หนังสือมอบอำนำจ

เขียนที่............................................................................
วันที่.........เดือน..............................พ.ศ.................
โดยหนั งสื อ ฉบั บ นี้ ข้าพเจ้ า .............................................................................ผู้ ถือบั ตรประจาตั ว
ประชาชนเลขที่ .......................................ออกเมื่ อ ........................สิ้ น สุ ด เมื่ อ .........................ปั จ จุ บั น ด ารง
ต าแหน่ ง ......................................................... สั ง กั ด .............................................ปฏิ บั ติ ห น้ า ที่
............................................................................. ณ.............................................................................................
ได้มอบอานาจให้..........................................................................ผู้ถือบัตรประจาตัวประชาชนเลขที่
.................................................ออกเมื่ อ ................................สิ้ น สุ ด เมื่ อ ...............................ปั จ จุ บั น ด ารง
ตาแหน่ง................................................................................ สังกัด......................................................................
ปฏิบั ติหน้ าที่ ...........................................................................ณ..................................................................
อยู่บ้านเลขที่...........................หมู่......................................แขวง/ตาบล.........................................................
อาเภอ................................................จังหวัด............................ เบอร์โทรศัพท์.....................................................
เป็ น ผู้ มีอ านาจในการรั บ เงิน และลงนามในสั ญ ญาเงิน อุดหนุน จากกองทุ นส่ งเสริม และพั ฒ นาคุณ ภาพชีวิต
คนพิการ ชื่อโครงกำร .....................................................................................................................................
เป็นเงิน ................................................................................................ .......................ตลอดจนการให้ถ้อยคา
และกิจการอื่น ๆ อันเป็นปกติธุระที่ผู้รับมอบอานาจโดยทั่ว ๆ ไปจะพึงกระทาได้จนเสร็จสิ้นการ ทั้งนี้การใดที่
(นาย/ นาง /นางสาว)............................................................................................. ผู้รับมอบอานาจ ได้กระทา
ไปตามหนังสื อมอบอานาจฉบั บ นี้ แล้ ว ข้าพเจ้าขอรับผิดชอบและมีผลผูกพันข้าพเจ้าเสมือนว่าข้าพเจ้าเป็น
ผู้กระทาเองทุกประการ ทั้งนี้ตั้งแต่วันที่ ……....….........................……………………
เพื่ อ เปนหลั ก ฐานขาพเจาไดลงลายมื อ ชื่ อ /พิ ม พลายนิ้ ว มื อ ไวเปนส าคั ญ ตอหนาพยานแลว
ขาพเจาขอรั บ รองวาเปนลายมื อ ชื่ อ /ลายพิ ม พนิ้ ว มื อ อั น แทจริ ง ของผู ม อบอ านาจและผู รั บ มอบอ านาจ
ไดลงลายมือชื่อ/พิมพลายนิ้วมือ ตอหนาขาพเจา

ลงชื่อ...................................................................ผู้มอบอานาจ
(....................................................................) ตัวบรรจง

ลงชื่อ...................................................................ผู้รับมอบอานาจ
(....................................................................) ตัวบรรจง

ลงชื่อ....................................................................พยาน
(....................................................................) ตัวบรรจง

ลงชื่อ....................................................................พยาน
(....................................................................) ตัวบรรจง
หมำยเหตุ 1. กรุณำเขียนให้ชัดเจนและระบุข้อควำมให้ครบถ้วน
2. แนบส ำเนำบัต รประจ ำตั ว เจ้ ำ หน้ ำ ที่ ข องรั ฐ ,ส ำเนำบั ตรประจ ำตั วประชำชนและสำเนำ
ทะเบียนบ้ำนของผู้มอบอำนำจ จำนวน 1 ชุด
3. แนบส ำเนำบั ต รประจ ำตั วเจ้ ำ หน้ ำ ที่ ข องรั ฐ ,ส ำเนำบั ตรประจ ำตั วประชำชนและสำเนำ
ทะเบียนบ้ำนของผู้รับมอบอำนำจจำนวน 1 ชุด