คลินิกทันตกรรมทีที เด็นทัล สตูดิโอ

23/8-9 ถนนจันทรคามพิทกั ษ์ ตาบลสนามจันทร์

อาเภอเมือง จังหวัดนครปฐม 73000 Tel. 0989826941

ใบส่ งตัวคนไข้ รักษาต่ อ

เรี ยน ทันตแพทย์ ที่นับถือ
เรื่ อง ส่ งต่อคนไข้
ขอส่งต่อคนไข้ ชื่อ.................................................................. รหัสคนไข้...................อายุ.......ปี เพศ...........
เพื่อรับการรักษาดังต่อไปนี้ ก่อนการจัดฟัน
( ) อุดฟัน.....................................................................................................................................................
( ) ถอนฟัน.....................................................................................................................................................
( ) ผ่าฟันคุด.....................................................................................................................................................
( ) ขูดหิ นปูน.....................................................................................................................................................
( ) อื่นๆ.....................................................................................................................................................
ขอแสดงความนับถือ
ลงชื่อ.................................................. ทันตแพทย์ผรู ้ ักษา
(..............................................)
วันที่..................................

หมายเหตุ ส่งต่อคนไข้ไปที่คลินิก...................................................... ทพ. ทพญ........................................

เมื่อให้การรักษาเสร็จเรี ยบร้อยแล้ว กรุ ณาส่งคนไข้กลับด้วย