หนังสือมอบอำนำจ

เขียนที่ ...................................................................................

วันที่ .......... เดือน .................................................... พ.ศ. ............

โดยหนังสือฉบับนี้ ข้าพเจ้า......................................................... หมายเลขบัตรประชาชน ...............................................
อายุ ..................ปี เชื้อชาติ ................................ สัญชาติ .......................... อยู่บ้านเลขที่ .......................... หมู่ที่ ...........
ตรอก/ซอย .....................................ถนน ...................................................... ตาบล/แขวง ..............................................
อาเภอ/เขต...............................................จังหวัด .................................................. รหัสไปรษณีย์ ........................
หมายเลขโทรศัพท์ ............................................
ปัจจุบันอาศัยอยู่ที่ .............................................................................................................................................................
ได้มอบอานาจให้ .....................................................เลขประจาตัวประชาชน ....................................... อายุ ..............ปี
เชื้อชาติ ...................... สัญชาติ ...................... อยู่บ้านเลขที่ ........................ หมู่ที่ ........... ตรอก/ซอย .........................
ถนน ...................................................... ตาบล/แขวง ................................... อาเภอ/เขต...............................................
จังหวัด .................................................. รหัสไปรษณีย์ ........................ หมายเลขโทรศัพท์ ............................................
เป็นผู้มีอานาจ ...................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ......................................... แทนข้าพเจ้า

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าการกระทาที่ผู้รับมอบอานาจได้กระทาไปนั้น ให้ถือเสมือนหนึ่งเป็นการกระทาของข้าพเจ้า
และเพื่อเป็นหลักฐานรับรองหนังสือฉบับนี้ ผู้มอบอานาจ และผู้รับมอบอานาจได้แนบเอกสารดังต่อไปนี้
1. สาเนาบัตรประชาชนผู้มอบอานาจ
2. สาเนาบัตรประชาชนผู้รับมอบอานาจ

ทั้งนี้ได้ลงลายมือชื่อไว้เป็นสาคัญต่อหน้าพยาน

ลงชื่อ.................................................. ผู้มอบอานาจ
(.................................................)

ลงชื่อ.................................................. ผู้รับมอบอานาจ
(..................................................)

ลงชื่อ.................................................. พยาน
(.................................................)

ลงชื่อ.................................................. พยาน
(..................................................)