ใบสมัครเข้ าร่ วมโครงการอาพีเอพี

และหนังสือแสดงความยินยอม
เมื่อท่านกรอกข้ อมูลครบแล้ ว กรุ ณาจัดส่งมาที่ e-mail (RPAP.Thailand@axiosint.com), โทรสาร 02 1293536 หรื อส่งไปรษณีย์มาตามที่อยู่ด้านท้ าย
ชื่อ-นามสกุลแพทย์ ชื่อสถานพยาบาล
เบอร์ โทรศัพท์ E-MAIL
ข้ อมูลผู้ป่วย
นาย/ นาง/ นางสาว ชื่อ-นามสกุล: HN:
ที่อยู่
เบอร์ โทรศัพท์ มือถือ: บ้ าน:
วันเดือนปี เกิด (วว/ดด/ปป) / / น ้าหนัก................kg ส่วนสูง...................cm
ผลการวินิจฉัย วันที่วนิ ิจฉัย (วว/ดด/ปป):………………………………………. Medication (โปรดระบุช่ อื ยาและ Dose)

1L ALK+ advanced non-small cell lung cancer (NSCLC) Locally advanced or Metastatic urothelial carcinoma
…………………………………………………………
ALK+ locally advanced or metastatic NSCLC who have Locally advanced or Metastatic Non-small cell lung
progressed on or are intolerant to crizotinib cancer after prior chemotherapy Dose…………………………………………………

Adjuvant treatment of HER2+ early breast cancer at high risk of recurrence 1.)…………………… + 2.)………………….
1st Line Metastatic breast cancer with HER2 positive LD………………….. LD…………………..
Neoadjuvant treatment of patients with HER2 positive 3 cycles or 4 cycles or 6 cycles MD…………………. MD………………….

HER2 positive, unresectable locally advanced or Metastatic breast cancer with who have received …………………………………………………..
prior treatment with trastuzumab and a taxane Dose………………

…………………………………………………..
BRAF V600 mutation-positive unresectable or metastatic melanoma
Dose………………

Anemia associate with Chemo-induced anemia (CIA) …………………………………………………..

Anemia associate with Myelodysplastic syndrome (MDS), including other ineffective erythropoiesis Dose………………

ข้ าพเจ้ า ในฐานะแพทย์ผ้ ใู ห้ การรักษาของรับรองว่า (ก) การรักษาดังกล่าวข้ างต้ นมีความจาเป็ นในด้ านการรักษาอย่างชัดเจน (ข) ข้ าพเจ้ ามีอานาจในการให้ ข้อมูลอ้ างอิงข้ างต้ นและข้ อมูลด้ านสุขภาพอื่นๆ ที่ได้ รับการป้องกัน เพื่อวัตถุประสงค์ในการ
ประเมินคุณสมบัติของผู้ป่วยในการเข้ าร่วมโครงการ (ค) ข้ าพเจ้ าจะไม่จาหน่าย หรือ ขายยาในโครงการของผู้ป่วยในโครงการที่อยู่ในสานักงานของข้ าพเจ้ า (ง) ข้ าพเจ้ ายินยอมที่จะรายงาน อาการไม่พึงประสงค์ใดๆ ที่อาจจะเกิดขึ ้นได้ ต่อผู้ที่เกี่ยวข้ องใน
โครงการ และให้ ข้อมูลที่เกี่ยวข้ องหากมีการร้ องขอ (จ) ข้ าพเจ้ ายอมรับที่จะปฏิบตั ิตามข้ อกาหนดของโครงการและเข้ าใจว่า โรช ไทยแลนด์ มีสิทธิปรับแก้ เปลี่ยนแปลง หรื อยุติโครงการได้ ตลอดเวลาโดยไม่จาเป็ นต้ องมีการแจ้ งล่วงหน้ า (ฉ) ข้ าพเจ้ า
รับทราบว่า เอซิออส อาจจะต้ องตรวจสอบความถูกต้ องของข้ อมูลที่สง่ และตรวจสอบจานวนยาในโครงการที่คงเหลืออยู่ในคลัง (ช) ข้ าพเจ้ ายินดีประเมินผู้ป่วยตามความเหมาะสมก่อนเริ่มการรักษา
ลายมือชื่อแพทย์ ผ้ ูรักษา:_______________________________________________________________________________ วันที่:___________________________________

ข้ าพเจ้ า ได้ ลงนามในเอกสารฉบับนีเ้ พื่อ (ก) ยินยอมให้ แพทย์ผ้ ทู าการรักษาเปิ ดเผยข้ อมูลส่วนบุคคล อันได้ แก่บนั ทึกการรักษาพยาบาล และ ข้ อมูลเกี่ยวกับประกันสุขภาพ (ข) ข้ อมูลทางสุขภาพของข้ าพเจ้ า จะถูกนาไปใช้ โดย เอซิออส เพื่อสมัครและ
ประเมินการเข้ าร่วมโครงการอาพีเอพี และ สาหรับการติดตาม การได้ รับยาในโครงการเท่านัน้ (ค) ข้ าพเจ้ าเข้ าใจว่ายาในโครงการที่ได้ รับมอบจะถูกใช้ สาหรับข้ าพเจ้ าเพียงผู้เดียว โดยแพทย์จะเป็ นผู้สงั่ จ่ายยาให้ และจะไม่นายาไปจาหน่าย หรื อมอบ
ให้ แก่ผ้ อู ื่น การฝ่ าฝื นข้ อกาหนดนี ้ จะมีผลให้ ข้าพเจ้ าถูกตัดสิทธิจากการเข้ าร่วมโครงการฯ ได้ (ง) ข้ าพเจ้ ารับทราบว่าจะต้ องไปรับยาในโครงการจากฝ่ ายเภสัชกรรมที่ทางโครงการฯ กาหนดตลอดระยะเวลาการรักษาของข้ าพเจ้ า (จ ) ใบสมัครเข้ าร่วม
โครงการอาพีเอพี และ หนังสือแสดงความยินยอมนี ้ไม่ได้ ประกันว่าข้ าพเจ้ าจะได้ รับอนุมตั ใิ ห้ เข้ าร่วมโครงการฯ (ฉ) ข้ อมูลทังหมดที ้ ่ข้าพเจ้ าให้ และจะให้ ในอนาคตเป็ นข้ อมูลที่ครบถ้ วน เป็ นความจริง และถูกต้ องที่สดุ เท่าที่ข้าพเจ้ าทราบ (ช) ข้ อมูลทังหมด
้
อาจถูกตรวจสอบโดยการขอเอกสารเพิ่มเติม (ซ) ข้ าพเจ้ าทราบว่าหากมีการพบว่าข้ าพเจ้ าให้ ข้อมูลเท็จ ข้ าพเจ้ าจะต้ องถูกตัดสิทธิจากโครงการฯ ได้ (ฌ) หนังสือแสดงความยินยอมนี ้ มีผลใช้ บงั คับ เป็ นเวลาหนึ่งปี นับจากวันที่ลงนาม (ญ) ข้ าพเจ้ ายินยอม
ให้ เอซิออส รายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ใด ๆ ที่เกิดขึ ้นกับข้ าพเจ้ าให้ แก่โรช ไทยแลนด์ (ฎ) ข้ าพเจ้ ายินยอมให้ โรช ไทยแลนด์ ติดต่อแพทย์ผ้ ทู าการรักษาของข้ าพเจ้ าเพื่อขอทราบรายละเอียดเพิ่มเติม หากจาเป็ น (ฏ) ข้ าพเจ้ ายินยอมให้ เอซิออสเปิ ดเผย
ข้ อมูลส่วนตัวซึ่งรวมไปถึงชื่อของข้ าพเจ้ าแก่ โรช ไทยแลนด์ ในกรณีที่มีการรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกิดกับข้ าพเจ้ า (ฐ) การสมัครเข้ าร่วมโครงการอาพีเอพี ของข้ าพเจ้ าเป็ นความสมัครใจ และข้ าพเจ้ าอาจถอนตัวออกจากโครงการเมื่อใดก็ได้ (ฑ)
ข้ าพเจ้ ารับทราบว่าการรักษาโรคที่ข้าพเจ้ าเป็ นอยู่ เป็ นโรคที่ยากต่อการรักษา ผลการรักษาอาจไม่แน่นอน และอาจเกิดผลข้ างเคียงที่รุนแรงทังจากตั ้ วโรคเอง และจากการรักษาได้ ข้ าพเจ้ าและครอบครัวจึงเข้ าใจและตกลงว่า ไม่ว่าผลการรักษาจะเป็ น
อย่างไรในระหว่างที่ข้าพเจ้ าเข้ าร่วมโครงการฯ ข้ าพเจ้ าและครอบครัวจะไม่ถือเป็ นความผิดพลาดของโครงการ หรือสถานพยาบาลที่รักษาข้ าพเจ้ า ตลอดจนไม่เรียกร้ อง หรือ ้้องร้ องใดๆ ต่อสถานพยาบาลดังกล่าวข้ างต้ น แพทย์ผ้ รู ักษา ผู้นาเข้ ายา ผู้ผลิต
ยา และ ผู้ดาเนินโครงการฯ (ฒ) ข้ าพเจ้ ายอมรับที่จะปฏิบตั ิตามข้ อกาหนดของโครงการและการฝ่ าฝื นข้ อกาหนดจะมีผลให้ ข้าพเจ้ าถูกตัดสิทธิจากการเข้ าร่วมโครงการฯ ได้ (ณ) ข้ าพเจ้ าเข้ าใจว่า โรช ไทยแลนด์ มีสิทธิปรับแก้ เปลี่ยนแปลง หรื อยุติ
โครงการ/การเข้ าร่วมโครงการได้ ตลอดเวลาโดยไม่จาเป็ นต้ องมีการแจ้ งล่วงหน้ า

ท่านต้ องการได้ รับผลการยืนยันแผนการรักษาทางใด? E-mail………………………………………….….. Fax…………………………..……………. รับด้ วยตนเอง

ลายมือชื่อผู้ป่วย : _____________________________________________________________________________________วันที่_____________________________________

กรุณาส่ งเอกสาร (เลือกเพียง 1 อย่ าง) มาพร้ อมใบสมัครตามที่อยู่/อีเมล/แฟกซ์ ด้ านล่ าง

สาเนาบัตรประชาชนของผู้ป่วย หรือ สาเนาบัตรประจาตัวผู้ป่วยของโรงพยาบาล หรือสาเนาบัตรเจ้ าหน้ าที่โรงพยาบาล

PAP_12/2018
NPM-TH-0029-05-2018

เอซิออส อินเตอร์ เนชัลแนล คอนซัลแทนท์ ลิมิตเต็ด 128/402 ชัน้ 37 อาคารพญาไทพลาซ่ า

ถนนพญาไท แขวงทุ่งพญาไท เขตราชเทวี กรุ งเทพมหานคร 10400 NPM
โทร: +66 2 026 3457 | โทรสาร: +66 2 129 3536
Email: RPAP.Thailand@axiosint.com
 Statement of Medication
Necessity Application
.
Once completed, you may submit this form by: e-mail (RPAP.Thailand@axiosint.com), or fax (+66 2 1293536), or mail (see address below).
PHYSICIAN NAME HOSPITAL

TELEPHONE E-MAIL
PATIENT INFORMATION
Mr/Mrs/Miss First Name : Last name:

Address
Phone number Mobile : Home :
Date of Birth (DD/MM/YY) / / Weight ……………kg Height...................cm
Diagnosis Diagnosis date (DD/MM/YY): …………………….. Medication (โปรดระบุช่ อื ยาและ Dose)

1L ALK+ advanced non-small cell lung cancer (NSCLC) Locally advanced or Metastatic urothelial carcinoma ………………………………………………………….
ALK+ locally advanced or metastatic NSCLC who have Locally advanced or Metastatic Non-small cell lung
progressed on or are intolerant to crizotinib cancer after prior chemotherapy Dose…………………………………………………

Adjuvant treatment of HER2+ early breast cancer at high risk of recurrence 1.)…………………… + 2.)………………….
1st Line Metastatic breast cancer with HER2 positive LD………………….. LD…………………..
Neoadjuvant treatment of patients with HER2 positive 3 cycles or 4 cycles or 6 cycles MD…………………. MD………………….

HER2 positive, unresectable locally advanced or Metastatic breast cancer with who have received …………………………………………………..
prior treatment with trastuzumab and a taxane Dose………………
…………………………………………………..
BRAF V600 mutation-positive unresectable or metastatic melanoma
Dose………………

Anemia associate with Chemo-induced anemia (CIA) …………………………………………………..

Anemia associate with Myelodysplastic syndrome (MDS), including other ineffective erythropoiesis Dose………………

By signing below, I certify that (a) The above therapy is medically necessary; (b) I am authorized to release the above-referenced information and other protected health information for the purpose of
seeking assistance in initiating or continuing medication therapy and/or the evaluation of the patient’s eligibility to the Program; (c) I will not sell or bill for any free product received in my office for
patients from the Program; (d) I agree to report any Adverse Event that may occur to any patients enrolled in the Program and to provide related clinical patients’ data if requested; (e) I agree to comply
with the Program guidelines and understand that Roche, at its sole and absolute discretion, reserves the right to modify or discontinue the Program at any time; (f) I agree that Axios may verify the
accuracy of the submitted information and audit Free-Of-Charge (FOC) supplied goods inventory.
Physician’s Signature:__________________________________________________________________________________________Date:_________________________________

I, hereby, acknowledge by signing this form (a) To let my doctors release my personal health information including, but not limited to, information about all my health records related to my treatment and
information about my health insurance plan; (b) My personal health information will be used by Axios to help apply and qualify for the Program and for tracking free medications only; (c) If I receive free
medication from the Program, I will use them as my doctor has prescribed and will not sell or distribute any free medications. I understand that violation of this will result in losing access to the Program;
(d) I agree that I will collect the free medications from the Program’s designated pharmacies for the duration of my treatment; (e) This application and consent does not guarantee that I will be eligible for
the Program; (f) All information I have given, and will give in the future, is complete, true and accurate to the best of my knowledge; (g) All information may need to be verified through the request of
documentation; (h) I am aware that if it becomes evident that I have provided false information I may be excluded from the Program; (i) This consent is in effect for 1 year upon date of signature; (j) To
allow Axios to report any Adverse Event to Roche that may be identified by Axios during our interviews; (k) To agree for Roche to contact my treating physician to get more details if needed; (l) To agree
for Axios to communicate my personal information (including my name) directly to Roche Thailand in case of an adverse event occurrence reported by Axios; (m) I understand that my participation is
voluntary and I may withdraw in writing at any time; (n) I agree that the disease for which I am seeking treatment is difficult, the prognosis may vary and I may have severe adverse effects, both from the
disease itself and from the treatment. Therefore, I and my family understand and agree that no matter what the outcome of the treatment is during the Program, I and my family will not consider
outcomes the responsibility of RPAP, the institute, the hospital or any other parties involved in the program. (o) I agree to comply with the requirements of the program and the violation will result in in
losing access to the Program. (p) I understand that Roche Thailand has the right to modify, change or discontinue the Program at any time without prior notice.
Preferred method to receive treatment plan E-mail………………………………………………………..…….….. Fax…………………………..……………. In-Person

Patient’s Signature:______________________________________________________________________________________________Date:_________________________________

Please submit one of the below document together with this completed Statement of Medical Necessity Application
A copy of the patient’s ID card or Passport or A copy of the patient’s hospital card or A copy of hospital staff’s card

PAP_12/2018
NPM-TH-0029-05-2018

Axios International Consultants Ltd. 128/402 Payatai Plaza, 37 Floor, NPM

Phayathai Road,Thung-Phayathai, Ratchathewi, Bangkok 10400
Tel +66 2 026 3457 | Fax : +66 2 129 3536
Email: RPAP.Thailand@axiosint.com