ใบแจ้ งความประสงค์ ขอกู้ยืมเงินกองทุนเงินให้ ก้ ยู ืมเพื่อการศึกษา

สํ าหรับผู้ก้ยู ืมฯ ของมหาวิทยาลัยศรีปทุม

ประจําปี การศึกษา......................


ข้ อมูลผู้ขอกู้ยืมเงิน (ข้ อมูลของนักศึกษาผู้ขอกู้ยืม)

1. เป็ นผูก้ ยู้ มื เงินกองทุนเงินให้กยู้ มื เพื่อการศึกษาที่มหาวิทยาลัยศรี ปทุม ( โปรดทําเครื่ องหมาย )
ลักษณะที่ 1 ✔ ลักษณะที่ 2 ลักษณะที่ 2 + Human ลักษณะที่ 3
2. ชื่อ นาย/นางสาว/นาง………………………………………….วั
  น/เดือน/ปี เกิด….....…./……......./…..……..อายุ
   ................ปี


   
เลขที่บตั รประจําตัวประชาชน……………………………………………รหั
สนักศึกษา…………………………..
  
คณะ...................................................  
สาขาวิชา............................................... ชั้นปี ............   
 หมายเลขโทรศัพท์............................


3. ที่อยูต่ ามทะเบียนบ้าน เลขที่...................... 
หมู่ที่................ 
ตรอก/ซอย......................................ถนน.............................................
     
ตําบล/แขวง....................................อํ
าเภอ/เขต....................................จั
งหวัด.......................................รหั
สไปรษณี ย.์ ...................
  
4. ที่อยูป่ ัจจุบนั เลขที่......................... หมู่ที่................... ตรอก/ซอย...................................................ถนน.........................................
 
ตําบล/แขวง....................................อํ 
าเภอ/เขต.....................................จั 
งหวัด......................................รหั 
สไปรษณี ย.์ ...................

ข้ อมูลของบิดา / มารดา / ผู้ปกครอง

สถานภาพของบิดา มารดา อยูด่ ว้ ยกัน ✔ หย่าร้าง แยกกันอยูต่ ามอาชีพ อื่นๆ (ระบุ)............................................
   
1. บิดา ชื่อ-สกุล ............................................... 
ประกอบอาชีพ..................................................... โทรศัพท์....................................


        

2. มารดา ชื่อ-สกุล ...........................................ประกอบอาชี พ..................................................... โทรศัพท์....................................
      (กรณี ที่บิดา/มารดา ไม่ได้เป็ นผูป
3. ผูป้ กครอง ชื่อ-สกุล ...................................... ้ กครองของผูข้ อกูย้ มื ) มีความเกี่ยวข้องกับผูข้ อกูย้ มื

โดยเป็ น.....................................................  
ประกอบอาชีพ...................................................  
โทรศัพท์.........................................

✔ ข้าพเจ้ายินยอมในการเปิ ดเผยข้อมูล ขอรับรองและยืนยันว่าข้อความทั้งหมดนี้เป็ นความจริ ง หากปรากฏภายหลังว่าได้มีการ

รับรองข้อความอันเป็ นเท็จ ข้าพเจ้ายินยอมรับผิดชอบความเสี ยหายที่อาจเกิดขึ้นแก่กองทุนเงินให้กยู้ มื เพื่อการศึกษา

ลงชื่อ.......................................................ผูข้ อกูย้ มื
 
(....................................................................)
วันที่.............เดือน.................................พ.ศ. ..............