แบบฟอร์มโครงการลงทะเบียนเพื่อสวัสดิการแห่งรัฐ ปี 2565 ฉบับสมบูรณ์

หน่วยงานที่รับลงทะเบียน
กรุณาทำเครื่องหมาย ใน เพื่อระบุหน่วยงานที่ท่านมาลงทะเบียน วัน/เดือน/ป (พ.ศ.)
ที่ลงทะเบียน
0 9 /1 0 /2 5 6 5
สนง. สนง. เขต ที่วาการ สนง. ธ.ก.ส. ธ. ออมสิน ธ. กรุงไทย
คลังจังหวัด กทม. อําเภอ เมืองพัทยา
คําชี้แจง เพื่อประโยชนของทาน กรุณาเขียนดวยตัวบรรจง อานงาย ชัดเจน ครบถวนและถูกตอง
สวนที่ 1 ขอมูลสวนตัวของผูลงทะเบียน
1. สถานะปจจุบัน มีบัตรสวัสดิการแหงรัฐ ไม่มีบัตรสวัสดิการแหงรัฐ
2. เลขประจําตัวประชาชน 13 หลัก 3 1 0 1 8 0 0 8 7 9 3 8 9
3. คํานําหน้า / ชื่อ / นามสกุล นาย นาง นางสาว อื่น ๆ ระบุ ............................................................................
พรพิ น จ
ิ -
ชื่อ....................................................... ชื่อกลาง (ถามี)......................................................................
ไวมาลี
นามสกุล.............................................................................................................................................
4. วัน/เดือน/ปเกิด (พ.ศ.) เชน 25/05/2525 0 1 / 0 4 / 2 5 0 7
5. หมายเลขโทรศัพทมือถือที่ติดตอได 0 8 1 4 3 8 7 9 2 6
6. ที่อยูปจจุบัน บ้านเลขที่78/75 หมูบาน/อาคาร............................................................
เลขที่................................ หมู่บ้านหรรษา -
ชั้นที่..................
-
หมูที่......................... ซอย2
ตรอก/ซอย......................................................... -
แยก....................................
เพรชเกษม
ถนน...................................................................... หนองค้างพลู
ตําบล/แขวง......................................................
หนองแขม
อําเภอ/เขต.............................................................. กรุงเทพมหานคร
จังหวัด............................................................
10160
รหัสไปรษณีย........................................................
7. วุฒิการศึกษาสูงสุด ไมไดรับการศึกษา ม.6/ม.ศ.5 ปริญญาตรี
ต่ำกว่า ป.6 ปวช./ปวท./ปวส. ปริญญาโท
ป.6/ป.7 อนุปริญญา ปริญญาเอก
ม.3/มศ.3
8. สถานภาพการมีครอบครัว เฉพาะที่ยังมี คู่สมรส หมายถึง สามีหรือภรรยาที่จดทะเบียนสมรส
ชีวิตอยู่ มี (ทำข้อ 10.2 และส่วนที่ 5) ไม่มี (ไม่ต้องทำข้อ 10.2 เเละส่วนที่ 5)
“สมาชิกในครอบครัว” หมายถึง สามีหรือภรรยาที่ บุตร หมายถึง บุตรที่ชอบด้วยกฎหมายที่มีอายุต่ำกว่า 18 ปีบริบูรณ์
จดทะเบียนสมรส และบุตรที่ชอบดวยกฎหมายที่มี
อายุต่ำกว่า 18 ปีบริบูรณ์ (นับถึงวันที่ 19 ต.ค. 65) มี จำนวน ...... คน (ทำส่วนที่ 5) ไม่มี (ไม่ต้องทำส่วนที่ 5)
แตไมรวมบุตรบุญธรรม
9. การผูกบัตรประจำตัวประชาชนกับพรอมเพย มีบัญชีเงินฝากธนาคารที่ ผูกพร้อมเพย์แล้ว
มีบัญชีเงินฝากธนาคารเแต่ยังไม่ได้ผูกพร้อมเพย์
ไม่มีบัญชีเงินฝากธนาคาร
สวนที่ 2 การประกอบอาชีพ
10. อาชีพหลัก (อาชีพหลัก หมายถึง งานที่ผูลงทะเบียนใชเวลาทําเปนสวนใหญ หรืองานที่ใหรายได้สูงสุด)
10.1 อาชีพหลักของผูลงทะเบียน ว่างงาน ( พรอมทํางาน ไมพรอมทํางาน (เชน แมบาน ผูพิการ ผูสูงอายุ เปนตน))
มีงานทํา (รวมถึงกรณีวางเวนจากฤดูเพาะปลูก/เก็บเกี่ยว)
งานที่ทํา คือ (กรุณาเลือกคําตอบเพียงขอเดียว)
รับจางอิสระ (เชน ขับแท็กซี่ รับจางดูแลเด็ก) ธุรกิจสวนตัว/ค้าขาย
ลูกจาง/แรงงาน
ลูกจางหน่วยงานของรัฐ (ราชการ, องค์การมหาชน และองค์กรอิสระ)
ลูกจางภาคอุตสาหกรรม ลูกจางภาคเกษตรกรรม ลูกจางภาคการกอสราง
ลูกจางภาคบริการ (เชน พนักงานหาง แมบาน รักษาความปลอดภัย)
โครงการลงทะเบียนเพื่อสวัสดิการแหงรัฐ ป 2565 ฉบับสมบูรณ์ หน้า 1/8
สวนที่ 2 การประกอบอาชีพ (ต่อ) ฉบับสมบูรณ์
10. อาชีพหลัก (อาชีพหลัก หมายถึง งานที่ผูลงทะเบียนใชเวลาทําเปนสวนใหญ หรืองานที่ใหรายได้สูงสุด) (ต่อ)
10.1 อาชีพหลักของผูลงทะเบียน (ต่อ) ขาราชการ พนักงานหนวยงานของรัฐ
ผูรับบํานาญ ผูรับบําเหน็จรายเดือน
เกษตรกร โดยประกอบการเกษตร ดังนี้
การปลูกพืช ไดแก
ขาว ขาวโพด มันสําปะหลัง
ออย ยางพารา สับปะรด
ปาลมน้ำมัน ปลูกหมอนเลี้ยงไหม ไมผล
กาแฟ ยาสูบ ลําไย
ไม้ดอก ผักตาง ๆ
อื่น ๆ ระบุ.............................................................................................................
การเลี้ยงปศุสัตว์ ไดแก
ไก เปด สุกร โค
กระบือ แพะ แกะ อื่น ๆ ระบุ.......................................
การเพาะเลี้ยงสัตวน้ำ/ทําการประมง ได้แก
การเพาะเลี้ยงสัตว์น้ำจืด การทำประมงน้ำจืด
การเพาะเลี้ยงสัตว์น้ำทะเล การทำประมงทะเล (ทำประมงพื้นบ้านและพาณิชย์)
กรุณาระบุประเภทสัตว์น้ำที่เพาะเลี้ยง/ทำการประมง เช่น กุ้ง หอย ปู ปลา เป็นต้น
.........................................................................................................................................
อื่น ๆ ระบุ...................................................................................................................
10.2 อาชีพหลักของคูสมรส ว่างงาน ( พรอมทํางาน ไมพรอมทํางาน (เชน แมบาน ผูพิการ ผูสูงอายุ เปนตน))
มีงานทํา (รวมถึงกรณีวางเวนจากฤดูเพาะปลูก/เก็บเกี่ยว)
งานที่ทํา คือ (กรุณาเลือกคําตอบเพียงขอเดียว)
รับจางอิสระ (เชน ขับแท็กซี่ รับจางดูแลเด็ก) ธุรกิจสวนตัว/ค้าขาย
ลูกจาง/แรงงาน
ลูกจางหน่วยงานของรัฐ (ราชการ, องค์การมหาชน และองค์กรอิสระ)
ลูกจางภาคอุตสาหกรรม ลูกจางภาคเกษตรกรรม ลูกจางภาคการกอสราง
ลูกจางภาคบริการ (เชน พนักงานหาง แมบาน รักษาความปลอดภัย)
ขาราชการ พนักงานหนวยงานของรัฐ
ผูรับบํานาญ ผูรับบําเหน็จรายเดือน
เกษตรกร โดยประกอบการเกษตร ดังนี้
การปลูกพืช ไดแก
ขาว ขาวโพด มันสําปะหลัง
ออย ยางพารา สับปะรด
ปาลมน้ำมัน ปลูกหมอนเลี้ยงไหม ไมผล
กาแฟ ยาสูบ ลําไย
ไม้ดอก ผักตาง ๆ
อื่น ๆ ระบุ.............................................................................................................
การเลี้ยงปศุสัตว์ ไดแก
ไก เปด สุกร โค
กระบือ แพะ แกะ อื่น ๆ ระบุ.......................................
การเพาะเลี้ยงสัตวน้ำ/ทําการประมง ได้แก
การเพาะเลี้ยงสัตว์น้ำจืด การทำประมงน้ำจืด
การเพาะเลี้ยงสัตว์น้ำทะเล การทำประมงทะเล (ทำประมงพื้นบ้านและพาณิชย์)
กรุณาระบุประเภทสัตว์น้ำที่เพาะเลี้ยง/ทำการประมง เช่น กุ้ง หอย ปู ปลา เป็นต้น
.........................................................................................................................................
อื่น ๆ ระบุ...................................................................................................................
โครงการลงทะเบียนเพื่อสวัสดิการแหงรัฐ ป 2565 ฉบับสมบูรณ์ หน้า 2/8
สวนที่ 3 รายไดและหนี้สิน ฉบับสมบูรณ์
“รายได้” หมายถึง รายได้ที่ได้รับจากการประกอบอาชีพ รายได้ที่ได้จากสวัสดิการต่าง ๆ จากรัฐบาล เช่น เบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ เบี้ยความพิการ
เงินอุดหนุนเพื่อการเลี้ยงดูเด็กแรกเกิด เป็นต้น และรายได้อื่น ๆ เช่น ค่าเลี้ยงดูบิดามารดา หรือบุตรหลาน ดอกเบี้ย เงินปันผล
ค่าเช่าประโยชน์อื่นใด เงินรางวัลจากสลากกินแบงรัฐบาล เปนต้น
11. รายได้รวมของผู้ลงทะเบียนในปี ไม่มีรายได้
พ.ศ. 2564 (ไม่รวมรายได้ครอบครัว) มีรายได้ โดยรายไดหลักมาจาก
(ให้กรอกรายได้ที่ยังไม่หักค่าใช้จ่ายที่ได้รับ การประกอบอาชีพ
ระหว่างเดือนมกราคม-ธันวาคม 2564) สวัสดิการตาง ๆ ของรัฐ
รับจ้าง
อื่น ๆ ระบุ.........................................................................................
คิดเปนเงินรวมทั้งป พ.ศ. 2564 จํานวน
1 – 10,000 บาท ตอป 10,001 – 20,000 บาท ตอป
20,001 – 30,000 บาท ตอป 30,001 – 40,000 บาท ตอป
40,001 – 50,000 บาท ตอป 50,001 – 60,000 บาท ตอป
60,001 – 70,000 บาท ตอป 70,001 – 80,000 บาท ตอป
80,001 – 90,000 บาท ตอป 90,001 – 100,000 บาท ตอป
มากกวา 100,000 บาท ตอป

12. รายได้รวมของสมาชิกในครอบครัว ไม่มีรายได้

ในปี พ.ศ. 2564 (ไม่รวมผู้ลงทะเบียน) 1 – 10,000 บาท ตอป 10,001 – 20,000 บาท ตอป
(ให้กรอกรายได้ที่ยังไม่หักค่าใช้จ่ายที่ได้รับ 20,001 – 30,000 บาท ตอปี 30,001 – 40,000 บาท ตอป
ระหว่างเดือนมกราคม-ธันวาคม 2564) 40,001 – 50,000 บาท ตอป 50,001 – 60,000 บาท ตอป
60,001 – 70,000 บาท ตอป 70,001 – 80,000 บาท ตอป
80,001 – 90,000 บาท ตอป 90,001 – 100,000 บาท ตอป
100,001 – 200,000 บาท ตอป 200,001 – 300,000 บาท ตอป
300,001 – 400,000 บาท ตอป 400,001 – 500,000 บาท ตอป
“สมาชิกในครอบครัว” หมายถึง สามีหรือภรรยาที่ มากกวา 500,000 บาท ตอป
จดทะเบียนสมรส และบุตรที่ชอบดวยกฎหมายที่มี
อายุต่ำกว่า 18 ปี บริบูรณ์ ( นับถึงวันที่ 19 ต.ค. 65 )
เฉพาะที่ยังมีชีวิตอยู่ แตไมรวมบุตรบุญธรรม
13. หนี้สินในระบบ และนอกระบบของผู้ลงทะเบียน ณ วันที่ลงทะเบียน
“หนี้สินในระบบ” เช่น การกู้ยืมเงินจากธนาคาร สหกรณ์ กองทุนกู้ยืมเพื่อการศึกษา (กยศ.) กองทุนฟื้นฟูและพัฒนาเกษตรกร พิโกไฟแนนซ์ นาโนไฟแนนซ์ เป็นต้น
“หนี้สินนอกระบบ”เช่น การกู้ยืมเงินระหว่างเพื่อนฝูง ญาติพี่น้อง บุคคลทั่วไป นายทุน หรือเงินด่วนออนไลน์ เป็นต้น
ไมมีหนี้สิน มีหนี้สิน
หนี้สินในระบบ หนี้สินนอกระบบ
1 – 10,000 บาท 1 – 10,000 บาท
10,001 – 30,000 บาท 10,001 – 30,000 บาท
30,001 – 50,000 บาท 30,001 – 50,000 บาท
50,001 – 100,000 บาท 50,001 – 100,000 บาท
100,001 – 300,000 บาท 100,001 – 300,000 บาท
มากกว่า 300,000 บาท มากกว่า 300,000 บาท

สวนที่ 4 ความตองการใหภาครัฐชวยเหลือ
14. ท่านมีความต้องการให้ภาครัฐช่วยเหลือ ไม่ต้องการ (สวัสดิการปัจจุบันเพียงพอแล้ว)
"เพิ่มเติม" ในด้านใดบ้าง (กรุณาข้ามไปส่วนถัดไป ส่วนที่ 5 กรณีมีครอบครัว หรือส่วนที่ 6 กรณีไม่มีครอบครัว)
ต้องการ (เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
ลดภาระค่าครองชีพในชีวิตประจําวัน ได้แก่
ค่าซื้อสินค้าอุปโภคบริโภค
ค่าใช้จ่ายด้านพลังงานและสาธารณูปโภค
โครงการลงทะเบียนเพื่อสวัสดิการแหงรัฐ ป 2565 ฉบับสมบูรณ์ หน้า 3/8
สวนที่ 4 ความตองการใหภาครัฐชวยเหลือ (ต่อ) ฉบับสมบูรณ์
14. ท่านมีความต้องการให้ภาครัฐช่วยเหลือ น้ำมันเบนซิน น้ำมันดีเซล
"เพิ่มเติม" ในด้านใดบ้าง (ต่อ) แก๊สโซฮอล ก๊าซหุงต้ม
ค่าไฟฟ้า ค่าน้ำประปา
อื่น ๆ ระบุ........................................................................................................
ค่าโดยสาร ได้แก่
รถไฟฟ้า รถไฟ รถเมล์ เรือ
รถทัวร์ รถตู้ รถรับจ้าง เช่น รถแท็กซี่ รถสามล้อ
รถสองแถว รถมอเตอร์ไซค์รับจ้าง เป็นต้น
อื่น ๆ ระบุ.......................................................................................................
ค่าใช้จ่ายด้านการศึกษา
ค่าเล่าเรียน ค่าอุปกรณ์การศึกษา
ค่าอาหารกลางวัน ค่าเดินทางไปสถานศึกษา
อื่น ๆ ระบุ.......................................................................................................
ค่าใช้จ่ายด้านที่อยู่อาศัย
ค่าเช่าที่อยู่อาศัย ค่าซ่อมแซมและต่อเติมที่อยู่อาศัย
อื่น ๆ ระบุ.......................................................................................................
ค่ารักษาพยาบาลหรือดูแลสุขภาพ
อื่น ๆ ระบุ..............................................................................................................
หางานให้ โดยสนใจงานในลักษณะ
เกษตรกร ทํางานมีนายจ้าง
ทํางานอิสระ เช่น ทํามาค้าขาย ธุรกิจแฟรนไซส์ ค้าขายออนไลน์
ขับรถรับจ้าง เป็นต้น
ฝึกทักษะฝีมือหรือเพิ่มพูนศักยภาพ ในด้าน
การอบรมเพิ่มทักษะอาชีพเกษตรกร
การฝึกอาชีพเพื่อการประกอบอาชีพ การพัฒนาฝืมือแรงงาน
การอบรมความรู้ด้านการเงิน อื่น ๆ ระบุ.............................................
หาสินเชื่อให้ สําหรับ
ปรับเปลี่ยนการผลิตสินค้าเกษตรให้ตรงกับความต้องการของตลาด
ลงทุนเพื่อการประกอบธุรกิจ/ทุนหมุนเวียนในธุรกิจ
ลงทุนในการพัฒนาอาชีพเพื่อเพิ่มรายได้
การศึกษา ประกอบอาชีพหรืออาชีพเสริม
ซื้อยานพาหนะ อุปโภคบริโภค
ที่อยู่อาศัย อื่น ๆ ระบุ.............................................
แก้ไขหนี้เงินกู้นอกระบบ สําหรับ
ความช่วยเหลือด้านสินเชื่อ
ความช่วยเหลือด้านการไกล่เกลี่ยหนี้นอกระบบ
แก้ไขหนี้เงินกู้ในระบบ
หาสถานที่ประกอบอาชีพ หาลูกค้าหรือกลุ่มเป้าหมายให้
หาช่องทางการขาย จัดหาที่ดินทํากินให้
ส่งเสริมการออมเพื่อการดํารงชีพในยามชรา ให้ความรู้ทางการเงิน
จัดให้มีประกันอุบัติเหตุ จัดให้มีประกันชีวิต
จัดให้มีประกันสุขภาพ จัดหาที่อยู่อาศัยให้
จัดหาเครื่องมือในการทํามาหากิน
อื่น ๆ ระบุ...............................................................................................................

โครงการลงทะเบียนเพื่อสวัสดิการแหงรัฐ ป 2565 ฉบับสมบูรณ์ หน้า 4/8

สวนที่ 5 ขอมูลสมาชิกในครอบครัวของผูลงทะเบียน (เฉพาะกรณีมีครอบครัวและมีชีวิตอยู่) ฉบับสมบูรณ์
1. คูสมรส (สามี/ภรรยา) 2. บุตรคนที่ 1
เลขประจําตัวประชาชน เลขประจําตัวประชาชน
นาย นาง นางสาว อื่น ๆ ระบุ ............................... ด.ญ. ด.ช. นาย น.ส. อื่น ๆ ระบุ.......................
ชื่อ.............................................. ชื่อกลาง.................................. ชื่อ.............................................. ชื่อกลาง..................................
นามสกุล..................................................................................... นามสกุล.....................................................................................
วัน/เดือน/ปเกิด (พ.ศ.) เช่น 01/02/2534 / / วัน/เดือน/ปเกิด (พ.ศ.) เช่น 01/02/2534 / /

3. บุตรคนที่ 2 4. บุตรคนที่ 3
เลขประจําตัวประชาชน เลขประจําตัวประชาชน
ด.ญ. ด.ช. นาย น.ส. อื่น ๆ ระบุ....................... ด.ญ. ด.ช. นาย น.ส. อื่น ๆ ระบุ.......................
ชื่อ.............................................. ชื่อกลาง.................................. ชื่อ.............................................. ชื่อกลาง..................................
นามสกุล..................................................................................... นามสกุล.....................................................................................
วัน/เดือน/ปเกิด (พ.ศ.) เช่น 01/02/2534 / / วัน/เดือน/ปเกิด (พ.ศ.) เช่น 01/02/2534 / /

5. บุตรคนที่ 4 6. บุตรคนที่ 5
เลขประจําตัวประชาชน เลขประจําตัวประชาชน
ด.ญ. ด.ช. นาย น.ส. อื่น ๆ ระบุ....................... ด.ญ. ด.ช. นาย น.ส. อื่น ๆ ระบุ.......................
ชื่อ.............................................. ชื่อกลาง.................................. ชื่อ.............................................. ชื่อกลาง..................................
นามสกุล..................................................................................... นามสกุล.....................................................................................
วัน/เดือน/ปเกิด (พ.ศ.) เช่น 01/02/2534 / / วัน/เดือน/ปเกิด (พ.ศ.) เช่น 01/02/2534 / /

7. บุตรคนที่ 6 8. บุตรคนที่ 7
เลขประจําตัวประชาชน เลขประจําตัวประชาชน
ด.ญ. ด.ช. นาย น.ส. อื่น ๆ ระบุ....................... ด.ญ. ด.ช. นาย น.ส. อื่น ๆ ระบุ.......................
ชื่อ.............................................. ชื่อกลาง.................................. ชื่อ.............................................. ชื่อกลาง..................................
นามสกุล..................................................................................... นามสกุล.....................................................................................
วัน/เดือน/ปเกิด (พ.ศ.) เช่น 01/02/2534 / / วัน/เดือน/ปเกิด (พ.ศ.) เช่น 01/02/2534 / /

9. บุตรคนที่ 8 10. บุตรคนที่ 9

เลขประจําตัวประชาชน เลขประจําตัวประชาชน
ด.ญ. ด.ช. นาย น.ส. อื่น ๆ ระบุ....................... ด.ญ. ด.ช. นาย น.ส. อื่น ๆ ระบุ.......................
ชื่อ.............................................. ชื่อกลาง.................................. ชื่อ.............................................. ชื่อกลาง..................................
นามสกุล..................................................................................... นามสกุล.....................................................................................
วัน/เดือน/ปเกิด (พ.ศ.) เช่น 01/02/2534 / / วัน/เดือน/ปเกิด (พ.ศ.) เช่น 01/02/2534 / /

โครงการลงทะเบียนเพื่อสวัสดิการแหงรัฐ ป 2565 ฉบับสมบูรณ์ หน้า 5/8

สวนที่ 6 คุณสมบัติของผู้ลงทะเบียนโครงการลงทะเบียนเพื่อสวัสดิการแห่งรัฐ
โปรดอานและทําความเขาใจคุณสมบัติและขอมูลประกอบการลงทะเบียนของผูลงทะเบียนตามโครงการลงทะเบียนเพื่อสวัสดิการแหงรัฐอยางละเอียด
คุณสมบัติของผู้ลงทะเบียนและสมาชิกในครอบครัวของผู้ลงทะเบียน
1. สัญชาติไทย 2. อายุตั้งแต 18 ปบริบูรณขึ้นไป
3. บุคคลที่ไมเขาขายไดรับสิทธิ์
3.1 ภิกษุ สามเณร นักพรต หรือนักบวช
3.2 ผูตองขัง ผูถูกกักกัน ผูตองกักขัง
3.3 บุคคลที่อยูในสถานสงเคราะหฯ
3.4 บุคคลดังตอไปนี้
3.4.1 ขาราชการ
3.4.2 พนักงานราชการ
3.4.3 พนักงาน ลูกจาง เจาหนาที่ หรือผูปฏิบัติงานในหนวยงานของรัฐที่ไดรับ
คาตอบแทนจากหนวยงานของรัฐโดยตรง เวนแตบุคคลดังกลาวไดรับคาตอบแทน
ไมเกิน 100,000 บาทตอป (รอบปปฏิทิน)
3.4.4 ผูรับบําเหน็จรายเดือน
3.4.5 ผูรับบํานาญปกติ หรือเบี้ยหวัดจากสวนราชการ
ทั้งนี้ หนวยงานของรัฐให หมายความถึงหนวยงานของรัฐตามมาตรา 4
แหงพระราชบัญญัติวินัยการเงินการคลัง พ.ศ. 2561
3.5 ขาราชการการเมืองตามพระราชบัญญัติระเบียบขาราชการการเมือง พ.ศ. 2535
3.6 สมาชิกสภาผูแทนราษฎร และสมาชิกวุฒิสภา
4. รายไดของผูลงทะเบียนไมเกิน 100,000 บาทตอคนตอป ในชวงระยะเวลาใดเวลา
หนึ่ง และรายไดเฉลี่ยของครอบครัวของผูลงทะเบียนไมเกิน 100,000 บาทตอคน
ตอป ในชวงระยะเวลาใดเวลาหนึ่ง (การคํานวณรายไดเฉลี่ยของครอบครัว
ของผูลงทะเบียนคํานวณไดจากการรวมรายไดของผูลงทะเบียน และสมาชิกใน
ครอบครัวของผูลงทะเบียน หารดวยจํานวนบุคคลทั้งหมดในครอบครัว)
5. ทรัพยสินทางการเงินของผูลงทะเบียนมีมูลคาไมเกิน 100,000 บาทตอคน ณ เวลา
ใดเวลาหนึ่ง และทรัพยสินทางการเงินเฉลี่ยของครอบครัวของผูลงทะเบียนมีมูลคา
ไมเกิน 100,000 บาทตอคน ณ เวลาใดเวลาหนึ่ง (การคํานวณทรัพยสินทางการเงิน
เฉลี่ยของครอบครัวของผูลงทะเบียนคํานวณไดจากการรวมมูลคาทรัพยสินทางการเงิน
ของผูลงทะเบียน และสมาชิกในครอบครัวของผูลงทะเบียน หารดวยจํานวนบุคคล
ทั้งหมดในครอบครัว)
6. อสังหาริมทรัพยของผูลงทะเบียน
6.1 อสังหาริมทรัพยของผูลงทะเบียน
6.1.1 ไมมีกรรมสิทธิ์ในอสังหาริมทรัพย หรือมีกรรมสิทธิ์ในอสังหาริมทรัพย
ณ เวลาใดเวลาหนึ่ง จะตองเปนไปตามหลักเกณฑ ดังตอไปนี้
1) ที่อยูอาศัยที่เปนที่ดินและสิ่งปลูกสราง (บานพรอมที่ดิน)
1.1) กรณีอยูอาศัยอยางเดียว
1.1.1) บานเดี่ยว ทาวนเฮาส หองแถว และตึกแถว ตองมีพื้นที่
ไมเกิน 25 ตารางวา
1.1.2) หองชุดตองมีพื้นที่ไมเกิน 35 ตารางเมตร
1.2) กรณีเปนที่อยูอาศัย และใชประโยชนจากที่ดินเพื่อการเกษตร
ตองมีพื้นที่ไมเกิน 10 ไร หรือในกรณีที่ใชประโยชนที่ดินเพื่อการอื่นที่ไมใชเกษตร
จะตองมีพื้นที่ไมเกิน 1 ไร
2) ที่ดินแยกจากที่อยูอาศัย
2.1) ในกรณีที่ใชประโยชนที่ดินเพื่อการอื่นที่ไมใชเพื่อการเกษตร
ตองมีพื้นที่ไมเกิน 1 ไร
2.2) ในกรณีที่ใชประโยชนที่ดินเพื่อการเกษตรตองมีพื้นที่ไมเกิน 10ไร
6.1.2 ไมมีหนังสือรับรองการทําประโยชน และหนังสืออนุญาตใหเขาทํา
ประโยชน หรือมีหนังสือดังกลาว แตเมื่อรวมกับขอ 6.1.1 (ยกเวนขอ 1.1.2)) จะตองมี
พื้นที่ไมเกิน 1 ไร หรือ 10 ไร แลวแตกรณี ณ เวลาใดเวลาหนึ่ง
ทั้งนี้ ผูลงทะเบียนที่มีรายชื่อเปนเกษตรกรตามฐานขอมูลของหนวยงานของรัฐ
หรือไดรับอนุญาตใหเขาทําประโยชนในเขตปฏิรูปที่ดินเพื่อเกษตรกรรมใหถือวา
ผูลงทะเบียนใชประโยชนจากที่ดินเพื่อการเกษตร
โครงการลงทะเบียนเพื่อสวัสดิการแหงรัฐ ป 2565
ฉบับสมบูรณ์
6.2 อสังหาริมทรัพยของผูลงทะเบียนและสมาชิกในครอบครัวของผูลงทะเบียน
6.2.1 ไมมีกรรมสิทธิ์ในอสังหาริมทรัพย หรือมีกรรมสิทธิ์ในอสังหาริมทรัพย
ณ เวลาใดเวลาหนึ่ง จะตองเปนไปตามหลักเกณฑ ดังตอไปนี้
1) ที่อยูอาศัยที่เปนที่ดินและสิ่งปลูกสราง (บานพรอมที่ดิน)
1.1) กรณีอยูอาศัยอยางเดียว
1.1.1) กรณีผูลงทะเบียนและคูสมรสเปนเจาของที่ดินที่มีลักษณะเปน
บานเดี่ยว ทาวนเฮาส หองแถว และตึกแถวแยกจากกัน ไมวาจะมีบุคคลอื่นเปนเจาของรวม
ดวยหรือไมก็ตาม สวนที่เปนกรรมสิทธิ์ในที่ดินของผูลงทะเบียนและคูสมรสแตละคน
ตองมีพื้นที่ไมเกิน 25 ตารางวา
กรณีผูลงทะเบียนและคูสมรสเปนเจาของที่ดินที่มีลักษณะเปน
บานเดี่ยว ทาวนเฮาส หองแถว และตึกแถวรวมกัน ไมวาจะมีบุคคลอื่นเปนเจาของรวมดวย
หรือไมก็ตาม สวนที่เปนกรรมสิทธิ์ในที่ดินของผูลงทะเบียนและคูสมรสรวมกันตองมีพื้นที่
ไมเกิน 25 ตารางวา
1.1.2) กรณีผูลงทะเบียนและคูสมรสเปนเจาของหองชุดแยกจากกัน
ไมวาจะมีบุคคลอื่นเปนเจาของรวมดวยหรือไมก็ตาม สวนที่เปนกรรมสิทธิ์ในหองชุดของ
ผูลงทะเบียนและคูสมรสแตละคนตองมีพื้นที่ไมเกิน 35 ตารางเมตร
กรณีผูลงทะเบียนและคูสมรสเปนเจาของหองชุดรวมกัน
ไมวาจะมีบุคคลอื่นเปนเจาของรวมดวยหรือไมก็ตาม สวนที่เปนกรรมสิทธิ์ในหองชุดของ
ผูลงทะเบียนและคูสมรสรวมกันตองมีพื้นที่ไมเกิน 35 ตารางเมตร
1.2) กรณีเปนที่อยูอาศัย และใชประโยชนจากที่ดินเพื่อการเกษตรตองมีพื้นที่
ไม่เกิน 20 ไร่ หรือในกรณีที่ใชประโยชนที่ดินเพื่อการอื่นที่ไมใชเกษตรจะต้องมีพื้นที่ไม่เกิน
2 ไร่
2) ที่ดินแยกจากที่อยูอาศัย
2.1) ในกรณีที่ใชประโยชนที่ดินเพื่อการอื่นที่ไมใชเพื่อการเกษตรตองมีพื้นที่ไมเกิน
2 ไร
2.2) ในกรณีที่ใชประโยชนที่ดินเพื่อการเกษตรตองมีพื้นที่ไมเกิน 20 ไร
6.2.2 ไมมีหนังสือรับรองการทําประโยชน และหนังสืออนุญาตใหเขาทําประโยชน
หรือมีหนังสือดังกลาว แตเมื่อรวมกับขอ 6.2.1 (ยกเวนขอ 1.1.2)) จะตองมีพื้นที่ไมเกิน 2
ไร หรือ 20 ไร แลวแตกรณี ณ เวลาใดเวลาหนึ่ง
ทั้งนี้ หากมีผูลงทะเบียนหรือสมาชิกในครอบครัวของผูลงทะเบียนอยางนอย 1 คน
มีรายชื่อเปนเกษตรกรตามฐานขอมูลของหนวยงานของรัฐหรือไดรับอนุญาตใหเขาทํา
ประโยชนในเขตปฏิรูปที่ดินเพื่อเกษตรกรรม ใหถือวาผูลงทะเบียนและสมาชิกในครอบครัว
ของผูลงทะเบียนใชประโยชนจากที่ดินเพื่อการเกษตร
7. ผูลงทะเบียนจะตองไมมีบัตรเครดิต ณ เวลาใดเวลาหนึ่ง
8. ผูลงทะเบียนจะตองไมมีวงเงินกูหรือมีวงเงินกู ณ เวลาใดเวลาหนึ่ง แตไมเกินหลักเกณฑ
ดังตอไปนี้
8.1 วงเงินกูสําหรับที่อยูอาศัยรวมไมเกิน 1.5 ลานบาท
8.2 วงเงินกูสําหรับยานพาหนะรวมไมเกิน 1 ลานบาท
สวนที่ 7 การรับรองความถูกต้อง
(กรุณาตรวจสอบขอมูลขางตนใหรอบคอบ และลงลายมือชื่อใหครบตาม
จํานวนสมาชิกในสวนที่ 5 หนา 5)
การรับรองความถูกต้องของผู้ลงทะเบียน
ขาพเจาขอรับรองวาขอมูลขางตนและลายมือชื่อของสมาชิกในครอบครัวในสวนการยินยอมให
เปดเผยและตรวจสอบขอมูลสวนบุคคลของขาพเจาและสมาชิกในครอบครัวของขาพเจาถูกตอง
และเปนความเปนจริงทุกประการ อีกทั้ง ขอรับรองวาเปนผูมีคุณสมบัติตามที่โครงการ
ลงทะเบียนเพื่อสวัสดิการแหงรัฐกําหนด หากขาพเจาใหขอมูลกับหนวยงานของรัฐเปนเท็จ
ขาพเจายินยอมใหตัดสิทธิ ระงับสวัสดิการ หรือประโยชนอื่น ๆ รวมทั้งคืนเงินที่ไดใชจายไป
หรือดําเนินการอื่นใดตามที่กระทรวงการคลังพิจารณาเห็นสมควร และหากพบวามีการปลอมแปลง
ลายมือชื่อของสมาชิกในครอบครัวในแบบฟอรมลงทะเบียนขาพเจายินยอมใหดําเนินคดีตามกฎหมาย
ข้าพเจ้าจึงได้ลงลายมือชื่อไว้เป็นสำคัญ
ผู้ลงทะเบียน......................................................................................
(นาง พรพินิจ ไวมาลี)
ฉบับสมบูรณ์ หน้า 6/8
สวนที่ 8 การยินยอมให้เปิดเผยและตรวจสอบข้อมูล ฉบับสมบูรณ์
การยินยอมให้เปิดเผยและตรวจสอบข้อมูลส่วนบุคคลของผู้ลงทะเบียนและสมาชิกในครอบครัว
เพื่อประโยชนในการตรวจสอบคุณสมบัติและขอมูลการเขารวมโครงการลงทะเบียนเพื่อสวัสดิการแหงรัฐ ปี 2565 (โครงการฯ) ตลอดจนเพื่อประโยชนในการออกแบบนโยบาย มาตรการ และสวัสดิการตาง ๆ อันเปนประโยชนตอ
ผูที่ผานการตรวจสอบคุณสมบัติ และเพื่อประโยชนในการดูแลและใหความชวยเหลือผูมีบัตรสวัสดิการแหงรัฐตลอดระยะเวลาดําเนินโครงการฯ
ขาพเจาและสมาชิกในครอบครัวขาพเจา ตกลงใหความยินยอม ดังตอไปนี้โดยครบถวนทุกขอ
(1) ยินยอมใหกระทรวงการคลังเก็บรวบรวม ใช และเปดเผยขอมูลสวนบุคคล และภาพถ่ายใบหน้าของขาพเจาและสมาชิกในครอบครัวขาพเจาแกหนวยงานดังตอไปนี้ ไดทุกเมื่อ
(1.1) หนวยงานของรัฐที่เกี่ยวของกับโครงการฯ ตามที่คณะกรรมการประชารัฐสวัสดิการเพื่อเศรษฐกิจฐานรากและสังคมกําหนด
(1.2) ธนาคารแหงประเทศไทย สถาบันการเงิน สถาบันการเงินเฉพาะกิจ บริษัท ขอมูลเครดิตแหงชาติ จํากัด และบริษัท ศูนยรับฝากหลักทรัพย (ประเทศไทย) จํากัด
(2) ยินยอมใหหนวยงานตามที่ระบุไวในขอ (1.1) และ (1.2) ตรวจสอบและเปดเผยขอมูลสวนบุคคล และภาพถ่ายใบหน้าของขาพเจาและสมาชิกในครอบครัวขาพเจาแกกระทรวงการคลัง และยินยอมใหหนวยงานตามที่ระบุ
ไวในขอ (1.1) และ (1.2) เก็บรวบรวมและใช้ขอมูลสวนบุคคล และภาพถ่ายใบหน้าของขาพเจาและสมาชิกในครอบครัวขาพเจาเพื่อประโยชนในการดําเนินโครงการฯ ตลอดจนยินยอมใหกระทรวงการคลังเก็บรวบรวมและใชขอมูล
สวนบุคคล และภาพถ่ายใบหน้าของขาพเจาและสมาชิกในครอบครัว ขาพเจาที่ไดรับจากการเปดเผยของหนวยงานตามที่ระบุไวในขอ (1.1) และ (1.2) ดังกลาวไดทุกเมื่อ
(3) ยินยอมใหกระทรวงการคลังซึ่งเปนผูควบคุมขอมูลสวนบุคคลของขาพเจาและสมาชิกในครอบครัวขาพเจา เก็บรวบรวม ใช และเปดเผยขอมูลสวนบุคคล และภาพถ่ายใบหน้าดังกลาวที่ไดรับ
จากการลงทะเบียน หรือที่ไดรับจากการตรวจสอบและเปดเผยตามขอ (2) แตไมรวมถึงขอมูลที่ไดรับจาก บริษัท ขอมูลเครดิตแหงชาติ จํากัด หรือที่ไดรับจากหนวยงานของรัฐที่เกี่ยวของกับการดําเนินการบัตรสวัสดิการแหงรัฐ
ตามขอ (6) แกบุคคลและหนวยงานดังตอไปนี้ ไดทุกเมื่อ
(3.1) บุคคลซึ่งเปนผูดูแลผูมีบัตรสวัสดิการแหงรัฐ (Account Officer: AO)
(3.2) หนวยงานของรัฐอื่น ๆ เพื่อประโยชนในการดําเนินมาตรการของรัฐหรือเพื่อประโยชนในการบริหารราชการแผนดินในอนาคต
(4) กรณีที่หนวยงานของรัฐไดรับขอมูล เอกสาร หรือหลักฐานของขาพเจาหรือสมาชิกในครอบครัวขาพเจาเพิ่มเติมในอนาคต เชน การนําสงขอมูลเพิ่มเติม หรือการยื่นอุทธรณ เปนตน ขาพเจาและสมาชิกในครอบครัว
ขาพเจายินยอมใหหนวยงานที่เกี่ยวของดําเนินการตามขอ (1) (2) และ (3) ได ทั้งนี้ เพื่อประโยชนของผูลงทะเบียน
(5) ยินยอมใหหนวยงานของรัฐที่เกี่ยวของกับโครงการฯ นําขอมูลในบัตรประจําตัวประชาชนและฐานทะเบียนราษฎร พรอมภาพใบหนาของขาพเจาไปใชเพื่อประโยชนในการยืนยันตัวตนและการจัดทําบัตรสวัสดิการแหงรัฐ
(6) กรณีมีขอมูลใด ๆ เกิดขึ้น หรือมีการบันทึกสืบเนื่องจากการออกหรือการใชบัตรสวัสดิการแหงรัฐ เชน ขอมูลเกี่ยวกับการใชบัตร หรือวงเงินที่ไดรับ เปนตน ขาพเจายินยอมใหหนวยงานของรัฐที่เกี่ยวของกับ
การดําเนินการบัตรสวัสดิการแหงรัฐเก็บรวบรวม ใช และเปดเผยขอมูลดังกลาวแกกระทรวงการคลังซึ่งเปนผูควบคุมขอมูลสวนบุคคลของขาพเจา และแกหนวยงานของรัฐอื่น ๆ เพื่อประโยชนในการดําเนินมาตรการของรัฐหรือ
เพื่อประโยชนในการบริหารราชการแผนดินในอนาคต
(7) ยินยอมใหกระทรวงการคลังและหนวยงานตามที่ระบุไวในขอ (1.1) และ (1.2) สามารถทบทวนตรวจสอบคุณสมบัติและขอมูลสวนบุคคล และภาพถ่ายใบหน้าของขาพเจาและสมาชิกในครอบครัวขาพเจาตามขอ (1) (2)
และ (3) ไดทุกเมื่อในระหวางที่ขาพเจาเปนผูมีบัตรสวัสดิการแหงรัฐ ทั้งนี้ หากมีพฤติการณเปลี่ยนแปลงไป ขาพเจายินยอมใหกระทรวงการคลังระงับสิทธิในบัตรสวัสดิการแหงรัฐของขาพเจาไดทันที
ทั้งนี้ ใหถือวาคูฉบับและบรรดาสําเนา ภาพถาย ขอมูลอิเล็กทรอนิกส หรือโทรสารที่ทําขึ้นจากหนังสือใหความยินยอมฉบับนี้ เปนหลักฐานในการใหความยินยอมของขาพเจาและสมาชิกในครอบครัวขาพเจาดวยเชนเดียวกัน

ข้าพเจ้าและสมาชิกในครอบครัวจึงได้ลงลายมือชื่อไว้เป็นสำคัญ

ผู้ลงทะเบียน........................................................................
(นาง พรพินิจ ไวมาลี)
บุตรคนที่1...........................................................................
( )
บุตรคนที่3...........................................................................
( )
บุตรคนที่5...........................................................................
( )
บุตรคนที่7...........................................................................
( )
บุตรคนที่9...........................................................................
( )
สามี/ภรรยา.........................................................................
( )
บุตรคนที่2...........................................................................
( )
บุตรคนที่4...........................................................................
( )
บุตรคนที่6...........................................................................
( )
บุตรคนที่8...........................................................................
( )

* ลงลายมือชื่อเฉพาะผูลงทะเบียน สามีหรือภรรยา และบุตรที่ชอบดวยกฎหมายที่มีอายุเกินกวา 10 ปบริบูรณขึ้นไป อายุต่ำกว่า 18 ปีบริบูรณ์ นับถึงวันที่ 19 ตุลาคม 2565 และสําหรับบุตรที่ชอบดวยกฎหมายที่มี
อายุไมเกิน 10 ปบริบูรณ นับถึงวันที่ 19 ตุลาคม 2565 ใหผูลงทะเบียนเปนผูลงลายมือชื่อแทนบุตรดังกลาว
** กระทรวงการคลังอาจตัด/ระงับสิทธิประโยชนของผูมีบัตรสวัสดิการแหงรัฐในโครงการฯ ไดทุกเมื่อ เพื่อใหการจัดสรรสวัสดิการเปนไปตามวัตถุประสงคของโครงการฯ
*** ในกรณีที่ผูลงทะเบียนหรือสมาชิกในครอบครัวไมไดลงลายมือชื่อใหความยินยอม ผูลงทะเบียนรับทราบวาจะไมไดรับการพิจารณาใหเขารวมโครงการฯ ทั้งนี้ ความยินยอมของผูลงทะเบียนหรือสมาชิกในครอบครัวที่ไดใหไว
ขางตน ใหยังคงมีผลตอไปจนกวาจะมีหนังสือแจงเพิกถอนความยินยอมดังกลาว และหากผูลงทะเบียนหรือสมาชิกในครอบครัวมีหนังสือแจงเพิกถอนความยินยอมในขณะที่ผูลงทะเบียนเปนผูมีบัตรสวัสดิการแหงรัฐ
ใหถือวาผูลงทะเบียนไมประสงคจะรับสิทธิตามโครงการฯ ตอไป และยินยอมใหกระทรวงการคลังระงับสิทธิในบัตรสวัสดิการแหงรัฐไดทันที
**** ผูลงทะเบียนและสมาชิกในครอบครัวในฐานะเจาของขอมูลสวนบุคคลมีสิทธิตามพระราชบัญญัติคุมครองขอมูลสวนบุคคล พ.ศ. 2562 ซึ่งรวมถึงการดําเนินการดังตอไปนี้ (1) มีสิทธิขอเพิกถอนความยินยอม (2) มีสิทธิ
ขอเขาถึงและขอรับสําเนาขอมูลสวนบุคคล (3) มีสิทธิขอใหสงหรือโอนขอมูลสวนบุคคล (4) มีสิทธิคัดคานการเก็บรวบรวม ใช หรือเปดเผยขอมูลสวนบุคคล (5) มีสิทธิขอใหลบ ทําลาย หรือทําใหขอมูลสวนบุคคลไมสามารถระบุ
ตัวบุคคลผูเปนเจาของได (6) มีสิทธิขอใหระงับการใชขอมูลสวนบุคคล (7) มีสิทธิขอแกไขขอมูลสวนบุคคลใหถูกตองเปนปจจุบัน (8) มีสิทธิรองเรียนกรณีที่มีการฝาฝนหรือไมปฏิบัติตามพระราชบัญญัติดังกลาว โดยสามารถศึกษา
ขอมูลเพิ่มเติมไดจากราชกิจจานุเบกษา เลม 136 ตอนที่ 69 ก หนา 52 หรือ http://www.ratchakitcha.soc.go.th/DATA/PDF/2562/A/069/T_0052.PDF

ความยินยอมให้ตรวจสอบข้อมูลกับ บริษัท ข้อมูลเครดิตแห่งชาติ จำกัด

ข้าพเจ้าขอมอบหมายให้กระทรวงการคลัง เป็นผู้รับมอบอำนาจดำเนินการยื่นคำขอตรวจสอบข้อมูลเครดิตของข้าพเจ้าที่มีต่อสถาบันการเงินที่เป็นสมาชิกตามพระราชบัญญัติการประกอบธุรกิจข้อมูลเครดิต
พ.ศ. 2545 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แทนข้าพเจ้าต่อบริษัทข้อมูลเครดิตแห่งชาติ จำกัด และอนุญาตให้กระทรวงการคลังเก็บ รวบรวม และใช้ข้อมูลดังกล่าวเพื่อประโยชน์ในการจัดสรรสวัสดิการตามโครงการ
ลงทะเบียนเพื่อสวัสดิการแห่งรัฐตลอดระยะเวลาของโครงการดังกล่าว

ข้าพเจ้าจึงได้ลงลายมือชื่อไว้เป็นสำคัญ

ผู้ลงทะเบียน.........................................................................................................
(นาง พรพินิจ ไวมาลี)

โครงการลงทะเบียนเพื่อสวัสดิการแหงรัฐ ป 2565 ฉบับสมบูรณ์ หน้า 7/8

 ฉบับสมบูรณ์
สำหรับเจ้าหน้าที่ วันที่ลงทะเบียน
สวนที่ 9 และ 10 เก็บไว้ที่หน่วยรับลงทะเบียน 0 9 /1 0 / 6 5

สวนที่ 9 หลักฐานยืนยันการลงทะเบียนเพื่อสวัสดิการแหงรัฐ (สวนนี้ใหอยูกับแบบฟอรมตนฉบับ)

คํานําหนาชื่อ ................
นาง
ชื่อ .........................................
พรพินิจ ชื่อกลาง...............................
- นามสกุล ..............................
ไวมาลี

เลขประจําตัวประชาชน 3 1 0 1 8 0 0 8 7 9 3 8 9
โปรดทําเครื่องหมาย √
ในวงกลมเพื่อระบุหนวยงาน
ที่ทานไปลงทะเบียน สนง. คลังจังหวัด สนง. เขต กทม. ที่วาการอําเภอ สนง. เมืองพัทยา ธ.ก.ส. ธ. ออมสิน ธ. กรุงไทย

หมายเลขโทรศัพทของหนวยงานที่รับลงทะเบียน ...............................................................................
ลงชื่อเจาหนาที่ที่รับลงทะเบียน ..............................................................................
สวนที่ 10 เอกสารประกอบโครงการลงทะเบียนเพื่อสวัสดิการแหงรัฐ (กรุณาลงลายมือชื่อรับรองสําเนาถูกตองของเอกสารประกอบทุกฉบับ)
มี ไม่ต้องใช้*
1. สําเนาบัตรประจําตัวประชาชนของคูสมรส (สามี/ภรรยา) เฉพาะที่มีชีวิตอยู่
2. สําเนาบัตรประจําตัวประชาชนของบุตรที่มีอายุต่ำกว่า 18 ปีบริบูรณ์
หรือสําเนาสูติบัตร เฉพาะที่มีชีวิตอยู่
กรณีมอบอํานาจ
3. หนังสือมอบอํานาจ (สำหรับผู้ลงทะเบียนที่เป็นผู้พิการ ผู้ป่วยติดเตียง หรือผู้สูงอายุที่ไม่สามารถ
เดินทางมาลงทะเบียนได้ด้วยตนเอง)
4. สําเนาบัตรประจําตัวประชาชนของผูมอบอํานาจ
5. สําเนาบัตรประจําตัวประชาชนของผูรับมอบอํานาจ
* กรณีที่คูสมรสและบุตรของผูลงทะเบียนเดินทางมาแสดงตัวที่หนวยรับลงทะเบียน พรอมแสดงบัตรประจําตัวประชาชน และหากเจาหนาที่หนวยรับลงทะเบียนตรวจสอบ
แลวพบวา เปนบุคลตามบัตรประจําตัวประชาชนจริง เจาหนาที่หนวยรับลงทะเบียนไมตองขอรับเอกสารสําเนาบัตรประจําตัวประชาชนของคูสมรสและบุตรของผูลงทะเบียน
กรณีที่สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนมีข้อมูลส่วนบุคคลที่อ่อนไหว เช่น เชื้อชาติ ศาสนา หรือหมู่โลหิต กระทรวงการคลังมิได้ ประสงค์จะจัดเก็บข้อมูลดังกล่าว
และจะดำเนินการขีดฆ่าหรือปิดข้อมูลส่วนบุคคลที่อ่อนไหวออก
วันที่ลงทะเบียน
สวนนี้ฉีกใหผูลงทะเบียนเก็บไวเปนหลักฐาน * กรุณาอย่าทำหาย 0 9 /1 0 / 6 5

สวนที่ 11 หลักฐานยืนยันการลงทะเบียน (สวนนี้ใหผูลงทะเบียนเก็บไวเปนหลักฐานยืนยันการลงทะเบียน)

คํานําหนาชื่อ ................
นาง
ชื่อ .........................................
พรพินิจ ชื่อกลาง...............................
- นามสกุล ..............................
ไวมาลี

เลขประจําตัวประชาชน 3 1 0 1 8 0 0 8 7 9 3 8 9
โปรดทําเครื่องหมาย √
ในวงกลมเพื่อระบุหนวยงาน
ที่ทานไปลงทะเบียน สนง. คลังจังหวัด สนง. เขต กทม. ที่วาการอําเภอ สนง. เมืองพัทยา ธ.ก.ส. ธ. ออมสิน ธ. กรุงไทย

หมายเลขโทรศัพทของหนวยงานที่รับลงทะเบียน ...............................................................................
ลงชื่อเจาหนาที่ที่รับลงทะเบียน ..............................................................................

*ผูลงทะเบียนกรุณาเก็บเอกสารนี้ไวเปนหลักฐานเพื่อยืนยันความสมบูรณของการลงทะเบียน*

โครงการลงทะเบียนเพื่อสวัสดิการแหงรัฐ ป 2565 ฉบับสมบูรณ์ หน้า 8/8