Professional Documents
Culture Documents
บันทึกการเยี่ยมบ้านcct
บันทึกการเยี่ยมบ้านcct
ความสัมพันธ์ของผูป ้ กครองกับนักเรียน...........................อาชีพ....................................การศึ
กษาสูงสุด...............................
เลขประจาตัวประชาชน ----
ไม่มบ
ี ตั รประจาตัวประชาชน
เคยลงทะเบียนเพือ ่ สวัสดิการแห่งรัฐ(ลงทะเบียนคนจน)
3. ความสัมพันธ์ในครอบครัว
3.1 สมาชิกในครอบครัวมีเวลาอยูร่ ว่ มกันกีช ่ ่วั โมงต่อวัน.......................ชั่วโมง/วัน
3.2 ความสัมพันธ์ระหว่างนักเรียนกับสมาชิกในครอบครัว
สมาชิก สนิทสนม เฉยๆ ห่างเหิน ขัดแย้ง ไม่มี
บิดา
มารดา
พีช ่ าย/น้องชาย
พีส ่ าว/น้องสาว
ปู่ /ย่า/ตา/ยาย
ญาติ
อืน ่ ๆ.....................
...................................................................................................................................
............................................................................
...................................................................................................................................
............................................................................
4. พฤติกรรมและความเสีย่ ง
4.1 สุขภาพ
รางกายไม่แข็งแรง มีโรคประจาตัวหรือเจ็บป่ วยบ่อย
มีภาวะทุพโภชนาการ
ป่ วยเป็ นโรคร้ายแรง/เรื้อรัง สมรรถภาพทางร่างกายต่า
บันทึกการเยีย่ มบ้าน
หน้า 2/4
4.2 สวัสดิการหรือความปลอดภัย
พ่อแม่แยกทางกันหรือแต่งงานใหม่
ทีพ่ กั อาศัยในชุมชนแออัดหรือใกล้แหล่งมั่วสุม/สถานเริงรมย์
มีบค ุ คลในครอบครัวเจ็บป่ วยด้วยโรคร้ายแรง/เรื้อรัง/ติดต่อ
บุคคลในครอบครัวติดสารเสพติด
บุคคลในครอบครัวเล่นการพนัน
มีความขัดแย้ง/ทะเลาะกันในครอบครัว
ไม่มผ ี ูด
้ แ ู ล
มีความขัดแย้งและมีการใช้ความรุนแรงในครอบครัว
ถูกทารุณ/ทาร้ายจากบุคคลในครอบครัว/เพือ ่ นบ้าน ถูกล่วงละเมินทางเพศ
เล่นการพนัน
4.3 ระยะทางระหว่างบ้านไปโรงเรียน(ไป/กลับ).............................กิโลเมตร
ใช้เวลาเดินทาง.........................ชั่วโมง.................นาที
การเดินทางของนักเรียนไปโรงเรียน (ตอบเพียง 1 ข้อ)
ผูป้ กครองมาส่ง รถโดยสารประจาทาง รถจักรยายยนต์
รถโรงเรียน
รถยนต์ รถจักรยาน เดิน
อืน
่ ๆ......................
4.4 สภาพทีอ่ ยูอ ่ าศัย
สภาพบ้านชารุดทรุดโทรม หรือ บ้านทาจากวัสดุพื้นบ้าน เช่น ไม่ไผ่ ใบจากหรือวัสดุเหลือใช้
ไม่มห ี อ้ งส้วมในทีอ่ ยูอ
่ าศัยและบริเวณ
4.5 ภาวะความรับผิดชอบของนักเรียนทีม ่ ต
ี อ
่ ครอบครัว
ช่วยงานบ้าน ช่วยดูแลคนเจ็บป่ วย/พิการ ช่วยค้าขายเล็กๆน้อยๆ
ทางานแถวบ้าน ช่วยงานในนาไร่ อืน่ ๆ
ระบุ................................................
4.6 กิจกรรมยามว่างหรืองานอดิเรก
ดูทวี /ี ฟังเพลง ไปเทีย่ วห้าง/ดูหนัง อ่านหนังสือ
ไปหาเพือ ่ น
แว๊น/สก๊อย เล่นเกม คอม/มือถือ ไปสวนสาธารณะ
ไปร้านสนุกเกอร์
อืน ่ ๆ ระบุ.......................................................
4.7 พฤติกรรมการใช้สารเสพติด
คบเพือ ่ นในกลุม ่ ทีใ่ ช้สารเสพติด สมาชิกในครอบครัวเกีย่ วข้องกับยาเสพติด
อยูใ่ นสภาวะแวดล้อมทีใ่ ช้สารเสพติด ปัจจุบ ันเกีย่ วข้องกับสารเสพติด
เป็ นผูต
้ ดิ บุหรี่ สุรา หรือการใช้สารเสพติดอืน ่ ๆ
4.8 พฤติกรรมการใช้ความรุนแรง
มีการทะเลาะวิวาท ก้าวร้าว เกเร
ทะเลาะวิวาทเป็ นประจา
ทาร้ายร่างกายผูอ้ น ื่ ทาร้านร่างกายตนเอง
4.9 พฤติกรรมทางเพศ
อยูใ่ นกลุม ่ ขายบริการ
ใช้เครือ่ งมือสือ่ สารทีเ่ กีย่ วข้องกับด้านเพศเป็ นเวลานานและบ่อยครัง้ ตัง้ ครรภ์
ขายบริการทางเพศ หมกมุน ่ ในการใช้เครือ ่ งมือสือ่ สารทีเ่ กีย่ วข้องทางเพศ
4.10 การติดเกม
เล่นเกมเกินวันละ 1 ชั่วโมง ขาดจินตนาการและความคิดสร้างสรรค์
เก็บตัว แยกตัวจากกลุม ่ เพือ ่ น
ใช้จา่ ยเงินผิดปกติ อยูใ่ นกลุม ่ เพือ
่ นเล่นเกม
ร้านเกมอยูใ่ กล้บา้ นหรือโรงเรียน
ใช้เวลาเล่นเกมเกิน 2 ชั่วโมง หมกมุน ่ จริงจังในการเล่นเกม
ใช้เงินสิน ้ เปลือง โกหก ลักขโมยเงินเพือ ่ เล่นเกม
อืน ่ ๆ..................................................
4.11 การเข้าถึงสือ่ คอมพิวเตอร์และอินเตอร์เน็ ตทีบ ่ า้ น
สามารถเข้าถึง Internet ได้จากทีบ ่ า้ น ไม่สามารถเข้าถึง Internet
ได้จากทีบ ่ า้ น
บันทึกการเยีย่ มบ้าน
หน้า 3/4
4.12 การใช้เครือ ่ งมือสือ่ สารอิเล็คทรอนิคส์
เคยใช้โทรศัพท์มอ ื ถือในระหว่างการเรียน
เข้าใช้ Line, Facebook, twitter หรือ Chat (เกินวันละ 1 ชั่วโมง)
ใช้โทรศัพท์มอ ื ถือในระหว่างเรียน 2-3 ครัง้ /วัน
เข้าใช้ Line, Facebook, twitter หรือ Chat (เกินวันละ 2 ชั่วโมง)
ผูใ้ ห้ขอ
้ มูลนักเรียน
บิดา มารดา พีช่ าย พีส่ าว น้า
อา
ป้ า ลุง ปู่ ย่า ตา ยาย
ทวด พ่อเลี้ยง แม่เลี้ยง
ขอรับรองว่าข้อมูลดังกล่าวเป็ นจริง
ลงชือ
่ ผูป
้ กครอง/ผูแ
้ ทน..........................................................
(.............................................................................................)
บันทึกการเยีย่ มบ้าน
หน้า 4/4
ภาพถ่านบ้านนักเรียนทีไ่ ด้รบั การเยีย่ มบ้าน
ชือ
่ -
นามสกุลนักเรียน............................................................................................................
.........................
กรุณาระบุ ภาพทีแ ่ นบมาคือ บ้านทีอ่ ยูอ ่ าศัยกับพ่อแม่(เป็ นเจ้าของ/เช่า)
บ้านของญาติ/ผูป ้ กครองทีไ่ ม่ใช่ญาติ
บ้านหรือทีพ ่ กั ประเภท วัด มูลนิธิ หอพัก โรงงาน อยูก ่ บั นายจ้าง
ภาพนักเรียนและป้ านชือ ่ โรงเรียนเนื่องจากถ่ายภาพบ้านไม่ได้
เพราะบ้านอยูต ่ า่ งอาเภอ/ต่างจังหวัด
ต่างประเทศ หรือไม่ได้รบั อนุญาตให้ถา่ ยภาพ
รูปที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนักเรียน
มีหลังคาและฝาบ้านด้วย
รูปที่ 2 ภาพถ่ายภายในบ้านนักเรียน
ลงชือ
่ .............................................................................
(...............................................................................)
หมายเหตุ กรณี นกั เรียนทีข
่ อรับเงินอุดหนุนปัจจัยพื้นฐานนักเรียนยากจน สามารถใช้ภาพถ่ายบ้านชุดเดียวกันได้
ตาแหน่ ง.......................................................................(ครูหรือผูอ
้ านวยการโรงเรีย
น)