แบบ

แบบบันทึกการสัมภาษณ์และเยี่ยมบ้านนักเรียน

1. นักเรียนชื่อ – สกุล………………………………………………………..……………
ชัน
้ ……………….…....เลขที่…………………..
ครูประจำชัน
้ /ครูที่
ปรึกษา…………………………………………….……………………………………………
………………….......
2. วัตถุประสงค์ที่ต้องไปพบผู้ปกครอง
คือ………………………………….…………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………….
3. สถานที่ไปเยี่ยม บ้านเลขที่………………...หมู่ที่……..…….
ถนน…………………………………………….…….......
ตำบล…………..…………………อำเภอ……………………..…
จังหวัด……………….………….......
สถานที่ประกอบอาชีพ
คือ………………………………..……………………………………………..
สถานที่
ตัง้ ……………………………………………………………………………………………………
…
4. ชื่อ-สกุลบิดา……………………………………..….…………
อาชีพ……..…….………...….รายได้…..………..……..บาท/เดือน
5. ชื่อ-สกุลมารดา………………….………………………….…
อาชีพ………………….…..….รายได้………….………..บาท/เดือน
6. ชื่อผู้ปกครอง..………………………………….………………
อาชีพ.............….….……….รายได้…………………..บาท/เดือน
7. สภาพภายในบ้านและบริเวณ
ทั่วไป……………………………………………………………………………………………
…………
…………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………….………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………….………………………
8. ข้อมูลเกี่ยวกับ
ครอบครัว…………………………………………………………………………….………
………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………
………………………….………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………….……………………………
9. งานในบ้านที่นักเรียนต้องรับผิด
ชอบ………………………………………………………………………………………………
…….
……………………………………………………………………………………………………
…………..……………………………………...
……………………………………………………………………………………………………
………………………….………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………..…………………………………...
10. ความคิดเห็นและข้อเสนอแนะของครูที่ไปเยี่ยมบ้านนักเรียน
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………

………………………………………………...

ลงชื่อ……………………………………….………
ลงชื่อ…….…..……………..……….………………
(…………………………..…………………..) (………………..
………………………………..)
ผู้ปกครอง ครูผู้ไปเยี่ยมบ้านนักเรียน
วัน
ที่………....เดือน………………..…..…พ.ศ…………

แผนผังบ้านนักเรียน
 แบบ
แบบสรุปรายงานผลการเยีย
่ มบ้านนักเรียน
โรงเรียนวัดดอนยอ ชัน
้ ……….. ภาคเรียนที่…….ปี การศึกษา……………………
จำนวนนักเรียนในความดูแลทัง้ หมด …………………………คน
ออกเยี่ยมบ้านแล้ว จำนวน………………………คน คิดเป็ นร้อย
ละ…………………….ของจำนวนนักเรียนในความดูแล
ไม่ได้ออกเยี่ยมบ้าน จำนวน….……….…………คน คิดเป็ นร้อย
ละ…………………….ของจำนวนนักเรียนในความดูแล
นักเรียนที่ต้องได้รับการดูแลช่วยเหลือ/แก้ไข
จำนวน………………………………….คน
ที่ ชื่อ-นามสกุล ปั ญหาที่พบ แนวทางแก้ไข
ช่วยเหลือ
ปั ญหาอุปสรรคของการออกเยี่ยมบ้านนักเรียน
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
ข้อเสนอแนะ
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………

ลงชื่อ…………………………………ครูประจำชัน
้
ลงชื่อ……………………………………ครูผู้รับผิดชอบงานระบบดูแลฯ
 (………………………………...) (นางสาวหทัยรัตน์
พานทอง)

แบบ

แบบบันทึกการคัดกรองนักเรียนเป็ นรายบุคคล
โรงเรียน........................... สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษา
ประถมศึกษานครนายก

ชื่อ ......................................................................
นามสกุล.............................................. ชัน
้ ........................
1. ความสามารถ
 มี
ระบุ...............................................................................................................
...............  ไม่มี (ไม่ชัดเจนในความสามารถด้านอื่น นอกจากการ
เรียน)
2. ด้านการเรียน

 ปกติ  เสี่ยง  มีปัญหา

 r ผลการเรียนเฉลี่ย 1.00-  ผลการเรียนเฉลี่ยต่ำกว่า 1.00
1.50  อ่านหนังสือไม่ออก
r มาเรียนสาย 5-10 ครัง้  เขียนหนังสือไม่ถูกต้องสำกดคำ
ใน 1 ภาคเรียน ผิดแม้แต่คำง่าย ๆ
r ไม่เข้าเรียนในวิชาต่างๆ 3-  ไม่เข้าใจในบทเรียนทุกวิชา
5 ครัง้  ไม่เข้าเรียนในวิชาต่างๆ มากกว่า
ต่อ 1 รายวิชา 5 ครัง้
r ติด 0 , ร , มส.จำนวน 1 – ต่อ 1 วิชา
5 วิชา  ติด 0,ร,มส. ,มผ. มากกว่า 5 วิชา
ใน 1 ภาคเรียน ใน 1 ภาคเรียน
r อ่านหนังสือไม่คล่อง  มาเรียนสายมากกว่า 10 ครัง้
r อื่น ๆ ใน 1 ภาคเรียน
คือ...................................... r อื่นๆ
..... คือ.................................................

๓. ด้านสุขภาพร่างกาย

 ปกติ  เสี่ยง  มีปัญหา

r น้ำหนักผิดปกติและไม่ r ป่ วยเป็ นโรคร้ายแรง/เรื้อรัง
สัมพันธ์กับ หรือมีความพิการทางกาย
ส่วนสูงหรืออายุ r มีความบกพร่องทางการได้ยิน
r เจ็บป่ วยบ่อยๆ r มีความบกพร่องทาการมองเห็น
r ร่างกายไม่แข็งแรง r ความเจ็บป่ วยที่มีผลกระทบต่อการ
r ด้านสายตาสัน
้ / เอียง เรียน
r ด้านการรับฟั ง r บกพร่องด้านการพูด/อ่าน/เขียน
r อื่นๆ r ออทิสติก
คือ.................................... r พิการซ้ำซ้อน
........... r อื่นๆ
ระบุ......................................................
 ........

๔. ด้านสุขภาพจิตและพฤติกรรม (พิจารณาจากแบบประเมิน SDQ)

๙.๑ ด้านอารมณ์  กลุ่ม กลุ่ม กลุ่มมี

ปกติ เสี่ยง ปั ญหา
๙.๒ ด้านความประพฤติ  กลุ่ม กลุ่ม กลุ่มมี
ปกติ เสี่ยง ปั ญหา
๙.๓ ด้านพฤติกรรมไม่อยู่นิ่ง  กลุ่ม กลุ่ม กลุ่มมี
ปกติ เสี่ยง ปั ญหา
๙.๔ ด้านบุคลิกภาพและความ  กลุ่ม กลุ่ม กลุ่มมี
สัมพันธ์กับเพื่อน ปกติ เสี่ยง ปั ญหา
ผลรวมทัง้ ๔ ด้าน  กลุ่ม กลุ่ม กลุ่มมี
ปกติ เสี่ยง ปั ญหา
๙.๕ ด้านสัมพันธภาพทางสังคม  กลุ่ม กลุ่ม กลุ่มมี
ปกติ เสี่ยง ปั ญหา
๕. ด้านเศรษฐกิจ
 ปกติ  เสี่ยง  มีปัญหา
r บิดา หรือ มารดาตกงาน r รายครอบครัวได้ต่ำกว่า 5,000
r รายได้น้อย 5,000 – บาท/เดือน
10,000 บาท r ไม่มีอาหารกลางวันรับประทาน
r ใช้จ่ายฟุ ่มเฟื อย r บิดาและมารดาตกงาน
r ได้เงินมาโรงเรียนวันละ 5 r ไม่มีเงินซื้ออุปกรณ์การเรียน
บาท r ถูกบังคับให้ขายแรงงาน หรือ
 r อื่นๆ ใช้แรงงานเด็ก
คือ.................................... r อื่นๆ
........... คือ..................................................
.........

๖. ด้านการคุ้มครองนักเรียน
 ปกติ  เสี่ยง  มีปัญหา
r อยู่หอพัก r ไม่มีผู้ดแ
ู ล
r พ่อแม่แยกทางกันหรือ r บุคคลในครอบครัวใช้สารเสพ
แต่งานใหม่ ติด/เล่นการพนัน
r มีความรู้สึกที่ไม่ดีต่อบิดา r มีบค
ุ คลในครอบครัวเจ็บป่ วย
มารดา ด้วยโรคร้ายแรง /
r อาชีพผู้ปกครองเลี่ยงต่อ เรื้อรัง
กฎหมาย r มีความขัดแย้งและมีการใช้
r มีการใช้แอลกอฮอล์บาง ความรุนแรงใน
ครัง้ ครอบครัว
r มีการใช้สารเสพติดหรือ r ถูกล่วงละเมิดทางเพศ
เล่นการพนันใน r มีการมั่วสุมทางเพศ
ครอบครัวบางครัง้ r เร่ร่อน
r ที่พก
ั อาศัยอยู่ในชุมชน r ถูกทำร้ายทารุณ
แออัดหรือใกล้แหล่ง r เด็กชนกลุ่มน้อย
มั่วสุม r อื่นๆ
คือ...................................................
.......

๗. ปั ญหายาเสพติด
 ปกติ  เสี่ยง  มีปัญหา
r ทะเลาะวิวาท พฤติกรรม r มีอาการทางกาย ง่วงซึม
 เกเร r มีอาการดื้อยา ใช้ยามากขึน
้
r ซึม กระสับกระส่าย r ต้องการใช้ยา ควบคุมตนเองไม่
หงุดหงิด ได้
r แยกตัวไม่เข้าร่วม r หมกมุ่นการใช้ยา
กิจกรรม ขาดเรียน r ไม่สนใจการเรียน สังคม ไม่
r ไม่สนใจสุขภาพความ ดูแลตนเอง
สะอาด
r ต้องการใช้เงินเพิ่มขึน
้
r คนเพื่อนในกลุ่มค้ายา /
เสพยา
r สมาชิกในครอบครัวใช้ยา
/ ค้ายา
rเป็ นผู้ติดบุหรี่หรือสุรา

๘. ด้านความปลอดภัย

 ปกติ  เสี่ยง  มีปัญหา

r เดินทางมาโรงเรียนด้วย r พกพาอาวุธมาโรงเรียน
ตนเอง r มีประวัติทะเลาะวิวาท
โดยใช้รถจักรยานยนต์ r ชักนำบุคคลภายนอกเข้ามาใน
- ซ้อน ๓ คน โรงเรียน
- ไม่มีใบขับขี่ r มีพฤติกรรมรวมกลุ่ม ก่อกวน
- ไม่สวมหมวกกันน็อค สร้างปั ญหา
- ความเร็วเกินกำหนด r อื่นๆ
- ไม่มีไฟหน้า ไฟท้าย คือ..................................................
- ไม่มีกระจกหลัง ........
r มีพฤติกรรมเข้าไปอยู่ใน
บริเวณหรือสถานที่ที่จัด
 ว่าไม่ปลอดภัยในโรงเรียน
r ใช้ไม้บรรทัดเหล็ก มีดคัต
เตอร์
r อื่นๆ
คือ....................................
.........

๙. ด้านพฤติกรรมทางเพศ

 ปกติ  เสี่ยง  มีปัญหา

r อยู่ในกลุ่มประพฤติตน r ประพฤติตนเหมือนเพศตรง
เหมือนเพศตรงข้าม ข้าม
r ทำงานพิเศษที่ล่อแหลม r ขาดเรียนไปกับคู่ของตนเสมอๆ
ต่อการถูกล่วง r อยู่ด้วยกัน
ละเมิดทางเพศ r ตัง้ ครรภ์
r จับคู่ชัดเจนและแยกกลุ่ม r ขายบริการทางเพศ
อยู่ด้วยกัน r มีการมั่วสุมทางเพศ
สองต่อสองบ่อยครัง้
r อยู่ในกลุ่มขายบริการ
r มีพฤติกรรมอยู่ด้วยกัน
สองต่อสองนอก
เวลาเรียนบ่อยครัง้

สรุปการคัดกรอง
นักเรียนจัดอยูใ่ นกลุ่ม
ปกติ
เสี่ยงใน
 แบบประเมินตนเอง ( SDQ ) ฉบับนักเรียนประเมิน แบบ

ชื่อ-สกุลนักเรียน …………………………………………………………………………
ชัน
้ ……………………….. เลขที่.......................
วัน/เดือน/ปี เกิด ………………………………………..…………………… เพศ ชาย
หญิง
คำชีแ
้ จง จงทำเครื่องหมาย x ลงในช่องท้ายหัวข้อ กรุณาตอบให้ตรงความ
เป็ นจริงที่เกิดขึน
้ ในช่วง 6 เดือน

ข้ รายการประเมิน ไม่ ค่อน จริง

อ จริง ข้างจริง

1 ฉันพยายามจะทำตัวดีกับคนอื่น ฉันใส่ใจในความรู้สึก
ของคนอื่น
2 ฉันอยู่ไม่นิ่ง ฉันนั่งนานๆ ไม่ได้
3 ฉันปวดศีรษะ ปวดท้อง หรือไม่สบายบ่อยๆ
4 ฉันเต็มใจแบ่งปั นสิ่งของให้คนอื่น ( ของกิน เกม
ปากกา เป็ นต้น )
5 ฉันโกรธแรง และมักอารมณ์เสีย
6 ฉันชอบอยู่กับตัวเอง ฉันชอบเล่นคนเดียว หรืออยู่ตาม
ลำพัง
7 ฉันมักทำตามที่คนอื่นบอก
8 ฉันขีก
้ ังวล
9 ใครๆ ก็พึ่งฉันได้ถ้าเขาเสียใจ อารมณ์ไม่ดีหรือไม่
สบายใจ
1 ฉันอยู่ไม่สุข วุ่นวาย
0
1 ฉันมีเพื่อนสนิท
1
1 ฉันมีเรื่องทะเลาะวิวาทบ่อย ฉันทำให้คนอื่นทำอย่างที่
2 ฉันต้องการได้
1 ฉันไม่มีความสุข ท้อแท้ ร้องไห้บ่อย
3
1 เพื่อนๆส่วนมากชอบฉัน
4
1 ฉันวอกแวกง่าย ฉันรู้สึกว่าไม่มีสมาธิ
5
1 ฉันกังวลเวลาอยู่ในสถานการณ์ที่ไม่คุ้น และเสียความ
6 เชื่อมั่นในตนเองง่าย
1 ฉันใจดีกับเด็กที่เล็กกว่า
7
1 มีคนว่าฉันโกหก หรือขีโ้ กงบ่อยๆ
8
1 เด็กๆ คนอื่น ล้อเลียนหรือรังแกฉัน
9
2 ฉันมักจะอาสาช่วยเหลือคนอื่น ( พ่อแม่ ,ครู, เด็กคน
0 อื่น )
2 ฉันคิดก่อนทำ
1
2 ฉันเอาของคนอื่นในบ้าน ที่โรงเรียน หรือที่อ่ น
ื ๆ
2
2 ฉันเข้ากับผู้ใหญ่ได้ดีกว่าเด็กวัยเดียวกัน
3
2 ฉันขีก
้ ลัว รู้สึกหวาดกลัวได้ง่าย
4
2 ฉันทำงานได้จนสำเร็จ ความตัง้ ใจในการทำงานของฉัน
5 ดี
นักเรียนมีอย่างอื่นที่จะบอกอีกหรือไม่
…………………………………………………………………………………….………………….
……………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
คะแนนด้านที่ แปลผล
1 ……………….
คะแนนด้านที่ แปลผล
2 ……………….
คะแนนด้านที่ แปลผล
3 ……………….
คะแนนด้านที่ แปลผล
4 ……………….
รวมคะแนนทัง้ แปลผล
4 ด้าน …………………
สัมพันธภาพ แปลผล
ทางสังคม …………………

(ด้านหลัง)

โดยรวมนักเรียนคิดว่า ตัวเองมีปัญหาในด้านใดด้านหนึ่งต่อไปนีห
้ รือไม่
ด้านอารมณ์ ด้านสมาธิ ด้านพฤติกรรม หรือความสามารถเข้ากับผู้อ่ น
ื
ไม่ ใช่ มีปัญหาเล็กน้อย
ใช่ มีปัญหาชัดเจน ใช่ มีปัญหาอย่างมาก
ถ้าตอบว่า “ ไม่ ” ไม่ต้องตอบคำถามข้อต่อไป

ถ้าตอบว่า “ ใช่ ” กรุณาตอบข้อต่อไปนี ้

ปั ญหานีเ้ กิดขึน
้ มานานเท่าไรแล้ว
น้อยกว่า 1 เดือน  1 – 5 เดือน
 6 – 12 เดือน มากกว่า 1 ปี

ปั ญหานีท
้ ำให้นักเรียนรู้สึกไม่สบายใจหรือไม่
ไม่เลย เล็กน้อย
ค่อนข้างมาก มาก

ปั ญหานีร้ บกวนชีวิตประจำวันของเธอในด้านต่าง ๆ ต่อไปนีห

้ รือไม่

ไม่ เล็ก ค่อนข้าง มาก

ความเป็ นอยู่ที่ น้อย มาก
บ้าน
การคบเพื่อน
การเรียนใน
ห้องเรียน
กิจกรรมยามว่าง

ปั ญหานีท
้ ำให้คนรอบข้างเกิดความยุ่งยากหรือไม่ (ครอบครัว เพื่อน ครู
เป็ นต้น)
( ) ไม่เลย ( ) เล็กน้อย
( ) ค่อนข้างมาก ( ) มาก

คะแนนรวมแบบประเมินด้านหลัง แปลผล ……………………

………
 แบบประเมินตนเอง ( SDQ ) ฉบับครูประเมินนักเรียน แบบ

ชื่อ-สกุลนักเรียน …………………………………………………………………………
ชัน
้ ……………………….. เลขที่.......................
วัน/เดือน/ปี เกิด ………………………………………..…………………… เพศ ชาย
หญิง
คำชีแ
้ จง จงทำเครื่องหมาย x ลงในช่องท้ายหัวข้อ กรุณาตอบให้ตรงความ
เป็ นจริงที่เกิดขึน
้ ในช่วง 6 เดือน

ข้ รายการประเมิน ไม่ ค่อน จริง

อ จริง ข้างจริง

1 ห่วงใยความรู้สึกของคนอื่น
2 อยู่ไม่นิ่งนั่งนิ่งๆ ไม่ได้
3 มักจะบ่นว่าปวดศีรษะ ปวดท้อง หรือไม่สบาย
4 เต็มใจแบ่งปั นสิ่งของให้เพื่อน ( ขนม ,ของเล่น,ดินสอ
เป็ นต้น )
5 มักจะอาละวาดหรือโมโหร้าย
6 ค่อนข้างแยกตัว ชอบเล่นคนเดียว
7 เชื่อฟั ง มักจะทำตามที่ผู้ใหญ่ต้องการ
8 กังวลใจหลายเรื่อง ดูวิตกกังวลเสมอ
9 เป็ นที่พึ่งได้เวลาที่คนอื่นเสียใจ อารมณ์ไม่ดี หรือไม่
สบายใจ
1 อยู่ไม่สุข วุ่นวายอย่างมาก
0
1 มีเพื่อนสนิท
1
1 มักมีเรื่องทะเลาะวิวาทกับเด็กอื่น หรือรังแกเด็กอื่น
2
1 ดูไม่มีความสุข ท้อแท้ ร้องไห้บ่อย
3
1 เป็ นที่ช่ น
ื ชอบของเพื่อน
4
1 วอกแวกง่าย สมาธิสน
ั้
5
1 เครียดไม่ยอมห่างเวลาอยู่ในสถานการณ์ที่ไม่คุ้น และ
6 ขาดความเชื่อมั่นในตนเอง
1 ใจดีกับเด็กที่เล็กกว่า
7
1 ชอบโกหกหรือขีโ้ กง
8
1 ถูกเด็กคนอื่นล้อเลียนหรือรังแก
9
2 ชอบอาสาช่วยเหลือคนอื่น ( พ่อ, แม่, ครู, เด็กคนอื่น
0 )
2 คิดก่อนทำ
1
2 ขโมยของของที่บ้าน ที่โรงเรียน หรือที่อ่ น
ื
2
2 เข้ากับผู้ใหญ่ได้ดีกว่าเด็กวัยเดียวกัน
3
2 ขีก
้ ลัว รู้สึกหวาดกลัวได้ง่าย
4
2 ทำงานได้จนเสร็จ มีความตัง้ ใจในการทำงาน
5
นักเรียนมีอย่างอื่นที่จะบอกอีกหรือไม่ …………………………………………………
………………………………….………………….
……………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
คะแนนด้านที่ แปลผล
1 ……………….
คะแนนด้านที่ แปลผล
2 ……………….
คะแนนด้านที่ แปลผล
3 ……………….
คะแนนด้านที่ แปลผล
4 ……………….
รวมคะแนนทัง้ แปลผล
4 ด้าน …………………
สัมพันธภาพ แปลผล
ทางสังคม …………………
(ด้านหลัง)

โดยรวมนักเรียนคิดว่า ตัวเองมีปัญหาในด้านใดด้านหนึ่งต่อไปนีห
้ รือไม่
ด้านอารมณ์ ด้านสมาธิ ด้านพฤติกรรม หรือความสามารถเข้ากับผู้อ่ น
ื
ไม่ ใช่ มีปัญหาเล็กน้อย
ใช่ มีปัญหาชัดเจน ใช่ มีปัญหาอย่างมาก
ถ้าตอบว่า “ ไม่ ” ไม่ต้องตอบคำถามข้อต่อไป
 ถ้าตอบว่า “ ใช่ ” กรุณาตอบข้อต่อไปนี ้
ปั ญหานีเ้ กิดขึน
้ มานานเท่าไรแล้ว
น้อยกว่า 1 เดือน  1 – 5 เดือน
 6 – 12 เดือน มากกว่า 1 ปี

ปั ญหานีท
้ ำให้นักเรียนรู้สึกไม่สบายใจหรือไม่
ไม่เลย เล็กน้อย
ค่อนข้างมาก มาก

ปั ญหานีร้ บกวนชีวิตประจำวันของเธอในด้านต่าง ๆ ต่อไปนีห

้ รือไม่

ไม่ เล็ก ค่อนข้าง มาก

ความเป็ นอยู่ที่ น้อย มาก
บ้าน
การคบเพื่อน
การเรียนใน
ห้องเรียน
กิจกรรมยามว่าง

ปั ญหานีท
้ ำให้คนรอบข้างเกิดความยุ่งยากหรือไม่ (ครอบครัว เพื่อน ครู
เป็ นต้น)
( ) ไม่เลย ( ) เล็กน้อย
( ) ค่อนข้างมาก ( ) มาก
คะแนนรวมแบบประเมินด้านหลัง แปลผล ……………
………………

แบบ
แบบประเมินตนเอง ( SDQ ) ฉบับผู้ปกครองประเมินนักเรียน
ชื่อ-สกุลนักเรียน …………………………………………………………………………
ชัน
้ ……………………….. เลขที่.......................
วัน/เดือน/ปี เกิด ………………………………………..…………………… เพศ ชาย
หญิง
คำชีแ
้ จง จงทำเครื่องหมาย x ลงในช่องท้ายหัวข้อ กรุณาตอบให้ตรงความ
เป็ นจริงที่เกิดขึน
้ ในช่วง 6 เดือน

ข้ รายการประเมิน ไม่ ค่อน จริง

อ จริง ข้างจริง

1 ห่วงใยความรู้สึกของคนอื่น
2 อยู่ไม่นิ่งนั่งนิง่ ๆ ไม่ได้
3 มักจะบ่นว่าปวดศีรษะ ปวดท้อง หรือไม่สบาย
4 เต็มใจแบ่งปั นสิ่งของให้เพื่อน ( ขนม ,ของเล่น,ดินสอ
เป็ นต้น )
5 มักจะอาละวาดหรือโมโหร้าย
6 ค่อนข้างแยกตัว ชอบเล่นคนเดียว
7 เชื่อฟั ง มักจะทำตามที่ผู้ใหญ่ต้องการ
8 กังวลใจหลายเรื่อง ดูวิตกกังวลเสมอ
9 เป็ นทีพ
่ ึ่งได้เวลาที่คนอื่นเสียใจ อารมณ์ไม่ดี หรือไม่
สบายใจ
1 อยู่ไม่สุข วุ่นวายอย่างมาก
0
1 มีเพื่อนสนิท
1
1 มักมีเรื่องทะเลาะวิวาทกับเด็กอื่น หรือรังแกเด็กอื่น
2
1 ดูไม่มีความสุข ท้อแท้ ร้องไห้บ่อย
3
1 เป็ นที่ช่ น
ื ชอบของเพื่อน
4
1 วอกแวกง่าย สมาธิสน
ั้
5
1 เครียดไม่ยอมห่างเวลาอยู่ในสถานการณ์ที่ไม่คุ้น และ
6 ขาดความเชื่อมั่นในตนเอง
1 ใจดีกับเด็กที่เล็กกว่า
7
1 ชอบโกหกหรือขีโ้ กง
8
1 ถูกเด็กคนอื่นล้อเลียนหรือรังแก
9
2 ชอบอาสาช่วยเหลือคนอื่น ( พ่อ, แม่, ครู, เด็กคนอื่น
0 )
2 คิดก่อนทำ
1
2 ขโมยของของที่บ้าน ที่โรงเรียน หรือที่อ่ น
ื
2
2 เข้ากับผู้ใหญ่ได้ดีกว่าเด็กวัยเดียวกัน
3
2 ขีก
้ ลัวรู้สึกหวาดกลัวได้ง่าย
4
2 ทำงานได้จนเสร็จ มีความตัง้ ใจในการทำงาน
5
นักเรียนมีอย่างอื่นที่จะบอกอีกหรือไม่ …………………………………………………
………………………………….………………….
……………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
คะแนนด้านที่ แปลผล
1 ……………….
คะแนนด้านที่ แปลผล
2 ……………….
คะแนนด้านที่ แปลผล
3 ……………….
คะแนนด้านที่ แปลผล
4 ……………….
รวมคะแนนทัง้ แปลผล
4 ด้าน …………………
สัมพันธภาพ แปลผล
ทางสังคม …………………

(ด้านหลัง)
 โดยรวมนักเรียนคิดว่า ตัวเองมีปัญหาในด้านใดด้านหนึ่งต่อไปนีห
้ รือไม่
ด้านอารมณ์ ด้านสมาธิ ด้านพฤติกรรม หรือความสามารถเข้ากับผู้อ่ น
ื
ไม่ ใช่ มีปัญหาเล็กน้อย
ใช่ มีปัญหาชัดเจน ใช่ มีปัญหาอย่างมาก
ถ้าตอบว่า “ ไม่ ” ไม่ต้องตอบคำถามข้อต่อไป

ถ้าตอบว่า “ ใช่ ” กรุณาตอบข้อต่อไปนี ้

ปั ญหานีเ้ กิดขึน
้ มานานเท่าไรแล้ว
น้อยกว่า 1 เดือน  1 – 5 เดือน
 6 – 12 เดือน มากกว่า 1 ปี

ปั ญหานีท
้ ำให้นักเรียนรู้สึกไม่สบายใจหรือไม่
ไม่เลย เล็กน้อย
ค่อนข้างมาก มาก

ปั ญหานีร้ บกวนชีวิตประจำวันของเธอในด้านต่าง ๆ ต่อไปนีห

้ รือไม่

ไม่ เล็ก ค่อนข้าง มาก

ความเป็ นอยู่ที่ น้อย มาก
บ้าน
การคบเพื่อน
การเรียนใน
ห้องเรียน
กิจกรรมยามว่าง

ปั ญหานีท
้ ำให้คนรอบข้างเกิดความยุ่งยากหรือไม่ (ครอบครัว เพื่อน ครู
เป็ นต้น)
( ) ไม่เลย ( ) เล็กน้อย
 ( ) ค่อนข้างมาก ( ) มาก

คะแนนรวมแบบประเมินด้านหลัง แปลผล ……………

………………
 แบบ
แบบการคัดกรองนักเรียนเป็ นรายบุคคล
ชัน
้ ..................................................................... โรงเรียนวัดดอนยอ สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษาประถมศึกษา
นครนายก
คำชีแ
้ จง ให้ครูประจำชัน
้ /ครูที่ปรึกษา สรุปผลการคัดกรองนักเรียนเป็ นรายบุคคลจาการศึกษาข้อมูลจากระเบียนสะสม
แบบประเมิน SDQ และอื่นๆ ดังนี ้
1. ช่องความสามารถพิเศษ ให้ระบุความสามารถพิเศษ
2. ช่องอื่นๆ ให้ทำเครื่องหมาย – สำหรับกลุ่มปกติ “ส” สำหรับกลุ่มเสี่ยง และ “ป” สำหรับกลุ่มมีปัญหา
3. สรุปผลการคัดกรองของนักเรียน โดยทำเครื่องหมาย (/) ในช่องกลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยง หรือกลุ่มมีปัญหา
การคัดกรอง
ข้อมูลจากระเบียนสะสมอื่นๆ ข้อมูลจากแบบประเมิน SDQ กลุ่มนักเรียน
ด้านความ ด้าน ที่คัดกรอง
ด้าน สุขภาพจิต
ที่ ชื่อ-สกุล สามารถ ครอบครัว ความ พฤติกร
สุขภาพ ยา
ความ ปลอด รม ความ อยู่ สัมพันธภ สัมพันธภา
การ เศรษฐ คุ้มค เสพ อารม ปก เสี่ ปั ญ
สามารถ ภัย ทางเพศ ประพ ไม่ าพกับ พ
เรียน กิจ รอง ติด ณ์ ติ ยง หา
พิเศษ ฤติ นิ่ง เพื่อน ทางสังคม

1
2

3
4

5
6

7
8

ปกติ (คน)
รว เสี่ยง(คน)
ม มีปัญหา (ค
น)

รว ปกติ (%)
ม เสี่ยง(%)

มีปัญหา(%)
 แบบ
แบบบันทึกการจัดกิจกรรมโฮมรูม
โรงเรียนวัดดอนยอ สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษาประถมศึกษานครนายก
ชัน
้ ............................................................ ครูประจำชัน
้ /ครูที่
ปรึกษา.................................................................................
รูปแบบของกิจกรรมพัฒนาและส่งเสริม
ค สำร คุณธร
วัน สร้าง ระเบี
รัง้ เรื่อง/สาระกิจกรรม ผลที่ได้รับ วจ การ ศักย รม
เดือน ปี ความ ยบ
ที่ ตนเ เรียน ภาพ จริยธ
คุ้นเคย วินัย
อง รรม
 แบบ ดล.
แบบสำรวจความต้องการของนักเรียนในการจัดกิจกรรมโฮมรูม
ระดับชัน
้ ................................................

คำชีแ
้ จง
ขอให้นักเรียนแสดงความคิดเห็นเกี่ยวกับเนื้อหาสาระในกิจกรรมโฮ
มรูมว่านักเรียนมีความต้องการ
ที่จะให้จัดกิจกรรมโฮมรูมในระดับ มาก ปานกลาง หรือน้อย โดยทำ
เครื่องหมาย () ลงในช่องที่ตรงกับความคิดเห็นของนักเรียนหรือระบุเนื้อ
หาอื่นๆ ที่นักเรียนต้องการพร้อมกับข้อเสนอแนะ

เนื้อหา ระดับความต้องการ
มาก ปาน น้อย
กลาง
1. รู้จักตนเอง
2. ทักษะการดำเนินชีวิต
3. การส่งเสริมศักยภาพของนักเรียน
4. การพัฒนาบุคลิกภาพ
5. การศึกษาและอาชีพ
6. การสร้างเสริมลักษณะนิสัย
7. การเรียน
8. การส่งเสริมอาชีพ
9. การส่งเสริมคุณธรรมจริยธรรม
10. อื่นๆ.........................................
................................

ข้อเสนอแนะ
......................................................................................................................
............................................................
......................................................................................................................
............................................................
......................................................................................................................
............................................................
......................................................................................................................
............................................................
......................................................................................................................
............................................................
......................................................................................................................
............................................................
......................................................................................................................
............................................................

แบบ ดล.
 แบบสอบถามความคิดเห็นของนักเรียนที่มีต่อการจัดกิจกรรมโฮมรูม

คำชีแ
้ จง
ขอให้นักเรียนตอบแบบสอบถามความคิดเห็นที่มีต่อการจัดกิจกรรม
โฮมรูมอยู่ในระดับ มาก ปานกลาง หรือน้อย โดยทำเครื่องหมาย () ลง
ในช่องที่ตรงกับความคิดเห็นของนักเรียนพร้อมกับข้อเสนอแนะ

ระดับความคิดเห็น
สิ่งที่นักเรียนได้รับ มาก ปาน น้อย
กลาง
1. นักเรียนมีส่วนร่วมในการจัดกิจกรรมโฮมรูม
2. นักเรียนได้ร่วมกิจกรรมโฮมรูมและแสดง
ความคิดเห็น
3. นักเรียนได้แลกเปลี่ยนความคิดเห็นและรู้จัก
เพื่อน
4. นักเรียนได้พัฒนาความสามารถตนเอง
5. นักเรียนได้ร้จ
ู ักตนเอง
6. นักเรียนได้พัฒนาด้านการปรับตัวใน
ครอบครัว โรงเรียนสังคม
7. นักเรียนได้แก้ไขปรับปรุงตนเอง
8. นักเรียนมีความสัมพันธ์ใกล้ชิดกับครูที่ปรึกษา
9. นักเรียนมีความสุขในการร่วมกิจกรรมโฮมรูม
10. นักเรียนได้รับประโยชน์และเห็นความ
สำคัญของกิจกรรมโฮมรูม

2. นักเรียนมีความประทับใจและได้รับประโยชน์จากกิจกรรมโฮมรูม ดังนี ้
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………..
3. ปั ญหาและอุปสรรคที่นักเรียนคิดว่าควรได้รับการแก้ไขปรับปรุงเพื่อให้
ช่วงเวลาในการจัดกิจกรรมโฮมรูม
มีความสมบูรณ์ยิ่งขึน
้
คือ……………………………………………………………………………………………………
………………..
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………..
 แบบ ดล.
แบบรายงานการจัดประชุมผู้ปกครองชัน
้ เรียน (Classroom

meeting)

ครัง้ ที่…………………..ชัน
้ …………………………… โรงเรียนวัดดอนยอ
วันที่…………เดือน…………………………………..พ.ศ……………

1. จำนวนผู้ปกครอง ที่มาประชุม……………………….คน (ร้อย

ละ……………………..)
ไม่มาประชุม………………………คน (ร้อย
ละ……………………..)
จำนวน/ทีม………………………..คน

2. ข้อสรุปที่ได้จากการประชุม
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………

3. บรรยากาศการประชุมและความร่วมมือของผู้ปกครอง
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………

4. ข้อเสนอแนะ
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………

ลงชื่อ……………………………………..……...………..ผู้รายงาน

(……………………………………………………….)

ตำแหน่ง……………………………………………………..

้ เรียน (Classroomแบบ ดล.

แบบบันทึกสรุปผลการประชุมผู้ปกครองชัน

meeting)

ชัน
้ …………………โรงเรียนวัดดอนยอวันที่…………
เดือน……………………..พ.ศ……………

********************************************

1. จำนวนผู้ปกครองที่มาประชุม…………………….คน จาก
จำนวนเต็ม……………………คน

2. บรรยากาศความร่วมมือ
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………

3. ผลที่ได้รับ
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………

4. งานที่ทำต่อเนื่อง
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………

5. ข้อเสนอแนะ
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………

ลงชื่อ…………………………………………...………..ผู้บันทึก

(…………………………………………………….)

ตำแหน่ง……………………………………………………
แบบบันทึกการสัมภาษณ์ แบบ ดล.
การสัมภาษณ์ ครัง้ ที่………..
ชื่อ
นักเรียน…………………………..…………..………..…..นามสกุล…………………………
…...………….อายุ……………....……ปี
ชัน
้ …………..……….วันที่……..……
เดือน………………….………..….พ.ศ……………………
เวลา…………………….น. สถาน
ที่………………………………………………………………………….…………………………
….…….

จุดมุ่งหมายในการสัมภาษณ์
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………..

สรุปผลจากการสัมภาษณ์
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

ความคิดเห็น
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

ข้อเสนอแนะ
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

นัดสัมภาษณ์ครัง้ ต่อไป วัน

ที่….………..เดือน…………………………….…….พ.ศ….…………..…….เวลา…………
……….….น.
สถาน
ที่………………………………………………………………………………………………………
………………………………………….

ลงชื่อ…………………………..…………………….ผู้สัมภาษณ์
(………………………….
……………………..)
 ตำแหน่ง…………………………………………………

แบบ ดล.
แบบบันทึกการให้คำปรึกษา

1. นักเรียนชื่อ………………………………..…..………………
นามสกุล………………………………………..ชัน
้ ………..……………
2. วัน เดือน
ปี ……………………………….………………………………….เวลา…………………………
…..…..น.
3. ประเภทของปั ญหา  การเรียน
 การปรับตัว
 บุคลิกภาพ
 พฤติกรรม
 อื่น ๆ
(ระบุ)…………………………………………………….
5. ประวัติส่วนตัว/ครอบครัว

…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………..………

…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………..………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………….…………
6. ข้อมูลการเรียน

…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………..………

…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………..………

…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………..………

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………..…………
7. สภาพปั ญหา

…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………..………

…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………..………

…………………………………………………………………………………………………………
………………………….…………………

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….
8. วิธีการให้คำปรึกษา/ช่วยเหลือ
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………..………

…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..
8. ผลการติดตาม/การนัด
หมาย………………………………………………………………………………………………
………………..

…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………..………

…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………..………

…………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………..
 ลงชื่อ……………………………………..………...………..ผู้บันทึก

(………………………………………………………….)

ตำแหน่ง…………………………..…………………………….

แบบบันทึกการประชุมให้คำปรึกษาเพื่อแก้ปัญหานักเรียนแบบ ดล.

นักเรียนชื่อ -
สกุล…………..………………………………..…………………..ชัน
้ ……………………เลข
ที่…………………
ผู้บันทึก……………………………………………… ครู ประจำชัน
้ /ครูที่ปรึกษา
หัวหน้าระดับ
ครูแนะแนว อื่น
ๆ………………………

วัน เดือน ปี แนวทาง/วิธีการช่วยเหลือ

ปั ญหา/พฤติกรรม
เวลา/สถานที่ แก้ไข
 แบบบันทึกการติดตามดูแลนักเรียน แบบ ดล.

ปี การศึกษา………………….

นักเรียนชื่อ -
สกุล…………..………………………….…………………..ชัน
้ ……………………เลข
ที่……………….
ที่
อยู่………………………………………………………………………………………………..…
…………………โทร. …………………………
ผู้ปกครองชื่อ………………………………….…………………โทร. ที่
ทำงาน……………..…………..โทร. ที่บ้าน………..……………

วัน เดือน ปี เรื่องที่ติดตามดูแล วิธีการติดตาม ชื่อผู้ติดตาม

ดูแล ดูแล
 แบบ ดล.
บันทึกการส่งต่อภายใน (โดยครูที่ปรึกษา)

โรงเรียนวัดดอนยอ
วัน…………………เดือน
………………..พ.ศ.……………………..

เรื่อง ขอความร่วมมือในการช่วยเหลือนักเรียน
เรียน (ครูแนะแนว/ผู้เกี่ยวข้อง)
…………………………………………………………………

สิ่งที่สง่ มาด้วย แบบสรุปผลการคัดกรองและช่วยเหลือนักเรียน

ด้วยนักเรียนชื่อ……………………………………………
สกุล……………………………………………………….ชัน
้ ………………มีพฤติกรรม
สรุปผลได้ดังนี ้
…………………………………………………………………………………………………………
……………..……………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………และได้ดำเนินการช่วยเหลือแล้วสรุป
ได้ดังนี ้
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
แต่ยังมีพฤติกรรม ดังนี ้
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..................

จึงเรียนมาเพื่อขอความร่วมมือในการช่วยเหลือแก้ไขปั ญหาของ
นักเรียนดังกล่าวและขอขอบคุณมา ณ โอกาสนี ้
 ลงชื่อ……………………………………………………………….

( ……………………….……………………………. )
ครูประจำชัน
้

แบบ ดล.
บันทึกการส่งต่อภายใน (โดยครูที่ปรึกษา)

โรงเรียนวัดดอนยอ
วัน…………………เดือน
………………..พ.ศ.……………………..

เรื่อง ขอความร่วมมือในการช่วยเหลือนักเรียน

เรียน (ครูแนะแนว/ผู้เกี่ยวข้อง)
…………………………………………………………………
สิ่งที่สง่ มาด้วย แบบสรุปผลการคัดกรองและช่วยเหลือนักเรียน

ด้วยนักเรียนชื่อ……………………………………………
สกุล……………………………………………………….ชัน
้ ………………มีพฤติกรรม
สรุปผลได้ดังนี ้
…………………………………………………………………………………………………………
……………..……………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………..……………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………..……………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………และได้ดำเนินการช่วยเหลือแล้วสรุป
ได้ดังนี ้
…………………………………………………………………………………………………………
……………..……………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
แต่ยังมีพฤติกรรม ดังนี ้
…………………………………………………………………………………………………………
……………..……………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..................
 จึงเรียนมาเพื่อขอความร่วมมือในการช่วยเหลือแก้ไขปั ญหาของ
นักเรียนดังกล่าวและขอขอบคุณมา ณ โอกาสนี ้

ลงชื่อ……………………………………………………………….

( ……………………….……………………………. )
ครูประจำชัน
้
 แบบ ดล.
แบบรายงานแจ้งแผลการช่วยเหลือนักเรียน
(จากการส่งต่อบุคลากรภายในโรงเรียน)

วัน…………………เดือน
………………..พ.ศ.……………………..

เรื่อง แจ้งผลการช่วยเหลือนักเรียน

เรียน ครูประจำชัน
้ /ครูที่ปรึกษา

ตามที่ท่านได้ส่งนักเรียน
ชื่อ...............................................................นามสกุล....................................
.......

ชัน
้ ......................................... มาให้ดำเนินการช่วยเหลือนัน
้

บัดนีไ้ ด้ดำเนินการช่วยเหลือนักเรียนแล้วสรุปผล ดังนี ้

.............................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
.........................................................
......................................................................................................................
............................................................
......................................................................................................................
............................................................
......................................................................................................................
............................................................
 จึงเรียนมาเพื่อทราบ

ลงชื่อ……………………………………………………………….

( ……………………….……………………………. )
ครูที่ให้การช่วยเหลือ
 แบบ ดล.
แบบบันทึกการส่งต่อภายนอก

โรงเรียน........................................
.....................
วัน…………………เดือน
………………..พ.ศ.……………………..

เรียน ...........................................................

โรงเรียนขอความอนุเคราะห์ในการช่วยเหลือแก้ไขปั ญหานักเรียน
ชื่อ.....................................................นามสกุล..........................................เพ
ศ.................................. ชัน
้ ................................. อายุ...................ปี
บิดา
ชื่อ......................................................................................อาชีพ..................
............ รายได้......................บาท
มารดา
ชื่อ..................................................................................อาชีพ......................
........ รายได้......................บาท
ครูที่ปรึกษา/ผู้รับผิดชอบใน
โรงเรียน.........................................................................................................
................ ผลการเรียน.......................................... วิชาที่
ถนัด...................................................................................................
สภาพ
ปั ญหา............................................................................................................
...............................................
......................................................................................................................
...........................................................
......................................................................................................................
...........................................................
......................................................................................................................
...........................................................

การดูแลให้ความช่วยเหลือเบื้องต้นของโรงเรียน

.............................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
.........................................................
......................................................................................................................
............................................................
......................................................................................................................
............................................................
......................................................................................................................
............................................................

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาให้ความช่วยเหลือต่อไป

ขอแสดงความนับถือ

ลงชื่อ……………………………………………………………….

( ……………………….……………………………. )
 ผู้อำนวยการ
โรงเรียน.................................................
 แบบประเมินความพึงพอใจ แบบ ดล.
การดำเนินงานระบบการดูแลช่วยเหลือนักเรียนในสถานศึกษา

มาก ปาน น้อ น้อย

ที่ รายการ มาก
ที่สุด กลาง ย ที่สุด
1. กระบวนการดำเนินงานตามระบบดูแล
ช่วยเหลือนักเรียน
2. การรู้จักนักเรียนเป็ นรายบุคคล
3. การคัดกรองนักเรียน
4. การส่งเสริมนักเรียน
5. การส่งต่อ
6. การป้ องกันและแก้ไขปั ญหา
7. การจัดทำระเบียนสะสม
8. การใช้แบบประเมินพฤติกรรมเด็ก
9. การวิเคราะห์ข้อมูลนักเรียนเพื่อคัด
กรอง
10. การพิจารณาคัดกรองนักเรียนตาม
เกณฑ์ของโรงเรียน
11. การจัดกิจกรรมโฮมรูม
12. การจัดกิจกรรมประชุมผู้ปกครองชัน
้
เรียน
(Class Room Meeting)
13. การให้คำแนะนำปรึกษาป้ องกัน
14. การจัดกิจกรรมในห้องเรียน
15. การจัดกิจกรรมซ่อมเสริม
16. การจัดกิจกรรมเสริมหลักสูตร
17. การจัดกิจกรรมเพื่อนช่วยเพื่อน
(Buddy)
18. การสื่อสารกับผู้ปกครองเพื่อช่วยเหลือ
นักเรียน
19. การพิจารณาข้อมูลนักเรียนเพื่อการส่ง
ต่อ
20. การประสานงานกับครูหรือผู้ที่
เกี่ยวข้องเพื่อรับ
ช่วยเหลือนักเรียนต่อ

แบบ ดล.
การบันทึกการสังเกตพฤติกรรมนักเรียน
โรงเรียนวัดดอนยอสำนักงานเขตพื้นที่การศึกษาประถมศึกษานครนายก
ครัง้ ที่.................
ชื่อผู้ถูก
สังเกต.................................................................................................อายุ....
................ปี เพศ....................
วัน, เวลา ที่
สังเกต............................................................................................................
........................................
สถาน
ที่....................................................................................................................
..................................................

พฤติกรรม......................................................................................................
...........................................................
......................................................................................................................
............................................................
......................................................................................................................
............................................................
......................................................................................................................
............................................................
......................................................................................................................
............................................................

ความคิด
เห็น................................................................................................................
..............................................
......................................................................................................................
............................................................
......................................................................................................................
............................................................
......................................................................................................................
............................................................
......................................................................................................................
............................................................
......................................................................................................................
............................................................

ข้อเสนอ
แนะ...............................................................................................................
..............................................
......................................................................................................................
............................................................
......................................................................................................................
............................................................
......................................................................................................................
............................................................
......................................................................................................................
............................................................
......................................................................................................................
............................................................
......................................................................................................................
............................................................
 ลงชื่อ.............................................
..........ผู้สงั เกต
ตำแหน่ง........................................
.......................

แบบ ดล.
การศึกษารายกรณี

1. ชื่อผู้ทำการศึกษา
........................................................................................................
.................
ระยะเวลาที่ทำการศึกษา
…………………………………………………………………………………………….
2. ชื่อนักเรียนที่ทำการศึกษา
…………………………………………………………………………………………..
เกิดวันที่…………….. เดือน ……………. พ.ศ…………………
เพศ………………… อายุ…………..ปี
ที่
อยู่……………………………………………………………………………………………
………………………………..
 เชื้อชาติ………………………………………………สัญชาติ
……………………………………………………………
นับถือศาสนา…………………………………….ปั จจุบันเรียนอยู่
ที่……………………………………………
ครูประจำชัน
้
ชื่อ……………………………………………………………………………………………
…………………
ลักษณะ
ทั่วไป……………………………………………………………………………………
…………………………...
ลักษณะของ
ปั ญหา…………………………………………………………………………………
………………………..
3. ประวัติของครอบครัว
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
4. ประวัติเกี่ยวกับสุขภาพอนามัย
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
ข้อมูลที่ได้เก็บรวบรวมได้จากแบบสอบถามประเภทต่าง ๆ
5. ข้อมูลเกี่ยวกับการศึกษา
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..
6. การปรับตัวทางสังคม
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..
7. การปรับตัวทางอารมณ์
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..
10. ประสบการณ์การทำงานและแผนการทางอาชีพ
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..
11. สรุปความคิดเห็น ข้อวิจารณ์ และข้อเสนอแนะสำหรับการ
แก้ไข
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..
12. การติดตามผล
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..