คำาขอลงทะเบียนหรื อเปลี่ยนแปลงหรื อยกเลิกการลงทะเบียนการใช้ สทิ ธิเลือกตัง้ นอกเขตเลือกตัง้

ข้ าพเจ้ า ..............................................................
น.ส.อัจจิมา เหล่าดี เลขประจำาตัวประชาชน .........................................
1-7498-00328-84-1
ที่อยูต่ ามทะเบียนบ้ าน เลขที่ ..................
59 ตรอก ................................... ซอย ...................................................
ถนน ................................................................ ตำาบล/เทศบาล .....................................................................
เดื่อศรี คนั ไชย
อำาเภอ/เขต .........................................................
วานรนิวาส จังหวัด ...............................................................................
สกลนคร

เขตเลือกตังที ้ ่ข้าพเจ้ ามีชื่ออยูใ่ นทะเบียนบ้ านครัง้ สุดท้ ายเป็ นเวลาไม่น้อยกว่า 90 วัน คือ
เขตเลือกตังที
้ ่ ..........
6 จังหวัด ...................................................................................................
สกลนคร มีความประสงค์

ขอลงทะเบียนเป็ นผู้มีสทิ ธิเลือกตังนอกเขตเลื

้ อกตัง้ เพื่อลงคะแนนเลือกตัง้
ณ ที่เลือกตังกลางนอกเขตจั
้ งหวัด .............................................................................................
เขตที่ 2 รอยัล พารากอน ฮอลล์ ชัน้ ๕ ศูนย์การค้ าสยามพารากอน
ถนนพระราม ๑ แขวงปทุมวัน เขตปทุมวัน
อำาเภอ/เขต ............................................................................
ท้ องถิ่นปทุมวัน จังหวัด ......................................
กรุงเทพมหานคร

ขอเปลีย่ นแปลงการลงทะเบียนการใช้ สทิ ธิเลือกตังนอกเขตเลื ้ อกตัง้

จากเดิมจังหวัด ...................................... เป็ น ..........................................................................

อำาเภอ/เขต ............................................................................ จังหวัด ......................................

ขอยกเลิกการลงทะเบียนการใช้ สทิ ธิเลือกตังนอกเขตเลื

้ อกตัง้ เพื่อไปใช้ สทิ ธิเลือกตัง้
ณ หน่วยเลือกตังที
้ ่ข้าพเจ้ ามีชื่ออยูใ่ นทะเบียนบ้ านครัง้ สุดท้ าย เป็ นเวลาไม่น้อยกว่า 90 วัน

ลงชื่อ ........................................... ผู้ยื่นคำาขอ

( ........................................... )
วันที่ ....................................