อากร

หนังสือมอบอำนาจ แสตมป์

เขียน
ที.่ .........................................................
........
วันที่ ............. เดือน ................................... พ.ศ. ..............

โดยหนังสือฉบับนี ้ (ชื่อนิติบค
ุ คล/ชื่อห้างหุ้นส่วน/ชื่อเจ้าของ
กิจการ)........................................................ สำนักงานใหญ่ตงั ้ อยู่เลขที่
.........................................................................................................................
...................
โดยข้าพเจ้า ชื่อ
............................................................................................................ ผู้มี
อำนาจลงนาม ซึ่งต่อไปในหนังสือฉบับนีจ
้ ะเรียกว่า “ผู้มอบอำนาจ” ขอมอบ
อำนาจให้ ชื่อ ……........................................................................... บัตร
ประจำตัวประชาชนเลขที่………...……….....……............... เป็ น “ผู้รับมอบ
อำนาจ” โดยมีอำนาจกระทำการแทนผู้มอบอำนาจจนเสร็จการ ในการ

□ ยื่นคำร้องขอประกอบธุรกิจเป็ นบุคคลรับอนุญาต ต่อธนาคารแห่ง

ประเทศไทย รวมทัง้ เป็ นผู้ลงนามในบันทึกสองฝ่ ายในกรณีคำร้องขอ
และเอกสารหลักฐานในการยื่นคำร้องขอไม่ถูกต้องครบถ้วน
□ ยื่นคำร้องขอเปลี่ยนแปลงข้อมูลหลังได้รับอนุญาตประกอบธุรกิจเป็ น
บุคคลรับอนุญาต ต่อธนาคารแห่งประเทศไทย รวมทัง้ เป็ นผู้ลงนาม
ในบันทึกสองฝ่ ายในกรณีคำร้องขอและเอกสารหลักฐานในการยื่น
คำร้องขอไม่ถูกต้องครบถ้วน
□ ยื่นคำร้องขอใบแทนใบอนุญาตประกอบธุรกิจเป็ นบุคคลรับ
อนุญาต ต่อธนาคารแห่งประเทศไทย รวมทัง้ เป็ นผู้ลงนามใน
บันทึกสองฝ่ ายในกรณีคำร้องขอและเอกสารหลักฐานในการยื่น
 คำร้องขอ
ไม่ถก
ู ต้องครบถ้วน
□ ........................................................................................................
.....................................................
........................................................................................................
.....................................................

ข้าพเจ้าขอรับรองว่า การกระทำที่ผู้รับมอบอำนาจได้กระทำไปนัน
้
ให้ถือเสมือนหนึ่งเป็ นการกระทำของข้าพเจ้า และเพื่อเป็ นหลักฐานรับรอง
หนังสือฉบับนี ้ ผู้มอบอำนาจ และผู้รับมอบอำนาจต่างได้ลงลายมือชื่อไว้เป็ น
สำคัญต่อหน้าพยาน

ลงชื่อ ...................................................... ผู้

มอบอำนาจ
(..........................................................)

(ประทับ ลงชื่อ ...................................................... ผู้

มอบอำนาจ
(..........................................................)

ลงชื่อ .......................................................
ผู้รับมอบอำนาจ
(.........................................................)

ลงชื่อ .......................................................
พยาน
 (....................................................
......)

ลงชื่อ.......................................................... พยาน
(....................................................
.......)
www.PRESS.in.th