนี้ได้เปลี่ยนแปลงไป เนื่องจากความรู้ทางพันธุศาสตร์เพิ่มมาก
ขึ้น จึงได้เปลี่ยนจากระบบ Eugenic model เป็นรูปแบบของการป้องกันโรค (Medical / Preventive model) และได้เปลี่ยนจากการให้คำแนะนำ (advising) เป็นการให้คำปรึกษา
แนะนำ (counselling) และเป็นการให้คำแนะนำโดยไม่ชี้ทางว่าควรตัดสินใจอย่างไร (nondirective counselling) โดยคำว่า genetic counselling ได้เริ่มใช้เป็นคนแรกโดย Sheldon
Reed เมื่อ พศ. 2490 ส่วนคำภาษาไทยว่า "การให้คำแนะนำปรึกษาทางพันธุศาสตร์" เริ่มใช้เมื่อ พศ. 2521 โดย ศาสตราจารย์ พญ. (คุณ) สุภา ณ นคร(2)

ในระยะประมาณ 10 ปีต่อมารูปแบบได้เปลี่ยนแปลงไปอีกครั้ง เนื่องจากมีทางเลือกแก่ผู้ป่วยมากขึ้น ไม่ว่าจะเป็นการวินิจฉัยโรคก่อนคลอดหรือแม้แต่การตรวจคัดกรอง ซึ่งรวมถึง

Down's syndrome screening system ด้วย ดังนั้นรูปแบบจึงเป็น Decision making model (รูปแบบการตัดสินใจ) โดยเน้นความสำคัญของการปกครองตัวเอง (autonomy) ของ
ผู้รับคำปรึกษาแนะนำ ให้ข้อมูลในทุกประเด็นที่เกี่ยวข้องและให้ผู้รับคำปรึกษาตัดสินใจด้วยตนเอง แต่เนื่องจากปัญหาที่ตามมาคือหลังจากได้รับข้อมูลแล้ว ผู้รับคำปรึกษาและ
ครอบครัวอาจได้รับผลกระทบทางด้านจิตใจและอารมณ์ตามมา เช่นความวิตกกังวล ความหวาดหวั่น ทำให้การให้คำปรึกษาในปัจจุบันให้ความสนใจกับการรับรู้ข้อมูลและการตอบ
สนองทางอารมณ์ความรู้สึก สนับสนุนส่งเสริมให้เผชิญกับปัญหาและปรับตัวได้ รูปแบบการให้คำปรึกษาจึงเปลี่ยนแปลงเป็นรูปแบบของการทำจิตบำบัด (Psychotherapeutic model)
ในที่สุด(2)

โดยสรุปแล้วการให้คำแนะนำปรึกษาทางพันธุศาสตร์มีวัตถุประสงค์เพื่อให้สาระความรู้และข้อเท็จจริง (Fact) เกี่ยวกับโรคทางพันธุกรรมที่เกี่ยวข้อง เพื่อให้ผู้มาขอรับคำปรึกษาแนะนำ

1. เข้าใจผลที่เกิดตามมาเนื่องจากโรคดังกล่าว
2. ทราบอัตราเสี่ยงต่อการเป็นโรคหรือการถ่ายทอดโรคนั้น
3. ลดความวิตกกังวล
4. สามารถตัดสินใจเลือกทางเลือกที่เหมาะสมได้
5. หาทางป้องกันแก้ไขไม่ให้มีลูกเป็นโรค
6. มีข้อมูลตัดสินใจเกี่ยวกับการวางแผนครอบครัวด้วยตนเอง

หลักการของการให้คำปรึกษาทางพันธุศาสตร์

โดยทั่วไปหลักการของการให้คำปรึกษาคือผู้รับคำปรึกษามาด้วยความสมัครใจ ผู้ให้คำปรึกษาไม่เลือกปฏิบัติ ให้คำปรึกษาอย่างเท่าเทียม โดยให้ข้อมูลแก่ผู้มารับคำปรึกษาที่เป็น

ความจริง ไม่ปิดบัง ให้ข้อมูลเต็มที่ในทุกด้านรวมทั้งให้ทางเลือกที่เหมาะสม เพื่อให้ผู้รับคำปรึกษาเกิดความรู้ความเข้าใจอย่างแท้จริงและสามารถตัดสินใจได้ด้วยตนเอง ไม่ว่าจะเป็น
เรื่องของการตรวจคัดกรองหรือวิธีการรักษา นอกจากนี้การให้คำปรึกษาต้องเป็นการสื่อสารสองทางและไม่ชี้นำว่าควรตัดสินใจอย่างไร ซึ่งเป็นสิ่งที่ต่างจากการให้คำแนะนำที่เป็นการ
สื่อสารทางเดียว นอกจากนี้ถือได้ว่าการให้คำปรึกษาแนะนำเป็น "กระบวนการ" ดังนั้นต้องให้เวลาสำหรับผู้รับคำปรึกษาที่ต้องใช้เวลาในการทำความเข้าใจกับข้อมูลที่ค่อนข้างซับซ้อน
และอาจก่อให้เกิดความทุกข์ใจและต้องใช้เวลาในการตัดสินใจ และต้องให้ความสำคัญกับประเด็นทางด้านจิตใจและบริบททางจิตสังคมซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของการตัดสินใจของผู้รับคำ
ปรึกษา และต้องเก็บรักษาข้อมูลไว้เป็นความลับเพื่อสิทธิความเป็นส่วนตัวของผู้รับคำปรึกษาและครอบครัว กล่าวโดยสรุปแล้ว หลักสำคัญที่สุดของการให้คำปรึกษาแนะนำทางพันธุ
ศาสตร์คือเรื่องของ "Patient Autonomy" ซึ่งหมายถึงการที่ผู้รับคำปรึกษาได้รับข้อมูลอย่างถูกต้องและเพียงพอ จนมีความเข้าใจอย่างถ่องแท้และสามารถตัดสินใจด้วยตนเองได้

จากประเด็นที่กล่าวมาจะเห็นได้ว่าผู้ให้คำปรึกษาทางพันธุศาสตร์นั้น นอกจากต้องมีความรู้เป็นอย่างดีในเรื่องโรคแล้วยังต้องมีลักษณะพิเศษที่ต่างไปจากผู้ในคำปรึกษาทั่วๆไป เพราะ

นอกจากให้ข้อมูลเกี่ยวกับโรค ความเสี่ยงการเกิดโรคของผู้รับคำปรึกษาและสมาชิกในครอบครัว การตรวจทางพันธุศาสตร์และทางเลือกหลังทราบผลตรวจแล้ว ยังต้องคำนึงถึง
ประเด็นทางด้านสังคมและจริยธรรมที่อาจเกิดขึ้นตามมาอีกด้วย

ดังนั้นถ้ากล่าวโดยสรุปแล้วหลักการของการให้คำปรึกษาแนะนำทางพันธุศาสตร์คือ

1. เพื่อให้การวินิจฉ้ยโรคที่ถูกต้อง เช่น
- โรคที่เป็นต้องเป็นโรคทางพันธุกรรม
- อาศัยการซักประวัติ ตรวจร่างกาย การบันทึกพงศาวลี (Pedigree)
- การตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น การตรวจโครโมโซม การตรวจหาเอนไซม์ หรือการตรวจวิเคราะห์ดีเอ็นเอ
2. เพื่อบอกการดำเนินโรคและผลกระทบจากโรค
3. เพื่อการประเมินความเสี่ยงในการถ่ายทอดโรค เช่น แบบแผนการถ่ายทอดโรคในแบบต่างๆ Autosomal Dominant (AD), Autosomal Recessive (AR), X-linked Recessive
(XR), Multifactorial
4. ให้ทางเลือกแก่ผู้รับคำปรึกษา เช่น ไม่แต่งงาน ไม่มีบุตร รับบุตรบุญธรรม การผสมเทียมโดยใช้ Donor หรือ การตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด (Prenatal Diagnosis)
5. ให้ผู้รับคำปรึกษาและคู่สมรสเป็นผู้ตัดสินใจเองในทางเลือกต่างๆดังกล่าว

คุณสมบัติโดยทั่วไปของผู้ในคำปรึกษาทางพันธุศาสตร์

1. มีทักษะในการสร้างสัมพันธภาพกับผู้รับบริการ
2. มีทักษะในการฟัง เพื่อให้ผู้รับบริการแสดงออกง่ายขึ้นและอยากปรึกษา
3. มีทักษะในการสื่อสาร ทั้งวาจา ภาษากาย และใจ
4. มีทักษะในการตั้งคำถาม
5. มีทักษะในการสังเกต ให้กำลังใจ เข้าใจ และไวต่อความรู้สึก
6. มีทักษะในการตีความและสรุปความที่ได้รับจากผู้รับบริการ
7. ซื่อสัตย์ต่อข้อมูลที่ได้รับ รักษาความลับของผู้มีรับคำปรึกษา
8. ถ้าเป็นการให้คำปรึกษาเรื่องเกี่ยวกับกลุ่มอาการดาวน์ ผู้ให้คำปรึกษาควรเป็นบุคลากรทางการแพทย์และมีความรู้เกี่ยวกับเรื่องกลุ่มอาการดาวน์ในประเด็นต่างๆเป็นอย่างดีและเพียง
พอสำหรับคู่สมรส

วิธีการให้คำปรึกษาแนะนำทางพันธุศาสตร์โดยทั่วไป

1. สถานที่ ต้องมีความเป็นส่วนตัว
2. เวลา ต้องมีเพียงพอและเหมาะสม
3. ควรให้คู่สามีภรรยาอยู่ฟังการให้คำปรึกษาพร้อมกัน
4. ต้องเป็นการให้คำปรึกษาแบบไม่ชี้นำ (Non-directive counselling)
5. วิธีการและคำอธิบายที่ใช้ควรเข้าใจง่าย มีความเหมาะสมกับภูมิหลังของผู้รับคำปรึกษา
6. อาจต้องมีการให้คำปรึกษาหลายครั้งจนผู้รับคำปรึกษาเข้าใจ
7. เก็บเป็นความลับข้อมูลของผู้รับคำปรึกษา
8. การให้ข้อมูล ควรให้ข้อมูลแต่น้อยและให้เฉพาะเท่าที่จำเป็นและมีประโยชน์ ใช้คำพูดที่สั้น เข้าใจง่าย ไม่ก่อให้เกิดความหวาดกลัวหรือวิตกกังวล และไม่ตัดสินใจแทนผู้รับคำปรึกษา

การให้คำปรึกษาทางพันธุศาสตร์ในเรื่องเกี่ยวกับกลุ่มอาการดาวน์

กลุ่มอาการดาวน์ (Down's syndrome) เป็นโรคทางพันธุกรรมชนิดหนึ่ง ที่สาเหตุเกิดจากความผิดปกติทางด้านจำนวนของโครโมโซม (Aneuploidy) โดยมีจำนวนของโครโมโซมคู่ที่

21 เกินมา 1 แท่ง (Trisomy 21) โดยมีอุบัติการณ์ประมาณ 1 ต่อ 650-100 การเกิดมีชีพ และอุบัติการณ์ยังเพิ่มขึ้นตามอายุของมารดาขณะตั้งครรภ์ ในปัจจุบันถือว่ากลุ่มอาการดาวน์
เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของการบกพร่องทางสติปัญญา (Intellectual disability; ID) ที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม(3) นอกจากผู้ป่วยกลุ่มอาการดาวน์ทุกคนจะมีภาวะปัญญาอ่อนแล้ว ยัง
พบว่าประมาณ 40-50% ของผู้ป่วยจะมีหัวใจพิการแต่กำเนิด เช่น Endocardial cushion defect, Ventricular septum defect (VSD), Atrial septum defect (ASD) เป็นต้น,
ประมาณ 30% ของผู้ป่วยมีภาวะต่อมธัยรอยด์บกพร่อง (Hypothyroidism) และ 5-12% ของผู้ป่วยอาจมีปัญหาเกี่ยวกับระบบทางเดินอาหาร เช่นภาวะลำไส้เล็กส่วนต้นอุดตัน
(Duodenal atresia) แม้ว่าในปัจจุบันอัตราการรอดชีวิตและอายุขัยของผู้ป่วยกลุ่มอาการดาวน์ จะดีขึ้นมากในช่วง 50 ปีที่ผ่านมา โดยเฉพาะเรื่องของอัตราการรอดชีวิตในช่วงวัยเด็ก
เนื่องมาจากความก้าวหน้าของการผ่าตัดหัวใจพิการแต่กำเนิดและความก้าวหน้าทางการแพทย์ ในกลุ่มประเทศทางตะวันตกพบว่าอายุขัยเฉลี่ยของผู้ป่วยกลุ่มอาการดาวน์อยู่ที่ประมาณ
50 ปี และพบว่าอย่างน้อย 90% ของผู้ป่วยจะมีอายุถึง 1 ปี และ 85% สามารถรอดชีวิตได้ถึง 10 ปี(3) อย่างไรก็ตามในผู้ป่วยกลุ่มอาการดาวน์ถือว่าเป็นกลุ่มที่มีปัญหาทางด้านสุขภาพ
ค่อนข้างมาก แม้ว่าอายุขัยจะดีขึ้นก็ตาม โดยเฉพาะในประเทศไทยซึ่งต้องยอมรับว่าความก้าวหน้าทางการสาธารณสุขโดยรวมยังไม่ทัดเทียมกับกลุ่มประเทศทางตะวันตก ดังนั้นจึงอาจ
เป็นที่ยอมรับในการให้ทางเลือกแก่สตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสในการยุติการตั้งครรภ์ในกรณีที่วินิจฉัยว่าทารกในครรภ์มีปัญหาเรื่องกลุ่มอาการดาวน์

เนื่องจากในปัจจุบันการให้คำปรึกษาแก่คู่สมรสในเรื่องเกี่ยวกับกลุ่มอาการดาวน์นั้น ไม่ได้จำกัดอยู่ในเรื่องการวินิจฉัยเสมอไปแต่ต้องรวมถึงวิธีการตรวจคัดกรองว่าสตรีตั้งครรภ์คนใด
เป็นผู้ที่อยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูงต่อการเกิดกลุ่มอาการดาวน์ในทารก เพื่อนำไปสู่การเสนอทางเลือกของการวินิจฉัยก่อนคลอดในขั้นตอนต่อไป ซึ่งในอดีตนั้นการให้คำปรึกษาอาจเป็น
เรื่องที่ไม่สลับซับซ้อนมากนัก เพราะใช้เกณฑ์ของอายุมารดาที่มากกว่า 35 ปี เป็นปัจจัยเดียวที่จะจำแนกว่าสตรีตั้งครรภ์มีความเสี่ยงสูงที่ทารกจะเป็นกลุ่มอาการดาวน์ จึงทำให้มีสตรีตั้ง
ครรภ์จำนวนมากที่ต้องเสี่ยงกับการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด เช่น การเจาะน้ำคร่ำ โดยไม่จำเป็น และแม้กระนั้นยังมีเด็กทารกที่เป็นกลุ่มอาการดาวน์อีกจำนวนหนึ่งที่คลอดจากมารดาอายุ
น้อย (น้อยกว่า 35 ปี) ซึ่งหลุดรอดจากการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด จึงถือได้ว่าการตรวจคัดกรองโดยใช้อายุมารดาเพียงอย่างเดียว ไม่ใช่วิธีที่เหมาะสมและดีที่สุด ดังนั้นด้วย ความ
ก้าวหน้าทางการแพทย์ในปัจจุบัน ทำให้ขั้นตอนในการจำแนกความเสี่ยงของสตรีตั้งครรภ์มีความซับซ้อนมากขึ้น เพราะนอกจากอายุมารดาแล้วยังมีการใช้การตรวจหาสารชีวเคมีใน
กระแสเลือดของมารดา รวมถึงการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อวัดความหนาของถุงน้ำใต้ต้นคอทารก แล้วนำข้อมูลทั้งหมดมาประมวลผลเพื่อคำนวนเป็นความเสี่ยงของสตรีตั้งครรภ์
รายนั้นๆต่อไป แล้วจึงนำข้อมูลที่ได้ทั้งหมดประกอบการตัดสินใจในการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด สำหรับสตรีตั้งครรภ์ที่จัดอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูง ดังนั้นจะเห็นได้ว่าการให้คำปรึกษา
แนะนำแก่คู่สมรสย่อมมีความซับซ้อนมากขึ้นตามไปด้วย ไม่ว่าจะเป็นการให้ข้อมูลที่สำคัญเกี่ยวกับความแตกต่างระหว่าง "การตรวจคัดกรอง" และ "การวินิจฉัย" การอธิบายถึงวิธีและ
ขั้นตอนของการตรวจคัดกรองรวมถึงการแปลผลการตรวจ ความแตกต่างระหว่างกลุ่มความเสี่ยงสูงและกลุ่มความเสี่ยงต่ำ และการให้ทางเลือกของการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด เป็นต้น
จากเหตุผลที่กล่าวมาแล้วจึงมีความจำเป็นที่ผู้ให้คำปรึกษาต้องมีความรู้ความเข้าใจในระบบของการตรวจคัดกรองและการวินิจฉัยกลุ่มอาการดาวน์ของทารกในครรภ์เป็นอย่างดี จึงจะ
สามารถนำข้อมูลทั้งหมดสื่อสารไปยังผู้รับคำปรึกษาได้อย่างมีประสิทธิภาพต่อไป

การตรวจคัดกรองเพื่อค้นหาทารกในครรภ์ที่มีกลุ่มอาการดาวน์

ในช่วง 15 ปีที่ผ่านมา การตรวจคัดกรองกลุ่มอาการดาวน์ของทารกสำหรับสตรีตั้งครรภ์มีความก้าวหน้าอย่างมาก โดยเฉพาะในเรื่องของการตรวจหาสารชีวเคมีในกระแสเลือดมารดา

หรือซีรั่มมาร์คเกอร์ จากเดิมในช่วงปี 1980 ที่มีแต่การคัดกรองโดยใช้อายุมารดาที่มากกว่า 35 ปี เป็นเกณฑ์ในการพิจารณาการเจาะน้ำคร่ำเพื่อวินิจฉัยกลุ่มอาการดาวน์ของทารกใน
ครรภ์ ต่อมาในปี 1984 ได้มีการค้นพบว่าระดับของ Alphafetoprotein (AFP) ในกระแสเลือดมารดาที่มีค่าต่ำกว่าปกติจะสัมพันธ์กับการที่ทารกในครรภ์มีปัญหากลุ่มอาการดาวน์ และ
ต่อมาจึงพบว่าค่า Human chorionic gonadotrophin (hCG) จะมีค่าสูงกว่าปกติ และค่า Unconjugated Estriol (uE3) ต่ำกว่าปกติด้วยเช่นกันในกรณีที่ทารกในครรภ์เป็นกลุ่มอาการ
ดาวน์ ในปี 1988 จึงเริ่มมีการตรวจคัดกรองเพื่อค้นหาทารกในครรภ์ที่เป็นกลุ่มอาการดาวน์โดยใช้ Triple test ซึ่งเป็นการตรวจค่าสารชีวเคมีทั้งสามนี้ (AFP, hCG, E3) ร่วมกับอายุ
ของมารดาเพื่อประเมินว่าทารกในครรภ์มีความเสี่ยงของการเกิดกลุ่มอาการดาวน์มากน้อยเพียงใด และได้กลายเป็นวิธีที่ใช้ในการตรวจคัดกรองทารกกลุ่มอาการดาวน์อย่างแพร่หลาย
มาจนถึงปัจจุบัน ซึ่งพบว่าประเทศในแถบทวีบอเมริกาและประเทศส่วนใหญ่ในทวีปยุโรปนิยมตรวจคัดกรองโดยใช้ Triple test แต่ถ้าในสหราชอาณาจักร การตรวจคัดกรองโดยวิธี
Double test คือใช้อายุมารดา ร่วมกับค่า AFP และ hCG กลับได้รับความนิยมมากกว่า (4) ซึ่งหลังจากช่วงปีดังกล่าวยังได้มีผู้ทำการศึกษาเพิ่มเติมเกี่ยวกับสารชีวเคมีในกระแสเลือด
มารดาเพื่อทำการคัดกรองทารกในครรภ์ที่มีกลุ่มอาการดาวน์อย่างต่อเนื่อง รวมถึงการค้นพบว่าถุงน้ำใต้ต้นคอทารก (Nuchal Translucency; NT) ในช่วงไตรมาสแรกของการตั้ง
ครรภ์มักมีความหนาผิดปกติในกรณีทารกที่มีกลุ่มอาการดาวน์ (5;6) ดังนั้นจึงเป็นที่มาของทางเลือกการตรวจคัดกรองกลุ่มอาการดาวน์ในอีกหนึ่งวิธี คือการตรวจตั้งแต่ช่วงไตรมาสแรก
ของการตั้งครรภ์ โดยใช้ค่าความหนาของ NT ร่วมกับการตรวจหาระดับของ Pregnancy associated plasma protein A (PAPP-A) และ free beta-hCG ซึ่งพบว่า ค่า PAPP-A จะมี
ค่าต่ำลงและค่า free beta-hCG มีค่าสูงขึ้นในทารกที่มีกลุ่มอาการดาวน์ และได้นำค่าทั้งสามนี้มาคำนวณเป็นความเสี่ยงสำหรับการตรวจในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ (10-13
สัปดาห์) (7) ในเวลาต่อมายังมีการศึกษาเพิ่มเติมเกี่ยวกับการตรวจหาสารชีวเคมีในกระแสเลือดมารดาอย่างต่อเนื่อง ไม่ว่าจะเป็นการตรวจระดับ Inhibin A ซึ่งได้เพิ่มเติมไปกับการ
ตรวจ Triple test ในช่วงไตรมาสที่สอง (8;9) โดยกลายเป็นการตรวจที่เรียกว่า Quadruple test และในปี 1999 ได้มีการรวมเอา first และ second trimester markers ไว้ด้วยกันใน
การแปลผล ซึ่งเรียกว่าเป็นการตรวจคัดกรองแบบ Integrate test ซึ่งพบว่ามีประสิทธิภาพค่อนข้างดีมาก (10)

จะเห็นได้ว่าการตรวจคัดกรองว่าสตรีตั้งครรภ์มีความเสี่ยงต่อการที่มีทารกในครรภ์เป็นกลุ่มอาการดาวน์มากน้อยเพียงใดนั้น มีหลายวิธีให้เลือก ซึ่งแตกต่างไปตามอายุครรภ์ที่รับการ

ตรวจ นอกจากนี้ในแต่ละวิธียังมีประสิทธิภาพและข้อดีข้อเสียต่างๆกัน (ซึ่งจะได้กล่าวในรายละเอียดต่อไปในขั้นตอนและเนื้อหาของการให้คำปรึกษาแนะนำ) เนื่องจากโดยหลักการแล้ว
การตรวจคัดกรองจะต้องสามารถจำแนกทารกในครรภ์ที่มีกลุ่มอาการดาวน์ออกจากทารกปกติได้ ซึ่งประสิทธิภาพของการตรวจคัดกรองในการจำแนกทารกผิดปกติดังกล่าวจะคำนวณ
เป็น Detection rate (สัดส่วนของทารกในครรภ์ที่มีกลุ่มอาการดาวน์ที่มีผลการตรวจคัดกรองผิดปกติ) และ False-positive rate (สัดส่วนของทารกปกติแต่มีผลการตรวจคัดกรองผิด
ปกติ) โดยทั่วไปแล้วการตรวจคัดกรองกลุ่มอาการดาวน์ของทารกในครรภ์จะถือว่าให้ผลผิดปกติ (ผลเป็นบวก) เมื่อคำนวณความเสี่ยงจากอายุมารดาและค่าสารชีวเคมีในกระแสเลือด
แล้วพบว่าโอกาสมีทารกในครรภ์เป็นกลุ่มอาการดาวน์มีค่ามากกว่าค่าความเสี่ยงที่ได้กำหนดไว้ (เช่นที่หน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ ได้ใช้ค่า
ความเสี่ยงที่มากกว่า 1 ต่อ 250 ถือเป็นกลุ่มความเสี่ยงสูง) และถ้าสตรีตั้งครรภ์ดังกล่าวจัดอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูง จึงนำไปสู่ขั้นตอนของการให้คำปรึกษาแนะนำเกี่ยวกับการวินิจฉัย
ก่อนคลอดต่อไป เนื่องจากที่กล่าวมาแล้วโดยหลักการ จะพบว่าขั้นตอนของการให้คำปรึกษาแนะนำสตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสเกี่ยวกับกลุ่มอาการดาวน์ของทารกในครรภ์นั้นมีความสลับ
ซับซ้อนพอสมควร ดังนั้นในฐานะของผู้ให้คำปรึกษาจึงมีความจำเป็นที่ต้องเข้าใจอย่างถ่องแท้เพื่อที่จะสามารถให้ข้อมูลแก่ผู้รับคำปรึกษาได้อย่างถูกต้องและครบถ้วน เพื่อทำให้สตรีตั้ง
ครรภ์และคู่สมรสสามารถทำการตัดสินใจได้ด้วยตนเองว่าสิ่งใดเหมาะสมที่สุดแก่ตนเองต่อไป

ขั้นตอนการให้คำปรึกษาแนะนำทางพันธุศาสตร์แก่สตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสเกี่ยวกับกลุ่มอาการดาวน์

หลักการและขั้นตอนหลักๆของการให้คำปรึกษาเกี่ยวกับกลุ่มอาการดาวน์นั้นไม่ได้แตกต่างไปจากการให้คำปรึกษาทางพันธุศาสตร์โดยทั่วไปซึ่งได้กล่าวไปทั้งหมดแล้วข้างต้น แต่สิ่งที่มี
ความแตกต่างของการให้คำปรึกษาทางพันธุศาสตร์เกี่ยวกับกลุ่มอาการดาวน์คือเนื้อหาและข้อมูลที่ต้องให้แก่ผู้รับคำปรึกษา นอกจากนี้เนื้อหาของการให้คำปรึกษาแนะนำในเรื่องเกี่ยว
กับกลุ่มอาการดาวน์ของทารกในครรภ์นั้น มีความแตกต่างกันค่อนข้างมากในแต่ละช่วงหรือแต่ละไตรมาสของการตั้งครรภ์ที่มารับคำปรึกษา หรือแม้แต่การให้คำปรึกษาในช่วงหลังค
ลอด ในกรณีที่สงสัยว่าทารกที่คลอดออกมาอาจมีปัญหาเป็นกลุ่มอาการดาวน์ ก็มีความแตกต่างอย่างสิ้นเชิงกับการให้คำปรึกษาในระยะตั้งครรภ์ ไม่ว่าจะเป็นบริบทของเหตุการณ์
อารมณ์ความรู้สึกของผู้รับคำปรึกษา และข้อมูลที่จำเป็นต้องได้รับ เนื่องจากได้กล่าวไปแล้วว่าการให้คำปรึกษาที่ดีนั้น ไม่มีความจำเป็นต้องให้ข้อมูลทั้งหมด เนื่องจากการได้รับข้อมูล
มากเกินไปโดยเฉพาะส่วนที่ไม่ได้เกี่ยวข้องกับผู้รับคำปรึกษาโดยตรง อาจก่อให้เกิดความสับสนและไม่เข้าใจได้ ดังนั้นผู้ให้คำปรึกษาควรให้เฉพาะข้อมูลที่สำคัญและมีความจำเป็นต่อ
การตัดสินใจเท่านั้น เนื่องด้วยเหตุผลดังกล่าว จึงจะแบ่งขั้นตอนและเน้นเฉพาะส่วนเนื้อหาของการให้คำปรึกษาในเรื่องเกี่ยวกับกลุ่มอาการดาวน์เป็นแต่ละระยะ ตั้งแต่ช่วงมาฝากครรภ์
ครั้งแรก ไปจนถึง ระยะหลังคลอด เป็นต้น

การให้คำปรึกษาในกรณีมาฝากครรภ์ครั้งแรก

ตามแนวการปฏิบัติของหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก ของโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ การให้คำปรึกษาในขั้นตอนนี้จะทำเป็นกลุ่ม โดยให้สตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสมารับฟัง

ข้อมูลพร้อมกันในคราวเดียว และเนื่องจากมีผู้รับคำปรึกษาจำนวนมากที่ไม่ทราบเกี่ยวกับกลุ่มอาการดาวน์ หรือ ความหมายของคำว่า โครโมโซม มาก่อนเลย ดังนั้นการให้คำปรึกษา
เป็นการบรรยายหรือคำพูดเพียงอย่างเดียวอาจทำให้ผู้รับคำปรึกษาเกิดความสับสน หรือนึกภาพตามไม่ได้ ทำให้ไม่เข้าใจอย่างถ่องแท้ จึงควรต้องมีภาพประกอบการอธิบายด้วย โดย
อาจทำเป็น Flip chart หรือใช้เป็น Powerpoint presentation ก็ได้

1. ให้ข้อมูลเกี่ยวกับกลุ่มอาการดาวน์และความสำคัญของการตรวจคัดกรองและตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด

1.1 กลุ่มอาการดาวน์คืออะไร? และมีความสำคัญอย่างไร? (เป็นการชี้ให้เห็นภาพรวมในวงกว้างเกี่ยวกับกลุ่มอาการดาวน์)

สถานการณ์เด็กดาวน์ซินโดรมในปัจจุบัน พบอุบัติการณ์ประมาณ 1 ต่อ 800 ถึง 1 ต่อ 1000 การเกิด ดังนั้นในแต่ละปีพบว่ามีเด็กเกิดใหม่ในประเทศไทยเป็นดาวน์ ประมาณ 800-1000
คนต่อปี กลุ่มอาการดาวน์ หรือ ดาวน์ซินโดรม เกิดจากความผิดปกติของสารพันธุกรรมที่เรียกว่าโครโมโซม ซึ่งโดยทั่วไปแล้วคนปกติจะมีโครโมโซมทั้งหมด 46 แท่ง แต่ในภาวะดาวน์
ซินโดรม จะมีโครโมโซมเกินมา 1 โครโมโซม เป็น 47 โครโมโซม ทำให้เกิดปัญหาคือมีพัฒนาการช้า สติปัญญาด้อยกว่าเด็กปกติ (พบได้ทุกรายในเด็กกลุ่มอาการดาวน์) และอาจมี
ความพิการของหัวใจตั้งแต่กำเนิด (พบได้ประมาณ 40-50 % ของผู้ป่วย) ต่อมธัยรอยด์บกพร่อง (พบประมาณ 30%) และอาจมีความผิดปกติของระบบทางเดินอาหารได้ (อาจพบได้สูง
ถึง 1 ใน 3 ของเด็กกลุ่มอาการดาวน์)

แนวทางของประเทศไทยในปัจจุบันในเรื่องเกี่ยวกับกลุ่มอาการดาวน์คือ ในกรณีที่พบว่าเด็กเกิดใหม่มีปัญหาเป็นกลุ่มอาการดาวน์นั้น ควรได้มีการส่งเสริมด้านพัฒนาการตั้งแต่ในระยะ

แรก เพื่อมีจุดประสงค์ให้เด็กกลุ่มอาการดาวน์สามารถช่วยเหลือตัวเอง ใช้ชีวิตอยู่ในสังคมได้ และมีคุณภาพชีวิตที่ดีที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ ส่วนในมาตรการป้องกันนั้นได้มีการส่งเสริม
ให้ครอบครัวมีบุตรที่สมบูรณ์แข็งแรงและมีบุตรที่เป็นกลุ่มอาการดาวน์ลดลง จึงเป็นที่มาของการตรวจคัดกรองเพื่อนำไปสู่การตรวจวินิจฉัยตั้งแต่ก่อนคลอดในสตรีตั้งครรภ์ที่อยู่ในกลุ่ม
ความเสี่ยงสูงเพื่อให้ทางเลือกในการยุติการตั้งครรภ์ในรายที่ได้รับการวินิจฉัยว่าทารกในครรภ์เป็นกลุ่มอาการดาวน์

1.2 ผู้รับคำปรึกษาส่วนใหญ่ไม่เข้าใจว่าโครโมโซมคืออะไร มีลักษณะอย่างไร ทำให้ไม่สามารถนึกภาพตามได้ ว่าการที่มีโครโมโซมเกินมา 1 แท่งนั้นคืออะไร จึงควรอธิบายเกี่ยวกับ

ความหมายของจำนวนโครโมโซมปกติและผิดปกติ และอาจแสดงภาพคร่าวๆของโครโมโซมให้ผู้รับคำปรึกษาได้ดูร่วมด้วย (ดังภาพที่ 1)

ภาพที่ 1 แสดงลักษณะภาพวาดของโครโมโซมมนุษย์

โครโมโซมคือสารพันธุกรรมชนิดหนึ่งในร่างกายมนุษย์ซึ่งปกติแล้วจะมีทั้งหมด 46 แท่งโครโมโซม (23 คู่) โดยเรียกเป็นหมายเลขกำกับตั้งแต่คู่ที่ 1 ถึง 22 (รวมเป็น 44 แท่ง) ส่วนอีก

2 แท่งที่เหลือเป็นโครโมโซมเพศ ซึ่งในผู้หญิงเป็น XX แต่ในผู้ชายเป็น XY
ปัญหาของคนไข้กลุ่มอาการดาวน์คือ โครโมโซมคู่ที่ 21 มีจำนวนเกินมา 1 แท่ง (จากเดิมมี 2 แท่ง กลายเป็นมี 3 แท่ง) ทำให้จำนวนโครโมโซมทั้งหมดเพิ่มจาก 46 เป็น 47 แท่ง (ดัง
ภาพที่ 2)

ภาพที่ 2 A

ภาพที่ 2 B

ภาพที่ 2 แสดงโครโมโซมของคนปกติ (ภาพ A ด้านบน) และโครโมโซมของผู้ป่วยกลุ่มอาการดาวน์ ซึ่งมีโครโมโซมคู่ที่ 21 เกินมา 1 แท่ง (ภาพ B ด้านล่าง)

วิธีที่จะทราบจำนวนโครโมโซมของทารกในครรภ์ ในปัจจุบันที่นิยมมี 2 วิธี ได้แก่ การตัดชิ้นเนื้อรก การเจาะน้ำคร่ำซึ่งช่วงอายุครรภ์ที่ตรวจและอัตราความเสี่ยงที่จะเกิดการแท้งจากการ

ตรวจแตกต่างกันไป เช่น การตัดชิ้นเนื้อรก จะทำในอายุครรภ์ 2-3 เดือน โอกาสแท้งบุตรประมาณ 1% ส่วนการเจาะน้ำคร่ำทำในช่วงประมาณ 4 เดือน มีโอกาสแท้งบุตรประมาณ 0.5%
(ซึ่งรายละเอียดและขั้นตอนการทำจะกล่าวในภายหลัง) โดยถ้าเป็นการตัดชิ้นเนื้อรกจะใช้เนื้อเยื่อบางส่วนของรก แต่การเจาะน้ำคร่ำจะเป็นการนำน้ำคร่ำซึ่งมีเซลล์ของทารกอยู่ แล้วนำ
ไปเพาะเลี้ยงเซลล์ในห้องปฏิบัติการ จากนั้นจึงนำเซลล์เหล่านี้ไปตรวจนับจำนวนโครโมโซมของทารกว่ามี 46 หรือ 47 โครโมโซม และโครโมโซมที่เกินมานั้นมาจากคู่ที่ 21 หรือไม่

2. อธิบายเกี่ยวกับการตรวจคัดกรองกลุ่มอาการดาวน์ (ดาวน์ซินโดรม) ของทารกในครรภ์

ในปัจจุบันเป็นที่ยอมรับว่าการคัดกรองความเสี่ยงสำหรับดาวน์ซินโดรมของทารกในครรภ์โดยใช้อายุมารดาเพียงอย่างเดียวนั้นไม่เพียงพออีกต่อไป เช่น จากหลักฐานทางการแพทย์ที่

มีพบว่าการตรวจคัดกรองกลุ่มอาการดาวน์ในช่วงอายุครรภ์ 15-20 สัปดาห์ โดยการใช้สารชีวเคมี 4 ชนิด (Quadruple test) ที่ประกอบด้วย AFP, hCG, E3 และ Inhibin A สามารถ
คัดกรองทารกที่เป็นดาวน์ซินโดรมได้ถึง 76% โดยมีผลบวกลวง 5% และถ้าใช้วิธีคัดกรองในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ (10-13 สัปดาห์) โดยใช้ความเสี่ยงตามอายุมารดา
คำนวณร่วมกับความเสี่ยงจากการวัดค่าความหนาของ NT และสารชีวเคมีในกระแสเลือดมารดาอีก 2 ชนิดคือ PAPP-A และ free beta-hCG จะสามารถคัดกรองทารกดาวน์ซินโดรม
ได้ถึง 85% โดยมีผลบวกลวง 5% ซึ่งปัจจุบันยังไม่แน่ชัดว่าการตรวจคัดกรองในช่วงไตรมาสแรกหรือไตรมาสที่สองจะให้ผลที่ดีกว่ากันในภาพรวม อย่างไรก็ตามถ้าคิดจาก Detection
rate ของแต่ละวิธี พบว่าวิธีคัดกรองที่ให้ detection rate ที่ดีที่สุดในปัจจุบันคือการนำมาร์คเกอร์ของทั้งไตรมาสแรกและไตรมาสสองมาประกอบกันที่เรียกว่า Integrated test ซึ่ง
สามารถตรวจคัดกรองทารกดาวน์ซินโดรมได้ถึง 94% โดยมีผลบวกลวง 5% และแม้ว่าลดผลบวกลวงลงไปให้เหลือเพียงแค่ 1% การคัดกรองโดยใช้วิธี Integrated test ยังสามารถคัด
กรองทารกดาวน์ซินโดรมได้สูงถึง 84% ซึ่งนับว่า สูงที่สุดของวิธีการตรวจคัดกรอง ที่มีทั้งหมดในปัจจุบัน(4)

จากข้อมูลข้างต้นจะเห็นได้ว่าการตรวจคัดกรองทารกดาวน์ซินโดรมนั้น ทำได้หลายวิธี แตกต่างกันในแต่ละช่วงอายุครรภ์ และความเสี่ยงทั้งหมดคำนวณได้จากการนำข้อมูลหลักๆทั้ง

สามด้านประกอบกันคือ อายุมารดา ความหนาของ NT และระดับสารชีวเคมีในกระแสเลือดมารดา ดังนั้นต้องใช้เวลาพอสมควรในการทำความเข้าใจและให้ข้อมูลกับผู้รับคำปรึกษา
เริ่มจากต้องแน่ใจว่าผู้รับคำปรึกษาเข้าใจในหลักการเบื้องต้นถึงความแตกต่างของ "การตรวจคัดกรอง (Screening test)" และ "การตรวจวินิจฉัย (Diagnostic test)" ว่าเป็นสิ่งที่ไม่
เหมือนกัน ควรพยายามอธิบายโดยใช้ภาษาที่เข้าใจได้ง่ายที่สุด และให้ข้อมูลแต่พอเพียง ซึ่งข้อมูลที่ให้นี้ยังแตกต่างกันออกไปในแต่ละโรงพยาบาล ขึ้นกับว่าโดยระบบการตรวจคัด
กรองทีทำได้นั้น สามารถตรวจได้มากน้อยเพียงใด ตัวอย่างเช่น สามารถวัดความหนาของ NT ได้หรือไม่ และสารชีวเคมีที่ห้องปฏิบัติการตรวจได้นั้น มีชนิดใดบ้าง

สำหรับระบบคัดกรองของหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ สามารถทำการตรวจวัดความหนาของ NT ได้ และให้บริการในการตรวจสารชีวเคมีใน

ช่วงไตรมาสแรก ได้แก่ free beta hCG และ PAPP-A,ในส่วนของการคัดกรองในไตรมาสที่สอง สามารถทำการตรวจแบบ Triple test ได้ (ใช้ค่า AFP, free beta-hCG และ uE3)

โดยสรุปแล้วเนื้อหาของการให้คำปรึกษาในประเด็นของการตรวจคัดกรองดาวน์ซินโดรมของทารกในครรภ์อาจแบ่งเป็นประเด็นต่างๆได้ดังนี้

2.1 ใครบ้างมีโอกาสมีลูกเป็นดาวน์ซินโดรม? (เนื่องจากมีสตรีตั้งครรภ์บางส่วนที่เข้าใจผิดว่าเฉพาะสตรีตั้งครรภ์ที่อายุมากเท่านั้น ที่มีโอกาสมีลูกเป็นดาวน์ซินโดรม ดังนั้นจึงต้อง

อธิบายให้เข้าใจถึงความเสี่ยงที่สามารถเกิดได้ในสตรีตั้งครรภ์ทุกอายุ เพื่อนำไปสู่การให้ข้อมูลเกี่ยวกับการตรวจคัดกรองต่อไป) และจะทราบได้อย่างไรว่า "เรา" มีความเสี่ยงต่ำ
หรือสูง?

หญิงตั้งครรภ์ทุกคนมี "ความเสี่ยง" หรือมีโอกาสที่จะมีลูกเป็นดาวน์ซินโดรม แต่ความเสี่ยงอาจจะสูงหรือต่ำแตกต่างกันไปในสตรีตั้งครรภ์แต่ละคน และการที่จะบอกว่าสตรีตั้ง

ครรภ์รายใดที่จัดอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูง สามารถทำได้โดยการตรวจเบื้องต้น (ตรวจคัดกรอง) ซึ่งในปัจจุบันมีหลายวิธี เช่น การจัดกลุ่มความเสี่ยงโดยดูจากอายุมารดาในขณะ
ตั้งครรภ์ การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง (อัลตราซาวน์) โดยเฉพาะในช่วงอายุครรภ์ 11-14 สัปดาห์ เพื่อวัดความหนาของน้ำที่สะสมบริเวณต้นคอทารก และ การเจาะเลือดมารดา
ในระหว่างตั้งครรภ์เพื่อวัดระดับสารชีวเคมีต่างๆ

2.2 การตรวจคัดกรองคืออะไร? หลังตรวจแล้วจะทราบเลยหรือไม่ว่าทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรมหรือเปล่า?

การตรวจคัดกรอง หมายถึงการตรวจเบื้องต้น เพื่อเป็นการแบ่งกลุ่มของสตรีตั้งครรภ์ออกเป็น 2 กลุ่มใหญ่ๆ คือ กลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงต่อการที่ทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรม

และ กลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำต่อการที่ทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรม ดังนั้นการตรวจคัดกรองจึงไม่ใช่การตรวจที่สามารถให้คำตอบได้ว่าทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรมหรือไม่
ซึ่งการจะบอกได้เช่นนั้นต้องทำการตรวจที่เรียกว่า การวินิจฉัยก่อนคลอด กล่าวโดยคร่าวๆคือ ในผู้ที่ผลตรวจคัดกรองอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูง ไม่ได้หมายความว่าทารกในครรภ์
เป็นดาวน์ซินโดรมแน่นอน และในทางกลับกันถ้าผลการตรวจคัดกรองจัดอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงต่ำ ก็ไม่ได้หมายความว่าทารกในครรภ์จะไม่เป็นดาวน์อย่างแน่นอน

2.3 ถ้าการตรวจคัดกรองไม่สามารถบอกได้แน่ชัดว่าทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรมหรือไม่ แต่ถ้าเป็นการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดจะบอกได้แน่นอน ทำไมจึงไม่ทำการตรวจ

วินิจฉัยก่อนคลอดในสตรีตั้งครรภ์ทุกราย เพื่อให้ได้คำตอบที่ชัดเจน?

การวินิจฉัยก่อนคลอดเพื่อให้ทราบแน่นอนว่าทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรมหรือไม่นั้น สามารถทำได้ 2 วิธีคือ การตัดชิ้นเนื้อรก และ การเจาะน้ำคร่ำ ซึ่งแต่ละวิธีมีความแตก

ต่างกันในรายละเอียด ได้แก่ การตัดชิ้นเนื้อรก จะกระทำเมื่ออายุครรภ์ 11-14 สัปดาห์ โดยใช้เข็มเจาะผ่านทางหน้าท้องมารดา (ในบางที่อาจใช้เครื่องมือพิเศษที่ทำผ่านทางช่อง
คลอดได้) และนำชิ้นส่วนของรกเพียงเล็กน้อยออกมาตรวจ โดยไม่ได้มีการเจาะเข้าไปในถุงน้ำคร่ำ หรือ โดนตัวทารก แต่อย่างใด อัตราการแท้งจากการเจาะประมาณ 1% ส่วนอีก
หนึ่งวิธีคือการเจาะน้ำคร่ำ ซึ่งจะทำให้ช่วงอายุครรภ์ 16-18 สัปดาห์ โดยใช้เข็มเจาะผ่านทางหน้าท้องมารดาเข้าไปในโพรงมดลูก และดูดส่วนที่เป็นน้ำคร่ำออกมาประมาณ 20 ซีซี
โอกาสแท้งจากการเจาะประมาณ 0.5%

ดังนั้นจะเห็นได้ว่าการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดทั้งสองวิธี มีความเสี่ยงที่จะเกิดการแท้งได้ทั้งสิ้น จึงเป็นไปไม่ได้ที่เราจะทำการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดในสตรีตั้งครรภ์ทุกรายเพื่อดูว่า

ทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรมหรือไม่ เพราะแม้ว่าจะตรวจพบทารกในครรภ์ที่เป็นดาวน์ซินโดรมได้ทุกราย แต่จะมีทารกที่ปกติจำนวนมากที่อาจแท้งไปเนื่องจากการตรวจ สิ่งนี้
จึงเป็นที่มาของการตรวจคัดกรองเพื่อค้นหาว่าสตรีตั้งครรภ์ผู้ใดที่จัดอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูงที่ทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรม แล้วทำการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดในสตรีตั้ง
ครรภ์กลุ่มนี้เท่านั้น ซึ่งโดยส่วนใหญ่หลักการของการกำหนดค่าความเสี่ยงที่ใช้จัดกลุ่มว่าสตรีตั้งครรภ์อยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูง คือคำนวณแล้วพบว่าความเสี่ยงของการที่ทารกใน
ครรภ์เป็นดาวน์ควรจะมีค่าเท่ากับหรือมากกว่าโอกาสแท้งจากการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด

2.4 การตรวจคัดกรองเพื่อค้นหาความเสี่ยงของการที่ทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรม มีวิธีใดบ้าง และขั้นตอนการทำเป็นอย่างไร?

ในปัจจุบันถือว่าการตรวจคัดกรองดาวน์ซินโดรมของทารกในครรภ์จะใช้ข้อมูลจาก 3 วิธีคือ

จัดกลุ่มความเสี่ยงตามอายุมารดา
ใช้การวัดความหนาของน้ำที่สะสมบริเวณต้นคอทารก
เจาะเลือดมารดาเพื่อวัดค่าสารชีวเคมีแล้วนำมาคำนวณความเสี่ยง

วิธีแรกคืออายุมารดา เนื่องจากมีการศึกษาเป็นที่แน่ชัดแล้วว่าโอกาสเกิดดาวน์ซินโดรมของทารกเพิ่มสูงขึ้นตามอายุมารดา (ดังภาพที่ 3)

ภาพที่ 3 โอกาสที่เกิดดาวน์ซินโดรมของทารกในมารดาอายุต่างๆ ซึ่งโอกาสูงขึ้นตามอายุมารดา (ดัดแปลงภาพจาก Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse
DJ, Spong CY. Williams Obstetrics. 23 ed. Prenatl diagnosis and fetal therapy. Mc Graw hill; 2010. 287-311.)

ในอดีตได้มีการใช้อายุมารดาเพียงอย่างเดียวในการตรวจคัดกรองหาสตรีตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูงที่ทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรม ซึ่งจุดตัดอยู่ที่อายุมากกว่า 35 ปีในช่วงคลอด

ดังนั้นมารดาที่อายุมากกว่า 35 ปีทุกรายจะได้รับคำแนะนำเรื่องการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด (ตัดชิ้นเนื้อรก หรือ เจาะน้ำคร่ำ) แต่พบว่าการใช้อายุมารดาเพียงอย่างเดียวมาเป็นปัจจัยใน
การคัดกรองความเสี่ยงไม่ใช่วิธีที่ดี เนื่องจากสตรีตั้งครรภ์ส่วนใหญ่ (ร้อยละ 90) อายุน้อยกว่า 35 ปี ทำให้ทารกดาวน์เกือบทั้งหมดที่เกิดจากมารดากลุ่มนี้หลุดรอดจากการตรวจคัด
กรองและการวินิจฉัยก่อนคลอด และทารกดาวน์ในกลุ่มมารดาอายุ 35 ปี ขึ้นไปนับเป็นเพียงร้อยละ 20-30 ของทารกดาวน์ซินโดรมทั้งหมด จึงสรุปได้ว่าการใช้อายุมารดาเพียงอย่าง
เดียวในการตรวจคัดกรองถือเป็นวิธีที่มีอัตราการตรวจพบ (Detection rate) ต่ำ คือประมาณ ร้อยละ 20-30 เท่านั้น ทำให้มีทารกดาวน์ซินโดรมจำนวนมากที่ไม่ถูกคัดกรอง ดังภาพที่ 4

ภาพที่ 4 แสดงการคัดกรองดาวน์ซินโดรมของทารกในครรภ์โดยใช้อายุมารดาเพียงอย่างเดียว (สัญลักษณ์คนสีแดง แทนทารกที่เป็นดาวน์ซินโดรม) จะเห็นว่ามีทารกดาวน์ซินโดรม

จำนวนไม่น้อยที่หลุดรอดจากการตรวจคัดกรอง เนื่องจากมารดาอายุไม่ถึง 35 ปี

จากเหตุผลที่กล่าวมาแล้วว่าการใช้อายุมารดาเพียงอย่างเดียวนั้น มี Detection rate ที่ต่ำและถือว่าไม่เพียงพอที่จะใช้เป็นข้อมูลเพียงอย่างเดียวสำหรับการตรวจคัดกรองเพียง ใน

ปัจจุบันจึงได้มีการเพิ่มเติมวิธีการตรวจคัดกรองทารกในครรภ์ที่เป็นดาวน์ซินโดรม ได้แก่ การวัดความหนาของน้ำที่สะสมบริเวณต้นคอทารก (Nuchal translucency thickness, NT
thickness) โดยขั้นตอนการทำคือการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงผ่านทางหน้าท้อง (แต่ในบางกรณีอาจต้องตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงผ่านทางช่องคลอด ถ้าภาพที่ได้จากการตรวจผ่าน
ทางหน้าท้องไม่ชัดเจน หรือ ไม่สามารถทำการวัดความหนาของ NT ได้) และทำการวัดความหนาของน้ำสะสมที่อยู่บริเวณต้นคอทารกในท่า Mid-sagiital (กึ่งกลางลำตัวพอดี) ซึ่ง
การนำค่าความหนาของ NT มาใช้เป็นวิธีการคัดกรองนี้ เริ่มมีองค์ความรู้มาจากหลักฐานทางการแพทย์ที่พบว่าทารกในครรภ์บางคนจะมีความหนาของ NT มากกว่าปกติ (ดังภาพที่ 6)
ซึ่งหมายถึงเมื่อเปรียบเทียบกับกราฟปกติของค่าความหนา NT ของทารกในครรภ์ที่มีความยาวลำตัว (Crown lump length : CRL) ต่างๆ แล้วพบว่าค่าที่วัดได้นั้นมากกว่า 95 เปอร์
เซ็นไทล์ และเมื่อทำการศึกษาแล้วพบว่าประมาณ 1 ใน 3 ของทารกที่มี NT หนาเหล่านี้จะมีความผิดปกติของโครโมโซม และกว่าครึ่งหนึ่งของทารกในกลุ่มนี้เป็นดาวน์ซินโดรม ซึ่ง
แท้จริงแล้ว NT ที่หนากว่าปกติไม่ได้เป็นความผิดปกติโดยตรงที่มีผลใดๆต่อสุขภาพทารกในครรภ์ แต่เป็นสัญญาณบ่งชี้ว่าความเสี่ยงของการเกิดโครโมโซมผิดปกติโดยเฉพาะดาวน์ซิ
นโดรมเพิ่มขึ้นเมื่อเทียบกับทารกที่ NT ปกติ อย่างไรก็ดี การใช้ค่าความหนาของ NT เพียงอย่างเดียวสามารถตรวจคัดกรองทารกในครรภ์ที่เป็นดาวน์ซินโดรมได้เพียง 64-70% (ดัง
ภาพที่ 7) และปัญหาที่สำคัญของการใช้ NT เป็นเครื่องมือในการตรวจคัดกรองคือต้องการแพทย์ผู้เชี่ยวชาญที่มีประสบการณ์สูง และผ่านการฝึกฝนวิธีการวัดความหนาของ NT เป็น
อย่างดี เครื่องตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงมีคุณภาพดี เห็นภาพได้ชัดเจน เนื่องจากค่าความหนาของ NT นั้นเป็นหน่วยมิลลิเมตร ซึ่งถ้าวัดได้ผิดพลาดแม้เพียง 0.1 มิลลิเมตร สามารถ
ทำให้ค่าที่ได้ผิดไปจากความเป็นจริงและแปลผลผิดพลาดได้ ดังนั้นแม้แต่องค์กรทางสูติศาสตร์ของประเทศสหรัฐอเมริกาเองยังไม่แนะนำการวัด NT กันอย่างแพร่หลาย แต่ให้ใช้
สำหรับโรงพยาบาลและแพทย์ผู้เชี่ยวชาญที่มีคุณสมบัติเหมาะสมและผ่านการฝึกฝนมาแล้วเท่านั้น

ภาพ A
 ภาพ B

ภาพที่ 6 แสดงความหนาของน้ำที่สะสมใต้ต้นคอทารก (Nuchal Translucency: NT thinckness) ภาพ A แสดง NT ที่มีความหนาปกติ และ ภาพ B แสดง NT ที่มีความหนาผิดปกติ
ซึ่งเป็นลักษณะที่พบได้ในกรณีทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรม

ภาพที่ 7 แสดงการคัดกรองดาวน์ซินโดรมของทารกในครรภ์โดยใช้ค่าความหนาของ NT

(สัญลักษณ์คนสีแดง แทนทารกที่เป็นดาวน์ซินโดรม) จะเห็นว่ามีทารกดาวน์ซินโดรมจำนวนไม่น้อยที่หลุดรอดจากการตรวจคัดกรอง เนื่องจากความหนาของ NT มีค่าปกติ

จากการที่องค์ความรู้เกี่ยวกับดาวน์ซินโดรมได้เพิ่มมากขึ้น และวิธีตรวจคัดกรองด้วยการใช้อายุมารดา หรือ แม้แต่การวัดความหนาของ NT ยังไม่ใช่การตรวจคัดกรองที่มีประสิทธิภาพ

มากนัก ดังนั้นในปัจจุบันจึงได้เพิ่มวิธีการตรวจคัดกรองอีกหนึ่งวิธี คือการตรวจหาค่าสารชีวเคมีในกระแสเลือดสตรีตั้งครรภ์ หรือ ที่เรียกว่า Serum marker screening ซึ่งสามารถคัด
กรองทารกในครรภ์ที่เป็นดาวน์ซินโดรมได้ดียิ่งขึ้น (ดังภาพที่ 8) แต่รายละเอียดการตรวจจะแตกต่างกันไปในแต่ละช่วงอายุครรภ์ และแท้จริงแล้วมีวิธีการตรวจที่หลากหลายเพื่อเป็น
ทางเลือกสำหรับสตรีตั้งครรภ์ โดยแท้จริงแล้วแพทย์ผู้ดูแลควรเป็นผู้ประเมินและหาวิธีการตรวจที่เหมาะสมที่สุดทั้งสำหรับสตรีตั้งครรภ์และขีดจำกัดการให้บริการของห้องปฏิบัติการใน
แต่ละโรงพยาบาล

ภาพที่ 8 แสดงการคัดกรองดาวน์ซินโดรมของทารกในครรภ์โดยใช้ค่า Serum markers (สัญลักษณ์คนสีแดง แทนทารกที่เป็นดาวน์ซินโดรม) จะเห็นว่ามีทารกดาวน์ซินโดรมจำนวนไม่

มากที่หลุดรอดจากการตรวจคัดกรอง

สำหรับบริการของหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารกของโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่นั้น ในปัจจุบัน (ปี พ.ศ. 2553) ได้มีการให้บริการตรวจ Serum marker ใน 2 ลักษณะ คือ
ถ้าเป็นสตรีตั้งครรภ์ที่มารับคำปรึกษาในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ คือในช่วงอายุครรภ์ประมาณ 10 จนถึงไม่เกิน 14 สัปดาห์ (ซึ่งในทางปฏิบัติ สำหรับอายุครรภ์ในช่วงไตรมาส
แรก จะใช้วิธีการคำนวณจากความยาวของ Crown-lump length; CRL และเริ่มตรวจคัดกรองตั้งแต่ CRL 35-85 มิลลิเมตร ซึ่งเครื่องคอมพิวเตอร์จะคำนวณและคิดเป็นอายุครรภ์
ประมาณ 10 สัปดาห์ จนถึง 13 สัปดาห์กับ 6 วัน) Serum marker ที่ตรวจคือ free beta hCG และ PAPP-A แต่ถ้าเป็นการตรวจในไตรมาสที่สอง คือ ช่วงอายุครรภ์ 14-20 สัปดาห์
Serum markers ที่ใช้จะเป็นการตรวจแบบ Triple test คือ ประกอบด้วย AFP, free beta hCG, uE3 ซึ่งขั้นตอนการตรวจคือ หลังจากที่สตรีตั้งครรภ์และสามีได้รับการให้คำปรึกษาจน
เข้าใจถึงขบวนการของการตรวจคัดกรองและยินยอมตัดสินใจที่จะตรวจแล้ว จะมีการบันทึกข้อมูลสำคัญซึ่งมีผลต่อการนำมาคำนวณความเสี่ยง เช่น อายุของสตรีตั้งครรภ์ อายุครรภ์
(มักจะใช้หลักฐานจากการวัดสัดส่วนของทารกในครรภ์ เช่น CRL ในช่วงไตรมาสแรก หรือ BPD (Biparietal Diameter) ในช่วงไตรมาสที่สอง) โรคประจำตัวหรือสภาวะต่างๆที่อาจ
ทำให้ผลคลาดเคลื่อนได้ เช่น เบาหวาน การสูบบุหรี่ เป็นต้น จากนั้นจะทำการเจาะเลือดจากข้อพับแขนของสตรีตั้งครรภ์เป็นปริมาณ 5 ซีซี แล้วจึงนำส่งห้องปฏิบัติการเพื่อทำการปั่นแยก
เฉพาะส่วนของซีรั่ม แล้วนำไปเข้าเครื่องตรวจทางห้องปฏิบัติการและประมวลผลทั้งหมดโดยคอมพิวเตอร์เพื่อรายงานออกมาเป็นตัวเลขความเสี่ยงต่อไป
โดยปกติแล้วหลักการคำนวณความเสี่ยงนั้นจะนำข้อมูลที่ได้ทั้งหมดมาประกอบกัน เพื่อให้ได้ความแม่นยำในการจำแนกสตรีตั้งครรภ์กลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงได้มากที่สุด เช่น นำข้อมูล
ของความเสี่ยงตามอายุสตรีตั้งครรภ์ ประกอบกับ ข้อมูลที่คำนวณได้จากการวัดความหนาของ NT (ในกรณีที่อายุครรภ์อยู่ในช่วงไตรมาสแรก) และนำมารวมกับข้อมูลของการตรวจ
Serum markers แล้วจึงนำข้อมูลทั้งหมดมาประมวลผลและได้เป็นความเสี่ยงทั้งหมดของสตรีตั้งครรภ์รายนั้นๆ แต่สำหรับกรณีที่ไม่ได้ตรวจคัดกรองครบทุกวิธี เช่น มีการวัดเฉพาะ NT
แต่ไม่ได้เจาะเลือด Serum markers หรือ ในทางกลับกันก็ตาม ก็สามารถคำนวณความเสี่ยงได้เช่นกันโดยคิดเฉพาะข้อมูลที่มี อย่างไรก็ตามต้องยอมรับว่าการรวบรวมข้อมูลให้ได้มาก
ที่สุดจะยิ่งทำให้การจำแนกกลุ่มสตรีที่มีความเสี่ยงสูงมีความแม่นยำถูกต้องมากขึ้น

แท้จริงแล้วในปัจจุบันในต่างประเทศยังมีการใช้วิธีตรวจคัดกรองโดย Serum markers ทั้งช่วงไตรมาสแรกและไตรมาสที่สอง และนำข้อมูลทั้งหมดมาทำการคำนวณเพื่อหาความเสี่ยง

แบบต่างๆกัน ไม่ว่าจะเป็น Integrated test, Stepwise sequential screen, Contingent sequential screen เป็นต้น โดยแต่ละวิธีคำนวณมี Detection rate ที่แตกต่างกันออกไป แต่
ในทางปฏิบัติของโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ ยังไม่ได้มีการปฏิบัติดังกล่าว มีเพียงแต่การตรวจคัดกรองในช่วงไตรมาสแรก (First trimester screening) หรือ การตรวจ Triple
test ในช่วงไตรมาสที่สอง เท่านั้น

นอกจาก 3 วิธีที่กล่าวมาแล้วข้างต้นนี้ แท้จริงแล้วอีกหนึ่งวิธีที่ถือว่าเป็นการตรวจคัดกรองดาวน์ซินโดรมของทารกในครรภ์ได้ คือ การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อหาความพิการแต่

กำเนิดของทารกในครรภ์ ซึ่งช่วงอายุครรภ์ที่เหมาะสมที่สุดในการตรวจอยู่ที่ประมาณ 20-22 สัปดาห์ สืบเนื่องจากหลักฐานทางการแพทย์ในปัจจุบันพบว่าความพิการแต่กำเนิดบางชนิด
ค่อนข้างมีความสัมพันธ์กับการเกิดดาวน์ซินโดรม ซึ่งความเสี่ยงจะมากหรือน้อยนั้นมีความแตกต่างกันออกไปขึ้นอยู่กับชนิดของความพิการแต่ละอย่างที่ตรวจพบ ดังเช่นตารางที่ 1

ตารางที่ 1 แสดงความพิการแต่กำเนิดชนิดต่างๆและโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดโครโมโซมผิดปกติ (ที่มา: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong
CY. Williams Obstetrics. 23 ed. Prenatl diagnosis and fetal therapy. Mc Graw hill; 2010. 287-311.)

จากตารางที่ 1 พบว่าความพิการแต่กำเนิดที่สัมพันธ์กับการเกิดดาวน์ซินโดรมค่อนข้างมาก ได้แก่ ภาวะลำไส้อุดตัน (Duodenal atresia) และ ความพิการของหัวใจ (โดยเฉพาะ

Endocardial cushion defect) เป็นต้น ดังนั้นถ้าตรวจพบความพิการแต่กำเนิดเหล่านี้จากการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง อาจเป็นข้อมูลที่สำคัญและให้ทางเลือกสำหรับสตรีตั้งครรภ์ใน
การตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดไปเลยก็ได้

นอกจากความพิการแต่กำเนิดที่สำคัญดังแสดงในตารางที่ 1 แล้ว ยังมีผู้ทำการศึกษาพบว่ามีความผิดปกติบางประการของทารกในครรภ์ที่โดยลำพังแล้วไม่ได้ก่อให้เกิดผลเสียมากนัก

ต่อทารก แต่พบว่าความผิดปกติเล็กๆน้อยๆเหล่านี้ มีความสัมพันธ์กับทารกที่เป็นดาวน์ซินโดรม ซึ่งความผิดปกติแต่ละชนิดมีความสัมพันธ์กับการเกิดดาวน์ซินโดรมมากน้อยต่างกันไป
ดังตารางที่ 2 และ 3 จะเห็นว่าการตรวจพบว่าผิวหนังบริเวณต้นคอของทารกในครรภ์มีความหนาผิดปกติจะมีความสัมพันธ์อย่างมากกับการที่ทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรม อย่างไร
ก็ตามความผิดปกติเหล่านี้สามารถตรวจพบได้ในทารกปกติที่ไม่เป็นดาวน์ซินโดรมด้วยเช่นกัน ดังนั้นจึงไม่สามารถนำวิธีนี้มาใช้ในการตรวจคัดกรองทารกในครรภ์ที่เป็นดาวน์ซินโดรม
ในประชากรทั่วไปได้ ประโยชน์ของการตรวจพบความผิดปกติเหล่านี้คือช่วยให้ข้อมูลเพิ่มเติมในการตัดสินใจว่าจะทำการวินิจฉัยก่อนคลอดหรือไม่เท่านั้น

ตารางที่ 2 แสดงความผิดปกติที่ตรวจพบได้จากอัลตราซาวน์ ซึ่งพบว่ามีความสัมพันธ์กับทารกในครรภ์ที่เป็นดาวน์ซินโดรม (ที่มา: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth
JC, Rouse DJ, Spong CY. Williams Obstetrics. 23 ed. Prenatl diagnosis and fetal therapy. Mc Graw hill; 2010. 287-311. )
ตารางที่ 3 แสดงความผิดปกติที่ตรวจพบจากอัลตราซาวน์ที่สัมพันธ์กับทารกในครรภ์ที่เป็นดาวน์ซินโดรม และโอกาสที่ทารกในครรภ์อาจเป็นดาวน์ซินโดรมเมื่อตรวจพบความผิดปกติ
ชนิดนั้นๆ รวมถึงความชุกของความผิดปกติดังกล่าวที่พบได้ในทารกปกติ (ที่มา: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Williams
Obstetrics. 23 ed. Prenatl diagnosis and fetal therapy. Mc Graw hill; 2010. 287-311.)

2.5 ผลการตรวจคัดกรองทั้งหมด (อายุ และ การวัดความหนา NT และผลเลือด) จะรายงานออกมาในรูปแบบใดและแปลผลอย่างไร

การรายงานผลตรวจคัดกรองดาวน์ซินโดรมของทารกในครรภ์นั้น จะรายงานผลออกมาเป็นตัวเลขความเสี่ยงหลังจากประมวลข้อมูลทั้งหมดแล้ว (ดังภาพที่ 9, 10 และ 11) ตัวอย่างเช่น

ความเสี่ยง 1:200 หมายถึง มีโอกาส 1 ใน 200 หรือคิดเป็น 0.5% ที่ทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรม หรือ ถ้าผลรายงานว่ามีความเสี่ยง 1:500 หมายถึงโอกาสที่ทารกในครรภ์เป็นดา
วน์ซินโดรมเท่ากับ 1 ใน 500 (0.2%) เป็นต้น โดยในทางปฏิบัติอาจมีผู้รับคำปรึกษาบางคนที่ไม่เข้าใจความหมายของตัวเลขที่เขียนในรูปสัดส่วนเช่นนี้ ดังนั้น อาจต้องทำความเข้าใจ
เพิ่มเติมด้วย เช่น ควรอธิบายให้เข้าใจตั้งแต่ 1:4 หรือ 1 ใน 4 มีค่าน้อยกว่า 1:2 , 1 ใน 250 มีค่ามากกว่า 1 ใน 2500 แต่มีค่าน้อยกว่า 1 ใน 200 เป็นต้น เพื่อที่ให้สตรีตั้งครรภ์และ
สามีเข้าใจถึงการแปลผลตัวเลขเหล่านี้ได้ไม่ยากนัก
ภาพที่ 9 แสดงใบขอส่งตรวจ Serum marker screening for Down syndrome ของหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่

ภาพที่ 10 แสดงใบรายงานผลการตรวจคัดกรองในกรณีที่สตรีตั้งครรภ์อยู่ในกลุ่มความเสี่ยงต่ำต่อการที่ทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรม
ภาพที่ 11 แสดงใบรายงานผลการตรวจคัดกรองในกรณีที่สตรีตั้งครรภ์อยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูงต่อการที่ทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรม

ปกติแล้วการกำหนดค่าความเสี่ยงที่ใช้เป็นจุดตัดที่จำแนกสตรีตั้งครรภ์กลุ่มความเสี่ยงสูงและความเสี่ยงต่ำออกจากกันอาจมีความแตกต่างกันได้ในห้องปฏิบัติการแต่ละแห่ง แต่สำหรับ
หลักเกณฑ์ที่ใช้ในสำหรับหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่คือ ใช้เกณฑ์ที่ค่าความเสี่ยง 1:250 หมายถึง ถ้าความเสี่ยงของสตรีตั้งครรภ์รายนั้นๆ
ออกมาได้ค่าเท่ากับ 1:250 หรือมากกว่า เช่น 1:200 หรือ 1:100 แสดงว่าจัดอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูง แต่ในทางกลับกันถ้าผลการตรวจรายงานว่า ความเสี่ยงน้อยกว่า 1:250 เช่น
1:300 หรือ 1:500 จะจัดอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงต่ำ ซึ่งหลังจากได้รับผลแล้ว ต้องเน้นย้ำให้ผู้รับคำปรึกษาเข้าใจถึงความหมายของผลการตรวจคัดกรอง ซึ่งแตกต่างกับการตรวจวินิจฉัย
ว่า แม้ว่าผลการประมวลความเสี่ยงแล้วพบว่าอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูง แต่ก็มิได้หมายความว่าทารกในครรภ์จะต้องเป็นดาวน์ซินโดรมแน่ๆ ในทางกลับกันแม้ว่าผลการตรวจคัดกรอง
รายงานว่าอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงต่ำ ก็ไม่ได้หมายความว่าทารกในครรภ์จะไม่เป็นดาวน์ซินโดรมอย่างแน่นอน ยังคงมีโอกาสเป็นได้อยู่เพียงแต่โอกาสที่ทารกจะเป็นดาวน์ซินโดรมถือว่า
ต่ำมากเท่านั้น

ระบบการรายงานผลหลังจากที่ได้ทำการเจาะเลือดเพื่อตรวจ Serum markers แล้ว ถ้าผลการตรวจคัดกรองอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูง ทางเจ้าหน้าที่ของหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก

จะโทรไปตามสตรีตั้งครรภ์และสามีเพื่อมารับฟังการให้คำปรึกษาอีกครั้ง เพื่อตัดสินใจเกี่ยวกับการวินิจฉัยก่อนคลอด แต่ถ้าผลการตรวจคัดกรองอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงต่ำ จะนัดสตรีตั้ง
ครรภ์มาฟังผลในวันที่ต้องมาฝากครรภ์และมีการติดตามอาการทารกหลังคลอดด้วยว่าปกติดีหรือไม่

3. อธิบายเกี่ยวกับการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด ในกรณีที่ผลการตรวจคัดกรองอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูง

3.1 ถ้าผลการตรวจคัดกรองจัดอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูงจะต้องปฏิบัติตนอย่างไร และควรทำอย่างไรต่อไป

ถ้าผลการตรวจคัดกรองพบว่าอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูง (หมายถึงความเสี่ยงมากกว่า 1:250) ควรจะได้รับการตรวจเพิ่มเติมในลักษณะของการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด เพื่อให้รู้อย่าง

แน่ชัดว่าทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรมหรือไม่ เนื่องจากการแปลผลจากการตรวจคัดกรองเพียงอย่างเดียว ไม่สามารถให้คำตอบได้ เพราะแม้ว่าผลการตรวจคัดกรองจะพบว่ามีความ
เสี่ยงสูงมากเพียงไร แต่ก็ยังเป็นแค่ "โอกาส" ที่ทารกจะเป็นดาวน์ซินโดรมเท่านั้น ไม่ได้หมายความว่าทารกในครรภ์จะเป็นดาวน์ซินโดรมอย่างแน่นอน

3.2 การตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดทำอย่างไร มีวิธีใดบ้าง

การตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด (Prenatal Diagnosis, PND) ในกรณีสงสัยว่าทารกในครรภ์อาจเป็นดาวน์ซินโดรมนั้น มีหลักการคือเป็นการนำเซลล์ของทารกมาตรวจเพื่อนับจำนวน

โครโมโซม เนื่องจากดังที่กล่าวไปแล้วข้างต้นว่าดาวน์ซินโดรมเกิดจากการที่มีจำนวนโครโมโซมคู่ที่ 21 เกินมา 1 แท่ง ทำให้จำนวนโครโมโซมในร่างกายทั้งหมดเพิ่มขึ้นจาก 46 เป็น
47 แท่ง ซึ่งโครโมโซมของทารกในครรภ์นั้นสามารถตรวจได้จากเซลล์ของทารกที่อยู่ในน้ำคร่ำหรือชิ้นเนื้อรกหรือในเลือดจากสายสะดือของทารกเอง ดังนั้นการวินิจฉัยก่อนคลอดจึง
เป็นวิธีการนำเนื้อเยื่อหรือองค์ประกอบต่างๆเหล่านี้ออกมาตรวจ

ในปัจจุบันการวินิจฉัยก่อนคลอดในกรณีสงสัยว่าทารกในครรภ์อาจเป็นดาวน์ซินโดรม สามารถทำได้โดย 3 วิธี และในแต่ละวิธีมีรายละเอียดและช่วงอายุครรภ์ที่แตกต่างกันไป ได้แก่

1. การตัดชิ้นเนื้อรก (Chorionic Villous Sampling, CVS)

สามารถทำได้ในช่วงอายุครรภ์ 11-14 สัปดาห์ ดังนั้นมักเป็นวิธีที่เลือกใช้ในกรณีสตรีตั้งครรภ์มารับการตรวจคัดกรองค่อนข้างเร็วตั้งแต่ช่วงไตรมาสแรก (First trimester screening)

เพราะเมื่อได้รับผลการตรวจคัดกรองอายุครรภ์ยังไม่มากเกินกว่า 14 สัปดาห์ ซึ่งขั้นตอนการทำ CVS นั้นสามารถทำได้ทั้งเจาะผ่านทางหน้าท้องมารดา หรือ ใช้เครื่องมือเข้าไปคีบบาง
ส่วนของเนื้อรกผ่านทางช่องคลอดและปากมดลูก แต่สำหรับที่โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ส่วนมากมักทำผ่านทางหน้าท้องมารดาโดยเริ่มจากหาตำแหน่งที่เหมาะสมสำหรับการ
เจาะ ฉีดยาชาบริเวณนั้น จากนั้นใช้เข็มชนิดที่ใช้เจาะน้ำไขสันหลัง เจาะผ่านหน้าท้องมารดาไปยังตำแหน่งรก โดยไม่ให้เจาะผ่านถุงน้ำคร่ำและไม่โดนตัวทารกในครรภ์ ต่อกระบอก
ฉีดยาซึ่งมีน้ำเกลืออยู่ภายในเล็กน้อย ประมาณ 1-2 ซีซี เข้ากับเข็ม ดึงกระบอกฉีดยาให้เกิดเป็นแรงดันสูญญากาศภายใน จากนั้นจึงทำการขยับเข็มขึ้นลง 2-3 ครั้งเพื่อให้เนื้อเยื่อของ
รกส่วนที่จะนำมาตรวจหลุดออกจากรกโดยรอบ แล้วจึงดึงเข็มและกระบอกฉีดยาออกพร้อมกัน โดยยังรักษาให้เกิดแรงดันสูญญากาศภายในตลอดเวลา จะพบว่าได้ชิ้นส่วนของเนื้อรก
ติดมาในกระบอกฉีดยาด้วย (ดังภาพที่ 9)
ภาพที่ 9 แสดงการตัดชิ้นเนื้อรกผ่านทางหน้าท้องมารดา (transabdominal CVS) และการตัดชิ้นเนื้อรกผ่านทางปากมดลูก (transcervical CVS) (ที่มา: ชเนนทร์ วนาภิรักษ์, สุพัตรา
ศิริโชติยะกุล. การวินิจฉัยก่อนคลอดของโรคธาลัสซีเมีย : การตัดชิ้นเนื้อรก. ใน: ธีระ ทองสง, ชเนนทร์ วนาภิรักษ์, สุพัตรา ศิริโชติยะกุล, editors. การควบคุมโรคธาลัสซีเมียชนิด
รุนแรงด้วยวิธีก่อนคลอด. เชียงใหม่: หจก. กู๊ดพริ้นท์พริ้นติ้ง; 2554. p. 70.)

เมื่อได้ชิ้นส่วนของเนื้อรกแล้ว จะทำการคัดแยกส่วนของเลือดแม่ที่อาจปะปนกับส่วนของเนื้อรกออก แล้วส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อทำการเพาะเลี้ยงเซลล์และตรวจจำนวน

โครโมโซมต่อไป ซึ่งใช้เวลาประมาณ 2-3 สัปดาห์ การตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดโดยวิธีนี้ มีโอกาสเสี่ยงของการแท้งที่อาจเกิดจากการเจาะประมาณ 1% และมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อ
นอื่นๆเช่น การรั่วของน้ำคร่ำ หรือ การติดเชื้อจากการเจาะ ประมาณ 0.5% และไม่ว่าจะทำโดยการเจาะผ่านทางหน้าท้องมารดา หรือใช้เครื่องมือผ่านทางช่องคลอด อัตราการแท้งจาก
การเจาะไม่แตกต่างกัน ในอดีตเชื่อว่าการตรวจโดยวิธี CVS นี้อาจทำให้เกิดความพิการของทารกในครรภ์ โดยมีการขาดหายไปของแขนขา (Limb reduction defect) แต่จากหลักฐาน
ทางการแพทย์ในภายหลังพบว่าถ้าทำ CVS หลังจากอายุครรภ์ 10 สัปดาห์ไปแล้วจะไม่พบปัญหานี้แต่อย่างใด อย่างไรก็ตามอาจมีบางภาวะที่ถือว่าไม่เหมาะสมกับการทำ CVS
(Relative contraindication) เช่น สตรีตั้งครรภ์มีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด, มีการอักเสบติดเชื้อที่อวัยวะสืบพันธุ์ที่ยังรักษาไม่หาย, ตำแหน่งของมดลูกที่คว่ำไปทางด้านหน้าหรือ
ด้านหลังอย่างมาก หรือทารกในครรภ์อยู่ในท่าที่ไม่เหมาะสมและทำให้ไม่สามารถเข้าถึงบริเวณรกได้อย่างปลอดภัย เป็นต้น

ข้อดีของการตรวจวินิจฉัยด้วยวิธีนี้คือสามารถทำได้ตั้งแต่ช่วงไตรมาสแรก และทราบผลได้เลยในอีกประมาณ 2-3 สัปดาห์ ซึ่งถ้าผลพบว่าทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรมและสตรีตั้ง

ครรภ์ตัดสินใจที่จะยุติการตั้งครรภ์ ก็สามารถทำได้ตั้งแต่อายุครรภ์ยังไม่มากนัก ซึ่งทำให้ภาวะแทรกซ้อนโดยรวมน้อยกว่า และผลกระทบทางด้านจิตใจต่อสตรีตั้งครรภ์มีน้อยกว่า

2. การเจาะน้ำคร่ำ (Amniocentesis)

เป็นอีกวิธีหนึ่งที่ใช้ค่อนข้างแพร่หลายในการตรวจโครโมโซมทารกในครรภ์ว่าเป็นดาวน์ซินโดรมหรือไม่ ซึ่งจะกระทำในช่วงอายุครรภ์ 16-18 สัปดาห์ (อย่างช้าที่สุดไม่ควรเกิน 20

สัปดาห์) จึงเป็นการวินิจฉัยก่อนคลอดในกรณีที่สตรีตั้งครรภ์ได้รับการตรวจคัดกรองแบบ Triple test ในช่วงไตรมาสที่สอง ซึ่งวิธีการทำจะเริ่มจากการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อวัด
สัดส่วนของทารก และค้นหาความพิการแต่กำเนิดที่อาจพบได้ จากนั้นจึงเลือกตำแหน่งของการเจาะน้ำคร่ำให้เป็นบริเวณที่เป็นน้ำคร่ำล้วนๆโดยไม่มีส่วนของทารกมาขัดขวาง และ
พยายามเลือกตำแหน่งการแทงเข็มไม่ให้ผ่านรก (ถ้าสามารถหลีกเลี่ยงได้) จากนั้นจึงทำการเจาะโดยใช้เทคนิคปราศจากเชื้อ โดยใช้เข็มชนิดเดียวกับที่ใช้เจาะน้ำไขสันหลัง (Spinal
needle) เบอร์ 20-22G เจาะผ่านทางหน้าท้องมารดาโดยมองเห็นแนวเข็มที่เจาะอยู่ตลอดเวลาผ่านการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง ขั้นแรกให้ดูดน้ำคร่ำทิ้งประมาณ 2 ซีซี เนื่องจาก
อาจปนเปื้อนกับเซลล์ของมารดาได้มาก และทำให้การแปลผลคลาดเคลื่อนได้ จากนั้นจึงดูดน้ำคร่ำออกมาเป็นจำนวน 8 ซีซี ทั้งหมด 2 กระบอกฉีดยาเพื่อส่งตรวจโครโมโซม (รวม
ปริมาณน้ำคร่ำทั้งหมดที่ส่งตรวจเป็น 16 ซีซี)

(ดังภาพที่ 10) หลังการเจาะให้สตรีตั้งครรภ์นอนพักประมาณ 20 นาทีและถ้าไม่มีภาวะแทรกซ้อนใดๆจึงให้กลับบ้านได้ และควรงดการทำงานหนักหรือยกของหนัก และงดการมีเพศ

สัมพันธ์ประมาณ 7 วัน

ภาพที่ 10 แสดงการเจาะน้ำคร่ำของทารกในครรภ์ (Amniocentesis) (ที่มา: ชเนนทร์ วนาภิรักษ์, สุพัตรา ศิริโชติยะกุล. การวินิจฉัยก่อนคลอดของโรคธาลัสซีเมีย : การเจาะดูดน้ำคร่ำ.
ใน: ธีระ ทองสง, ชเนนทร์ วนาภิรักษ์, สุพัตรา ศิริโชติยะกุล, editors. การควบคุมโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรงด้วยวิธีก่อนคลอด. เชียงใหม่: หจก. กู๊ดพริ้นท์พริ้นติ้ง; 2554. p. 82. )
การเจาะน้ำคร่ำในช่วง 16-18 สัปดาห์มีภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้ และต้องชี้แจงให้สตรีตั้งครรภ์รับทราบไว้ล่วงหน้า ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญคือโอกาสการแท้งจากการเจาะซึ่ง
ความเสี่ยงที่ทราบกันมาคือ 0.5% แต่จากการศึกษาล่าสุด พบว่าแท้จริงแล้วโอกาสแท้งจากการเจาะน้ำคร่ำ น่าจะน้อยกว่านั้นคือประมาณ 0.06% เท่านั้น ดังนั้นคำแนะนำขององกรค์
ทางสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยาของอเมริกา ได้สรุปว่าโอกาสแท้งจากการเจาะน้ำคร่ำในช่วงไตรมาสที่ 2 ของการตั้งครรภ์ประมาณ 1 ใน 300 ถึง 1 ใน 500 นอกจากนี้การเจาะน้ำคร่ำ
ยังอาจมีภาวะแทรกซ้อนอื่นๆเกิดขึ้นได้เช่น มีเลือดออกทางช่องคลอดได้เล็กน้อยเป็นช่วงสั้นๆ และอาจมีน้ำคร่ำรั่วได้ แต่โอกาสเกิดประมาณ 1-2% ส่วนการเกิดการติดเชื้อในโพรง
มดลูกและถุงน้ำคร่ำ (Chorioamnionits) พบได้น้อยกว่า 0.1% กล่าวโดยสรุปแล้ว การวินิจฉัยก่อนคลอดเพื่อค้นหาว่าทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรมหรือไม่นั้น วิธีการเจาะน้ำคร่ำเพื่อ
ตรวจโครโมโซมทารกเป็นวิธีที่ได้รับความนิยมและปฏิบัติกันมาอย่างแพร่หลาย แม้ว่าจะมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนได้บ้างแต่ก็ถือว่าไม่มากนัก ในเรื่องของผลการตรวจ โดยทั่วไปมัก
ใช้เวลาประมาณ 3-4 สัปดาห์จึงจะทราบผล แต่ข้อดีของวิธีเจาะน้ำคร่ำคือ โอกาสการไม่ได้ผลหรือต้องมาทำการตรวจซ้ำ (Uninformative result) ถือว่าต่ำกว่าวิธีอื่นโดยเฉพาะการทำ
CVS เพราะโอกาสไม่ได้ผลจากการเจาะน้ำคร่ำประมาณ 0.8% เท่านั้น

3. การเจาะเลือดสายสะดือทารก (Cordocentesis)

เป็นวิธีการวินิจฉัยก่อนคลอดโดยนำเลือดจากสายสะดือทารกประมาณ 0.5 ซีซีมาตรวจโครโมโซม ซึ่งโดยทั่วไปแล้วมักไม่นิยมเลือกใช้เป็นวิธีแรกเมื่อเทียบกับการทำ CVS หรือ การ

เจาะน้ำคร่ำ เนื่องจากขั้นตอนการทำถือว่ายากกว่าและต้องใช้ผู้เชี่ยวชาญและมีประสบการณ์พอสมควร นอกจากนี้โอกาสแท้งจากการเจาะถือว่าสูงกว่าวิธีอื่น คือ ประมาณ 1.4% ดังนั้น
การวินิจฉัยก่อนคลอดโดยวิธีนี้จะทำในกรณีที่มีข้อบ่งชี้บางอย่างเช่น อายุครรภ์เกิน 20 สัปดาห์ หรือ ทารกในครรภ์มีความจำเป็นต้องได้รับการวินิจฉัยก่อนคลอดในโรคอื่นๆที่ต้องใช้
การตรวจเลือดสายสะดือ เช่น โรคธาลัสซีเมีย ซึ่งต้องตรวจ Hemoglobin typing จึงอาจใช้การเจาะเลือดสายสะดือ เพื่อนำเลือดของทารกในครรภ์มาตรวจเรื่องธาลัสซีเมียและตรวจ
โครโมโซมไปในคราวเดียวกัน โดยทั่วไปแล้วการเจาะเลือดสายสะดือทารกจะทำในช่วงอายุครรภ์ประมาณ 18-22 สัปดาห์ หลังจากได้มีการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อยืนยันอายุ
ครรภ์และหาความพิการแต่กำเนิดที่อาจพบได้แล้ว จึงหาตำแหน่งสายสะดือที่เหมาะสม ปกติแล้วในตำรามักแนะนำว่าควรเจาะที่ตำแหน่งสายสะดือที่เกาะที่รก (Placental cord
insertion) (ดังภาพที่ 11) แต่จากประสบการณ์ของหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ คิดว่าตำแหน่งที่เหมาะสมที่สุดต่อการเจาะคือตำแหน่งที่
สามารถเข้าถึงได้ง่าย โดยไม่ต้องคำนึงว่าเป็นส่วนของสายสะดือที่เกาะที่รกหรือเป็นสายสะดือที่อยู่อย่างอิสระ (Free loop) ก่อนทำการเจาะจะมีการฉีดยาชาบริเวณหน้าท้องมารดาใน
ตำแหน่งที่เจาะ จากนั้นจึงใช้เข็มเจาะน้ำไขสันหลัง (Spinal needle) เจาะลงไปในสายสะดือ โดยพยายามหลีกเลี่ยงการเจาะในเส้นเลือดแดง (Umbilical arteries) เนื่องจากอาจทำให้
เกิดการหดรัดตัวของเส้นเลือดและทำให้มีการเต้นของหัวใจทารกที่ช้าลงได้ (Vasospasm and fetal bradycardia) เมื่อเข็มผ่านเข้าไปในส่วนของเส้นเลือดดำของสายสะดือแล้ว
(Umbilical vein) จึงทำการดูดเลือดทารกประมาณ 0.5 ซีซี (หรือ 1 ซีซี ในกรณีส่งตรวจทั้งเรื่องโครโมโซมและธาลัสซีเมีย) เพื่อทำการส่งตรวจ โดยในหลอดบรรจุเลือดที่ต้องการส่ง
ตรวจโครโมโซมต้องบรรจุสารป้องกันการแข็งตัวของเลือด เช่น Heparin ด้วย หลังทำการเจาะเลือดสายสะดือแล้ว ให้สตรีตั้งครรภ์นอนพักสังเกตอาการประมาณ 20 นาที ถ้าไม่มีภาวะ
แทรกซ้อนใดๆจึงให้กลับบ้านได้ และนัดมาฟังผลในอีก 2 สัปดาห์ถัดมา สำหรับภาวะแทรกซ้อนของการเจาะเลือดสายสะดือทารกนอกเหนือไปจากโอกาสเกิดการแท้งได้แล้วนั้น ได้แก่
การมีเลือดออกที่ตำแหน่งของสายสะดือที่โดนเจาะหรือกลายเป็นก้อนเลือดที่บริเวณดังกล่าว (Cord hematoma), Feto-maternal hemorrhage, หรือการที่มีหัวใจทารกเต้นช้า (Fetal
bradycardia) อย่างไรก็ตามภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวนี้มักเกิดขึ้นเพียงชั่วคราวและสามารถหายไปเองได้โดยไม่ต้องการการรักษาใดๆ

ภาพที่11 แสดงการเจาะเลือดจากสายสะดือทารก (Cordocentesis) (ที่มา: ชเนนทร์ วนาภิรักษ์, สุพัตรา ศิริโชติยะกุล. การวินิจฉัยก่อนคลอดของโรคธาลัสซีเมีย : การเจาะเลือดสาย
สะดือ. ใน: ธีระ ทองสง, ชเนนทร์ วนาภิรักษ์, สุพัตรา ศิริโชติยะกุล, editors. การควบคุมโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรงด้วยวิธีก่อนคลอด. เชียงใหม่: หจก. กู๊ดพริ้นท์พริ้นติ้ง; 2554. p. 93.)

ดังนั้นอาจกล่าวโดยสรุปคือ ถ้าผลการตรวจคัดกรองจัดอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูง ขั้นตอนต่อไปที่แนะนำให้ปฏิบัติคือการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด เพื่อให้ทราบแน่ชัดว่าทารกในครรภ์เป็น

ดาวน์ซินโดรมหรือไม่ โดยจะเลือกวิธีการใดระหว่างการตัดชิ้นเนื้อรก การเจาะน้ำคร่ำ หรือการเจาะเลือดสายสะดือทารก ควรดูปัจจัยแวดล้อมประกอบ เช่น อายุครรภ์ในขณะนั้น และ
ความจำเป็นของการส่งตรวจเรื่องอื่นๆของทารกในครรภ์เพิ่มเติมหรือไม่ เช่น โรคธาลัสซีเมีย เป็นต้น

4. อธิบายเพิ่มเติมเล็กน้อยในกรณีที่ผลการตรวจคัดกรองอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงต่ำ

สำหรับกรณีที่ผลการคัดกรองอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงต่ำนั้น ดังที่ได้กล่าวไปแล้วว่าจริงๆแล้วไม่สามารถรับประกันได้อย่างแน่นอนว่าทารกในครรภ์จะไม่เป็นดาวน์ซินโดรม เพียงแต่โอกาส

ที่ทารกจะเป็นนั้นต่ำมากจนถือว่าไม่คุ้มค่ากับการเสี่ยงต่อโอกาสเกิดการแท้ง ถ้าต้องได้รับการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด ซึ่งในกรณีนี้หากสตรีตั้งครรภ์ยังมีความวิตกกังวลอยู่มากเกี่ยวกับ
เรื่องดาวน์ซินโดรมของทารกในครรภ์ อาจแนะนำให้ทำการตรวจคลื่นเสี่ยงความถี่สูงในช่วงอายุครรภ์ประมาณ 20-22 สัปดาห์เพื่อเป็นการค้นหาความผิดปกติหรือความพิการแต่
กำเนิดในเบื้องต้นได้

5. การให้คำปรึกษาในกรณีที่ผลการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดพบว่าทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรม
 ในกรณีเช่นนี้ถือว่าเป็นเรื่องที่ค่อนข้างมีผลกระทบต่อสตรีตั้งครรภ์ สามี และอาจส่งผลถึงครอบครัวของทั้งสองฝ่ายด้วย ดังนั้นถือเป็นประเด็นที่กระทบกระเทือนจิตใจเป็นอย่างมาก และผู้
ให้คำปรึกษาต้องมีความพร้อมทั้งในด้านข้อมูลและการช่วยเหลือประคับประคองจิตใจของผู้รับคำปรึกษา

ซึ่งโดยทั่วไปแล้วตามระบบของทางหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก ของโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ หากผลการวินิจฉัยก่อนคลอดพบว่าทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรม จะมี

การโทรศัพท์ติดต่อสตรีตั้งครรภ์เพื่อตามให้มาพบแพทย์ก่อนเวลานัด แต่จะยังไม่มีการแจ้งผลการตรวจทางโทรศัพท์ ดังนั้นแท้จริงแล้วสตรีตั้งครรภ์จึงอาจพอคาดเดาได้คร่าวๆว่าผลการ
วินิจฉัยก่อนคลอดมีความผิดปกติบางอย่าง จึงต้องรีบมาพบแพทย์ก่อนเวลาเมื่อมาพบแพทย์จึงมีความวิตกกังวลอยู่แล้วในระดับหนึ่ง ดังนั้นเมื่อจะเริ่มให้การปรึกษาและแจ้งผล ควรหาส
ถานที่ที่ค่อนข้างมีความเป็นส่วนตัว แจ้งผลทั้งสตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสพร้อมกัน และเมื่อประเมินว่าทั้งสตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสมีความพร้อมแล้ว จึงให้ข้อมูลเกี่ยวกับผลการตรวจไปตาม
ข้อเท็จจริง จากนั้นจึงเว้นระยะซักครู่เพื่อให้สตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสได้ตั้งสติ หรือในบางกรณีอาจพบว่าผู้รับคำปรึกษาร้องไห้หรือมีความโศกเศร้าเสียใจค่อนข้างมาก ผู้ให้คำปรึกษา
อาจทิ้งช่วงเวลาสักพักหรืออาจให้สตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสอยู่กันตามลำพังซักระยะ จนกว่าจะพร้อมสำหรับการรับฟังข้อมูลและทางเลือกในการตัดสินใจต่อไป โดยในทางปฏิบัติคำถาม
ที่จะตามมาเสมอในกรณีทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรมคือสาเหตุที่เกิดเป็นความผิดของพ่อหรือแม่ใช่หรือไม่ ซึ่งในกรณีนี้ผู้ให้คำปรึกษาต้องให้ข้อมูลและคำยืนยันแก่สตรีตั้งครรภ์
และคู่สมรสไปว่าไม่ใช่ความผิดของฝ่ายใดทั้งสิ้น แต่เป็นความผิดปกติที่เกิดขึ้นเองโดยธรรมชาติ และไม่มีผู้ใดสามารถป้องกันได้ เนื่องจากผู้รับคำปรึกษาจำนวนมากจะโทษตัวเองว่า
เป็นเพราะตัดสินใจมีบุตรและตั้งครรภ์ในขณะที่อายุมากเกินไป ทำให้ทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรม ซึ่งผู้ให้คำปรึกษาต้องพยายามไม่ให้สตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสรู้สึกผิดเช่นนี้

สำหรับทางเลือกสำหรับผู้รับคำปรึกษาในกรณีทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรม มี 2 ประการ ได้แก่

1. ยุติการตั้งครรภ์

เนื่องจากเป็นที่ทราบกันดีอยู่แล้วว่าเด็กที่เป็นดาวน์ซินโดรมนั้นจะมีภาวะปัญญาอ่อนทุกรายและส่วนหนึ่งของผู้ป่วยยังมีความพิการแต่กำเนิดที่ค่อนข้างรุนแรง เช่น หัวใจพิการ ลำไส้อุด

ตัน หรือมีปัญหาเกี่ยวกับระบบต่อมธัยรอยด์ เป็นต้น ดังนั้นจะเห็นได้ว่าผู้ป่วยดาวน์ซินโดรมเป็นผู้ที่ต้องการการดูแลอย่างใกล้ชิดตลอดชีวิต และต้องเริ่มมีการกระตุ้นพัฒนาการและ
ปรึกษากุมารแพทย์ผู้เชี่ยวชาญตั้งแต่แรกเกิด จึงจะสามารถทำให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยกลุ่มนี้ดีที่สุด ดังนั้นสำหรับครอบครัวที่อาจไม่มีความพร้อมในการดูแลเด็กดาวน์ซินโดรมอย่าง
ใกล้ชิด การยุติการตั้งครรภ์จึงอาจเป็นทางเลือกหนึ่ง ซึ่งวิธีการยุติการตั้งครรภ์สามารถทำได้โดยการให้ยากระตุ้นให้ปากมดลูกเปิดและมีการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกทำให้ทารก
คลอดออกมา โดยขบวนการแล้วถ้าไม่มีภาวะแทรกซ้อนใดๆ หลังคลอดแล้วจะให้พักในโรงพยาบาลประมาณ 1 วัน แล้วจึงสามารถกลับบ้านได้ ซึ่งในบางกรณีถ้าทราบผลการวินิจฉัย
ก่อนคลอดค่อนข้างเร็วตั้งแต่ช่วงอายุครรภ์ยังไม่เกิน 12 สัปดาห์ การยุติการตั้งครรภ์สามารถทำได้ง่ายยิ่งขึ้น เช่น ใช้วิธีการขูดมดลูก หรือ ใช้ยาเป็นแบบผู้ป่วยนอก โดยอาจไม่ต้อง
นอนโรงพยาบาลได้ หลังจากยุติการตั้งครรภ์แล้ว ในช่วงนัดดูอาการหลังการแท้งแพทย์ผู้ดูแลควรใส่ใจในประเด็นทางด้านจิตใจของสตรีตั้งครรภ์และครอบครัวด้วย เพราะอาจมีอาการ
ซึมเศร้าเกิดขึ้นได้

2. ตั้งครรภ์ต่อไปตามปกติ

ในบางกรณีสตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสตัดสินใจที่จะไม่ยุติการตั้งครรภ์ ซึ่งในฐานะผู้ให้คำปรึกษาแนะนำต้องมีความมั่นใจว่าผู้รับคำปรึกษาได้รับข้อมูลอย่างถูกต้องชัดเจนและมีความ
เข้าใจในพยาธิสภาพของดาวน์ซินโดรมอย่างถ่องแท้ และเมื่อผู้รับคำปรึกษาตัดสินใจเช่นนี้แล้วควรจะรับทราบข้อมูลเพิ่มเติมอีกเล็กน้อย ซึ่งแผนการรักษาแตกต่างกันไปในทารกแต่ละ
ราย ขึ้นอยู่กับว่าทารกดังกล่าวมีความพิการแต่กำเนิดร่วมด้วยหรือไม่ เกิดกับอวัยวะส่วนใด และมีความพิการมากน้อยเพียงใด ซึ่งถ้ามีความพิการแต่กำเนิด คงต้องเป็นเรื่องรีบด่วนที่
ต้องดูแลก่อน หรือเป็นเรื่องที่ต้องพิจารณาถึงสถานที่คลอด เช่น ควรคลอดในโรงพยาบาลระดับตติยภูมิ ถ้าทารกมีความพิการแต่กำเนิดของหัวใจ เป็นต้น แต่โดยทั่วไปแล้วแนะนำว่า
ควรคลอดในโรงพยาบาลที่มีความพร้อมทางกุมารแพทย์พอสมควร เนื่องจากแม้ทารกจะไม่มีความพิการแต่กำเนิดที่รุนแรง แต่อาจมีปัญหาอื่นๆซ่อนเร้นที่พบได้ในดาวน์ซินโดรม เช่น
ปัญหาเรื่องการดูดนมในช่วงแรก เนื่องจากกล้ามเนื้อของทารกดาวน์ซินโดรมมักไม่มีความแข็งแรงเท่าทารกปกติ จึงอาจไม่มีแรงในการดูดนมด้วยตนเอง หรืออาจมีปัญหาเรื่องต่อมธัย
รอยด์บกพร่อง ซึ่งเป็นสิ่งที่ต้องการการดูแลและตรวจค้นอย่างใกล้ชิดจากกุมารแพทย์ด้วย ต่อจากนั้นเรื่องที่สำคัญเป็นการกระตุ้นพัฒนาการ ซึ่งพบว่าถ้าทารกได้รับการกระตุ้นพัฒนา
การเร็วจะได้ผลดีกว่า ดังนั้นโดยสรุปแล้วในช่วงหลังคลอด ทารกควรได้รับการดูแลจากกุมารแพทย์ผู้เชี่ยวชาญและมีความชำนาญในการดูแลทารกดาวน์ซินโดรมโดยเฉพาะ และ
สามารถติดตามอย่างต่อเนื่องได้ต่อไป

สรุป

กล่าวโดยสรุปแล้วการให้คำปรึกษาแนะนำทางพันธุศาสตร์เกี่ยวกับกลุ่มอาการดาวน์ของทารกในครรภ์นั้น ครอบคลุมตั้งแต่การให้คำปรึกษาตั้งแต่คู่สมรสมาฝากครรภ์ครั้งแรก และให้

ข้อมูลเกี่ยวกับกลุ่มอาการดาวน์อย่างคร่าวๆในกรณีที่ผู้รับคำปรึกษาไม่เคยรู้จักโรคนี้มาก่อน จากนั้นจึงให้คำปรึกษาเกี่ยวกับวิธีการตรวจคัดกรองซึ่งมีได้หลายวิธีขึ้นกับอายุครรภ์และ
ศักยภาพของสถานพยาบาลนั้นๆ อย่างไรก็ตามประเด็นที่สำคัญคือทำให้ผู้รับคำปรึกษาเข้าใจถึงความแตกต่างระหว่างการตรวจคัดกรองและการวินิจฉัย ว่าแตกต่างกันอย่างสิ้นเชิง
เพื่อให้มีความเข้าใจอย่างถ่องแท้เมื่อผลการตรวจคัดกรองออกมาแล้วและไม่ก่อให้เกิดความเข้าใจที่ผิดหรือทำให้เกิดความวิตกกังวลมากขึ้น จากนั้นจึงนำไปสู่การให้คำปรึกษาแนะนำ
เกี่ยวกับวิธีการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดในกรณีที่ผลการตรวจคัดกรองอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูง และรวมไปถึงทางเลือกในการยุติการตั้งครรภ์หรือการตั้งครรภ์ต่อในกรณีที่ผลการวินิจฉัย
พบว่าทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรมอีกด้วย จะเห็นได้ว่าการให้คำปรึกษาแนะนำเรื่องกลุ่มอาการดาวน์นั้นมีขอบเขตกว้างและในบางกรณีเป็นเรื่องที่ละเอียดอ่อนและอาจมีผลกระทบ
ต่อจิตใจและความวิตกกังวลต่อผู้รับคำปรึกษาได้มาก ดังนั้นผู้ให้คำปรึกษาที่ดีนอกจากจะต้องมีความแม่นยำและรู้จริงแล้วยังต้องมีทักษะในการช่วยประคับประคองจิตใจของผู้รับคำ
ปรึกษาอีกด้วย

References

1. Fraser FC. Genetic counseling. Am J Hum Genet 1974 Sep;26(5):636-59.

2. จินตนา ศิรินาวิน, ชนินทร์ ลิ่มวงศ์. การให้คำปรึกษาแนะนำทางพันธุศาสตร์สำหรับธาลัสซีเมีย. In: จินตนา ศิรินาวิน, ชนินทร์ ลิ่มวงศ์, พรพิมล เรืองวุฒิเลิศ, เสถียร สุขพณิชนันท์, วันชัย
วนะชิวนาวิน, วรวรรณ ตันไพจิตร, editors. ความรู้พื้นฐานธาลัสซีเมีย เพื่อการป้องกันและควบคุมโรค. 1 ed. กรุงเทพ: หมอชาวบ้าน; 2010. p. 111-52.
3. Glasson EJ, Sullivan SG, Hussain R, Petterson BA, Montgomery PD, Bittles AH. The changing survival profile of people with Down's syndrome: implications for
genetic counselling. Clin Genet 2002 Nov;62(5):390-3.
4. Wald NJ, Hackshaw AK. Advances in antenatal screening for Down syndrome. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2000 Aug;14(4):563-80.
5. Rottem S, Bronshtein M, Thaler I, Brandes JM. First trimester transvaginal sonographic diagnosis of fetal anomalies. Lancet 1989 Feb 25;1(8635):444-5.
6. Szabo J, Gellen J. Nuchal fluid accumulation in trisomy-21 detected by vaginosonography in first trimester. Lancet 1990 Nov 3;336(8723):1133.
7. Wald NJ, Hackshaw AK. Combining ultrasound and biochemistry in first-trimester screening for Down's syndrome. Prenat Diagn 1997 Sep;17(9):821-9.
8. Wald NJ, Densem JW, George L, Muttukrishna S, Knight PG, Watt H, et al. Inhibin-A in Down's syndrome pregnancies: revised estimate of standard deviation.
Prenat Diagn 1997 Mar;17(3):285-90.
9. Wald NJ, Densem JW, George L, Muttukrishna S, Knight PG. Prenatal screening for Down's syndrome using inhibin-A as a serum marker. Prenat Diagn 1996
Feb;16(2):143-53.
10. Wald NJ, Watt HC, Hackshaw AK. Integrated screening for Down's syndrome on the basis of tests performed during the first and second trimesters. N Engl J Med
1999 Aug 12;341(7):461-7.