นัง ือแ ดงความยินยอมของผูปกครอง

ถาบันเทคโนโลยีพระจอมเกลาเจาคุณท ารลาดกระบัง
เขียนที่………………………………………………………….
ันที่..........เดือน..............................พ. ...............

ขาพเจา(นาย/นาง/นาง า ).............................................................................................เปน(บิดา/มารดา/อื่นๆ...................)
อายุ...............ป มายเลขโทร ัพทมือถือ.................................... ที่อยู.....................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................
เปนผูปกครองของ(นาย/นาง า )................................................................................................................................................... อายุ...............ป
ร ั ประจำตั ..................................................ชั้นปที่........................ าขา ิชา................................................................................................
คณะ......................................................................................... มายเลขโทร ัพทมือถือ........................................ไดทราบ ัตถุประ งคในการพา
นัก ึก าไปจัดกิจกรรมภายนอก ถาบัน อีกทั้งการไปจัดกิจกรรมดังกลา ถาบันไดกำ นดใ 
1. ไดรับอนุมัติใ ดำเนินการจากอธิการบดี รือผูที่ไดรับมอบอำนาจ
2. อาจารยที่ปรึก าโครงการตองเปนผูค บคุมดูแล การพานัก ึก าไปทำกิจกรรมตั้งแตเริ่มตนจนเ ร็จ ิ้นการจัดกิจกรรม
3. พนักงาน ถาบันและ/ รือขาราชการของ ถาบัน เปนผูค บคุมดูแลนัก ึก าร มกับอาจารยที่ปรึก าโครงการด ยก็ได ทั้งนี้
ขึ้นอยูกับจำน นนัก ึก า
4. อาจารยที่ปรึก า พนักงาน ถาบันและ/ รือขาราชการของ ถาบัน เปนผูค บคุมดูแลยานพา นะที่พานัก ึก าไปทำกิจกรรม

ในการนี้ ขาพเจาจึงมี นัง ือเพื่อแ ดงค ามยินยอมใ (นาย/นาง า )..................................................................................

ไปทำกิจกรรมภายนอก ถาบันไดและเพื่อเปน ลักฐานแ งการนี้ จึงขอลงลายมือชื่อไ เปน ลักฐานตอ นาพยาน

ลงชื่อ...............................................................(บิดา/มารดา/อื่นๆ............)
(...............................................................)

ลงชื่อ...............................................................(พยาน)
(...............................................................)

ลงชื่อ...............................................................(พยาน)
(...............................................................)