คําขอที.� ................................

รับวันที.� ................................
ผูร้ บั ......................................

กรมการขนสงทางบก
แบบคําขอโอนและรับโอน

วันที.� .......... เดือน......................พ.ศ. ..................

เรียน นายทะเบียน
ข้าพเจ้าผูโ้ อนชือ� ...............................................................อายุ................ปี สัญชาติ................
อยูบ่ า้ นเลขที.� ...........หมูท่ .�ี .............ซอย.......................ถนน..................................................................
ตําบล/แขวง....................อําเภอ/เขต..................................จังหวัด...........................โทรศัพท์................
ข้าพเจ้าผูร้ บั โอนชือ� ...........................................................อายุ..............ปี สัญชาติ..................
อยูบ่ า้ นเลขที.� ...........หมูท่ .�ี .............ซอย.......................ถนน..................................................................
ตําบล/แขวง....................อําเภอ/เขต..................................จังหวัด...........................โทรศัพท์................

ขอแจ้งต่อนายทะเบียนว่า ผูโ้ อนได้โอนรถคันเลขทะเบียน........................จังหวัด......................

ชนิดรถ......................................เลขตัวรถ..................................ชนิดเครือ� งยนต์....................................
เลขเครือ� งยนต์............................................................................................................ให้แก่ผรู้ บั โอนแล้ว
โดยซือ� ขายในราคา.........................................บาท (............................................................................)
พร้อมนี�ได้แนบหลักฐานประกอบคําขอ ดังนี�
1. ......................................................................... 2. ..........................................................................
3. ......................................................................... 4. ..........................................................................
5. ......................................................................... 6. ..........................................................................

ลงชือ� ..................................................ผู
x โ้ อน
(..................................................)
ขอรับรองว่าเป็ นลายมือชือ� ของผูโ้ อนจริง
x
ลงชือ� ..................................................ผู ร้ บั โอน
(..................................................)
x
ลงชือ� ..................................................ผู ร้ บั โอน
(..................................................)
ลงชือ� ..................................................ผูย้ น�ื คําขอ
(..................................................)

ขส.บ. 10 ท.-11
 เฉพาะเจาหนาที่
บันทึกการตรวจสอบรถ

ได้ตรวจสอบรถคันเลขทะเบียน................................จังหวัด..................................แล้ว ปรากฏว่ามี
เลขตัวรถ เลขเครือ� งยนต์ และสีรถ ถูกต้อง.......................................................................................................
......................................................................................................................................................................

ลงชือ� .........................................ผูต้ รวจ

(.......................................)
............/............./..............

�. ตรวจสอบหลักฐานแล้ว ถูกต้อง �. ได้รบั เงินและออกใบเสร็จรับเงินแล้ว

ลงชือ� ...................................... ลงชือ� ......................................

(.....................................) (.....................................)
วันที.� ......./........../........... วันที.� ......./........../...........

�. คํานวณค่าธรรมเนียมแล้ว ดังนี� �. ตรวจสอบหลักฐานและเรือ� งราวทัง� หมดแล้ว

ค่าคําขอ � บาท ถูกต้อง จึงเสนอนายทะเบียน เพือ� ลงนาม
ค่าโอนทะเบียนรถ ��� บาท ต่อไป
รวมเงิน ��� บาท
ลงชือ� ...................................... ลงชือ� ......................................
(.....................................) (.....................................)
วันที.� ......./........../........... วันที.� ......./........../...........

�. ลงนามแล้ว

ลงชือ� .................................................
(................................................)
วันที.� ......./.........../..........