Professional Documents
Culture Documents
1-05
สาหรับเจ้าหน้าที่
เลขที่รับ..........................
คำขอทำธุรกรรมทำงอิเล็กทรอนิกส์ วันที่รับ...........................
เรียน เลขาธิการสานักงานประกันสังคม
นางสาวนุศรา บัวบาน
ข้าพเจ้า.......................................................................................... 1179900131387
เลขประจาตัวประชาชน.............................................................
02/11/2563 นบัตรหมดอายุ...................................วั
ออกให้ที่ .....................................วันออกบัตร................................วั 25/04/2572 น/เดือน/ปีเกิด...............................
26/04/2531
689/231 ต้ น ธงชั ย
อยู่บ้านเลขที่..............หมู่................ตรอก/ซอย…….........……ถนน.............................................ตาบล/แขวง......................................................
เมืองลำปาง งหวัด……..........….………..รหั
อาเภอ/เขต...............................จั ลำปาง 52000
สไปรษณีย์………...............โทรศั 0890026361
พท์...............................โทรสาร...........................
เป็นผูม้ ีอานาจลงนามผูกพันนิติบุคคลปรากฏตามหนังสือรับรองกรมพัฒนาธุรกิจการค้ากระทรวงพาณิชย์ที่...................ลงวันที่.......................
กรายน์
ชื่อสถานประกอบการ........................................................ 5 2 0 0 0 7 2 3 0 1 ลาดับที่สาขา
เลขที่บัญชี 0 0 0 0 0 0
199
ตั้งอยู่ที่…...…………หมู ่ที่….....…ตรอก/ซอย....………………ถนน................................ต ทิพย์วรรณ าบล/แขวง...............................อ
หัวเวียง เมืองลำปาง
าเภอ/เขต.........................
ลำปาง
จังหวัด…....………………รหั 52000
สไปรษณีย์….........………โทรศั 0890026361
พท์...............................โทรสาร.........................e-mail Address……………..……………..
nussara.buaban@gmail.com
มีความประสงค์
1.ขอ User ID เพื่อทาธุรกรรมทางอิเล็กทรอนิกส์ต่อสานักงานประกันสังคม ดังนี้
X แจ้งเข้า-แจ้งออก แจ้งเปลี่ยนแปลงข้อเท็จจริง ของลูกจ้าง/ผู้ประกันตน
X ส่งข้อมูลเงินสมทบ
X ชาระเงินสมทบ
X รายงานค่าจ้างกองทุนเงินทดแทน
X แจ้งประสบอันตรายฯ กองทุนเงินทดแทน
โดยขอทารายการ
สานักงานใหญ่ X สานักงานใหญ่และสาขาทั้งหมด
สาขาที่เลือก.....................................................
2. ยกเลิกการทาธุรกรรมทางอิเล็กทรอนิกส์
ยกเลิกลาดับที่สาขา
สานักงานใหญ่ สานักงานใหญ่และสาขาทั้งหมด.................................................
สาขาที่เลือก............................…………………………………………………………….
ยกเลิก User ID……………………………………………………..
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความข้างต้นและการยื่นแบบรายการทางอิเล็กทรอนิกส์เป็นความจริงทุกประการและเข้าใจข้อตกลงและเงื่อนไขในการยื่นแบบ
รายการ ทางอิเล็กทรอนิกส์โดยตลอดแล้ว ตกลงรับที่จะปฏิบัติและยอมเข้าผูกพันตามข้อตกลงดังกล่าว จึงได้ลงลายมือชื่อไว้เป็นสาคัญ
ลงชื่อ................................................................นายจ้าง/ผู้รับมอบอานาจ
(.............................................................)
ตาแหน่ง.................................................................
ยื่นวันที่...................................................................
สาหรับเจ้าหน้าที่
ความเห็นเจ้าหน้าที่ สปส.กทม.พื้นที่/จังหวัด/สาขา คาสัง่
....................................................................................................... อนุญาต ตั้งแต่เดือน..............พ.ศ..............เป็นต้นไป
....................................................................................................... ไม่อนุญาต
ลงชื่อ...............................................เจ้าหน้าที่ ลงชื่อ...............................................ผู้มีอานาจลงนาม
(............................................) (............................................)
ตาแหน่ง................................................... ตาแหน่ง...................................................
วันที่........................................... วันที่...........................................
2. กำรยกเลิกหรือเปลี่ยนแปลงกำรส่งข้อมูลเพื่อทำรำยกำรของสำนักงำนประกันสังคมผ่ำนสื่อข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์
กำรเปลี่ยน (e-mail Address) กำรเปลี่ยนรหัสผ่ำน (Password) หรือกำรยกเลิกกำรยื่นแบบรำยกำรและชำระ
เงินสมทบผ่ำนระบบอินเตอร์เน็ต
เมื่อนายจ้างแจ้งยกเลิก หรือเปลี่ยนแปลงการส่งข้อมูลเพื่อทารายการของสานักงานประกันสังคมผ่านระบบ
อิ น เตอร์ เ น็ ต หรื อ ตามแบบค าขอท าธุ ร กรรมผ่ า นสื่ อ อิ เ ล็ ก ทรอนิ ก ส์ (สปส.1-05) แล้ ว แต่ ก รณี การยกเลิ ก หรื อ
เปลี่ยนแปลง การส่งข้อมูลเพื่ อทารายการของสานักงานประกันสัง คม ผ่านสื่อข้อมูลอิเล็ กทรอนิกส์ มีผลสมบู ร ณ์
เมื่อสานักงานประกันสังคมได้รับทราบข้อมูลดังกล่าว
3. กำรเพิกถอนสิทธิในกำรยื่นแบบรำยกำรและชำระเงินสมทบผ่ำนระบบอินเตอร์เน็ตและสื่ออิเล็กทรอนิกส์อื่น
กรณีที่ “นายจ้าง” มิได้ปฏิบัติตามข้อกาหนดและเงือ่ นไขตามข้อตกลงข้อใดข้อหนึ่งที่สานักงานประกันสังคมกาหนด
หรือไม่ได้ส่งข้อมูลผ่านสื่ ออิเล็กทรอนิกส์ เป็นระยะเวลา 6 เดือนติดต่อกัน สานักงานประกันสังคมมีสิทธิจะเพิกถอน
การส่ ง ข้อมู ล เพื่ อท ารายการของส านั กงานประกัน สั ง คมผ่ า นสื่ ออิ เล็ กทรอนิ กส์ โดยไม่ จ าเป็ น ต้ องบอกล่ ว งหน้ า
และนายจ้างต้องยื่นแบบขึ้นทะเบียนผู้ประกันตน (สปส.1-03) แบบแจ้งการสิ้นสุดความเป็นผู้ประกันตน (สปส.6-09)
แบบแจ้งการเปลี่ยนแปลงข้อเท็จจริงผู้ประกันตน (สปส.6-10) แบบรายการแสดงการส่งเงินสมทบ สปส.1-10 (ส่วนที่
1) แบบ สปส.1-10 (ส่วนที่ 2) แบบ สปส.1-10/1 แบบ สปส.1-10/1 (แผ่นต่อ) แบบแสดงค่าจ้างประจาปีกองทุนเงิน
ทดแทน (กท.20ก) และแบบแจ้ง การประสบอั นตราย เจ็บ ป่ว ย หรือสู ญหาย และคาร้องขอรับเงิน ทดแทน ตาม
พระราชบัญญัติเงินทดแทน พ.ศ. 2537 (กท.16) เป็นหนังสือ และหากนายจ้างมีความประสงค์จะส่งข้อมูลเพื่อทา
รายการของสานักงานประกันสั งคม ผ่านสื่ออิเล็กทรอนิกส์ต่อไป จะต้องยื่นแบบคาขอทาธุรกรรมทางอิเล็กทรอนิกส์
(สปส.1-05) หรือทารายการผ่านระบบอินเตอร์เน็ต แล้วแต่กรณี
ข้ า พเจ้ า ได้ อ่ า นข้ อ ตกลงและเงื่ อ นไขการส่ ง ข้ อ มู ล เพื่ อ ท ารายการของส านั ก งานประกั น สั ง คมผ่ า นสื่ อ
อิเล็กทรอนิกส์เข้าใจโดยละเอียดแล้ว จึงได้ลงลายมือชื่อพร้อมทั้งประทับตรา (ถ้ามี) ไว้เป็นสาคัญต่อหน้าพยานและ
มอบให้แก่สานักงานประกันสังคมไว้เป็นหลักฐาน
ลงชื่อ.......................................................นายจ้าง/ผู้รับมอบอานาจ
(.............................................................)
ลงชื่อ................................................................พยาน
(.............................................................)
ลงชื่อ................................................................พยาน
(.............................................................)