โรงเรียนวินิตศึกษา ในพระราชูปถัมภ์ฯ

เอกสารรับรองตรวจ Antigen Test Kit ด้วยตัวเอง

ข้าพเจ้า (นักเรียน) ชื่อ ....................................................... นามสกุล ……………………………...............……......…..

เบอร์โทรศัพท์ (ที่ติดต่อได้) …………………………………..…….. ชั้นมัธยมศึกษาปีที่ ....... / ....... เลขที่ ....................
ทำการตรวจเมื่อวันที่ ....................... เดือน ....................... พ.ศ. 2565
ได้รับวัคซีนเข็มแรก ........................................................... เมื่อวันที่ ............... เดือน .................. พ.ศ. ............
ได้รับวัคซีนเข็มสอง ........................................................... เมื่อวันที่ ............... เดือน .................. พ.ศ. ………...
ได้รับวัคซีนเข็มสาม ........................................................... เมื่อวันที่ ............... เดือน .................. พ.ศ. ………...
ขอรับรองว่า ได้ตรวจ Antigen Test Kit แล้วไม่พบเชื้อ (แนบภาพบัตรประชาชนและผลตรวจ ATK)

ลงชื่อ ................................................................ ลงชื่อ ..........................................................

(...........................................................) (...........................................................)
นักเรียน ผู้ปกครองนักเรียน

หมายเหตุ เอกสารนี้สำหรับนักเรียนที่ทำการตรวจ ATK ด้วยตนเอง