สทป.

1-10
คำร้องขออนุมัติลำออกจำกกำรเป็ นนักศึกษำ
สำนักทะเบียนและประมวลผล
สถำบันเทคโนโลยีพระจอมเกล้ำเจ้ำคุณทหำรลำดกระบัง
วัน...............เดือน..............................พ.ศ..................
รหัสประจำตัวนักศึกษำ

เรียน ผูอ้ ำนวยกำรสำนักทะเบียนและประมวลผล

ข้ำพเจ้ำ นำย นำงสำว ชื่อ.......................................….................นำมสกุล.....................……..............................................…..........

เป็ นนักศึกษำคณะ...........................................……...........................ภำควิชำ....................................................................................…..................…............
สำขำวิชำ.............................................................................……......ชัน้ ปี ………....ห้อง......…........มีควำมประสงค์ขอลำออกจำกกำรเป็ นนักศึกษำของสถำบันฯ
เนื่องจำก................................................................................................................................…................................................……......................................
.....................................................................................................................................................…...................................................................……............

................................................................ (ลำยเซ็นนักศึกษำ)
(.............................................................. )
นักศึกษำ
วันที่...........เดือน.............................พ.ศ................

1. คำยินยอมผูป้ กครอง

ข้ำพเจ้ำ นำย นำงสำว นำง ชื่อ......................................…........นำมสกุล.......................................................….............

เกี่ยวข้องกับนักศึกษำโดยเป็ น
บิดำ มำรดำ ผูป้ กครอง (กรณีที่ผปู้ กครองไม่ใช่บิดำ-มำรดำ) เกี่ยวข้องกับนักศึกษำเป็ น…….........….............…............…...
และในฐำนะผูป้ กครองซึ่งเป็ นบุคคลเดียวกันกับที่แจ้งไว้ในเอกสำรรำยงำนตัวนักศึกษำ และระเบียนประวัตนิ กั ศึกษำ (สจล.1) ได้รบั ทรำบควำมประสงค์และ
เหตุผลดังกล่ำวข้ำงต้นแล้วจึงยินยอมให้ลำออกจำกกำรเป็ นนักศึกษำของสถำบันฯ โดยข้ำพเจ้ำได้แนบสำเนำบัตรประจำตัวประชำชนพร้อมรับรอง
สำเนำถูกต้องเป็ นหลักฐำนมำด้วยแล้ว

................................................................ (ลำยเซ็นผูป้ กครอง)

(.............................................................. )
ชื่อผูป้ กครอง
วันที่...........เดือน.............................พ.ศ................

ที่อยู่ที่สำมำรถติดต่อได้ (ผูย้ ื่นคำร้อง)

บ้ำนเลขที่...................…......หมู่ที่.....…...ตรอก/ซอย...............................…................ถนน...........……….................................................................
ตำบล/แขวง.................................…….........................อำเภอ/เขต...........................................……...........จังหวัด......…..........................................
รหัสไปรษณีย.์ ..................………….................โทรศัพท์...........................................................................................................................................

ที่อยู่ที่สำมำรถติดต่อได้ (ผูป้ กครอง)

บ้ำนเลขที่...........................หมู่ที่....….....ตรอก/ซอย....................…...........................ถนน..................................………..........................................
ตำบล/แขวง.....................................................…….....อำเภอ/เขต................………....................................จังหวัด.............….................................
รหัสไปรษณีย.์ ....................…….........……......โทรศัพท์............……........................................................................................................................
2. บันทึกควำมเห็นของบุคคลและหน่วยงำนที่เกี่ยวข้องของสถำบันฯ

2.1 บรรณำรักษ์สำนักหอสมุดกลำง 2.2 ประธำนสำขำ/หัวหน้ำภำควิชำ

ไม่มีหนังสือค้ำงกำรส่งคืน
เห็นสมควร...............................................................................................
...............................................................................................................
(ลงชื่อ)......................................................
(........................................................... )
วันที่............เดือน..............พ.ศ.................
ไม่มีคำ้ งกำรส่งคืนอุปกรณ์
เห็นสมควร....................................................................................................
....................................................................................................................
(ลงชื่อ)............................................................
(........................................................... )
วันที่….......เดือน.................พ.ศ................

2.3 หน่วยประสำนงำนทะเบียน/แผนกทะเบียนคณะฯ
เห็นสมควร.......................................................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………..............
(ลงชื่อ).............................................................
(............................................................ )
วันที่...........เดือน..................พ.ศ..............

3. สำนักทะเบียนและประมวลผล
งำนประมวลผลฯ ได้ตรวจสอบข้อมูลของนักศึกษำเรียบร้อยแล้ว เห็นควร งำนรับเข้ำศึกษำฯ ได้ตรวจสอบข้อมูลของนักศึกษำเรียบร้อยแล้ว เห็นควร
อนุมตั ิ……………………………………………………………….. อนุมตั ิ
…………………………………………………………….….. ไม่อนุมตั ิ 1. นักศึกษำพ้นสภำพเนื่องจำกตกให้ออก
………………………………………………………………... 2. ค้ำงชำระค่ำธรรมเนียมกำรศึกษำ
ไม่อนุมตั ิ………………………………………………………..…… ภำคกำรเรียนที่...........................................................
………..………………………………………………..….. 3. อื่น ๆ..........................................................................
……………………………………………………………..
ลงชื่อ..................................…...............
(เจ้ำหน้ำที่งำนรับเข้ำศึกษำและทะเบียนประวัติ)
ลงชื่อ..................................…............... วันที่..............เดือน..........................พ.ศ................
(เจ้ำหน้ำที่งำนประมวลผลฯ)
วันที่...........เดือน...............................พ.ศ.................

(
เ
อนุมตั ิ จ้
ไม่อนุมตั ิ ควำมเห็น........................................................………............................................................................…......……..…
ำ
.................................................................................................................... ห
น้
ำ
ที่ ..................................................................
(รองศาสตราจารย์ ดร.สุธี ชุตไิ พจิตร)
ง
รักษาการแทนผู้อํานวยการสํานักทะเบียนและประมวลผล
ำ
น วันที่...............เดือน..........................พ.ศ.................
รั
บ
เ