หนังสือแจ้งความจานงขอใช้สิทธิเวนคืนกรมธรรม์

ข้าพเจ้า..................................................................................................บัตรประชาชนเลขที่..............................................................
หมายเลขโทรศัพท์...................................................................อีเมล...........................................................................ในฐานะผูเ้ อาประกันภัย
กรมธรรม์เลขที่.............................................................................มีความประสงค์ขอใช้สิทธิเวนคืนกรมธรรม์เพื่อขอรับมูลค่าเวนคืนตามที่
ระบุไว้ในกรมธรรม์และข้าพเจ้าได้มอบกรมธรรม์ประกันภัยมาพร้อมหนังสือฉบับนี ้
เหตุผลในการเวนคืน (โปรดระบุเหตุผลที่ท่านต้องการใช้สิทธิเวนคืนกรมธรรม์ในครัง้ นี)้
❑ ต้องการใช้เงิน ❑ ไม่พอใจผลประโยชน์ ❑ ต้องการลดค่าใช้จ่าย ❑ อื่นๆ (โปรดระบุ) ………………………………..….…...............
ข้าพเจ้ารับทราบและเข้าใจแล้วว่า การเวนคืนกรมธรรม์นถี ้ ือเป็ นการสิน้ สุดสัญญาการประกันภัยรวมทัง้ สิทธิตา่ ง ๆ ของ
ข้าพเจ้าที่จะเรียกร้องผลประโยชน์ใด ๆ จากกรมธรรม์ฉบับนีน้ บั แต่วนั ที่ขา้ พเจ้าได้ลงลายมือชื่อในหนังสือนี ้
ข้าพเจ้าได้อา่ นคาแนะนาสาหรับการเวนคืนกรมธรรม์ประกันภัยเดิมเพื่อไปซือ้ กรมธรรม์ฉบับใหม่แล้ว พร้อมทัง้ ขอรับรองว่า
ข้าพเจ้ามิได้เป็ นผูถ้ กู พิทกั ษ์ทรัพย์หรือเป็ นบุคคลล้มละลายหรือเป็ นบุคคลที่ถกู กาหนดตามกฎหมาย ปปง.
ข้าพเจ้ามีความประสงค์รบั เงินค่าเวนคืนกรมธรรม์โดยขอให้บริษทั โอนเข้าบัญชีเงินฝากประเภทออมทรัพย์
ธนาคาร............................................................................................สาขา............................................................................................................
บัญชีเลขที่.........................................................................................ชื่อบัญชี......................................................................................................

.....................................................................
(.................................................................) ตัวบรรจง
ลายมือชื่อผูเ้ อาประกันภัย

................................................................. .................................................................
(.................................................................) ตัวบรรจง (................................................................) ตัวบรรจง
ลายมือชื่อพยาน ลายมือชื่อพยาน
ทาที่..............................................................................................วันที่........................เดือน..............................................พ.ศ............................
กรุณานาส่งหนังสือแจ้งความจานงขอใช้สิทธิเวนคืนกรมธรรม์ให้บริษัท พร้อมเอกสารดังต่อไปนี ้
1. กรมธรรม์ หรือ ใบแจ้งความกรณีกรมธรรม์สญ ู หาย
2. สาเนาบัตรประชาชน พร้อมรับรองสาเนาถูกต้อง
3. สาเนาหน้าสมุดบัญชีธนาคาร พร้อมรับรองสาเนาถูกต้อง
คาแนะนา - โปรดลงนามชื่อในหนังสือนีใ้ ห้เหมือนลายเซ็นในใบคาขอเอาประกันภัยหรือลายเซ็นครัง้ หลังสุดที่มีการเปลี่ยนแปลง
- กรณีที่ผเู้ อาประกันภัยเป็ นผูเ้ ยาว์ตอ้ งให้ผปู้ กครองที่เป็ นผูล้ งนามในใบคาขอเอาประกันหรือผู้ใช้อานาจปกครองที่มีอานาจกระทาการ
แทนผูเ้ ยาว์ ที่มีการเปลีย่ นแปลงครัง้ หลังสุดเป็ นผูล้ งนามในหนังสือนี ้

ข้าพเจ้าในฐานะเจ้าหน้าที่/ตัวแทนประกันชีวิต/นายหน้าประกันชีวิต ได้ดาเนินการพิสจู น์ทราบตัวตนของบุคคลผูข้ อทาธุรกรรม และ/หรือผูใ้ ช้

อานาจปกครองที่มีอานาจกระทาการแทนผูเ้ ยาว์(กรณีผเู้ ยาว์) และขอยืนยันข้อมูลตามเอกสารแสดงตนทีแ่ นบมาพร้อมหนังสือแจ้งความจานงขอใช้สิทธิ
เวนคืนกรมธรรม์ฉบับนี ้ ทัง้ นีไ้ ด้เปรียบเทียบภาพใบหน้าของลูกค้าจากบัตรประจาตัวประชาชนหรือหนังสือเดินทางแล้ว เป็ นลูกค้ารายนัน้ จริง

ลงชื่อ…………………………………………………………………….
(……………………………………………………………….) ตัวบรรจง
เจ้าหน้าที่ / ตัวแทนประกันชีวติ / นายหน้าประกันชีวิต
วันที่ ……………………………………………………………
โปรดพลิกหน้า 2
โปรดพลิกหน้า 2