ที่ ศธ ๐๔๒91.

11/ว764 โรงเรียนเทพศิรนิ ทร์ร่มเกล้า

เลขที่ ๒ ซอย ไอ ซี ดี ๘ แขวงคลองสามประเวศ
เขตลาดกระบัง กรุงเทพฯ ๑๐๕๒๐
19 พฤศจิกายน 2564
เรื่อง ขออนุญาตให้นักเรียนตรวจคัดกรอง Antigen Test Kit (ATK)
เรียน ผู้ปกครองนักเรียนชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6
ตามที่ ส านัก งานเขตพื้ นที่ ก ารศึ ก ษามั ธ ยมศึ ก ษากรุ ง เทพมหานคร เขต 2 แจ้ ง แนวทางการ
เปิดเรียนและขอให้โรงเรียนดาเนินการตามกระบวนการที่เกี่ยวข้องกับการกาหนดเปิดโรงเรียน ภาคเรียนที่ 2
ปีการศึกษา 2564 โดยกาหนดมาตรการให้สถานศึกษาดาเนินการตรวจคัดกรอง Antigen Test Kit (ATK) ให้แก่
นักเรียน ข้าราชการครู และบุคลากรทางการศึกษา ซึ่งครั้งนี้ได้รับความอนุเคราะห์จาก เจ้าหน้าที่อาสาสมัค ร
EOC CARE ตรวจคัดกรองเชิงรุก โควิต-19 ด้วยวิธี Antigen Test Kit (ATK) นั้น
ในการนี้ โรงเรี ย นเทพศิ ริ นทร์ ร่ ม เกล้ า จึ ง ขออนุ ญ าตให้ นัก เรี ย นในปกครองของท่ า นเข้ า รั บ
การตรวจตามตาราง หากไม่สามารถเข้ารับการตรวจได้ ขอความร่วมมือให้ผู้ปกครองนานักเรียนเข้ารับการตรวจกับ
สถานพยาบาลหรือหน่วยงานของรัฐ แล้วนาใบรับรองแพทย์ส่งให้ครูที่ปรึกษาในวันเปิดเรียน อนึ่ง ในวันที่นักเรียน
เข้ารับการตรวจที่โรงเรียน ขอให้นาบัตรประจาตัวประชาชน(ตัวจริง) หรือสาเนาบัตรประจาตัวประชาชนของ
นักเรียนหรือ สาเนาสูติบัตร มาพร้อมหนังสือยินยอมให้นักเรียนตรวจคัดกรอง Antigen Test Kit (ATK) มาด้วย

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณา
ขอแสดงความนับถือ

(นายพิทกั ษ์ เอ็นดู)
ผูอ้ านวยการโรงเรียนเทพศิรินทร์ร่มเกล้า

กลุ่มบริหารทั่วไป
โทร. / โทรสาร 02 3609287
ผู้ประสานรายละเอียด คุณครูวุฒิไกร ขันแก้ว 095 134 2235
 ................................. หนังสือตอบรับจากผู้ปกครอง.................................

เรียน ผู้อานวยการโรงเรียนเทพศิรินทร์ร่มเกล้า

ข้าพเจ้า....................................................................ผู้ปกครองของ.............................................................
นักเรียนชั้น ม........./.......... ได้รับทราบหนังสือ ที่ ศธ 04291.11/ว764 ลงวันที่ 19 พฤศจิกายน 2564
เรื่อง แจ้งการขออนุญาตให้นักเรียนตรวจคัดกรอง Antigen Test Kit (ATK) เรียบร้อยแล้ว
 อนุญาตให้นักเรียนตรวจคัดกรอง Antigen Test Kit (ATK)
 ไม่อนุญาตให้นักเรียนตรวจคัดกรอง Antigen Test Kit (ATK)

เอกสารยินยอมการตรวจATK

ลงชื่อ...........................................................ผู้ปกครอง
...../................/.......

หมายเหตุ ขอความร่วมมือให้นักเรียนมาก่อนเวลานัดหมาย 30 นาที

……………………………………………………………………………………………………………………………………

ตารางเวลานัดหมายตรวจคัดกรอง Antigen Test Kit (ATK)

วันจันทร์ ที่ 29 พฤศจิกายน 2564 วันอังคาร ที่ 30 พฤศจิกายน 2564

ระดับชั้น เวลา ระดับชั้น เวลา สถานที่
ม.4 08.00 น. ม.1 08.00 น. โดมเอนกประสงค์
ม.5 10.00 น. ม.2 10.00 น.
ม.6 13.00 น. ม.3 13.00 น.
 เลขประจำตัวผูเ้ ข้ำรับกำรตรวจ..................................................................

เลข Authencode............................................................เจ้ำหน้ำที่ตรวจ Authecode…………………………………………………

หนังสือยินยอมให้ตรวจคัดกรอง Antigen Rapid Test

1.ชื่อ-นามสกุล.............................................................................วัน/เดือน/พ.ศ.(เกิด).................................อำยุ..............ปี
เลขบัตรประชำชน    นำ้ หนัก..........ส่วนสูง......... สถำนภำพ โสด สมรสอื่นๆ........
อำชีพ รับจ้ำงทั่วไป  ค้ำขำย  พนักงำนบริษัทเอกชน  รับรำชกำร/รัฐวิสำหกิจ  อื่นๆ.........................................................
2.โทร...................................................................................
3..สิทธิสถานพยาบาลทีไ่ ด้รับ
ประกันสังคม.....................................................................(สถำนพยำบำล)
 บัตรทอง..........................................................................
 ข้ำรำชกำร........................................................ ............... 4.โรคประจาตัว  มี...................................  ไม่มี
ข้ำพเจ้ำมีควำมประสงค์ที่จะขอตรวจคัดกรอง Antigen Rapid Test ด้วยสำเหตุ (เลือกได้มำกกว่ำหนึ่งข้อ)
( )มีอำกำร (ไข้ ไอ มีนำ้ มูก เจ็บคอ หำยใจลำบำก หอบเหนื่อย ไม่ได้กลิ่น ไม่รูร้ ส)
( ) มีประวัติเดินทำงมำกจำกต่ำงประเทศ ทุกประเทศในช่วง 1 เดือนที่ผ่ำนมำ
( ) มีประวัติเดินทำงมำจำกหรืออำศัยอยูใ่ นพืน้ ที่ที่มีรำยงำนกำรติดเชือ้ ในประเทศไทย ระบุ....................
( )ทำงำนในสถำนกักกันโรค
( ) มีประวัติใกล้ชิดหรือสัมผัสผูป้ ่ วยยืนยันกำรติดเชือ้ ไวรัส COVID-19
( ) เป็ นบุคคลำกรทำงกำรแพทย์/สำธำรณสุข
( ) มีประวัติไปในสถำนที่ประชำชนหนำแน่น ชุมนุมชน หรือที่มีกำรรวมกลุม่ คน เซ่น ตลำดนัด ห้ำงสรรพสินค้ำ สถำนพยำบำลหรือขนส่งสำธำรณะ ที่พบผูต้ ิด
เชือ้ ยืนยัน COVID-19 ในช่วง 1 เดือนที่ผ่ำนมำ
( ) ในสถำนที่ที่ทำ่ นไปประจำ คนที่สนิทใกล้ชิดกับท่ำน มีอำกำรไข้ ไอ นำ้ มูก เสมหะ มำกกว่ำ 5 คน พร้อมๆกัน
ในช่วงเวลำภำยในสัปดำห์
( ) ต้องกำรตรวจก่อนเดินทำงไปต่ำงประเทศ
( ) ต้องกำรตรวจเพรำะควำมกังวลใจหรือ อื่น ๆ ระบุ................................................................................................
ข้ำพเจ้ำได้รบั กำรยืนยันว่ำ ข้อมูลส่วนบุคคลของข้ำพเจ้ำ ในกำรรับกำรตรวจ COVID-19 นี ้ จะได้รบั กำรเก็บเป็ น ควำมลับ จะไม่มีกำรเปิ ดเผยโดย
ปรำศจำกควำมยินยอมของข้ำพเจ้ำ เว้นแต่วำ่ เป็ นกำรเปิ ดเผยตำมที่กฎหมำยกำหนดหรือตำม
หน้ำที่หรือเมื่อมีขอ้ บ่งชี ้ และ ควำมจำเป็ นในกำรวินิจฉัย รักษำโรคและฟื ้ นฟูสภำพของข้ำพเจ้ำ
 ยังไม่ได้รับวัคซีน  รับวัคซีนแล้ว..........................................
 ขอใบรับรองผลตรวจ  ไม่ขอใบรับรองผลตรวจ

สาหรับเจ้าหน้าที่ ผลการตรวจ

............................................................. ................................................................
 Negative  Positive
(...............................................................) ลงชื่อ.................................................... ลงชื่อ..........................................................
(ลงนำมผูเ้ ข้ำรับกำรตรวจ ) (เจ้ำหน้ำที่ลงทะเบียน) (เจ้ำหน้ำที่ตรวจ ATK)
ประทับตรำ