แบบบันทึกการจ่ายยา Molnupiravir แก่ผป

ู้ ่วย COVID-19
ส่วนที่ 1 ข้อมูลผู้ป่วย

สถานะเป็น ( ) ผู้ปว ่ ยใน ( ) ผู้ปว ่ ย Home Isolation ( ) ผู้ปว

่ ยนอก
ชื่อ................................................สกุล............................................H.N...........................เลขประจาตัวประชาชน..................................................

เพศ .................. อายุ .................. นน. .................. ส่วนสูง .................. BMI..................

อาการทางคลินก
ิ Temp. ........................... BP ........................... HR ........................... RR ...........................
( ) ไข้ ( ) หายใจถี่ ( ) ไอ ( ) อ่อนแรง ( ) ท้องเสีย
( ) คลื่นไส้/อาเจียน ( ) เจ็บคอ ( ) ปวดหัว ( ) ไม่ได้กลิ่น ( ) มีน้ามูก
( ) ตาแดง ( ) ปวดท้อง ( ) ปวดข้อ ( ) ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ
( ) เจ็บหน้าอก ( ) รู ้สก
ึ กระวนกระวาย / สับสน ( ) อื่นๆ...............................................................
ส่วนที่ 2 ข้อมูลประวัติก่อนการรักษา
1.วินิจฉัยโควิดจาก ( ) RT-PCR วันที่................................. ( ) ATK – Test วันที่ ................................
2.มีอาการไม่เกิน 5 วัน ( ) ใช่ ( ) ไม่ใช่
3.การรักษาด้วย Oxygen ( ) ใช่ ( ) ไม่ใช่

ส่วนที่ 3 เกณฑ์การใช้ยา Molnupiravir

1.อายุมากกว่าหรือเท่ากับ 60 ปี ( ) ใช่ ( ) ไม่ใช่
2.มีปัจจัยเสี่ยงอย่างน้อย 1 ข้อ
2.1ผู้ป่วย โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง grade 2 ขึ้นไปรวมโรคปอดเรื้อรังอื่น ๆ ( ) ใช่ ( ) ไม่ใช่
2.2 ผู้ป่วย โรคไตเรื้อรัง stage 3 ขึ้นไป ( ) ใช่ ( ) ไม่ใช่
2.3 ผู้ป่วย โรคหัวใจและหลอดเลือด class 2 ขึ้นไปรวมโรคหัวใจแต่กาเนิด ( ) ใช่ ( ) ไม่ใช่
2.4 ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ( ) ใช่ ( ) ไม่ใช่
2.5 ผูป้ ่วย โรคเบาหวานที่ควบคุมไม่ได้ ( ) ใช่ ( ) ไม่ใช่
2.6 ผู้ป่วยภาวะอ้วน น้าหนักมากกว่า 90 กก. หรือ BMI ≥30 กก./ตร.ม. ( ) ใช่ ( ) ไม่ใช่
2.7 ผู้ป่วย ตับแข็ง Child-Pugh class B ขึ้นไป ( ) ใช่ ( ) ไม่ใช่
2.8 ผู้ป่วยภาวะภูมิค้ม ุ กันต่า ( ) ใช่ ( ) ไม่ใช่
2.9 ผู้ติดเชื้อ HIV ที่มี CD4 cell count น้อยกว่า 200 ( ) ใช่ ( ) ไม่ใช่

3.ประวัติการได้รับวัคซีน
3.1 ผู้ป่วยไม่เคยได้รับวัคซีน COVID-19 หรือได้รับวัคซีนน้อยกว่า 3 เข็ม ( ) ใช่ ( ) ไม่ใช่

4.ไม่เป็นบุคลดังต่อไปนี้
( ) เป็นสตรีต้ังครรภ์ หรือ สตรีให้นมบุตร ( ) ใช่ ( ) ไม่ใช่

แพทย์ผู้ส่งั ยา...................................................วันที่ส่งั ยา..............................................

ผลการรักษา (วันที่10 วันหลังได้รับยา)

( ) ผู้ปว่ ยปลอดภัยจาหน่ายออกจากระบบการรักษาได้
( ) ผู้ปว่ ยอาการมากขึ้นต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล (Hospital admission)
( ) ผู้ปว่ ยเสียชีวิต ระบุสาเหตุ...........................................
( ) อื่น ๆ (Other) โปรดระบุ.....................................................................................
อาการไม่พึงประสงค์หลังการใช้ยา
( ) ไม่มอ ี าการไม่พึงประสงค์จากยา
( ) ท้องเสีย ( ) คลื่นไส้ ( ) มึนงง ( ) อื่นๆ...................................................................................

Version 20 MAY 2022