แบบสอบถามเกี่ยวกับอาการวิงเวียนศีรษะ

ชื่อ และนามสกุลผู้ขอเอาประกันชีวิต ……………….………………………………..……………………………………………….……

/
ถือเป็นส่วนหนึ่งของใบคาขอเอาประกันชีวติ เลขที่ ………….…………………………………………..…………………………….…….

1. ข้าพเจ้ามีอาการวิงวียน มึนงงศีรษะครั้งแรกเมื่อ……….…………………………………………..………………………………
2. ข้าพเจ้ามีอาการวิงเวียนนานเท่าใด ? เป็นเวลา........................กี่นาที ครั้งสุดท้ายที่มีอาการเมื่อ.............................................
3. เมื่อมีอาการดังกล่าวเป็นผลให้ข้าพเจ้าเกิดอาการหมดสติหรือเป็นลมหรือไม่ อย่างไร (กรุณาชี้แจงรายละเอียด)
.........................................................................................................................................................................................
4. เมื่อมีอาการวิงเวียนศีรษะ ข้าพเจ้าซื้อยาทานเองหรือไปรับการรักษาที่ รพ./คลินิก...................................................................
เลขที่บัตรประจาตัวผู้ป่วย..........................................วันที่ทาการรักษาเมื่อวันที่....................................................................
5. แพทย์ให้การวินิจฉัยว่าอย่างไร..........................................................................................................................................
แพทย์ชี้แจงว่าสาเหตุทเี่ กิดขึ้นเนื่องจาก..............................................................................................................................
การรักษาและคาแนะนาทีไ่ ด้รับ.........................................................................................................................................
ระยะเวลาในการรักษาตามที่แพทย์แนะนา (กี่สัปดาห์ / กี่เดือน)..........................................................................................
6. ข้าพเจ้าได้รับการตรวจวัดความดันโลหิต ( ) ใช่ ( ) ไม่ใช่ ผลเป็นอย่างไร...................................................
7. ข้าพเจ้าได้รับการตรวจวินจิ ฉัยดังต่อไปนี้
( ) ตรวจเลือด ระบุชนิดและผลการตรวจ……………………………….………………วัน/เดือน/ปีที่ตรวจ............................
8. จากอาการดังกล่าวข้าพเจ้าต้องติดตามการรักษาต่อเนื่อง ( ) ใช่ ( ) ไม่ใช่
( ) พักรักษาตัวในโรงพยาบาลเป็นระยะเวลา...................................................................................................................
( ) นอนพักอยู่ที่บ้านเป็นระยะเวลา.................................................................................................................................
( ) หยุดงานต่อเนื่องเป็นระยะเวลา..................................................................................................................................

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าสุขภาพของข้าพเจ้า ไม่มีการเปลี่ยนแปลง และข้าพเจ้าไม่ได้รับการรักษาโรค การปรึกษา หรือการตรวจโรค

แต่อย่างใดเลย ตั้งแต่วันยื่นใบคาขอเอาประกันชีวิตดังกล่าว และขอรับรองต่อไปอีกว่า คาตอบทั้งหมดของข้าพเจ้าที่ให้ไว้ดังกล่าว
ข้างต้น ยังคงเป็นความจริงตามเดิมทุกประการ

ลงชื่อ ณ .................................................................. เมื่อวันที่ ............... เดือน .............................. พ.ศ. ………..…

……………………………………..…… ………………………………………………………..
พยาน/ตัวแทน ลายมือชื่อของผูเ้ อาประกันภัย

………………………………………… ……….…..…………………………………….…….
พยาน ลายมือชื่อของผู้ขอเอาประกันภัย (เจ้าของ)
ถ้าไม่ใช่ผเู้ อาประกันภัย

*UWR012QQ*