สปส.

2-19
สาหรับเจ้ าหน้ าที่
แบบคาขอรับค่ าบริการทางการแพทย์ ของผู้ประกันตนทีท่ ุพพลภาพ เลขที่รับ ...................................................
กองทุนประกันสั งคม วันที่รับ....................................................
ผูร้ ับ..........................................................
(สาหรับสถานพยาบาล)
1. ชื่อสถานพยาบาล.........................................................................................................ขอรับค่ารักษาพยาบาลของผูป้ ระกันตนที่ทุพพลภาพ
ชื่อ............................................................................................................. เลขประจาตัวประชาชน
เข้ารับการรักษาพยาบาลประเภท ผูป้ ่ วยนอก ผูป้ ่ วยใน
2. ข้อมูลสถานพยาบาล เป็ น สถานพยาบาลที่ผทู้ ุพพลภาพเลือกเข้ารับบริ การทางการแพทย์
ไม่เป็ น สถานพยาบาลที่ผทู ้ ุพพลภาพเลือกเข้ารับบริ การทางการแพทย์
3. ชื่อโรคหรื ออาการที่เข้ารับบริ การทางการแพทย์................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................
4. วิธีการรักษาพยาบาล ...............................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................
วัน เดือน ปี ที่เข้ารับการรักษาพยาบาล ตั้งแต่วนั ที่ ........................................................... ถึงวันที่ .....................................................................
รวมเป็ นเงิน ..................................................บาท (.................................................................................................................)
5. ขอรับเงิน ที่สานักงานประกันสังคม ธนาณัติสั่งจ่าย ปณ. ................................................ ธนาคาร...............................................................
สาขา .............................................................................. บัญชีเลขที่ .....................................................................................
6. เอกสารประกอบการยืน่ คาขอที่แนบ
ใบรับรองแพทย์
ใบสรุ ป / ใบแสดงรายการค่ารักษาพยาบาล

(ลงชื่อ) ...............................................................................
(........................................................................................................)
ผู้อานวยการโรงพยาบาล / ผู้รับมอบอานาจ..............................................................................................................

คารับรองของผู้ประกันตนที่ทุพพลภาพ
ข้าพเจ้า (นาย, นาง, นางสาว) .......................................................................................................... ขอรับรองว่า
ได้เข้ารั บการรั กษาพยาบาลตามระยะเวลาดัง กล่าวจริ ง และยินยอมให้สถานพยาบาลเป็ นผูเ้ บิ กค่ารั กษาพยาบาล
(ลงชื่อ) ...............................................................................
(........................................................................................................)
วันที่....................../.................................../.......................

คาเตื อน : ประมวลกฎหมายอาญามาตรา 341 ผูใ้ ดโดยทุจริ ต หลอกลวงผูอ้ ื่ นด้วยการแสดงข้อความอันเป็ นเท็จ หรื อปกปิ ด
ข้อความจริ ง ซึ่ งควรบอกให้แจ้ง และโดยการหลอกลวงดังว่า นั้น ได้ไ ปซึ่ งทรั พ ย์สิ นจากผูถ้ ูกหลอกลวง หรื อบุค คลที่ ส ามหรื อ
ทาให้ผูถ้ ูกหลอกลวงหรื อบุ คคลที่ สามทา ถอนหรื อทาลายเอกสารสิ ทธิ ผูน้ ้ ันกระทาความผิด ฐานฉ้อโกง ต้องระวางโทษจาคุ ก
ไม่เกิ นสามปี หรื อปรั บไม่เกิ นหกพันบาทหรื อทั้งจาทั้งปรั บ
 สาหรับเจ้ าหน้ าที่

คาแนะนาในการกรอกแบบ
1. กรอกชื่อสถานพยาบาล ชื่อ ชื่อสกุล เลขประจาตัวประชาชน ของผูป้ ระกันตนที่ทุพพลภาพ
2. กรอกรายละเอียดให้ครบถ้วน และใส่ เครื่ องหมาย “” หน้าข้อความที่ตอ้ งการ
3. ใส่ เครื่ องหมาย “” ในช่อง หน้าข้อความที่ขอรับเงิน
- กรณี รับเงินทางธนาณัติ ให้ระบุชื่อที่ทาการไปรษณี ยท์ ี่ตอ้ งการจะติดต่อรับเงิน
- กรณี รับเงินทางธนาคาร กรอกรายละเอียดเกี่ยวกับธนาคาร สาขา เลขที่บญั ชี เงินฝากออมทรัพย์ให้ถูกต้องครบถ้วน
และสามารถรับได้เฉพาะ 8 แห่ง ได้แก่ ธนาคารกรุ งไทย จากัด (มหาชน) และธนาคารกรุ งศรี อยุธยา จากัด (มหาชน)
ธนาคารกรุ งเทพ จากัด (มหาชน) ธนาคารไทยพาณิ ชย์ จากัด (มหาชน) ธนาคารทหารไทย จากัด (มหาชน)
ธนาคารกสิ กรไทย จากัด (มหาชน) และธนาคารนครหลวงไทย จากัด (มหาชน) และธนาคารอิสลามแห่งประเทศไทย
(บัญชีเงินฝากต้องเป็ นประเภทออมทรัพย์และเป็ นชื่ อของผูป้ ระกันตน/ผูม้ ีสิทธิ เท่านั้น)
4. เอกสารประกอบการยืน่ คาขอต้องครบถ้วน
5. ลงลายมือชื่อผูอ้ านวยการโรงพยาบาลหรื อผูร้ ับมอบอานาจในแบบคาขอฯ ส่ วนบน และให้ผปู ้ ระกันตนที่ทุพพลภาพ
ลงลายมือชื่อในคารับรองของผูป้ ระกันตนที่ทุพพลภาพซึ่ งอยูส่ ่ วนล่างในแบบคาขอฯ พร้อมวัน เดือน ปี ที่ยนื่ แบบ