คำร้อง

เขียน
ที่.................................................................

วัน
ที่.................เดือน..................................พ.ศ.................

เรื่อง ขอหนังสือรับรองความประพฤติ

เรียน ประธานสภาองค์การบริหารส่วนจังหวัดเชียงราย

ข้าพเจ้า
นาย/นาง/นางสาว.................................................................. อยู่เลข
ที่................... หมู่ที่.............ตำบล...........................................
อำเภอ................................... จังหวัด...................................... ตำแหน่ง
สมาชิกสภาองค์การบริหารส่วนจังหวัดเชียงราย อัตราค่าตอบแทนเดือน
ละ ๑๙,๔๔๐ บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันสี่ร้อยบาทถ้วน) มีความประสงค์ขอ
หนังสือรับรองความประพฤติจากองค์การบริหารส่วนจังหวัดเชียงราย
เพื่อประกอบการขออนุญาตมีและใช้อาวุธปื น
ยี่ห้อ...........................................ขนาด.........................
พร้อมกระสุน...................................นัด
จำนวน..................................กระบอก จาก............................................
โดยยื่นขอ ณ ..................................................................................... ซึ่ง
ข้าพเจ้าเป็ นผู้มีคุณสมบัติครบถ้วนโดยไม่มีลักษณะต้องห้ามตามมาตรา
๑๓ แห่งพระราชบัญญัติอาวุธปื น เครื่องกระสุนปื น วัตถุระเบิด ดอกไม้
เพลิง และสิ่งเทียมอาวุธปื น พ.ศ.๒๔๙๐ และข้าพเจ้า ยังไม่เคย
เคย ได้รับอนุญาตให้มีและใช้อาวุธปื น ขนาด..............มาก่อน
 ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลข้างต้นเป็ นความจริงทุกประการ
หากให้ข้อมูลเท็จให้ทางราชการดำเนินคดีทางอาญาได้

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณา

ลงชื่อ..................................................ผู้ขอ
หนังสือรับรอง

(................................................)

ตำแหน่ง.......................................................