แบบสอบถามเกี่ยวกับอาการปวดศีรษะ

ชื่อ และนามสกุลผู้ขอเอาประกันชีวิต ……………….………………………………..……………………………………………………

/
ถือเป็นส่วนหนึ่งของใบคาขอเอาประกันชีวติ เลขที่ ………….…………………………………………..………………………………….

1. ข้าพเจ้าเคยมีอาการปวดศีรษะดังนี้ ( ) ปวดศีรษะที่ขมับทั้ง 2 ข้าง ( ) ปวดศีรษะข้างเดียว

( ) ปวดศีรษะและร้าวไปท้ายทอย ( ) อื่น ๆ โปรดระบุ..............................................................................................
2. ช่วงเวลาที่ขา้ พเจ้ามีอาการเกิดขึ้น ( ) หลังตื่นนอนตอนเช้า
( ) อื่น ๆ โปรดระบุ..............................................................................................
3. ข้าพเจ้าเริ่มมีอาการปวดศีรษะเมื่อวันที่ ............. ...................................ครั้งหลังสุดเมื่อวันที่...............................................
โดยจะมีอาการปวดศีรษะ ............................... ครั้งต่อ ( ) เดือน / ( ) ปี
4. ข้าพเจ้าไปรับการรักษาที่ รพ./คลินิก...................................................เลขที่บัตรประจาตัวผู้ป่วย..........................................
วันที่ทาการรักษาเมื่อวันที.่ ............................................................ถึงวันที่..........................................................................
5. แพทย์ให้การวินิจฉัยว่าอย่างไร..........................................................................................................................................
แพทย์ชี้แจงว่าสาเหตุทเี่ กิดขึ้นเนื่องจาก..............................................................................................................................
การรักษาและคาแนะนาทีไ่ ด้รับ.........................................................................................................................................
6. ข้าพเจ้าได้รับการตรวจวัดความดันโลหิต ( ) ใช่ ( ) ไม่ใช่ ผลเป็นอย่างไร...................................................
7. ข้าพเจ้าได้รับการตรวจวินจิ ฉัยดังต่อไปนี้
( ) ตรวจเลือด ระบุชนิดและผลการตรวจ……………………………………วัน/เดือน/ปีทตี่ รวจ...........................................
( ) ตรวจคอมพิวเตอร์สมอง ผลการตรวจ…………………………….………วัน/เดือน/ปีที่ตรวจ...........................................
8. ปัจจุบันข้าพเจ้าติดตามการรักษาต่อเนื่อง ( ) ใช่ ( ) ไม่ใช่

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าสุขภาพของข้าพเจ้า ไม่มีการเปลี่ยนแปลง และข้าพเจ้าไม่ได้รับการรักษาโรค การปรึกษา หรือการตรวจโรค

แต่อย่างใดเลย ตั้งแต่วันยื่นใบคาขอเอาประกันชีวิตดังกล่าว และขอรับรองต่อไปอีกว่า คาตอบทั้งหมดของข้าพเจ้าที่ให้ไว้ดังกล่ าว
ข้างต้น ยังคงเป็นความจริงตามเดิมทุกประการ

ลงชื่อ ณ .................................................................. เมื่อวันที่ ............... เดือน .............................. พ.ศ. ………..…

……………………………………..…… ………………………………………………………..
พยาน/ตัวแทน ลายมือชื่อของผูเ้ อาประกันภัย

………………………………………… ……….…..…………………………………….…….
พยาน ลายมือชื่อของผู้ขอเอาประกันภัย (เจ้าของ)
ถ้าไม่ใช่ผเู้ อาประกันภัย

*UWR012QQ*