แบบสอบถามโรคระบบทางเดินหายใจ

ชื่อ และนามสกุลผู้ขอเอาประกันชีวิต ……………….………………………………..……………………………………………………

ถือเป็นส่วนหนึ่งของใบคาขอเอาประกันชีวติ เลขที่ ………….…………………………………………..………………………………….

ข้าพเจ้าขอให้รายละเอียดเพิ่มเติมเกี่ยวกับ โรคระบบทางเดินหายใจดังนี้
1.ข้าพเจ้าเริ่มเป็นโรคระบบทางเดินหายใจตัง้ แต่วันที่................................................................................................................
2. ข้าพเจ้ามีอาการที่ต้องไปพบแพทย์ดังนี้ ...............................................................................................................................
3. ข้าพเจ้าได้รับการรักษาโดย นพ./พญ.....................................................................................................................................
ชื่อ – ที่อยู่ ของโรงพยาบาล / คลินิก......................................................................................................................................
4. แพทย์ให้การวินิจฉัยว่าเป็น .................................................................................................................................................
5. อาการดังกล่าวเกิดขึ้น ......................ครั้งต่อ  ปี /  เดือน อาการครั้งหลังสุดเกิดขึ้นเมื่อวันที่.................................
6. การรักษาที่ได้รับ  ทานยา กรุณาระบุชื่อยา ..............................  พ่นยา
 ผ่าตัด บริเวณ ........................................วันที่ได้รับการผ่าตัด ..............................................................
7. ข้าพเจ้าได้รับการรักษาครั้งหลังสุดเมื่อวันที่...........................................................................................................................
8. อาการครั้งหลังสุดเกิดขึ้นมีอาการอื่นๆ ร่วมด้วยหรือไม่  ไม่มี  มี โปรดระบุรายละเอียด...................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
9.ข้าพเจ้า  ไม่เคย  เคย ได้รับการรักษาเป็นผู้ปว่ ยในของโรงพยาบาลด้วยโรคระบบทางเดินหายใจ
เข้ารักษา ครั้งสุดท้าย เมื่อ .................................................. ระบุชื่อ-ที่อยู่ของโรงพยาบาล..........................................................
10. ข้าพเจ้า  ไม่สูบ  สูบบุหรี่ วันละ........................มวน สูบมานาน.................................ปี
11. ข้าพเจ้าเคยตรวจเอ็กซเรย์ปอด  ไม่เคย  เคยครั้งสุดท้ายตรวจเมื่อ......................................................................
ผลการตรวจคือ.........................................................................................................................................................................
12. ปัจจุบัน ข้าพเจ้ามีสุขภาพ  แข็งแรง หายเป็นปกติ  ยังมีอาการของโรคบ้างเป็นๆหายๆ  ไปพบแพทย์ตามนัด เพื่อรับยา

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าสุขภาพของข้าพเจ้า ไม่มีการเปลี่ยนแปลง และข้าพเจ้าไม่ได้รับการรักษาโรค การปรึกษา หรือการตรวจโรคแต่

อย่างใดเลย ตั้งแต่วันยื่นใบคาขอเอาประกันชีวิตดังกล่าว และขอรับรองต่อไปอีกว่า คาตอบทั้งหมดของข้าพเจ้าที่ให้ไว้ดังกล่าวข้างต้ น
ยังคงเป็นความจริงตามเดิมทุกประการ
ลงชื่อ ณ ......................................................... เมื่อวันที่ ............ เดือน .............................. พ.ศ. ……………
………………………………………… ……………..……………………………………………
พยาน/ตัวแทน ลายมือชื่อของผูเ้ อาประกันภัย

………………………………………… ……………..……………………………………………
พยาน ลายมือชือ่ ของผู้ขอเอาประกันภัย (เจ้าของ)
ถ้าไม่ใช่ผู้เอาประกันภัย

UQ017 - 102