รายงาน

เรื่อง การวางแผนการพยาบาล ฉบับสมบูรณ์

(Nursing Care Plan)

จัดทำโดย
นางสาวอังศวีร์ กลิ่นน้อย รหัสนักศึกษา 64112301114
เลขที่ 114
นักศึกษาพยาบาลศาสตร์ชน
ั ้ ปี ที่ 2

อาจารย์ประจำกลุ่ม
อาจารย์ปุณยนุช ชมคำ
รายงานฉบับนีเ้ ป็ นส่วนหนึ่งของวิชาหลักการและเทคนิคการ
พยาบาล(BCPN2)
ภาคเรียนที่ 3 ปี การศึกษา 2565
วิทยาลัยพยาบาลบรมราชนนี อุตรดิตถ์
สถาบันพระบรมราชชนก

วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี อุตรดิตถ์
แบบฟอร์มรายงานการวางแผนการพยาบาล ฉบับ
สมบูรณ์ (Nursing Care Plan)
ตามการประเมินสุขภาพ โดยใช้แบบแผนสุขภาพของกอร์
ดอน

ชื่อ - สกุล นักศึกษา …….......................……………... ชัน

้ ปี ที่ ...........
หลักสูตร.........................................
วันที่รับผู้ป่วยไว้ในความ
ดูแล………………………………………………...เวลา..........……………………
………………ถึงวันที่สน
ิ ้ สุดความ
ดูแล……….................................…………..……...เวลา...................…..…
……………………
หอผู้ป่วย ………....………….......................................………
เตียง…………………………..……….......................
************************************************************
***********************
การประเมินสภาพผู้ป่วย
แหล่งข้อมูล
⬜ ผู้ป่วย ⬜ญาติ

⬜ แฟ้ มประวัติ ⬜อื่น

ระบุ.......................................................

ข้อมูลการตรวจรายงาน (โดยอาจารย์ผู้สอนภาคปฏิบัติ)
ส่งงาน ครัง้ ที่ 1 วันที่.........................................................ส่งคืนวัน
ที่....................................................
ข้อเสนอ
แนะ...................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
 ...........................................................................................
ลงชื่อ...................................................ผู้
ตรวจ

ส่งงาน ครัง้ ที่ 2 วันที่.........................................................ส่งคืนวัน

ที่....................................................
ข้อเสนอ
แนะ...................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
................................................................................................

ลงชื่อ...................................................ผู้ตรวจ
ส่งงาน ครัง้ ที่ 3 วันที่.........................................................ส่งคืนวัน
ที่....................................................
ข้อเสนอ
แนะ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
 ลงชื่อ...................................................ผู้ตรวจ
1. ข้อมูลส่วนบุคคล
ผู้ป่วยเพศ……………...…… อายุ…...…….ปี เตียง......... เชื้อ
ชาติ….........……… สัญชาติ …..…........
ศาสนา ……............ระดับการศึกษา……….......……………………………
สถานภาพ….................…… อาชีพ………………..……….....… รายได้ ….
...…………………………………………..บาทต่อเดือน
ที่อยู่ปัจจุบัน…………………………..…………
ตำบล…………………..……….... อำเภอ.....................................
จังหวัด……………………………………….….. ภูมิลำเนาเดิม
จังหวัด……………………..…..…………………………….
การวินิจฉัยโรคแรก
รับ...………………………………………………………………………………………
……………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
การวินิจฉัยโรคในปั จจุบัน
…………………….............................................……..
………………………………………………….............................................
……..
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..................……..
………………………………………………………………………………………………
………………………..................……..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..................……..
………………………………………………………………………………………………
……

การผ่าตัด
…………………….............................................……..
…………………………………………………...........................
วันที่ผ่าตัด
………………………………………………………………………………………………
……………………………………….........
2. ข้อมูลพื้นฐานเกี่ยวกับสุขภาพของผู้รับบริการ
อาการสำคัญที่มาโรง
พยาบาล............................................................................................
...........................………….................................................………………
……………………………………………………..…………………………...............
...……..……………………………………………………………………………………
………………….………………..................……..…………………………………
…………………………………………………………………….
ประวัติการเจ็บป่ วยใน
ปั จจุบัน………….................................................……………………………
……………..……………………………………..…………………………................
..……..…………………………………………………….………………………………
…………………………………………….................................................……
…………….....…………………………………………………..………………………
…..................……..………………………………………..…………………..........
........……..………………………………………………………………………………
…………………….…………………..................……..……………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………

ประวัติการเจ็บป่ วยในอดีต

⬜ ไม่มี ⬜ มี
 ลำดับ ระยะ
โรค/การผ่าตัด การรักษา
ที่ เวลา
1
2
2
4

ประวัติการเจ็บป่ วยใน
ครอบครัว..........................................................................................
.........................………………………………………………………………………
……..…………………………....................................................……………
………………………………………………………………..…………………………....
....................

ที่อยู่อาศัยและสภาพแวดล้อมที่ส่งผลกระทบต่อ
สุขภาพ……………………………………………....…………………………………
………………………………………………………………..……...........................
.........................…..…………………………………………………………………
……………………………..……………………................................................
....………………………....................................................……………………
…………………………….………..……………………………………………...........
.........................................………………………………………..………………
…..……………………………………………...................................................
.……………………………..……………………………..………………………………
……………....................................................…………………..……………
…………………………..…………………………………………………………………
………………………………….

สรุปอาการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วยและการรักษาตัง้ แต่แรกรับใน
โรงพยาบาลถึงวันก่อนที่นักศึกษาได้รับมอบหมาย
…………………....................................................
…………………………………………………………..
…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………

อาการและอาการแสดงในปั จจุบัน
…………………….................................................
…………………………………………………………..
…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
3. ข้อมูลแบบแผนสุขภาพของกอร์ดอน

การซักประวัติ
1. แบบแผนการรับรู้และการดูแล 1. แบบแผนการรับรู้และการดูแล
สุขภาพ
1.1 ประวัติการตรวจร่างกาย
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………
1.2 พฤติกรรมเสี่ยง
สูบ
บุหรี่………………………………………… .....................
……………
ดื่ม
สุรา…………………………………………
…………….
การสังเกต/ตรวจร่างกาย/ผลการ
ตรวจทาง
ห้องปฏิบัติการ/ผลการตรวจพิเศษ
สุขภาพ
1.1 ลักษณะทั่วไปและความ
พิการ
.........................................................
.....................
.........................................................
.....................
.........................................................
.....................
.........................................................
.....................
.........................................................
.........................................................
.....................
.........................................................
.....................
 ยาที่รับประทานเป็ นประจำ
และเหตุผล
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………
………………………………………………
………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
1.3 การแพ้สารต่างๆ และการ
แก้ไข
………………………………………………
………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
1.4 การรับรู้ดูแลสุขภาพตนเอง
เมื่อเจ็บป่ วย
………………………………………………
.........................................................
.....................
.........................................................
.....................
1.2 ความสะอาดของร่างกายและ
เครื่องแต่งกาย
.........................................................
.....................
.........................................................
.....................
.........................................................
.....................
.........................................................
.....................
…………………………………………………
…………………..
…………………………………………………
……………………
1.3 ความร่วมมือในการรักษา
พยาบาล
.........................................................
.....................
.........................................................
.....................
 ……………………………………………… .........................................................
……………………………………………… ......................
……………………………………………… .........................................................
……………………………………………… ......................
………………………………………………. …………………………………………………
………………….

ส ร ุป
ปั ญหา......................................................................................................
...................................................................………………………………………
……………………………………..……....................................................…………
………………………………………………………………………………………..…………
…………....................................................…………………………………………
………………………………………..……………………...........................................
.........……………………………………………………………………………………………
……………………………………………….

การสังเกต/ตรวจร่างกาย/ผลการ
การซักประวัติ ตรวจทาง
ห้องปฏิบัติการ/ผลการตรวจพิเศษ
2. แบบแผนโภชนาการและเมตา 2. แบบแผนโภชนาการและเมตา
บอลิซึม บอลิซึม
2.1 ชนิดและปริมาณอาหารที่ 2.1 พฤติกรรมการรับประทาน
รับประทาน อาหาร
ขณะป่ วย .........................................................
....................................................... .....................
....................... .........................................................
....................................................... .....................
....................... .........................................................
....................................................... .....................
....................... …………………………………………………
2.2 ชนิดและปริมาณอาหารที่รับ ………………….
ประทาน 2.2 อาหารเฉพาะโรค
ตามปกติ/เวลารับประทาน .........................................................
อาหาร .....................
....................................................... .........................................................
....................... .....................
....................................................... …………………………………………………
....................... ………………….
....................................................... 2.3 การคำนวณพลังงานตามที่ผู้
....................... ป่ วยต้องการ และที่ผู้ป่วยได้รับจริง
....................................................... …………………………………………………
....................... …………………………………………………
2.3 ชนิดและปริมาณน้ำดื่มที่ได้ …………………………………………………
รับขณะป่ วย …………………………………………………
....................................................... …………………………..
....................... …………………………………………………
....................................................... …………………………………………………
....................... …………………………………………………
....................................................... …………………………………………………
....................... …………………………………………………
2.4 ชนิดและปริมาณน้ำดื่มที่ได้ …………………………………………………
รับตามปกติ …………………………………………………
....................................................... ……………………………..
....................... 2.4 สารน้ำ/สารอาหารที่ได้รับทาง
....................................................... หลอดเลือดดำ
....................... …………………………………………………
....................................................... …………………
....................... …………………………………………………
2.5 อาการผิดปกติ เช่น ท้องอืด …………………
ท้องเฟ้ อ …………………………………………………
เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน …………………
ปั ญหาเกี่ยวกับ
การเคีย
้ ว การกลืน พร้อมทัง้ การ 2.5 การตรวจร่างกาย
แก้ไข 1)
....................................................... BT……………………………………………
....................... ………
....................................................... 2) น้ำหนัก.......................ส่วน
....................... สูง..................
.......................................................
....................... BMI……………………………………………
....................................................... …….
....................... 3)
....................................................... ผิวหนัง………………………………………
....................... ………
.......................................................
.......................
........................................................
.....................
4) ผม
.........................................................
.....................
5) เล็บ
.........................................................
.....................
6) Conjunctiva
.........................................................
.....................
7) ช่องปาก ฟั น คอ
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
..............................
8) ช่องท้อง
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
..............................
2.6 ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติ
การ
…………………………………………………
……………………...
…………………………………………………
……………………...
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
………………………………………………..
…..
…………………………………………………
………………….…..
2.7 การตรวจพิเศษที่เกี่ยวข้องกับ
ภาวะโภชนาการ
และเมตาบลิซึม
1) Plain abdomen
………………………………….…..
2) Ultrasound ระบบทางเดิน
อาหาร……………….
.........................................................
.......................
3)
Endoscopy………………………………
……….………
 4) ผลการตรวจอื่นๆที่
เกี่ยวข้อง…………………………
.........................................................
......................

ส ร ุป ข ้อ ม ูล ท ี่เ ป ็น
ปั ญหา......................................................................................................
....................................................................………………………………………
……………………………………..……....................................................…………
………………………………………………………………………………………..…………
…………....................................................…………………………………………
………………………………………..……………………...........................................
.........……………………………………………………………………………………………
………………………………

การสังเกต/ตรวจร่างกาย/ผลการ
การซักประวัติ ตรวจทาง
ห้องปฏิบัติการ/ผลการตรวจพิเศษ
3. แบบแผนการขับถ่าย 3. แบบแผนการขับถ่าย
3.1 อยู่บ้าน ปั สสาวะ กลาง 3.1 การขับถ่ายปั สสาวะขณะอยู่
วัน..............ครัง้ โรงพยาบาล
กลาง และ
คืน.............ครัง้ ปั ญหา..............................................
3.2 อยู่บ้าน อุจจาระ วัน .................
ละ..................ครัง้ …………………………………………………
 การสังเกต/ตรวจร่างกาย/ผลการ
การซักประวัติ ตรวจทาง
ห้องปฏิบัติการ/ผลการตรวจพิเศษ
อาการผิดปกติ และการแก้ไข …………………….
....................................................... …………………………………………………
....................... ……………………...
....................................................... 3.2 การขับถ่ายอุจจาระขณะอยู่
....................... โรงพยาบาล
....................................................... และ
....................... ปั ญหา………………………………………
3.3 อยู่โรงพยาบาล ……………….
ปั สสาวะ กลางวัน..............ครัง้ .........................................................
กลางคืน.............ครัง้ .......................
3.4 อยู่โรงพยาบาล .........................................................
อุจจาระ วันละ..................ครัง้ .......................
อาการผิดปกติ และการแก้ไข 3.3 การขับถ่ายอุจจาระถุงบริเวณ
....................................................... หน้าท้อง หรือทางทวารเทียม เช่น
....................... Colostomy
....................................................... .........................................................
....................... .....................
....................................................... 3.4 แผลริมทวารหนัก
....................... .........................................................
.....................
3.5 บันทึกสารน้ำเข้าออกร่างกาย
.........................................................
 การสังเกต/ตรวจร่างกาย/ผลการ
การซักประวัติ ตรวจทาง
ห้องปฏิบัติการ/ผลการตรวจพิเศษ
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.............................
.........................................................
.....................
3.6 ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติ
การ
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.. .....................................................
.........................................................
.........................................................
....
3.7 การตรวจพิเศษที่เกี่ยวข้องกับ
การขับถ่าย
.........................................................
.....................
ส ร ุป ข ้อ ม ูล ท ี่เ ป ็น
ปั ญหา......................................................................................................
...................................................................………………………………………
……………………………………..……....................................................…………
………………………………………………………………………………………..…………
…………....................................................…………………………………………
………………………………………..……………………...........................................
.........……………………………………………………………………………………………
……………………………….

การสังเกต/ตรวจร่างกาย/ผลการ
การซักประวัติ ตรวจทาง
ห้องปฏิบัติการ/ผลการตรวจพิเศษ
4. แบบแผนกิจกรรมและการ 4. แบบแผนกิจกรรมและการออก
ออกกำลังกาย กำลังกาย
4.1 การช่วยเหลือตนเองขณะ 4.1 ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ
อยู่บ้าน .........................................................
การอาบ .....................
น้ำ.................................................. .........................................................
.......... .....................
....................................................... 4.2 การเคลื่อนไหวของข้อ/อาการ
....................... บวม แข็ง
แต่ง .........................................................
ตัว.................................................. .....................
 การสังเกต/ตรวจร่างกาย/ผลการ
การซักประวัติ ตรวจทาง
ห้องปฏิบัติการ/ผลการตรวจพิเศษ
................. .........................................................
....................................................... .....................
....................... 4.3 ความสามารถในการปฏิบัติ
รับประทาน กิจวัตรประจำวัน (ADL)
อาหาร............................................ .........................................................
..... .....................
....................................................... .........................................................
....................... ..................... ..................................
ขับ ............................................
ถ่าย................................................ .........................................................
................... .....................
....................................................... 4.4 การตรวจร่างกายที่เกี่ยวข้อง
....................... กับแบบแผนกิจกรรม และการออก
การ กำลังกาย
เดิน................................................ .........................................................
....................................................... .........................................................
................................................ .........................................................
....................................................... .........................................................
....................... .........................................................
4.2 ประวัติการเป็ นลม หายใจขัด .........................................................
เจ็บหน้าอก .........................................................
หอบเหนื่อย ความดันโลหิตสูง ..............................
 การสังเกต/ตรวจร่างกาย/ผลการ
การซักประวัติ ตรวจทาง
ห้องปฏิบัติการ/ผลการตรวจพิเศษ
....................................................... .........................................................
....................... ..........................
....................................................... 4.6 การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
....................... .........................................................
....................................................... .....................
....................... .........................................................
....................................................... .....................
....................... .........................................................
.....................
.........................................................
..................... ..................................
............................................
.........................................................
.....................
4.7 การตรวจพิเศษที่เกี่ยวข้องกับ
แบบแผนกิจกรรม และการออก
กำลังกาย
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
............................
 การสังเกต/ตรวจร่างกาย/ผลการ
การซักประวัติ ตรวจทาง
ห้องปฏิบัติการ/ผลการตรวจพิเศษ
.........................................................
........................
.........................................................
........................

ส ร ุป ข ้อ ม ูล ท ี่เ ป ็น
ปั ญหา......................................................................................................
...................................................................………………………………………
……………………………………..……....................................................…………
………………………………………………………………………………………..…………
…………....................................................…………………………………………
………………………………………..……………………...........................................
.........……………………………………………………………………………………………
……………………………….
การสังเกต/ตรวจร่างกาย/ผลการ
ตรวจทาง
การซักประวัติ
ห้องปฏิบัติการ/ผลการตรวจ
พิเศษ
5. แบบแผนการพักผ่อนและการ 5. แบบแผนการพักผ่อนและการ
นอนหลับ นอนหลับ
ปกตินอนวัน 5.1 พฤติกรรมการนอน
ละ.............................ชั่วโมง .......................................................
 การสังเกต/ตรวจร่างกาย/ผลการ
ตรวจทาง
การซักประวัติ
ห้องปฏิบัติการ/ผลการตรวจ
พิเศษ
ปั ญหาเกี่ยวกับการนอนและการ .......................
แก้ไข .......................................................
....................................................... .......................
....................... .......................................................
....................................................... .......................
....................... .......................................................
....................................................... .......................
....................... 5.2 พฤติกรรมการพักผ่อน
กิจกรรมในเวลาว่างและการพัก .......................................................
ผ่อนหย่อนใจ .......................
....................................................... .......................................................
....................... .......................
....................................................... .......................................................
....................... .......................
....................................................... 5.3 การตรวจร่างกายที่
....................... เกี่ยวข้องกับแบบแผน การพัก
ผ่อนและการนอนหลับ
.......................................................
.......................
.......................................................
.......................
 การสังเกต/ตรวจร่างกาย/ผลการ
ตรวจทาง
การซักประวัติ
ห้องปฏิบัติการ/ผลการตรวจ
พิเศษ
5.4 การตรวจทางห้องปฏิบัติ
การ
.......................................................
.......................
.......................................................
.......................
5.5 การตรวจพิเศษที่เกี่ยวข้อง
กับแบบแผน การพักผ่อน และ
การนอนหลับ
.......................................................
......................
………………………………………………
……………………
5.6 ยาที่มีผลต่อการนอนหลับที่ผู้
ป่ วยได้รับ
.......................................................
......................
………………………………………………
……………………
ส ร ุป ข ้อ ม ูล ท ี่เ ป ็น
ปั ญหา......................................................................................................
...................................................................………………………………………
……………………………………..……....................................................…………
………………………………………………………………………………………..…………
…………....................................................…………………………………………
………………………………………..……………………...........................................
.........……………………………………………………………………………………………
……………………………….
..............................
……………………………………………………………………………………………………
……………………….
การสังเกต/ตรวจร่างกาย/ผล
การตรวจทาง
การซักประวัติ
ห้องปฏิบัติการ/ผลการตรวจ
พิเศษ
6. แบบแผนสติปัญญาและ 6. แบบแผนสติปัญญาและ
การรับรู้ การรับรู้
6.1 ความผิดปกติเกี่ยวกับ 6.1 ระดับความรู้สก
ึ ตัว
การมองเห็น และการแก้ไข .......................................................
....................................................... .......................................................
..................... .......................................................
....................................................... .......................................................
..................... ...........................
 การสังเกต/ตรวจร่างกาย/ผล
การตรวจทาง
การซักประวัติ
ห้องปฏิบัติการ/ผลการตรวจ
พิเศษ
6.2 ความผิดปกติของการ .......................................................

ได้ยิน และการแก้ไข .......................

....................................................... .......................................................
..................... .......................

....................................................... .......................................................
..................... .......................

6.3 ความผิดปกติของการ 6.2 ลักษณะการ

ได้กลิ่น และการแก้ไข โต้ตอบ/การใช้ภาษา

....................................................... .......................................................
..................... .......................

....................................................... .......................................................
..................... .......................

6.4 ความผิดปกติของการ 6.3 สมรรถนะด้านการตัดสิน

รับรส และการแก้ไข ใจ
....................................................... .......................................................
..................... .......................

....................................................... .......................................................
..................... .......................

6.5 ความผิดปกติของการ 6.4 การตรวจร่างกายที่

เกี่ยวข้องกับสมอง
 การสังเกต/ตรวจร่างกาย/ผล
การตรวจทาง
การซักประวัติ
ห้องปฏิบัติการ/ผลการตรวจ
พิเศษ
รับความรู้สึก (Sensory) และระบบประสาท
....................................................... .......................................................
..................... .......................
....................................................... .......................................................
..................... .......................
.......................................................
.......................
6.6 ความจำ
……………………………………………… 6.5 การตรวจทางห้องปฏิบัติ
……………………………………………… การ
……………………………………………… .......................................................
……................................................. .......................
........................... .......................................................
....................................................... .......................
..................... 6.6 การตรวจพิเศษที่
6.7 ความเจ็บปวด เกี่ยวข้องกับสมอง
.......................................................
และระบบประสาท
.....................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.....................
.......................................................
 การสังเกต/ตรวจร่างกาย/ผล
การตรวจทาง
การซักประวัติ
ห้องปฏิบัติการ/ผลการตรวจ
พิเศษ
……………………………………………… .
…………………… ………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
……

ส ร ุป ข ้อ ม ูล ท ี่เ ป ็น
ปั ญหา......................................................................................................
...................................................................………………………………………
……………………………………..……....................................................…………
………………………………………………………………………………………..…………
…………....................................................…………………………………………
………………………………………..……………………...........................................
.........……………………………………………………………………………………………
……………………………….
การสังเกต/ตรวจร่างกาย/ผลการ
ตรวจทาง
การซักประวัติ
ห้องปฏิบัติการ/ผลการตรวจ
พิเศษ
7. แบบแผนการรับรู้ตนเองและ 7. แบบแผนการรับรู้ตนเองและ
 การสังเกต/ตรวจร่างกาย/ผลการ
ตรวจทาง
การซักประวัติ
ห้องปฏิบัติการ/ผลการตรวจ
พิเศษ
อัตมโนทัศน์ อัตมโนทัศน์
7.1 ความรู้สึกต่อรูปร่าง 7.1 พฤติกรรมที่แสดงถึงความ
หน้าตาตนเองใน สนใจในรูปร่าง
ปั จจุบัน หน้าตาตนเองที่ผิดปกติ
....................................................... .......................................................
....................... .......................
....................................................... .......................................................
....................... .......................
....................................................... .......................................................
....................... .......................
7.2 ความรู้สึกต่อความ 7.2 การปิ ดบังอวัยวะบางส่วน
สามารถของตนเอง ที่ผิดปกติ
ในปั จจุบัน .......................................................
....................................................... .......................
....................... .......................................................
....................................................... .......................
....................................................... .......................................................
....................................................... .......................
....................................................... 7.3 การตรวจร่างกายที่
....................................................... เกี่ยวข้องกับแบบแผน
....................................................... การรับรู้ตนเอง และอัตมโนทัศน์
 การสังเกต/ตรวจร่างกาย/ผลการ
ตรวจทาง
การซักประวัติ
ห้องปฏิบัติการ/ผลการตรวจ
พิเศษ
... (Self-Image)
.......................................................
.......................
.......................................................
.......................
7.4 การตรวจทางห้องปฏิบัติ
การ
.......................................................
.......................
.......................................................
.......................

7.5 การตรวจพิเศษที่
เกี่ยวข้องกับแบบแผน
การรับรู้ตนเองและอัตมโน
ทัศน์...............................................
.......................................................
.............
 ส ร ุป ข ้อ ม ูล ท ี่เ ป ็น
ปั ญหา......................................................................................................
...................................................................………………………………………
……………………………………..……....................................................…………
………………………………………………………………………………………..…………
…………......................

การสังเกต/ตรวจร่างกาย/ผลการ
การซักประวัติ ตรวจทาง
ห้องปฏิบัติการ/ผลการตรวจพิเศษ
8. แบบแผนบทบาทและ 8. แบบแผนบทบาทและ
สัมพันธภาพ สัมพันธภาพ
8.1 โครงสร้างและบทบาทใน 8.1 การมาเยี่ยมของคนใน
ครอบครัว ครอบครัว/เพื่อน
........................................................ ..........................................................
...................... ........................
........................................................ ..........................................................
...................... .......................
........................................................ ..........................................................
...................... .......................
8.2 การเปลี่ยนแปลงของ 8.2 ปฏิสัมพันธ์กับคนที่มาเยี่ยม
บทบาท หน้าที่ ..........................................................
สัมพันธภาพในครอบครัว .......................
........................................................ ..........................................................
...................... .......................
 การสังเกต/ตรวจร่างกาย/ผลการ
การซักประวัติ ตรวจทาง
ห้องปฏิบัติการ/ผลการตรวจพิเศษ
........................................................ ..........................................................
...................... .......................
........................................................
...................... 8.3 การตรวจพิเศษที่เกี่ยวข้องกับ
………………………………………………… แบบแผน
…………………. บทบาท และสัมพันธภาพ (การ
8.3 การเปลี่ยนแปลงของ ทดสอบ
บทบาท หน้าที่ พัฒนาการทางด้านสังคม)
สัมพันธภาพในขณะป่ วย ..........................................................
........................................................ ......................
...................... ..........................................................
........................................................ ......................
...................... ..........................................................
........................................................ ......................
...................... ..........................................................
........................................................ ......................
...................... ..........................................................
8.4 ผลกระทบของการเจ็บป่ วยครัง้ ......................
นี ้ ..........................................................
ต่อครอบครัว/สังคม ......................
........................................................ …………………………………………………
...................... …………………….
 การสังเกต/ตรวจร่างกาย/ผลการ
การซักประวัติ ตรวจทาง
ห้องปฏิบัติการ/ผลการตรวจพิเศษ
........................................................
......................
........................................................
.....................

ส ร ุป ข ้อ ม ูล ท ี่เ ป ็น
ปั ญหา......................................................................................................
...................................................................………………………………………
……………………………………..……....................................................…………
………………………………………………………………………………………..…………
…………......................
.............
…………………………………………………………………………………………………..
……………………......................

การสังเกต/ตรวจร่างกาย/ผลการตรวจ
การซักประวัติ ทาง
ห้องปฏิบัติการ/ผลการตรวจพิเศษ
9. แบบแผนเพศสัมพันธ์และการ 9. แบบแผนเพศสัมพันธ์และการเจริญ
เจริญพันธุ์ พันธุ์
ปั ญหาเพศสัมพันธ์เนื่องมาจาก 9.1 การตรวจร่างกายที่เกี่ยวข้องกับ
 การสังเกต/ตรวจร่างกาย/ผลการตรวจ
การซักประวัติ ทาง
ห้องปฏิบัติการ/ผลการตรวจพิเศษ
ความเจ็บป่ วย แบบแผน
9.1 ประวัติประจำเดือน เพศสัมพันธ์และการเจริญพันธุ์ (เต้า
........................................................ นม, อวัยวะเพศ)
...................... .............................................................
........................................................ .................
...................... .............................................................
9.2 การมีเพศสัมพันธ์ และการ .................
ป้ องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ 9.2 การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
........................................................ (Tumor marker การตรวจระดับ
...................... ฮอร์โมนเพศ, การตรวจเชื้อกามโรค)
........................................................ .............................................................
...................... .................
9.3 ประวัติการคุมกำเนิด .............................................................
........................................................ .................
...................... .............................................................
........................................................ .................
...................... 9.3 การตรวจพิเศษที่เกี่ยวข้องกับ
9.4 ประวัติทางสูติกรรม แบบแผน
........................................................ เพศสัมพันธ์ และการเจริญพันธุ์ (การ
...................... ตรวจมะเร็งปากมดลูก, การตรวจที่
9.5 การตรวจเต้านมด้วยตนเอง รังไข่)
และการตรวจมะเร็งปากมดลูก .............................................................
 การสังเกต/ตรวจร่างกาย/ผลการตรวจ
การซักประวัติ ทาง
ห้องปฏิบัติการ/ผลการตรวจพิเศษ
........................................................ ..................
...................... .............................................................
........................................................ .................
...................... 9.4 พฤติกรรมการแสดงออกที่
สอดคล้องกับเพศสภาพ
.............................................................
................
.............................................................
.................

ส ร ุป ข ้อ ม ูล ท ี่เ ป ็น
ปั ญหา......................................................................................................
...................................................................………………………………………
……………………………………..……....................................................…………
………………………………………………………………………………………..…………
…………......................
การสังเกต/ตรวจร่างกาย/ผล
การตรวจทาง
การซักประวัติ
ห้องปฏิบัติการ/ผลการตรวจ
พิเศษ
10. แบบแผนการเผชิญความเครียด 10. แบบแผนการเผชิญความเครียด
และความ และความ
ทนต่อความเครียด ทนต่อความเครียด
10.1 สิ่งที่ทำให้ไม่สบายใจ 10.1 การตรวจร่างกายที่เกี่ยวข้องกับ
......................................................... แบบแผน
..................... การเผชิญความเครียด และความทน
......................................................... ต่อความเครียด
..................... (ลักษณะทั่วไป สีหน้า ท่าทาง)
......................................................... ............................................................
..................... ..................
............................................................
10.2 วิธีแก้ไขความไม่สบายใจ .................. .........................................
กังวล/กลัวที่ .....................................
เคยใช้ ............................................................
......................................................... ..................
..................... 10.2 การตรวจพิเศษที่เกี่ยวข้องกับ
......................................................... แบบแผน
..................... การเผชิญความเครียด และความทน
......................................................... ต่อความเครียด (ST-5, DS-8, 2Q,
..................... 9Q, 8Q)
............................................................
...................
............................................................
..................
……………………………………………………
………………..
ส ร ุป ข ้อ ม ูล ท ี่เ ป ็น
ปั ญหา......................................................................................................
...................................................................………………………………………
……………………………………..……....................................................…………
………………………………………………………………………………………..…………
…………....................................................…………………………………………
………………………………………..……………………...........................................
.........……..................................................................................................
....................................

การสังเกต/ตรวจร่างกาย/ผล
การตรวจทาง
การซักประวัติ
ห้องปฏิบัติการ/ผลการตรวจ
พิเศษ
11. แบบแผนความเชื่อและค่านิยม 11. แบบแผนความเชื่อและค่านิยม
11.1 สิ่งที่ยึดเหนี่ยวจิตใจขณะป่ วย 11.1 สิ่งที่นับถือ เช่น เครื่องรางของ
.............................................................
ขลัง วัตถุมงคล
................. ..................................................................
....................................................... ............
....................... ...........................................................
.............................................................
................... .......................................
................. .......................................
11.2 ความเชื่อเกี่ยวกับสุขภาพและ 11.2 พิธีกรรมทางศาสนา/ความเชื่อ
 ความ ..................................................................
เจ็บป่ วย ............
....................................................... ..................................................................
....................... ............
.............................................................
..................................................................
................. ............
.............................................................
.................

ส ร ุป ข ้อ ม ูล ท ี่เ ป ็น
ปั ญหา......................................................................................................
....................................................................………………………………………
……………………………………..……....................................................…………
………….....................................................................................................
.....................................................................……………………………………
………………………………………..……....................................................………
……...........................................................................................................
........................………

4. ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษต่างๆ

วัน/ ชนิดของการ ค่าที่ตรวจ ค่าปกติ วิเคราะห์ความผิด

เดือน/ปี
ตรวจ พบ ปกติ
ที่ตรวจ
 วัน/
ชนิดของการ ค่าที่ตรวจ วิเคราะห์ความผิด
เดือน/ปี ค่าปกติ
ตรวจ พบ ปกติ
ที่ตรวจ
5. แผนการรักษาในปั จจุบัน

Order for one day Order for Continuous

 6.ยาที่ได้รับในปั จจุบัน

กลุ่มยา กลไก
ชื่อยา ขนาด เหตุผลการใช้
การออกฤทธิ ์
วิธีให้ เวลาที่ ยาในผู้ป่วย การพยาบาลที่สำคัญ
และผลข้าง
ให้ หมายถึง รายนี ้
เคียง
 กลุ่มยา กลไก
ชื่อยา ขนาด เหตุผลการใช้
การออกฤทธิ ์
วิธีให้ เวลาที่ ยาในผู้ป่วย การพยาบาลที่สำคัญ
และผลข้าง
ให้ หมายถึง รายนี ้
เคียง
7. พยาธิสภาพของโรค
……………………………………………………………………………………………………
…………………………...........................
……………………………………………………………………………………………………
…………………………...........................
……………………………………………………………………………………………………
…………………………...........................
……………………………………………………………………………………………………
…………………………...........................
……………………………………………………………………………………………………
…………………………...........................
……………………………………………………………………………………………………
…………………………...........................
……………………………………………………………………………………………………
…………………………...........................
……………………………………………………………………………………………………
…………………………...................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
..
……………………………………………………………………………………………………
…………………………...........................
……………………………………………………………………………………………………
…………………………...........................
……………………………………………………………………………………………………
…………………………...........................
……………………………………………………………………………………………………
…………………………...........................
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………...........................
……………………………………………………………………………………………………
…………………………...........................
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………...........................
……………………………………………………………………………………………………
…………………………...........................
……………………………………………………………………………………………………
…………………………...........................

8. สรุปข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลที่ได้จากการประเมินผู้
ป่ วย
……………………………………………………………………………………………………
…………………………...........................
……………………………………………………………………………………………………
…………………………...........................
……………………………………………………………………………………………………
…………………………...........................
……………………………………………………………………………………………………
…………………………...........................
……………………………………………………………………………………………………
…………………………...........................
……………………………………………………………………………………………………
…………………………...........................
……………………………………………………………………………………………………
…………………………...........................
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
………………………….............................
……………………………………………………………………………………………………
…………………………...........................

แผนการพยาบาลประจำวัน

ข ้อ ว ิน ิจ ฉ ัย ก า ร พ ย า บ า ล ข ้อ ท ี่
1………………………………………………………………………………………….....
…………
S

=…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
O
=…………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
A = …………...............................................
……………………………………………………………………………….…………
…………………..................................................
…………………………………………………………………….…………………
…………………............................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
..........................................................................
…………………………………………………………………….…………………
…………………...............................................
……………………………………………………………………….…………………
วัตถุประสงค์การพยาบาล
………………………………………………………………………………........................
........................……………………………
เ ก ณ ฑ ์ก า ร ป ร ะ เ ม ิน ผ ล ก า ร พ ย า บ า ล
……………………………...........……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………….……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………...............................................
………………………………….…………………
P กิจกรรมการพยาบาลและเหตุผล
…………...............................................
……………………………………………………………………………….…………………
…………………..................................................
…………………………………………………………………….…………………
…………………...............................................
……………………………………………………………………….
……………………………...............................................
……………………………………………………………………………….…………………
…………………..................................................
…………………………………………………………………….…………………
…………………...............................................
……………………………………………………………………….…………………
…………...............................................
……………………………………………………………………………….…………………
…………………..................................................
…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………..

E การประเมินผลการพยาบาล
…………………………....................………………………………………………………
……….…………………..........................
……………………………………………………...............................................
…………………………………….…………………
…………...............................................
……………………………………………………………………………….…………………
…………………...............................................
……………………………………………………………………….…………………
ข ้อ ว ิน ิจ ฉ ัย ก า ร พ ย า บ า ล ข ้อ ท ี่ 2
………………………………………………………………………………………….....
…………
S

=…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
O
=…………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
A = …………...............................................
……………………………………………………………………………….…………
…………………..................................................
…………………………………………………………………….…………………
…………………............................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
..........................................................................
…………………………………………………………………….…………………
…………………...............................................
……………………………………………………………………….…………………
วัตถุประสงค์การพยาบาล
………………………………………………………………………………........................
........................……………………………
เ ก ณ ฑ ์ก า ร ป ร ะ เ ม ิน ผ ล ก า ร พ ย า บ า ล
……………………………...........……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………….……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………...............................................
………………………………….…………………
P กิจกรรมการพยาบาลและเหตุผล
…………...............................................
……………………………………………………………………………….…………………
…………………..................................................
…………………………………………………………………….…………………
…………………...............................................
……………………………………………………………………….
……………………………...............................................
……………………………………………………………………………….…………………
…………………..................................................
…………………………………………………………………….…………………
…………………...............................................
……………………………………………………………………….…………………
…………...............................................
……………………………………………………………………………….…………………
…………………..................................................
…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………..
E การประเมินผลการพยาบาล
…………………………....................………………………………………………………
……….…………………..........................
……………………………………………………...............................................
…………………………………….…………………
…………...............................................
……………………………………………………………………………….…………………
…………………...............................................
……………………………………………………………………….…………………
ข ้อ ว ิน ิจ ฉ ัย ก า ร พ ย า บ า ล ข ้อ ท ี่ 3
………………………………………………………………………………………….....
…………
S

=…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
O
=…………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
A = …………...............................................
……………………………………………………………………………….…………
…………………..................................................
…………………………………………………………………….…………………
…………………............................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
..........................................................................
…………………………………………………………………….…………………
…………………...............................................
……………………………………………………………………….…………………
วัตถุประสงค์การพยาบาล
………………………………………………………………………………........................
........................……………………………
เ ก ณ ฑ ์ก า ร ป ร ะ เ ม ิน ผ ล ก า ร พ ย า บ า ล
……………………………...........……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………….……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………...............................................
………………………………….…………………
P กิจกรรมการพยาบาลและเหตุผล
…………...............................................
……………………………………………………………………………….…………………
…………………..................................................
…………………………………………………………………….…………………
…………………...............................................
……………………………………………………………………….
……………………………...............................................
……………………………………………………………………………….…………………
…………………..................................................
…………………………………………………………………….…………………
…………………...............................................
……………………………………………………………………….…………………
…………...............................................
……………………………………………………………………………….…………………
…………………..................................................
…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………..
E การประเมินผลการพยาบาล
…………………………....................………………………………………………………
……….…………………..........................
……………………………………………………...............................................
…………………………………….…………………
…………...............................................
……………………………………………………………………………….…………………
…………………...............................................
……………………………………………………………………….…………………
 การติดตามความก้าวหน้า (SOAPE Progress Note)
อาการปั จจุบัน วันที่............................................................
…………...............................................
……………………………………………………………………………….…………………
…………………..................................................
…………………………………………………………………….…………………
…………………...............................................
……………………………………………………………………….…………………
…………...............................................
……………………………………………………………………………….…………………
…………………..................................................
…………………………………………………………………….…………………
…………………..................................................
…………………………………………………………………….…………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………..……...............................................
……………………………………………………………………….…………………
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 1...............................................
………………………………………………………
S =
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
O=
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
A =
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
P =
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………….……………
E =
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………

ข ้อ ว ิน ิจ ฉ ัย ก า ร พ ย า บ า ล ข ้อ ท ี่
2…………………………………………………………………………………………....
…………..
S =
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
O=
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
A =
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
P =
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………….……………
E =
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 3 ……................................................
………………………………………………………
S =
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
O=
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
A =
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
P =
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………….……………
E =
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
 การติดตามความก้าวหน้า (SOAPE Progress Note)
อาการปั จจุบัน วันที่............................................................
…………...............................................
……………………………………………………………………………….…………………
…………………..................................................
…………………………………………………………………….…………………
…………………...............................................
……………………………………………………………………….…………………
…………...............................................
……………………………………………………………………………….…………………
…………………..................................................
…………………………………………………………………….…………………
…………………..................................................
…………………………………………………………………….…………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………..……...............................................
……………………………………………………………………….…………………
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 1...............................................
………………………………………………………
S =
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
O=
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
A =
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
P =
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………….……………
E =
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………

ข ้อ ว ิน ิจ ฉ ัย ก า ร พ ย า บ า ล ข ้อ ท ี่
2…………………………………………………………………………………………....
…………..
S =
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
O=
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
A =
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
P =
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………….……………
E =
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………

ข้อวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 3 ……................................................
………………………………………………………
S =
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
O=
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
A =
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
P =
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………….……………
E =
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
 การติดตามความก้าวหน้า (SOAPE Progress Note)
อาการปั จจุบัน วันที่............................................................
…………...............................................
……………………………………………………………………………….…………………
…………………..................................................
…………………………………………………………………….…………………
…………………...............................................
……………………………………………………………………….…………………
…………...............................................
……………………………………………………………………………….…………………
…………………..................................................
…………………………………………………………………….…………………
…………………..................................................
…………………………………………………………………….…………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………..……...............................................
……………………………………………………………………….…………………
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 1...............................................
………………………………………………………
S =
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
O=
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
A =
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
P =
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………….……………
E
=…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

ข ้อ ว ิน ิจ ฉ ัย ก า ร พ ย า บ า ล ข ้อ ท ี่
2…………………………………………………………………………………………....
…………..
S =
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
O=
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
A =
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
P =
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………….……………
E =
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

ข้อวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 3 ……................................................
………………………………………………………
S =
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
O=
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
A =
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
P =
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………….……………
E =
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
………………

สรุปกรณีศึกษา และข้อเสนอแนะ

…………………...............................................
……………………………………………………………………….…………………
…………...............................................
……………………………………………………………………………….…………………
…………………..................................................
…………………………………………………………………….…………………
…………………...............................................
……………………………………………………………………….…………………
…………………...............................................
……………………………………………………………………….…………………
…………...............................................
……………………………………………………………………………….…………………
…………………..................................................
…………………………………………………………………….…………………
…………………...............................................
……………………………………………………………………….…………………
…………………...............................................
……………………………………………………………………….…………………
…………...............................................
……………………………………………………………………………….…………………
…………………..................................................
…………………………………………………………………….…………………
…………………...............................................
……………………………………………………………………….…………………
…………………...............................................
……………………………………………………………………….…………………
…………………...............................................
……………………………………………………………………….…………………
…………...............................................
……………………………………………………………………………….…………………
…………………..................................................
…………………………………………………………………….…………………
…………………...............................................
……………………………………………………………………….…………………
…………………..................................................
…………………………………………………………………….…………………
…………………...............................................
……………………………………………………………………….…………………
…………………...............................................
……………………………………………………………………….…………………
…………...............................................
……………………………………………………………………………….…………………
…………………..................................................
…………………………………………………………………….…………………
…………………...............................................
……………………………………………………………………….…………………
…………………...............................................
……………………………………………………………………….…………………
…………………...............................................
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……………………………….…………………
…………...............................................
……………………………………………………………………………….…………………
…………………..................................................
…………………………………………………………………….…………………
…………………...............................................
……………………………………………………………………….…………………
…………………..................................................
…………………………………………………………………….…………………
…………………...............................................
……………………………………………………………………….…………………
…………………...............................................
……………………………………………………………………….
……………………………………...............................................
……………………………………………………………………….…………………
…………………..................................................
…………………………………………………………………….…………………
…………………...............................................
……………………………………………………………………….…………………
…………………...............................................
……………………………………………………………………….……………….
บรรณานุกรม
(เขียนแหล่งอ้างอิงถูกต้องตามแบบฟอร์มของ APA ทันสมัย หลาก
หลาย เชื่อถือได้ไม่น้อยกว่า 6 เล่ม)
…………………...............................................
……………………………………………………………………….…………………
…………...............................................
……………………………………………………………………………….…………………
…………………..................................................
…………………………………………………………………….…………………
…………………...............................................
……………………………………………………………………….…………………
…………………...............................................
……………………………………………………………………….…………………
…………...............................................
……………………………………………………………………………….…………………
…………………..................................................
…………………………………………………………………….…………………
…………………...............................................
……………………………………………………………………….…………………
…………………...............................................
……………………………………………………………………….…………………
…………...............................................
……………………………………………………………………………….…………………
…………………..................................................
…………………………………………………………………….…………………
…………………...............................................
……………………………………………………………………….…………………
…………………...............................................
……………………………………………………………………….…………………
…………...............................................
……………………………………………………………………………….…………………
…………………..................................................
…………………………………………………………………….…………………
…………………...............................................
……………………………………………………………………….…………………