แบบสอบถามเกี่ยวกับอาการปวดหลัง

ชื่อ และนามสกุลผู้ขอเอาประกันชีวิต ……………….………………………………..……………………………………………………

/
ถือเป็นส่วนหนึ่งของใบคาขอเอาประกันชีวติ เลขที่ ………….…………………………………………..………………………………….

1. ข้าพเจ้ามีอาการปวดหลังบริเวณ ( ) คอ ( ) เอว ( ) กระเบนเหน็บ / ก้นกบ

มีอาการร้าวไปที่แขนขาหรือไม่, อย่างไร………………………................................................................................................
2. ข้าพเจ้าเริ่มมีอาการดังกล่าวครัง้ แรกเมื่อ..................................................................................……………………….………
ข้าพเจ้ามีอาการเกิดขึ้น............................ครั้ง / เดือน / ปี ครั้งหลังสุดเกิดขึ้นเมือ...................................................................
3. ข้าพเจ้าได้รับการรักษาโดย น.พ./พ.ญ.........................................................เลขที่บัตรประจาตัวผู้ป่วย....................................
ชื่อที่อยู่ของโรงพยาบาล / คลินิก............................................................................................……………………….………..
4. แพทย์ให้การวินิจฉัยว่าสาเหตุเกิดจาก.....................................................................................……………………….………
5. แพทย์ให้การรักษาโดย ( ) รับประทานยา ( ) กายภาพบาบัด
( ) ผ่าตัด กรุณาระบุวันเดือนปีที่ผ่าตัด…………………………………………………………………………………………….
แพทย์ให้คาแนะนาดังนี้......................................................................................................................................................
6. ข้าพเจ้าได้รับการตรวจ X-Rays / ตรวจวินิจฉัยอื่น ๆ เพิม่ เติมดังนี้
( ) เอ็กซเรย์กระดูกสันหลังบริเวณ......................................................................................................................................
ผลการตรวจ ( ) ปกติ ( ) ผิดปกติ วันเดือนปีที่ตรวจ........................................................................
( ) ตรวจคอมพิวเตอร์ (MRI) ผลการตรวจ ( ) ปกติ ( ) ผิดปกติ วันเดือนปีที่ตรวจ......................................................
( ) การตรวจอื่น ๆ (โปรดระบุ).............................................................................................................................................
7. ปัจจุบันข้าพเจ้าได้รับการรักษาต่อเนื่อง ( ) ใช่ ( ) ไม่ใช่ ถ้าใช่ รักษาด้วยวิธี................................................................

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าสุขภาพของข้าพเจ้า ไม่มีการเปลี่ยนแปลง และข้าพเจ้าไม่ได้รับการรักษาโรค การปรึกษา หรือการตรวจโรคแต่อย่าง

ใดเลย ตั้งแต่วันยื่นใบคาขอเอาประกันชีวิตดังกล่าว และขอรับรองต่อไปอีกว่า คาตอบทั้งหมดของข้าพเจ้าที่ให้ไว้ดังกล่าวข้างต้น ยั งคง
เป็นความจริงตามเดิมทุกประการ

ลงชื่อ ณ ........................................................... เมื่อวันที่ ............ เดือน .............................. พ.ศ. ……………

………………………………………… ……………………………………………
พยาน/ตัวแทน ลายมือชื่อของผู้เอาประกันภัย

………………………………………… ……………………………………………
พยาน ลายมือชื่อของผู้ขอเอาประกันภัย (เจ้าของ)
ถ้าไม่ใช่ผเู้ อาประกันภัย

*UWR012QQ*