คำาขอลงทะเบียนหรื อเปลี่ยนแปลงหรื อยกเลิกการลงทะเบียนการใช้ สทิ ธิเลือกตัง้ นอกเขตเลือกตัง้

ข้ าพเจ้ า ..............................................................
น.ส.อารี ยา หะสตูล เลขประจำาตัวประชาชน .........................................
1-9199-00300-62-9
ที่อยูต่ ามทะเบียนบ้ าน เลขที่ ..................
57 ตรอก ................................... ซอย ...................................................
ถนน ................................................................ ตำาบล/เทศบาล .....................................................................
ควนลัง
อำาเภอ/เขต .........................................................
หาดใหญ่ จังหวัด ...............................................................................
สงขลา

เขตเลือกตังที ้ ่ข้าพเจ้ ามีชื่ออยูใ่ นทะเบียนบ้ านครัง้ สุดท้ ายเป็ นเวลาไม่น้อยกว่า 90 วัน คือ
เขตเลือกตังที
้ ่ ..........
1 จังหวัด ...................................................................................................
สตูล มีความประสงค์

ขอลงทะเบียนเป็ นผู้มีสทิ ธิเลือกตังนอกเขตเลื

้ อกตัง้ เพื่อลงคะแนนเลือกตัง้
ณ ที่เลือกตังกลางนอกเขตจั
้ งหวัด .............................................................................................

อำาเภอ/เขต ............................................................................ จังหวัด ......................................

ขอเปลีย่ นแปลงการลงทะเบียนการใช้ สทิ ธิเลือกตังนอกเขตเลื ้ อกตัง้

จากเดิมจังหวัด ......................................
กระบี่ เป็ น ..........................................................................
เขตที่ 3 หอประชุมโรงเรี ยนคลองท่อมราษฎร์ รังสรรค์
อำาเภอคลองท่อม
อำาเภอ/เขต ............................................................................
อำาเภอคลองท่อม จังหวัด ......................................
กระบี่

ขอยกเลิกการลงทะเบียนการใช้ สทิ ธิเลือกตังนอกเขตเลื

้ อกตัง้ เพื่อไปใช้ สทิ ธิเลือกตัง้
ณ หน่วยเลือกตังที
้ ่ข้าพเจ้ ามีชื่ออยูใ่ นทะเบียนบ้ านครัง้ สุดท้ าย เป็ นเวลาไม่น้อยกว่า 90 วัน

ลงชื่อ ........................................... ผู้ยื่นคำาขอ

( ........................................... )
วันที่ ....................................