หนังสือให้ ความยินยอม

เขียนที่ ...........................................................
วันที่.................เดือน.......................................พ.ศ.................
ข้ าพเจ้ า นาย ......................................................เลขประจาตัวประชาชน...............................................
นาง/นางสาว ..................................................................เลขประจาตัวประชาชน...............................................
อยูบ่ ้ านเลขที่.....................หมูท่ ี่...............ถนน........................ตาบล / แขวง ......................................................
อาเภอ / เขต .................................... จังหวัด................................. เป็ นบิดา / มารดา / ผู้ใช้ อานาจปกครอง
(ชื่อผู้เยาว์) 1) ..................................................................เลขประจาตัวประชาชน.............................................
2) ..................................................................เลขประจาตัวประชาชน.............................................
3) ..................................................................เลขประจาตัวประชาชน.............................................
ยินยอมให้ ผ้ เู ยาว์มีหนังสือเดินทาง พร้ อมกับยินยอมในฐานะผู้แทนโดยชอบธรรม ให้ ผ้ เู ยาว์ทาสัญญายินยอมชดใช้
ค่าเสียหายฯ ไว้ กบั กระทรวงการต่างประเทศ และในกรณีซงึ่ ทางราชการต้ องทดรองเงินค่าใช้ จา่ ยที่เกิดขึ ้นจากการให้
การดูแลคุ้มครองสวัสดิภาพของผู้เยาว์ในต่างประเทศ หรื อการส่งตัวผู้เยาว์กลับประเทศไทยข้ าพเจ้ ายินยอมที่จะเป็ น
ผู้ชดใช้ คืนให้ แก่ทางราชการแทนผู้เยาว์
ข้ าพเจ้ าขอรับรองว่า ข้ อความข้ างต้ นเป็ นความจริงทุกประการ หากปรากฏเป็ นความเท็จข้ าพเจ้ าขอรับผิด
ตามกฎหมาย โดยให้ ถือคาให้ การนี ้เป็ นหลักฐานในชันศาลได้ ้ จึงลงลายมือชื่อไว้ เป็ นหลักฐานต่อหน้ าเจ้ าพนักงาน

ลงชื่อ ..................................................................บิดา
(.................................................................)
ลงชื่อ ...................................................................มารดา
(.................................................................)

ขอรับรองว่านาย / นาง / นางสาว............................................................................

ได้ ลงนามต่อหน้ าข้ าพเจ้ าจริง

ลงชื่อ .............................................................
(...........................................................)
ตาแหน่ง...........................................................
ประทับตราส่วนราชการหรื อตราประจาตาแหน่ง
(เขตหรื ออาเภอเท่านัน) ้