สปส.

9-02
แบบเลือกสถานพยาบาลในการรับบริการทางการแพทย์ เลขที่รับ …………………….…………………….
วันที่ ……….…………………. เวลา …………..
ลงชื่อ …………………………………….… ผู้รบั

1. รายละเอียดผู้ประกันตน
ข้าพเจ้า  นาย  นางสาว  นาง …………………………………….……… ชื่อสกุล …………………………………………………
เลขประจาตัวประชาชน เกิด วันที่ ..…เดือน ……..…… พ.ศ. ………..
(สาหรับคนต่างด้าวให้กรอกเลขที่บัตรประกันสังคม)
สาหรับผู้ประกันตนมาตรา 33 สาหรับผู้ประกันตนมาตรา 39 และบุคคลตามมาตรา 38 และมาตรา 41
ปัจจุบันทางานกับสถานประกอบการชื่อ ที่อยู่ปัจจุบันเลขที่ ………….…… หมู่ที่ …….….. ตรอก/ซอย ………..………
…………………………………………………………………………… ถนน ………………….…………… แขวง/ตาบล ………………..…………………….
เลขที่บัญชี เขต/อาเภอ …………….……………………...จังหวัด …………………..……………
รหัสไปรษณีย์ ………………… โทรศัพท์มือถือ ………………………………….…
ลาดับที่สาขา
ชื่อสถานประกอบการสุดท้ายทีท่ างาน …………………………………………....
เข้างานเมื่อวันที่ ………. เดือน ………...…. พ.ศ. …………
ได้รับค่าจ้างงวดสุดท้ายเมื่อเดือน ……….…. พ.ศ. ……… เลขที่บัญชี
ลาดับที่สาขา
สิ้นสภาพความเป็นลูกจ้างเมื่อวันที่ ………. เดือน ……..….…. พ.ศ. ………
2. การเลือกสถานพยาบาล
 ยังไม่ได้เลือกสถานพยาบาล  ข้าพเจ้า (ผู้ประกันตน/คนพิการซึ่งเป็นผู้ประกันตน/ผู้มีสิทธิ)
 ขอใช้สถานพยาบาลเดิม (กรณี มาตรา 38 และ 41) ขอเลือกสถานพยาบาล
 ขอเปลี่ยนสถานพยาบาล (โปรดระบุเหตุผล) ลาดับที่ 1 ชื่อ …………………………………..…
เหตุผล หากไม่สามารถจัดสถานพยาบาลลาดับที่ 1 ให้ได้ จะจัดสถานพยาบาลลาดับถัดไปให้ตามลาดับ
 เปลี่ยนสถานพยาบาลประจาปี
 เปลี่ยนสถานพยาบาลระหว่างปี ลาดับที่ 2 ชื่อ …………………………………..…
เนื่องจาก ลาดับที่ 3 ชื่อ …………………………………..…
 ย้ายที่อยู่
 เปลี่ยนสถานที่ทางาน  ข้าพเจ้าคนพิการซึ่งเป็นผู้ประกันตน ขอรับบริการสาธารณสุขจาก
 อื่นๆ (ระบุ) …………………………………… สานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.)
ขณะที่ข้ าพเจ้ าเลื อ กหรื อเปลี่ ย นสถานพยาบาลใหม่ ข้าพเจ้าไม่ได้น อนพักรั กษาตั ว เป็น ผู้ ป่ว ยใน ณ สถานพยาบาลใดๆ
และขอรับรองว่าข้อความข้างต้นเป็นจริงทุกประการ
ลงชื่อ ……………………………………….…… ผู้ประกันตน/ ผู้มีสิทธิ
(…………………..………………………)
ลงวันที่ …………. เดือน ……..……………………. พ.ศ. ……………..
สาหรับเจ้าหน้าที่
ความเห็นเจ้าหน้าที่
 เห็นสมควรจัดสถานพยาบาล
 ไม่เห็นสมควรจัดสถานพยาบาล ระบุเหตุผล …………………………………………………………………………………………………..……………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ลงชื่อ ……………………………………………. เจ้าหน้าที่
(……………………………………..……)
ลงวันที่ …………. เดือน ……..……………………. พ.ศ. ……………..
สานักงานประกันสังคมยกเลิกการพิมพ์บัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล ตั้งแต่ปี 2561 เป็นต้นไป
โดยสามารถตรวจสอบสิทธิการรักษาพยาบาลได้ที่ www.sso.go.th หรือ สายด่วนประกันสังคม โทร. 1506
คาชี้แจง
1. สิทธิในการรับบริการทางการแพทย์เกิดขึ้นต่อเมื่อภายในระยะเวลา 15 เดือนก่อนวันรับบริการทางการแพทย์ได้จา่ ยเงินสมทบมาแล้ว
ไม่น้อยกว่า 3 เดือนและผู้ประกันตนสามารถใช้สิทธิได้ตลอดอายุตลอดความเป็นผู้ประกันตน กรณีสิ้นสภาพจากความเป็นผูป้ ระกันตน
สามารถใช้สิทธิต่อไปได้อีก 6 เดือนนับแต่วันที่สิ้นสภาพ
2. เมื่อไปรับบริการทางการแพทย์ ผู้ประกันตนคนไทยต้องแสดงบัตรประจาตัวประชาชนหรือบัตรอื่นที่ทางราชการออกให้ กรณีคนต่างด้าว
ต้องแสดงบัตรประกันสังคมและหนังสือเดินทาง (Passport) หรือบัตรประจาตัวคนซึ่งไม่มสี ัญชาติไทย
1. การกรอกแบบรายละเอียดผู้ประกันตน
1.1 ให้ผู้ประกันตนทาเครื่องหมาย  ในช่อง หน้าคาหน้านาม เช่น กรณีเป็นเพศชาย ให้ทาเครื่องหมาย  นาย
แล้วกรอก ชื่อ – สกุลให้ชัดเจนและครบถ้วน กรอก วัน เดือน ปีเกิด ให้ถูกต้องตามบัตรประจาตัวประชาชน
1.2 ให้กรอกเลขประจาตัวประชาชนให้ครบ 13 หลัก ตามบัตรประจาตัวประชาชน หากเป็นผู้ประกันตนต่างด้าวให้กรอกเลขที่บัตรประกันสังคม
1.3 ผู้ประกันตนที่ทางานกับนายจ้างกรอกข้อมูลในช่อง สาหรับผู้ประกันตนมาตรา 33 ผู้ประกันตนที่นาส่งเงินสมทบด้วยตนเอง หรือ
ลาออกจากการทางานให้กรอกข้อมูลในช่อง สาหรับผู้ประกันตนมาตรา 39 และบุคคลตามมาตรา 38 และมาตรา 41
1.4 การกรอกข้อมูลช่อง สาหรับผู้ประกันตนมาตรา 33
1.4.1 ชื่อสถานประกอบการ ให้กรอกชื่อสถานประกอบการ ที่แจ้งขึ้นทะเบียนนายจ้างไว้กับสานักงานประกันสังคม
1.4.2 เลขที่บัญชี ให้กรอกเลขที่บัญชีนายจ้าง ตามที่ได้ขึ้นทะเบียนนายจ้างไว้กับสานักงานประกันสังคม (ถ้าทราบ)
1.4.3 ลาดับที่สาขา ให้กรอกเลขที่สาขา (ถ้าทราบ) หากเป็นสานักงานใหญ่หรือเป็นกิจการซึ่งไม่มีสาขา ให้กรอก 000000
1.4.4 วันที่ผู้ประกันตนเข้าทางาน ให้กรอก วัน เดือน ปี ที่เข้าทางาน
1.4.5 ได้รับค่าจ้างสุดท้ายเมื่อเดือน พ.ศ. ให้กรอกเดือนและ พ.ศ. ที่ได้รับค่าจ้างเดือนสุดท้ายจากนายจ้าง
1.5 การกรอกข้อมูลช่อง สาหรับผู้ประกันตนมาตรา 39 และบุคคลตามมาตรา 38 และมาตรา 41
1.5.1 ที่อยู่ปัจจุบัน ให้กรอกที่อยู่ปัจจุบันโดยละเอียดได้แก่ เลขที่ตั้ง หมู่ที่ ตรอก/ซอย ถนน แขวง/ตาบล เขต/อาเภอ จังหวัด
รหัสไปรษณีย์ พร้อมด้วย หมายเลขโทรศัพท์มือถือ เพื่อที่สานักงานจะได้ส่งข้อความสั้น (SMS) แจ้งผลการเลือกสถานพยาบาล
และข้อมูลอื่น ๆ ให้แก่ผู้ประกันตน หากผู้ประกันตนเปลี่ยนแปลงหมายเลขโทรศัพท์มือถือควรแจ้งแก่สานักงานประกันสังคม
ทุกครั้งเพื่อการติดต่อสื่อสารที่รวดเร็ว และเป็นประโยชน์แก่ผู้ประกันตน
1.5.2 ชื่อสถานประกอบการสุดท้ายที่ทางาน ให้กรอกชื่อสถานประกอบการสุดท้ายที่ทางาน
1.5.3 เลขที่บัญชี ให้กรอกเลขที่บัญชีนายจ้าง ตามที่ได้ขนึ้ ทะเบียนนายจ้างไว้กับสานักงานประกันสังคม (ถ้าทราบ)
1.5.4 ลาดับที่สาขา ให้กรอกเลขที่สาขา (ถ้าทราบ) หากเป็นสานักงานใหญ่หรือเป็นกิจการซึ่งไม่มีสาขา ให้กรอก 000000
1.5.5 สิ้นสภาพความเป็นลูกจ้างเมื่อวันที่ ให้กรอกวันที่ เดือน และ พ.ศ. ที่สิ้นสภาพความเป็นลูกจ้าง
2. การกรอกเลือกสถานพยาบาล
2.1 ข้อมูลทั่วไป ให้ทาเครื่องหมาย  หน้าช่อง ยังไม่ได้เลือกสถานพยาบาลหรือ ขอใช้สถานพยาบาลเดิมหรือ ขอเปลี่ยนสถานพยาบาล
เพียงช่องเดียว
2.1.1 กรณี  ยังไม่ได้เลือกสถานพยาบาล ให้กรอกเลือกสถานพยาบาล ในช่องขวามือ
2.1.2 กรณี  ขอใช้สถานพยาบาลเดิม (กรณีมาตรา 38 และมาตรา 41) ไม่ต้องกรอกเลือกสถานพยาบาล ในช่องขวามือ
2.1.3 กรณี  ขอเปลี่ยนสถานพยาบาล ให้ระบุเหตุผลโดย  เปลี่ยนสถานพยาบาลประจาปี หรือ เปลี่ยนสถานพยาบาลระหว่างปี
กรณี  เปลี่ยนสถานพยาบาลระหว่างปี ให้ระบุสาเหตุ เช่น  เลือกสาเหตุ ได้แก่ ย้ายที่อยู่ / เปลี่ยนสถานที่ทางาน / เหตุผลอื่นๆ
กรณี  เหตุผลอื่น ๆ ให้ระบุรายละเอียด เช่น เป็นคนพิการซึ่งเป็นผู้ประกันตน เป็นต้น
2.2. ข้อมูลการเลือกสถานพยาบาล
2.2.1 กรณีผู้ประกันตน/คนพิการซึ่งเป็นผู้ประกันตน/ผู้มสี ิทธิ ต้องการเลือกสถานพยาบาลในโครงการประกันสังคม
ให้ทาเครื่องหมาย  ข้าพเจ้าผู้ประกันตน/คนพิการซึ่งเป็นผู้ประกันตน/ผูม้ ีสิทธิ ขอเลือกสถานพยาบาล พร้อมทั้งระบุชื่อสถานพยาบาล
ให้ชัดเจน จานวน 3 ลาดับ หากสถานพยาบาลที่เลือกลาดับแรกเต็ม สานักงานจะจัดสถานพยาบาลลาดับที่ 2 และ 3 ให้ตามลาดับ
2.2.2 กรณีคนพิการซึ่งเป็นผู้ประกันตน ต้องการเลือกสถานพยาบาลในโครงการสานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ให้ทาเครื่องหมาย
 ข้าพเจ้าคนพิการซึ่งเป็นผู้ประกันตน ขอรับบริการสาธารณสุขจากสานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.)
3. การตรวจสอบรายชื่อสถานพยาบาลในโครงการประกันสังคม ตรวจสอบได้ที่ www.sso.go.th / โทรสายด่วน 1506 ตลอด 24 ชม.
หรือสานักงานประกันสังคมทุกแห่ง
4. การตรวจสอบสิทธิในการรับบริการทางการแพทย์ ตรวจสอบได้ที่ www.sso.go.th / Mobile Application SSO Connect / โทรสายด่วน
1506 ตลอด 24 ชม. / สานักงานประกันสังคมทุกแห่ง หรือที่เครื่องอ่าน Smart KIOSK ของกระทรวงมหาดไทย