แบบบันทึกการเยี่ยมบ้าน

รายงานครอบครัวศึกษา
เสนอ
อาจารย์ จุรีรัตน์
แหล่งฝึก
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบางเตย
ชุมชน........................ครอบครัว
จัดทำโดย
นางสาวพรชนก ทูลไธสง รหัสนักศึกษา 61110053-8
นักศึกษาหลักสูตรพยาบาลศาสตรบัณฑิต รุ่นที่ 7

รายงานนี้เป็นส่วนหนึ่งของรายวิชา 1615434 ปฏิบัติการพยาบาลอนามัย

ชุมชน
ภาคการศึกษา ที่ 2 ปีการศึกษา 2565
คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยชินวัตร
1. แผนที่บ้าน
2. ผังเครือญาติ

บิดา อายุ84ปี เป็นความดันโลหิตสูง มารดา เสียชีวิต

พี่สาว อายุ62ปี ผู้ป่วย อายุ58ปี สามี อายุ60ปี น้องสาว อายุ54ปี

ไม่มีโรคประจำตัว เป็นความดันโลหิตสูง ไม่มีโรคประจำตัว

ลูกสาว อายุ22ปี ลูกชาย อายุ19ปี

สัญลักษณ์

ผู้หญิง

ผู้ชาย

เสียชีวิตแล้ว

บุคคลเป้าหมาย

หย่าร้าง

3.ข้อมูลสมาชิกในครอบครัว
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

สิทธิ กลุ่มที่ต้องดูแลเป็นพิเศษ
เลขบัตร วัน อายุ ความสัมพันธ์ การศึกษา จำหน่าย
อาชีพ รายได้/ ใน บทบาทใน
ลำดับ ชื่อ-สกุล ประจำตัว เพศ เดือน ศาสนา เด็ก ผป. ออกจาก
ในครอบครัว สูงสุด หลัก เดือน การ หญิง ผู้ ผู้ด้อย ชุมชน
ประชน ปี เกิด (ปี) 0-5 โรค แฟ้ม
รักษา ตั้งครรภ์ พิการ โอกาศ
ปี เรื้อรัง

นางสาว - หญิง - 58 หัวหน้า ม.6 พุทธ แม่บ้าน บัตร กลุ่มสตรีทำ

1 รัตนากร ครอบครัว ทอง รองเท้าจาก
เรืองคำ ผ้ายีนส์

4
Housing (ภาวะแวดล้อมทั่วไปของบ้าน)

สิ่งแวดล้อมภายในบ้าน........................................................................................
□ เป็นระเบียบ □ ไม่มีสัตว์เลี้ยงในบ้าน □ สกปรก
□ สะอาด □ รกรุงรัง □ มีสัตว์เลี้ยง
□ .................... □ ................... □ .........................

สิ่งแวดล้อมภายนอก……………………………………………………………………………………..
□ เป็นระเบียบ □ ไม่มีสัตว์เลี้ยงในบ้าน □ สกปรก
□ สะอาด □ รกรุงรัง □ มีสัตว์เลี้ยง
□ .................... □ ................... □ .........................
□ .................... □ ................... □ .........................

Safety (ความปลอดภัย) ได้แก่ พื้นที่ ห้องน้ำ ห้องครัว บันได เฟอร์นิเจอร์ ไฟฟ้า เตาหุงข้าว
ระบุ…………………………………………………………………………………………………………

1. ประวัติการเจ็บป่วย (บุคคลที่ 1)
ให้นำเสนอข้อมูลต่อไปนี้
ชื่อ-สกุล นางรัตนากร เรืองคำ เพศ หญิง อายุ 58 ปี
ปัญหาสุขภาพ/การวินิจฉัยโรค : ความดันโลหิตสูง (Hypertension)

ข้อมูลพฤติกรรมสุขภาพ

1. Immobility Impairment (การเคลื่อนไหวร่างกาย)

ประเมิน ADL ตามแนวทางของ Barthel index
คะแนนรวม 19 คะแนน แปลความหมาย กลุ่มติดสังคม
 2. Nutrition (โภชนาการ)
□ พฤติกรรมการบริโภค □ เหมาะสมกับภาวะเจ็บป่วย □ ไม่เหมาะสม
ระบุ........................................................
□ ภาวะโภชนาการ □ อ้วน □ผอม □ปกติ □ดื่มเหล้า □ไม่ดื่ม □ดื่มบ้าง
□ ดื่มเป็นประจำ
□ น้ำหนัก.........กิโลกรัม □ ส่วนสูง........เซนติเมตร □ BMI …….. แปล
ผล…….
□อื่น ๆ ระบุ...........................

3. Other people (บุคคลอื่นที่เกี่ยวข้อง)

ผู้ดูแล (Care giver) ชื่อ – สกุล นางสาวแก้วขวัญ เงินอร่าม อายุ 22 ปี
ความสัมพันธ์กับผู้ป่วย ลูกสาว
สมาชิกในครอบครัว มีจำนวน 3 คน ได้แก่
1. นางสาวรัตนากร เรืองคำ มีความสัมพันธ์กับผู้ป่วย ตัวผู้ป่วยเอง
2. นางสาวแก้วขวัญ เงินอร่าม มีความสัมพันธ์กับผู้ป่วย ลูกสาว
3. นายมิ่งเมือง เงินอร่าม มีความสัมพันธ์กับผู้ป่วย ลูกชาย

5. Medication (การใช้ยา)
รายการยาที่แพทย์สั่ง
- Losartan 50 mg รับประทานครั้งละ 1 เม็ด หลังอาหารเช้า
- Amlodipine 10 mg รับประทานครั้งละ ครึ่งเม็ด หลังอาหารเช้า
รายการยาหรือสมุนไพร หรืออาหารเสริมที่ซื้อกินเอง
-ปฏิเสธยาหรือสมุน หรืออาหารเสริมที่ซื้อกินเอง
การกินยาตามแพทย์สั่ง
-รับประทานยาต่อเนื่องเป็ นประจา รับประทานยาถูกต้องตามแพทย์ส่งั ไปตรวจตามนัดทุก
ครัง้

6. Examination (ตรวจร่างกาย) ระบุการตรวจร่างกาย Head to Toe

Vital Signs
T = 36.6 C
P = 74 ครั้ง / นาที
RR = 20 ครั้ง / นาที
BP = 132/74 mmHg
น้ำหนักตัว 58 กิโลกกรัม
ส่วนสูง 162 เซนติเมตร
BMI 22.1
รอบเอว 30
การตรวจตามระบบ
ศีรษะ : รูปกลมสมมาตร ผมยาว สีดำปนหงอกหยักโศก สะอาด หนังศีรษะ
ไม่มีรังแค ไม่มีรอยแผลไม่มีก้อน
ตา : มองเห็นชัดเจนทั้งสองข้าง จะแสบตาเวลามองแสงจ้า
หู : การได้ยินชัดเจน ไม่มีอาการปวดหู ไม่มีสิ่งคัดหลั่งออกจากหู หูไม่อื้อ การได้ยินเท่ากันทั้ง 2 ข้าง
จมูก : การรับกลิ่นปกติ ไม่มีสิ่งคัดหลั่งออกจากจมูก หายใจสะดวก รูปร่างของจมูกปกติ ไม่เคยได้รับอุบัติเหตุ
หรือบาดเจ็บที่จมูก
ปากและช่องปาก : ริมฝีปากชุ่มชื้น ไม่มีแผล ช่องปากไม่มีกลิ่น เหงือกไม่มีการอักเสบ ไม่มีเหงือกกร่อน ไม่มีฝ้า
ขาวและแผลในช่องปาก การรับรสปกติ คอไม่แดง ทอลซิ
ไม่โต
ผิวหนัง : ผิวขาว ผิวเรียบ ชุ่มชื่น ไม่มีผื่น ไม่บวม ความตึงตัวดี
หัวใจ : ชีพจร 74 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต 132/74 mmHg ไม่มีอาการบวมที่ส่วนปลายมือ ปลายขา ปลาย
เท้าไม่เขียว ไม่มีอาการใจสั่น
ท้อง : ท้องแบนราบ ไม่พบก้อน
แขน ขา : ได้รูป กำลังแขน ขาปกติ การยืน เดินปกติ ไม่ปวดแขน ไม่เคยผ่าตัด ไม่เคยมีกระดูกแขน ขาหัก
7. Spiritual (จิตวิญญาณ)...........................................................................................
8. Service (ความช่วยเหลือ)........................................................................................
แบบแผนที่ 1 การรับรู้และการดูแลสุขภาพ

การรับรู้ระดับสุขภาพของตนเอง ปัจจุบันรับรู้ว่าตนเองมีโรคประจำตัวคือ โรคความดันโลหิตสูง ซึ่งเป็นมา

ประมาณ8ปี แต่ไม่น่าเป็นอะไรมาก เพราะร่างกายยังแข็งแรงดีและจะมีอาการปวดศีรษะเฉพาะเวลามีเรื่อง
เครียดเท่านั้นและรับรู้ว่าโรคความดันโลหิตสูงสามารถควบคุมได้ด้วยการรับประทานยาอย่างต่อเนื่องและไป
ตามนัดทุกครั้ง

แบบแผนที่ 2 โภชนาการและการเผาผลาญสารอาหาร

ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ/การตรวจพิเศษที่เกี่ยวข้อง : ไม่พบผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ

2.1 ชนิดและปริมาณอาหารที่รับประทานเป็นประจำ : ชอบรับประทานผักลวกกับน้ำพริก ปริมาณทาน

มาก

2.2 อาหารแสลง/อาหารที่ไม่รับประทาน : ไม่รับประทานอาหารผัด

2.3 เวลาอาหารปกติ :
รับประทานอาหารวันละ 3 มื้อ มื้อเช้ารับประทานอาหารเวลา 08.30 น. มื้อกลางวันรับประทานอาหารเวลา
12.00 น. มื้อเย็นรับประทานอาหารเวลา 20.00 น.

2.4 อาหารเสริม/อาหารบำรุง/อาหารระหว่างมื้อ : ไม่รับประทานอาหารเสริม/อาหารบำรุง มีรับประทาน

นม 1 กล่องและขนมปัง ระหว่างมื้อ

2.5 ชนิดและปริมาณอาหารที่ได้รับขณะเจ็บป่วย : รับประทานอาหารอ่อน ปริมาณทานได้น้อยกว่าปกติ

2.6 เวลาอาหารขณะเจ็บป่วย : รับประทานอาหารวันละ 3 มื้อ มื้อเช้ารับประทานอาหารเวลา 08.30 น.

มื้อกลางวันรับประทานอาหารเวลา 12.00 น. มื้อเย็นรับประทานอาหารเวลา 20.00 น.

2.7 อาการท้องอืด ท้องเฟ้อ เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน และปัญหาในการเคี้ยว กลืน และการแก้ไข : ไม่มี
อาการท้องอืด ท้องเฟ้อ เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน และปัญหาในการเคี้ยว กลืน

2.8 พฤติกรรมการรับประทานอาหาร : รับประทานกาแฟ 3in1 และขนมปัง เป็นประจำทุกเช้า ชอบ

รับประทานน้ำพริกกับผักลวก รับประทานอาหารรสชาติกลางๆ

2.9 ความรู้เกี่ยวกับอาหารและโภชนาการที่เกี่ยวของกับการเจ็บป่วยครั้งนี้ :
2.10 ชนิดและปริมาณน้ำดื่มปกติ : ดื่มน้ำเปล่า วันละ 1500 ml/วัน โดยประมาณ

แบบแผนที่ 3 การขับถ่าย

ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ/การตรวจพิเศษที่เกี่ยวข้อง : ไม่พบผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ

3.1. ปัสสาวะ

ปกติปัสสาวะกลางวัน : 3-4 ครั้ง/วัน

ขณะป่วยปัสสาวะกลางวัน : 4-5 ครั้ง/วัน

การใช้ถุง/สายปัสสาวะ : ไม่มีการใช้ถุง/สายสวนปัสสาวะ

ลักษณะ สี จำนวน ปัสสาวะ : ปัสสาวะสีเหลืองใส จำนวนปัสสาวะแต่ละครั้งประมาณ 100-200 cc/ครั้ง

ปกติปัสสาวะกลางคืน : 1 ครั้ง

ขณะป่วยปัสสาวะกลาง : 1 ครั้ง

3.2. อุจจาระ

ปกติอุจจาระวันละ : 1 ครั้ง หลังตื่นนอนทุกเช้า

ขณะป่วยอุจจาระ : 1-2 วัน/ครั้ง

3.3. Colostomy : -

3.4. ลักษณะและจำนวนของอุจจาระ : เป็นก้อนนิ่ม

3.5. ริดสีดวงทวาร : -

แบบแผนที่ 4 กิจวัตรประจำวันและการออกกำลังกาย

ผลการตรวจร่างกายระบบหายใจ (จำนวนครั้ง จังหวะ เสียงปอด) : R = 20 ครั้ง/นาที

ผลการตรวจร่างกายระบบหัวใจและหลอดเลือด (ชีพจรกี่ครั้ง/นาที จังหวะ เสียงหัวใจ ความดันโลหิตเท่าไหร่

สีผิวและปลายมือปลายเท้ามีภาวะซีด/เขียวหรือไม่) : P = 74 ครั้ง/นาที เป็นจังหวะสม่ำเสมอ BP = 132/74
mmHg สีผิวขาว ไม่มีปลายมือปลายเท้าเขียว
ผลการตรวจร่างกายระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ เช่น ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ การเคลื่อนไหวการทรงตัว :
การเคลื่อนไหวปกติดี การทรงตัวปกติดี

ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ/การตรวจพิเศษที่เกี่ยวข้อง : ไม่พบผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ

4.1. ความสามารถในการช่วยเหลือตนเองในกิจวัตรประจำวัน (การอาบน้ำ, แต่งตัว, รับประทานอาหาร, การ

ขับถ่าย, การเคลื่อนไหว) : สามารถช่วยเหลือตนเองในการทำกิจวัตรประจำวันได้ปกติทุกอย่าง เช่น การ
อาบน้ำ แต่งตัว รับประทานอาหาร

4.2. กิจกรรมในงานบ้านและงานอาชีพ :
ทำสินค้า OTOP ของชุมชุน คือการทำรองเท้าจากผ้ายีนส์

4.3. การออกกำลังกาย/กีฬา (ชนิด, ความถี,่ ระยะเวลาในแต่ละครั้ง) : เล่น

โยคะ 3 ครั้ง/สัปดาห์ ครั้งละ 30 นาที

4.4. งานอดิเรก, การใช้เวลาว่างและนันทนาการ : ฟังเพลง

4.5. ประวัติการเป็นลม หายใจขัด เจ็บหน้าอก หอบเหนื่อย ความดันโลหิตสูง และการแก้ไข : ประวัติความดัน

โลหิตสูง 180/100 mmHg แก้ไขโดยการรับประทานยาอย่างต่อเนื่อง

4.6. กล้ามเนื้อและข้อต่อ ความแข็งแรง อาการบวมแข็งของข้อ การเคลื่อนไหวของข้อ : ไม่มี

อาการบวมแข็งของข้อ การเคลื่อนไหวของข้อปกติ

4.7. ระบบหายใจ ลักษณะการหายใจ เสียงปอด การใช้ออกซิเจน/เครื่องช่วยหายใจ :

หายใจ 20 ครั้ง/นาที การหายใจสม่ำเสมอ

4.8. ระบบหัวใจและหลอดเลือด อัตราการเต้นของหัวใจ เสียงหัวใจ คลื่นไฟฟ้าหัวใจ ชีพจรส่วนปลาย : ชีพจร

74 ครั้ง/นาที

แบบแผนที่ 5 การพักผ่อนนอนหลับ

การปฏิบัติตนให้รู้สึกผ่อนคลาย (มีวิธีทำให้ตนรู้สึกผ่อนคลาย/หายเครียดอย่างไรบ้าง สังเกตพฤติกรรมการผ่อน

คลาย เช่น การทำสมาธิ การอ่านหนังสือ เป็นต้น)

5.1. การนอนหลับ : ปกตินอนหลับประมาณ 6-8 ชั่วโมง

 - ลักษณะทั่วไป (ความสดชื่น, ง่วง, อ่อนเพลีย) : ผู้ป่วยอารมณ์ดี ยิ้มแย้มแจ่มใส ไม่มีอาการแสดงถึงการ
นอนไม่พอ ไม่มีอาการง่วงซึม ไม่มีอาการอ่อนเพลีย

- พฤติกรรมการนอน :

- เวลานอน : เที่ยงคืน

- เวลาตื่น : 06.00 น.

- การนอนกลางวัน : วันละ 30 นาที – 1 ชั่วโมง

- การนอนกลางคืน : 6-8 ชั่วโมง นอนหลับสนิทดี

- สิ่งรบกวนการนอน : ไม่มีสิ่งรบกวนการนอน

5.2. การผ่อนคลาย : การสวดมนต์ไหว้พระและนั่งสมาธิก่อนนอนทุกคืน

แบบแผนที่ 6 สติปัญญาและการรับรู้

6.1. การรับรู้ความรู้สึกทางประสาทสัมผัสและการตอบสนอง

การมองเห็น : ปกติ

การได้ยิน : ได้ยินชัดเจนทั้งสองข้าง

การรับรส : ปกติ

การรับกลิ่น : ปกติ

อาการปวด/ชา : มีอาการปวดหลังเวลานั่งทำงานนานๆ

การรับรู้ บุคคล : ปกติ

เวลา : รับรู้เวลา วันนีว้ ันจันทร์ ที่ 16 มกราคม พ.ศ.2566

สถานที่ : รับรู้สถานที่ หมู่บ้านคันทรีปาร์ค 14

6.2. ความสามารถทางสติปัญญาและความรู้ ความจำ

การตัดสินใจ : ผู้ป่วยเป็นผู้ตดั สินใจเองทุกอย่าง

ความรู้ความจำ : ความรู้ความจำปกติ

ความสามารถในการเรียนรู้ : ผู้ป่วยเรียนจบ ม.6

แบบแผนที่ 7 การรู้จักตนเองและอัตมโนทัศน์

7.1 ความรู้สึกนึกคิดต่อรูปร่าง หน้าตาและความสามารถของตนเอง : ผู้ป่วยรู้ดีและพึงพอใจกับหน้าตาและ

ความสามรถของตนเอง

7.2. สิ่งที่ทำให้เกิดความภาคภูมิใจในตนเอง : มีความภาคภูมิใจในความสามารถทำรองเท้าจากผ้ายีนส์เก่าส่ง

ขายจนส่งลูกสาวเรียนจบปริญญาตรี

7.3. สิ่งที่ทำให้ความภาคภูมิใจลดลง/ปมด้อย : ไม่มีสิ่งที่ทำให้ความภาคภูมิใจลดลง/ปมด้อย

แบบแผนที่ 8 บทบาทและสัมพันธภาพ

8.1. บทบาทและสัมพันธภาพครอบครัว : ผู้ป่วยเป็นหัวหน้าครอบครัว มีสัมพันธภาพที่ดีกับลูกสาวและลูกชาย

บางครั้งจะมีทะเลาะกับลูกชายแต่ไม่รุนแรง

จำนวนสมาชิกในครอบครัว : 3 คน

หน้าที่ความรับผิดชอบต่อครอบครัว : เป็นหัวหน้าครอบครับและเป็นคุณแม่

สัมพันธภาพกับคนในครอบครัว : สัมพันธภาพกับคนในครอบครัวดี

บุคคลที่มีอำนาจการตัดสินใจ : ผู้ป่วยเป็นผู้ตัดสินใจเองทุกอย่าง

การเปลี่ยนแปลงของบทบาทหน้าที่และสัมพันธภาพขณะป่วย : ขณะป่วยจะไม่ค่อยได้ทำงานแต่สัมพันธภาพ
กับคนในครอบครัวยังดีเหมือนเดิม

8.2. บทบาทและสัมพันธภาพในหน้าที่การงาน/ชุมชน : เป็นสมาชิกกลุ่มสตรีของหมู่บ้าน ทำรองเท้าส่งขาย

และออกขายตามห้างสรรพสินค้าต่างๆ มีสัมพันธภาพที่ดีกับชุมชน

การเปลี่ยนแปลงงาน/อาชีพขณะป่วย : ไม่มีการเปลี่ยนแปลงงาน/อาชีพขณะป่วย

การติดต่อและสัมพันธภาพกับเพื่อน/ผู้ร่วมงาน/ชุมชน : ดี
แบบแผนที่ 9 เพศและการเจริญพันธุ์

9.1. การพัฒนาตามเพศและการเจริญพันธุ์

เพศหญิง (ตั้งแต่วัยรุ่นขึ้นไป) : อายุ 58 ปี

มีประจำเดือนครั้งแรกอายุ : 13 ปี

ระยะห่างของการมีประจำเดือน : 28 วัน

จำนวนวันที่มีประจำเดือน : 3-4 วัน

อาการผิดปกติขณะมีประจำเดือน : ไม่มีอาการผิดปกติขณะมีประจำเดือน

อาการผิดปกติก่อนหมดมีประจำเดือน : ไม่มีอาการผิดปกติก่อนหมดประจำเดือน

9.2. เพศสัมพันธ์

ปัญหาเรื่องเพศสัมพันธ์ : ไม่มีปัญหาเรื่องเพศสัมพันธ์

การป้องกันโรคจากเพศสัมพันธ์ : ใช้ถุงยางอนามัย

9.3. การพัฒนาตามเพศและการเจริญพันธุ์

พฤติกรรมตามเพศชายหญิง : แสดงออกทางเพศได้อย่างเหมาะสม

การแต่งกาย : แต่งกายสะอาด เรียบร้อย เหมาะสมกับเพศหญิง

สีหน้า/ท่าทาง/คำพูด : สีหน้ายิ้มแย้มแจ่มใส ท่าทางเป็นมิตร พูดคุยด้วยน้ำเสียงนุ่มนวล

9.4 เพศชายและเพศหญิง (ถามเฉพาะรายที่แต่งงานแล้ว)

จำนวนบุตร : 2 คน

การคุมกำเนิด : ทำหมัน

เต้านม : ผู้ป่วยไม่มีก้อนที่เต้านม

อวัยวะเพศ : ผู้ป่วยไม่มีอวัยวะเพศบวมแดง ไม่มีอาการเจ็บตรงอวัยวะเพศ

ผิวหนัง, (ความยืดหยุ่น, ความชื้น, อาการบวม, บาดแผล, ผื่น ฯลฯ) :

ผม : ผมยาว สีดำปนหงอก ไม่มีรังแค

เล็บ : เล็บสั้น สะอาด ไม่ดำ

ตา : ไม่มีตาพร่ามัว มองเห็นชัดเจนทั้งสองข้าง

ช่องปาก : ไม่มีแผลในช่องปาก คอ : ไม่มีอาการเจ็บคอ ฟัน : มีฟันผุ 2 ซี่

ลักษณะท้อง : ท้องแบนราบ ไม่พบก้อนบริเวณท้อง

ต่อมน้ำเหลือง : ต่อมน้ำเหลืองไม่บวมโต

ไทรอยด์ : ต่อมไทรอยด์ไม่มีอาการปวด บวมหรือโต

ท้องอืด : ไม่มีภาวะท้องอืด

ตับ, ม้าม : ปกติ

ก้อนในท้อง : ไม่พบก้อนในท้อง

เสียงลำไส้ : เสียงลำไส้ 6 ครั้ง/นาที

แบบแผนที่ 10 การปรับตัว และการเผชิญกับความเครียด

10.1 อุปนิสัยและอารมณ์

โดยทั่วไป : เป็นคนอารมณืดี ยิ้มแย้ม แจ่มใส พูดคุยเก่ง สนุกสนาน

ขณะป่วย : พูดคุยน้อยลง

10.2 สิ่งที่ทำให้ไม่สบายใจ/กังวล/กลัว ในปัจจุบัน : รายรับน้อยลง

10.3. การแก้ไขเมื่อไม่สบายใจ/กังวล/กลัว และผู้ให้ความช่วยเหลือ : ฟังเพลง พูดคุยกับลูก

10.4. สิ่งที่ครอบครัวกังวลเกี่ยวกับความเจ็บป่วยและผลกระทบต่อครอบครัว : ลูกทั้งสองคนกลัวว่าผู้ป่วยจะ

เจ็บป่วยรุนแรงโดยที่ลูกไม่ได้อยู่บ้านด้วย

10.5. พฤติกรรมที่แสดงออกถึงการปรับตัวต่อความเครียด : พูดคุยกับลูก

 แบบแผนที่ 11 ความเชื่อ

11.1. คุณค่าและสิ่งยึดเหนี่ยวทางด้านจิตใจ : ผู้ป่วยนับถือศาสนาพุทธ ศาสนกิจที่ทำเป็นประจำคือ เข้าวัด

ทำบุญทุกวันพระ เข้าร่วมพิธีกรรมทางศาสนา

สิ่งที่มีค่า มีความสำคัญที่สุดในชีวิต : ลูกสาวและลูกชาย

การปฏิบัติกิจกรรมศาสนาตามปกติ/ความต้องการขณะป่วย : การสวดมนต์ ไหว้พระ ทำบุญ

สิ่งยึดเหนี่ยวขณะเจ็บป่วย : การสวดมนต์ ไหว้พระ

11.2 ความเชื่อด้านสุขภาพ

ความเชื่อเกี่ยวกับสุขภาพและความเจ็บป่วย : เชื่อว่าการออกกำลังกายจะทำให้ร่างกายแข็งแรง

วิเคราะห์การเจ็บป่วยกับทฤษฎีโรคนั้นๆ รายบุคคล

แนวคิดทฤษฎีที่นำมาใช้(ทฤษฎีทางการพยาบาล/ทฤษฎีการสร้างเสริมสุขภาพ/
การวินิจฉัยโรค/อาการ/อาการแสดง
ทฤษฎีผู้สูงอายุ)

โรคความดันโลหิตสูง ผู้ป่วยมีประวัติเป็นโรคความดันโลหิตสูง รับการรักษาที่โรงพยาบาลปทุมธานี

ภาวะความดันในหลอดเลือดแดงสูงอย่างต่อเนื่อง วัดความดันโลหิตได้ 132/74 mmHg
ตั้งแต่ 140/90 มิลลิเมตรปรอทขึ้นไป โดยวัดขณะ
นั่งพัก 5-10 นาที ที่ไม่ได้สูบบุหรี่หรือดื่ม
แอลกอฮอล์และได้ค่าสูงตั้งแต่ 2 ครั้งขึ้นไป ในเวลา
อย่าง น้อย 2 สัปดาห์โดยแบ่งออกเป็น 2 ชนิด คือ
1.ความดันโลหิตสูงชนิดปฐมภูมิ ที่เกิดขึ้นโดยไม่
ทราบสาเหตุที่ ชัดเจนพบได้มากกว่าร้อยละ 90 ใน
คนที่อายุ 40 ปีขึ้นไป โดยมีปัจจัยเสี่ยง ดังนี้
พันธุกรรม อ้วนลงพุง บริโภค อาหารรสเค็มหรือ สาเหตุ
เกลือโซเดียมมาก ขาดการออกกำลังกาย มี -ผู้ป่วยอายุ 58 ปี -
ความเครียดสูง ร่างกายมีความไวต่อการสะสม ประวัติทางการแพทย์ครอบครัว บิดาเป็นความดันโลหิตสูง
 แนวคิดทฤษฎีที่นำมาใช้(ทฤษฎีทางการพยาบาล/ทฤษฎีการสร้างเสริมสุขภาพ/
การวินิจฉัยโรค/อาการ/อาการแสดง
ทฤษฎีผู้สูงอายุ)

เกลือ และโซเดียม สูบบุหรี่ ดื่มแอลกอฮอล์และ

กาแฟมากเกินไป
2. ความดันโลหิตสูงชนิดทุติยภูมิที่เกิดจากสาเหตุ
ของโรค เช่น โรคไต โรคของต่อมไร้ท่อ นอนกรน
และหยุดหายใจเฉียบพลัน จากยาบางชนิด การ
ตั้งครรภ์เป็น พิษ เป็นต้น แต่หลังการรักษาต้นเหตุ
ความดันจะกลับเป็นปกติ
ปัจจัยเสี่ยงและสาเหตุของโรคความดันโลหิตสูง
1.อายุ ยิ่งอายุมากขึ้นความเสี่ยงในการเป็นโรค
ความดันโลหิตสูงจะสูงมากขึ้น ความเสี่ยงของ
ภาวะความดันโลหิตสูงในเพศชายมักเพิ่มขึ้นเมื่อมี
อายุ 64 ปีขึ้นไป และ 65 ปี ในเพศหญิง
2.เชื้อชาติ ชาวแอฟริกัน - อเมริกัน มักจะมีความ
ดันโลหิตสูงเมื่ออายุมากขึ้นเมื่อเทียบกับคนผิวขาว
ภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง เช่น โรคหลอดเลือด
-เชื้อชาติไทย
สมอง หัวใจวายหรือไตวาย
3.ประวัติทางการแพทย์ของครอบครัว อีกหนึ่ง
สาเหตุหลักของโรคความดันโลหิตสูงมักเกิดการส่ง
-บิดามีประวัติเป็นโรคความดันโลหิตสูง
ต่อจากรุ่นสู่รุ่นผ่านทางพันธุกรรม
4.โรคอ้วน ความดันโลหิตสูงมักเกิดขึ้นกับผู้ที่มี
น้ำหนักเกิน เนื่องจากการมีน้ำหนักมากร่างกายก็
ยิ่งต้องการเลือดไปเลี้ยงออกซิเจนและสารอาหาร
มากขึ้น
5.การใช้ชีวิตอยู่ประจำ ผู้ที่ไม่ได้เคลื่อนไหวร่างกาย
มักจะมีอัตราการเต้นของหัวใจสูงขึ้นซึ่งหมายความ
ว่าหัวใจทำงานหนักมากขึ้นในการหดตัวแต่ละครั้ง
 แนวคิดทฤษฎีที่นำมาใช้(ทฤษฎีทางการพยาบาล/ทฤษฎีการสร้างเสริมสุขภาพ/
การวินิจฉัยโรค/อาการ/อาการแสดง
ทฤษฎีผู้สูงอายุ)

6.การสูบบุหรี่ การสูบบุหรี่ไม่เพียงแต่เพิ่มความดัน
โลหิตชั่วคราวในทันทีแต่สารเคมีที่พบในยาสูบ
สามารถทำให้เยื่อบุผนังหลอดเลือดเสียหายได้ ซึ่ง
จะส่งผลให้หลอดเลือดแดงตีบ แคบและมีความ
เสี่ยงสูงต่อการเป็นโรคหัวใจ ควันบุหรี่มือสองจะทำ
ให้เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจมากยิ่งขึ้น
7.อาหารที่มีเกลือสูง อาหารที่มีโซเดียมสูงอาจ
ส่งผลให้เกิดการคั่งของของเหลวทำให้เกิดภาวะ
ความดันโลหิตสูง
8.อาหารที่มีโพแทสเซียมต่ำ อาหารที่มี
-ผู้ป่วยชอบรับประทานส้มตำ ไก่ย่าง ข้าวเหนียว
โพแทสเซียมต่ำทำให้ร่างกายเก็บโซเดียมไว้ในเลือด
มากเกินไป เนื่องจากโพแทสเซียมทำงานเพื่อปรับ
สมดุลของปริมาณโซเดียมในร่างกาย
9.การดื่มแอลกอฮอล์อย่างหนัก การดื่ม
-ผู้ป่วยดื่มแอลกอฮอล์นานๆครั้ง
แอลกอฮอล์มากเกินไปสามารถทำลายหัวใจได้เมื่อ
เวลาผ่านไปและอายุเพิ่มมากขึ้นการที่ผู้หญิงดื่ม
แอลกอฮอล์มากกว่าหนึ่งแก้วและผู้ชายดื่ม
แอลกอฮอล์มากกว่าสองแก้วต่อวันอาจเป็นอีก
สาเหตุหลักของโรคความดันโลหิตสูง
10.ความเครียด ระดับความเครียดสูงอาจทำให้ -ผู้ป่วยมีความเครียดนานๆครั้ง
ความดันโลหิตเพิ่มขึ้นชั่วคราว
11.โรคเรื้อรังบางชนิด โรคต่าง ๆ เช่น โรคไต
เบาหวาน และภาวะหยุดหายใจขณะหลับอาจเพิ่ม
ความดันโลหิตสูง
 แนวคิดทฤษฎีที่นำมาใช้(ทฤษฎีทางการพยาบาล/ทฤษฎีการสร้างเสริมสุขภาพ/
การวินิจฉัยโรค/อาการ/อาการแสดง
ทฤษฎีผู้สูงอายุ)

ความดันโลหิตสูงมักพบในผู้ใหญ่ แต่ก็สามารถเกิด
ในเด็กได้เช่นกัน สำหรับเด็กสาเหตุของความดัน
โลหิตสูงอาจก่อให้เกิดปัญหาที่เกี่ยวข้องกับไตหรือ
หัวใจ ปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ ได้แก่ การรับประทาน
อาหารที่ไม่ดี โรคอ้วนและการออกกำลังกาย
น้อยลง
การวินิจฉัยโรคความดันโลหิตสูง
แพทย์จะวัดความดันโลหิตโดยใช้เครื่องวัดความดัน
ความดันโลหิตสามารถแบ่งออกเป็น 4 ระดับ
ดังต่อไปนี้
ความดันปกติ ระดับความดันที่ต่ำกว่า 120/80
มม.ปรอทถือว่าอยู่ในระดับปกติ
ความดันสูงเล็กน้อย ความดันโลหิตระหว่าง
120/80 - 129/80 มม.ปรอท
ความดันโลหิตสูงระยะที่ 1 หากความดันโลหิตอยู่
ระหว่าง 130-139/80-89 มม.ปรอทถือว่าเป็น
ความดันโลหิตสูงระยะที่ 1
ความดันโลหิตสูงระยะที่ 2 หากความดันโลหิตมีค่า
เกินกว่า 140/90 ขึ้นไปถือเป็นความดันโลหิตสูง
ชนิดรุนแรงและถือว่าเป็นความดันโลหิตสูงระยะ
ที2่
อาการ โรคความดันโลหิตสูงระยะแรกส่วนใหญ่ไม่
มีอาการ มีเพียงส่วนน้อยที่มีอาการ และที่พบได้
บ่อย คือ ปวดมึนท้ายทอย ตึงที่ต้นคอ ปวดศีรษะ
สำหรับผู้ที่มีความดันสูงรุนแรงอาจมีอาการเหล่านี้
 แนวคิดทฤษฎีที่นำมาใช้(ทฤษฎีทางการพยาบาล/ทฤษฎีการสร้างเสริมสุขภาพ/
การวินิจฉัยโรค/อาการ/อาการแสดง
ทฤษฎีผู้สูงอายุ)

เช่น อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย ใจสั่น มือเท้าชา ตามัว

อัมพาตหรือเสียชีวิตเฉียบพลัน เป็นต้น
โรคนี้ถ้าไม่ได้รักษาเป็นเวลานานๆ ร่วมกับมีภาวะ
ไขมันในเลือดสูง สูบบุรี่ อ้วนลงพุง โรคเบาหวานที่
ไม่ สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ จะทำ
ให้เกิด
-วัดความดันโลหิตได้ 132/74 mmHg
ภาวะแทรกซ้อนที่อวัยวะสำคัญ ได้แก่
1. หัวใจเกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจหนา หัวใจวาย
หรือมีหลอดเลือดหัวใจตีบ ทำให้กล้ามเนื้อหัวใจ
ตายเฉียบพลัน
2. สมอง เกิดภาวะหลอดเลือดสมองตีบตันหรือ
แตกทำให้เป็น อัมพฤกษ์หรืออัมพาต ถ้าเกิดใน
ตำแหน่งสำคัญอาจเสียชีวิตรวดเร็ว ความดันที่สูง
รุนแรงเฉียบพลันจะทำให้สมองบวม ปวดศีรษะ
และซึมลงจนไม่รู้สึกตัว
3. ไต มีเลือดไปเลี้ยงไม่พอทำให้เกิดภาวะไข่ขาวรั่ว
ออกทางปัสสาวะไตวายเรื้อรังหรือเฉียบพลัน
4. ตา หลอดเลือดแดงในตาแตกและมีเลือดออกทำ
ให้ประสาทตาเสื่อมและอาจตามัวลง
5. หลอดเลือดแดงใหญ่เกิดการโป่งพองของผนัง
หลอดเลือดจะมีอาการเจ็บหน้าอก ถ้ารุนแรงมาก
อาจเสียชีวิต การรักษา
การรักษา - Losartan 50 mg รับประทานครั้งละ 1 เม็ด หลังอาหารเช้า
เป้าหมายการรักษาโรคความดันโลหิตสูงชนิดปฐม - Amlodipine 10 mg รับประทานครั้งละ ครึ่งเม็ด หลังอาหารเช้า
ภูมิคือการควบคุมให้ความดันโลหิตต่ำกว่า 140/90
มิลลิเมตรปรอท มีดังนี้
 แนวคิดทฤษฎีที่นำมาใช้(ทฤษฎีทางการพยาบาล/ทฤษฎีการสร้างเสริมสุขภาพ/
การวินิจฉัยโรค/อาการ/อาการแสดง
ทฤษฎีผู้สูงอายุ)

1. เปลี่ยนพฤติกรรมสู่การสร้างสุขภาพที่ดี เพื่อลด
ความดันและปัจจัยเสี่ยงผู้ที่มีความดันสูงเพียง
เล็กน้อยความดันจะลดเป็นปกติได้โดยไม่ใช้ยา โดย
ใช้การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ได้แก่ ลดน้ำหนัก
ส่วนเกิน เลิกบุหรี่และเหล้า ออกกำลังกาย
สม่ำเสมอ ลดอาหารรสเค็มจัด เพิ่มรับประทานผัก
ผลไม้ ธัญพืช ปลา และรู้จักคลายเครียด
2.ให้ยาลดความดันโลหิต สำหรับผู้ที่ความดันยังคง
สูงกว่า 140/90มิลลิเมตรปรอท เพื่อป้องกันไม่ให้
เกิด ภาวะแทรกซ้อน
3. ติดตามการรักษา เพื่อประเมินการควบคุมความ
ดันอย่างสม่ำเสมอและติดตามผลการตรวจทาง
ห้องปฏิบัติการ เช่น การตรวจปัสสาวะและเลือด
การตรวจคลื่นหัวใจ เป็นต้น

ว.ด.ป. ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
17/1/66 ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลที่1
เสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือด
หัวใจและสมองเนื่องจากขาด
ความตระหนักในการดูแลสุขภาพ ตนเองอย่างต่อเนื่อง
ตนเองจากความดันโลหิตสูง
ข้อมูลสนับสนุน
S : -ผู้ปว่ ยบอกว่า “ชอบ
รับประทานส้มตำปลาร้า ไก่ย่าง
ข้าวเหนียว ช่วงกลางวันแทบทุก
วัน”
-ผู้ป่วยว่า “มีอาการปวดศีรษะ
นานๆครั้ง”
วัตถุประสงค์เกณฑ์
กิจกรรมการพยาบาล การประเมินผล หมายเหตุ
การประเมิน
วัตถุประสงค์ 1.สร้างสัมพันธภาพโดยพูดคุยด้วยท่าทีที่เป็น ครั้งที1่
-เพื่อให้ผู้ป่วย กันเองเพื่อให้ผู้ป่วยเกิดความวางไว้ใจ วันที่16/1/66 BP = 132/74 mmHg
ตระหนักถึงการดูแล 2.ให้ความรู้เรื่องความดันโลหิตสูงรวมทั้ง
ภาวะแทรกซ้อนเพื่อให้ผู้ป่วยมีความตระหนัก
รับประทานยาตาม ในโรค
แพทย์สั่งและไปพบ 3.สังเกตอาการและอาการแสดงเพื่อประเมิน
แพทย์ตามนัดทุกครั้ง อาการและให้การพยาบาลที่เหมาะสม
4.ให้ผู้ป่วยรับประทานยาตามแผนการรักษา
เกณฑ์การประเมิน
และให้ไปตามนัดทุกครั้งเพื่อได้รับการรักษา
1.ความดันโลหิตอยู่
อย่างต่อเนื่อง
ในเกณฑ์ปกติ
5.อธิบายพยาธิสภาพแบบง่ายๆและกาวะ
140/90 mmHg
แทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น ถ้าไม่สามารถ
2.รับประทานยา
ควบคุมระดับความดันโลหิตให้
ต่อเนื่องทุกวัน
 วัตถุประสงค์เกณฑ์
ว.ด.ป. ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล กิจกรรมการพยาบาล การประเมินผล หมายเหตุ
การประเมิน

O : -ความดันโลหิต 132/74 อยู่ในระดับปกติได้

mmHg 6.แนะนำสังเกตอาการผิดปกติ เช่น ชาปลาย
มือ - เท้า เจ็บหน้าอก บวม
7.เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยได้ซักถามเกี่ยวกับโรค
ความดันโลหิตสูง

17/1/66 ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลที่2 วัตถุประสงค์ 1.สร้างสัมพันธภาพโดยพูดคุยด้วยท่าทีที่เป็น ครั้งที่1

พฤติกรรมการบริโภคไม่เหมาะสม -เพื่อให้ผู้ป่วยมี กันเองเพื่อให้ผู้ป่วยเกิดความวางไว้ใจ วันที่16/1/66 ผู้ป่วยรับประทานน้ำพริกกับผัก
เนื่องจากพร่องความรู้เกีย่ วกับ พฤติกรรมการบริโภค 2.ให้ความรู้เกีย่ วกับชนิดของอาหารที่มีผลต่อ ลวกในตอนเช้า
อาหารสำหรับโรคความดันโลหิต ที่เหมาะสมกับตนเอง ปัญหาสุขภาพ อาหารหวาน อาหารเค็ม ชนิด
สูง เกณฑ์การประเมิน ของอาหารที่ให้พลังงานสูง ความรู้เกี่ยวกับ
ข้อมูลสนับสนุน 1.ผู้รับบริการมี โซนอาหารคือ อาหารโซนเขียวเป็นอาหารที่
S : 3ผู้ป่วยบอกว่า “แม่ใส่ พฤติกรรมการบริโภค ให้พลังงานต่ำสามารถกินได้มาก อาหารโซน
เครื่องปรุงทุกอย่างยกเว้นน้ำตาล อาหารที่เหมาะสม เหลืองเป็นอาหารที่ให้พลังงานปานกลาง
แต่จะรับประทานของหวานพวก 2.รับประทานอาหาร สามารถกินได้แต่พอควร อาหารโซนสีแดง
กล้วยบวชชี บวชฟักทอง” ที่ปรุงโดยการ ต้ม เป็นอาหารที่ให้พลังงานสูงมากควรกินให้
 วัตถุประสงค์เกณฑ์
ว.ด.ป. ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล กิจกรรมการพยาบาล การประเมินผล หมายเหตุ
การประเมิน

น้อยที่สุด
3.ให้ความรู้เกี่ยวกับการรับประทานอาหาร
เร็วๆ จะทำให้อ้วนเนื่องจากทำให้ปริมาณ
นึ่ง รับประทาน
อาหารมากเกินไป เพราะสมองจะปิดปุ่ม
ประเภทเนื้อ อาหาร
ประสาทความหิว ความรู้สึกอยากอาหารจะ
มันๆ อาหารปรุงด้วย
ลดลง
กะทิ ขนมหวาน
4.ให้ความรู้เกี่ยวกับการปรุงอาหารที่
ลดลง
เหมาะสมควรกับสุขภาพเป็นประเภท ต้ม นึ่ง
3.รับประทานอาหาร
ย่าง อบ ความรู้เกี่ยวกับอาหารทดแทน เพื่อ
ครบ 3 มื้อ ครบ 5
ลดการรับประทานอาหารที่มีพลังงานสูง 5.
หมู่ และรับประทาน
เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยซักถามปัญหาและ
ผัก ผลไม้ที่ไม่หวาน
สอบถามความเข้าใจในปัญหาสุขภาพ
ธัญพืช เพิ่มทุกวัน