แบบบันทึกการเยี่ยมบ้านนักเรียน ประจำปี การศึกษา 2564

โรงเรียนวัดมงคลโคธาวาส อำเภอบางบ่อ จังหวัดสมุทรปราการ

สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษาประถมศึกษาสมุทรปราการ เขต 2

ข้อมูลเบื้องต้นของนักเรียน

เลขประจำตัวนักเรียน ชัน
้ ห้อง เลขบัตร
ประชาชน(13 ตัว)
ชื่อ (ด.ช. / ด.ญ. ) นามสกุล

วัน เดือน ปี เกิด วันที่ เดือน พ.ศ.

จังหวัดที่เกิด
กลุ่มเลือด สัญชาติ เชื้อชาติ
ศาสนา ภาษาที่ใช้ในการสื่อสาร E-mail :

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน

รหัสประจำบ้าน บ้านเลขที่ หมู่ที่

ตรอก/ซอย/ถนน ตำบล

เขต/อำเภอ/กิง่ อำเภอ จังหวัด

รหัสไปรษณีย์ โทรศัพท์

ที่อยู่ที่พักปั จจุบัน(ตามจริง)

รหัสประจำบ้าน บ้านเลขที่ หมู่ที่

ตรอก/ซอย/ถนน ตำบล
เขต/อำเภอ/กิง่ อำเภอ จังหวัด

รหัสไปรษณีย์ โทรศัพท์

ข้อมูลที่พัก ( ) บ้านพักนอนประจำ (ของพ่อแม่) ( ) ไม่พักนอน

ประจำ
( ) บ้านพักนักเรียน ( ) บ้านเช่า/ห้องเช่า ค่าเช่า
บาท/เดือน
( ) อาศัยอยู่กับญาติ ( ) บ้านพักข้าราชการ
( ) บ้านพักมูลนิธิ
เดินทางโดย ( ) เดินเท้า ( ) พาหนะเสียค่าโดยสาร ( ) พาหนะไม่เสียค่า
โดยสาร ( ) จักรยานยืมเรียน
ระยะทางจากบ้านถึงโรงเรียน กิโลเมตร ระยะเวลาเดิน
ทาง.........................ชั่วโมง..........................นาที
- ถนนลูกรัง กิโลเมตร เมตร
- ถนนลาดยาง กิโลเมตร เมตร
รวม กิโลเมตร เมตร
ความพิการ/โรคประจำตัว น้ำหนัก................................ ส่วน
สูง............................................
( ) ไม่พิการ ( ) พิการ
( ) พิการทางการมองเห็น ( ) พิการทางการได้ยิน ( ) พิการ
ทางสติปัญญา
( ) พิการทางร่างกาย/สุขภาพ ( ) พิการทางการเรียนรู้ ( )
พิการทางการพูด/ภาษา
( ) พิการซ้ำซ้อน ( ) พิการออทิสติก ( )
พิการทางพฤติกรรม และอารมณ์
ลักษณะความพิการ
โรคประจำตัว โรงพยาบาลที่รักษา

ครอบครัว สถานภาพ บิดา มารดา

( ) อยู่ด้วยกันแบบจดทะเบียนสมรส ( ) อยู่ด้วยกันแบบไม่ได้จดทะเบียนสมรส
( ) หย่าร้าง ( ) บิดาถึงแก่กรรม ( ) มารดาถึงแก่กรรม ( ) บิดา
มารดาถึงแก่กรรม
จำนวนพี่น้อง
จำนวนพี่ชาย คน จำนวนน้องชาย คน รวมพี่น้อง
ทัง้ หมด คน (รวมนักเรียนด้วย)
จำนวนพี่สาว คน จำนวนน้องสาว คน นักเรียน เป็ นบุตร
คนที่
ที่ยังเรียนอยู่(ไม่รวมตัวนักเรียน)........................คน
บิดา มารดา และผู้ปกครอง
ข้อมูลบิดา (พ่อ)
สถานะเป็ นผู้ปกครอง ( ) เป็ นผู้ปกครอง ( ) ไม่เป็ นผู้ปกครอง
เลขบัตรประชาชน ชื่อ นาย นามสกุล
อาชีพ...........................กลุ่มเลือด รายได้ต่อเดือน บาท เบอร์
โทรศัพท์
ข้อมูลมารดา (แม่)
สถานะเป็ นผู้ปกครอง ( ) เป็ นผู้ปกครอง ( ) ไม่เป็ นผู้ปกครอง
เลขบัตรประชาชน ชื่อ(น.ส./นาง)
นามสกุล
อาชีพ...........................กลุ่มเลือด รายได้ต่อเดือน บาท เบอร์
โทรศัพท์
ข้อมูลผู้ปกครองที่ไม่ใช่บิดาหรือมารดา เกี่ยวข้องเป็ น

สถานะเป็ นผู้ปกครอง ( ) เป็ นผู้ปกครอง ( ) ไม่เป็ นผู้ปกครอง

เลขบัตรประชาชน ชื่อ(นาย/น.ส./นาง)
นามสกุล
อาชีพ...........................กลุ่มเลือด รายได้ต่อเดือน บาท เบอร์
โทรศัพท์
ความสัมพันธ์ระหว่างนักเรียนกับสมาชิกในครอบครัว ( ) อบอุ่น ( ) เฉยๆ
( ) ห่างเหิน ( ) อื่น ๆ....................
วิธีการที่ผู้ปกครองอบรมเลีย
้ งดูนักเรียน ( ) เข้มงวดกวดขัน ( ) ตามใจ ( )
ใช้เหตุผล ( ) ปล่อยปละละเลย
อื่น ๆ ..................................................
หน้าที่รับผิดชอบของนักเรียนในบ้าน ( ) ช่วยงานบ้าน ( ) ช่วยค้าขายเล็ก ๆ
น้อย ๆ ( ) ช่วยเลีย
้ งน้อง
( ) ช่วยคนดูแลคนเจ็บป่ วยหรือพิการ ( ) อื่น ๆ
.....................................................
กรณีที่ผู้ปกครองไม่อยู่บา้ นฝากเด็กอยู่บ้านกับใคร ( ) ญาติใกล้ชิด (เช่น ปู ่ ย่า
ตา ยาย อื่น ๆ) ( ) เพื่อนบ้าน
( ) นักเรียนอยู่บ้านด้วยตัวเอง ( ) อื่น ๆ
รายได้กับการใช้จ่ายในครอบครัว
......................................................................................................................................
....
นักเรียนได้รับค่าใช้จา่ ยจาก ( ) ไม่ได้ค่าใช้จ่าย ( ) พ่อ ( ) แม่ ( ) พี่ (
) ลุง/ป้ า ( ) น้า/อา ( ) ปู ่/ย่า
( ) ตา/ยาย ( ) อื่น ๆ ..................................
นักเรียนได้เงินมาโรงเรียนวันละ ..................บาท
เมื่อนักเรียนมีปัญหานักเรียนปรึกษาใคร ( ) พ่อ ( )แม่ ( ) พีส
่ าว (
) พี่ชาย ( ) น้องสาว
( ) น้องชาย ( ) บุคคลอื่น (ระบุ)…………………………………………………….…
ลักษณะเพื่อนเล่นที่บ้านของนักเรียน โดยปกติเป็ น
( ) เพื่อนรุ่นเดียวกัน ( ) เพื่อนรุ่นน้อง ( ) เพื่อนรุ่นพี่ ( ) เพื่อนทุก
รุ่น
นักเรียนใช้เวลาว่าง หรืองานอดิเรกสำหรับ ( ) เล่นกีฬา ( ) อ่านหนังสือ (
) ดูทีวี / ฟั งเพลง
( ) เล่นเกมจากคอมหรือมือถือ ( ) อื่น ๆ .........................................................
ปั ญหาของนักเรียนที่ผู้ปกครองต้องการแก้ไข ( ) ไม่มีปัญหาใด ๆ ( ) ด้าน
การเรียน ( ) ด้านพฤติกรรม
( ) ด้านการแต่งกาย ( ) อื่น ๆ .........................................................................
ทัศนคติ/ความรู้สึกของผู้ปกครองที่มีต่อโรงเรียน ( ) พอใจ ( ) เฉย ๆ (
) ไม่พอใจ(ระบุ)……….…………………..
ความต้องการของผู้ปกครอง เมื่อนักเรียนเรียนจบชัน
้ สูงสุดของโรงเรียน
( ) ศึกษาต่อ ( ) ประกอบอาชีพ (ระบุ) ……………………………………… ( )
อื่น ๆ…………………………………………….
ข้อเสนอแนะของผู้ปกครองที่มีต่อโรงเรียน
( ) ด้านพฤติกรรม
นักเรียน…………………………………………………………………………………………………………
………………………..
( ) ด้านการจัดการเรียนการ
สอน……………………………………………………………….………………………………………………
…………
( ) ด้านบรรยากาศและอาคารสถาน
ที่………………………………………………………………………………………………….....…………...
( ) ด้านการบริหารงาน
โรงเรียน……………………………………………………………….…………………………………………
………………..
( ) ด้านอื่น
ๆ…………………………………………………………………………………….…….………………………
………………………………...

ลงชื่อ……………….……………………..
ลงชื่อ…………………………….……..….
(…………………….……………………..)
(………………………………………..)
นักเรียน ผู้
ปกครองนักเรียน

ลงชื่อ……………………..……………………
(……………………………………………)
ครูที่ปรึกษา/ครูเยี่ยมบ้าน
วันที่………เดือน………………………….พ.ศ………...

แบบบันทึกการเยี่ยมบ้าน
 ภาพถ่ายบ้านนักเรียน
ชื่อ – สกุลนักเรียน .....................................................................................ชัน
้ ประถม
ศึกษาปี ที่ ............เลขที่ ..............

ภาพถ่ายที่แนบมาคือ  บ้านที่อยู่อาศัยกับพ่อแม่
 บ้านของญาติ / ผู้ปกครอง(ที่ไม่ใช่พ่อหรือแม่)
 บ้านเช่า
 บ้านหรือที่พักประเภทวัด มูลนิธิ หอพัก โรงงาน อยู่กับ
นายจ้าง
 อื่น ๆ
.....................................................................................................................

รูปที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนักเรียน

รูปที่ 2 ภาพถ่ายภายในบ้านนักเรียน
 ขอรับรองว่าข้อมูล และภาพถ่ายบ้านนักเรียนเป็ นความจริง

ลงชื่อ..............................................................
.
(นางสาว

ชื่อ – สกุลนักเรียน
....3/1.......เลขที่ ..............
แบบบันทึกการเยี่ยมบ้าน
ภาพถ่ายบ้านนักเรียน
เด็กหญิงมนัญชยา เกสรพิกุล ชัน
้ ประถมศึกษาปี ที่

ภาพถ่ายที่แนบมาคือ  บ้านที่อยู่อาศัยกับพ่อแม่
 บ้านของญาติ / ผู้ปกครอง(ที่ไม่ใช่พ่อหรือแม่)
 บ้านเช่า
 บ้านหรือที่พักประเภทวัด มูลนิธิ หอพัก โรงงาน อยู่กับ
นายจ้าง
 อื่น ๆ
.....................................................................................................................

รูปที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนักเรียน

ขอรั
ขอรับบรองว่
รองว่าาข้ข้ออมูมูลลและภาพถ้
และภาพถ้าายบ้
ยบ้าานนั
นนักกเรี
เรียยนเป็
นเป็นความจริ
นความจริงง

ลงชื
ลงชื่ อ่ อ.....................................................
.....................................................
 รูปที่ 2 ภาพถ่ายภายในบ้านนักเรียน

ขอรับรองว่าข้อมูล และภาพถ่ายบ้านนักเรียนเป็ นความจริง

ลงชื่อ..............................................................
.
(นางสาว

แบบบันทึกการเยี่ยมบ้าน
ภาพถ่ายบ้านนักเรียน
ชื่อ – สกุลนักเรียน เด็กหญิงขวัญจิรา นาวารัตน์

ภาพถ่ายที่แนบมาคือขอรั
ขอรั
 บบรองว่
รองว่าาข้ข้
บ้านที ่อออยูมูมู
่อลล และภาพถ้
และภาพถ้
าศั าายบ้
ยบ้าานนั
ยกับพ่อแม่ นนักกเรี
เรียยนเป็
นเป็นความจริ
นความจริงง

 บ้านของญาติ / ผู้ปกครอง(ที่ไม่ใช่พ่อหรือแม่)
 บ้านเช่า ลงชื
ลงชื่ อ่ อ.....................................................
.....................................................
  บ้านหรือที่พักประเภทวัด มูลนิธิ หอพัก โรงงาน อยู่กับ
นายจ้าง
 อื่น ๆ
.....................................................................................................................

รูปที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนักเรียน

รูปที่ 2 ภาพถ่ายภายในบ้านนักเรียน
 ขอรับรองว่าข้อมูล และภาพถ่ายบ้านนักเรียนเป็ นความจริง

ลงชื่อ..............................................................
.
(นางสาว

แบบบันทึกการเยี่ยมบ้าน
ภาพถ่ายบ้านนักเรียน
ชื่อ – สกุลนักเรียน เด็กชายมนัสชัย มีมา

ภาพถ่ายที่แนบมาคือ  บ้านที่อยู่อาศัยกับพ่อแม่
 บ้านของญาติ / ผู้ปกครอง(ที่ไม่ใช่พ่อหรือแม่)
 บ้านเช่า
 บ้านหรือที่พักประเภทวัด มูลนิธิ หอพัก โรงงาน อยู่กับ
นายจ้าง
 อื่น ๆ
.....................................................................................................................

รูปที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนักเรียน

ขอรับรองว่าข้อมูลและภาพถ้ายบ้านนักเรียนเป็ นความจริง

ขอรั
ขอรับบรองว่
รองว่าาข้ข้ออมูมูลลและภาพถ้
และภาพถ้าายบ้
ยบ้าานนั
นนักกเรี
เรียยนเป็
นเป็นความจริ
นความจริงง
ลงชื่อ.....................................................
( นางสาวจันทิมา ดี
ลงชื
ลงชื่ อ่ อ.....................................................
.....................................................
 รูปที่ 2 ภาพถ่ายภายในบ้านนักเรียน

ขอรับรองว่าข้อมูล และภาพถ่ายบ้านนักเรียนเป็ นความจริง

ลงชื่อ..............................................................
.
(นางสาว

ขอรั
ขอรับบรองว่
รองว่าาข้ข้ออมูมูลลและภาพถ้
และภาพถ้าายบ้
ยบ้าานนั
นนักกเรี
เรียยนเป็
นเป็นความจริ
นความจริงง

ลงชื
ลงชื่ อ่ อ.....................................................
.....................................................