สปส.

1-05
สำหรับเจ้ำหน้ำที่
คาขอยืน่ แบบรายการทางอิเล็กทรอนิกส์ เลขที่รับ......................................................................
วันที่รับ.......................................................................

เรี ยน เลขำธิกำรสำนักงำนประกันสังคม
ข้ำพเจ้ำ................................................................................................... เลขประจำตัวประชำชน
ออกให้ที่ ......................................................วันออกบัตร..................................วันบัตรหมดอำยุ....................................วัน/เดือน/ปี เกิด......................................
อยูบ่ ำ้ นเลขที่.......................หมู่.........................ตรอก/ซอย……………………………ถนน.........................................ตำบล/แขวง..........................................
อำเภอ/เขต...........................................จังหวัด………….………..รหัสไปรษณี ย… ์ ………………..โทรศัพท์.....................................โทรสำร..........................
เป็ นเจ้ำของกิจกำร/ผูม้ ีอำนำจลงนำมผูกพันนิติบุคคลปรำกฏตำมหนังสื อรับรองกรมพัฒนำธุรกิจกำรค้ำกระทรวงพำณิ ชย์/ใบทะเบียนพำณิ ชย์/อื่นๆ (ระบุ)......
.......................................................................................ที่........................................................................ลงวันที่........................................................................
ชื่อสถำนประกอบกำร..................................................................... เลขที่บญั ชี ลำดับที่สำขำ
ตั้งอยูท่ ี่……………หมู่ที่……ตรอก/ซอย………………ถนน........................................ตำบล/แขวง................................เภอ/เขต.............................................
จังหวัด…………………รหัสไปรษณี ย… ์ ……………โทรศัพท์..................................โทรสำร.........................e-mail Address………………………………..
กร มีควำมประสงค์
ลงทะเบียนเพือ่ ขอมี User ID และ Password เพือ่ ยื่นแบบรายการทางอิเล็กทรอนิกส์ (เลือกหัวข้ อที่ต้องการ)
งำนทะเบียนผูป้ ระกันตน (แบบขึ้นทะเบียนผูป้ ระกันตน สปส.1-03 แบบแจ้งสิ้ นสุ ดควำมเป็ นผูป้ ระกันตน สปส.6-09
แบบแจ้งเปลี่ยนแปลงข้อเท็จจริ งผูป้ ระกันตน สปส.6-10)
งำนเงินสมทบ (แบบส่ งเงินสมทบ สปส.1-10)

โดยขอทารายการ
สำนักงำนใหญ่
สำขำที่เลือก
สำนักงำนใหญ่และสำขำทั้งหมด
ณี ข้ ึนทะเบียน ยกเลิกการยื่นแบบรายการทางอิเล็กทรอนิกส์
ตั้งแต่วนั ที่...............เดือน.................................พ.ศ. ................เป็ นต้นไป
สำนักงำนใหญ่
สำขำที่เลือก
สำนักงำนใหญ่และสำขำทั้งหมด
ข้ำพเจ้ำขอรั บรองว่ำข้อ ควำมข้ำงต้นและกำรยื่นแบบรำยกำรทำงอิ เล็กทรอนิ กส์ เป็ นควำมจริ งทุ กประกำรและเข้ำใจข้อ ตกลงและเงื่อนไข
ในกำรยื่น แบบรำยกำรทำงอิ เล็กทรอนิ กส์ โดยตลอดแล้ว ตกลงรับที่จะปฏิบตั ิและยอมเข้ำผูกพันตำมข้อตกลงดังกล่ำว จึงได้ลงลำยมือชื่อไว้เป็ นสำคัญ
ลงชื่อ................................................................นำยจ้ำง
ประทับตรำ
(.............................................................)
นิติบุคคล
(ถ้ำมี) ตำแหน่ง.................................................................
ยืน่ วันที่...................................................................นงแล้

สำหรับเจ้ำหน้ำที่
ควำมเห็นเจ้ำหน้ำที่ สปส.กทม.พื้นที่/จังหวัด/สำขำ
................................................................................................................
................................................................................................................
(ลงชื่อ)..........................................................เจ้ำหน้ำที่
(.............................................................)
ตำแหน่ง.................................................................
วันที่........................................................................
คำสั่ง
อนุญำตตั้งแต่วนั ที่..............เดือน.............................พ.ศ.............เป็ นต้นไป
ไม่อนุญำต ……………………………….………………………….
(ลงชื่อ)....................................................................ผูม้ ีอำนำจลงนำม
(................................................................)
ตำแหน่ง........................................................................
วันที่..............................................................................
 ข้อตกลงและเงื่อนไขการยื่นแบบรายการทางอิเล็กทรอนิกส์
ด้วยสถานประกอบการ.....................................................................โดย......................................................................................
เจ้าของกิจการ/ผู้มีอานาจลงนามผูกพันนิติบุคคลปรากฏตามหนังสือรับรองของกรมพัฒนาธุรกิจการค้ากระทรวงพาณิชย์/ใบทะเบียนพาณิชย์/
อื่ น ๆ (ระบุ ) ....................................................................................................................................................................
ที่................................................................................. ลงวันที่.............................เดือน............................................พ.ศ....................................
ซึ่งต่อไปนี้จะเรียกว่า “นายจ้าง” ได้ยื่นคาขอยื่นบบบรายการทางอิเล็กทรอนิกส์ (สปส.1-05) บละเมื่อได้รับอนุญาตจากสานักงานประกันสังคมบล้ว
ตกลงที่จะผูกพันบละปฏิบัติตามเงื่อนไขดังต่อไปนี้
1. การใช้ห มายเลขผู้ใช้ (User ID) บละรหัส ผ่า น (Password) ที่ไ ด้รับ อนุญ าตจากสานัก งานประกัน สัง คม ในการยื่น บบบ
รายการทางอิเล็กทรอนิกส์ เมื่อนายจ้างได้ยืนยันการส่งข้อมูล บละสานักงานประกันสังคมได้รับ บบบขึ้นทะเบียนผู้ประกันตน (สปส.1-03)
บบบบจ้งการเปลี่ยนบปลงข้อเท็จจริง (สปส.6-09 บละ สปส.6-10) บบบรายการบสดงการส่งเงินสมทบ (สปส.1-10 ส่วนที่ 1 สปส.1-10 ส่วนที่ 2
สปส.1-10/1 บละ สปส.1-10/1 บผ่นต่อ) ตามประกาศสานักงานประกันสัง คม เรื่อง กาหนดบบบรายการบละวิธีการยื่นบบบขึ้นทะเบียน
นายจ้าง บบบขึ้นทะเบียนผู้ประกันตน บละบบบบจ้งเปลี่ยนบปลงข้อเท็จจริง พ.ศ.2560 ประกาศสานักงานประกันสังคม เรื่อง กาหนดบบบ
รายการบละวิธีการส่งเงินสมทบ พ.ศ. 2558 ถือว่าการยื่นบบบรายการทางอิเล็กทรอนิกส์ดังกล่าวถูกต้องเป็นจริงทุกประการ รวมถึงจะผูกพัน
บบบบสดงรายการที่จัดพิมพ์ขึ้นโดยระบบคอมพิวเตอร์ในรายการข้อมูลอินเตอร์เน็ต
2. การยื่นบบบรายการทางอิเล็กทรอนิกส์ตามข้อ 1. หมายความถึง การยื่นบบบรายการตามประกาศสานักงานประกันสังคมที่กาหนด
ไว้บล้ว บละที่จะประกาศกาหนดเพิ่มเติมต่อไป
3. หมายเลขผู้ใช้ (User ID) บละรหัสผ่าน (Password) ที่นายจ้างได้รับนั้น ถือเป็นความลับระหว่างนายจ้างกับสานักงาน
ประกันสังคมซึ่งนายจ้างมีหน้าที่ต้องควบคุมดูบลการใช้หมายเลขผู้ใช้ (User ID) บละรหัสผ่าน (Password) กับทั้งระมัดระวังป้องกันมิให้บุคคล
อื่นใดใช้หมายเลขผู้ใช้ (User ID) บละรหัสผ่าน (Password) บละถือเป็นความรับผิดชอบของนายจ้างในกรณีที่บุค คลอื่นใดใช้หมายเลขผู้ใช้
(User ID) บละรหัสผ่าน (Password) เป็นเหตุให้สานักงานประกันสังคมได้รับความเสียหาย
4. นายจ้างที่ได้รับอนุญาตให้ ยื่นบบบรายการทางอิเล็กทรอนิกส์ ยอมรับรองว่าข้อมูลในบบบขึ้นทะเบียนผู้ประกันตน (สปส.1-03)
บบบบจ้งการเปลี่ยนบปลงข้อเท็จจริง (สปส. 6-09 บละ สปส.6-10) บบบรายการบสดงการส่งเงินสมทบ (สปส.1-10 ส่วนที่ 1 สปส.1-10 ส่วนที่ 2
สปส.1-10/1 บละ สปส.1-10/1 บผ่นต่อ) มีข้อความถูกต้องเป็นความจริงทุกประการ
หากนายจ้างยื่นบบบรายการทางอิเล็กทรอนิกส์เป็นเท็จ นายจ้างอาจมีความผิดตามมาตรา 97 บห่งพระราชบัญญัติประกันสังคม
พ.ศ. 2533 ต้องระวางโทษจาคุกไม่เกิน 6 เดือน หรือปรับไม่เกิน 20,000 บาท หรือทั้งจาทั้งปรับ
5. กรณีทเี่ กิดเหตุขัดข้อง ทาให้สานักงานประกันสังคมต้องหยุดรับบบบรายการทางอิเล็กทรอนิกส์ หรือเหตุอนื่ ใดที่ทาให้นายจ้าง
ไม่สามารถยื่นบบบรายการทางอิเล็กทรอนิกส์ได้ นายจ้างยังคงมีหน้าที่ต้องยื่นบบบรายการเป็นหนังสือ ตามบบบขึ้นทะเบียนผู้ประกันตน
(สปส.1-03) บบบบจ้งการเปลี่ยนบปลงข้อเท็จจริง (สปส.6-09 บละ สปส.6-10) บบบรายการบสดงการส่งเงินสมทบ (สปส.1-10 ส่วนที่ 1
สปส.1-10 ส่วนที่ 2 สปส.1-10/1 บละ สปส.1-10/1 บผ่นต่อ) ณ สานักงานประกันสังคมบห่งท้องที่ท่ีเป็นที่ตั้งกิจการของนายจ้าง
6. หากนายจ้างประสงค์จะเปลี่ยนบปลงหรือยกเลิกการยื่นบบบรายการทางอิเล็กทรอนิกส์ หรือเปลี่ยน e-mail Address หรือ
รหัสผ่าน (Password) ให้นายจ้างบจ้งขอเปลี่ยนบปลงหรือยกเลิกดังกล่าวตามบบบคาขอยื่นบบบรายการทางอิเล็กทรอนิกส์ (สปส. 1-05)
การเปลี่ยนบปลงหรือยกเลิกตามวรรคหนึ่ง จะมีผลเมื่อสานักงานประกันสังคมได้รับทราบข้อมูลดังกล่าว
7. กรณีที่นายจ้างมิได้ปฏิบัติตามข้อใดข้อหนึ่งบห่งข้อตกลงบละเงื่อนไขนี้ หรือไม่ได้ยื่นบบบรายการทางอิเล็กทรอนิ กส์ด้วยเครือข่าย
อินเตอร์เน็ตเป็นระยะเวลา 6 เดือนติดต่อกัน สานักงานประกันสังคมมีสิทธิจะยกเลิกการยื่นบบบรายการทางอิเล็กทรอนิกส์ได้ โดยไม่จาเป็น
ต้องบอกกล่าวล่วงหน้า บละนายจ้างต้องยื่นบบบรายการเป็นหนังสือ ณ สานักงานประกันสังคมบห่งท้องที่ทเี่ ป็นที่ตงั้ กิจการของนายจ้าง
หากนายจ้างประสงค์จะยื่นบบบรายการทางอิเล็กทรอนิกส์อีก จะต้องยื่นคาขอยื่นบบบรายการทางอิเล็กทรอนิกส์ (สปส.1-05)
พร้อมข้อตกลงบละเงื่อนไขการยื่นบบบรายการทางอิเล็กทรอนิกส์ ต่อสานักงานประกันสังคมบห่งท้องที่ที่เป็นที่ตั้งกิจการของนายจ้าง
8. เมื่อนายจ้างทาคาขอฯ ทางอินเตอร์เน็ต ให้สั่งพิมพ์คาขอฯ (สปส.1-05) พร้อมข้อตกลงบละเงื่อนไขฯ ฉบับนี้ บละลงลายมือชื่อส่งให้
สานักงานประกันสังคมบห่งท้องที่ที่เป็นที่ตั้งกิจการของนายจ้าง ภายใน 5 วันทาการ เมื่อสานักงานประกันสังคมได้ตรวจสอบบละอนุมัติ
สานักงานประกันสังคมจะสร้างหมายเลขผู้ใช้ (User ID) บละรหัสผ่าน (Password) โดยบจ้งผ่านทางจดหมายอิเล็กทรอนิกส์ (e-mail)
ที่นายจ้างระบุไว้เป็นสาคัญ
ประทับตรา ลงชื่อ .............................................................. นายจ้าง
นิติบุคคล
(............................................................)
(ถ้ามี)
 -2–
นายจ้างได้อ่านข้อตกลงบละเงื่อนไขการยื่นบบบรายการทางอิเล็กทรอนิกส์เข้าใจโดยละเอียดตลอดบล้ว จึงได้ลงลายมือชื่อ
พร้อมทั้งประทับตรา (ถ้ามี) ไว้เป็นสาคัญต่อหน้าพยานบละมอบให้บก่สานักงานประกันสังคมไว้เป็นหลักฐาน

ลงชื่อ ...................................................................นายจ้าง
ประทับตรา ( ................................................................. )
นิติบุคคล
(ถ้ามี)
ลงชื่อ ...................................................................พยาน
( ................................................................. )

ลงชื่อ ...................................................................พยาน
( ................................................................. )